José Manuel López Vega

Fundación)ECO:)Bioé1ca)y)Oncología)
De)la)medicina)personalizada)a)la)
medicina)de)precisión)
Dr.)JM.)López)Vega)
Profesor)Asociado)de)Oncología)
Facultad(de(Medicina(de(Santander(
National Cancer Act
Ley federal “para fortalecer
al Instituto Nacional del
Cáncer y ser más eficaces
en la guerra contra el
cáncer”
Firmada por Richard Nixon el
23 de diciembre de 1971
Oncología “BRUTA”
Oncología INDIVIDUALIZADA
!  Arsenal amplio y adaptado a los
rasgos moleculares del TUMOR
Oncología PERSONALIZADA
-  Biomarcadores estrictos
-  Farmacogenética
Velázquez, c.1650
Francis Bacon, 1958
Consejerías(de(Salud(
(
Gerencias(y(
Direcciones(
(
Comisiones(y(Servicios(
de(Farmacia((
Servicios))
Médicos)
Sostenibilidad(
Ciencia)
médica)
Instancias)
direc1vas)
Eficiencia(
Efec<vidad(
Financiación(
La Medicina, ¿es una ciencia?
Ciencia es acotar un aspecto de la
realidad…
•  Donde establecer hipótesis falsables…
•  Que se sostienen o refutan por
La Medicina es una
TÉCNICA
• 
Afronta problemas
que no son
“apodícticos”
• 
Mezcla ciencias
(auxiliares) y
razonamiento
empírico
experimentación…
•  Para emitir afirmaciones apodícticas…
Necesariamente ciertas e
incondicionalmente válidas
Física: E = mc2
Química: Ácido + Base " Sal + H2O
Genética: algún niño ciertamente NO
es hijo de Juan Carlos I
• 
• 
• 
• 
Legislación
Costes
Guías profesionales
Política hospitalaria
Dos)enfoques)intelectuales)
Científico:
Clínico:
¿Por qué?
¿Para qué? ¿Cuándo?
Metodología(
EXPERIMENTAL(
Relevancia(
CLÍNICOJ
PRAGMÁTICA(
Validez INTERNA
•  Diseño sólido: brazos relevantes
y comparables; aleatorización
ciega y centralizada
•  Tamaño muestral correcto
•  Monitorización EXTERNA
estricta
•  Análisis por intención de tratar
J Natl Cancer Inst 2008
FI: 14.336
" diferencia estadística y
clínicamente significativa
•  Reanalizamos los datos
con PAM50
•  Un análisis aún poco
difundido de proliferación
J Natl Cancer Inst 2008
FI:pronóstico)
14.336
tumoral (y
Breast Cancer Res Treat 2013
FI: 5.872
Revisión)interna)2012))
Inhibidores+TKI+cáncer+de+pulmón+
La(lidera(un(médico(NO(del(área(“pulmón”(
Fármaco)E)(n)=)132))
Respuesta)Parcial:)3)])12%)
)
Estabilización:)12)])26%)
Línea(Tto(
1)
2)
26%)(34))
(12%((16))
3)
Mant)
12%((16)(
TFT)2,7)m)
50%((66)(
IC)95%)(2,3)–)3,1))
Mutacion(EGFR(
Nega1va)
Posi1va)
NR)
25%(
(33))
1,5%)
73,5%(
(97))
(2))
Fármaco)I)(n)=)29))
Mutacion(EGFR(
Nega1va)
Posi1va)
NR)
28%(
(8))
31%((9))
Respuesta)según)EGFR)
41%)
(12))
• )43)%)vs)18)%)
TFT(14(meses(
Principio(de(Jus<cia(
La+necesidad+del+supervisor+externo+
Años)60,)inves1gando)el)melanoma,)doctores)top,)con)
protocolos)irreprochables,)inoculan)células)malignas)a)
niños)con)síndrome)de)Down)
!  Años)70:)La)FDA)rechaza)un)producto)botánico)
)
llamado)Laetril)(amigdalina))
De(549(autores(con(trabajos(revisados(por(Cochrane,(5%(reconocen(
! )El)promotor)insiste)y)el)NCI)desarrolla)E.C.)que)
invención(u(ocultación(espuria(de(datos(
descartan)eficacia)significa1va) )
Gardner'W,'et'al.'Contemp'Clin'Trials'2005;'26:'244;51
! )El)Tribunal)Supremo)(1980))da)la)razón)a)la)FDA:)
cualquier)terapia)debe)probar)eficacia)y)seguridad)
antes)de)que)las)autoridades)la)fomenten)
“Evidencia” bibliográfica
Fase III
Diferencia de
costes
Efectividad
EFICIENCIA
Análisis de coste-utilidad
Sostenibilidad (1)
J Clin Oncol 2005
1.00
Proporción Libre de Progresión
Abraxane (n = 229)
Taxol (n = 224)
0.75
SLP
Mediana = 23 semanas
(19.4–26.1)
0.50
P = 0.006
HR = 0.75
0.25
Mediana = 17 s.
