GOMEZ Y RUIS MEXICO SALUD

The Center for Migration and Development
Working Paper Series • Princeton University
México: servicios públicos médicos de atención a población abierta:
El caso del Hospital General Manuel Gea González
by
Miguel Ángel Gómez
Ma. Teresa Ruiz
September 2008
CMD Working Paper #08-05i
1
México: servicios públicos médicos de atención a población abierta;
El caso del Hospital General Manuel Gea González
Miguel Ángel Gómez y Ma. Teresa Ruiz.
Introducción
En la literatura sobre las reformas estructurales en salud en Latinoamérica, el caso mexicano no
solo se distingue por la magnitud demográfica o económica 1 sino por el hecho de que el punto
de partida de estas reformas es un Sistema Nacional de Salud estructurado en torno a una
amplia y añeja presencia del Estado. 2 En relación a lo anterior, se ha señalado que la reforma
estructural ha sido comparativamente prolongada, pues la implementación de un sistema de
atención, acorde a los lineamientos de los organismos internacionales, esta tomando más de tres
décadas, y aún tiene muchos aspectos por definir. Al inicio de esta transición, en los años
ochenta, cuando la idea de constituir un SNS 3 entró en la agenda, se hablaba de un sector
privado poco desarrollado, situación que se ha venido revirtiendo con el desarrollo y
diversificación de un sector privado que ha ganado capacidad de interlocución. Análoga
observación puede hacerse en torno al gremio médico. 4 El aspecto más singular es el de la
presencia de un actor colectivo sui generis, la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) del
cual es difícil encontrar un correlato en otros países de AL.
Otro rasgo del caso mexicano es un bajo gasto en salud: medido como porcentaje del PIB, que
en Colombia es del 9.3%, en Costa Rica del 7.2%, en México es del de 5.8%. De este gasto, el
42% corresponde al gasto público. A su vez, 61% proviene de la seguridad social, 32% del
presupuesto federal y 7% del estatal (Frenk, 2004). De estos datos se infiere que la acción
estatal centralizada soporta 39% del gasto total en salud. A esto cabe agregar que en materia
fiscal, existe una gran dependencia de los presupuestos locales respecto al financiamiento
federal.
La entidad estudiada es el Hospital General Manuel Gea González (HGMGG). Su sinuosa
trayectoria (más de 60 años de vida y 3 diferentes arreglos institucionales) permite analizar los
1
Cada día hábil el sistema de salud mexicano lleva a cabo más de un millón 200 mil consultas, se dan de alta a
más de 21 mil pacientes y se realizan más de 18 mil intervenciones quirúrgicas (Conamed, 2007)
2
Frenk 1998, Abrantes y Almeida (2002)
3
Respecto al significado de los acrónimos empleados, puede consultarse la lista al final del texto.
4
Frenk, 1998 sostiene, con bastante razón, que la derrota del movimiento médico en 1965 es condición y resultado
de un gremio médico poco representado. Brachet-Márquez (2001) señala una diferencia fundamental en este
sentido entre México y Chile. Las asociaciones de médicos están en una situación muy similar a la de los
trabajadores de la salud… En países como Chile, donde estas asociaciones han sido tradicionalmente fuertes, estas
han opuesto gran resistencia (pero con poco éxito) a la creciente proletarización de los médicos en las llamadas
HMO’s. En cambio, en países como México, donde tales asociaciones siempre han sido débiles, la resistencia de
los médicos a ser sujetados a los mecanismos de mercado ha tenido poca expresión pública.
2
procesos de cambio institucional y establecer un correlato interesante entre la evolución del
sistema de salud en México y la historia particular de este hospital, que actualmente juega un
papel relevante en la zona de hospitales del sur de la Ciudad de México, y en la formación de
profesionales de la medicina.
La zona de hospitales en la que se encuentra ubicado el HGMGG concentra una variedad
significativa de instituciones relacionadas con la medicina pública y privada: Los Institutos
Nacionales de Cardiología, Nutrición, Cancerología, Rehabilitación y Enfermedades
Respiratorias; dos hospitales psiquiátricos de primer orden (Fray Bernardino de Sahagún y el
Instituto Mexicano de Psiquiatría); un hospital privado de importancia (Médica Sur); la escuela
de Enfermería de la UNAM3 y una escuela privada de medicina (Universidad La Salle);
diversas instalaciones de seguridad social (un hospital, oficinas y velatorios del ISSSTE);
instalaciones deportivas de los sindicatos de trabajadores de la SeSa3 y el ISSSTE3 y las
oficinas de Funsalud. Siendo el único hospital general de la zona, el HGMGG juega un papel
central en la referencia y contrarreferencia de pacientes en el segundo y tercer nivel de atención,
y se ha designado como sede de un proyecto de Torre de Especialidades para cubrir las
especialidades no cubiertas por el resto de hospitales en esta zona.
Adicionalmente se extendió el objeto de análisis a uno de los centros de salud que remite
pacientes a este hospital ubicado en una populosa zona proletaria cercana, lo que permite una
visión más general del sistema de salud en su conjunto.
En el primer apartado se reseña la historia del HGMGG. En los apartados 2 al 7 se analizan
aspectos particulares relacionados con las hipótesis de esta investigación: los objetivos y el
desempeño; los actores y sus aliados; la proactividad de la entidad y la participación ciudadana;
las prácticas meritocráticas, la apertura a la tecnología y la corrupción. En estos apartados se
valoran cada uno de los parámetros que serán comparados entre los distintos casos. Por último,
a manera de conclusión, se presenta una síntesis de esas valoraciones.
1.- Reseña histórica del Hospital Manuel Gea González.
Durante sus poco más de 60 años de vida, el Hospital General Manuel Gea González ha pasado
por tres etapas que implican diferentes tipos de servicio y estatus jurídico. 5
1.- Hospital de Tuberculosos Manuel Gea González (HMGG) 1947-52, bajo la administración
del Dr. Bandala.
5
La información sobre este apartado proviene del portal del HGMGG, y especialmente de Enrique Cárdenas
(1999) historiador versado en el tema de las políticas de salud y en la tuberculosis. Su obra comprende una reseña
monográfica de los primeros 50 años de vida. En este apartado se hace una reinterpretación basada en el vasto
material en bruto proporcionado en ella. El análisis de la última década es abordado en la coyuntura actual.
3
2.- Instituto Nacional de Neumología (INN) 1952-72, predominando la longeva administración
del Dr. García Pimienta, “un rebelde cuyas ideas lo llevaron a enfrentarse con los jerarcas de la
tisiología.” (Rhode, 2004).
3.- Hospital General Manuel Gea González (HGMGG) de 1972 a la fecha, bajo la gestión de
varias administraciones.
1.1.- El hospital de Tuberculosos y la Campaña Nacional contra la Tuberculosis.
Esta entidad médica nace en 1947 como hospital especializado en enfermos tuberculosos, cuyo
proyecto institucional se gesta durante casi una década (1939-1947) y fue objeto de diversos
debates.
Su antecedente obligado es el Sanatorio Huipulco, un hospital antituberculoso planeado desde
principios de siglo, ubicado en el poblado de Tlalpan en las afueras de la ciudad de México que
contaba con un clima favorable para la cura de la tuberculosis. Como en la estrategia de la
Cruzada Nacional contra la Tuberculosis, se consideraba importante recluir a los enfermos en
estado avanzado, el sanatorio Huipulco inaugurado en 1935 destinó un espacio generoso para
edificar un “Sanatorio Antituberculoso de la Beneficencia Pública”. De este proyecto emanará
lo que actualmente es el HGMGG.
El diseño de este sanatorio fue encargado a José Villagrán García, arquitecto renombrado que
realizó una investigación y varios viajes al extranjero para concebir un hospital modelo de este
tipo. Dicha autoría marcaría determinantemente la vida de esta institución médica, ya que las
obras de este arquitecto serían registradas y protegidas como joyas arquitectónicas del siglo
XX. Su construcción constituye un caso ilustrativo del auge constructor de infraestructura
médica que tuvo lugar en la década de los años 40. En su construcción se privilegió la
capacidad de camas para recluir a enfermos crónicos (incurables), lo que implicaba una muy
baja rotación de enfermos. En aras de proveer un mayor cupo, privó la austeridad y el ahorro en
materiales, “sacrificándose lo superfluo a favor de lo estrictamente necesario”. (Cárdenas, 1999
:50). Emulando a los hospitales-granja antituberculosos en Europa, el recinto hospitalario
incluyó una huerta para proveer las hortalizas consumidas por el personal y los enfermos.
Conforme al sello de reorientación liberal del proyecto cardenista propio de la época, este
hospital se constituyó como un organismo público descentralizado. Mediante un decreto
presidencial en 1946, se establece que el nuevo hospital anexo operaría por intermedio de un
patronato vigilado por el Estado. Se consideraba entonces que las instituciones de nueva
creación debían dotarse de personalidad jurídica propia y otorgar un servicio descentralizado
regido por un patronato en el que personas idóneas garantizaran la satisfacción de las
necesidades sociales como medio para “consumar el ideal democrático”. Se le dota así, de un
patrimonio propio, con subsidios trimestrales adelantados y faculta para cobrar los derechos y
4
cuotas de restitución. El Secretario de Salubridad y Asistencia preside el patronato formado por
6 miembros que incluyen al director del hospital y vocales.
El carácter de organismo descentralizado marcó notoriamente el devenir de esta nueva
institución, pero no estuvo exento de acres debates entre quienes defendían el proyecto
centralizado de salud, especialmente tratándose de un servicio enmarcado en una campaña
nacional.
La defensa de la autonomía de esta identidad respecto al Sanatorio Huipulco corrió a cargo de
un reputado tisiólogo, el Dr. Ismael Cosío Villegas, quien justificó la autonomía ante la
necesidad de no “esclavizar” a la nueva unidad con el lastre de la situación de facto vigente en
el sanatorio Huipulco, caracterizada por problemas sindicales y numerosos defectos. Frente al
funcionamiento normado por la beneficencia pública y orientado a pacientes indigentes y
curables del viejo sanatorio, la nueva institución posibilitaría el acceso de pensionistas,
atendería tanto a pacientes curables como incurables, y en vez de un organismo 100% oficial, se
diseñó como una unidad “funcional moderna”, capaz de un mejor rendimiento, mediante un
“funcionamiento semiautónomo” que admitiría la cooperación privada. 6
El establecimiento de este hospital da cuenta del debate de la época respecto a la centralización
o descentralización de los servicios. El Dr. Rodolfo Sámano 7 criticó la formación de numerosos
patronatos creados entre septiembre y noviembre de 1946 8 por considerar que en ellos se
otorgan ‘funciones vitalicias’ a los directivos integrantes. Señaló además que los patronatos
limitan al poder ejecutivo en su capacidad de nombrar personas de su confianza, cuestionan la
eficacia de todo el sistema técnico médico y descoordinan servicios técnicos “que por sus fines
deben de formar parte de un todo indivisible, como es toda campaña médica bien planeada”
(citado por Cárdenas, 1999 : 63).
Al descentralizar al HMGG se le liberó de las prácticas sindicales vigentes en el Sanatorio
Huipulco, pero no del suyo propio, ya que en abril de 1948 queda constituido el Sindicato
Único de trabajadores del HMGG (SUTHMGG). Lo que sí se logro evitar, es que éste
perteneciera al Sindicato Nacional de Trabajadores de Salud, factor importante para concederle
a este organismo, una mayor flexibilidad de su gestión, liberándolo de las prácticas sindicales
6
Comunicado del Dr. Ismael Cosío Villegas Director del Comité Nacional de Lucha contra la Tuberculosis, al Dr.
Ignacio Morones Prieto, Subsecretario de Salubridad y Asistencia, 20 de feb de 1947, Archivo de la SSA, (citado
por Cárdenas, 1999).
7
Contraindicaciones y omisiones en el aspecto técnico legal de la campaña contra la tuberculosis. Inconvenientes
de la descentralización. Marzo de 1947, archivo de la SSA (citado por Cárdenas, 1999).
8 Específicamente, los de la Maternidad Mundet, Hospital de Ortopedia, Instituto Nacional de Oftalmología,
Hospital Civil María Zendejas, centro Materno Infantil, Maximino Ávila Camacho, Manicomio de mujeres,
hospital de infecciosos y el del propio HMGG.
5
que asolan al conjunto de instituciones públicas de salud y son consideradas con un grave
obstáculo (ver infra).
1.2- El Instituto Nacional de Neumología
El diseño institucional entraría en crisis muy pronto, cuando en 1951 el HMGG cae en
bancarrota y tiene lugar la “renuncia-abandono” (Cárdenas, 1999) del Dr. Bandala y el
nombramiento del Dr. García Pimienta como su sucesor.
Aunque caben dudas respecto a la exactitud de la descripción de la situación por la que pasaba
la institución a la llegada del nuevo director, cabe citarla:
“La estrechez económica y las ideas prevalecientes en materia de tisiología determinan el
tipo de construcción, la calidad de su equipo y su funcionamiento, se trata entonces en
realidad de un albergue para la reclusión indefinida de los enfermos. No tenía ni agua
propia, ni daba servicios de consulta externa, muchos de sus departamentos eran
meramente nominales y en los cuatro y medio años se internaron o atendieron como
externos apenas 230 enfermos. En estas condiciones y con un quebranto económico muy
importante se me confió su dirección.” 9
Para intentar normalizar la situación económica Gómez Pimienta acude al auxilio del Secretario
de Hacienda y recurre a las cuotas de recuperación y al pago de igualas por parte de
Ferrocarriles Mexicanos y (más tarde) del ISSSTE por concepto de servicios subrogados. Con
la llegada del Dr. García Pimienta, la entidad se transforma en el Instituto Nacional de
Neumología (INN), a pesar de caer en cierta duplicidad de funciones, pues el viejo Sanatorio
Huipulco se había rediseñado como Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Esta
duplicidad perdura durante 20 años en los que se mantuvo una intensa polémica de carácter
médico en torno al tratamiento y pronostico de la tuberculosis.
Ya desde la creación del HMGG los antibióticos (como la estreptomicina) se empezaban a
emplear para combatir la tuberculosis. Estos medicamentos posibilitaban resecciones
quirúrgicas amplias por lo que, en lugar de un tratamiento alternativo, promovieron el empleo
de la cirugía como medida terapéutica de la tuberculosis. Se generan entonces dos corrientes
terapéuticas, por un lado, quienes apostaron por la capacidad curativa de este tipo de fármacos y
fueron ganando adeptos y, por el otro, quienes fundaban menores expectativas y los emplearon
como auxiliares en tratamientos esencialmente quirúrgicos.
Este es el caso del Dr. García Pimienta quien convierte al INN en un centro quirúrgico
relevante dotado de un equipo y personal idóneos. Durante su gestión la entidad funcionó como
lugar de concentración de casos susceptibles de cirugía. En antagonismo con la mayoría del
gremio, García Pimienta se empecinó en ignorar el adelanto terapéutico alcanzado por los
9
Palabras del Dr. García Pimienta en el XX aniversario del Hospital en 1967 (citado por Cárdenas, 1999: 117).
6
fármacos antituberculosos y le tomó mucho tiempo reconocer los beneficios de la quimioterapia
(Cárdenas, 1999: 140-145).
En ese contexto, la creación del INN no fue bien vista por quienes sustentaban un criterio
diferente en torno al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. La autonomía defendida
desde criterios administrativos y médicos convierte a la institución en el adalid de una corriente
terapéutica cuya vigencia marcará su sobrevivencia. Con el paso de los años, la cirugía como
remedio a la tuberculosis, desmerece y queda relegada para casos muy contados. El instituto
cumple una función importante como centro de una tesis equivocada, aunque defendida con
pasión (Cárdenas, 1999). La crisis se expresará, en un decremento de enfermos tuberculosos
internos 10 y del déficit presupuestal a pesar del subsidio recibido por servicios subrogados. 11
En 1968. El Dr. García Pimienta renuncia argumentando la “decisión irrevocable de separarse
del puesto por haber permanecido suficiente tiempo” (17 años) durante los cuales se alcanzaron
“niveles inesperados de complejidad organizacional”. Reconoce además que “sus puntos de
vista, que bien pudieran estar equivocados, difieren sustancialmente de las normas establecidas
por las autoridades sanitarias en materia de lucha contra la tuberculosis” Lo sustituye un
miembro de su equipo, el Dr. José Ramírez Gama, quien comienza por admitir que la
tuberculosis puede “curarse parado y no acostado”. De su toma de posesión, Cárdenas rescata
que “…el ambiente es de fiesta, pero el clima verdadero es de preocupación, de aprietos
económicos y de evidencia de una trayectoria adversa en la evolución de los modelos
terapéuticos de la tuberculosis”. (Cárdenas, 1999)
1.3.- El renacimiento como hospital general.
a) La identificación de nuevo rumbo
La inercia organizacional de una entidad que había entrado en descomposición no fue
fácilmente superable. Las irregularidades saltaron a la luz pública: el 73% de gastos anuales se
destinaban a cubrir la nómina y a fin de año se otorgaba a los trabajadores una erogación
independiente del aguinaldo. 12
10
En 1957 el instituto alcanzó el mayor número de ingresos: 892, al año siguiente empezaron a decrecer para
llegar, en 1964 a escasos 401 ingresos, a pesar de que en ese tiempo el instituto ofreció atención gratuita a
enfermos indigentes (Mazón, 2004, a partir del estudio "Transformación del Instituto Nacional de Neumología en
el Hospital General Regional de Tlalpan", 1971). Cabe señalar que esta tendencia tuvo un carácter universal: el
88% de los hospitales americanos análogos terminarían cerrando a finales de los años sesenta. El restante 12% se
mantenía en operación por compromisos adquiridos con los veteranos de guerra (Cárdenas, 1999).
11
Ante la imposibilidad de asignar aumentos de salarios, la administración del INN buscó compensar a los
trabajadores concediéndoles márgenes de tolerancia que institucionalizaron una reducción del tiempo efectivo de
trabajo (ver infra).
12
Se descubre que el reglamento vigente no estaba autorizado por la SHCP y el original depositado en el tribunal
de Conciliación y Arbitraje sólo estaba firmado por el director.
7
La crisis presupuestal se agudiza. El 74% de los pacientes es indigente y por tanto incapaz de
aportar cuotas de recuperación. Como el ISSSTE deja de subrogarle servicios 13 , los ingresos
por este concepto disminuyen del 21% en 1967 a sólo 8% en 1969, año en que el déficit del
presupuesto es del 11% (Cárdenas, 1999 :246). En 1969 no hay recursos para pagar el
aguinaldo y el sindicato protesta con violencia.
Ante la ausencia de directrices federales, y tratándose de un organismo descentralizado, la
respuesta a la crisis institucional del INN tendrá que generarse a través de sus órganos internos.
Para tomar decisiones, se decide contratar a un organismo consultor (Hospitales S.C.) cuyo
dictamen arroja que el edificio donde se ubica presenta un magnífico estado de conservación,
pero el personal que lo atiende acusa un rendimiento muy bajo (un 35% de su capacidad). El
estudio encuentra una falta manifiesta de enfermos y un desequilibrio entre el personal manual
(80%) y el profesional (20%) “situación que explica el crecimiento de presiones gremiales y de
síntomas de desorientación” 14 (Cárdenas, 1999:267). En lo laboral, el estudio remarca que solo
el 21% del personal labora el tiempo contratado y el 75% labora menos de ese tiempo. Estima
un exceso de personal en 50% de las áreas y un déficit en el 37% de ellas. En lo administrativo,
se carecen de normas y manuales de procedimientos. El estudio concluye aconsejando “…un
replanteamiento de la institución, con delimitación de su zona de influencia, el adoctrinamiento
y la rehabilitación del personal, mediante adiestramiento intra o extrainstitucional; la
transfusión de elementos nuevos y el control administrativo estricto para aminorar la
desproporción de los personales manual y profesional” (Cárdenas, 1999 :267).
La ocupación por enfermos no tuberculosos en las instituciones antituberculosas mexicanas
aumenta del 8.5% en 1968, avanza al 20.7% en 1971. Además el 23.7% de los enfermos
proceden de instituciones descentralizadas. Ramírez Gama vaticina que tan pronto se organice
la cura ambulatoria de los pacientes tuberculosos en los hospitales, los centros especializados se
colocaran en un serio aprieto económico e institucional pues al aminorar el trabajo hospitalarios
crece “el ocio, los comentarios negativos, las presiones y, por ende, los conflictos.” (Cárdenas,
1999 :267).
Durante los esta crisis de identidad, que surge un actor secundario que desde entonces forma
parte de la vida institucional de este organismo. En noviembre de 1969 se instala el comité de
Damas Pro Instituto Nacional de Neumología AC. De acuerdo a sus estatutos, los socios
pueden ser fundadores y titulares, honorarios y ex oficio. En este último caso caben el
Secretario o subsecretarios de salubridad y asistencia, miembros del gabinete presidencial o del
13
Ramírez Gama argumenta en una solicitud de presupuesto que el director saliente tomó providencias para que el
hospital perdiera algunos de sus más “cuantiosos y seguros” ingresos.
14
Ramírez Gama afirmaría que en 1968 encuentra al hospital “enfermo y con un personal asténico y abúlico”
(Citado por Cárdenas, 1999 :267).
8
cuerpo diplomático que acepten tal carácter. Más adelante, a la labor de las damas voluntarias
se suma un grupo de cuatro compañeras israelitas del grupo NA’MAT quienes conducen su
ejercicio altruista hacia la campaña de planificación familiar. En 1982 el grupo se anexa a la
Unidad de Promoción Voluntaria de la Secretaria de Salubridad y Asistencia y enfatiza su
acción en la educación de pacientes de consulta externa. (Cárdenas, 1999 :263).
Si bien la principal tarea histórica de Ramírez Gama fue reconocer la crisis y redefinir el
rumbo, su labor se extendió a dar los primeros pasos de reorganización, crea la división de
enseñanza y establece el primer servicio: ginecobstetricia.
La gestión del Dr. Ramírez Gama representa un régimen de transición y reinstitucionalización.
Ramírez Gama se entrevista en marzo de 1971 con los asesores de la SSA y en julio se presenta
el estudio de factibilidad. El patronato acuerda en agosto la remodelación institucional a la
brevedad posible, pero cuando el subsecretario de egresos de la SHCP hace ver que las
prestaciones de los trabajadores son demasiado elevadas, el Comité Ejecutivo del sindicato se
muestra contrario a cualquier modificación reglamentaria.
En la Asamblea General Ordinaria del sindicato celebrada el 29 de mayo de 1971, el director
informa oficialmente del cambio que habrá en las funciones del hospital, asegura que no se
afectará ninguna de sus prestaciones y se nombra una comisión para actualizar el reglamento de
trabajo. Asimismo ofrece capacitación a los empleados para desempeñar sus nuevos cargos. Por
su parte, el secretario de salud ofrece la posibilidad de cambios de adscripción.
Pero la transición no se daría con la agilidad esperada, ya que el 13 de agosto, en una
Asamblea General Extraordinaria, el sindicato acuerda: mandar un telegrama urgente para
solicitar audiencia con el secretario de salud, asistir a la audiencia con el Ministro para
“decirles a las autoridades la verdad”, realizar una publicación periodística en caso de no ser
recibidos por el secretario y, en tanto no sea aprobada una nueva, seguir trabajando con la
normatividad del INN.
