T romhocitemia esencial hemorrágica
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Rev. de Med. E. G. Navarra II: 285, 1958 RESIDENCIA SANITARIA «GENERAL SANJURJO» DEL S. O. E. DE VALENCIA T romhocitemia esencial hemorrágica Manuel Evangelista Benitez * RESUMEN Presentamos un enfermo de 59 años, clínicamente afecto de hemorragias digestivas, epistaxis y hematurias, y que presenta un aumento permanente de plaquetas en sangre superior al millón por milímetro cúbico. Se demuestra la existencia de alteraciones importantes de la trombocitopoyesis, con perturbaciones diversas de los megacariocitos predominando las degenerativas. Se revisa el problema de las trombocitemias, aspirando a poder contribuir con la observación que se presenta a la individualización nosológica de la trombocitemia esencial hemorrágica. La trombocitemia esencial hemorrágica es enfermedad de escasa frecuencia, y no admitida por todos como entidad nosológica definida. El estudio de un enfermo afecto de síndrome hemorrágico, con discreta esplenomegalia y considerable aumento de su cifra de plaquetas, nos ha inducido a la revisión del problema de las trombocitemias, tratando de individualizar la situación clinico-patológica de este enfermo. Se designa con el nombre de Tromboi~ Del cuerpo de Inspección de Servicios Sanitarios del S. O. E. - Director de la residencia sanitaria del S. O. E. de Valencia. Colaborador de la Cátedra de Patología Médica que dirige el Prof. M. Valdés Ruiz. citemia la afección sanguínea caracterizada por el permanente aumento de plaquetas en sangre periférica, acompañado de una hiperplasia más o menos importante de los megacariocitos en médula ósea. Cuando el aumento de plaquetas en sangre es un fenómeno transitorio, se denomina trombocitosis, expres10n de un estímulo hematopoyético consecutivo a una situación hemorrágica, infectiva, etcétera. El síndrome trombocitémico considerado desde un punto de vista etiológico, puede ser primario o esencial, es decir, sin causa precisa, y secundario a variadas causas, entre las que las más importantes son la esplenectomía, las metástasis medulares neoplásicas, mielosis hi- 286 Vol. 11 M. EVANGELISTA-BENITEZ perplásicas o displásicas, policitemias, leucemias de megacariocitos, reacciones mieloides en síndromes de osteomieloreticulosis, etc., etc. La Trombocitemia esencial está, pues, caracterizada por el aumento permanente del número de plaquetas, siempre considerable, sin factores etiológicos demostrables, y con participación exclusiva del sistema trombocitopoyético en la presentación del síndrome. La adjetivación de hemorrágica es por el momento consecuencia única de la sintomatología clínica (hemorragias mucosas, de aparato digestivo, hematurias, etc.), al no encontrarse alteraciones patogénicas suficientes en la coagulación de la sangre. Resumen bibliográfico.-El término trombocitemia, fue empleado en principio por Di Guglidmo 7 eni 1920, para designar el aumento de plaquetas en sangre periférica en un enfermo en el que la trombocitemia era un síntoma del síndrome proliferativo medular que posteriormente calificó con el nombre de Panmielosis hiperplásica crónica. Epstein y Goedel 2 en 1934, señalan como trombocitemia esencial hemorrágica, un síndrome caracterizado por trombocitemia, fenómenos hemorrágicos, con aumento de megacariocitos en médula y aumento del tiempo de sangría. Drake s en 1936 describe un enfermo afecto de hemorragias cutaneo-mucosas, con trombocitemia de dos millones y medio, y leucocitosis de neutrofilia, pero sin signos leucémicos en un largo período de observación. Uotila 22 en 1938 describe un enfermo con fenómenos hemorrágicos en cuyo examen hematológico encuentra cinco millones de plaquetas, leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia, aumento de megacariocitos en médula y algunas células mieloides en sangre. Rowland y Vaizey (citados por Uotila) describen en 1938 dos enfermos, uno con una trombocitemia de 1'9 millones, neutrofilia, eosinofilia y tiempo de coagulación normal pese a la existencia de un síndrome de hemorragias digestivas; otro enfermo con sintomatología similar, presentaba esplenomegalia. Estos autores califican a estos eníermos como trombocitemia primitiva, dando al término el mismo valor que al de leucemia o_ policitemia. Reid 17 en 1940 describe