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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(6):319---327
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
FORMACIÓN CONTINUADA
Síndrome de distrés respiratorio agudo: revisión
a propósito de la definición de Berlín夽
N. de Luis Cabezón a,∗ , I. Sánchez Castro b , U.X. Bengoetxea Uriarte b ,
M.P. Rodrigo Casanova b , J.M. García Peña b y L. Aguilera Celorrio b,c
a
FEA en anestesiología y reanimación, Hospital Alto Deba, Arrasate, España
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España
c
Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física, Universidad del País Vasco, Bilbao, España
b
Recibido el 10 de julio de 2013; aceptado el 25 de febrero de 2014
Disponible en Internet el 26 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE
Síndrome de distrés
respiratorio agudo;
Definición de Berlín;
Cuidados críticos
KEYWORDS
Acute respiratory
distress syndrome;
Berlin definition;
Critical care
Resumen El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) constituye una entidad de etiología muy diversa. La ausencia de definición universal se ha traducido en una serie de problemas
a la hora de realizar un diagnóstico exhaustivo. Por ello, en los estudios publicados hasta el
momento, la incidencia del SDRA y lesión pulmonar aguda (LPA) presentan cifras muy variables.
La definición de la Conferencia Americana-Europea de Consenso se ha aplicado desde su publicación en 1994 después de 18 años, la Sociedad Europea de Medicina Intensiva convocó en 2011
a un equipo internacional de expertos en Berlín, para revisar la definición de SDRA. El objetivo
de la definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino mejorar la coherencia entre
la investigación y la práctica clínica.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Acute respiratory distress syndrome: A review of the Berlin definition
Abstract Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is due to many causes. The absence of
a universal definition up until now has led to a series of practical problems for a definitive diagnosis. The incidences of ARDS and Acute Lung Injury (ALI) vary widely in the current literature.
The American-European Consensus Conference definition has been applied since its publication
in 1994 and has helped to improve knowledge about ARDS. However, 18 years later, in 2011,
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de
este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (N. de Luis Cabezón).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.02.007
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N. de Luis Cabezón et al
the European Intensive Medicine Society, requested a team of international experts to meet in
Berlin to review the ARDS definition. The purpose of the Berlin definition is not to use it as a
prognostic tool, but to improve coherence between research and clinical practice.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Definición e historia
El síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) es un
tipo de daño pulmonar inflamatorio agudo y difuso que
tiene como consecuencia el incremento de la permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar
aireado. La presentación clínica incluye hipoxemia, alteraciones radiológicas bilaterales, incremento del espacio
muerto fisiológico y una disminución de la distensibilidad
pulmonar.
Fue descrito por primera vez en 1967 por Ashbaugh
et al.1 . Estos identificaron una serie de 12 pacientes de un
total de 272 casos con un cuadro de inicio agudo caracterizado por disnea, taquipnea, hipoxemia refractaria a
oxigenoterapia, disminución de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la radiografía de
tórax. Siete de ellos fallecieron, y la autopsia mostró la
presencia de membranas hialinas, inflamación intersticial
difusa y edema hemorrágico intersticial e intraalveolar como
hallazgos en la miscroscopia pulmonar. El cuadro recibió
numerosos nombres: pulmón húmedo (wet lung), pulmón
de shock, pulmón postraumático, pulmón de Da-Nang, etc.,
antes de establecerse su nombre actual aceptado a nivel
internacional de síndrome de distrés respiratorio agudo.
Este engloba en un solo nombre los conocidos síndrome de
distrés respiratorio infantil, por una errónea analogía con el
«distrés respiratorio del recién nacido», cuya fisiopatología
es totalmente distinta, y síndrome de distrés respiratorio del
adulto, al demostrarse su presentación independientemente
de la edad2 .
En 1988 Murray et al. desarrollaron una clasificación para
el SDRA teniendo en cuenta 4 criterios relevantes para esta
entidad: radiografía de tórax, hipoxemia, PEEP y distensibilidad. Cada criterio recibe una puntuación de 0-4 según
gravedad, y el resultado se divide entre el total de criterios
empleados. Una puntuación de 0 indica ausencia de lesión
pulmonar; entre 1 y 2,5 lesión pulmonar aguda (LPA) y un
valor > 2,5 SDRA3 (tabla 1).
