Variante ampollar de síndrome de Sweet

Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012
comunicación de casos
Variante ampollar de síndrome de Sweet:
presentación de un caso y revisión de la literatura
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Octavio Garaycochea
Hernán Béjar
Alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres
Rosa Inés Castro
Rosalía Ballona
Servicio de Dermatología Pediátrica, Instituto Nacional de Salud del Niño
Lima, Perú
Resumen
El síndrome de Sweet, también llamado dermatosis neutrofílica febril aguda es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, poco frecuente en la población general y raramente
diagnosticada en la infancia. Se caracterizada por presentar pápulas y/o nódulos eritematovioláceos que coalescen formando placas dolorosas, fiebre y leucocitosis con neutrofilia, y
la presencia de un denso infiltrado dérmico neutrofílico en la histopatología cutánea.
Presentamos el caso inusual de un adolescente de 13 años de edad que presentó una variante
ampollar del síndrome de Sweet.
Palabras clave: dermatosis neutrofílica; dermatosis neutrofílica febril aguda; síndrome de
Sweet; Sweet ampollar
Abstract
Sweet’s syndrome or acute febrile neutrophilic dermatosis is a systemic disease of unknown
aetiology, very infrequent in general population and rarely diagnosed in childhood. It is
characterized by the presence of papules and/or nodules that coalesce to form painful
erythematous and violaceous plaques, fever, neutrophilic leucocytosis and a massive neutrophilic dermal infiltrate on skin histopathology. We present the unusual case of a 13 years old
adolescent who presented a bullous variant of Sweet syndrome.
Key words: acute febrile neutrophilic dermatosis; bullous Sweet; neutrophilic dermatosis;
Sweet syndrome
Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 30-5.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutrofílica
febril aguda se caracteriza por una constelación de
hallazgos que incluyen la aparición brusca de pápulas y/o nódulos eritemato-violáceos dolorosos que
confluyen en placas, fiebre y leucocitosis con neu1,2
trofilia. A nivel histológico se evidencia la presencia de un abundante infiltrado de neutrófilos maduros predominantemente en la dermis papilar asociado a edema subepidérmico de intensidad variable.3,4 Se clasifica en tres grandes grupos: 1) clásico
o idiopático (el cual suele ser precedido por una in-
fección o se asocia a enfermedad intestinal inflamatoria o a embarazo); 2) asociado a una malignidad,
usualmente hematológica y, 3) inducido por fár2
macos. El SS es de rara presentación en niños,
generalmente el diagnóstico es por descarte clínico
y por el estudio histológico de la lesión.2,5 Sin importar la causa, este suele responder adecuadamente a la corticoterapia sistémica6, siendo posible también la resolución espontánea, sin embargo
un tercio de los casos suele presentar recaídas.7
Correspondencia:
Octavio Garaycochea Mendoza del Solar
Calle Monte Carlo 212, Dpto 302, Chacarilla, Santiago de Surco, Lima, Perú
CP: Lima 33
E-mail: [email protected]
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Variante ampollar de síndrome de Sweet
Octavio Garaycochea et al.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 13 años de edad, sin
antecedentes de importancia, que presenta quince
días antes de su ingreso al hospital episodios de
tos, estornudos y rinorrea. A los cinco días del inicio
de este cuadro de vías aéreas superiores le apareció
una lesión pápulo-vesiculosa de color rosado en
antebrazo izquierdo que aumentó de tamaño y se
tornó de color violáceo. Posteriormente aparecieron
lesiones de iguales características en mano derecha
y glúteos; las que se asociaron a prurito y dolor de
tipo urente. Recibió tratamientos previos con aciclovir y prednisona, sin mejoría, por lo que es traído al
Instituto Nacional de Salud del Niño, donde se decide su hospitalización.
En el examen físico las funciones vitales están estables, se encuentra febril (38°C) y el examen físico
general, respiratorio, cardiovascular, abdominal y
neurológico no evidencia alteraciones.
