ATC-D-41 PVH Alto Riesgo MEDICOS Rev 1

Virus del Papilloma
Humano (VPH) x Genexpert
Qué son los Virus
del
Papilloma Humano (PVH)
Son un grupo de virus ADN de doble banda que pertenecen a la familia Papovaviridae, los cuales
no poseen envoltura y tienen un diámetro aproximado de 52-55 nm.1
Sus partículas virales están compuestas por una cápside proteica conformada por la proteína L1 en
un 95% y por la proteína L2 en un 5%. Éstas se ensamblan para formar capsómeras heicosaédricas2
que serán usadas para la fabricación de vacunas profilácticas.
El genoma del VPH está conformado por 2 tipos de genes, los cuales se detallan a continuación:
Genes codificados en las edades tempranas de la infección, los cuales codifican proteínas
involucradas en la replicación y regulación viral, así como su capacidad carcinogénica y de los
cuales se conocen 6 genes E (E del inglés early=temprano) E1, E2, E3, E4, E5 y E6.
Genes codificados en las etapas tardía del ciclo de replicación, conocidos como L (del inglés
late= tardío), que codifican proteínas estructurales, forman la cápside viral y de los cuales se
conocen dos: L1 y L2.3
Se han identificado más de 150 tipos virales de PVH pero solamente 15 se han relacionado con el
cáncer de cuello uterino y lesiones premalignas de esta localización y de otras zonas mucosas.
Éstos son los denominados virus de alto riesgo, los cuales tienen un alto potencial oncogénico.4
Los virus del papilloma humano se dividen principalmente en cutáneos y mucosos. Los de tipo
mucosos (tipo 6 y 11) son conocidos como virus de bajo riesgo y se encuentran primordialmente
en los condilomas acuminados. Estos tipos de PVH no se encuentran asociados a la progresión
de las lesiones a un cáncer invasor.5
Los tipos de PVH asociados a lesiones malignas son los de tipo 16, 18, 30, 31, 33, 35, 45, 51, 52,
56, 58 y 59 los cuales son conocidos como los virus de alto riesgo.1,2 Dentro de estos 12 tipos, el
tipo 16 es conocido como el más carcinogénico en términos de prevalencia de cáncer de cuello
uterino y su precursora la neoplasia intraepitelial cervical grado 3 (NIC 3). El tipo 18 es el segundo
carcinógeno más importante por ser el más letal. Entre los dos tipos mencionados son los causantes
del 70% aproximadamente de los cánceres de cérvix en todo el mundo.6
El PVH alcanza las células de los estratos bajos del epitelio a través de lesiones, micro-heridas y
abrasiones del tejido.7 El virus se une a su célula blanco, a través de un receptor de membrana, la
molécula a6-integrina. El virus se establece dentro del núcleo de las células basales, y su DNA
permanece en estado circular fuera de los cromosomas del hospedero, replicándose a niveles muy
bajos en coordinación con la división celular. Cuando las células infectadas ya se diferencian y
migran desde la capa basal hacia el estrato espinoso del epitelio, la replicación se estimula y produce la acumulación de viriones dentro del núcleo. Los PVH dependen de las características propias
de las células que los albergan para poder propagar su progenie, la cual es liberada cuando las
células terminales del estrato córneo sufren un proceso de descamación.6,7
La infección por PVH es transitoria, pero diferentes factores como genéticos y adquiridos (edad,
inmunodepresión, anticoncepción oral, tabaquismo, y factores virales); pueden incrementar su
persistencia.
Afortunadamente, en la mayoría de las personas el sistema inmunológico vence o elimina el PVH
antes de que cause problemas, siendo asintomática e inofensiva. Sin embargo, las células pueden
volverse anormales si permanece la infección. Las infecciones persistentes por el PVH, son la causa
virtual de más de 500 mil casos de cáncer de cérvix invasivo por año en el mundo.6 Se calcula que
el 80% de las mujeres (y el 50% del total de hombres y mujeres) se infectará con uno o más tipos
de PVH genital en algún momento de su vida, siendo la más alta prevalencia en mujeres menores
de 25 años.