En 1994, la Conferencia Americana-Europea de Consenso
(CAEC) desarrolló una definición para unificar la disparidad
de las definiciones anteriores sobre el SDRA, describiéndose
esta entidad clínica y la LPA como un cuadro respiratorio
de comienzo agudo, asociado a la presencia de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax anteroposterior
(imagen similar a la del edema agudo de pulmón), una presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCP) inferior a
18 mmHg con ausencia de evidencia de hipertensión en aurícula izquierda, así como una relación entre la PaO2 /FiO2
inferior a 200 mmHg para el SDRA y entre 201 y 300 mmHg
para la LPA4 . Sin embargo, a pesar de ser una definición
sencilla de aplicar, presenta ciertas limitaciones, ya que no
tiene en cuenta variables relevantes, como la modalidad
ventilatoria o la PEEP, que pueden ambas influir significativamente en la oxigenación5 . Así mismo la medida de la
PCP en la práctica diaria está cayendo en desuso debido a
que el empleo rutinario del catéter de Swang-Ganz parece
estar asociado, según diversos estudios6 , a un aumento de
las complicaciones. Por ello, está siendo sustituida en la
actualidad por otras técnicas alternativas para la monitorización de parámetros hemodinámicos, con menos efectos
secundarios. La definición de la CAEC se ha aplicado en
el ámbito clínico y de investigación desde su publicación
en 1994, y ha permitido avanzar en el conocimiento del
SDRA. Sin embargo, después de 18 años de estudios, han
surgido una serie de aspectos que ponen en duda los criterios diagnósticos, como son la falta de criterios explícitos
para definir la sensibilidad de la PaO2 /FiO2 a diferentes
parámetros del ventilador o la escasa objetividad interobservador de la interpretación de la radiografía de tórax.
Por estas razones, la SEMCI convocó en 2011 a un equipo
internacional de expertos en Berlín, para revisar la definición SDRA, con el aval de la STA y la SEMCI7 . El objetivo
de la definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino mejorar la coherencia entre la investigación y
la práctica clínica8 , y aumentar la capacidad predictiva de
mortalidad.
Las principales aportaciones de la definición de Berlín
son:
• Se elimina el concepto de LPA y se sustituye por SDRA leve.
Se diferencian 3 niveles de gravedad (leve, moderado o
grave), en función de la relación PaO2 /FiO2 , empleando
para ello una PEEP mínima de 5 cmH2 O para el grado leve y
10 cmH2 O para el grave: leve: PaO2 /FiO2 < 300; moderada:
PaO2 /FiO2 < 200; grave: PaO2 /FiO2 < 100.
• Se especifica que el inicio debe ser dentro de la primera semana posterior a un factor de riesgo clínico, el
empeoramiento de síntomas respiratorios preexistentes o
la aparición de clínica respiratoria.
• Se mantiene como criterio diagnóstico la aparición
de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax,
pero estos también pueden ser demostrados por TAC
torácica.
• Dada la disminución en la utilización de los catéteres de
la arteria pulmonar debido a las razones anteriormente
mencionadas, y dado que el edema hidrostático secundario a insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos puede
coexistir con el SDRA, se ha suprimido el criterio de la PCP
de la definición. Si no existen claros factores de riesgo
de SDRA se debe realizar alguna evaluación objetiva (ej.
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Sídndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín
Tabla 1
321
Escala de Murray
Rx tórax
PaO2 /FiO2
Sin afectación de cuadrantes
Un cuadrante
Dos cuadrantes
Tres cuadrantes
Cuatro cuadrantes
> 300
225-299
175-224
100-174
< 100
Compliance (ml/cmH2 O)
PEEP
> 80
60-79
40-59
20-39
< 19
<5
6-8
9-11
12-14
> 14
Puntuación
Mortalidad %
0
1
2
3
4
0
25
50
75
90
Diagnóstico
Puntuación
No lesión
ALI
SDRA
0
0,1-2,5
> 2,5
Para calcular la gravedad dentro de la escala Murray y poder realizar un diagnóstico a partir de estos criterios, la puntuación obtenida
en cada uno de los ítems debe sumarse y posteriormente dividirse entre 4.
Tabla 2
Definición de Berlín del SDRA
Definición de Berlín del SDRA
Tiempo
Rx de tórax
Origen del edema
Oxigenación
Leve
Moderado
Severo
Dentro de una semana posterior
a un insulto clínico conocido o
empeoramiento de sintomatología
respiratoria
Opacidades bilaterales no
explicadas totalmente por
derrames, atelectasias o nódulos
Fallo respiratorio no explicado
totalmente por fallo cardíaco o
sobrecarga de líquidos. Necesita
evaluación objetiva
(ecocardiografía) para excluir
edema hidrostático en caso de que
no haya factor de riesgo
200 mmHg < PaO2 /FiO2 < o = 300 mmHg
con PEEP o CPAP > o = a 5 cmH2 O
100 mmHg < PaO2 /FiO2 < o = 2 00 mmHg
con PEEP > o = a 5 cmH2 O
PaO2 /FiO2 < o = 100 mmHg
con PEEP > o = a 5 cmH2 O
ecocardiografía) para descartar la posibilidad de edema
hidrostático7 .
Se establecieron y estudiaron una serie de medidas fisiológicas adicionales que ayudaran a identificar el nivel de
gravedad del SDRA. La distensibilidad del sistema respiratorio < 40 ml/cmH2 O, que refleja el grado de pérdida de
volumen pulmonar, y un volumen minuto (Vm) espiratorio
corregido > 10 L/min. Estas variables no demostraron tener
un valor predictivo significativo para el pronóstico y fueron excluidas de la definición de Berlín. Las razones más
comunes para la exclusión de esas medidas fueron: ausencia de disponibilidad, ausencia de seguridad en la medición
en pacientes críticos o ausencia de sensibilidad o especificidad demostrada en su uso como una característica definitiva
de SDRA7 (tabla 2).