Al examen dermatológico se observan dos pápulovesículas eritematosas en antebrazo derecho (Figura 1), una placa ulcerada con costras serohemáticas
y ampollas en glúteos (Figura 2) y antebrazo izquierdo y ampollas flácidas con borde eritematoviolá-
Figura 2
Placa ulcerada y ampollas en glúteos.
En las pruebas del laboratorio se obtiene: glucemia
126 mg/dl, uremia 30 mg/dl, creatininemia 0,7
mg/dl, hemoglobina 14,5 mg/dl, plaquetas 374.000/ml,
leucocitos 15.100 (neutrófilos segmentados 83%,
linfocitos 12%, monocitos 5%), CPK-CK 145 U/l,
LDH 326 U/l, PCR 7,48 mg/dl, serología herpes
simple 1 (IgG 1,56 UI/ml, IgM 0,17 UI/ml – valores
mayores a 11 UI/ml se consideran positivos), herpes
simple 2 (IgG 0,61 UI/ml, IgM 0,15 UI/ml – valores
mayores a 11 UI/ml se consideran positivos), factor
reumatoide 0,9 U/ml (VN: menor de 19 U/ml), C3
117 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl) y un único hemocultivo negativo. Se realiza biopsia de piel de una le-
Figura 1
Pápulo-vesículas eritematosas en antebrazo
derecho.
ceo, de aspecto en diana, con centro violáceo, en
dorso de mano derecha, codo derecho (Figura 3) y
rodilla izquierda; además, en dedos de mano derecha presenta pequeñas pápulas eritematosas. Se
evidencia fenómeno de patergia en la zona en que
se realizó la biopsia, con la rápida formación de una
extensa placa eritematosa con borde violáceo que
se erosionó. No se realizó otra biopsia de dicha zona.
Figura 3
Ampolla flácida con borde eritemato-violáceo
en codo derecho.
sión pápulo-vesicular que evidencia epidermis de
aspecto normal y un infiltrado difuso de neutrófilos
en todo el grosor de la dermis reticular (Figura 4)
rodeado de un colágeno engrosado (Figura 5).
Con la clínica y el estudio anatomopatológico se
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Figura 4
Infiltrado difuso de neutrófilos en todo el grosor de la dermis reticular (H&E, X10).
concluye que el caso corresponde a una variante
ampollar de SS y se inicia tratamiento con prednisona VO a dosis de 40 mg/día con buena respuesta
en las tres primeras semanas. Por persistencia de
lesiones ulceradas de evolución tórpida se incorpora dapsona (50 mg/día) y se procede a la disminución gradual de la prednisona, con lo que se
consigue una mejoría notoria del cuadro.
Figura 5
Infiltrado neutrofílico rodeado de colágeno engrosado (H&E, X40).
COMENTARIO
El SS es una dermatosis febril aguda descrita por
primera vez por Robert Douglas Sweet en el año
1964. Sweet comunicó ocho casos de mujeres tratadas desde el año 1949 hasta el año 1964 en el
Hospital General Plymouth, las que presentaban
cuatro manifestaciones cardinales: fiebre, placas elevadas y dolorosas en la cara, el cuello y las extremidades, leucocitosis a predominio de polimorfonucleares; y a nivel histológico una infiltración
dérmica densa de neutrófilos.1 Poco después el
término SS fue publicado por primera vez en los
artículos de Whitte et al. y Crow et al.2
El SS puede dividirse en tres formas: 1) forma
clásica o idiopática, 2) asociado a malignidad y, 3)
inducido por fármacos.2 Recientemente una variante histiocitoide del SS ha sido descrita y se ha
denominado SS histiocitoide. Esta variante se caracteriza por un infiltrado inflamatorio compuesto
en su mayoría por células mononucleares histiocitoides.8
En el 21% de los pacientes con SS existe una enfermedad maligna asociada, usualmente hematológica.9 Si bien la neoplasia que más se asocia a este
síndrome es la leucemia mieloide aguda, se han
publicado casos asociados a tumores sólidos.2,6 En
los casos inducidos por fármacos, el tiempo promedio de presentación del cuadro es de 7,5 días desde
el inicio de la ingesta de la droga10 y el factor estimulante de la colonia de granulocitos es el fármaco más frecuentemente asociado. Otras drogas
relacionadas son carbamazepina, clozapina, diazepan, furosemida y ofloxacino, entre otros.11
Es una enfermedad inflamatoria poco frecuente,