Sin explicación de por medio, el Dr. Ramírez Gama presenta su renuncia el 6 de octubre de
1971. En su comunicado a la sociedad médica del hospital, el Dr. Ramírez señala:
“Hemos ido creando a través del tiempo una mentalidad de cobradores insatisfechos,
aconteciendo por consecuencia que, quien demanda, cumple menos de lo que exige y da
un servicio menor de lo que pide para servir; procede por lo tanto instaurar dentro del
sentido humano el valor espontáneo intrínseco del deber…”
Ante la tardanza para nombrar a su sucesor, el Dr. Ramírez prácticamente se ausenta. Si
atendemos al juicio de Cárdenas de que la resistencia al cambio es el fenómeno más
temible de todos a cuantos se enfrentó el Dr. Ramírez Gama, hemos de entender que lo que
9
explica su salida súbita, fue la incapacidad para romper inercias y reorientar el curso de este
organismo.
Si el director saliente generó un diagnóstico para definir el rumbo de la transformación, a su
sucesor, el Dr. José Luis Urriza le corresponde arrancar la labor constructiva. En 1972, se
decreta la transformación en Hospital General, manteniéndole su carácter descentralizado
dotado de una junta directiva, un director general y un cuerpo consultivo técnico como órganos
de gobierno.
Al adoptar su nuevo papel como hospital general, el organismo recupera el sentido original de
su nombre para denominarse Hospital General Dr. Manuel Gea González (HGMGG), aunque
entre los nombres que se barajaron estaba el de Hospital General de Tlalpan u Hospital General
del Sur. Ante la carencia de hospitales de referencia en el sur de la Ciudad de México, el
HGMGG pasa a ocupar la función de hospital de zona cubriendo a 8 de las 16 delegaciones que
conforman al D.F. 15
La reestructuración obliga a reducir inicialmente el total de camas censables de 300 a 250 (100
para gineco-obstetricia, 75 para cirugía, 50 para pediatría y 25 para medicina interna) 16 . No
obstante, en su momento la contribución del HGMGG a la capacidad en camas censables en la
zona de influencia fue significativa si consideramos que del total 975 camas, los hospitales del
gobierno local alcanzaban 342 camas y el sector privado 253.
El Dr. Urriza emprende la labor de desarrollar manuales, proyectos de reglamentos, guías, y
normas porque el hospital crece y multiplica sus servicios a pasos agigantados. Se establecen
los servicios de pediatría (1971), Urología (1972), urgencias y terapia intensiva (1973),
Medicina Nuclear y Oftalmología (1974), Cirugía pediátrica, (1975), Urgencias médicoquirúrgicas (1976), Psiquiatría y psicología (Rhode, 2004 y Cárdenas, 1999).
b.- Las bases del actual HGMGG
A quien le corresponderá una transformación a fondo y se convertirá en una personalidad
simbólica del HGMGG es al Dr. Fernando Ortiz Monasterio, cirujano plástico y reconstructivo
de comprobada reputación internacional. Fue presidente de la Academia Nacional de Medicina,
y su antecesor como su sucesor han sido secretarios de salud. En su gestión sentó las bases para
formar un Comité de Consejos que actualmente se encargan de la certificación de
especialidades médicas. Originalmente, el proyecto personal del Dr. Ortiz Monasterio era crear
una escuela de su disciplina en la ciudad de San Luis Potosí, sede de una escuela pública de
medicina de tamaño medio pero con gran reconocimiento; sin embargo, opta por tomar la
15
Recientemente, se ha reducido a 7 al quedar fuera la delegación de Iztapalapa.
Muy pronto terminó reduciéndose a 200, nivel en que se ha mantenido estable, a pesar del crecimiento del
número y complejidad de los servicios. (ver infra, apartado 3)
16
10
dirección del HGMGG e implementar su proyecto en esta entidad. El HGMGG quedará
marcado por este rasgo particular de representar, por un lado, un hospital general y, por otro,
por ser la sede donde, con reputación internacional, se investiga, enseña y practica esta
especialidad.
El Dr. Ortiz Monasterio asume la dirección en septiembre de 1977 bajo el encargo de generar
un cambio radical. A casi 10 años de estallar la crisis como INN y 5 del decreto de
transformación en hospital general, el Dr. Ortiz Monasterio encuentra aún los vicios derivados
de un hospital especializado en neumología convertido súbitamente en hospital general, con una
reorganización incompleta en la que 3 de los 4 servicios esenciales habían sido entregados a
antiguos neumólogos transformados en médicos de áreas básicas. Como director atacó
frontalmente prácticas generalizadas como el ingreso al hospital de los pacientes de la consulta
privada de algunos médicos y una alta proporción de pacientes familiares de los trabajadores.
Ante esta situación suprime los pacientes privados y obliga a ofrecer igual trato a los familiares
de los empleados que a cualquier otro paciente. En este aspecto establece una regla no escrita
que aún persiste. También se enfrentaría a un sindicato al que consideró como “propiciador de
irregularidades, ineficiencia y corrupción” (Cárdenas, 1999 :336).
La fisonomía actual del HGMGG obedece a su administración. En su organigrama subsisten la
subdirección médica y la dirección administrativa como los dos pilares fundamentales. En poco
tiempo el hospital ofrece 18 especialidades. Se establece el área de cirugía reconstructiva y
dermatología (1977), comunicación social (1978), ortodoncia, estomatología y ortopedia,
endoscopia, oftalmología y genética (1979). Al año siguiente de su creación, el área de Cirugía
plástica deslinda la sección especializada de labio y paladar hendido y en 1979 inicia cursos de
posgrado. Mas tarde se crea la Clínica reconstructiva de mano.
Al iniciar la década de los años 80 se elabora el Reglamento de Radiodiagnóstico, el Manual de
Procedimientos del Departamento de Consulta Externa (1980) y de Enfermería (1981-2), el
Manual de la División de Enseñanza, Investigación y Actividades Académicas. Se abren
numerosas residencias afiliadas a la Dirección de Posgrado de la Facultad de Medicina. En
poco tiempo el HGMGG ofrece 18 especialidades para residentes. En 1977 se inicia la
residencia en cirugía general y cirugía plástica y reconstructiva. El área de consulta externa se
adecua a las necesidades de un hospital general y se proyecta un nuevo edificio que sería
inaugurado en la siguiente administración.
Con el más claro estilo de su gestión, el Dr. Ortiz Monasterio reivindica para el hospital un
predio aledaño ocupado por la Coordinación de Ingeniería Sanitaria de la SSA abriendo un
boquete en el muro divisorio. Posteriormente lo solicita a las autoridades argumentando la
11
necesidad de construir un auditorio y otras instalaciones médicas (Rhode, 2004 y Cárdenas,
1999). 17
El Dr. Monasterio invita a personal experimentado para participar en la transformación
operativa, y a jóvenes destacados a formarse en esta institución. Pero la inyección de “sangre
nueva” generó cierto descontento en el resto del personal. El sindicato se resiste dando como
resultado inmediato: desplegados en el periódico, anónimos, críticas maliciosas y amenazas
personales.
De acuerdo con el Dr. Ortiz Monasterio, el hospital pasa a ser modelo entre los hospitales de su
dimensión en lo que se refiere a costo beneficio; número de egresos y tratamientos ofrecidos.
Empieza a generarse un círculo virtuoso; aumento de presupuesto, selección de personal,
mejora de servicios, etc.
A partir de 1983 su gestión enfrentará con dificultades políticas. El Dr. Monasterio fue el
primer director general que venía “de fuera” por lo que no fue bien acogido (Rhode, 2004: 165)
A partir de su llegada, la Sociedad Médica del hospital enfrenta una disidencia con la formación
de la Asociación Médica. Según el grupo denominado “separatista”, la salud de la población
usuaria del HGMGG no se beneficiaba, por lo que el 19 de noviembre de 1982, 30 médicos de
base deciden renunciar a la Sociedad Médica, quebrantando la unidad del gremio. La asociación
se vincula con el sindicato quien entonces protestaba por la reducción de camas en los servicios
de Gineco-obstetricia y Pediatría para fundar el servicio de cirugía plástica y reconstructiva,
“pues la autoridad se empeñaba en hacer de este hospital un servicio de cirugía plástica pagada
por el estado para gente pudiente”.18 La crisis estalla el 5 de enero de 1983, al exigir la renuncia
del director general y el subdirector administrativo.
En febrero de 1984, el Dr. Monasterio decide regresar a la responsabilidad de su área
disciplinaria, en la que continua su trayectoria exitosa, mantiene su personalidad como un
símbolo del HGMGG y ocupa un lugar relevante ya que siendo trabajador, actualmente forma
parte de su Junta Directiva. En su lugar, queda su subdirector médico, Dr. Federico C. Rhode
Einhaus.
En 1987 se adquiere un nuevo equipo de rayos X. En 1988 se inauguran los departamentos de
genética, endoscopia, recursos materiales, almacenes y adquisiciones. Ese mismo año, a raíz de
17
Durante 25 años este predio, denominado desde entonces como “El Chamizal” ha alojado a diversas oficinas en
instalaciones provisionales. El auditorio no se construiría ni en este predio, ni durante su gestión, pero recién se
acaba de inaugurar con su nombre. En un futuro próximo, este predio albergará la torre de especialidades, eje de la
reorganización y fortalecimiento de la zona sur.
18
“Las asambleas generales ordinarias jamás habían sido tan nutridas, tan asistidas y tan peleadas… Jamás el
hospital había sido motivo de cambios tan importantes ya que … exigimos la renuncia del Director General y del
Subdirector Administrativo.” (SUTHMGG, 2006.)
12
la saturación de pacientes en el Dpto. de obstetricia, se crea la clínica de atención del embarazo
de alto riesgo. En 1986 se acuerda con la UNAM una clínica para la atención de adolescentes
embarazadas. Cinco años después, en convenio con la procuraduría General de Justicia del DF,
se establece una clínica de atención integral a victimas de agresión sexual. En 1991 se inaugura
el departamento de Cirugía Laparoscópica, área en el que el HGMGG obtendrá gran
reconocimiento. Acorde con la política del sexenio salinista, el HGMGG participa en la
campaña de cirugías extramuros. Con este relevo administrativo, que durará diez años, el
HGMGG se consolida como hospital general.
1.5 El HGMGG en la actualidad
En 1994 es nombrado nuevamente un director externo, el Dr. Horacio Rubio Monteverde,
proveniente del INER, en el cual le había correspondido organizar los homenajes de su medio
siglo de vida, tarea que le volvió a recaer para el HGMGG en 1997.
A partir de esta gestión, Se establecen administraciones regulares de máximo 5 años: Dr. Juan
José Mazón Ramírez (1999–2004) también externo, que posteriormente ocupa un cargo
importante en la gestión universitaria. El Dr. Germán E. Fajardo Dolci (2004 – 2006) con un
periodo incompleto pues es invitado como director de la Conamed y a partir de finales del
2006, el Dr. Mucio Moreno. Ambos con una trayectoria interna. 19
Libres de la problemática de la reinstitucionalizacion, los siguientes directores han continuado
consolidando la capacidad de atención médica incrementado el número de servicios,
conformando una estructura mas compleja, abierta a la incorporación y actualización
tecnológica, que permiten catalogar al HGMGG como una institución emblemática y en
progreso.
El nacimiento y tránsito de una modalidad a otra durante el primer cuarto de siglo de vida de
este organismo, se acompañó de cierta dosis de conflicto y debate. Pero con el tiempo, la vida
como Hospital General ha generado una dinámica institucional con relevos de la dirección cada
vez más ordenados. Un inicio trompicado e incierto, ha dado paso a una organización más
compleja, en constante adaptación al contexto cambiante del sistema nacional, dotada de una
institucionalidad más refinada.
La coyuntura actual: ¿hacia un Seguro Popular de salud?
La llegada al poder presidencia de un diferente partido político ha insinuado un nuevo proyecto
público de salud que podría significar un punto de inflexión en la trayectoria institucional hasta
aquí reseñada.
19
El Dr. Fajardo había sido medico interno en el HGMGG y posteriormente se va al Hospital General a hacer su
especialidad en otorrinolaringología, donde la invitan a ocupar el cargo de Jefe de Enseñanza. El Dr. Mazón lo
invita entonces a reingresar al HGMGG como Director de Enseñanza.
13
La persistencia de inequidad, falta de cobertura médica y deficiencia en la calidad de los
servicios implican tanto problemas organizacionales como de financiamiento. Desde la crisis
del modelo médico vigente en el periodo 1940-70, el Estado no ha logrado encontrar soluciones
fiscales y organizacionales para solucionar integralmente las demandas sociales de salud.
En el 2000, la OMS señaló que el buen desempeño de un sistema de salud dependía no sólo de
la prestación de servicios de calidad, sino de la protección que ofrecieran a los ciudadanos
contra los riesgos financieros de la enfermedad. (OMS, 2000 :3) Ante esta recomendación, la
SeSa incluyó, en los objetivos finales del sistema de salud garantizar la seguridad financiera en
materia de salud, mediante esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos que
protejan a la población contra gastos excesivo por motivos de salud (SeSa, 2003 :146-7).
La implementación del Seguro Popular de Salud (SPS) constituye la propuesta estratégica para
una nueva institucionalidad en materia de salud. La respuesta panista a un déficit presupuestal
crónico e insuperable consiste en hacer participar económicamente a las familias en un régimen
previsional alternativo al de la seguridad social, que pretende promover la cultura de la
prevención haciendo que las familias se inscriban y se comprometan a un prepago que garantiza
derechos básicos de atención médica. A diferencia de la seguridad social, el SPS separa
orgánicamente las funciones de financiamiento y prestación de servicios. Se establecen
mecanismos de co-pago según comprobación de renta, que se tasan de acuerdo al decil de
ingreso en el que, conforme un estudio previo, cabe ubicar a la familia. La población ubicada en
los deciles 1 y 2 queda exenta de pago y del decil 3 al 10 se establecen cuotas diferenciales. 20
Este régimen abarca compromisos acotados a un paquete básico de servicios esenciales que
cubre el tratamiento de enfermedades que, de acuerdo a un estudio costo – beneficio, tienen
mayor impacto. El compromiso estatal abandona la forma de un derecho universal irrestricto
para adoptar una figura contractual debidamente acotada, que garantiza la prestación del
servicio mediante la especificación de los derechos y obligaciones de cada una de las partes. El
ciudadano pierde en materia de derechos exigibles, pero gana en exigibilidad. Sin embargo,
debido a que en los hechos más del 90% de los afiliados corresponden a los deciles 1 y 2
exentos de pago, el problema fiscal persiste y la exigibilidad puede caer en entredicho.
El aspecto que nos ocupa sobre el SPS es que se remunera económicamente a la entidad pública
que presta los servicios a los derechohabientes. De esta manera se rediseña el otorgamiento de
subsidios a los prestadores de servicios estatales de salud, en función de estándares de
operación. Esto significa que las distintas entidades públicas competirían por atender a derechohabientes del SPS. Un prerrequisito para poder participar de este sistema de incentivos, es estar
20
El prepago solicitado a la población ubicada en el decil superior es de alrededor de unos mil dólares anuales.
14
certificado. Aunque el HGMGG ha certificado su operación integral, en materia de SPS sólo se
ha certificado para el tratamiento de cataratas. (ver infra)
2.- El desempeño actual del HGMGG
Marco Normativo
El servicio médico guarda una complejidad peculiar. Al doble ámbito de competencias
(administrativas y médicas) que caracteriza a la organización hospitalaria (Rendón, 2007), hay
que agregar la adhesión de funciones de educación e investigación. El marco normativo es
correspondientemente complejo y, por naturaleza, abarca dimensiones formales e informales.
Dentro de las primeras, el marco jurídico que sustenta la regulación sanitaria se jerarquiza en:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
Ley General de Salud
Reglamento en materia de prestación de servicios de atención médica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, Ley Federal de Procedimiento
Administrativo
ƒ Normas Oficiales Mexicanas (basadas en su vez en la Ley federal sobre metrología y
normalización y su reglamento) 21
A esta normatividad habría que agregar la reglamentación interna que ha generado esta entidad
plasmada, en lo general, en el Estatuto Orgánico, Manual de Organización y Manual de
Procedimientos del HGMGG.
En correspondencia con la Ley General de Salud, el HGMGG ha fijado los siguientes objetivos
estratégicos:
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población, brindando atención médica integral
de la más alta calidad, con la mística humana, social y de servicios que distingue a los
profesionales de la salud.
• Elevar la calidad en la formación de recursos humanos dedicados a la salud, que fortalezca
a las instituciones del Sistema Nacional de Salud.
• Incrementar la investigación que se desarrolla en la institución, mediante el impulso de las
actividades en materia de investigación en las áreas médicas y paramédicas.
• Mantener una administración sólida, que permita el manejo de los recursos de manera
transparente para el apoyo de las actividades sustantivas. 22
En general, estos objetivos son cubiertos en forma satisfactoria, como se puede constatar de una
reseña general del desempeño de esta entidad.
21
22
Un desglose detallado y exhaustivo de la normatividad puede consultarse en el Anexo A.
Cfr. Fajardo (2006). Para efectos de esta investigación, nos centraremos en el primer y último objetivos
15
Como exdirector, J.J. Mazón (2004) ha señalado que durante sus 30 años de vida, el HGMGG
ha tenido un crecimiento y una productividad impresionantes. En el mismo sentido, un médico
entrevistado, comentó que el hospital siempre ha estado en remodelación. En efecto, las
sucesivas remodelaciones y ampliaciones han llegado al límite pues por su catalogación como
monumento histórico, ni la fachada ni el diseño arquitectónico del edificio principal pueden
alterarse, lo cual restringe la posibilidad de intensificar su uso. De hecho, las ampliaciones han
ocupado las generosas áreas verdes que tuvo el hospital antituberculoso y el proyecto de la
Torre de Especialidades ocupará el predio contiguo que reivindicó el Dr. Ortiz Monasterio.
Para documentar el progreso en su capacidad y evaluar el desempeño del HGMGG utilizaremos
los datos del anexo B. En el cuadro B.1 se muestran las metas logradas en los servicios
prestados por el HGMGG en los últimos 25 años desde 1983, hasta la información mas reciente
de 2006 o 2007 (advirtiendo que se trata de años atípicos por las remodelaciones en marcha)
A raíz de su conversión en Hospital General el número de consultas externas aumenta
notoriamente. El primer salto fue pasar de las 13 mil consultas del INN (Cárdenas, 1999) a
poco más de 100 mil en la primera mitad de los años ochenta, 150 mil durante la década de los
noventa y 175 mil como su capacidad anual actual (cuadro B.1).
En el cuadro B.6 se aprecia el desglose de las consultas externas según subdirecciones y
especialidades. En general, los servicios se han consolidado aunque con algunas fluctuaciones
(muchas de ellas asociadas a remodelaciones físicas). Además es destacable la eliminación de
la especialidad de cardiología 23 y el establecimiento de un servicio de Medicina Familiar que en
unos cuantos años se convierte en el mayor prestador de consultas externas. 24
Si consideramos la proporción entre consulta de primera vez o subsecuentes, en el cuadro B.1
se advierte que las últimas ganan peso. El porcentaje de las consultas subsecuentes respecto al
total aumenta de 63% a 73%. Esto implica un menor ritmo en la incorporación de nuevos
pacientes, pero una mayor eficiencia y proactividad al reforzar su retención.
En los servicios auxiliares de diagnóstico, tratamiento o prevención destaca que los estudios de
medicina nuclear se multiplican por 15, la capacidad de análisis clínicos casi se multiplica por
10, la transfusión de sangre y los estudios de citología se sextuplican, las endoscopias se
quintuplican y los estudios de radio diagnóstico y las sesiones de rehabilitación se duplican.
Servicios como las biopsias anatomo-patológicas crecen a tasas menores, pero considerables.
23
Esta especialidad tiene antecedentes en la época del INN. Su desaparición obedece a una racionalización del los
recursos ya que en la zona hospitalaria se encuentra el Instituto Nacional de Cardiología.
24
En México, el medico familiar es un especialista (con estudios de posgrado) capaz de atender cualquier
enfermedad y referirla, en su caso, a otra especialidad o nivel de atención. Este servicio pudiera ser visto con una
duplicación de los servicios de atención de primer nivel, pero en realidad se trata de una especialidad que juega un
papel crucial en un hospital de segundo nivel por su capacidad para valorar integralmente al paciente.
16
Asimismo surgen servicios que alcanzan niveles importantes como los estudios de tomografía y
otoneurología (mas de tres y dos millares anuales, respectivamente) (ver cuadro B.1). Este
desarrollo cuantitativo y cualitativo expresa una notoria capacidad de incorporación de
adelantos tecnológicos en los servicios médicos.
De 1983 a la fecha, la capacidad de servicios de hospitalización, medida en egresos anuales,
manifiesta un incremento de alrededor de 70% (cuadro B.1). En lo particular, el incremento del
30% en la capacidad de intervenciones quirúrgicas durante el periodo es modesto pero
consistente.
En lo referente al último decenio (cuadro B.2), desde 1998 el hospital ha incrementado su
capacidad hospitalaria de 13 mil a 18 mil egresos anuales, mediante una tendencia ascendente,
con algunos retrocesos en los años específicos de remodelaciones de áreas hospitalarias (1999 y
2006-7). Las áreas de GO y cirugía son las que han prestado más del 80 % servicios
hospitalarios otorgados en el último decenio.
Dado que el número de camas censables se ha mantenido estático, este crecimiento ha sido
posible gracias a una disminución del promedio de días de estancia y un mayor grado de
utilización. En el cuadro B-2 se aprecia que entre 1998 y 2006 el porcentaje de ocupación
general se eleva del 79 al 95%. A nivel subdirección, cirugía tiene los menores índices de
ocupación, los cuales se incrementan del 65 al 73%. En contraste, las demás subdirecciones
superan el 100%, situación posible gracias al empleo de camas no censables 25 . Esta situación,
en cierto sentido anómala, se debe a la remodelación de otros centros públicos de atención
médica en la ciudad que demandaron que el HGMGG absorbiera parte de su oferta habitual. El
caso extremo es el de GO. Las autoridades están conscientes de los riesgos implícitos en estas
situaciones y han decidido mantenerse en porcentajes más regulares (como se puede apreciar en
el año 2007).
Por su naturaleza el promedio de días de estancia difícilmente sufre modificaciones
espectaculares 26 . No obstante, el HGMGG logró una disminución paulatina de 4.3 a 3.6 días
entre 1998 y el 2006 (cuadro B.2). De entre las subdirecciones, la de cirugía es la que más
contribuye disminuyendo su promedio de 4.7 a 3.7 días en una tendencia clara y sostenida.
El servicio de urgencias, que como ya se señaló, a partir de mediados de los años ochenta
cuenta con un nuevo edificio y ha consolidado su presencia, en un cuarto de siglo ha duplicado
su capacidad de 33 mil en 1983, 52 mil al comenzar el milenio y casi 69 mil consultas en 2006
25
Para ilustrar, en 1983, las 88 camas no censables abarcaban 32 cunas, 2 incubadoras, 6 camas de trabajo de
parto, 30 de recuperación,1 de parestesia, 14 de urgencias, 3 de cuidados intensivos.