Epidemiología
A la hora de interpretar la epidemiología de SDRA/LPA, se
debe tener en cuenta el hecho de que la ausencia de una
definición universal para esta entidad hasta la actualidad
se traduce en una serie de problemas prácticos a la hora
de realizar un diagnóstico exhaustivo. Además es de vital
importancia identificar todos los casos de SDRA que se den
en la población a estudio, para que los datos obtenidos puedan extrapolarse al medio9 . Los trabajos publicados hasta el
momento sobre la incidencia de SDRA/LPA presentan cifras
muy variables.
Un estudio realizado en los países escandinavos registró
tasas anuales de 17,9 casos por 100.000 habitantes para la
LPA y 13,5 casos por cada 100.000 habitantes para el SDRA10 .
En otro estudio llevado a cabo en Washington desde abril de
1999 hasta julio de 2000, encontraron diferencias desde 16
hasta 306 casos por cada 100.000 personas al año, observándose mayor incidencia a medida que aumentaba la edad.
Para el SDRA asociado con sepsis no se hallaron diferencias
en la incidencia entre hombres y mujeres. Sin embargo, en
los casos secundarios a causas no infecciosas, la incidencia
de la enfermedad puede ser ligeramente mayor en mujeres. Sobre la base de estas estadísticas, se estima que
190.600 casos existen en los Estados Unidos cada año y
que estos casos están asociados con 74.500 muertes11 .
Según el estudio ALIEN sobre la epidemiología del SDRA en
las UCI de 13 hospitales españoles empleando la estrategia
de ventilación mecánica protectora, que se realizó desde
noviembre del 2008 hasta octubre del 2009, se calculó una
incidencia de 7,2 casos por 100.000 habitantes y año, similar
a la de otros estudios europeos y muy inferior a la encontrada
en estudios estadounidenses y australianos. Esto puede ser
debido a la infraestimación de la incidencia del SDRA en
el estudio, ya que no se incluyó a los pacientes con esta
entidad tratados en las unidades de reanimación, puesto que
no estaban a cargo de los servicios de medicina intensiva12 .
Fisiopatología
El SDRA es consecuencia de una lesión alveolar que produce
un daño alveolar difuso al estimular una cascada inflamatoria, activando macrófagos alveolares, que secretan citocinas
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(IL 1, 6, 8 y 10, y TNF-␣). Estas inducen la quimiotaxis
y activan neutrófilos que atraviesan el endotelio capilar
migrando al alvéolo. Los neutrófilos, a su vez, liberan mediadores tóxicos como oxidantes, proteasas, leucotrienos y
factor activador plaquetario, produciendo lesión del endotelio capilar y adelgazamiento del epitelio alveolar (por
apoptosis de neumocitos tipo I y II)13 .
Debido a la lesión del endotelio capilar, se producirá un
incremento de la permeabilidad capilar, permitiendo el paso
de las proteínas al intersticio y desapareciendo así el gradiente oncótico que permite la reabsorción de los fluidos.
De este modo el líquido pasará al intersticio, saturando los
vasos linfáticos, produciendo una ocupación alveolar por
edema rico en proteínas. Al mismo tiempo la membrana
alveolar queda desnuda tras la destrucción de los neumocitos tipo I y tapizada por membranas hialinas.
Por otro lado, la lesión del epitelio alveolar tiene una
serie de consecuencias. Primera, el epitelio alveolar se
vuelve más permeable, permitiendo el edema. Segunda, por
lesión de las células tipo II, se pierde la capacidad de reabsorción del edema10 . Se conoce como fase aguda o exudativa,
y se da la primera semana (0-7 días). Tercera, disminuye la
producción de surfactante, siendo el alvéolo más vulnerable
al colapso. Cuarta, la pérdida de la barrera epitelial puede
conducir a la sepsis en pacientes con neumonía bacteriana.
Finalmente, la pérdida de la capacidad de regeneración del
epitelio puede llevar a la fibrosis14 , comenzando así la fase
fibroproliferativa que suele establecerse a la semana del inicio de los síntomas y, a pesar de que no se presenta en todos
los pacientes, implica un peor pronóstico. De este modo, la
alteración inicial del SDRA consistirá en la ocupación alveolar por edema rico en proteínas, lo que reducirá la superficie
alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir,
conllevará un aumento de las áreas con pobre o nula relación
V/Q.
El SDRA se suele acompañar de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, produciendo un aumento del
gasto cardíaco que aumenta la perfusión de las zonas no
ventiladas, al tiempo que recluta capilares previamente
colapsados, con lo que empeora el efecto shunt y la
hipoxemia. A medida que el SDRA progresa, se producen
fenómenos vasculares que afectan de forma diferente al
intercambio gaseoso. Por una parte, las zonas mal ventiladas por la ocupación alveolar reaccionan a la hipoxia
local con vasoconstricción localizada, reduciendo el aporte
de flujo sanguíneo a estas zonas y redirigiéndolo hacia las
zonas bien ventiladas (vasoconstricción pulmonar hipóxica).