un síndrome de trombocitemia, con 3,8 millones de plaquetas, anisocitosis. de las mismas, aumento de megacariocitos en medula ósea y aumento del tiempo de sangría, con normalidad del tiempo de coagulación, protrombina y resistencia capilar. Soderstrom 19, describe en 1946 un enfermo con una epistaxis intensa, trombocitemia de 2,2 millones, leucocitosis con neutrofilia y algún mielocito. Mortensen 16 en 1948, publica con el nombre de trombocitemia hemorrágica el síndrome que presenta un paciente de 64 años, que a la edad de 40 estuvo afecto de policitemia y posteriormente fue considerado como leucémico. En el momento de su publicación presentaba además de su trombocitemia, anemia, kucocitosis con neutrofilia, eosinofilia, ausencia de formas inmaduras y aumento de megacariocitos en medula. Spangberg y Zettergren 20 en 1949, describen como trombocitemia esencial la afección sufrida por una enferma de 45 años, diagnosticada anteriormente de Cirrosis hepática con esplenomegalia y trombosis de la vena iliaca, y en la que el factor dominante era una cifra de plaauetns cie rinrn millnnpQ f'í)T1 <;'.lM.::>n,;n la.TT..-.,...,-,;_ !~sis, esple;;~~-eg~-ú'~~-y~'te~~d~n·~¡·;.,;·~ia;~~~~;;;bosis múltiples. Se le practica una esplenectomía de la cual fallece, diagnosticándose de carcinoma gástrico en la necropsia. Casos similares a los señalados, han sido descritos en años sucesivos por Holst n, Hemmeler 10, Jasinski 12, Stenstrom 2, Revol 2, Hutt 2, Pinniger 2, Wetherley-Mein 2 Fanger 2, con Cella y Litchman, Schupbach 2 y Herrman, Paraf 2, con Colon-na y Caroli, Woodrow 2, Hardisty 2 y Wolf, Levin 2, con Celander y Guest, Guichard y colaboradores2, y Caroli4, D'Antuono6, recoge un síndrome trombocitémico en un enfermo esplenectomizado; Arlotti y Ballerini 1 presenta junto a unos casos de trombocitemia secundaria, uno de trombocitemia esencial, al igual que lo hacen Bousser con Benhamou, Christol y Mas 3. En 1948, Spangberg y Zettergren 20 recogen 11 casos en toda la literatura. En 1947 Bousser y colaboradores recogen 31 observaciones. Me. Cabe, Bird y Me. Laughin 15 en 1957 describen un enfermo que al comienzo de su afección, presentaba un síndrome trombocitémico, con aumento de megacariocitos y fenómenos de trombosis vasculares múltiples, llegando a la conclusión de que se tratase de una trombocitemia hemorrágica primitiva. En los últimos meses de su vida, el enfermo desarrolla una leucemia mieloblástica que confirma posteriormente la necropsia. Revisando estos autores, la literatura disponible, encuentran que en todos los casos referidos, siempre que se incluyen observaciones de larga duración, ·es posible explicar la configuración clínica trombocitémica como variación de un trastorno hematológico de carácter más corriente y bien establecido, planteándose el interrogante de: ¿Hasta qué punto la trom- Diciembre 1958 TROMBOCITEMIA ESENCIAL HEMORRÁGICA bocitemia hemorrágica esencial es un mito clínico ? Evident emente en todos los casos descritos, excluyend o el publicado por Arlotti y BaUerini , es difícil demostra r la afectación exclusiva del sistema trombocitario, lo que explica hasta un• cierto punto la orientación de Me. Cabe y colaboradores y la posición de Dameshek s y Mallarmé 13, y las conclusiones del Simposiúm del Hospital Bmussaix .de París, que considera n· sin fundamento la individualización nosológica de la trombocitemia esencial hemvrrágica, a la que consideran en último término como un proceso mieloproliferativo, que nunca se presenta aislado, sino formando parte de una panmielosis global. Historia clínica Enfermo: S. O. M. de 59 años, casado, natural de Valencia, camarero de profesión. Viene porque tiene hemorragias desde hace tres años. No sabe la causa. · i\ntecedentes familiares: Padre muerto de Cardiopatía. Madre muerta de Cardiopatía. Hermanos cuatro: el enfermo; otra muerta de pequeña; otra vive sana ; otra muerta de pequeña . Esposa: vive, hipertensa. Han tenido cinco hijos : el primero vive sano; el segundo vive sano; el tercero muerto a los cinco años por complicación dé Sarampión; cuarto muerto al nacer; quinto vive sano. Dos abortos: uno de 45 días, y otro de tres meses. Antecedentes personales: En 1943 cólico nefrítico. Enterocolitis cuando· tenía 45 años. No ha padecido ninguna otra enfermedad. Anamnesis.