26
Las innovaciones tecnológicas y organizacionales contribuyen a disminuirlo, pero contrarrestan esa tendencia el
ingreso de casos graves que antaño no eran tratables y los recursos para extender la vida de pacientes graves.
17
(Cuadro B.1). Una característica de este servicio es que su demanda opera como recurso para
intentar obtener consulta en condiciones en que la oferta de consultas externas resulta superada
por la demanda. Esta situación exige discernir los eventos que requieren una atención urgente,
de aquellos que pueden cursar con una referencia a consulta externa, a otros servicios de salud o
regreso a casa tras una valoración y, en su caso, prescripción. Las rutas por las que se canaliza
la prestación de estos servicios se presenta en el cuadro B.4 donde se aprecia un incremento en
el porcentaje de referencias a casa en los servicios de adultos, lo que permite atender con mayor
eficiencia los casos urgentes. En el servicio de GO se aprecia un comportamiento errático en la
demanda que obedece a la remodelación de otros hospitales públicos que ofrecen consulta GO.
Este no es el comportamiento en el caso de la consulta pediátrica, en el que se muestra, en
contrapartida, un alto porcentaje de alta tras observación de alrededor 40%, en vez de las cifras
de un dígito en las otros dos servicios de urgencia, lo cual es pertinente dada la vulnerabilidad
característica de la salud de los infantes menores. En el caso de pediatría y ginecobstetricia la
tasa de defunción es prácticamente cero y la de adultos, cercana a 1%, lo cual indica un manejo
cuidoso y responsable en la consulta de urgencias.
En lo relativo a la atención preferente de población con bajos recursos, el HGMGG cumple con
creces. Aproximadamente un 3% de los pacientes queda exento de pago. Del resto, 4 de cada 5
usuarios se ubican en los niveles 1 y 2; y menos del 2% en los niveles 5 y 6 (ver cuadro 3.1).
Estos resultados satisfacen el rango recomendado por la SFP, especialmente en el rango de los
niveles 1 y 2.
Cuadro 3.1. Porcentaje de Población Atendida en el HGMGG según
Clasificación Socioeconómica. 2004-2006
Rango Recomendado
2004
2005
2006 Ene-sep
Niveles 1 y 2. 78.53%
78.98%
80.27%
72.82 – 78.98
Niveles 3 y 4. 20.17%
19.61%
18.56%
19.61 – 26.80
Niveles 5 Y 6.
1.30%
1.41%
1.17%
0.38 – 1.41
Fuente: Fajardo, 2006. :78
3.- Actores sociales y aliados externos
La reforma del sector salud ha resultado ser un proceso profundamente político 27 . Las
trayectorias de desarrollo de los sistemas nacionales de salud trazada en cada país, son el
resultado de interacciones entre los actores sociales. Los actores cuentan con el poder de
convocatoria necesaria para movilizar en favor o en contra de las nuevas propuestas
27
Arce, 2000. Abrantes y Almeida, 2002, Brachet-Márquez, 2001.
18
gubernamentales. Su postura puede manifestarse en forma activa o pasiva 28 . Entre los grupos
sociales que pueden asumir el papel de actores o agentes están la burocracia pública; los
sindicatos o las asociaciones de médicos que tienen un estatus laboral que consolidar y
eventualmente ampliar. A estos actores directamente involucrados en la prestación de los
servicios médicos, cabe agregar otros que consideraremos aliados externos, que son aquellas
fuerzas a las que pueden invocar los diferentes actores para reforzar su posición.
Los actores que componen la burocracia del sector salud se caracteriza por estar subordinados a
la autoridad del secretario de salud, pero se desglosan en las diferentes instancias de gobierno a
las que representan: gobierno federal, estatal o municipal y (por la naturaleza de su trabajo) en
reguladores o prestadores de servicios. Pueden, sin embargo, asumir intereses propios que
difieren con las propuestas de sus superiores.
A los actores internos se suman actores supranacionales del propio sector (OMS, OPS) o del
financiero (BM, BID), cuyos representantes se involucran directa o indirectamente para influir
en la orientación de las decisiones, de acuerdo con las posiciones que representan. Debido a que
controlan importantes recursos financieros, estos actores pueden influir en los gobiernos
nacionales. Aunque el impacto más fuerte del capital internacional se ha dejado sentir sobre las
instituciones fiscales, monetarias y comerciales, la competencia por capital le permite a la
comunidad financiera internacional extender su influencia al diseño de las reformas del Estado.
En tanto agencias proveedoras de financiamiento para el desarrollo, han propiciado una
convergencia de las estructuras del Estado hacia modelos institucionales percibidos como
aceptables en las sociedades capitalistas avanzadas (Arce, 2000).
Los sindicatos son los guardianes naturales del orden laboral y de la seguridad social, de los
cuales han emanado, por lo que las reformas a la seguridad suelen afectar, de alguna manera, su
posición en el mercado, sus intereses profesionales y su certidumbre en el empleo. Anteponen,
por tanto, sus derechos y beneficios, al tema de salud y tienden (con alguna razón) a interpretar
las políticas de salud como reformas laborales disfrazadas (Brachet-Márquez, 2001)
En México, el modelo centralizado de salud construido durante el siglo XX generó
correlativamente al Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salubridad y
Asistencia (SNTSSA) que afilia alrededor de 200 mil burócratas (médicos, técnicos y
administrativos). 29 Este sindicato confluye con los demás sindicatos nacionales de burócratas
de otros sectores en la Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado
(FSTSE), que en los últimos años ha sufrido importantes escisiones, después de las cuales, el
28
En este caso, Brachet-Márquez, los considera no actores. Esta autora sostiene que ningún grupo puede ser
clasificado per se como actor o no actor, sino sólo en relación con una cuestión y en un momento dado.
29
Versus 235 mil del sindicato del IMSS y 65 mil del sindicato del ISSSTE (Nigenda, et al. s/f. :8).
19
SNTS ha quedado a la cabeza. El máximo líder de este sindicato y actual dirigente de la FSTSE
es Joel Ayala quien ha sido acusado públicamente de haber amasado una fortuna de dudosa
procedencia. (ver infra, corrupción). En el plano laboral, las entrevistas realizadas a
funcionarios y trabajadores sujetos al régimen laboral configurado en torno al SNTSS revelaron
una absoluta insatisfacción con las consecuencias de una falta de transparencia en la gestión
sindical y la rigidez y obsolescencia de las relaciones laborales.
Por último, entre los actores directamente involucrados, tenemos a los usuarios, invocados por
todos como el actor principal, cuya capacidad de agencia es, paradójicamente, mínima. De
acuerdo con Brachet-Márquez (2001), los usuarios de la salud pública en América Latina rara
vez se constituyen en actores sociales, pues su capacidad para presionar a sus respectivos
gobiernos es extremadamente limitada. En esta región, han sido pasivos y aparentemente
conformes con los servicios de baja calidad que se les han proporcionado, aun cuando las
encuestas revelan que los evalúan negativamente 30 .
Las empresas privadas proveedoras de servicios de salud, fabricantes de equipo hospitalario o
laboratorios farmacéuticos siempre han incidido, pero el desarrollo tecnológico y mercantil de
los servicios de salud los ubica en una posición estratégica. Su accionar, vía relaciones con el
Estado, despierta interpretaciones que los caracterizan desde agentes corruptores por su
capacidad de desviar el gasto publico y el modelo médico, hasta agentes modernizantes por su
aporte tecnológico y financiero.
Actores menos especializados, como los intelectuales o los partidos políticos, se dirigen a
públicos más amplios, pero no enfocan su discurso de manera exclusiva hacia los temas de
salud, sino que se involucran en el tema de la salud para reformar sus posiciones en los espacios
ideológico y político. Para sobrevivir, adoptan estrategias que rebasan esos temas (BrachetMárquez, 2001).
Fuera de las estructuras formales del Estado y de la economía, es posible identificar dos actores
adicionales: las universidades y el gremio médico profesional.
Las universidades no se comportan monolíticamente y gozan de cierta autonomía
administrativa y educativa a través de la aprobación y la certificación de los planes y programas
de estudio (Frenk 1990). Además, suelen amparar a grupos de oposición de muy diverso signo,
30
Aunque tienen más intereses involucrados, por lo general son no-actores pues carecen de un cuerpo
organizacional capaz de inducir a otros actores a canalizar sus demandas hacia el gobierno. Están
institucionalmente aislados y políticamente atomizados. “Los ciudadanos, quienes son los primeros usuarios de los
servicios de salud, no suelen estar organizados como para poder influir o modelar las políticas de salud” (Arce,
2000).
20
desde críticos radicales hasta grupos que han promovido la reforma de salud, como es el caso
de Funsalud (ver infra).
El gremio médico constituye un grupo profesional heterogéneo, jerarquizado y dinámico (Frenk
1990) que no suele abarcar las esferas laborales (sindicales) pero sí las (tecno)burocráticas. Su
conformación esta muy ligada a las normas meritocráticas vigentes. (ver infra).
Aliados externos.
En la reestructuración del sector salud algunos actores destacados se constituyen en el proceso
mismo. Como en la Colombia de Gaviria y el Perú de Fujimori, en México, no han sido los
presidentes, sino los ministros encargados de la cartera del ramo, quienes impulsaron las
reformas apoyados en “equipos de trabajo” generados ex profeso. 31 Tanto en México como en
Brasil, los especialistas en salud pública proporcionaron la base técnico-científica con la que se
justificó una específica distribución de los bienes y recursos asignados por el sector salud. 32
Además de producir y divulgar un volumen significativo de trabajos técnico-científicos, los
especialistas aportaron nuevas ideas en torno al proceso salud-enfermedad-atención y fungieron
como operadores de los sistemas de salud. Bajo determinadas motivaciones lograron construir
propuestas de reforma de los sistemas de salud que sirvieron de plataforma para determinadas
fuerzas político-sociales, y participaron en el debate internacional en torno a los ámbitos de
acción del Estado en la reorganización de los sistemas de servicios de salud.
En México, ese rol lo han jugado especialistas universitarios inicialmente agrupados en torno al
Dr. Guillermo Soberón (Secretario de Salud 1982-88), quienes reivindicaron una “Nueva
Política de Salud Pública” en oposición a los funcionarios del estatus quo, formados en la
Escuela de Salud Pública (fundada en 1922), que dieron vida al modelo estatal de atención
médica que mantuvo una vigencia incuestionada de 1940 a 1970. Esta corriente “neosalubrista”
(Abrantes y Almeida, 2002) fundó durante el sexenio de Miguel de la Madrid dos
organizaciones, el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y la Fundación Mexicana para la
Salud (Funsalud), que lograron constituirse en agentes de cambio, especialmente la segunda.
La constitución de Funsalud en 1985 convocó a una sui géneris combinación, por una lado, un
grupo de empresarios, encabezados por Carlos Abedrop (un banquero prominente, ex
presidente de la Asociación Mexicana de Bancos) y, por otro, académicos especialistas en
políticas y sistemas de salud y la promoción de nuevas tecnologías y recursos humanos en
31
“…estudios recientes han puesto énfasis en el análisis de los grupos de diseñadores de políticas, también
conocidos como “equipos de cambio”, que juegan un papel significativo en la implementación de los cambios de
políticas. Estos equipos suelen tener su propia agenda política y buscan apoyo para las reformas dentro y fuera de
la burocracia del Estado. Sin embargo, la capacidad de estos ‘equipos de cambio’ para implementar las reformas es
limitada dado que a final de cuentas dependen del apoyo presidencial que buscan” (Arce, 2000).
32
Cfr. Abrantes y Almeida (2002). En este apartado seguimos puntualmente los argumentos de ese trabajo.
21
salud. Esta fundación, fue inicialmente diseñada como un canal de influencia del sector privado
en las políticas de salud y un mecanismo para trascender las vicisitudes de los cambios
sexenales de gobierno y darle continuidad al proyecto de reforma estructural.
Contra las expectativas de este grupo, los dos siguientes presidentes no nombraron a ninguno de
ellos como secretarios de salud 33 . Pero gracias a Funsalud, esta corriente se mantuvo como un
actor social, ganando adeptos y participación en la toma de decisiones relativas a la
reorganización de los servicios de salud.
A diferencia de otros países, en México las reformas estructurales en los servicios de salud han
tomado tiempo y se han implementado paulatinamente, con avances y retrocesos. Ello es
comprensible porque el punto de partida ha sido un modelo centralizado con fuerte presencia
estatal consolidado durante el periodo 1940-70. La reforma emprendida “desde arriba” en 1983
por los neosalubristas se topó con numerosas resistencias: la burocracia de las entidades
médicas, los directivos de la seguridad social (vinculados al sindicalismo oficial), los sindicatos
de trabajadores de la salud, los gobernadores de las entidades federativas, etc.
Pero, mediante Funsalud y el INSP este grupo logró mantenerse como agente de cambio:
“…los neosalubristas se empeñaron en transformar el nuevo INSP en una institución
de enclave técnico- científica de la reforma, al mismo tiempo que buscaban hacer de
FUNSALUD un think tank de los intereses del sector privado para con la salud
(Abrantes y Almeida, 2002 :983).
Para cumplir con esa función de vanguardia ideológica, la fundación modificó su carácter para
afirmarse, a partir de 1992, como organización civil independiente del Estado y del sistema
político, propositiva, afianzada en su capacidad de gestión y de organización, para
“...presentarse de manera convincente como un medio especialmente adecuado para promover
la noción de lo privado como agente de solidaridad capaz de ocupar el lugar del Estado”
(Abrantes y Almeida, 2002 :984).
Este grupo supo, además, sumar aliados. Lograron el respaldo del selecto grupo meritocrático
de médicos de la Academia Nacional de Medicina de México, AC. (a la cual se integraron
algunos de los jóvenes neosalubristas); así como del principal órgano de apoyo a la
investigación científica, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt).
Con el tiempo, lograron influir en las instituciones de seguridad social mediante la formación,
en 1994, de una organización “extra muros” libre de las presiones de los grupos burocrático-
33
El nombramiento de secretarios de salud ajenos a este grupo por parte de los presidentes Carlos Salinas y
Ernesto Zedillo se explica por la finalidad de atemperar las fricciones surgidas por las propuestas de cambio de los
neosalubristas.
22
sindicales internos a la Seguridad Social, denominada Centro de Desarrollo Estratégico para la
Seguridad Social (Abrantes y Almeida, 2002).
Funsalud ha incentivado la participación de otros sectores sociales en la deliberación sobre la
prestación de servicios asistenciales, desde una perspectiva afín a la cultura política de las
grandes fundaciones privadas de Estados Unidos. En tanto “constructores y operadores del
enclave técnico- científico de la reforma”, los neosalubristas promovieron una nueva agenda de
investigación, acorde con los parámetros de las agencias internacionales de desarrollo, en
particular del Banco Mundial. En 1993 fundan un centro de estudios y de opinión del sector
privado en torno al tema “Economía y Salud”, bajo la dirección del doctor Julio Frenk, quien
recién había participado en estancias de investigación en la Universidad de Harvard y convivido
con los autores del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. 34
Sus propuestas están fuertemente influida por la perspectiva neoclásica de la economía:
reivindican un enfoque estrictamente técnico y libre de toda orientación política, la lógica de lo
privado impera sobre la lógica de lo público, el usuario juega un papel central a través de su
elección, los recursos públicos se consideran escasos, no se cuestiona la “dotación de los
factores”, la eficiencia de las políticas tiene como referencia la asignación óptima de los
recursos y para su evaluación se aplican esquemas costo-beneficio, etc. La alta estima puesta en
los mecanismos de mercado explica la sintonía entre sus propuestas y las del Banco Mundial y
una proclividad hacia las estrategias neoliberales. Aunque los ‘neosalubristas’ no han
implementado medidas abiertamente privatizadoras (en buena medida por la resistencia que han
enfrentado), en sus documentos y sus argumentos es posible encontrar, sin mucha dificultad,
orientaciones en ese sentido.
El proyecto de Economía y Salud sustentó el discurso de la crisis del modelo estatal de atención
a la salud, mediante la elaboración de diagnósticos y la realización de encuestas, consideradas
como expresión de la voz activa de los ciudadanos, en claro contraste con la tradición
corporativa del Estado Mexicano en el que la representación social se da a través de
organizaciones políticas y “grupos de interés”. Con la implementación de encuestas con alto
grado de complejidad y altos costos de instrumentación financiados por organismos
internacionales se buscó despolitizar el debate, desmovilizar a los grupos políticos y reivindicar
la elección individual del “ciudadano”. 35
34
Este informe, que marca un hito en la historia de las reformas de salud latinoamericana, propuso: racionalizar el
gasto público en salud aplicando esquemas de costo beneficio; generar mayor diversidad y competencia en el
financiamiento y la prestación de los servicios de salud; limitar el gasto público a servicios clínicos esenciales y
propiciar la participación del sector privado, fortalecer los mercados de seguros privados e involucrar a la
“comunidad de donantes”.
35
Respecto a las encuestas, vale consultar el apartado sobre proactividad.
23
A partir de 1997, Funsalud recibe apoyo financiero para fomentar, financiar y divulgar
investigaciones sobre las reformas sectoriales en todo el mundo, a través del programa
International Clearinghouse for Health Sector Reform Initiative (ICHSRI), financiado con
recursos provenientes del Banco Mundial, la Fundación Rockefeller y la OMS. Vinculado a
este proyecto, y con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de la OPS, el
INSP y Funsalud crean del Núcleo de Acopio, Análisis y Difusión de Información sobre
Iniciativas de Reforma (NAADIR), con la misión de divulgar mediante publicaciones
internacionales 36 y bases de datos electrónicas, los avances de la reforma en salud a nivel
mundial o regional (Abrantes y Almeida, 2002).
Vía estas instancias, los neosalubristas se constituyen, de hecho, en la “inteligencia
institucional” capaz de asesorar a los respectivos gobiernos latinoamericanos en sus intentos de
reforma sectorial.
A través de una relación “próxima y multifacética” con el gobierno federal, los neosalubristas
colaboran (asesoran) sin perder su autonomía. Usualmente Funsalud es invitado a participar en
comisiones oficiales, por ejemplo, para negociar y firmar el TLCAN, establecer normas de
regulación del mercado de servicios de salud, formar la Sociedad Mexicana de Calidad de
Atención a la Salud, llevar a cabo consultas para la formulación del Plan Nacional de Salud
2000-2006, la reforma de la Ley del IMSS (1995) 37 o la formación del Comité Normativo
Nacional de Medicina General AC. (CONAMEGE) órgano normativo de los consejos médicos.
Por su estrecha relación con el estado, Brachet-Márquez (2001) caracteriza a Funsalud como un
caso particular de ONG, que representa un hibrido entre Estado y sociedad. 38 En este carácter,
además formular la base técnico-científica de la reforma, Funsalud asume la misión de construir
redes sociales encaminadas a implementarla. Las instancias por ella construidas permitieron
conectar a la tecnocracia médica internacional (organismos internacionales), empresas privadas
(proveedores del sector salud y filantrópicas), instancias gubernamentales y gremio médico. Las
redes así conformadas sustentaron el flujo de información y recursos humanos y materiales
necesarios.
36
El boletín internacional Informing and Reforming de ámbito mundial y, de 1999 al 2004, Informando y
Reformando/AL, referente a América Latina.
37
Que posibilitó la custodia y manejo privado de las pensiones administradas por la seguridad social
38
Por lo general las ONGs latinoamericanas centradas en la salud mantienen intereses más sustantivos que
políticos en la salud, de modo que su interés está más en ofrecer servicios a algunas categorías de usuarios que en
participar en los debates políticos. Funsalud viene a ser un caso particular de ONG capaz de acción política, que
“… trabaja en estrecha -aunque no siempre públicamente reconocida- colaboración, operando como mediador
entre los organismos internacionales, el gobierno nacional y las empresas privadas interesadas en invertir en la
salud. Esta clase de ONG representa un actor híbrido entre Estado y sociedad, destinado a idear nuevas políticas y
facilitar su implementación. Por estas razones su papel mediador en las reformas de salud es crucial. Sin embargo,
no se le puede considerar como un actor plenamente social” (Brachet-Márquez, 2001).
24
Uno de los “perfiles de acción” que se ha definido Funsalud es el de prestar servicios de
consultoría orientados al fortalecimiento de sistemas de salud tanto a nivel subnacional como
internacional. 39 Esta actividad la ha significado un monto de ingresos nada despreciable. Desde
su establecimiento hasta el año 2003 se administraron 489 fondos (65.1 millones de dólares). 40
Su propuesta de una sociedad moderna y eficiente, sustentada en el discurso de la competencia
y la libre elección, fortalece una salida económica racionalizadora y liberal, mediante una
reforma más administrativa que política del Estado. En ese esquema, la investigación científica
juega el papel de generar información y construir nuevos indicadores para orientar una toma de
decisiones que desplace la respuesta del Estado del ámbito político al técnico:
“los neosalubristas identificados con Centros de Estados Unidos que participaron en la
formulación de la agenda neo-liberal para el sector salud optaron por la anulación de la
política en la solución de los problemas de salud dando preferencia a los argumentos
técnicos. Al revés de debates abiertos, promovieron encuestas, la participación social fue
interpretada como responsabilidad individual para con la salud, y el proceso de decisión
continuó siendo interpretado como un ámbito de participación restricta. La anulación de
la política se convirtió en la política de los neosalubristas” (Abrantes y Almeida, 2002
:988).
La influencia de los aliados externos en el caso estudiado, se da indirectamente por la
implementación de las políticas resultantes del papel que Funsalud ha jugado en la
determinación de las políticas del sector, por ejemplo las encuestas y cruzadas por la salud
(véase infra, participación ciudadana). Directamente, los aliados externos han influido en el
desempeño del HGMGG a través del financiamiento y ministración de recursos materiales.
La forma más antigua, cotidiana y directa de influencia, es la participación de las damas
voluntarias, actividad institucionalizada hace casi 4 décadas. La ayuda monetaria de este grupo
no es determinante del rumbo de la entidad, pero tampoco es despreciable (por ejemplo, la
donación de una ambulancia). Colaboran además en tareas de educación médica y apoyo
directo a los pacientes. Aunque en el pasado pudieron haber tenido alguna influencia en
políticas de natalidad, de acuerdo a las entrevistas realizadas, actualmente no tienen ingerencia
en la gestión médica.
Otros actores también participan de las prácticas filantrópicas tradicionales, como en el caso de
las compañías Galería 10/10, Anfitriones Nacionales y Cavas Pedro Domecq que apoyaron la
39
Internacionalmente ha prestado servicios de consultoría en Argentina, Bolivia, Nicaragua, Perú y República
Dominicana. En México, en los estados de Guerrero, Puebla, Tlaxcala y el Distrito Federal; así como un programa
de capacitación gerencial de funcionarios del Instituto Mexicano del Seguro Social (Rubio, 2001).
40
Los donativos han provenido: del extranjero (50%), de donantes nacionales (40%) y del gobierno federal y
gobiernos estatales (10%). Éstos se aplicaron en favor de instituciones públicas de salud (36%), organizaciones de
la sociedad civil (55%) e instituciones privadas (9%) (Portal de Funsalud. Visión 2003. No hay datos actualizados
en dicho sitio).