Algo más tarde, ocurren fenómenos de microtrombosis de
pequeños vasos pulmonares por desequilibrio en el balance
coagulación-fibrinólisis, consecuencia de mecanismos complejos a nivel alveolar como el aumento de la expresión
del factor tisular15 , produciéndose zonas de espacio muerto
de forma parcheada que aumentan los desequilibrios V/Q.
Esto explicaría la frecuente evolución hacia un estado de
hipercapnia progresiva a pesar del aumento creciente de la
ventilación por minuto con el ventilador en las fases finales
de muchos casos letales de SDRA.
Un factor adicional en el empeoramiento gradual del
intercambio gaseoso en el SDRA es la formación de atelectasias en las zonas declives. Están favorecidas por el decúbito
supino prolongado, la sedación profunda con o sin parálisis
muscular, la ausencia de contracción activa diafragmática
N. de Luis Cabezón et al
y de la reabsorción del gas inspirado cuando se emplean
concentraciones elevadas de oxígeno (atelectasias por desnitrogenización). Estas zonas de muy bajo o nulo V/Q se
añaden a las ya existentes, configurando el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento de oxígeno inspirado16 .
En las fases más evolucionadas del SDRA la ventilación
mecánica provoca hiperinsuflación continuada de ciertas
zonas pulmonares, donde se producen dilataciones de los
sacos alveolares con destrucción de paredes alveolares, con
un efecto aditivo de espacio muerto que empeora la relación V/Q al incrementar las áreas de V/Q muy elevado.
Además, el edema, las atelectasias y la fibrosis que se inicia a partir del décimo día reducen la distensibilidad de
la caja torácica. Dicha reducción determina un incremento
de la presión pleural (Ppl), por lo que para una misma presión
aplicada al sistema respiratorio, la presión que realmente
distiende los alvéolos o presión transpulmonar (PTP), calculada como la diferencia entre la presión alveolar (Palv)
y la Ppl (PTP = Palv-Ppl), resulta diferente dependiendo del
valor de la Ppl. Por otro lado también en el SDRA se produce un discreto aumento de las resistencias al flujo aéreo,
que se ha asociado al menor volumen pulmonar y al incremento del componente resistivo viscoelástico, causado por
el edema, aunque también podría intervenir un estado de
hiperreactividad bronquial o un aumento del tono vagal17 .
La combinación de la reducción de la distensibilidad, el
aumento de las resistencias, el aumento del espacio muerto
y la hipoxemia aumentan el trabajo respiratorio. Cuando
la carga de trabajo excede la capacidad ventilatoria del
paciente, se produce la insuficiencia respiratoria global.
Monitorización
En el estudio FACCT realizado por la ARDS Clinical Trials
Network 2006 se concluyó que el balance hídrico positivo
empeoraba el pronóstico del SDRA, por lo que una adecuada
monitorización parece justificada. Se solaparon 2 ensayos
clínicos prospectivos, aleatorizados y multicéntricos en este
estudio, donde se comparaban por un lado una estrategia de
manejo de fluidos «liberal» versus «restrictiva», y la monitorización invasiva del catéter de la arteria pulmonar (PAPo)
con el catéter venoso central (PVC) en los pacientes con
SDRA. En el primer ensayo18 no se hallaron diferencias significativas en mortalidad a los 60 días entre el grupo liberal
y restrictivo, pero sí se vio que en el grupo restrictivo mejoraba la función pulmonar y disminuían los días de ventilación
mecánica, sin aumentar el fallo del resto de órganos. En el
segundo ensayo19 , se observó que la monitorización de la
PAPo no aportaba beneficios respecto a la PVC.
En el 2002 Sakka et al.20 , en un estudio retrospectivo
de 374 pacientes críticos, encontraron que en los pacientes no supervivientes el agua extravascular pulmonar (EVLW)
era mayor, y demostraron que el EVLW es un factor pronóstico independiente en el paciente crítico. Además, Kuzkov
et al.21 en 2006 observaron que los pacientes con LPA inducida por sepsis presentaban índices EVLW significativamente
más elevados al tercer día. Demostraron correlación entre
EVLW y distensibilidad pulmonar y relación PaO2 /FiO2 . Por
lo que sugieren el EVLW como indicador pronóstico y de
gravedad en la LPA inducida por sepsis.
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Sídndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín
Finalmente, Michard et al.22 comprobaron que la estimación del EVLW mediante termodilución transpulmonar
estaba influida por la relación PaO2 /FiO2 , el volumen tidal
(VT) y la PEEP. Aun así, la termodilución transpulmonar resultaba una técnica clínicamente aceptable en pacientes con
afectación pulmonar grave.