con una incidencia cercana a 2,7-3 casos por cada 10
millones de habitantes en la población general.12 La
distribución es universal y no hay predilección racial. En relación al sexo las mujeres son las más
afectadas (3.7:1 relación mujeres/varones)2,6, y particularmente, la mayoría de veces por la forma idiopática o la inducida por drogas.13 La enfermedad
puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, la
mayoría de casos ocurre entre los 40 y 70 años14 y
las pocas veces en que se ha manifestado en la edad
pediátrica ha predominado la forma clásica de la
enfermedad.5
La patogénesis de este cuadro es desconocida.5 Las
características epidemiológicas y las condiciones
relacionadas (infecciones, neoplasias, enfermedades sistémicas autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal y predominancia femenina) ubican al
SS entre las enfermedades relacionadas a reacciones de hipersensibilidad. Se han postulado muchas
teorías para explicar la patogénesis de este síndrome (anticuerpos circulantes, complejos inmunes y expresión aberrante de citoquinas, entre
otros)15,16, sin embargo revisiones últimas proponen que se trata de un desorden -sistémico o confinado solo a la piel- de la homeostasis de la red de
citoquinas, que ocasiona un aumento de las citoqui-
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nas pro-inflamatorias, especialmente IL-1, G-CSF,
GM-CSF e INF-alfa5, y de ese modo provoca la
activación de neutrófilos y la infiltración dérmica.
Clínicamente el SS es un cuadro agudo caracterizado por fiebre (mayor a 38 ºC), malestar general y
5
cefalea. Las manifestaciones sistémicas pueden
preceder a las cutáneas, que típicamente se presentan como pápulas, placas o nódulos eritematosos
bien delimitados, sensibles al tacto y que suelen ser
dolorosos.3,4 La superficie de estas placas puede
tener una apariencia pseudovesiculosa debido al
edema intenso de la dermis superficial.3 Con el
progreso de la lesión, puede darse una descongestión a nivel central, que le otorga a la lesión un
patrón anular similar al eritema multiforme.2,6 Las
áreas principalmente afectadas son la cara, el cuello, el pecho, la espalda y las extremidades supe2,3,6
Se ha descrito la presencia del fenómeno
riores.
de Köebner y de patergia en el SS.3,5,7 Éste último se
evidenció en el caso que describimos.
A menudo el síndrome puede ser precedido por una
infección, la mayoría de las veces respiratoria o del
tracto gastrointestinal, también se han comunicado
cuadros precedidos de herpes zoster, parotiditis o
infección por rotavirus en niños5,17,18, así como de
enfermedad inflamatoria intestinal, vacunaciones o
embarazo.3,19,20
Las manifestaciones extra-cutáneas incluyen fiebre,
mialgias, artralgias, conjuntivitis y dolor difuso, y
hay comunicaciones de casos con afectación de la
mucosa oral, intestinos, pulmones, riñones, corazón, vasos sanguíneos, hígado, bazo, páncreas,
huesos, músculos, articulaciones, nódulos linfáticos o hasta del sistema nervioso central.3,5,21 En
relación con otras patologías dermatológicas, se
han descrito dos casos de SS en pacientes con
pénfigo vulgar20,22, asimismo hay publicaciones sobre la relación del SS y el pioderma gangrenoso.23,24 Se ha descrito también la asociación de este
síndrome con enfermedades autoinmunes como el
síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de GravesBasedow, la hepatitis autoinmune, la enfermedad
mixta del tejido conectivo y la dermatomiositis.22
Las manifestaciones cutáneas del SS no siempre se
presentan como las típicas lesiones ya descritas, se
han publicado casos en los que la enfermedad se
presenta con úlceras necróticas, lesiones necrotizantes que asemejan una fasciítis necrotizante o en
forma de ampollas.7,25,26 La variante ampollar, que
se evidenció en nuestro caso, es un subtipo raro
dentro del SS que se manifiesta con lesiones ampollares infiltradas y no como las típicas placas eritematosas.