- Hace cuatro años, estando previamente bien, empieza a notar sensación de decaimiento, astenia, pérdida de fµerzas, coin• cidiendo con deposiciones negras de consistencia escasa y mal olientes. Fue diagnosticado de hemorragias digestivas, se le puso tratamiento y quedó bien. A los tres meses, nuevo episodio de hemorragia intestinal, que le dura dos días y coincidiendo con él epistaxis copiosa, que igualmente desapareció con el tratamiento. A partir de entonces viene presentando episodios de hemorragia intestinal de intensidad variable y de uno a dos días d·e duración, acompañados de palidez intensa, sensación de mareo, pérdida de fuerzas y otros signos de anemia hemorrágica. En• ocasiones estos episodios hemorrágicos se preceden de vómitos alimenticios. Sus brotes de hemorragias digestivas, se han venido repitiendo desde entonces, con intervalos de uno a dos meses, dejando al enfermo más o menos anemizado, según la intensidad y duración del fenómeno bemorrágico, recuperándose parcialmente en los intervalos. La afect ación del estado general del enfer- 287 mo, durante es tos episodios es discreta, basta e l punto de que en muchas ocasiones el enfermo no ha tenido que inter rumpir su trabajo de camarero. Hace un año tuv o una epis ta xis de medi ana in•tensid ad, pero- que precisó taponamiento para ser cohibida . Hace tres meses, en mayo de 1958, hematuria intensa de tres días de duración con sangre roja y abundantes coágulos. No ha tenido fiebre en ningún momento de su enfermedad. Aparato digestivo : Buel1' apetito ; lo que come le cae bien ; habitualmente va bien de vientre, salvo cuando tiene los accidentes bemorrágicos. Aparato Circulatorio: disnea de esfuerzo; palpitaciones ante algunos esfuerzos; en ocasiones ligero edema maleolar. Aparato Respiratorio: tos ; expectoración matinal mucosa; es muy .fumador. Aparato Urinario: orina bien; color normal; polaquiuria; nicturia tres o cuatro veces. Sistema Nervioso: en ocasiones insomnio; resto normal. Exploración.- En fcrm o bien constituído, de tendencia picnica ; buena nutrición. Palidez acentuada cutáneo mucos a. Discreto edema palpebral. Estrabismo con exoftalmia al parecer constitucional. Boca descuidada con piorrea y .ausencia de piezas dentarias. Faringe ligeramente enrojecida. No se palpan ganglios cervicales. Tiroides y relieve de grandes vasos cervicales normal. Aparato respiratorio: percusión y auscultación normales. Aparato Circulatorio: ·soplo sistólico suave en focos mitral y aórtico, Pulso rítmico de 72 pulsaciones minuto. P resión• Arterial 125 / 65 mm. Hg. Abdomen: blando depresible, no puntos dolorosos; se palpa hígado dos traveses; se percute Bazo y se palpa polo inferior, de consistencia normal y no doloroso. Extremidades: muy discretos edemas maleolares. Sistema Nervioso : normotonia; reflejos normales. Rumpel Leede: negativo. Exploraciones complementarias. - Radioscopia de Tórax : campos pulmonares normales en ambos lados; ligero aµmento de Ventrículo izquierdo; aumento de la sombra del Cayado aórtico; muy discreto aumento de aurícula de· recha. Exploración radiológica de A. Digestivo: la exploración radiológica gastro-duodenal no demuestra imagen de lesión. orgánica ni trastorno funcional alguno, tanto radioscópica como radiográ ficamente; tránsito intestinal sensiblemente normal. Exploraciones analíticas. - 22-11-56. Sangre: Hematíes, 3.320.000. Leucocitos, 7.700. Hemoglobina: 47. V. G.: 0,71. Linfocitos 28. Mononucleares l. F. en caya do 6. Segmentados 63 . Eosino.filos 2. .Heces: Investigación de parásitos, negativa. Investigación de .Sangre, positiva. 288 M. EVANGELISTA-BENITEZ 23-III-56. Heces: Prueba de Bencidina: Positiva (Dos cruces). 29-III-56. Orina: Color ambarino, turbia, densidad 1.015 reacción ácida. Albúmina: indicios. Glucosa negativa. Cloruros 7,2 por 100. Urea 17,2 por 100. Sedimento: Abundantes leucocitos. Células de vías inferiores y alguna de procedencia renal. Algunos hematíes. Baciloscopia negativa. 21-IX-56. Heces: Hemorragias Ocultas: Positiva. 16-X-56. Sangre: Hematíes, 4.300.000. Leucocitos, 9.200. Hemoglobina, 65. V. G., 0,75. Linfocitos, 7. En Cayado, 10. Segmentados, 80. Eosinófilos, 3. Plaquetas, 1.200.000. Tiempo de coagulación, 9,30. Tiempo de Hemorragia, 5,15. 