25
realización de subastas de arte anuales a partir de 2004. Con los recursos obtenidos por las dos
primeras subastas se logró la adquisición e instalación de un elevador para personas con
capacidades diferentes en el área de Consulta Externa, con los de la tercera y cuarta se
fortaleció al área de Investigación y Foniatría (Fajardo, 2006).
Se han recibido otras donaciones de importancia como los de la fundación Janssen-Cilag y
Fundación Telmex para remodelar y equipar el área de neonatología reinaugurada en 2004.
Asimismo, en 2005 la compañía Kart Store realizó una donación en especie a este Hospital
General, por un monto cercano a los 2 millones de pesos consistente en instrumental quirúrgico
y equipo de cirugía endoscópica destinado a los cursos de posgrado, educación médica continua
y proyectos de investigación. 41
Al año siguiente, el hospital recibió apoyo del Fondo de protección contra gastos catastróficos
– industria tabacalera para “equipar a las áreas de servicio del hospital con tecnología de
punta” (Fajardo, 2006). Este fondo ha sido objeto de una fuerte controversia ya que está
formado por las aportaciones que esta industria convino con las autoridades de salud, pero
cuando la cámara de diputados recibió una iniciativa para gravar con un impuesto extra al
cigarro, los representantes de esta industria advirtieron que retirarían este apoyo, lo que suscitó
un intenso debate sobre la conveniencia de este tipo de acuerdos.
También en ese año, el HGMGG firmó un convenio con la Fundación Gonzalo Río Arronte,
I.A.P., de donación en especie por la cantidad de 10 millones de pesos. 42
Cabe aclarar que, sin caer en la ilegalidad, las donaciones en especie resuelven un serio
problema institucional dentro y fuera del sector salud, relativo a las dificultades de adquisición
de equipo vía licitación. En la práctica, ha resultado muy difícil conciliar criterios como la
adquisición efectiva del equipo propuesto por los médicos, el precio adecuado, la transparencia
del proceso y la ausencia de inconformidades. Sobre este tema, también vale señalar que
siempre queda la duda, de si a través de este mecanismo, los proveedores puede influir en la
trayectoria tecnológica del sector.
4.- Proactividad, participación ciudadana y rendición de cuentas.
Conforme los neosalubristas cobijados por Funsalud desplazaron a los higienistas formados en
la Escuela de Salud Pública, la proactividad, entendida como una relación recíproca entre
entidad médica y su entorno, dio paso a la participación ciudadana mediante encuestas. La
primera opción, es afín a la perspectiva de Evans de la incrustación (embededness) de la acción
41
Ibid. En el informe del director, se afirma al respecto que “Este logro es un paso más en la relación de la
industria biomédica y nuestro hospital, en beneficio de nuestra comunidad.”
42
Consistente principalmente en un ultrasonido doppler a color para radiodiagnóstico, ocho sillas-camilla, ocho
camas-camilla, cuatro lámparas quirúrgicas dobles y un equipo de gamma cámara con spect/pet (Fajardo, 2006).
26
estatal, a través redes sociales que los funcionarios aprovechan para involucrarse con la
sociedad civil. La segunda expresa la influencia de la ideología neoliberal en las políticas de
salud.
Las actuales estrategias públicas en lo referente a la vinculación con los usuarios, emprendidas
por las autoridades de salud en México pueden clasificarse como: 1.- la encuestas sobre la
percepción del usuario. 2.- el manejo de quejas y sugerencias y 3.- el arbitraje médico.
4.1.- Las encuestas sobre Calidad de la atención médica.
Esta estrategia se justifica en la propuesta de Funsalud de que la participación ciudadana se
centra en la capacidad de elección del paciente individual. Bajo esta consideración, se aplicó en
1994 una encuesta para conocer la opinión de la sociedad civil y medir la satisfacción,
utilización y acceso de los servicios públicos de salud en México. Se encontró que el 44%
consideraba a los servicios de consulta general privados como los mejores, seguidos de los del
IMSS (26%) y de los de la SeSa (15%). Respecto a los servicios hospitalarios, un 35% de los
encuestados reconocían como los mejores hospitales de su zona a los del IMSS, un 32% los del
sector privado, 14% los de la SeSa y sólo un 5% los del ISSSTE. Al preguntárseles sobre el
grado de burocracia, 6 de cada 10 entrevistados opinaron que los servicios eran excesivamente
burocráticos y apenas un poco más de la mitad (56%) consideró que recibió un trato adecuado
(Zurita, et al., 1994: 241-2). Esta encuesta marcó el inicio de la implementación de una serie de
evaluaciones encaminadas a medir la calidad de los servicios de salud del país.
La Segunda Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud en el 2000, evidenció
la insatisfacción de la población en indicadores como tiempos de espera y trato recibido, que
expresaban la saturación, el trato desigual y falta de recursos. En esta encuesta se veía que
cuatro de cada diez entrevistados pobres se quejaron de la falta de amabilidad del personal
médico y del escaso apoyo que se les ofrecía. Seis de cada diez reportaron no haber obtenido
con la suficiente rapidez la atención urgente que demandaron (Frenk y Gómez-Dantés, 2001).
Tomando en consideración estos resultados la SeSa incluyó, entre los objetivos intrínsecos del
sistema de salud: “Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, que
conlleve ofrecer servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, la
autonomía, la confidencialidad de la información, que haga posible la elección del médico
tratante o la clínica de primer nivel contacto, disponer de servicios generales presentables, con
tiempos de espera razonables por una consulta o una intervención, así como la posibilidad de
tener acceso a redes de apoyo social durante las estancias en hospitales. (SeSa, 2003: 146-7).
Para atender las recomendaciones de la OMS y el Banco Mundial, la SeSa implementó la
“Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud” como un programa para mejorar el
trato al usuario, cuyos resultados se medirían con la valoración de los usuarios sobre “… la
27
facilidad y rapidez para recibir la atención, así como la confianza que le da el médico respecto
al diagnóstico y tratamiento” (Bronfman et al. 1997). En la primera fase de este programa
realizada en el año 2001 se incorporó al monitoreo de estos indicadores en 3,037 unidades de
primer nivel y 479 hospitales (SeSa, 2002 :16).
Al año siguiente, la SeSa realizó la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño (ENED
2002) que incluyó ocho indicadores de trato adecuado: 1) trato digno, 2) autonomía, 3)
confidencialidad en el manejo de la información 4) comunicación 5) calidad de los servicios de
salud, 6) atención pronta, 7) elección del proveedor de la atención en el primer nivel y 8) acceso
a redes sociales de apoyo en la atención hospitalaria. La atención pronta fue la que recibió los
menores porcentajes de aprobación: poco más de 70% en promedio. (SeSa, 2003: 163). Como
respuesta a esta situación se publicaron códigos de conducta, ética, derechos y obligaciones de
todos los participantes en los servicios de salud y a través del Plan Nacional de Capacitación de
Calidad se capacitaron a alrededor de 33 mil trabajadores de la salud (Ruelas, 2005).
Respecto al caso estudiado, el HGMGG goza de buena reputación respecto a la calidad de sus
servicios. Hasta antes del 2004 su desempeño se medía utilizando once indicadores de
eficiencia y calidad. 43 A raíz de la conformación de la División de Calidad del Hospital (2003)
se incorporaron los indicadores propuestos por la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud: trato digno, 44 atención médica efectiva y organización en los servicios de
urgencias, y una encuesta para medir la satisfacción del paciente del área de hospitalización.
Para medir la percepción del usuario se utilizan encuestas de salida realizadas por trabajadoras
sociales cada 2 meses. En ellas se pregunta al usuario como fue la atención que le brindaron, si
le dieron información en trabajo social, si el médico les explicó sobre su tratamiento y los
cuidados que debe seguir en su domicilio, y si quedó satisfecho o no con el trato en el servicio.
El tamaño de muestra es de 132 encuestas (Entrevista a personal del hospital).
Cuadro 4.1 HGMGG. Indicadores de satisfacción en el servicio. 2006
Consulta externa
Oportunidad en la atención
86.00
Información proporcionada por el médico
87.43
Trato recibido
82.70
Hospitalización
Satisfacción por el trato recibido
93.75
Fuente: Moreno, Mucio. Informe de autoevaluación del director general del 1º de enero
al 31 de diciembre de 2006. México, 2007
43
Promedio de días de estancia; porcentaje de ocupación hospitalaria; promedio diario de egresos; promedio de
intervenciones quirúrgicas por sala; porcentaje de autopsias. tasa bruta de mortalidad hospitalaria; tasa de
mortalidad en el servicio de urgencias; tasa de mortalidad quirúrgica (hasta 72 horas); tasa de infecciones
hospitalarias por 100 egresos y proporción de casos estudiados por infecciones hospitalarias.
44
Definida como el trato adecuado que se establece entre el usuario y los servicios de salud.
28
1.a. El Monitoreo “ciudadano”. Para darle mayor credibilidad a las encuestas de salud, la SeSa
implementó un programa denominado Aval Ciudadano, que incorpora a las ONG cercanas al
sector salud para que realicen en forma paralela e independiente las mismas encuestas que
implementan las autoridades de salud, con la finalidad de cotejar y validar los resultados. La
Asociación Mexicana de Malta 45 es la organización encargada de avalar o certificar las mejoras
en la calidad en el HGMGG desde el 2004, en el área de consulta externa y hospitalización.
Esta propuesta ha encontrado limitaciones prácticas en la falta de presupuesto de las ONG para
realizar estas tareas.
1.b. La adopción de compromisos específicos. Para responder a los resultados de las
encuestas, la SeSa ha emprendido un programa mediante el cual solicita a las entidades públicas
de salud que suscriban determinadas “`Cartas Compromiso al Ciudadano” (CCC) y evalúen su
cumplimiento mediante encuestas a los usuarios.
Al respecto, a partir del 2004, el HGMGG suscribió cuatro Cartas Compromiso 46 :
i.- En el servicio de urgencia, donde las quejas se centraban en torno a largos tiempos de
espera, el compromiso adquirido fue realizar la valoración inicial al 100% de los usuarios en
menos de 15 minutos. Esto se logró mediante una metodología originada en Francia durante la
segunda guerra mundial denominada Triage, que es un sistema de clasificación de los pacientes
con base en una prevaloración y pronóstico que identifica a los pacientes que, por la naturaleza
y estado de su padecimiento, deben ser atendidos o referidos a la brevedad.
La saturación de este servicio obedece a la carencia relativa de hospitales y a que para algunos
usuarios representa una puerta de acceso a la consulta si se simula o pretexta un carácter
urgente. Mediante el Triage, se identifican rápidamente estos casos, que tras una valoración, un
prediagnóstico (y una receta en caso pertinente) son remitidos al centro de salud que les
corresponde de acuerdo a su domicilio, bajo la consideración que su urgencia es más sentida
que real o que el hospital no cuenta con los recursos técnicos para atender su padecimiento.
Asimismo, en los casos que se requiere la valoración de un especialista del hospital, se
estableció que ésta debería llevarse a cabo en un plazo razonable y no al final del turno, como
se acostumbraba. Antes de que se firmara este compromiso, en el 2003 los pacientes esperaban
más de 40 minutos. Gracias a la utilización del Triage, la prevaloración en el 2006 toma
alrededor de 15 minutos.
ii.- El compromiso de servicio de hospitalización pretende que al paciente en proceso de
admisión se le asigne cama en 80 minutos como máximo. El nivel de cumplimiento de este
compromiso pasó de 120 minutos en el 2003 a 80 minutos en el 2006, gracias a la notificación a
45
46
Cfr. http://www.ordendemaltamexico.org.
Cfr. http://www.hospitalgea.salud.gob.mx/interior/general/cartacomp.html.
29
los pacientes internados con un día de anticipación y a una mejor organización en el servicio de
enfermería con el propósito de disminuir el tiempo de sustitución de cama 47 .
iii.- El compromiso de atención a pacientes que acuden a consulta de primera vez viabilizó que
el tiempo de espera desde el momento de la toma de datos hasta la prevaloración de los
pacientes se redujera de 90 a 55 minutos. (http://www.hospitalgea.salud.gob.mx/interior/
general/cartacomp.html). Para disminuir el tiempo de espera se implantaron mecanismos de
valoración médica previa para agilizar las consultas y se mejoró la captura de datos de ingreso
de los pacientes (entrevista a funcionario del hospital)
Cuadro 4.2 Tiempo de espera y satisfacción de los usuarios
Indicador
Nacional
D. F.
HGMGG
2005
2005 2006
Consulta externa: Tiempo de espera en (en minutos)
% usuarios satisfechos con el tiempo de espera
Urgencias: Tiempo de espera en urgencias (en minutos)
% usuarios satisfechos con el tiempo de espera
25.55
92.50
17.96
88.37
39.46
85.18
21.37
85.75
31.00
80.66
8.31
93.20*
* % que esperan menos de 15 minutos
Fuentes: SeSa. México 2001-2005. Informe Final. SeSa. México, 2006; Moreno, Mucio, Informe de
autoevaluación del director general del 1º de enero al 31 de diciembre de 2006. México.
iv.- El último compromiso lo suscribió el área de Trabajo Social (2006) respecto a determinar
el nivel socioeconómico para efectos de pago y emitir el carnet de citas sin errores y con la
clasificación correspondiente en diez minutos. Los usuarios han valorado entre el 2006 y el
2008, un nivel promedio de cumplimiento anual que va del 93 al 95%.48
La reducción de los tiempos propiciada por las Cartas Compromisos tiene un límite
determinado por la capacidad (en recursos humanos o infraestructura). Rebasarlo puede afectar
la calidad del servicio y poner en riesgo la seguridad del paciente. Ante esta situación, la
percepción del personal entrevistado es que ya se ha llegado a ese límite. 49
2.- El manejo de quejas y sugerencias tienen lugar mediante dos mecanismos, el primero,
denominado SiCalidad constituye un mecanismo de retroalimentación que se mantiene en el
47
En 2003 se logró abatir este índice de 14.4hr. a 4.8 hr.; manteniéndose posteriormente en dicho rango (Fajardo,
2006 :15).
48
Es de notar que dentro de este promedio, el parámetro de honestidad fue calificado con un 100%. Al respecto,
véase el apartado de corrupción.
49
Estos compromisos generan algunas tensiones, pues el personal de la institución considera que esto los coloca
en problemas porque no siempre pueden cumplirlos y lo que está en juego es la vida humana. El personal
considera prudente no aceptar mayores compromisos que los asumidos hasta el momento ante la SFP: “Estos
compromisos sí nos han ayudado, porque muchas veces han mejorado nuestros tiempos... Pero ahora no podemos
mejorar más. Por ese programa no nos dan ningún tipo de incentivos. Es un compromiso moral”. (entrevista a
funcionario del hospital). Las cartas compromiso implican exclusivamente los tiempos y los procesos
administrativos. “No nos meteríamos en que un cirujano haga una cirugía en 20 minutos, ahí si estaríamos en
contra de la ética profesional. De ninguna manera nos comprometeríamos en algo que pusiera en riesgo la ética
profesional” (entrevista a funcionario del hospital).
30
ámbito del hospital en tanto organismo descentralizado, aunque supervisado por la SFP. En el
segundo, el mecanismo de retroalimentación pasa por las autoridades centrales de salud
mediante un programa denominado Calidatel.
El buzón de quejas de Sicalidad.
Mediante doce buzones de “SiCalidad” los usuarios expresan su inconformidad o
reconocimientos por el servicio recibido en un formato sencillo. La División de Calidad del
Hospital registra las quejas, las analiza y les da seguimiento. Asimismo informa por vía
telefónica al quejoso las medidas tomadas y la intención de que el problema no se vuelva a
presentar, lo que sorprende positivamente a los usuarios. De acuerdo a un funcionario de este
hospital, por esta vía, los usuarios no suelen quejarse de la atención médica, sino del trato que
reciben, especialmente del personal de vigilancia así como del tiempo que pierden en las cajas
para pagar. En el aspecto médico usualmente se reciben agradecimientos.
En el cuadro 4.3, se aprecia la tendencia a un mayor empleo de este recurso, en parte como
resultado de un mayor número de buzones y en parte como manifestación de una mayor
participación de los usuarios.
La amabilidad del trato recibido es el rubro que acapara el 45% de la opinión libre de los
usuarios a través de los buzones y curiosamente lo hace con opiniones divididas. El 41%
representan quejas, el 39% felicitaciones y el 20 % de sugerencias.
A pesar de que los tiempos de espera, de acuerdo a la encuesta se han abatido, otro rubro
importante de opinión, pero únicamente con quejas y sugerencias es el de la oportunidad del
servicio que representa un 25% del total de participaciones. Cuestión similar sucede con los
procedimientos administrativos que fueron objeto de 29 quejas y 29 sugerencias y la
transparencia con 30 y 22 respectivamente.
Cabe destacar otros rubros como el de atención médica en el que predominan los
reconocimientos. Finalmente, en los rubros de instalaciones, mobiliario y capacitación
predominan relativamente las sugerencias.
CUADRO 4.3. QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES. 2005 - 2007
2005
2006
OPORTUNIDAD (en la atención)
2007
33
36
55
124
Sugerencias
103
26
23
152
Felicitaciones
TRANSPARENCIA
(de
información proporcionada)
la
Total
Quejas
0
Quejas
11
5
14
30
Sugerencias
10
4
8
22
Felicitaciones
Quejas
AMABILIDAD (en el trato recibido
Sugerencias
en el servicio)
Felicitaciones
0
48
44
114
206
32
24
46
102
43
20
132
195
31
ATENCIÓN MÉDICA
PROCEDIMIENTOS
Quejas
6
9
6
Sugerencias
6
2
1
9
Felicitaciones
17
20
33
70
Quejas
1
8
20
29
Sugerencias
5
8
16
29
Felicitaciones
Quejas
INSTALACIONES (mantenimiento y
Sugerencias
limpieza)
Felicitaciones
MOBILIARIO
funcionamiento)
(existencia
y
0
5
8
15
3
4
16
35
1
1
Quejas
1
3
6
10
Sugerencias
5
23
16
44
1
1
1
8
4
4
Felicitaciones
0
Quejas
RECURSOS HUMANOS (número )
Sugerencias
6
1
0
Felicitaciones
Quejas
CAPACITACIÓN Y SUPERVISIÓN
Sugerencias
(de recursos humanos)
Felicitaciones
TOTAL
21
9
2
4
15
Quejas
103
105
225
433
Sugerencias
191
94
131
416
Felicitaciones
60
40
166
266
Gran Total
0
354
239
522
1115
Fuente: HGMMG. 2008. Informe para el IFAI / Solicitud 1219500004308.
La adopción en el HGMGG del modelo de gestión de calidad promovido por la SeSa a partir
del 2004 generó una actitud diferente en lo referente a la atención del usuario, pues
anteriormente no se les daba el debido seguimiento a las quejas recibidas. Se considera que
estas acciones contribuirán a cambiar la cultura de la población hacia una mayor participación
en la actividad médica. El seguimiento también posibilita que los médicos se percaten y
atiendan aspectos de la atención médica que, desde su percepción, no tenían importancia. 50 .
Con la implementación del Programa Nacional por la Calidad, (actualmente Si Calidad) la
queja del usuario adquiere otro sentido, se convierte en un indicador para mejorar. Gracias a la
instalación de los buzones de quejas en varios sitios del hospital se han registrado algunos
cambios en la cultura ciudadana, que “ha dejado de considerarlos botes de basura para
utilizarlos como un medio de expresión”.
El sistema de Calidatel.
A partir de la gestión del Dr. Julio Frenk se estableció el sistema telefónico nacional
CALIDATEL, como un espacio para que la ciudadanía exprese sus quejas, sugerencias y
50
“… hemos trabajado con los médicos, porque antes no les importaba si el paciente esperaba 2, 3 o 4 horas…
Ahora nos estamos metiendo en tiempos de espera. El médico sabe que el usuario puede opinar y que le damos
seguimiento. Para los médicos ya es importante atender bien al paciente. Aparte de que den un buen diagnóstico y
un buen tratamiento. Que se atienda con oportunidad y que se le trate bien al paciente: que se le salude y se le
explique cual es su padecimiento, como tomar sus medicamentos, que le explique qué cuidados debe tener en
casa.” (entrevista a funcionario de HGMGG)
32
felicitaciones sobre los servicios de salud. Recientemente este sistema se ha extendido a la vía
internet. A diferencia de SiCalidad, se trata de un sistema centralizado: la SeSa manda al
Hospital los datos del usuario y los motivos de queja y el HGMGG da seguimiento a esas
críticas. El número de quejas recibido es mínimo (6 en 2006 y ninguna en 2007). En esta cifra
puede influir que el perfil de baja escolaridad de sus pacientes no propicie que sus quejas se
canalicen por este medio.
4.3.- Conamed; un nuevo cauce para las denuncias
Hasta 1996, los usuarios de los servicios de salud contaban con pocas instancias para
inconformarse por el servicio de salud. El cauce tradicional de la demanda judicial es una
opción de dudosos resultados: larga, costosa, cara y expuesta a las irregularidades de un sistema
judicial mexicano con muy mala reputación. En particular, manifiesta dos aristas peligrosas.
Primera, no preestablece un límite al valor de los daños demandados, lo que posibilita
demandas exorbitantes y lo acerca al modelo norteamericano de medicina defensiva. Segunda,
el dictamen médico no esta técnicamente normado y, por lo tanto, está expuesto a
manipulaciones jurídicas.
En la práctica, este cauce se acompaña de dos prácticas informales conocidas cotidianamente
como el ‘sabadazo’ y el ‘periodicazo”. La primera, consiste en sorprender al demandado y
pagar una propina al juez para convenir el momento de ejercer la orden de presentación (no de
aprehensión), con la que inicia el proceso y tenga lugar un viernes por la tarde con la finalidad
de que el acusado pase detenido en los ‘separos’ todo el fin de semana, esperando hasta el lunes
por la mañana para poder presentar su declaración inicial y solicitar su fianza para defenderse
en libertad. La segunda, consiste en pagar o apoyarse en algún periodista para que salga una
nota (tendenciosa) sobre ese hecho para sembrar en la opinión pública dudas sobre la
reputación del médico en cuestión. En el caso de médicos privados en ciudades medianas o
pequeñas, esto puede resultar desastroso, incluso demostrando posteriormente su inocencia
En 1996, se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) para abrir un nuevo
cauce a las denuncias relativas al servicio médico. Su objetivo es contribuir a la solución de
controversias entre usuarios y proveedores públicos y privados de servicios de salud mediante
asesoría en la gestión, conciliación o arbitraje de quejas médicas u odontológicas. En sus
primeros 10 años ha tenido un desempeño aceptable abriendo canales de expresión y obtención
de respuestas a los usuarios. De los 161,111 asuntos tramitado por Conamed en sus primeros
diez años de vida, se encuentran 108,271 orientaciones, 28,894 asesorías especializadas, 6,587
Gestiones inmediatas, 15,847 quejas y 4,512 dictámenes 51 . De 8166 convenios y laudos
51
Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQM) http://www.conamed.gob.mx/estadistica/boletin/resumen.htm
33
efectuados durante ese periodo, en la tercera parte no hubo consecuencias (en el 11.2% de no
hubo compromiso que asumir y en el 22.1 % bastó con una explicación médica); y en casi la
mitad de los casos, las entidades médicas asumieron alguna forma de reparación de daño:
reembolso de gastos (25.6%), indemnización (7.9%) u otorgar atención especializada (9.7%)
CUADRO 4.4. COMPROMISOS ASUMIDOS EN CONVENIOS DE CONCILIACIÓN Y LAUDOS
casos
%
Reembolso de gastos
2089
25.6%
Explicación médica
1802
22.1%
Valoración médica
Atención médica especializada
Indemnización
Revaloración médica
No se generan compromisos
Recibir al usuario para ofrecer alternativas administrativas
915
791
645
543
897
416
11.2%
9.7%
7.9%
6.6%
11.0%
5.1%
Otros
68
0.8%
Total
8166
100%
Fuente: Conamed. Sistema de Atención de Quejas Médicas. http://www.conamed.gob.mx/estadistica/boletin.htm
Para poder ampliar su cobertura y capacidad de servicio, la Conamed ha implementado una
estrategia de descentralización consistente en homologar y consolidar el modelo de arbitraje en
las diferentes entidades federativas para fungir como Centro Nacional de Referencia. Hasta el
2006, ha logrado constituir comisiones de arbitraje en 27 entidades federativas (24 de ellas han
quedado formalmente instaladas), restando 5 entidades pendientes de incorporar.