Ventilación mecánica en síndrome de distrés
respiratorio agudo
En la actualidad se sabe que la estrategia ventilatoria
empleada para el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria aguda influye significativamente en la evolución de
la enfermedad, pudiendo agravar la lesión pulmonar y retrasar la curación del pulmón dañado, o bien reducir el efecto
nocivo de la ventilación con presión positiva sobre el pulmón, ajustando los parámetros ventilatorios a los principios
básicos de la ventilación protectora23 .
En lo referente a las lesiones pulmonares inducidas por
la ventilación con presión positiva, se describen 4 conceptos diferentes en función de la fisiopatología causante del
daño pulmonar: barotrauma, volutrauma, atelectrauma y
biotrauma.
Al ventilar con presiones elevadas sobre la vía aérea, se
produce sobredistensión de las fibras de colágeno (barotrauma). La distensión secundaria a la ventilación con
volúmenes corrientes elevados se denomina volutrauma23 .
En el atelectrauma la aplicación de un nivel de PEEP insuficiente para evitar el ciclo colapso-reapertura alveolar causa
roturas epiteliales24 . Esto induce un daño biofísico y bioquímico, que activa una serie de mediadores proinflamatorios
(biotrauma), favoreciéndose la infiltración linfocitaria y el
edema pulmonar.
El objetivo de la ventilación mecánica (VM) protectora se
basa en disminuir la sobredistensión alveolar, causa fundamental de lesión pulmonar asociada a VM. Esta estrategia
ventilatoria acepta la hipoventilación alveolar con el fin
de mantener una presión meseta (Pplat) por debajo de
30 cmH2 O a costa de reducir el VT (que se calcula a partir
del peso ideal [PI], con la fórmula descrita más adelante), y
en evitar las fuerzas de cizallamiento que se producen con
el colapso-distensión de ciertas unidades alveolares estableciendo una PEEP. La hipercapnia y la acidosis respiratoria
son, por lo tanto, una consecuencia de esta estrategia. Esto
se conoce como hipercapnia permisiva, concepto introducido por Hickling et al. en 199025 . La hipercapnia genera
acidosis respiratoria, que puede causar graves efectos en el
organismo, como disminuir la contractilidad miocárdica, la
precarga del VI y el flujo esplácnico, incrementar de la postcarga del VD, así como provocar vasodilatación cerebral.
Fórmulas de cálculo del peso ideal:
Mujeres: PI (kg) = 45,5 + 0,91 × (altura [cm] − 152,4)
Hombres: PI (kg) = 50 + 0,91 × (altura [cm] − 152,4)
En 1994 Feihl y Perret demostraron que la hipercapnia
que se establece progresivamente a lo largo de varios días
puede ser menos perjudicial, siempre y cuando la PaCO2 no
se incremente más de 10 mmHg por hora en los 3 primeros días de ventilación mecánica, y el pH no disminuya de
7,15. El grado de hipercapnia para controlar la acidosis respiratoria puede disminuirse empleando la mayor FR posible
que no genere auto-PEEP, ya que esta aumenta a medida
323
que el tiempo espiratorio disminuye, y causa sobredistensión pulmonar, incrementando el riesgo de barotrauma26 .
Por otra parte al disminuir el espacio muerto acortando en
la medida de lo posible la distancia entre el respirador y el
paciente (mediante las tubuladuras), también se reduce la
hipercapnia.
Varios estudios se publicaron en la década de los 90 en los
que se evaluaba el uso de VT bajos en SDRA27 . En 1990 Hickling publica un estudio en el que la mortalidad en pacientes
con SDRA desciende del 40-60% al 16% al ventilarlos con una
estrategia ventilatoria que disminuya la distensión alveolar,
limitando las presiones en la vía aérea a 30 cmH2 O, el VT a
6 ml/kg en función del PI y una hipercapnia permisiva con
una PaCO2 de hasta 62 mmHg28 . A finales de la década de los
90 la SDRA Network presentó un estudio denominado ARMA,
aleatorizado, prospectivo y multicéntrico que comparaba las
2 estrategias ventilatorias. Un grupo fue ventilado con VT
6 ml/kg según PI y una Pplat < 30 cmH2 O, mientras que en
el grupo control el VT pautado fue de 12 ml/kg según PI sin
límite de Pplat. Fue diseñado para incluir a 1.000 pacientes,
pero ante los resultados obtenidos tras analizar los datos de
861 pacientes hubo que suspenderlo debido a que se observó
una disminución en la mortalidad del grupo ventilado con
bajos volúmenes frente al grupo control del 22%, así como
reducción de los días libres de ventilación mecánica en un
20%29 .
¿Cómo se aplica esta estrategia ventilatoria? Se establece
un Vc inicial de 8 ml/kg/min, y la FR inicial se calcula para
satisfacer el Vm del paciente. Entre las siguientes una y
3 h, el VT se reduce progresivamente hasta 6 ml/kg/min.