30-XI-56. Sangre: Hematíes, 3.650.000. Leucocitos, 12.500. Hemoglobina, 60 por 100. V. G., 0,83. En serie blanca se observan granulaciones tóxicas citoplasmáticas'. En serie roja: Anisocitosis, po!icromasia y algunos eritroblastos. F. L. Linfocitos, 10. Monocitos, l. Metamielocitos, 3. Formas en cayado, i5. Segmentados, 62. Eosinófilos, 7. Basófilos, 2. Plaquetas, 1.400.000. V. de S. 118-136 mm. 1 Katz, 93. Tiempo de hemorragia (Duke), 12'. Tiempo de Coagulación (Lee), 20'. Tiempo de protombina (Lehmann), 73'. Volumen globular 69 micras cúbicas. 24-VIII-57: Tiempo de hemorragia, 4'45". Tiempo de coagulación, 10'. Retracción del coágulo normal. Resistencia globular mínima 0,30 por 100, máxima 0,20 por 100. 27-VIII-57. Sangre: (Dr. M. Ahuir) Hematíes, 2.820.000; hemoglobina, 7,20 gramos por 100: 45. Valor globular, 0,80. Alterac;iones en serie roja: Anisocitosis, microcitosis poiquilocitosis. Tiempo de hemorragia, 2,5 minutos. Tiempo de coagulación, 7 minutos. Plaquetas, 1.800.000; coágulo muy retracfil. Proteínas: 7,61: albúminas, 3,14; globulina ct 1, 0,34; globulina ct2' 0,86; globulina ~' 1,22; globulina "(, 2,05. Leucocitos, 12.000. Eosinofilos, 1 por 100. Basófi!os, 1 por 100. Polinucleados, 72 por 100. Linfocitos, 20 por 100. Monocitos, 6 por 100. Velocidad de sedimentación, 49 mm.-90 mm. Indice de Katz, 45 mm. 27-VIII-57. Medulograma: (Dr. M. Ahuir) Hemocitoblastos, O por )OO. Mieloblastos, O por 100. Promielocitos, 1 por 100. Mielocitos neutrofilos, 14,6 por 100. Mielocitos eosinofilos, 1 por 100. Mielocitos basófilos, O por 100. Metamielocitos neutrofilos, 16,4 por 100. Mctamielocitos eosinófilos, 0,2 por 100. Metamie!ocitos basófilos, O por 100. PoHnucleares neutrófilos, 15,2 por 100. Polinucleares eosinófilos, 0,6 por 100. Polinucleares basófilos, O por 100. Proeritroblastos, 1,8 por 100. Eritroblastos, 15 por 100. Promegacariocitos, 0,2 por 100. Megacariocitos, 0,4 por 100. Núcleos Vol. Il libres megacariocitarios, 13,6 por 100. Sombras nucleares, 13 por 100. Células plasmáticas, 0,8 por 100. Células reticulares, O por 100. Estudio hematológico actual 15-VIII-58. Sangre: (Dr. V. Alcober). Hematíes, 3.680.000. Reticulocitos, 69.920 (1,9 por 100). Tipo II, 89,4 por 100 (62.560). Tipo III, 10,5 por 100 (7.360). Anisocitosis y anisocromia discretas: Glóbulos blancos, 8.200. Neutrofilos en cayado, 1,5 por 100. Neutrofilos segmentados, 74,5 por 100. Polinucleares eosinofilos, 4,5 por 100. Polinucleares basófilos, 6,5 por 100. Monocitos, 7,5 por 100. Linfocitos típicos, 11,5 por 100. Linfocitos Ieucocitoides 3, 4,5 por 100. Plaquetas cantidad en mm3, 846.400 (M. 0 de Fonio). Buena conservación morfológica, apreciándose solamente diferencia de intensidad cromométrica. 15-VIII-58. Medulogram¡¡ (Dr V Alcober)· Promielocitos, 2,5 por 100. Mielocitos neutrofilos, 14 por 100. Metamielocitos, 15,5 por 100. Neutrofilos de núcleo en cayado, 13,5 por 100. Ne.utrofilos de núcleo segmentado, 13 por 100. Mielocitos eosinofilos, 0,5 por 100. Polinucleares -eosinofi!os, 7,5 por 100. Linfocitos, 1,5 por 100. Normoblastos, 15,5 por 100. Megacarioblastos, 0,5 por 100. Células reticulares plasmocitarias, 1 por 100. Se ha atendido especialmente al estado de los elementos de la serie megacariocitaria, cuyas características principales se pueden resumir en tres aspectos: a) Aumento cuantitativo del conjunto de las formas con algunos elementos jóvenes. b) Existencia de formas bien conservadas, con hipergranulación protoplásmica. c) En su mayoría formas degenerativas. El protoplasma se hace difuso y se desintegra. El núcleo se hipersegmenta perdiendo progresivamente las características dél dibujo: como resultado se encuentran numerosas placas protoplasmáticas aisladas y núcleos desnudos, comenzando picnosis. En estos elementos precisamente puede verse a veces la transformación del protoplasma en plaquetas; algunas veces se encuentran en el mismo grumos basófi!os gruesos*. * Este estudio hematológico, así como las microfotografías que acompañan al trabajo, han sido realizadas por el Dr. D. Vicente Alcober en el Departamento de Anatomía Patológica de la Residencia Sanitaria «General Sanjurjo» del S. O. E. de Valencia. Diciembre 1958 TROl\IBOCITEMIA ESENCIAL HEMORRÁGICA 289 DISCUSIÓN Y COMENTARIOS Nuestra observación se caracteriza esencialmente por los siguientes hechos: l.