Histológicamente, el SS se caracteriza por la
presencia de un denso infiltrado inflamatorio neutrofílico en la dermis papilar asociado a edema sub3,4
epidérmico de variable intensidad. Si bien un
criterio que define a la enfermedad es la ausencia de
granulomas o vasculitis leucocitoclástica, existen
comunicaciones de SS asociado a vasculitis.14
Los primeros criterios diagnósticos fueron propuestos por Su y Liu en el año 198627, no obstante fueron
modificados por von den Driesch en el año 1994.6
Para realizar el diagnóstico de SS se necesitan dos
criterios mayores y dos menores (Cuadro 1). Si bien
la leucocitosis con predominio de neutrófilos es
considerada como un criterio, se debe tener en
cuenta que los pacientes con enfermedades hemato-oncológicas pueden presentar neutropenia al
Cuadro 1.
Criterios diagnósticos de la variante clásica del síndrome
de Sweet.
Criterios
mayores
1. Aparición súbita de placas eritematosas
sensibles o dolorosas, o nódulos, ocasionalmente con vesículas, pústulas o ampollas.
2.Infiltración dérmica de PMN neutrófilos
sin vasculitis leucoclástica.
Criterios
menores
1. Fiebre (> 38 ºC).
2. Cuadro precedido por una infección del
tracto respiratorio, gastrointestinal o vacunas, o asociado a:
a. Enfermedad intestinal inflamatoria.
b. Desórdenes hematológicos
o tumores sólidos malignos.
c. Embarazo.
3. Presencia de los siguientes hallazgos laboratoriales (3 de 4):
a. VSG > 20 mm/h.
b. PCR positiva
c. Leucocitosis > 8.000/uL,
d. Recuento sanguíneo de neutrófilos >70%.
4. Excelente respuesta al tratamiento con corticoesteroides o yoduro de potasio.
4
momento del diagnóstico. En el caso de SS inducido por fármacos, existen algunas diferencias
respecto a los criterios diagnósticos menores; como la relación temporal entre la toma del fármaco y
la aparición de las lesiones y su resolución en forma
espontánea o con tratamiento con corticoides, tras
la suspensión del fármaco sin recidivas.11
Los principales diagnósticos diferenciales a consi-
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derar son el eritema multiforme, la enfermedad de
Behçet, el pioderma gangrenoso ampollar, la periarteritis nodosa e infecciones como sepsis bacteriana,
18
celulitis y linfangitis.
El tratamiento sistémico con corticoesteroides es la
terapia de elección, mejora tanto los síntomas cutáneos como sistémicos. La terapia sistémica con
corticoesteroides puede iniciarse con prednisona a
dosis de 0,5 a 1,5 mg/kg de peso por día, y se
recomienda la reducción gradual entre la 2º y 4º
semanas.6 En niños con SS existe una mayor resistencia a los corticoides y algunas veces es necesario un tratamiento prolongado (mayor a cinco
meses) para evitar recurrencias. Los corticoesteroides tópicos pueden ser usados en pacientes con
lesiones localizadas, ya sea como monoterapia o
junto a la terapia sistémica con prednisona. El
yoduro de potasio y la colchicina han mostrado
buenos resultados como monoterapia o en combinación con corticoesteroides, mientras que la indometacina, la clofazimina, la ciclosporina y la dapsona son consideradas terapias de segunda línea.
Sin tratamiento la condición usualmente remite espontáneamente después de meses y aproximadamente un tercio de los casos, con o sin tratamiento,
7
presenta recurrencias.
El SS es una entidad dermatológica poco frecuente,
sin embargo es inicialmente consultada y evaluada
por médicos generales o pediatras, quienes deben
reconocer la entidad para ser referida al dermatólogo, el que oportunamente confirmará el diagnóstico, debido a su alta asociación con enfermedades malignas o complejas. El SS debe ser planteado siempre como diagnóstico diferencial en un
niño febril, con neutrofilia y lesiones cutáneas de
inicio agudo.
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