Detección del virus
El cáncer de cérvix generalmente no causa síntomas, sólo los produce cuando es un cáncer
avanzado. Por ello, es muy importante realizar un chequeo y screening inclusive si el paciente se
encuentra sano.8
El screening para cáncer de cérvix ha disminuido exitosamente su incidencia y mortalidad, por lo
que en la actualidad se recomienda realizarlo en mujeres a partir de los 21 años.
Papanicolaou (PAP)  Encuentra cambios celulares o crecimiento anormal de las células con la
posibilidad de dar tratamiento y evitar que se convierta en cáncer. Se utilizan muestras por hisopado
que se toman del endocérvix, cérvix o vagina. Sin embargo, esta prueba por sí sola demuestra tener
una sensibilidad entre 50% a 60%, lo que genera que en algunos casos se encuentren falsos negativos.
PVH  El test molecular de PVH detecta el material genético (ADN) de los tipos 16 y 18 de alto
riesgo asociados al cáncer de cérvix . Aprobado por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos)
el año 20149; puede ser utilizado en los siguientes casos:
Tamizaje de cáncer cervical junto con el PAP en mujeres mayores de 30 años
Cuando se encuentra un PAP con resultados anormales
Para determinar el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.
La prueba molecular de detección de ADN del VPH tiene principalmente las siguientes indicaciones.
10, 11, 12, 13, 14, 15
Para la evaluación de mujeres con un resultado incierto en un screening mediante citología, el cual
determinará qué pacientes deberán de realizarse una colposcopía.
El seguimiento de las pacientes con un resultado anormal en el screening citológico, que
inicialmente ya han tenido resultados negativos en sus pruebas de colposcopía y biopsia.
La predicción del resultado terapéutico de las pacientes que han seguido tratamiento para las
lesiones de alto grado (NIC).
Por último, para realizar screening primario en mujeres mayores de 30 años en conjunto con la
prueba de Papanicolaou para la detección de lesiones precursoras del cáncer cervical.
Varios estudios recientes claramente han demostrado que un resultado negativo de detección
molecular de los tipos de PVH de alto riesgo proporciona alivio y seguridad en contra del diagnóstico
de lesiones cervicales precancerosas y cáncer, en comparación con un resultado negativo de
citología cervical. Por lo tanto, permite estar seguros a intervalos más largos entre uno y otro tamizaje.
12, 13, 16, 17, 18, 19, 20
Lo que recomiendan las guías
Cabe resaltar que la palabra “screening o tamizaje” se utiliza para hablar de pruebas realizadas en
mujeres que no tienen síntomas de cáncer de cérvix, es decir aparentemente sanas.
American Cancer Society en Marzo del 2012, desarrolló y publicó la nueva guía para la prevención
y detección temprana del cáncer cervical en conjunto con la American Cancer Society (ACS), la
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) y la American Society for
Clinical Pathology (ASCP). En esta nueva guía se prefiere el uso de la prueba de PVH en conjunto
con el PAP cada 5 años, y no solamente el PAP como diagnóstico de cáncer cervical en mujeres de
30 a 65 años de edad. La prueba de PVH en mujeres entre 21 y 29 años, estará solo indicada si
presentan resultados anormales en el PAP realizado cada 3 años.8
El uso de la prueba molecular PVH no es recomendada en adolescentes y mujeres jóvenes
menores de 30 años, ya que generalmente el PVH en esta población no causa problemas de salud
mayores. El PVH es poco común en mujeres menores de 30 años, y se observan problemas de
salud cuando han tenido el virus por muchos años y su organismo no lo ha podido detener. En este
caso, se puede utilizar ésta prueba para estimar el riesgo de tener cáncer de cuello uterino, y así
poder evaluar a las pacientes rutinariamente para un buen control.21
* Es importante resaltar que esta guía aclara que al hablar de PVH y sus pruebas moleculares de
diagnóstico, sólo se refiere a los tipos de PVH de riesgo elevado, otros tipos de PVH no están
relacionados con el cáncer cervical y no deberían ser diagnosticados en un screening. Las
pruebas para la detección de tipos de PVH de bajo riesgo no tienen ningún papel en la detección
de cáncer cervical o en la evaluación de mujeres con citología anormal.