º Por la existencia de un síndrome hemorrágico (hemorragias digestivas, epistaxis y hematurias) de más de cuatro años de evolución en los momentos actuales, síndrome hemorrágico muy bien compensado clínicamente por el enfermo, pero con su traducción hematológica de una anemia hipocrómica, microcítica, con anisocitosis y poiquilocitosis, es decir, con las características peculiares de las anemias hemorrágicas, con ausencia de formas inmaduras y demás signos de regeneración eritroblástica. la existencia de una esplenomegalia y discreta hepatomegalia. ,!... rur 3.º Por un aumento considerable de la cifra de plaquetas, en ocasiones en número de 1.800.000 por mm. cúbico de sangre, plaquetas que adoptan peculiares aspectos en las extensiones, en las cuales como puede apreciarse rebasan en mucho el número de hematíes, encontrándose en las extensiones ordinarias formando acúmulos considerables (figura 1 y 2). Las plaquetas funcionalmente son fuertemente adhesivas; el tiempo de aparición del coágulo es normal y éste fuertemente retractil. Es buena la conservación morfológica de las plaquetas, apreciándose solamente diferencias de intensidad cronométrica. 4.º Por una neutrofilia y leucocitosis discretas, que si bien en algunas determinaciones analíticas llega hasta un aumento de metamielocitos evidente, en nuestras últimas observaciones no hemos podido encontrar mielocitos ni demás formas inmaduras de la serie mieloide. Aparte de lo señalado, no existe alteración importante en la serie blanca, salvo el señalado y evidente aumento de basófilos en nuestras últimas determinaciones. 5.º 5 Por la existencia de una medula Fig. 1.-Extensión de sangre periférica. Acúmulos de plaquetas, con marcada anisocitosis ósea sensiblemente normal, y sólo unilateralmente alterada, concretamente en el sentido de la trombocitopoyesis. Las alteraciones de la serie megacariocitaria, son las siguientes: a) Los megacariocitos están en cantidad superior a la habitual en los medulogramas normales (fig. 3). b) Existencia de formas megacariocitarias bien conservadas, con hipergranulación protoplasmática (fig. 4). c) Aparición de gran número de formas degenerativas; el protoplasma se hace difuso, comienza a degenerar, pierde densidad, acabando por desintegrarse (figuras 5 y 6). El núcleo megacariocitario pierde progresivamente las características del dibujo, adoptando una textura en red gruesa involutiva (fig. 6), con tendencia a ser expulsado de la masa protoplasmática (fig. 3). Como consecuencia de ello, se encuentran frecuentemente placas protoplasmáticas aisladas y núcleos desnudos comenzando picnosis (figs. 7 y 10). En estos elementos, puede verse a veces la transformación del protoplasma en piaquetas (fig. 8). En algunas ocasiones se encuentran en el interior de la masa protoplasmática, grumos basófilos gruesos (figuras 4 y 9). 6.º Por la normalidad de los tiempos 290 Fíg.2 Fig.3 Fig. 4 M. EVANGELISTA-BENITEZ Fig. 5 Fig. 2.-Extensión de sangre periférica. Enorme acúmulo de plaquetas. Destaca la marcada anisocitosis de las mismas Fig. 3.-Extensión de médula ósea: Los megacanocitos son muy abundantes y es muy corriente encontrar varios de ellos en un mismo campo en estados variados de conservación. Tendencia a la expulsión del núcleo de uno de ellos Fig. 4.-Extensión de médula ósea: gran megacariocito con protoplasma bien delimitado y de gran densidad granular, algo más clara en torno al núcleo que ya aparece inicialmente involutivo; en la masa citoplásmica resaltan varios corpúsculos basófilos redondeados Fig. 5.-Extensión de médula ósea: se observa un megacariocito con protoplasma en franca tendencia degenerativa con disminución en su densidad. El núcleo se encuentra mejor conservado Fig .6.-Extensión de médula ósea. Se observa un megacariocito en plena desintegración. El protoplasma se difunde y el límite celular se hace impreciso. El núcleo dibuja una textura en red gruesa también involutiva. Fig. 6 Diciembre 1958 TROMBOCITEMIA ESENCIAL HEMOflflÁGICA Fig 7 Fig. 7.- Extensión de médula ósea: Un megacariocito en avanzada involución. El citoplasma todavía granugiento difunde entre los elementos vecinos. El núcleo, casi enteramente fuera de su masa protoplasmática, es tá apelotonado y su textu\·a se hace grumosa Fig. 8.- Extensión de médula ósea: La elevada den:sidad -del protoplasma del megaca riocito hace muy difícil apreciar el núcleo que aparece de textura bien conservada. Plaquetas adheridas en diversos puntos de su periferia Fig. 9.