Del análisis de casos institucionales con evidencia de mala práctica en 2006 se enviaron 14
oficios referentes a consecuencias con daño y 27 a la Cofepris (Comisión federal para la
protección de riesgo sanitario) de las cuales se atendieron más del 50% (Conamed, 2007).
Cabe destacar que en comparación a los derechohabientes de la seguridad social y los clientes
de la medicina privada, los usuarios de los servicios públicos de salud son mucho menos
reivindicativos, actitud atribuible a una menor cultura de queja en los usuarios y al sentimiento
de que, dada la gratuidad del servicio, tienen menos derecho que reivindicar. Esta situación
matiza los efectos de la Conamed en el caso que nos ocupa.
El IMSS no ha firmado convenios amplios de colaboración argumentando que contaba con un
sistema interno de solución de controversias anterior al establecimiento de la Conamed, de tal
manera que ésta no tiene competencia para fincarle responsabilidades, lo que constituye una
gran limitante porque las instituciones de seguridad social representan 246 de las 280 quejas
con presunción de mala práctica médica del 2002 al 2006. 52
52
19 corresponden a los servicios privados y 15 a los servicios públicos de asistencia. (Conamed, SAQMED. 2007)
34
De acuerdo con las entrevistas realizadas, la puesta en acción de esta entidad ha traído varias
consecuencias.
i. Mediante un sistema de arbitraje administrado por autoridades médicas, más expedito y
accesible, se evita que las denuncias cursen por vía judicial. El gremio médico mantiene el
control del proceso. Además, si consideramos que una buena parte de las denuncias se originan
de una cultura médica incipiente, la asesoría prestada por personal médico, es mucho más
educativa y eficiente, que la de un abogado (Entrevista a médico del HGMGG).
La Conamed ha tratado de evitar que en México se difunda el modelo norteamericano, en el que
las soluciones judiciales y el alto costo de las indemnizaciones obligan a los médicos a contratar
costosos seguros y a practicar una “medicina defensiva”, que conduce a una solicitud
desmedida de exámenes de diagnóstico que encarece enorme, e inútilmente, el costo de la
atención médica, esquema en el que las compañías aseguradoras privadas y los abogados
resultan los principales beneficiados.
ii.- La Conamed orienta al quejoso hacia la conciliación entre las partes y a la reposición del
servicio mal otorgado. Con ello se busca mitigar los conflictos y zanjarlos en etapas iniciales.
De acuerdo a los resultados del 2006, Conamed calcula su índice de capacidad conciliatoria en
un 65% (Conamed, 2007).
iii.- En el caso del pago de indemnizaciones, se limita su monto ya que estas se tabulan
conforme la Ley Federal del Trabajo, con lo cual se evita el reclamo de cantidades desmedidas.
iv.- Como complemento a la normatividad generada por instancias profesionales, la Conamed
ha emitido 5 recomendaciones específicas referentes al manejo de pacientes que se someterán a
intervenciones quirúrgicas (en general), o con esquinces, miomatosis uterina, miomas en el
útero y síndrome de dolor abdominal (Conamed, 2007).
v.- En el caso de una mala práctica médica reconocida por la Conamed, no esta establecido si la
responsabilidad recae en el médico en lo individual o en la entidad que presta el servicio. Esta
indefinición es motivo de conflicto, pero las consecuencias y el peso ha caído sobre el eslabón
más débil: el médico carente de una representación gremial sólida.
vi.- Para proteger a los médicos de las consecuencias de lo dictámenes adversos, se generó un
sistema de aseguramiento financiero contra malas prácticas individuales cuyo monto se puede
descontar quincenalmente en el pago de su nómina.
vii.- En los casos en que resulta alguna responsabilidad legal relacionada con las entidades
públicas, se ha evidenciado un vacío en la normatividad, ya que éstas no cuentan con
presupuesto asignado para este tipo de indemnizaciones, por lo que un dictamen de la Conamed
con consecuencias económicas solo puede hacerse efectivo mediante un juicio posterior contra
35
la Nación. Esta situación no ha generado mayores repercusiones porque, como ya se señaló, los
montos de las indemnizaciones son moderados y la actividad reivindicativa de los usuarios de
los servicios públicos de salud es muy baja. Pero cabe prever que con el SPS, la presencia del
usuario en las instancias de arbitraje médico sea más frecuente y reivindicativa.
Respecto a las denuncias en contra del HGMGG, del 2003 a la fecha, existen 23 procesos
instaurados, 3 en la vía ordinaria civil y 20 relacionados con quejas ante la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico. (HGMGG, 2006).
Conclusiones
Bajo la influencia de las políticas neosalubristas, la vinculación de la entidad con la comunidad
ha abandonado el enfoque higienista de incrustamiento de los funcionarios con su entorno
social, a la manera como lo señala Evans. Paulatinamente se ha instituido el enfoque prestadorusuario centrado en la capacidad de elección y la participación en encuestas, promovido por los
neosalubristas agrupados en torno a Funsalud. Complementariamente se ha promovido mejores
canales para atención de quejas y sugerencias (buzones SiCalidad y Calidatel) y un manejo de
denuncias a través de la Conamed.
Los indicadores técnicos han dado paso las encuestas de percepción. Sin embargo, las encuestas
cerradas y puntuales representan una modalidad muy limitada de participación, que deja poco
espacio para la reflexión crítica y la construcción de propuestas.
En la rendición de cuentas, el gremio médico ha logrado institucionalizar a la Conamed como
una instancia profesional capaz de contender con las denuncias médicas. Sin embargo, la
limitada competencia que tiene sobre las instituciones de seguridad social, principales
generadoras de denuncias, limita su radio de acción.
Cabe por tanto reconocer una voluntad de proactividad en el diseño e implementación. Sin
embargo, los mecanismos establecidos muestran limitaciones importantes. Por tal motivo se
asigna una calificación de 4.
5.- Meritocracia
El carácter meritocrático se refiere a procedimientos dirigidos al ingreso y la promoción del
personal y a la designación y remoción de autoridades. En un sistema de salud estos
procedimientos varían de acuerdo a los gremios (médicos y paramédicos) y al sector de
referencia (privado, seguridad social o asistencialismo público). En este último, varía también
por el tipo de sindicato con el que se regulan las relaciones laborales.
Empezaremos por establecer el sistema meritocrático que tiene el HGMGG, posteriormente nos
referiremos a los centros de salud. Culminaremos analizando a los programas de certificación
permanente de médicos y hospitales.
36
5.1.- El ingreso al HGMGG
Los egresos masivos de médicos de las universidades, en contraste con la moderada apertura de
plazas, generan una fuerte competencia que el sistema de salud regula a través del Examen
Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM). Cada año alrededor de 25 mil
médicos generales aspirantes a una especialidad se sometan a esa prueba para conseguir una de
las seis mil plazas que ofrecen los hospitales del país, proceso que resulta el momento crítico en
la trayectoria del médico.
Este examen, que no es de suficiencia sino de selección, tiene un indudable carácter
meritocrático. Sin embargo, en el 2007 se suscitó un escándalo cuando se detuvo a un individuo
en el momento que vendía, a un grupo de aspirantes, la versión del examen que sería aplicada
en días próximos. La venta de exámenes para ingresar a un posgrado había sido denunciada
tiempo atrás, pero no se había logrado una detención. 53
Este proceso de selección se caracteriza por un desequilibro: algunas especialidades como
anestesiología, geriatría, psiquiatría, genética, tienen menor demanda que otras como cirugía,
ginecobstetricia, pediatría y medicina interna que están saturadas (Leal, Gustavo, 2007: 60-61).
En lo referente a la oferta de posgrados, el HGMGG no es un hospital cualquiera, pues goza de
una enorme reputación como formador de médicos especialistas con fuertes vínculos entre este
organismo y la UNAM. Cada año ingresan alrededor de 200 médicos para formase en diez
especialidades médicas reconocidas por la UNAM y una por el IPN. El ingreso como residente
(estudiante de posgrado) a este hospital representa un segundo proceso de competencia para
quienes han resultado seleccionados en el ENARM. La especialidad más demandada es la de
cirugía general. En marzo del 2007, 104 candidatos concursaron por uno de los 6 lugares que el
HGMGG ofrece a los médicos para realizar esta especialidad. 54
Pero al salir de la residencia, los egresados usualmente carecen de trabajo, pues no todos los
médicos pueden acceder a una plaza en un hospital público. Un médico especialista del
HGMGG nos da cuenta de las dificultades al respecto:
“De mi generación yo me quedé [como médico adscrito al Hospital], y de la generación
que estaba debajo de mí, se quedó uno de ellos. Y de la generación arriba de mí no se
quedo nadie. Dos arriba nadie. Tres arriba de mi, nadie. Y en la cuarta arriba, entró pero
53
Cfr. Leal, Gustavo, 2007: 76). El descrédito público provocó que la Cámara de Senadores se pronunciara en
contra de este hecho. Punto de acuerdo sobre los actos de corrupción en el ENARM. Primer periodo ordinario del
segundo año de la LX Legislatura. Sesión, 20 de septiembre de 2007, México).
54
El año 2007 egresaron del HGMGG un total 221 residentes de especialidades médicas, odontológicas y
epidemiológicas, de subespecialidades y de cursos de posgrado para médicos especialistas. Del total: 147 eran de
especialidades médicas, 8 de ortodoncia, 5 de epidemiología; 41 de subespecialidades (cirugía plástica y
reconstructiva y dermatología), 20 de posgrado para médicos especialistas. (HGMGG, Informe anual del Director
General, enero-diciembre 2007: 15).
37
como dos años después de que terminó.”(Entrevista con médico. HGMGG, 11 de marzo
08).
Los criterios de esta nuevo proceso selección del personal médico (ahora exclusivamente como
trabajador) varían al interior de la SeSa. En el caso del HGMGG no se limitan al promedio
académico, sino además deben pasar por una revisión curricular (ante un Comité presidido por
la subdirección médica) y la presentación de cartas de recomendación. De acuerdo con las
entrevistas, el ingreso era básicamente por invitación pero la tendencia es a una mayor
competencia curricular. No obstante, entre los factores que inciden para lograr la adscripción
persiste la red de relaciones que el pasante teje durante el posgrado y el conocimiento de la
institución. La razón que se argumenta para preferir a los egresados del propio hospital es que
conocen los trámites cotidianos que se realizan para que la institución funcione.
“Para ingresar uno de los criterios que se utilizan en una institución es alguien que
conozca la institución, los egresados pasaron cuatro años y conocen la institución, hay
cosas tan simples como el papeleo, hasta para solicitar una placa de rayos x,… Esto
evita las complicaciones en la mayoría de los casos, para que el trabajo sea más
fluido” (Entrevista con médico del HGMGG, 6 de marzo del 2008).
Aunque médicos y enfermeras distinguen al personal formado en el HGMGG de “los
ectópicos” (externos). 55 Su presencia, aunque minoritaria, da cuenta de que el HGMGG no es
una entidad cerrada en el reclutamiento de personal médico y directivos.
Las contadas oportunidades de ingreso como médico adscrito están influidas por los méritos y
las relaciones. Pero el proceso para obtener la base laboral es diferente. El personal por contrato
pasa un largo periodo cubriendo interinatos. 56 En el HGMGG, la última se hizo el año pasado
para un médico contratado desde 1997. Esta selección se basa fundamentalmente en la
antigüedad por contrato (Entrevista con personal del HGMGG, 6 de marzo del 2008).
Aunque los médicos del HGMGG forman parte de la base sindicalizada, el sindicato
independiente no tiene ingerencia en la contratación de los médicos, a diferencia de los
hospitales de la SeSa administrados por los gobiernos locales, en los cuales el sindicato
nacional controla el ingreso del 50% de las plazas de los médicos (ver infra).
En cuanto a la elección de autoridades, tienen lugar mecanismos meritocráticos entremezclados
con la operación de redes sociales. 57 Comparativamente con el resto de la administración
55
“Prácticamente el 80 por ciento de los médicos adscritos del hospital son egresados de aquí mismo. Tenemos
“ectópicos”…que no se formaron aquí, pero que se han adaptado bien” (Entrevista a médico del HGMGG).
56
La trayectoria informal establecida es que se empieza cubriendo guardias de fin de semana o nocturnas. Este
horario le permite a los médicos jóvenes “dobletear” trabajos en dos entidades distintas. Posteriormente cubre los
turnos de la tarde y el turno de la mañana resulta el más disputado.
57
De acuerdo a una entrevista, los cargos más altos en una institución la elección puede ser por “dedocracia”,
aludiendo a la imposición de un director o puede abrirse una convocatoria para concursar.
38
pública, los mecanismos de designación de autoridades resultan suficientemente meritocráticos,
lo que permite prevenir la eventual formación de islas de poder.
Dentro del sistema de salud, la elección de autoridades busca transparentarse, pero con
procedimientos relativamente complejos. Tomemos por ejemplo la Ley de los Institutos
Nacionales (2000). La terna de candidatos para la Dirección General debe ser elegida entre los
aspirantes al cargo, quienes deben ser médicos mexicanos de reconocido prestigio con una
trayectoria médica y académica y con la especialidad afín al instituto u hospital que pretenda
dirigir. Los aspirantes presentan su proyecto de trabajo ante un Comité de Auscultación
integrado por miembros de la Junta de Gobierno del Hospital y miembros de reconocida
autoridad en el ámbito académico. Para la selección de la terna el Comité entrevista y evalúa
curricularmente a los aspirantes y analiza sus propuestas de trabajo. A continuación presenta su
propuesta al secretario de salud, en su calidad de Presidente de la Junta de Gobierno del
Hospital, quien propone a su vez una terna a la Junta de Gobierno de la Institución, que
finalmente es la que elige al candidato idóneo. En la elección reciente, en el Hospital de la
Mujer, incluso se hizo público el procedimiento a través de Internet en donde el resultado del
concurso para la elección del director general pudiera ser monitoreados por la comunidad
médica. Un mecanismo semejante se aplicó para la elección del actual director del HGMGG.
Los mecanismos para la obtención de un puesto directivo dentro de la Secretaria de Salud son
complejos pero reglamentados. Cada vez es más difícil llegar por una imposición, se tienen que
cumplir las formas y tener un currículum sobresaliente.
En el caso del personal de enfermería (incluyendo camilleros), los requisitos de ingreso son
similares pues se tiene que acreditar un examen de conocimientos (nivel licenciatura o técnico)
aplicado por el área de docencia. Además realizan una prueba práctica, que consiste en una
estancia durante tres días en los diferentes servicios durante un turno completo, en el que se
valoran otras aptitudes:
“Se les está observando, como se desarrolla, como se desempeña, que tanta capacidad
de decisión y de trabajo. Una vez que terminan ese examen teórico-práctico, se les
califica, se les evalúa, si pasan los dos, el teórico y el práctico, se les envía
nuevamente a Empleo y Capacitación para que les hagan el examen psicométrico …”
(Entrevista con enfermeras, 5 de marzo de 2008).
También en los puestos de trabajo de menor calificación los requisitos de ingreso se han ido
incrementando. Originalmente a los trabajadores sociales no se les exigía contar con un título y
cédula profesional, como sucede en la actualidad. Además se debe de aprobar un examen
psicométrico y otro de conocimientos del área. De 28 miembros del personal (27 mujeres), sólo
3 cuentan con nivel de licenciatura, pero el personal busca actualizar su currículum. El
escalafón en esta especialidad solo tiene dos niveles, y la plantilla no se ha ampliado a pesar de
39
que el hospital ha mantenido un crecimiento en el número y variedad de servicios, por lo que
las posibilidades de rotación y de ascenso se encuentran bloqueadas 58 .
La regulación laboral de los trabajadores administrativos, manuales y de servicios, están
fuertemente influidos por el tipo de sindicato. En el caso del HGMGG se trata de un sindicato
independiente, que no forma parte de un sindicato nacional del sector. El número de este tipo de
plazas muestra poco dinamismo y los ingresos están determinados por jubilaciones o
defunciones. Tras de aprobar los exámenes correspondientes, los trabajadores ingresan con
plazas de pie de rama (afanadores, ayudante de cocina, taller, lavandero de hospital). De
acuerdo al reglamento, los hijos de jubilados tienen preferencia para ocupar estas plazas, lo que
implica un elemento no meritocrático. Sin embargo, esta práctica no representa una opción de
ingreso frecuente pues los posibles candidatos no cumplen con los requisitos o no están
interesados por las vacantes. Otra vía no meritocrática puede tener lugar con la subrogación de
los servicios a compañías privadas en áreas como vigilancia y limpieza. Estas posibles
omisiones de prácticas meritocráticas no son significativas ya sea por la cantidad o por la
naturaleza de los puestos.
5.2.- El ingreso a los centros de salud del gobierno local contratados con el SNTSS
En el primer nivel de atención, los Servicios de Salud Pública del D.F. contratan al personal de
los centros de salud a través de las 17 Jurisdicciones Sanitarias en que esta zonificado el D. F.
Los candidatos pueden ser propuestos tanto por las autoridades de los Centros de Salud como
por el SNTSS para su selección y contratación. En este caso, el sindicato tiene la posibilidad de
proponer tanto a personal médico como administrativo, de cualquier rango. La ventaja de
ingresar vía sindical es la de contar desde un principio con base, mientras que el personal que
ingresa vía dirección tarda varios años en obtener su definitividad. 59 Según la estimación de los
entrevistados, sólo un 40% del total de ingresos por esta vía logra la meta de quedar contratado
con base definitiva.
El examen de conocimientos es el primer filtro que hay que superar para estar en la bolsa de
trabajo de la Jurisdicción Sanitaria, que de acuerdo con los entrevistados, no es tan fácil de
acreditar:
“Es un examen difícil, para los médicos, porque tal vez no es adecuado a las
características de un primer nivel…[L]as condiciones para realizar el examen no son las
óptimas, te sientan en una banca, vez pasar la gente, y hasta puedes hablar por celular.
Si acreditas el examen no hay problemas. El examen no responde a las condiciones
58
“El último trabajador social ingresó hace 10 años. No hay nuevas plazas. Hay varias trabajadoras sociales que
van a cumplir 30 años de servicio, el próximo año se van varias” (Entrevista con personal del HGMGG 4 de abril
de 2008).
59
“Los que entran por los sindicatos son agraciados, llegaron a la segura”.
40
actuales sino a cuestiones que existen, pero en la práctica ya no las ves, cosas antiguas.
La mayoría lo reprueba (Entrevista con personal del Centro de Salud Comunitario).
Después de este primer filtro, siguen una batería de pruebas dependiendo de la plaza que se
quiere ocupar.
El personal propuesto por la autoridad entra como interino, supliendo a quien obtuvo una
licencia o un permiso indeterminado y puede durar 5 o 6 años sin definitividad. (Entrevista con
personal del Centro de Salud Santa Ursula Coapa, 18 y 15 de enero del 2008. 60
Después de su ubicación en la bolsa de trabajo de la SeSa del Distrito Federal, el candidato
ingresa cubriendo interinamente plazas temporalmente vacantes.
“Cuando un médico ingresa a la institución, empieza como epidemiólogo en una clínica
de salud, después de varios años de estar en esa área y dependiendo de las vacantes, lo
ascienden a médico de atención comunitaria o módulo de atención comunitaria (MAC).
Estar como epidemiólogo constituye un filtro ya que este puesto te exige mucho. En
primer lugar porque se está como interino, no se tiene derecho a nada, incluso ni se
tienen vacaciones, estás sujeto a la autoridad.” (Entrevista con personal del Centro de
Salud Comunitario T2 Santa Ursula Coapa, 18 y 15 de enero del 2008).
Como se puede apreciar, comparativamente con un organismo descentralizado (HGMGG), los
servicios de atención médica heredados del régimen asistencialista, podrían representar un
ámbito extendido de aplicación de normas meritocráticas. Sin embargo, las prácticas de un
sindicato nacional antidemocrático, lo impiden.
6.3.- La certificación en la trayectoria laboral en el gremio médico
Desde 1943 las licencias profesionales de la salud son responsabilidad de las instituciones de
educación superior y de la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación
Pública. Posteriormente en 1994 se creó el Centro Nacional para la Evaluación de la Educación,
que diseña el Examen Nacional de Calidad Profesional de diversas profesiones, que se está
aplicando ya en varias escuelas de medicina.
Desde los años 60 algunas especialidades empezaron a aglutinarse en torno a sus consejos
médicos con el fin de avalar su propio proceso de actualización. Actualmente, la certificación
de especialistas la controlan los consejos de las diversas especialidades médicas, coordinadas
por la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía. Esta certificación
se ha convertido en un requisito para la contratación de médicos especialistas 61 y en un
60
Los candidatos los selecciona un equipo de psicólogos, pedagogos, quienes son los que aplican un examen
general de conocimientos, un psicométrico y uno más específico, dependiendo de si se trata de una plaza de
médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y administrativos. A los de intendencia y apoyo administrativo no les
hace examen. Posteriormente presentan exámenes de salud. Tras de este procedimiento quedan en la bolsa de
trabajo.
61
Así sucede en el HGMGG. Actualmente al 90% de sus médicos se encuentran certificado.
41
elemento a considerar en la certificación de hospitales y centros de salud. El Consejo de cada
especialidad establece la forma de certificar y la duración de la certificación (4, 5 o 6 años). 62
En 1996 el Colegio Nacional de Enfermeras y la Federación Mexicana de Asociaciones de
Facultades y Escuelas de Enfermería crearon el Sistema Nacional de Acreditación y
Certificación de Enfermería, que aún no ha entrado plenamente en funciones.
La creación de múltiples organismos de acreditación, en todos los niveles de la formación
médica, incluyendo certificadores de los certificadores es notorio: El Consejo Mexicano para la
Acreditación de la Educación Médica, fundado en 2002, certifica y supervisa los programas de
formación médica en las Escuelas y Facultades de Medicina. El Comité Normativo Nacional de
Medicina General A. C. (CONAMEGE), formalmente constituido en el 2001, se encarga de
otorgar cartas de idoneidad a los Consejos de Medicina General de los Estados. El Comité
Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM), establecido en
1995, está facultado para establecer el marco normativo de las especialidades y otorgar cartas
de idoneidad a los consejos de especialidades que cumplen con los requisitos establecidos para
certificar a los médicos. Cabe anotar que en año 2005, el CONACEM había certificado 75 mil
especialistas agrupados en 46 consejos de especialidades y el CONAMEGE había otorgado
carta de idoneidad a 27 consejos estatales, quienes habían certificado y recertificado a más de 5
mil médicos generales (Sotelo y De la Llata, 2005; Espinosa, 2005).