El US. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda que las mujeres de 21 a 65 años se
realicen el PAP no más de cada 3 años y las mujeres de 30 a 65 años extiendan sus chequeos a
cada 5 años si es que se realiza la prueba de PVH y PAP en conjunto. Las mujeres mayores de 65
años no deberían de seguir un chequeo con prueba de PVH, si es que no cuentan con un PAP
anormal y un alto riesgo de desarrollar cáncer.22
La evidencia en estudios a largo plazo y cohortes, demuestran que la incorporación de la prueba
PVH en el screening de cáncer de cérvix podría reducir la incidencia de cáncer cervical en mujeres
mayores de 30 años,23,24,25,26 y más aún su mortalidad.27 Cohortes sugieren que el riesgo en
mujeres de sufrir NIC grado 3 o cáncer de cérvix con una prueba VPH negativa es muy baja durante
5 años.26, 27, 28, 29
Toda esta evidencia fue la base para aprobar las siguientes guías en las cuales se utiliza como
rutina la prueba de PVH en conjunto con el PAP para el screening en mujeres mayores de 30 años,
a realizarse cada 5 años.30
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó en el 2012 una guía en
la cual se recomienda el uso de la prueba de PVH en conjunto con el PAP para realizar el screening
de cáncer de cérvix cada 5 años en mujeres con edades de 30 a 65 años, colocándolos a los dos
en conjunto como el método ideal para el diagnóstico de cáncer de cérvix con un nivel A de evidencia.31
Para las mujeres mayores de 30 años que se realizan conjuntamente las pruebas y resulta la
citología negativa y la prueba molecular de PVH con un resultado positivo, se recomienda repetir la
prueba de diagnóstico molecular específicamente de los tipos de alto riesgo en 12 meses o de
preferencia inmediatamente. Aquellas pacientes que tengan un resultado positivo para el PVH tipo
16 o 18 deben realizarse una colposcopía inmediatamente.31
La FDA aprobó el año 2011 la utilización de la prueba PVH para usarse en conjunto con el PAP para
el screening de mujeres mayores de 25 años. El año 2014 la prueba de DNA PVH fue aprobada para
expandir su uso, es decir, para utilizarse junto con el PAP, así como una prueba primaria para el
screening de cáncer cervical.9 Indica también que las mujeres que tengan un resultado positivo
para los PVH de tipo 16 o 18 deben realizarse una colposcopía.
La guía sobre los requerimientos para el uso del test molecular de DNA del PVH en el screening
primario de cáncer cervical en mujeres de 30 años a más32, proporcionada y realizada en
conjunto por Europa y Estados Unidos, indica que las pruebas moleculares para la detección de los
tipos de PVH de riesgo elevado son realmente útiles únicamente porque nos proporcionan información
sobre la presencia de una lesión intraepitelial de alto grado (NIC 3) o de un cáncer. Al igual que la
FDA, consideran que la prueba molecular de detección de PVH debe ser realizada sólo en mujeres
de 30 años a más, ya que la prueba tiene una baja especificidad cuando es realizada en mujeres
menores por tener infecciones de PVH de bajo riesgo comúnmente.
Muy aparte indican que para ellos, los criterios clínicos deberían ser la base de las directrices para
recomendar una prueba molecular para la detección de los PVH de alto riesgo.
En conclusión: la información de diferentes guías internacionales y evidencias nos demuestran que
las lesiones premalignas para el desarrollo de cáncer de cérvix están fuertemente asociadas con las
infecciones cervicales por PVH, de las cuales sólo se ha comprobado que 25 de ellas son carcinogénicos y pueden causar cáncer de cérvix y de otros lugares.33 La infección persistente con estos
ciertos tipos de PVH de alto riesgo pueden ser considerados como condición necesaria para el
desarrollo de cáncer cervical en el mundo.
Los tipos de PVH que son considerados de bajo riesgo no están asociados con la progresión de
las lesiones a un cáncer invasor, siendo las causantes de lesiones benignas como cambios celulares de bajo grado y verrugas genitales.5 Cabe resaltar entonces que, estas anormalidades están
raramente asociadas con el cáncer cervical, por lo cual no se encuentra necesario realizar este tipo
de prueba para el diagnóstico o screening/tamizaje de una lesión preneoplásica o cáncer de
cérvix.
Examen de laboratorio
Para el examen únicamente se requiere una muestra de células de cuello uterino (cérvix) similares
a las utilizadas para el PAP.
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