-Extensión de médula ·ósea: Núcleo megacariocitario que solamen·te conserva una pequeña parte de protoplasma po co den so y con un grueso grumo basófilo; transformación involut iva avanzada en la materia nuclear Fig. 10.-Extensión de médula ós-ea: Resto nuclear cuya textura empieza a ha cerse vacuolada. No se conserva ningún resto de protoplasma Fig. 11.- Extensjón de médula ósea : Bandas protoplasmáticas onduladas cuya textura recuerda a la de las plaquetas gigantes. Junto a ellas un resto nuclear en involución muy adelantada y acúmulos de plaquetas Fig 8 291 Fig. 9 Fíg. 10 Fig 11 292 M. EVANGELISTA-BENITEZ de coagulación, hemorragia y protrombina en casi todas las determinaciones, así como de las pruebas de fragilidad capilar. 7.º Por una alteración en el espectro proteico del plasma, caracterizado por un cociente albúmina globulina menor de la unidad y un aumento de las globulinas beta y gamma. La velocidad de eritrosedimentación considerablemente aumentada. Tratando de encontrar una orientación bibliográfica que nos permitiera el encuadramiento de un síndrome trombocitémico de las características del descrito, y procurando eliminar, siguiendo un sentido crítico, nuestra observación, del concepto de trombocitemia esencial o primaria, nos encontramos con que no podemos encuadrarlas en los autorizados criterios expuestos en el reciente simposium sobre las trombocitemias ·hemorrágicas, celebrado en el Hospital Broussaix de París, en donde se consideran cuatro tipos de trombocitemias, a saber: l.º Trombocitemias que aparecen en el curso de la policitemia esencial de Vaquez. 2.º Trombocitemias de los esplenectomizados. 3.º Trombocitemias en el curso de las leucemias. 4. 0 Trombocitemias que se observan en el curso de afecciones diversas, tuberculosis, afecciones con esplenomegalia, linfogranulomatosis, etc. Para Mallarmé 13 • 14 el síndrome trombocitémico no se presentaría jamás aislado, sino formando parte de una pammielosis global; en definitiva, unido a los tres aspectos siguientes de las mielosis proliferativas: l.º Trombocitemias de las mielosis hiperplásticas simples, del que forman parte: a) La trombocitemia de la enfermedad de Vaquez. Vol. lJ b) La trobocitemia del esplenectomizado o de la atrofia esplénica. c) Las trombocitemias llamadas esenciales. 2.º Trombocitemias de las mielosis displásicas malignas o leucémicas. Leucemias de megacariocitos. 3.º Trombocitemias de las metaplasias mieloides secundarias del bazo. Para Mallarmé 13 y Damashek 5, en las llamadas trombocitemias esenciales, se encuentran en todos los casos las mismas características que en la enfermedad de Vaquez, concluyendo como Me. Cabe 15 que la individualización de la trombocitemia esencial es un mito, que la T. E., la enfermedad de \'aquez trombocitémica, y las trombocitemias post-esplenectomia o por atrofia esplénica, serían prácticamente aspectos diversos de una misma entidad nosológica, la mielosis hiperplásica simple debida a la ruptura del normal equilibrio funcional entre medula roja y bazo, es decir, en definitiva, expresión de una exuberancia productiva medular por hipoesplenismo. Sin entrar en la debatida relación bazomedula ósea merece ser considerada en este momento la afirmación de Stefanini y Dameshey 21 de que la necropsia del caso de Holst 11 reveló un bazo pequeño y ello dio origen a la sugerencia del hipoesplenismo como factor patogénico. Frente a este criterio después de la primera publicación de Di Guglielmo en 1920 han sido publicados diversos casos de trombocitemia hemorrágica, caracterizados por una tendencia hemorrágica más o menos definida con importante aumento del número de plaquetas en sangre y de megacariocitos en medula. Tal sucede con las observaciones de Mortensen 16 eliminando de ellas aquellas en las que la reacción trombocitémica aparece claramente definida como secundaria a otro proceso patológico: este autor admite la existencia de una trombocitemia esencial, si bien reservando tal denominación a Diciembre 1958 TfióMBóCITEMlA ESENCIAL HEMORRÁGICA aquellos casos con cifras superiores a 1.000.000 de plaquetas. En algunos de los casos de Mortensen el carácter hemorrágico es hasta un cierto punto accesorio. En los