En la cúspide de este sistema se encuentran tres asociaciones civiles con una añeja historia: la
Academia Nacional de Medicina de México, A.C. (1864), la Academia Mexicana de Cirugía,
A.C. (1933) y la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM)
(1957). Las dos primeras en su calidad de órganos consultores del gobierno han auxiliado en la
elaboración de normas, reglamentos y leyes que regulan el funcionamiento de los consejos y
comités normativos nacionales, apoyando también la capacitación de médicos. La AMFEM,
por su parte, ha jugado un papel central en la formación de recursos humanos para la salud y en
la evaluación externa de escuelas y facultades de medicina del país.
Conclusión
El sistema médico mexicano en general, y las prácticas vigentes en el HGMGG pueden
calificarse de esencialmente meritocráticas, siempre que se tome en cuenta, por un lado, que la
meritocracia es finalmente una construcción social y, por el otro, que el contexto social puede
corromper las prácticas meritocráticas. Se considera una evaluación de 4.
62
Así por ejemplo, a los especialistas en medicina interna los certifica el Consejo de Medicina Interna cada 5 años.
La primera certificación consiste en un examen escrito y las siguientes certificaciones pueden consistir en una
evaluación curricular o en un examen.
42
6.- La tecnología en el sector salud
La OPS y la OMS definen las tecnologías para la salud como “los medicamentos, dispositivos y
procedimientos médicos y quirúrgicos que se emplean en la atención médica, así como los
sistemas organizativos y de apoyo dentro de los cuales se otorga dicha atención” (SeSa, 2006b
:3). De acuerdo a esta definición, la aplicación de la tecnología en el sector salud abarca
amplios rubros que caen en los dos ámbitos que conviven y se interrelacionan en las
instituciones de salud: el administrativo y el médico.
La apertura tecnológica en el ámbito administrativo.
En este primer rubro, las tecnologías de información son cruciales. Aunque las mayores
ventajas se obtienen de una aplicación integral, el establecimiento de esta tecnología en la
asistencia médica pública no ha sido planificado. Las innovaciones se han implementado desde
abajo, mediante aplicaciones parciales, que luego son integradas desde arriba y
planificadamente. Se comienza introduciendo computadoras para atacar problemas críticos
particulares, y posteriormente se hace patente la necesidad de integrar los procesos dispersos.
Desde hace diez años, el HGMGG empezó su transformación al incorporar paulatinamente la
tecnología de la información. Desde 1998-99 se introducen sistema para pago de nómina y
sistemas parciales de control de inventarios en distintos almacenes: general, farmacia, ropería,
papelería y víveres. En esos años el hospital contaba con una red de 20 computadoras.
Actualmente entre el 90 y 95% de las áreas del hospital cuentan con equipo de cómputo
(entrevista a funcionario administrativo).
De acuerdo a la información de los estados financieros, durante los últimos años la adquisición
de equipo de cómputo ha sido continua. En términos de inversión bruta, este rubro ha crecido
54% en los últimos 5 años.
Cuadro 6.1 Inversión bruta en equipos en el HGMGG 2002-2007
Inversión bruta en equipo
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Incremento
porcentual%
Equipo y aparatos quirúrgicos
129.1
132.6
143.0
172.5
182.3
224.7
74.1%
Maquinaria y herramienta
29.6
29.5
31.1
32.5
34.2
35.4
19.5%
Bienes Informáticos
13.0
13.4
14.9
17.1
19.0
20.1
53.9%
Mobiliario y equipo de oficina
12.3
12.2
13.0
14.1
14.8
15.5
25.6%
Instrumental médico
4.2
4.4
5.8
8.0
8.2
8.6
103.1%
Equipo de transporte
3.1
3.2
3.4
4.2
4.3
4.4
45.1%
Fuente; HGMGG. Estados Financieros 2003-2007
La incorporación de la tecnología está dosificada por la disponibilidad de recursos. Es en este
sentido que cabe citar la opinión del exdirector general del HGMGG. “Este es un hospital pobre
en recursos físicos y excelente en recursos humanos” (Fajardo, 2006: 4).
43
La introducción paulatina ha permitido resolver el problema de la resistencia al cambio.
“La gente se ha ido acostumbrando a tener la computadora y usarla, aunque sea de
forma aislada. Cuando pusimos un sistema que se relaciona con varios servicios, el
usuario ya tiene la facilidad o experiencia del uso de la computadora, a lo mejor ese
proceso si costó mucho tiempo de capacitación y trabajo. Ahora nosotros promovemos
el nuevo sistema y el usuario está listo para usarlo. No requerimos más capacitación
adicional” (Entrevista con personal del HGMGG, marzo del 2008).
La introducción de tecnologías de información en aspectos puntuales permitió reducir los
tiempos de espera en puntos específicos del servicio. Los mejores ejemplos son el cobro en
cajas y la elaboración del carnet de admisión.
Uno de los problemas persistentes, que aún se puede observar a pesar de la introducción de
tecnologías de información son las filas de los usuarios para pagar los servicios. Dado el
número de cobros diarios por caja (250) y el de movimientos (de 2 hasta 10 por cobro), se
requiere de un mecanismo que agilice ese proceso. En consulta externa las transacciones se
hacen en menos de un minuto, ya que se cuenta con hojas con un código de barras que facilitan
el proceso:
“Cuando empezamos a usar el sistema en las cajas, teníamos un promedio por recibo
hasta de 4 o 5 min. El día de hoy el 30% de los cobros se hace en menos de un minuto;
el 60% se hacen en un promedio de 1 o 2 minutos y el restante 10% toma más de 2
minutos. El problema no es de capacitación ni de agilidad de las cajeras. Lo que se hace,
se hace muy rápido” (Entrevista con funcionario del HGMGG).
Además de reducir tiempos al simplificar el proceso, la aplicación de los cuestionarios para la
clasificación del nivel socioeconómico ha posibilitado un mayor control de los usuarios. Por
ejemplo se ha identificado que utilizan varios nombres, direcciones falsas, etc. A lo cual hay
que agregar fallas de captura actual y pasada.
La situación cambia a partir del 2005, cuando la SeSa, mediante la Dirección General de
Información en Salud (DGIS) implanta un sistema de información gerencial en los hospitales de
la Secretaría de Salud, denominado Sistema Integral para la Gerencia Hospitalaria (SIGHO). 63
El HGMGG lo implanta a partir del 2006. En su primera etapa, el SIGHO fue modificado para
adecuarlo a las necesidades de las áreas de preconsulta, consulta externa, trabajo social,
urgencias, cajas y admisión (Fajardo, 2006). Hasta ahora, este sistema controla los módulos que
reciben los datos generales del paciente, fecha de ingreso y el servicio al que ingresó. Falta aún
incorporar al proceso, la información médica para integrar su expediente. Para ello el hospital
necesita financiamiento para adquirir el equipo de cómputo para todos los usuarios
involucrados en las áreas de atención, capacitarlos e instaurar una red con mayor capacidad.
63
Véase SIGHO, sistema de información para la gerencia hospitalaria en http://www.sigho.gob.mx/quees.htm
44
También debe solucionar los problemas técnicos derivados del establecimiento del expediente
clínico electrónico, relacionados con los niveles de seguridad. 64
En relación con la búsqueda de opciones de financiamiento de equipo de computo, una de las
primeras medidas tomadas por la actual presidencia fue establecer la contratación consolidada
de servicios de cómputo 65 . El HGMGG tiene que acatar esta disposición que exige el
arrendamiento financiero del equipo de cómputo, lo que podría representar una menor
inversión, pero un mayor gasto corriente a largo plazo. La opción no se ha ejercido.
En cuanto a los recursos humanos, estos se encuentran aptos para emprender el nuevo reto que
conlleva el manejo del expediente clínico electrónico. Sin embargo, es en el consultorio donde
se perciben posibles focos de resistencia, porque los médicos argumentan una mayor demanda
de tiempo para llenar correctamente un expediente electrónico. 66 En el IMSS el expediente
electrónico ya es una realidad en las unidades de medicina familiar y en un número importante
de hospitales, en donde ha agilizado el llenado del expediente. Situación semejante impera en
los servicios médicos de Pemex. El avance relativo en el IMSS se puede deber a que la
implementación, desde arriba, de un nuevo sistema informático es más fácil de implementar en
una entidad centralizada que en un sistema de salud coordinado, pero heterogéneo
Actualmente, El Programa Nacional de Salud reconoce entre los desafíos en este tema: romper
con la fragmentación del sistema de información, mejorar la red de comunicación interna entre
los institutos y hospitales del sector; mejorar la normatividad en la materia; automatizar los
registros médicos y consolidar las bases de datos (SS, 2007: 59).
La apertura tecnológica en el ámbito médico
La introducción de tecnología en la actividad estrictamente médica está sujeta a la influencia de
varios factores. Históricamente, esta complejidad explica el diagnóstico elaborado por la SeSa a
finales de los años noventa: carencia de políticas de mantenimiento, gestión y evaluación de la
64
Técnicamente, el expediente debe contar con ciertos candados: la información capturada no puede ser
modificada por nadie y se debe contar con una firma digital aún no resuelta. (Entrevista a funcionario del
HGMGG). Por ello, además del expediente clínico electrónico se lleva otro en papel. La normatividad respectiva
aún está aún en proyecto.
65
En el artículo Vigésimo Primero referente a tecnologías de la información, el Decreto de Austeridad establece
diversas obligaciones a las entidades paraestatales como: incluir en la contratación de servicios de cómputo que el
proveedor proporcione los equipos correspondientes y brinde los servicios de asistencia técnica, mantenimiento y
reemplazo de dichos equipos; implantar redes privadas de comunicación interna, contratar el servicio de manejo y
mantenimiento de bases de datos en aquellos sistemas que sea necesario por su complejidad y volumen de
información; uniformar los formatos y contenidos de sus páginas de Internet; vincular en línea el sistema de
adquisiciones públicas (Compranet) que administra la SFP; contar con una sola área que agrupe los servicios de
informática y de tecnologías de la información (Presidencia de la República, Diario Oficial. Lunes 4 de diciembre
de 2006: 4-5 en: http://www.firco.gob.mx/firco/docs/DecretoDeAusteridad.pdf).
66
“el consultorio es donde cuesta más trabajo implementar un expediente clínico electrónico” (Entrevista con
personal del HGMGG).
45
tecnología biomédica; la existencia de un gran número de equipo médico obsoleto, la
realización de compras inadecuadas, falta de recursos humanos especializados en su manejo, la
subutilización del equipo de alta tecnología, la falta de ingenieros biomédicos, personal clínico
y técnico especializado en la SeSa (SeSa, 2006b: 10).
A pesar de estas dificultades, el HGMGG ha logrado mantenerse actualizado. Como se puede
apreciar en el cuadro 6.1, en los últimos 5 años, la adquisición de equipo e instrumental médico
ha significado un incremento en la inversión bruta del 74 y 103% respectivamente.
Uno de los retos es el uso eficiente, intensivo y racional del equipo para amortizar
aceleradamente las cuantiosas inversiones, lo que exige una organización médica que rebasa la
organización hospitalaria individual. Para ello, el sistema de salud ha tenido que desarrollar
sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes a fin de contar con la masa crítica de
pacientes necesaria para hacer factible la introducción de la tecnología médica.
El HGMGG esta ubicado en una zona hospitalaria que favorece la introducción de tecnología
médica bajo la forma de especializaciones puntuales, y un nuevo concepto: el hospital general
de alta especialidad. Así por ejemplo, el HGMGG tiene áreas de alta tecnología, como
endoscopia, laparoscopia, tomografía, acompañadas de servicios médicos generales
estandarizados. Esto le permite interactuar con las unidades médicas que conforman la zona sur
de hospitales mediante un sistema de referencias y contrarreferencias que posibilitan relaciones
de complementariedad de servicios.
A diferencia de las grandes organizaciones de seguridad social, el sistema de referencias de la
asistencia pública se establece entre entidades de distinta naturaleza y estatus jurídico:
hospitales federales, locales, institutos nacionales lo que exige un esfuerzo organizacional extra.
Aquí, las tecnologías de información están favoreciendo un funcionamiento más eficiente de
este sistema de referencia y contrarreferencia, especialmente con las unidades de primer nivel.
Los reportes electrónicos están sustituyendo listas en papel que se entregan en juntas de
coordinación a nivel de jurisdicciones médicas, en las que los hospitales de distintos niveles
intercambian información para constatar si las (contra)referencias de pacientes se llevan a cabo.
Esta información abre la posibilidad para una mayor proactividad de los centros de salud de
primer nivel, si se da seguimiento a los egresados de los hospitales (Entrevista a un médico del
HGMGG).
Dentro del modelo de Seguro Popular (SPS), se busca combinar la innovación (tecnológica y
organizacional) con mecanismos de competencia. A las entidades médicas que prestan algún
servicio a los afiliados al SPS, el fideicomiso les abona la cuota correspondiente. Estos recursos
adicionales representan un gran incentivo para las entidades y sus autoridades parecen estar
interesándose en el proceso.
46
Debido a las remodelaciones que se llevan a cabo, el HGMGG se ha incorporado
marginalmente a este régimen, y hasta ahora sólo ofrece el servicio de operación de cataratas.
De acuerdo a las entrevistas, este sistema de incentivos ejerce los efectos previstos. Cuando se
presta un servicio a un asegurado, la entidad prestadora recibe un pago por parte del
fideicomiso del SPS mucho mayor a la cuota de recuperación usual. Con estos ingresos ya se
tiene considerado ampliar y equipar el espacio destinado a estas intervenciones.
Sin embargo, parte de las ventajas se pierden por la enorme tramitología que implica este
régimen al demandar, por ejemplo, reportes por triplicado. Paradójicamente, la falta de un
sistema administrativo fortalecido con tecnologías de información merma el impacto
económico de la introducción de la tecnología médica. En este sentido habría que señalar el
escándalo referente a la credencialización de los afiliados.
Dentro de la ventajas publicitadas en el lanzamiento de este régimen, estuvo el de garantizar
una gran eficiencia administrativa mediante credenciales elaboradas con tecnología de ultima
generación para agilizar los procedimientos administrativos. Sin embargo, el proceso fracasó,
las credenciales no estuvieron a tiempo y se ha demandado jurídicamente al proveedor. Esta
experiencia manifiesta las contradicciones con las que se generan los procesos. 67
Otro rubro en que la tecnología puede fomentar la proactividad de los servicios de salud sobre
nuevas bases, tiene lugar con el lanzamiento del Portal e-salud en 2003. Este portal tiene la
finalidad de “brindar información al público en general, sobre temas de promoción de la salud,
prevención de enfermedades y riesgos a la salud y estilos de vida saludable” (SeSa, 2006b: 5).
El portal se ha mantenido permanentemente actualizado con el propósito de integrar
información vigente sobre temas médicos fundamentales, con contenidos desarrollados por
especialistas orientados al cuidado de la salud.
En el mismo sentido, cabe señalar el programa Telemedicina, que comunica a los servicios de
primer nivel en comunidades alejadas con especialistas del segundo y tercer nivel para que
apoyen en la interpretación de estudios médicos, discusión de tratamientos, etc. 68
Otro factor que cabe relacionar con la apertura tecnológica del HGMGG es el del papel de las
donaciones realizadas por los proveedores de tecnología y grupos empresariales filantrópicos.
Como ya se señaló, los recursos donados suelen estar orientados específicamente a la
adquisición de equipo. La participación de estos actores tiene dos implicaciones, La primera es
la posibilidad de influir en la trayectoria tecnológica, la segunda es que resuelven un problema
tradicional de la adquisición de equipo por parte de los organismos públicos. (ver supra)
67
“Problemas con la credencialización afectan el desempeño del SP”, en CNN Expansión.com. 15 de junio de
2007
68
En el HGMGG este programa comparte el aula de videoconferencia con un programa de educación a distancia.
47
Si bien el carácter descentralizado afecta negativamente cuando se emprende un sistema
planificado, puede coadyuvar cuando se trata de experimentar e innovar cambiando rutinas y
protocolos. Es el caso del catálogo de medicamentos. El HGMGG se ajusta, en lo fundamental,
al cuadro básico de medicamentos del sector salud. La percepción de los entrevistados es que se
trata de un cuadro amplio. Sin embargo, el carácter descentralizado les permite hacer
sugerencias en noviembre de cada año sobre la incorporación de mejores medicamentos. Por
ejemplo, insulinas, antihipertensivos, medicamentes para bajar el colesterol, etc., más caros
pero que representan un avance (entrevista a médico del HGMGG). Asimismo, pueden adquirir
medicamentos por compra directa, lo que les permite enfrentar, en situaciones críticas, las
consecuencias del desabasto de medicamentos.
Otra situación ocurre con los servicios de atención primaria, en donde los ritmos de
incorporación tecnológica son más lentos y se circunscriben, hasta ahora a la tecnología de la
información en el ámbito administrativo.
Conclusión
De acuerdo con la evidencia recogida, a pesar de las diferencias institucionales, desigualdades
en ritmos de incorporación, el sector salud se moderniza tecnológicamente. Los casos
estudiados permiten evidenciar que en México, éste ámbito esta abierto a la innovación
tecnológica, aunque esta se incorpora de forma paulatina, desigual y no exenta de
contradicciones.
Las condiciones que presentan el sector pueden valorarse en 4 porque es evidente el esfuerzo
por avanzar, tal como muestra la creación de mecanismos institucionales para facilitar la
incorporación de tecnología, Sin embargo, aun existen grandes áreas de oportunidad (la
tecnificación del primer nivel de atención la implementación de sistemas integrales de
información, etc.) donde es necesaria la incorporación de recursos tecnológicos. En buena
medida la limitante ha sido económica.
7. Corrupción y Desarrollo
La corrupción está presente en todas las sociedades y es un problema que atañe a todos. En el
2004, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), realizó
encuestas en 11 países de América Latina para evaluar la percepción sobre corrupción, los
sobornos de que fueron objeto los ciudadanos y las instituciones involucradas. En México 9.5%
de los entrevistados señalaron haber sido sobornados en las instituciones de salud (Kite y
Sarles, 2007: 220).
Gráfico 1 Los cinco actores principales en los sistemas de salud
48
Fuente: Savedoff y Hussmann, 2007: 7
Savedoff y Hussmann atribuyen la corrupción en el sector salud a la combinación de tres
características distintivas: incertidumbre, 69 información asimétrica e intervención de un gran
número de actores dispersos, situación que dificulta la detección de abusos y asignación de
responsabilidades. Identifican cinco tipos de actores: los prestadores de servicios (médicos,
hospitales, químicos, farmacéuticos); los proveedores de insumos (fabricantes de equipos
médicos y laboratorios farmacéuticos); los organismos reguladores del gobierno (Ministerios
de salud, Parlamentos, comisiones especializadas); los pagadores (instituciones de seguridad
social, aseguradoras privadas); y los consumidores (pacientes).
México no esta exento de este tipo de experiencias: desde los organismos reguladores hasta los
pacientes se han visto involucrados en prácticas corruptas.
Un caso muy comentado involucra la falta de control estatal para verificar la utilización del
presupuesto otorgado a organismos privados para los fines dispuestos. En el año 2002, el
Congreso anunció el desembolso de 600 millones de pesos para programas que promovieran la
salud de la mujer. De este financiamiento el grupo Provida 70 obtuvo 30 millones de pesos,
originalmente destinados a combatir el VIH/SIDA, con el mandato de que fueran orientados al
apoyo de los centros de ayuda para la mujer.
69
Respecto a la selección, seguimiento, evaluación y prestación de los servicios de atención médica, como al
desconocimiento por parte de los usuarios de los costos, las alternativas, la naturaleza precisa de sus necesidades y
el tipo de enfermedad que pueden contraer (Savedoff y Hussmann, 2007: 5).
70
Organización fundada en 1978 para luchar contra la legalización del aborto. (http://www.comiteprovida.org)
49
El uso indebido de fondos y corrupción fue descubierta gracias a que la nueva ley de
Transparencia y Acceso a la Información (2002) permitió a las organizaciones de la sociedad
civil investigar el caso. El resultado de esta averiguación condujo a la inhabilitación del
representante legal de esta organización (Jorge Serrano Limón) para ocupar un cargo público y
el pago de una multa de 13 millones de pesos, a la remoción de 3 funcionarios de la SeSa y al
inicio de un proceso judicial contra Provida y sus representantes legales. La auditoria ciudadana
hizo públicas, además, una serie de observaciones sobre los procedimientos realizados
indebidamente, entre ellos, el hecho de que el Congreso no puede asignar dinero a
organizaciones privadas, especialmente si se extraen de programas públicos y que la Sesa sólo
puede desembolsar dinero público a las organizaciones no gubernamentales a través de un
proceso público, luego de analizar sus propuestas. 71 Este caso no sólo reveló las prácticas
corruptas realizadas por una organización privada, sino también, la forma arbitraria como se
procedió en los más altos niveles de gobierno para la asignación del presupuesto.
Transparencia Internacional ha observado que los prestadores de servicios de salud (médicos,
hospitales, enfermeros, químicos farmacéuticos) tienen la ocasión de participar en prácticas de
corrupción más frecuentemente que otros actores, debido a que son los que toman las
decisiones médicas (determinan la permanencia de un paciente en el hospital, solicitan
exámenes y derivan pacientes a consultas o servicios externos adicionales). Savedoff y
Hussmann (2007 :9).
Rafael Di Tella y William D. Savedoff (2002) señalan que los estudios sobre corrupción en los
hospitales de América Latina apuntan a una amplia gama de prácticas ilícitas: robo de material
médico, ausentismo de médicos y enfermero(a)s, pagos ilegales por servicios, pagos excesivos
por insumos y servicios contratados, favoritismo en nombramientos y promociones, uso no
autorizado de instalaciones públicas para la práctica privada, referencias innecesarias a
consultorios privados e inducción hacia el uso de intervenciones médicas innecesarias.
Dentro de su Índice Nacional de Corrupción y Buen Gobierno, Transparencia Mexicana, ha
sondeado las prácticas de ingreso de pacientes antes de lo programado y visita a pacientes fuera
de los horarios permitidos del 2001 al 2007. El primer indicador ha oscilado entre 4.3 y 3.2, el
segundo entre 3.7 y 6.9, ambos por debajo de índices de corrupción en otras instancias del
gobierno. 72
71
El caso esta ampliamente documentado en: Gozzo, 2006; Hofbauer, Helena, Una auditoria ciudadana en México
revela documentos sobre actos de corrupción, en Transparency Internacional 2007: 54-56; y CIMAC,
Comunicación e Información de la Mujer. Boletín del 11/04/ 2005. Recuento cronológico de un engaño, en:
www.cimacnoticias.com/noticias/05abr/05041102.html.
72
(http://www.transparenciamexicana.org.mx/ENCBG.)
50
En el caso del HGMGG el ingreso de los pacientes a consulta de primera vez es uno de los
rubros en donde las autoridades de la institución han detectado prácticas de corrupción.