Finalmente se hace un ajuste del Vc según Pplat, que debe
mantenerse siempre inferior a 30 cmH2 O. Esta presión debe
comprobarse cada 4 h y cada cambio tanto en el Vc como
en la PEEP. Si la Pplat alcanza valores > 30 cmH2 O, se disminuye el Vc 1 ml/kg/min hasta llegar a un mínimo de
4 ml/kg/min30 . Dado que a menor Pplat existe un menor
riesgo de sobredistensión pulmonar, se intentará mantener
la mínima Pplat posible, aun si es inferior a 30 cmH2 O.
Los valores de PaO2 tolerables oscilan entre 55 y
80 mmHg, lo que corresponde a una oximetría de pulso
(SpO2 ) en torno a 89-94%. Se empleará la menor FiO2 posible
que mantenga una SpO2 entre estos valores, ajustando una
PEEP óptima31 .
Brower et al. en 2004 publicaron un trabajo en el que
se estudiaron 2 grupos ventilados bajo parámetros de ventilación protectora. En un grupo se emplearon niveles de
PEEP iniciales altos, de 10 cmH2 O que incrementaban a
> 18 cmH2 O cuando la FiO2 necesaria > 0,5, comparando
la mortalidad y periodo libre de VM con otro grupo en
el que emplearon valores de PEEP iniciales bajos, de
3 cmH2 O que se incrementaron a > 10 cmH2 O cuando la FiO2
necesaria era > de 0,5, sin encontrar diferencias entre ambos
grupos. Estos resultados pueden interpretarse como que más
que la PEEP lo que influye en los resultados es la ventilación
con Vt de 6 m/kg y Pplat máximas de 30 cmH2 O. Sin embargo,
empleando una PEEP extrínseca similar en ventilados con VT
alto (12 ml/kg) y VT bajo (6 ml/kg), la razón de la mejoría del
último grupo, entre otras posibles, podría ser que el grupo
de VT bajo tiene mayor valor de PEEP intrínseco32 .
En la actualidad, el valor de la PEEP óptima se establece
al menos 2 cmH2 O por encima del punto de inflexión inferior
de la curva inspiratoria de presión/volumen. En los casos
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324
en los que el punto de inflexión sea incierto, se aplicará
una PEEP de 16 cm H2 O33 . Otra alternativa para establecer el valor de la PEEP consiste en realizar una maniobra
de reclutamiento, que se trata en la aplicación de una
presión positiva continua alta en vía aérea, de entorno a 3540 cmH2 O, durante unos segundos (40 s aproximadamente),
aunque no hay consenso en cuanto al nivel de presión positiva continua en vía aérea óptimo ni la duración adecuada
de estas maniobras.
Las maniobras de reclutamiento pueden ser especialmente beneficiosas tras la desconexión de un paciente del
respirador, ya que una vez que se pierde la PEEP se produce
el colapso inmediato de las unidades alveolares. La tensión
arterial de oxígeno (PaO2 ) aumenta tras una maniobra de
reclutamiento33 . No hay pruebas suficientes para apoyar el
uso rutinario de las maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA34 . Sin embargo, dada la posibilidad de que
algunos pacientes con SDRA puedan beneficiarse de estas
maniobras, especialmente los pacientes con pulmón potencialmente reclutable (PPR), no pueden ser excluidas, no
estando indicadas cuando las unidades alveolares no sean
reclutables.
Para detectar si un pulmón es PPR o no, se debe realizar
bien un estudio de imagen mediante una TAC torácica, o bien
un estudio de la mecánica pulmonar. Si mantenemos un VT
constante e incrementamos la PEEP progresivamente de 3
a 5 cmH2 O, puede observarse una mejoría de la ventilación
alveolar (PaCO2 ) más que de la oxigenación, aunque con el
objetivo de mantener una SatpO2 > 90% con FiO2 inferior a
0,6 en los PPR, así como un incremento del volumen residual,
mientras que en los pulmones no PPR no habrá mejoría de
la PaCO2 y se apreciará un escaso incremento del volumen
residual35 .
En definitiva, el empleo de PEEP aumenta la capacidad
residual funcional y el reclutamiento alveolar, reduciendo el
shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación. En contrapartida, la PEEP provoca una sobredistensión de unidades
alveolares que se encuentren ventiladas, aumentando la
presión intratorácica. Esto se traduce en una reducción del
retorno venoso, pudiendo provocar inestabilidad hemodinámica. Para mantener una presión meseta definida, se ha
visto que el descenso del VT y el aumento de la PEEP consiguen un mayor reclutamiento alveolar sin provocar mayor
sobredistensión33 .
En ocasiones, a pesar de la optimización de la PEEP y la
FiO2 , puede producirse una situación de hipoxemia refractaria. En esta situación, el aumento de la relación I:E por
la prolongación del tiempo inspiratorio puede mejorar la
oxigenación en algunos pacientes con SDRA, ya que las alteraciones parenquimatosas son heterogéneas, con áreas del
pulmón que requieren más tiempo para descolapsarse y
participar en el intercambio de gases. Cuando el tiempo
inspiratorio se incrementa, hay una disminución obligatoria en el tiempo espiratorio. Esto conlleva atrapamiento
aéreo, auto-PEEP, barotrauma, inestabilidad hemodinámica
y disminución de aporte de oxígeno.