casos de Mortensen como en los descritos por Revol 18 con la denominación de mielosis hipertrombocitaria, el aumento considerable de la cifra de plaquetas, se asocia con una cierta frecuencia a una policitemia o a una reacción mieloide subleucémica, atendiendo a lo cual, Revol, propone la denominación de ccmielosis hipertrombocitaria)) indicadora de una hiperplasia global del tejido mieloide (medular y esplénico) con una orientación muy particular en sentido trombocitario. Para Revol· como para Mortensen, la tendencia hemorrágica sería más accesoria. Siguiendo a Bousser, Benhamou, Christo\ y Mas 3 podemos distinguir las trombocitemias primitivas, es decir, sin causa precisa, sin proceso patológico demostrable como responsable de la trombocitemia y de las cuales unas son puras, es decir, sólo llama la atención la trombocitemia, sin que se pueda demostrar ningún otro signo hiperplásico mielósico, serían las trombocitemias esenciales, de aquellas otras trombocitemias asociadas a una leucosis mieloide o a una poliglobulia, en donde la trombocitemia sería aunque primaria, en u11 ·sentido etiopatogénico, un síntoma más del proceso proliferativo encuadrable en el concepto de Revol de mielosis · hipertrombocitaria. En lugar aparte tendríamos las trombocitemias secundarias de orientación etiopatogénica más definida y entre las que las más frecuentes e importantes serían las secundarias a una esplenectomía y aquellas otras que se observan en el curso de la tuberculosis síndromes esplenomegálicos, linfogranulomatosis, cáncer, me~ tástasis ósea, etc. En este grupo incluí~ ríamos el caso descrito. por ·Spangberg y Zettergrtn 20 • La T. E. así ccirisideradá, es afección poco frecuente y pocas veces pura, ya que ligeras .poliglobulias . o discretas hiperleu- 293 cocitosis, frecuentemente se le asocian, confundiéndose a menudo con afecciones teóricamente vecinas como las llamadas leucosis de megacariocitos y esplenomegalias megacariocitarias, afecciones en las que las manifestaciones clínicas, hematológicas y evolutivas son algo diferentes. Se han recogido 33 observaciones (véase cuadro primero), en las que muy raramente se observa la entidad T. E. con carácter puro, es decir, en las que la proliferación megacariocitaria aunque predominante, se asocia a hiperplasias más o menos discretas de alguna otra estirpe hemática aunque no siempre, como sucede en nuestro caso y en el descrito por Arlotti y Ballerini 1• Revisando los estudios de- medula ósea en los casos descritos se encuentran: A u mento de megacariocitos en todos los casos e igualmente constatado en nuestra observación; junto a esto y paralelamente a la poliglobulia e hiperleucocitosis periférica, se describen en la medula hiperplasias mieloides y eritroblásticas, si bien de secundaria importancia ante la hiperplasia megacariocitaria. En nuestra observación la hiperplasia megacariocítica es pura y aislada , sin ningún otro signo proliferativo medular. Revol 18 señala, que en las extensiones medulares de los enfermos por él estudiados, los megacariocitos muy numerosos tienen un aspecto normal, y no parecen participar en la formación de las innumerables masas de plaquetas que se encuentran en su vecindad. Otras veces las plaqvetas muy numerosas en la extensión sin que se observe hipermegacarincitosis asociada; en ocasiones se encuentran junto a masas de plaquetas, formaciones semejantes a núcleos fragmentados de megacariocito (Revol 18, D'Antuono 6) . Estos diversos aspectos señala Revol· pueden coexistir en la misma extensión o sucederse en las distintas investigaciones realizadas en el mismo enfermo, dando la impresión de que la formación de plaquetas fuese subsiguiente a la expulsión brutal de un grupo de megacariocitos de aspecto nor- 294 M. lCVANGÉLISTA-BENITEZ Vol. 11 mal en un princ1p10 y disociados y frag- bocitario del fenómeno proliferativo, al mentados una vez producida esta forma- menos hasta el momento actual de la evoción de plaquetas. En nuestra observación lución de este enfermo, que se viene estudestaca la importante lesión de la serie diando continuadamente desde hace tres trombocitaria con las alteraciones diversas años; no sería justo en este caso hablar de predominio degenerativo megacarioci- de una mielosis hipertrombocitaria en el tario ya señaladas en el estudio anato- ientido