Concretamente, la venta de fichas para ingresar a consulta de primera vez realizada por el
personal de servicio subcontratado para vigilancia:
“En el 2005, hasta clasificaban las fichas: De la uno a la 10 te decían te cuesta tanto, si
te doy de la 50 te cuesta tanto. Hasta allí llegamos y corrimos a todos, por eso ahora
está la policía bancaria. Pasaron 3 empresas y a las 3 las corrimos” (Entrevista con
personal del HGMGG, 8 de marzo del 2008).
En alguna medida esto es resultado de una insuficiencia general de servicios médicos, una
desmedida demanda y cierta reputación del HGMGG que atrae pacientes en un radio de acción
muy amplio.
“… de acuerdo a la capacidad de preconsulta son 150 fichas lo máximo que podemos
dar, no podemos dar más. A veces teníamos 160, 200 gentes lo que ocasionaba que se
formara desde las cinco de la mañana para ganar un lugar” (Entrevista con personal del
HGMGG).
Haciendo efectiva la sectorización de la atención de los pacientes según su lugar de residencia
se ha buscado sofocar esta modalidad de corrupción. 73 Para ello se han realizado acuerdos de
coordinación de los servicios en los hospitales del DF. Asimismo, se lleva a cabo una constante
supervisión al personal para que no incurra en esta práctica.
Pero las conductas corruptas no son unilaterales, provienen de ambas partes: los usuarios
también generan esa transacción y se intuye que pueden llegar a tener interés en ello. La
sectorización ocasiona que los pacientes falseen su lugar de residencia y hasta su identidad.74
Asimismo es frecuente que no proporcionen datos verídicos sobre sus ingresos, con el objeto
quedar ubicados en un rango más bajo de la escala socioeconómica de los hospitales y quedar
exentos o en niveles bajos del tabulador de pago de los servicios.75 A largo plazo, estas
prácticas deterioran la situación financiera al reducir los ingresos por cuotas de recuperación y
el cumplimiento de los objetivos de la entidad, al desatinar los subsidios.
Uno de los rubros de amplio conflicto de intereses y corrupción es el referente a los
medicamentos.
73
Esta política excluye a los servicios de urgencia, en los cuales se hace un prevaloración inmediata (ver supra,
participación ciudadana)
74
“Muchas veces agarran la identidad de otro paciente, con datos falsos, domicilio erróneo” (Entrevista con
personal del HGMGG)
75
“Tu percibes cuando no te dicen la verdad en la entrevista, cuando te dicen gano mil pesos y cuando [les
preguntas cuanto] se gastan en alimentación y te dicen 100 pesos. Ahí te das cuenta que te están viendo la cara”
(Entrevista con personal del HGMGG).
51
Se estima que México es el noveno mercado a nivel mundial y el primero en Latinoamérica,
con ventas superiores a los 10 mil millones de dólares. 76
Los laboratorios constantemente han sido señalados por la prensa por recurrir a prácticas
corruptas en aras de ganar las licitaciones para la adquisición de medicamentos. Ante esta
situación la SeSa decidió consolidar las compras del sector para obtener un mejor precio
adquiriendo grandes volúmenes directamente de las empresas farmacéuticas. Con ello ganan
tanto en el aspecto económico como en el de transparencia.
Por otro lado, se ha cuestionado la práctica de la industria farmacéutica de promocionar con los
médicos sus productos mediante muestras médicas, lo que ha venido a pervertir la relación
entre los visitadores médicos y los médicos, ya que estos últimos han llegado a recetar sus
productos, a cambio de viajes a congresos y cursos, insumos médicos, etc. Ante esta situación,
la SeSa ha resuelto prohibir que se promuevan marcas de medicamentos en hospitales del sector
público, a menos que no exista la fórmula de genéricos intercambiables. 77 78
En las entrevistas realizadas en el centro de salud, algunos médicos abogan por la distribución
gratuita de muestras médicas alegando que con ellas se puede ayudar a los pacientes de bajos
recursos. De aceptar este razonamiento, habría que reconocer que constituye un mecanismo de
redistribución bastante deficiente e incierta.
Desde el 2005 se modificó la Ley de Salud para lograr sólo dos presentaciones: los innovadores
y los genéricos intercambiables, con lo que se reducirá, por un lado, el costo de los mismos y,
por otro, se mejorará la calidad de los medicamentos.
Otro de los actores señalados en los estudios de corrupción son los sindicatos. En el caso de
México, existe un conspicuo régimen corporativista que en el sector salud se expresa en
sindicatos con afiliaciones de cientos de miles de trabajadores (ver supra, actores) tanto de la
seguridad social (SNTSS y SNTISSSTE), como del SNTSSA. Durante los setenta y ochenta las
corrientes democráticas al interior de estos sindicatos buscaron mejorar los salarios de los
trabajadores y sus condiciones de trabajo, abrir espacios democráticos de participación sindical
y evitar la privatización de los servicios. La lucha por la democratización implicaba desbaratar
la corrupción que se daba al interior de estos sindicatos: venta de plazas, ascensos, etc., pero no
tuvo éxito: “La derrota de esta corriente coincide con la implantación intempestiva y vertical
76
Ramírez Fernando, “A un paso de la fórmula. Las farmacéuticas quieren seguridad del Estado para quintuplicar
la inversión”. Expansión Num. 954, 29/11/2006.) Por su parte, la firma Deloitte estima que el mercado mexicano
alcanzó en 2006 un valor de 12,300 millones de dólares (El economista. 24/04/2007).
77
Aún ahora, el Instituto Científico Pfizer invirtió 3 mdd entre el 2004 y 2006 en ocho programas, entre ellos un
fondo para la investigación científica que financia tres proyectos al año, publicaciones especializadas, conferencias
de alto nivel y un programa de estancias cortas en los centros punteros de la investigación médica (Brito, Sara,
2006).
78
“SeSa busca homologar medicamentos genéricos”, El Economista 10/09/2007.
52
del modelo modernizador” (Rodríguez, 1990: 322-5). Esto ha significado la permanencia de
una burocracia, cuyo mejor ejemplo en el sector salud es el líder Joel Ayala. De la revisión
hemerográfica en Internet (principalmente en páginas de sindicalistas disidentes) es posible
conjuntar algunos datos biográficos de este líder sindical:
Aunque hay quienes piensan que Joel Ayala es abogado de profesión, se presume que se trata
en realidad de un economista egresado del IPN, aunque hay dudas de la autenticidad de su título
profesional ya que en una consulta con la Dirección de Profesiones de la SEP, no se ha podido
avalar la existencia del registro correspondiente.
Joel Ayala es designado en el congreso nacional de 1977 como secretario general del SNTSSA,
al cual controla desde entonces mediante aliados incondicionales impuestos. El más reciente es
su sobrino Marco Antonio García Ayala actual secretario general. Se le ha criticado por no
ceñirse a las normas estatutarias ya que nunca reunió el requisito de cinco años de antigüedad
mínima para ocupar un cargo o comisión sindical, como lo exige el estatuto del sindicato, así
como tampoco debería ocupar cargos en la FSTSE ya que en octubre de 1990 renunció a su
plaza de la SSA.
Su trayectoria burocrático-sindical le ha llevado a ocupar la dirección de la (FSTSE) desde la
cual ha brincado de la Cámara de Diputados a la de Senadores y viceversa. Ayala llega a esta
federación en un momento críticos cuando prácticamente se ha desmoronado al ver salir de sus
filas a sindicatos de las Secretarías de Educación, Agricultura, Telecomunicaciones y Trasporte,
Desarrollo Social, y del Metro, entre otros.
Con el fin de perpetuar su poder en el SNTSSA, Ayala ha influido en los congresos para que se
aprueben reformas al estatuto de la organización, siendo la más notable la que amplía el número
de 25 a 45 secretarías y de 25 a 48 comisiones, haciéndose designar presidente del consejo de
inversiones y bienes productivos del CEN del sindicato, cargo desde el cual controla, en forma
absoluta, el patrimonio del mismo. Desde esta posición se ha encargado de remodelar el
deportivo en varias ocasiones consiguiendo para ello donativos millonarios de la Secretaria de
Salud, sacando provecho del manejo de este presupuesto empleando prestanombres y
contratando a su constructora Cososa SA de CV. En la construcción de un edificio infló los
precios unitarios y de materiales por lo que fue consignado ante la Comisión de Honor y
Justicia, dictaminándose su expulsión del sindicato junto con otros cuatro funcionarios. Es
dueño de varias propiedades inmobiliarias y se le conoce por su afición al juego. También se le
ha cuestionado un manejo poco transparente del fondo de ahorro para el auxilio por defunción.
También se la ha acusado de emprender negocios privados abusando sus cargos. Desde los años
53
70 Ayala se liga con vocales del Fondo de vivienda del ISSSTE para mantenerse informado de
los programas de construcción de vivienda en los que luego "concursaba" con su constructora. 79
Al margen de la veracidad de este tipo de fuentes, cabe señalar que durante las entrevistas
realizadas al personal del centro de salud, no hubo que hurgar demasiado para obtener
testimonio de ventas de plazas o de cobros cuestionables para usar algunas instalaciones del
club deportivo. El comentario palmario fue: “en el sindicato se vende todo”.
Los laboratorios farmacéuticos son actores portadores de poderosos intereses y, en esa medida,
corruptores potenciales de la industria de la salud. La principal determinación que ha tomado el
gobierno federal (art. 375 de la Ley de Salud), es la de renovar el registro de medicamentos
para que a partir de febrero del 2010 solo existan genéricos intercambiables, debidamente
certificados y medicamentos innovadores con patente vigente y marca comercial.
La adquisición de medicamentos mediante licitaciones públicas es otro de los aspectos críticos
que ha generado cuestionamientos en notas periodísticas que, por lo general, tienden a
sobredimensionar el problema tomando un caso particular. Para generar ahorros y favorecer la
transparencia, el gobierno federal ha anunciado la compra consolidada de medicamentos a
través de la cual en una licitación se involucran las compras de varias entidades. Cada
organismo descentralizado programa sus adquisiciones y decide con cuales insumos participa.
De acuerdo a las entrevistas, este mecanismo ha logrado ahorros en las compras y simplificado
y transparentado la gestión de adquisición.
Tradicionalmente su influencia la han ejercido a través de los visitadores médicos que
promocionan sus marcas mediante muestras médicas y financiando la asistencia a congresos y
la adquisición de equipo. Este tipo de contribuciones eran manejadas como cuentas separadas
en contratos “análogos a fideicomiso”. Los donativos de laboratorios u otras empresas,
conseguidos por cada servicio entraban a una cuenta especial, y a través de un “comité de
fideicomisos se determinaba la viabilidad y pertinencia del empleo de esos recursos para
organizar cursos y congresos, adquirir equipo, etc. (entrevista a funcionario del HGMGG). Pero
desde hace 4 años, la SFP recomendó abandonar de este tipo de contratos. 80 Asimismo entraron
79
La información sobre este apartado proviene de las siguientes fuentes: “Sindicalismo en México, compendio de
traiciones, venganzas y trapicheos” en:
http://www.cenpros.org.mx/modules.php?name=News&file=article&sid=210; así como
http://www.seccion37.com.mx/propiedades_de_joel_ayala_almeida.htm; y
http://www.seccion37.com.mx/indice_politico.htm, consultados el 27 de agosto del 2007.
80
Cabe advertir que este recurso administrativo permitía un manejo mas flexible de los recursos respecto a la
administración publica federal. Por esa razón, su uso (y abuso en muchas ocasiones) se presentó en todos los
sectores. A raíz de irregularidades encontradas en otros ramos de la administración y de los obstáculos para una
efectiva rendición de cuentas, los poderes ejecutivo y legislativo determinaron desaparecer esa figura.
54
en vigor disposiciones que prohibieron la presencia de representantes de los laboratorios para
promover sus productos.
Con estas medidas restrictivas se pretende corregir viejas prácticas. Finalmente, este tipo de
actores tienen más qué conseguir a través de la nueva estrategia del seguro popular (SPS) y
nuevas políticas. Así como las aseguradoras pueden encontrar un espacio de acción en la
disociación entre financiamiento y prestación, las farmacéuticas esperan un gran mercado
regulado y competido, si el régimen del seguro popular se extiende y logra sus objetivos.
Otros caso de corrupción que ya se ha señalado es el de la venta del examen de selección para
el ingreso a la residencia (ver supra,); y un mercado ilícito de medicamentos del sector público
y muestras médicas en tianguis callejeros que hace un par de años fue denunciado por diversos
medios de difusión.
Conclusión y valoración.
No hay presunción de que el sector médico sea más corrupto que la sociedad en general. De
hecho, la medición de Transparencia Mexicana ubica al sector salud por debajo de la media.
Tampoco cabe afirmar que haya actores corruptos per se, sino bajo ciertos condiciones y en
aspectos definidos. No hay actores corruptos y no corruptos, todos los actores pueden incidir en
actos de esta naturaleza. Sin embargo, al señalar que el contexto social es el que propicia la
corrupción, no se debe de exonerar a ningún tipo de actor, si ejerce actos de corrupción o si la
permite. Lo que puede ayudar a una valoración del rubro de corrupción es el esfuerzo que se
realice para evitarla. En este sentido cabe señalar que tanto la SeSa como del HGMGG, se
empeñan en frenar la corrupción. Tampoco cabe señalar que todo sindicato debe de ser
considerado per se, como un actor corrupto. Pero en el caso particular del SNTSSA, esta
agrupación no parece preocuparse por generar mecanismos para evitar la corrupción y de
alguna manera se reprime a quien la denuncia. Con base a lo anterior cabe otorgar una
valoración de 3.
Síntesis de las evaluaciones
Esta investigación comparativa identifica seis determinantes hipotéticos del desempeño
institucional, tres internos y tres externos. Los internos son: I) reclutamiento y promoción
meritocrática; II) inmunidad a los sobornos y a la “captura” por intereses especiales; y III)
ausencia de “islas de poder” afianzadas, capaces de subvertir las reglas institucionales para
lograr sus propios fines. Los determinantes externos son: IV) “proactividad” o la capacidad de
la organización para involucrarse con sus clientes, usuarios y otros actores relevantes en su
contexto institucional; V) flexibilidad tecnológica y apertura a la innovación externa; y VI)
poder, de la propia organización o de sus aliados externos, para impedir que sea capturada por
intereses particulares de las clases dominantes.
55
Los dos resultados que se busca explicar mediante esos factores causales son: O =
Correspondencia entre la estructura organizacional y los manuales institucionales originales y
O2 = Contribución específica y significante a las metas del desarrollo.
I
II
III
IV
Escala
1
1
1
I
binaria*
Escala
4
3
4
4
1-5**
* 0: negativo, 1: positivo
** 1: ausencia absoluta-5 presencia absoluta
V
VI
O
O2
1
1
1
1
4
3
4
4
I.- Reclutamiento y promoción meritocrática (positivo 4)
El sistema médico mexicano en general, y las prácticas vigentes en el HGMGG pueden
calificarse esencialmente meritocráticas, siempre que se tome en cuenta, por un lado, que la
meritocracia es finalmente una construcción social y, por el otro, que el contexto social puede
corromper las prácticas meritocráticas. Se considera una evaluación de 4.
II.- Inmunidad a los sobornos y a la “captura” por intereses especiales (positivo 3)
Se considera positivo porque la entidad ha hecho esfuerzos activos para evitar ser capturada por
los intereses particulares; y si bien no es inmune a los sobornos, busca mecanismos para
acotarlos. Aunque no forma parte estrictamente del caso analizado, el agravio del sindicato
nacional es notorio y de amplia difusión. Como estas metas preventivas de la corrupción se
cumplen en un nivel básico, se evalúa en la escala de 3
III. Ausencia de “islas de poder” afianzadas, capaces de subvertir las reglas
institucionales para lograr sus propios fines. (positivo 4)
La rotación en los puestos directivos y el carácter meritocrático de la elección de las
autoridades hospitalarias permiten calificar esta hipótesis como positiva en la medida en que su
combinación previene, en términos generales, la consolidación de islas de poder. Cabe sin
embargo destacar que esta consideración no soslaya la formación, en un nivel superior de
análisis, de una estrato meritocrático con fuerte poder de decisión, agrupado en torno a
instancias como funsalud, la Academia Nacional de Medicina y los funcionarios de la SeSa que
opera a través de redes sociales. Este es un fenómeno a partir del cual se han criticado las
consecuencias de la meritocracia desde que ésta surge como concepto sociológico. Cabe
destacar que no se trata en dado caso de una “isla” de poder sino de una estructura de
gobernanza más amplia. En contraste, en el sindicato nacional sí tiene lugar la consolidación de
una ‘isla de poder’ parapetada en una intrincada articulación de normas formales e informales.
56
Bajo estas consideraciones se otorga una calificación de 4.
IV. Proactividad o la capacidad de la organización para involucrarse con sus clientes,
usuarios y otros actores relevantes en su operación. (positivo 4)
Se cataloga como positiva porque hay amplia evidencia de una intención de vinculación del
Hospital con sus usuarios. Si embargo, no se evalúa con la escala máxima porque las políticas
de salud vigentes determinan una modalidad de participación limitada a las encuestas y buzones
de opinión.
V. Flexibilidad tecnológica y apertura a la innovación externa. (Positivo 4)
De acuerdo con la evidencia recogida, a pesar de las diferencias institucionales y desigualdades
en ritmos de incorporación, el sector salud se moderniza tecnológicamente. Los casos
estudiados permiten evidenciar que en México, éste ámbito esta abierto a la innovación
tecnológica, aunque ésta se incorpora de forma paulatina, desigual y no exenta de
contradicciones.
Las condiciones que presentan el sector pueden valorarse en 4 porque el esfuerzo por avanzar
se manifiesta en el establecimiento de mecanismos institucionales para facilitar la incorporación
de tecnología. Sin embargo, en buena medida por limitaciones económicas, el ritmo de
incorporación es lento, aun existen necesidades de equipo de alta tecnología no cubiertas y
existen áreas de oportunidad en la puesta en marcha de sistemas integrales de gestión y
administración que no han sido cubiertas.
VI. Poder, de la propia entidad o de sus aliados externos, para impedir que sea capturada
por intereses particulares de las clases dominantes. (positivo, 3)
En lo general, las autoridades de salud determinan el rumbo de las políticas y la gestión
administrativa de las entidades, lo que permite calificar como positivo. A través de Funsalud,
existe cierta influencia de sectores empresariales (tanto del sector salud como en general) en la
determinación de las políticas de salud. En el mismo sentido, históricamente, la industria
farmacéutica ha logrado hacer sentir sus intereses, aunque recientemente se han dictado
disposiciones para limitarla. Aunque no menospreciable, esta doble influencia no llega a
capturar a las organizaciones.
Resultados
01).- Correspondencia entre la estructura organizacional y los manuales institucionales.
(positivo 4)
Los objetivos están claramente expuestos y en términos generales y la estructura real
57
corresponde a la señalada en la normatividad. Sin embargo, la falta crónica de presupuesto
obliga en ocasiones a improvisar procedimientos de carácter informal.
O2).- Contribución específica y significante a las metas del desarrollo. (positivo 4)
El cumplimiento efectivo de metas ascendentes en los últimos 10 años habla de un
cumplimiento efectivo en la prestación de servicios médicos. Los rangos de denuncias
presentadas son marginales y es patente la orientación hacia los sectores de menores ingresos.
Sin, embargo, las limitaciones crónicas del presupuesto limitan un desempeño óptimo. Esta
evaluación se refiere al HGMGG como organismo descentralizado y no al sistema de atención
pública en salud.
Acrónimos y siglas
ANM
Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
CONACEM El Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas
CONAMEGE Comité Normativo Nacional de Medicina General A. C
ENARM
Examen Nacional de Residencia Médica.
CCC
Cartas Compromiso al Ciudadano
Conamed
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Cofrepris
Comisión Federal de Prevención de Riesgos Sanitarios
FSTSE
Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado
Funsalud
Fundación Mexicano para la Salud
HGMMG
Hospital General Manuel Gea González
IMSS
Instituto Mexicano de seguridad social
ISSSTE
Instituto de seguridad y servicios sociales de los trabajadores del Estado.
INN
Instituto Nacional de Neumología
INER
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. (Sanatorio Huipulco).
INSP
Instituto Nacional de Salud Pública.
IPN
Instituto Politécnico Nacional
ISI
Industrialización Sustitutiva de Importaciones.
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
SAQM
Sistema de Atención de Quejas Médicas (Conamed)
SeSa
Secretaría de Salud (a partir de 1983)
SSA
Secretaría de Salubridad y Asistencia (a partir de 1936 y hasta de 1983)
SHCP
Secretaría de Hacienda y Crédito Público
SISI
Sistema Informático de solicitudes de información.
SNS
Sistema Nacional de Salud
SNTSS
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud
SFP
Secretaría de la Función Pública.
SPS
Seguro Popular de Salud
UNAM
Universidad Nacional Autónoma de México.
Bibliografía
58
Abrantes Pego, Raquel y Almeida, Celia. Teoría y práctica de las reformas en los sistemas de salud: los casos de Brasil y
México, en: Saúde Pública 18(4). Julio-agosto del 2002. Rio de Janeiro, Brasil. :971-989.
Arce, Moisés. La Política en la Reforma del Sector Salud en América Latina, en: Informando & Reformando. Ene-Mar. 2000.
Num. 3 Funsalud. México. :1.
Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud. Resumen. Banco Mundial. Washington, D.C.
Brachet-Márquez, Viviane Reforma del Sector Salud en América Latina: Aclarando el Vínculo entre Actores y Estado. en:
Informando & Reformando. Oct-Dic. 2001. Num. 10 . Funsalud. México. 2001. :1-4.
Bronfman, Mario et al. Hacemos lo que podemos: los prestadores de servicios frente al problema de la utilización, en: Salud
Pública. Vol. 39, núm. 6. Cuernavaca, Morelos 1997.
Cárdenas de la Peńa, Enrique. El Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. HGMGG (ed). México. 1999.
Conamed. Informe Anual de Actividades 2006, en: Dirección de Comunicación Social, Conamed.
http://www.conamed.gob.mx/transparencia/Informes/pdf 2007.
Conamed. Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED). Sistema de Estadística Institucional.
http://www.conamed.gob.mx/estadistica/boletin/resumen.htm. 2008.
Di Tella, Rafael y Savedoff, William D. Una luz en la oscuridad. Diagnóstico (y tratamiento) de la corrupción en Hospitales
Públicos de América Latina, en: Reformando & Informando. Num. 12 . Abril-Junio 2002.
Espinosa de los Reyes, Víctor M. La certificación de médicos en México. en: Ruelas, Enrique y Poblano Ofelia coords.
Certificación y acreditación en los servicios de salud. Modelos, estrategias y logros en México y América Latina.
Secretaría de Salud. Colección Estrategias para mejorar la Calidad. México. 2005.
Fajardo Dolci, Germán. Informe 2004-2006. HGMGG. México. 2006.
Flisser, Ana, Rohde-Einhaus, Federico, Del Rio-Rizo José Luis. Simposio El hospital general "Dr. Manuel Gea González":
pasado, presente y futuro, en: Gaceta Médica de México Vol 140. No. 2. México 2004.