Últimamente, la tomografía de impedancia eléctrica ha
cobrado interés a la hora de la monitorización de la ventilación y perfusión pulmonar en el paciente crítico en
ventilación mecánica de forma no invasiva, a pie de cama y
sin radiación. Consigue que los parámetros de presión y volumen que ofrece el ventilador tengan distinta repercusión
N. de Luis Cabezón et al
en diferentes áreas pulmonares, pudiendo combinarse unidades alveolares sobredistendidas con unidades alveolares
colapsadas, incluso estas áreas pueden tener diferente
grado de perfusión tisular. De manera que es una técnica que
podría ser de ayuda a la hora de optimizar los parámetros
pautados en el ventilador. Sin embargo requiere formación
en la calibración e interpretación de los datos obtenidos36 .
Ventilación mecánica no invasiva
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) consiste en proporcionar un apoyo ventilatorio sin invasión de la vía aérea.
Este método se ha utilizado con éxito como tratamiento
alternativo del abordaje invasivo de vía aérea en diversos tipos de insuficiencia respiratoria aguda: hipercápnica
(EPOC, asma, etc.) e hipoxémica (edema pulmonar cardiogénico); no solo reduciendo la necesidad de intubación
endotraqueal y las complicaciones asociadas con la VMI,
sino también disminuyendo la mortalidad en casos concretos. No debe usarse en pacientes con disminución del nivel
de consciencia, vómitos, hemorragia digestiva superior u
otras condiciones que incrementen el riesgo de aspiración.
La inestabilidad hemodinámica, agitación o el ajuste no
adecuado de la mascarilla constituyen contraindicaciones
relativas37 .
En el estudio de Bahaa et al. se objetivó una mejora significativa en la tensión arterial media de los pacientes que
usaban BiPAP con SDRA, debido probablemente a la no invasión de la vía aérea, disminuyendo así el estímulo del sistema
nervioso simpático. Además, también se observó menos días
de VM, seguramente por la necesidad menor de sedaciónanalgesia. Asimismo, un ensayo multicéntrico de Antonelli
et al. objetivó que la VMNI en pacientes con SDRA evitó la
intubación en un 54% de los pacientes y redujo la mortalidad
hospitalaria en un 19%, probablemente condicionado por la
experiencia de dichos centros en el manejo de esta enfermedad. El problema y duda fundamental que nos surge de la
VMNI como tratamiento inicial del SDRA es el posible retraso
de la intubación endotraqueal con el consecuente potencial
empeoramiento del pronóstico de estos pacientes38 .
Por lo tanto, parece que en el momento actual todavía
no tenemos evidencia suficiente para recomendar el uso de
VMNI en pacientes con SDRA. Si se decide usar, es importante
que sea por un equipo experto y que, tan pronto como estos
pacientes no respondan al tratamiento médico estándar, se
proceda a la intubación endotraqueal y VMI ya descrita en
el apartado anterior. De momento y a día de hoy, para la
mayoría de los pacientes se sugiere proceder directamente
al tratamiento con VMI en lugar de realizar una prueba con
VMNI, con evidencia de grado C39 .
Soporte nutricional con síndrome de distrés
respiratorio agudo
El soporte nutricional es clave para atenuar el catabolismo
proteico secundario a la profunda respuesta proinflamatoria
característica de esta enfermedad. Generalmente se acepta
como requerimiento calórico objetivo en el paciente recién
ingresado en UCI con VM la fórmula de Harris Benedict más
un 20% por estrés y otro 10% por actividad. A los 3-5 días de
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Sídndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín
ingreso se recomienda calcular los requerimientos calóricos
por calorimetría indirecta40 .
El estudio de Weijs et al.41 demostró que alcanzar con
éxito los objetivos predefinidos de requerimiento energético
(calculados por calorimetría indirecta) y proteico (> 1,21,5 g/kg peso actual al ingreso) durante todo el periodo
de ventilación mecánica en pacientes críticos se asocia con
una disminución de la mortalidad hospitalaria del 50 al 28%.
Se deben administrar lípidos para disminuir la cantidad de
hidratos de carbono y limitar la producción de CO2 .
Ciertos estudios han encontrado beneficio de los ácidos grasos omega 3 en la oxigenación, ventilación, días de
ingreso en UCI, incluso disminución de la mortalidad42 . Sin
embargo, otros como el OMEGA43 refieren que los suplementos orales de ácidos omega 3, ácido gamma linolénico
y antioxidantes no solo no disminuyó los días de ventilación
ni mejoró otros parámetros ventilatorios sino que incluso
demostró que podían ser perjudiciales.