de Revol, ni de una trombocitemopatológico expuesto. mia expresiva de una mielosis hiperpláEl estudio de la coagulación de la san- sica simple, en el sentido de Mallarmé, ya gre en la T. E. H. se ha efectuado muy que la trombocitemia e hipermegacariocidetenidamente en recientes publicaciones. tosis medular, no va asociada a ninguna Mallarmé 13 afirma que nada de lo cono- otra hiperplasia ni aun siquiera discreta cido actualmente en la hemostasia puede de otra estirpe hemática. Creemos· por tanto, que podemos conjustificar las hemorragias profusas de los siderar con fundamento clínico y hematrombocitémicos. Haciendo uso del Test de Biggs y Mac tológico nuestra observación, como un Farlane ,de generación de la tromboplás- caso de trombocitemia esencial hemorrática, Arlotti y Ballerini 1 encuentran al gica, ya que son las manifestaciones heigual que otros autores que las altas con- morrágicas el síntoma clínico más imporcentraciones de plaquetas tienen un efecto tante, por no decir el único que presenta retardante e inhibidor de la actividad nuestro enfermo. tromboplastínica de las mismas. Haciendo Cuadro l.° (Completado de Bousser uso de este Test tromboplastínico de las y colaboradores) plaquetas Bousser y colaboradores 3 concluyen que a pesar de la hiperplaquetosis, Autor N. 0 de enfermos la tromboplastino formación no es supe1 rior a lo normal. Por ello suponen Ar- Epstein y Goedel . . . 1 lotti y Ballerini la existencia de una Drake ... ... ... ... ... Rowlands y Vaizey . .. 2 disminución del fibrinógeno, bien relativa Uotila ... ... ... . .. ... ... 1 como en la policitemia 6. bien transitoria Akazaki y Hamaguchi . . . 1 como en la T. E., por su consumo exa- Reid ... ... ... ... ... ... 1 1 gerado en los microtrombos capilares y Owren ... ... ... ... ... ... Soderstrom . . . . . . . . . . . . . . . 1 la consecuente tendencia hemorrágica. Es Le bel . . . . . . . . . . . . . .. . . . 1 verdaderamente desconcertante que ante Mortensen . . . . . . . . . . . . . . . 1 un enfermo que sangra, y conociendo el Holst . .. . .. ... ... ... ... 1 1 papel de las plaquetas, cuando pensamos Hemmeler ... ... ... ... ... Jasinski . . . . . . . . . . . . .. . 1 encontrarnos ante una trombopenia, vea- Stenstrom . . . . . . . . . . . . .. . 3 mos una hiperplaquetosis. Revol ... ... ... ... ... ... 2 Parece, pues, verosímil que no existien- Hutt, Pinniger y Wetherley1 Mein ... ... ... ... ... ... do alteraciones en los factores conocidos 2 Fanger, Cella y Litchmam . . . de la coagulación, puedan considerarse Schupbach 2 y Herrman ... los microtrombos capilares como los fac- Paraf, Co!onna y Caroli 1 tores desencadenantes de las hemorragias. Woodrow ... ... ... ... ... 1 2 Resumiendo en relación con lo antes Hardisty y Wolff . . . ... Levin, Celander y Guest 1 apuntado, creemos poder contribuir a la Guichard, Fayolle, Alex y individualización nosológica de la denomiRevol ................. . nada Trombocitemia Esencial o idiopáti- Caroli, Paraf, Eteve, Alagille y Tubiana .............. . ca, ya que estimamos que la observación Bousser, Berhamon, Christol que nosotros aportamos, destaca sobre toy Mas ........... . do por la polarización en sentido trom- Arlotti y Ballerini . . . . . . . .. Diciembre 1958 295 'i'RüMBOCITEMIA ESENCfAL HEMORRÁGICÁ BIBLIOGRAFÍA l. ARLOTTI, O., y G. BALLERINI. Haematologica, 42: 1279, 1957. 12. 13. 2. 3. Citado por BOUSSER. BoussER, J., J. P. BENHAMou, D. CHRrsTOL y M. MAS. Presse Medicale. 65: 347, 14. 1957. 15. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ll. CAROL!, J. y A. PARAF. 1957. lVIALLARMÉ, J. y PH. AuZEPY. Presse Me- dica/e. 65: 35, 1957. Rev. Med. Chir. Mal. Foie. 31: 59, 1956. DAMESHEK, W. Blood. 6: 372, 1951. D'ANTUONO, G. Haematologica. 42: 513, 1957. Dr GucLIELMO, G. Le Sang. 21: 405, 1950. DRAKE, c. B. J. A.M. A. 106: 1005, 1936. EPSTEIN, E., y GOEDEL. Virchows. Archiv. 292 : 233, 1934. HEMMELER, G. Schweiz Med. Wschr. 78: 976, 19'18. HOLST, J. E. Act. Med. Scand. 130: 507, 1948. JASINSKI, B. Acta Haemat. 2: 145, 19,19. MALLARMÉ, J. Haemato/ogica. ·1"2: 1198, 16. lVIc CABE, W. R., R. M. Brnn, y R. JVI. Me LAUGHIN. Ann. lnt. Med. 43: l, 1955. .MORTENSEN, O. Act. Med. Scandinava. 129: 5117, 1948. 17. REID, J. Lancet. 239: 584, 1940. 18. REVOL, L. 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