Frenk, Julio. Presentación en la conferencia Internacional sobre innovación en el financiamiento a la salud. México. 2004.
Frenk, Julio et al. Políticas de formación y empleo de médicos en México 1917-1988, en: Salud Pública de México; Vol. 32(4).
1990 :440-448.
Frenk, Julio y Gómez-Dantés Octavio. La democratización de la salud. Una visión para el futuro del sistema de salud en
México. Vol.137. Num.3. Junio. 2001.
Granados, José Arturo y Ortiz, Luis. Descentralización sanitaria en México: transformaciones en una estructura de poder, en:
Revista Mexicana de Sociología, Vol. 65, núm. 3. Instituto de Investigaciones Sociales, UNAM. México, jul-sep. 2003.
:591-627
Gozzo, Gaia. El caso Provida: deudas pendientes con la transparencia y la justicia. Fundar, Centro de Análisis e Investigación,
A.C. Con el apoyo de la Fundación William y Flora Hewlett. disponible en:
http://www.fundar.org.mx/PDF/CasoProvida.pdf. México. 2006.
Hernández Llamas. Antecedentes históricos del Sistema Nacional de Salud, en: Laurel, Cristina. Qué es el sistema de salud.
UAM. Área de Educación y Salud. Serie materiales de apoyo # 6. 1985.
HGMGG. Informe anual 2006. México. 2007.
HGMGG. Informe de rendición de cuentas de la administración 2000-2006. Etapas 1, 2 y 3, del 1 de enero de 2005 al 30 de
noviembre del 2006. Varios años. http://portaltransparencia.gob.mx/FastPOT/search.jsp?
coleccion=Fracciones&query=gea.
Kite, Eric and Sarles, Margaret. Estudio que esclarece la experiencia latinoamericana con la corrupción, en: Informe Global de
la Corrupción 2006. Transparency Internacional y BID. Washington, DC. 2007.
Laurel, Cristina La reforma de los sistemas de salud y de seguridad social: concepciones y propuestas de los distintos actores
sociales. Documentos de Trabajo.
Leal Fernández, Gustavo. Educando médicos? De Luis Echeverría Álvarez a Vicente Fox Quesada. División de Ciencias
Biológicas y de la Salud, Departamento de Atención a la Salud, Área de Investigación en Salud y Sociedad. UAM-X.
Serie Académicos CBS, núm 69. México. 2007
Mazón, Juan José. Simposio El hospital general "Dr. Manuel Gea González": pasado, presente y futuro. XI. Rumbos del
hospital. en: Gaceta Médica Mexicana. V.140 Num.2. México 2004.
Menéndez, Eduardo. Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitarista mexicano. Crisis y reorientación neoconservadora.
en: Almada Bay, Ignacio coord. Salud y crisis en México, textos para un debate. Siglo XXI, Centro de investigaciones
Interdisciplinarias en Humanidades, UNAM . México. 1990
Moreno, Mucio Informe de autoevaluación del director general del 1o. de enero al 31 de diciembre de 2006. México. 2007.
59
Moreno, Mucio. Hospital General "Dr. Manuel Gea González". Informe Anual del Director General. Periodo Enero-Diciembre
2007. México. 2008.
Muñoz Patraca, Víctor Manuel En busca de mayor justicia social: la descentralización de los servicios de salud y educación en
México, en: Revista Mexicana de Sociología, vol. 61, núm. 4. Instituto de Investigaciones Sociales México, D.F. 1999.
:3-21.
Nigenda López, Gustavo, Orozco, Emanuel, y Ruiz, José Arturo. Reporte trabajo de compilación y análisis de información
cualitativa sobre recursos Humanos para la salud en México, en: Proyecto OCDE. Funsalud. 2003.
OMS, Informe sobre la salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS, 2000. Mensaje
de la Directora General : 3).
Rendón Cobian, Marcela. Dinámica organizacional y referentes institucionales: el caso de un pequeño hospital de propiedad
privada. UAM-Iztapalapa, División de Ciencias Sociales y Humanidades. México. 2007
Rhode, Federico Simposio El hospital general "Dr. Manuel Gea González": pasado, presente y futuro. XI. Rumbos del hospital.
II. Historia del hospital, en: Gaceta Médica Mexicana. V.140 Num.2. México 2004.
Rodríguez, Carlos. La respuesta social: los trabajadores de la salud. en: Almada, Ignacio. coord. Salud y crisis en México. Siglo
XXI, Centro de investigaciones Interdisciplinarias en Humanidades, UNAM. México. 1990
Rubio del Cueto, Ernesto La Fundación Mexicana para la Salud y la salud de los mexicanos, en: en: Cuadernos Funsalud.
Número 33. México. 2001.
Ruelas, Enrique. Clausura del Dr. Enrique Ruelas Barajas, subsecretario de Innovación y Calidad, a los trabajos del 3er Foro
Nacional por la Calidad en Salud. en: SeSa. Comunicado de prensa no. 113. México, 2005.
Saltman, Richard Dimensiones de la Participación Ciudadana en la Atención a la Salud, en: Informando & Reformando. Num.
6Funsalud. 2000. :1.
Savedoff Wiliam and Hussmann Karen. ¿Por qué los sistemas de salud son propensos a la corrupción? en: Transparency
International y BID. Informe Global de la corrupción 2006. Corrupción en Salud.
www.transparency.org/publications/gcr/dowhload-gcr/dowload_gcr_2006/descargar_gcr2006. Washington D.C. 2007.
Secretaria de Salud Tecnología en Salud. Libro blanco. Memoria documental. en: www.ssa.gob.mx 2006b.
Secretaría de Salud. Salud, México 2001. Información para la rendición de cuentas. Secretaría de Salud. México. 2002.
Secretaría de Salud. Salud, México 2002. Información para la rendición de cuentas. Secretaría de Salud. México. 2003.
SUTHMGG. Historia del Sindicato Único de Trabajadores del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Hernández, Aurelia
(comp). Mimeo. México. 2006.
Tetelboin, Carolina et al. Alternancia y política de salud en México. en: Estudios Sociológicos, Vol. XXIII, núm. 1. Colmex
México. http://revistas.colmex.mx/revistas/8/art_8_736_4606.pdf 2005.75-93.
Tolentino, Hedalid. Orientaciones y significados del trabajo en un grupo de enfermeras de élite en la Cd. de México. en:
Guadarrama, Rocío y Torres, José Luis. Los significados del mundo femenino en el mundo global. Estereotipos,
transacciones y rupturas. Anthropos, UAM-I. España. 2007.
Transparency International y BID. Informe Global de la corrupción 2006. Corrupción en Salud. Washington D.C.: 2007.
Trens Flores, Ernesto El desarrollo tecnológico y las políticas de salud, en: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM, Vol.
43, núm. 1. Enero-Febrero. México 2000. :24-27.
Warman, Arturo. La Política Social en México, 1989-1994. Una Visión de la Modernización de México. Fondo de Cultura
Económica. México, D.F. 1994.
Zurita, Beatriz, Nigenda, Gustavo, y Ramírez, Teresita de Jesús. Cap. X. Encuesta de satisfacción con los servicios de salud,
1994. en: SeSa. Observatorio de la Salud. www.funsalud.org.mx/documentos/calidad/calidad94.pdf.
Hemerografía.
Brito, Sara (2006) “Becar para curar. Las razones de Pfizer para financiar los estudios de médicos en el exterior.” Expansión.
Ed. 935. 3/08.
CIMAC, Comunicación e Información de la Mujer. Boletín del 11/04/2005. Recuento cronológico de un engaño, en:
www.cimacnoticias.com/noticias/05abr/05041102.html.
CNN Expansión.com (2007)“Problemas con la credencialización afectan el desempeño del SP”, 5 de junio.
Presidencia de la República, Diario Oficial. Lunes 4 de diciembre de 2006: 4-5 en:
http://www.firco.gob.mx/firco/docs/DecretoDeAusteridad.pdf.
Ramírez Fernando, “A un paso de la fórmula. Las farmacéuticas quieren seguridad del Estado para quintuplicar la inversión”.
Expansión Num. 954, 29/11/2006.
“SeSa busca homologar medicamentos genéricos”, El Economista 10/09/2007.
60
Anexo A. Marco Normativo
ACUERDOS DEL EJECUTIVO FEDERAL.
LEYES
Acuerdo por el que se Expide el Clasificador por Objeto del
Gasto para la Administración Pública Federal.
1.- En el ámbito médico:
Ley General de Salud.
Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los
Residuos.
Ley de Productos Orgánicos.
2.- En el ámbito administrativo:
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado.
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado,
Reglamentaria del apartado B del Artículo 123
Constitucional.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los
Servicios Públicos.
Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector
Público.
Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaría.
Acuerdo por el que se prorroga la vigencia del diverso por el
que se establecen los Lineamientos que regulan la disposición
contenida en el Art. 38 de la Ley de Obras Públicas y Servicio
relacionadas con las mismas relativa a la propuesta que resulte
económicamente más conveniente para el Estado publicado el
13 de octubre de 2005.
Acuerdo por el que se reforman las normas segunda, cuarta,
quinta primer párrafo, séptima y décima del diverso que
establece las normas que determinan como obligatoria la
presentación de las declaraciones de situación patrimonial a
través de medios de comunicación electrónica publicado el 19
de abril de 2003.
Acuerdo por el que se expide el Manual de Percepciones de
los Servidores Públicos de las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal.
OTROS ORDENAMIENTOS Y DISPOSICIONES.
Lineamientos para la elaboración de versiones públicas por
parte de las dependencias y entidades de la Administración
Pública Federal.
Ley Federal de Instituciones de Fianzas.
Norma para la elaboración de contratos de servicios
profesionales por honoraros y el modelo de contacto.
Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Resolución Miscelánea Fiscal 2006.
Ley del Impuesto sobre la Renta.
Estatuto Orgánico del HGMGG”.
Ley de Impuesto al Valor Agregado
Manual de Organización Específico del HGMGG.
3.- Disposiciones generales:
Manual de Procedimientos del HGMGG.
Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al
Ambiente.
Manual de Integración y Funcionamiento de Testigos sociales.
Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos.
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información
Pública Gubernamental.
Ley General de Protección Civil.
Ley de Amparo, Reglamentaria de los artículos 103 y 107 de
la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles.
Ley Federal Sobre Metrología y Normalización.
Ley Aduanera.
REGLAMENTOS
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
Publicidad.
Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y
Responsabilidad Hacendaría.
Acuerdos por el que se adiciona y modifica la relación de
especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al
Catalogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables.
Acuerdo Interinstitucional por el que se establecen los
lineamientos para la homologación, implantación y uso de la
firma electrónica avanzada en la Administración Pública
Federal.
Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico.
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos.
Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico.
Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables.
Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación.
POLITICAS Y ESTRATEGIAS GENERALES DE
GOBIERNO.
Plan Nacional de Desarrollo 2001 – 2006.
CÓDIGOS
Programa nacional de salud 2001-2006. México, 2001.
Código de Comercio.
Programa Nacional de Salud 2007-2012. México, 2007
Código Penal Federal.
Código Federal de Procedimientos Penales.
Código Federal de Procedimientos Civiles.
Fuente: HGMGG. Informe de rendición de cuentas de la
administración 2000-2006.
Código Fiscal de la Federación.
61
ANEXO B
Cuadro B.1 HGMGG. Servicios Prestados 1983-2006
Indicadores
1983
1987
1993
1998
2006
Consulta de 1a vez
38,241
38,216
Consultas subsecuentes
66,366
94,515
Total de consultas
104,607
132,731
Atención preventiva
Estudios de citología1
9,662
62,089
Urgencias
32,784
34,040
Servicios auxiliares de Diagnóstico y tratamiento
45,369
86,758
152,601
41,694
94,167
149,335
45,846
121,723
167,569
61,141
47,090
70,644
52,361
61,231
68,671
Estudios y análisis clínicos
Biopsias anatomía patológica
Autopsias
Sesiones de rehabilitación2
Banco de sangre3
Estudios de radio diagnóstico
Ultrasonidos
Tomografías
Estudios de medicina nuclear
Endoscopías estudios4
Estudios socioeconómicos
Estudios en otoneurología
Hospitalización
Egresos
Días estancia
Días cama
Grado de utilización
Intervenciones quirúrgicas
1,261,248
6,991
43
45,215
6,816
54,330
7,879
3,532
38,009
4,137
nd
2,666
132,611
4,033
212
19,589
1,029
25,519
242,098
5,189
293
38,101
1,553
30,396
479,513
4,973
146
60,364
460,688
6,036
70
64,301
48,832
7,352
2,474
854
30,244
2,621
1,755
32,882
7,749
2,867
27,273
38,568
9,574
380
11,171
4,063
27,234
10,221
58,171
75,193
77.80%
6804
11,735
53,706
79,195
75.80%
8623
13,682
56,106
77,917
78.4
7356
13,020
nd
nd
17,686
63,844
67,134
95.10%
9049
Notas:
1.- En 2006 incluye apoyos a otros niveles de atención (1er nivel 39,962 y 3er nivel, 708)
2.- En 2006 incluye entre otras, mecanoterapia, hidroterapia y electroterapia.
3.- Litros transfundidos
4.- En 2006, endoscopías diagnósticas a las que cabe sumar 1072 terapéuticas y 604 cirugías endoscópicas
6 En camas censables 443 y en no censables 360
Fuente: Elaboración propia a partir Cárdenas 1999, :546, HGMGG. Departamento de Información de Control
de Gestión de la Subdirección de Planeación.
62
Cuadro B.2. HGMGG Indicadores generales hospitalarios por Subdirección. 1998-2007
Egresos
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
13,010
11,337
13,339
14,148
15,877
15,603
17,899
18,007
17,686
14,600
► Pediatría
1,572
1,163
1,491
1,586
1,769
1,680
2,304
2,203
2,101
2,010
► Gineco-obstetricia
5,581
4,003
5,590
6,163
6,892
6,835
8,497
8,845
8,917
5,801
842
964
1,048
1,023
982
1,084
992
943
902
987
5,015
5,207
5,210
5,376
6,234
6,004
6,106
6,016
5,766
5,802
86.2%
93.9%
94.3%
95.0%
90.3%
► Medicina
► Cirugía
Porcentaje de Ocupación
79.4%
79.4%
84.8%
82.3%
85.9%
► Pediatría
89.9%
76.3%
94.5%
79.3%
86.2% 84.90% 116.1% 124.0% 121.6% 107.3%
► Gineco-obstetricia
► Medicina
95.9% 142.9% 110.0% 106.3% 120.2% 122.8% 149.8% 162.3% 163.6% 116.0%
104.4% 103.0% 105.0% 104.6% 103.1% 100.4%
► Cirugía
64.4% 64.60%
69.1%
70.2%
71.2%
73.0%
98.8%
97.5% 101.1% 100.6%
69.1%
63.4%
64.4%
72.4%
Promedio Días de Estancia
4.3
4.5
4.2
4.2
3.9
3.8
3.6
3.6
3.6
4.0
► Pediatría
7.6
7.6
7.8
8.1
7.6
7.4
7.1
7.9
8.4
7.4
► Gineco-obstetricia
► Medicina
► Cirugía
1.9
2.0
1.8
1.8
1.7
1.6
1.6
1.7
1.6
1.7
11.3
10.8
10.6
11.4
11.2
10.2
11.3
12.0
12.1
11.6
4.7
4.7
4.6
4.6
4.1
4.1
3.8
3.6
3.7
3.7
Fuente: Elaboración propia a partir de información proporcionada por la Dirección de Planeación del HGMGG
Cuadro B.3 HGMGG Camas censables 1970-2006
Medicina interna
Pediatría
G-O
Cirugía general
Cirugía plástica reconstructiva
Total
INN
Proyecto 1971
25
50
100
50
300
250
1983
20
47
30
81
28
206
2006
31
42
26
100
199
Fuente: Cárdenas, 1999. y HGMGG, varios años.
63
Cuadro B.4 HGMGG, Servicio de Urgencias. Rutas de áreas críticas
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Urgencias Adultos
Demanda de atención
22,162
24,300
27,553
37,371
34,891
36,300
36,033
Referidos a casa tras consulta y Tx
12,729
17,136
16,417
28,615
24,526
26,037
24,722
Referidos a Centros de Salud
5,580
3,122
1,198
2,043
3,194
3,407
3,620
Referidos a otros hospitales
1,293
553
1,470
892
1,752
978
1,527
2,207
2,327
2,520
2,620
2,599
2,632
2,758
Referidos a observación:
Hospitalizados (tras observación)
Referidos a Terapia Intensiva
120
114
115
98
160
116
133
Defunciones (en el área de observación)
233
248
242
282
272
356
340
800
5,591
2,821
2,388
2,774
2,933
19,336
18,231
17,708
15,338
16,802
20,149
11,687
6,698
10,301
3,569
6,604
7,352
10,485
5,441
337
114
40
47
72
8
6,756
984
851
243
460
629
788
5,846
6,580
6,513
8,171
8,649
8,656
5,234
36
29
45
13
24
23
10
0
0
0
0
0
0
0
6,616
267
270
284
206
Dados de alta tras observación
Urgencias Gineco-obstetricia
Demanda de atención
Referidos a casa tras consulta y Tx
Referidos a Centros de Salud
Referidos a otros hospitales
Referidos a observación:
Hospitalizados (tras observación)
Enviados a Terapia Intensiva
Defunciones (en el área de observación)
Dados de alta tras observación
Urgencias Pediatría
Demanda de atención
10,927
10,842
10,417
9,216
11,944
12,222
14,847
Referidos a casa tras consulta y Tx
6,737
6,069
4,976
3,947
6,961
6,544
7,968
Referidos a Centros de Salud
3,445
3,939
78
31
23
21
14
20
11
621
692
845
1,015
950
809
762
42
111
160
192
155
115
125
4
0
2
1
7
5
3
4,411
4,021
3,857
4,729
5,978
55,678
61,925
63,637
68,671
62,567
Referidos a otros hospitales
19
Referidos a observación:
Hospitalizados (tras observación)
Enviados a Terapia Intensiva
Defunciones (en el área de observación)
Dados de alta tras observación
Total de servicios demandados
52,425
53,373
Fuente: Elaboración propia a partir de información proporcionada por la Dirección de Planeación del HGMGG
64
Cuadro B.5 HGMGG, Servicio de Urgencias. Rutas de áreas críticas (porcentajes)
Urgencias Adultos
Demanda de atención
Referidos a casa tras consulta y Tx
Referidos a Centros de Salud
Referidos a otros hospitales
Referidos a observación:
Hospitalizados (tras observación)
Referidos a Terapia Intensiva
Defunciones (en el área de observación)
Dados de alta tras observación
Urgencias Gineco-obstetricia
Demanda de atención
Referidos a casa tras consulta y Tx
Referidos a Centros de Salud
Referidos a otros hospitales
Referidos a observación:
Hospitalizados (tras observación)
Enviados a Terapia Intensiva
Defunciones (en el área de observación)
Dados de alta tras observación
Urgencias Pediatría
Demanda de atención
Referidos a casa tras consulta y Tx
Referidos a Centros de Salud
Referidos a otros hospitales
Referidos a observación:
Hospitalizados (tras observación)
Enviados a Terapia Intensiva
Defunciones (en el área de observación)
Dados de alta tras observación
2001 2002
2003
2004
2005
2006
2007
22,162 24,300
57.4% 70.5%
25.2% 12.8%
5.8%
2.3%
27,553
59.6%
4.3%
5.3%
37,371
76.6%
5.5%
2.4%
34,891
70.3%
9.2%
5.0%
36,300
71.7%
9.4%
2.7%
36,033
68.6%
10.0%
4.2%
10.0%
0.5%
1.1%
0.0%
9.6%
0.5%
1.0%
3.3%
9.1%
0.4%
0.9%
20.3%
7.0%
0.3%
0.8%
7.5%
7.4%
0.5%
0.8%
6.8%
7.3%
0.3%
1.0%
7.6%
7.7%
0.4%
0.9%
8.1%
19,336 18,231
34.6% 56.5%
0.0%
1.8%
34.9%
5.4%
17,708
20.2%
0.6%
4.8%
15,338
43.1%
0.3%
1.6%
16,802
43.8%
0.3%
2.7%
20,149
52.0%
0.4%
3.1%
11,687
46.6%
0.1%
6.7%
30.2%
0.2%
0.0%
0.0%
36.1%
0.2%
0.0%
0.0%
36.8%
0.3%
0.0%
37.4%
53.3%
0.1%
0.0%
1.7%
51.5%
0.1%
0.0%
1.6%
43.0%
0.1%
0.0%
1.4%
44.8%
0.1%
0.0%
1.8%
10,927 10,842
61.7% 56.0%
31.5% 36.3%
0.7%
0.3%
10,417
47.8%
0.0%
0.2%
9,216
42.8%
0.2%
0.2%
11,944
58.3%
0.0%
0.1%
12,222
53.5%
0.0%
0.2%
14,847
53.7%
0.0%
0.1%
8.1%
1.5%
0.0%
42.3%
11.0%
2.1%
0.0%
43.6%
8.0%
1.3%
0.1%
32.3%
6.6%
0.9%
0.0%
38.7%
5.1%
0.8%
0.0%
40.3%
5.7%
0.4%
0.0%
6.4%
1.0%
0.0%
Fuente: Cuadro B.4.
65
Cuadro B.6.
HGMGG Consulta externa por subdirección y especialidad. 1998-2007
Consulta externa
1998
2001
2004
2007
► Subdirección de Cirugía
Cirugía general
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cirugía cardiovascular
Ortopedia
Urología
Cirugía plástica y reconstructiva
Anestesiología
Clínica del dolor
61,755
7,084
7,902
14,105
1,709
10,576
7,013
5,791
7,575
64,393
8,661
11,675
9,170
2,599
11,478
6,697
5,354
7,216
1,543
57,993
8,959
8,511
7,530
1,753
10,447
8,425
6,276
4,897
1,195
65,482
9,792
11,078
7,725
1,957
11,689
8,967
8,807
3,120
2,347
► Subdirección de Medicina
Medicina Interna
dermatología
Gastroenterología
Genética
Psiquiatría y salud mental
34,312
13,597
14,182
1,727
760
4,046
54,939
25,330
22,338
2,022
779
4,470
40,294
19,922
11,369
1,645
637
6,721
46,234
21,420
15,589
1,877
590
6,758
► Subdirección de Pediatría
Pediatría Clínica
Cirugía pediátrica
4,674
3,504
1,170
5,272
3,748
1,524
4,760
3,375
1,385
4,138
3,073
1,065
15,091
8,082
3,349
3,660
16,257
4,839
3,313
4,479
3,626
15,308
6,016
2,189
4,046
3,057
13,691
6,120
1,608
3,011
2,952
17,705
7,308
3,809
6,588
21,583
8,493
4,864
8,226
18,597
6,505
4,692
7,400
15,674
6,283
4,780
4,611
13,474
11,874
26,886
8,061
21,566
► Subdirección de Gineco-obstetricia
Ginecología
Salud Reproductiva 1
Clínica de displasias
Obstetricia
► Subdirección de Auxiliares de
diagnóstico
Rehabilitación
Estomatología
Ortodoncia
► Preconsulta
Medicina Familiar
Cardiología
TOTAL
2,324
149,335 174,318 163,838 174,846
Notas:1 planificación familiar en 1998
66