(15.1–20.9)
0.00
0
8
16
24
32
40
48
Semanas
56
64
72
Sostenibilidad (2)
Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2013
Cost-utility analysis of Abraxane versus paclitaxel in monotherapy in
pretreated metastatic breast cancer
Alba E, Ciruelos E, López R, López-Vega JM, Lluch A, Martín M, et al.
PSA plano coste-efectividad para Paclitaxel albumin (Abraxane) vs. Sb-paclitaxel (Costs per QALY)
Euros
8000
7000
30.000 €
∆ Utilidad
6000
Abraxane
Coste Incremental (€)
18.000 5000
€
12.000 4000
€
ICER
3000
Incremental Cost-Efectiveness Ratio
6.000 €
∆ Costes
2000
∆ Coste 2.900 euros / ∆ 0,16 AVACs
1000
1.000 €
0
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
Taxol
0,3
0,4
1
-1000
Efectividad Incremental (AVACs)
0,5
AVAC
Comprender'la'ICER
COSTES(
(
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
• 
• 
Precio(del(fármaco(A(respecto(
a(B(
Coste(medicinas(asociadas(
(profilaxis)(
Consumos(HD((personal/
<empo/fungibles)(
Costes(por(toxicidad((ingresos,(
etc.)(
Visitas(de(seguimiento(y(
monitorización(
Desplazamientos(
Absen<smo(laboral…'
Noción de AVAC
Utilidades por
estado de salud
Valor
Sin tumor activo
1,0
En respuesta
0,8
Enfermedad estable
0,6
En progresión
0,4
Impacto de la toxicidad
Reducción
Neutropenia)febril)
0,2)
Efecto significativo, pero
ambulatorio
0,1
CosteJefec<vidad(en(cáncer(de(mama(
Anastrozol vs. Tamoxifeno (Gil, 2006) – 104.272 € / AVAC
8
Letrozol vs. Placebo (Gil, 2006) – 91.210 € / AVAC
Lapatinib + Capecitabina vs. Capecitabina (Delea, 2011)
– 77.993 € / AVAC
4
Exemestano vs. Tamoxifeno (Gil, 2006) – 62.522 € / AVAC
FEC " Taxotere vs. FEC100 (Marino, 2009) – 9.665 € / AVAC
7
Docetaxel vs. Placitaxel semanal (Frías, 2010) – 295 € / AVAC
9
TAC vs. FAC (Chilcott, 2009) – 11.760 € / AVAC
8
9
Bevacizumab + Taxol vs Taxol (Dedes, 2009) - 189.427 € / AVAC
ABRAXANE vs Taxol trisemanal - 15.085 € / AVAC
Coste-efectividad en Oncología
Ganancia promedio en supervivencia = 3,8 meses
Coste promedio de cada tratamiento = 34.170 € (coste de adquisición)
60.000
de
€ / año
vida
320.000 € / año de vida
115.000 € / año de vida
Velázquez, c.1650
Francis Bacon, 1958
Saber)humano+
Hechos(
Saber(cienifico(
Naturaleza((“formalizable”))
Obje1va)])Concreta)
) Cuan1ta1va)
Es<mación(
)(son)medibles))
Establece))HECHOS(
Demostración)
Se(afirman(o(revocan(
Lenguaje:)matemá1cas)
por…(
Aplicación(
Refutación)
Universal)")Protocolo)
Valores(
Saber(filosófico(
(“conjetural”))
Subje1va)])Abstracta)
Cualita1va) )
(no)son)medibles))
Discute)VALORES(
Opinión)
Lenguaje:)metáforas(
Moda)(opinión)compar1da))
Par1cular)")Deba1ble)
Un(ejemplo(
Sentencia)judicial
La)jus1cia)
¿Figura<vo(o(
abstracto?(
•  Tiempo)de)ejecución) •  Belleza)
•  Similitud)“fotográfica”) •  Emociones)
En(la(Oncología…(
TR,(SLP,(SG,(CTCJNCI…(
Calidad(de(vida(
Costes(y(beneficio(
Euros)
Beneficio)social)
Conclusiones(
(
1.)Tenemos)que)encontrar)(y)respetar))biomarcadores)que)
permitan)individualizar)el)tratamiento)
)
2.)Tenemos)que)aceptar)una)supervisión)externa,)por)ejemplo)
en)materia)de)consumo)de)recursos)sanitarios)
)
3.)Podemos)ponernos)de)acuerdo)en)una)metodología)
“analí1ca”)para)determinar)la)eficiencia)de)los)tratamientos…)
)
4.)Siempre)habrá)terreno)para)una)ponderación)de)
circunstancias)morales,)entre)otros)valores)siempre)opinables)