La suplementación con nutrición parenteral puede ser
necesaria aunque su uso en la fase inicial todavía es controvertido. La ESPEN recomienda alcanzar > 50-65% del objetivo
calórico al tercer día, porque se asocia con mejores resultados que con menores aportes40 .
Tratamientos ventilatorios y farmacológicos no
convencionales
Las estrategias ventilatorias no convencionales como la
posición prona, ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV), y membrana de oxigenación extracorpórea
(ECMO) pretenden restaurar el intercambio gaseoso a la
vez que disminuyen la lesión pulmonar asociada al ventilador.
Posición prona
El 60-70% de los pacientes presentan una mejoría en la oxigenación, probablemente en relación con la redistribución
de la ventilación y perfusión, mejorando la relación V/Q.
Pero el efecto individual del prono es muy poco predecible.
En el trabajo original de Gattioni44 se observó una reducción
de la mortalidad en el subgrupo más hipoxémico de pacientes con SDRA, aunque se vio también que los grupos menos
graves con la posición prona presentan mayor tasa de complicaciones. Recientemente en el estudio PROSEVA45 , se ha
observado que la posición prona durante 16 h en la fase temprana del SDRA grave disminuye la mortalidad sin aumentar
las complicaciones. Es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado donde se incluyen 466 pacientes con
SDRA grave (239 en el grupo prono y 227 en el supino).
Se definió como SDRA grave pacientes con PaO2 /FiO2 <150,
FiO2 ≥ 0,6, PEEP mínima de 5 mmHg, y ventilados con VT
6 ml/kg. Se observó que la mortalidad era significativamente
menor en el grupo prono a los 28 días (16 y 32,8% respectivamente) y también menor a los 90 días (23,6 y 41%). Además
no hubo diferencias significativas en complicaciones, salvo
mayor número de infartos cardíacos en el grupo decúbito
supino.
325
Oxigenación por membrana extracorpórea
La indicación clásica para la ECMO en los pacientes con
SDRA es la hipoxia grave refractaria a la ventilación convencional y medidas de rescate menos invasivas. En el ensayo
CESAR sobre 180 pacientes46 se comparaba un grupo ECMO y
otro con ventilación convencional. El grupo ECMO demostró
mejoría de forma significativa en la tasa de supervivencia
a los 6 meses sin comorbilidad añadida. Aunque ha sido
muy criticado porque el grupo ECMO recibió terapia en un
único centro (especializado en dicha terapia), en cambio, el
grupo control se repartió en distintos hospitales sin haber
estandarizado el tratamiento.
Sistema de extracción de CO2 extracorpóreo
Livigni et al. en 2006 presentaron un método menos
invasivo con un sistema venovenoso con un flujo sanguíneo < 0,5 l/min. Usaron un circuito de hemofiltración con
un flujo sanguíneo de 300-400 ml/min, permitiendo una
reducción de la PaCO2 aproximadamente del 20% con el
paciente en VM. Terragni et al. aplicaron el mismo sistema
en pacientes con SDRA que presentaban riesgo de lesión pulmonar asociada a ventilación. Obtuvieron niveles de PaCO2 y
pH normales mientras aplicaban ventilación mecánica protectora (< 4 ml/kg VT). Actualmente se está realizando un
ensayo clínico con relación a esta tecnología47 .
Relajación neuromuscular
Papazian et al.48 en un estudio multicéntrico, aleatorizado
y doble ciego sobre 340 pacientes, compararon la relajación
con cisatracurio en las primeras 48 h de instauración de la
VM en pacientes con SDRA con un grupo placebo, obteniendo
de forma significativa disminución de la mortalidad, menos
días de VM, mayor número de días sin fallo de órganos y
menor mortalidad a los 90 días.
Beta 2 agonistas
El ensayo BALTI-249 , donde se comparaba el efecto del salbutamol intravenoso frente a placebo, fue suspendido por no
observarse ventajas del tratamiento en el análisis interno.
Corticoides
Los ensayos realizados con corticoides a dosis altas durante
periodos cortos no demostraron aumentar la supervivencia.
En un estudio multicéntrico, aleatorizado sobre 180 pacientes dirigido por la ADRS Clinical Trials Network, se observó
que el uso de corticoides a dosis bajas durante periodos
prolongados (> 14 días) en el SDRA tardío (a partir de las
2 semanas) aumentaba el riesgo de mortalidad. En un metaanálisis dirigido en Australia sobre 647 pacientes, se observó
que los corticoides a dosis bajas se asociaban con disminución de la mortalidad, los días de ventilación mecánica y
estancia en UCI, sin aumentar los efectos secundarios como
la infección ni neuromiopatía. A pesar de ello, la dosis, el
momento de inicio y la duración del tratamiento corticoideo
todavía no están aclarados50 .
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326
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia
Los 2 mayores ensayos aleatorizados y controlados que compararon la HFOV con la VM convencional no demostraron
mejoría de la supervivencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. Francisco Benjamín Rodríguez Rodríguez.
Al Dr. Eugenio Daniel Martínez Hurtado.
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