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U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Parada cardiorrespiratoria
F. Falcón Moralesa y M. Crespo Peñab
b
a
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Especialista en Reumatología.
Área 1 de Atención Primaria. Insalud. Madrid.
L
a parada cardiorrespiratoria (PCR) constituye la emergencia
médica más dramática y estresante con la que se puede enfrentar un profesional médico. Resulta fundamental un conocimiento adecuado, tanto teórico como de las habilidades prácticas,
de las actitudes y decisiones que se deben adoptar en cada circunstancia. La actuación debe basarse en la aplicación de unas medidas
protocolizadas, y prácticamente “automatizadas”, de acuerdo con
los consensos internacionales actualmente aceptados.
Dependiendo del lugar y las circunstancias donde se produzca
la PCR, y del equipamiento con que contemos, hemos de ser capaces de responder con celeridad, aplicando los diferentes protocolos de reanimación cardiopulmonar (RCP) que podamos desarrollar en función del medio en el que nos encontremos (hospital,
centro de atención primaria o incluso en la vía pública).
Para poder actuar de forma efectiva ante esta situación, es indispensable contar con programas de formación continuada que permitan el entrenamiento tanto del personal sanitario como del no
sanitario. También es necesario contar con una adecuada dotación
de medios técnicos y materiales en la totalidad de centros de asistencia médica.
2. Ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad eléctrica cardíaca sin pulso (disociación electromecánica).
Cada patrón electrocardiográfico debe abordarse con un protocolo de actuación diferente. El pronóstico de una PCR depende fundamentalmente de su etiología, de la precocidad con que
se inicien las maniobras de RCP y de la calidad y efectividad de
éstas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una PCR se basa en la constatación de los siguientes datos:
1. El paciente está inconsciente.
2. No respira.
3. No tiene pulso.
Es fundamental identificar las situaciones que contraindican el
inicio de maniobras de RCP, como son la presencia de signos evidentes de muerte, lesiones incompatibles con la vida o paradas
cardíacas consecuencia directa de la evolución de enfermedades
terminales.
DEFINICIÓN
CONDUCTA
La PCR se define como la interrupción de la actividad mecánica
del corazón (circulación) y de la respiración espontánea, que se
produce de manera brusca, inesperada y potencialmente reversible, y no como consecuencia de la evolución de una enfermedad
terminal o del envejecimiento biológico.
La resucitación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de técnicas y actitudes terapéuticas que tienen como objetivo revertir la situación de PCR, restaurando la circulación y ventilación del paciente, o sustituyéndolas temporalmente. En función de los medios disponibles, se distingue entre RCP básica, aquélla que se
puede efectuar sin ningún tipo de instrumental ni equipo, y RCP
avanzada, en la que se dispone de medios técnicos y de fármacos.
ETIOLOGÍA
Las situaciones clínicas que pueden desembocar en una PCR son
múltiples: infarto agudo de miocardio, arritmias y taponamiento
cardíaco, hipoxia, traumatismos, hipovolemia y shock, trastornos
electrolíticos, intoxicaciones, hipotermia, neumotórax, electrocución, embolismo pulmonar, etc. y requieren un tratamiento específico.
Todas ellas van a manifestarse electrocardiográficamente en
uno de los siguientes ritmos:
1. Ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso.
Resulta primordial poner en marcha con la mayor celeridad la denominada “cadena de supervivencia”, compuesta por los siguientes
eslabones:
1. Solicitud rápida de ayuda especializada.
2. RCP básica precoz.
3. Desfibrilación precoz.
4. RCP avanzada.
El objetivo es conseguir un rápido acceso del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas que permitan salvar su vida.
La actuación prehospitalaria es de soporte vital, ya que el destino de todo paciente que haya presentado una PCR es su traslado a
un centro hospitalario. Es importante aportar toda la información
posible: hora de parada, tiempo transcurrido hasta recibir asistencia y actuaciones (número de desfibrilaciones, fármacos y dosis...).
Lo primero es la seguridad, tanto del rescatador como de la víctima.
Maniobras de RCP básica
1. Valorar si la víctima responde. Si responde o se mueve, dejarle
tal como se encontró, buscar ayuda y revaluar de forma periódica.
2. Si no responde (paciente inconsciente), solicitar ayuda, colocar en decúbito supino y abrir la vía aérea realizando la maniobra
frente-mentón, extensión de la cabeza elevando la mandíbula (evitar si hay sospecha de traumatismo cervical). Retirar cuerpos extraños de la boca y prótesis dentales móviles.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Si responde:
Analice
Pida ayuda si precisa
Parada cardiorrespiratoria
F. Falcón Morales y M. Crespo Peña
Comprobar respuesta
Sacuda suavemente
Grite fuerte
¿Está bien?
Si no responde:
Pida ayuda
Si respira con normalidad:
Coloque en posición lateral de seguridad
Pida ayuda. Reevalúe la respiración
Abra la vía aérea
Compruebe la respiración
Sujete la cabeza
y levante la barbilla
Si no respira bien:
Pida ayuda
Vea, oiga y sienta
la respiración normal.
No tarde más de 10 segundos
un ritmo de 15 compresiones seguidas de
2 ventilaciones. Si hay 2 reanimadores trabajarán en lugares opuestos del cuerpo de
la víctima, también al ritmo de 15 compresiones/2 ventilaciones. Para sincronizarse,
las compresiones se contarán en voz alta.
Durante las ventilaciones se cesan las compresiones. El cambio de posición de los reanimadores se debe realizar de forma rápida y coordinada. Continuar la reanimación
hasta que llegue ayuda más cualificada, la
víctima muestre signos de recuperación o
el reanimador esté exhausto (fig. 1).
Maniobras de RCP avanzada
1. Golpe precordial (si la parada cardíaca es
presenciada o monitorizada).
Dé dos ventilaciones
2. Iniciar el soporte vital básico si hay reefectivas
traso en traer el desfibrilador. Utilizar los
Selle bien los labios
Insufle lentamente hasta
accesorios para controlar la vía aérea y venque el pecho se eleve
Dé la siguiente insuflación
tilar (tubo orofaríngeo, mascarilla y disposicuando descienda el pecho
tivos tipo Ambú), aportando una concenCompruebe los signos
tración de oxígeno alta, preferiblemente al
circulatorios
100%.
Compruebe si hay respiración normal
3. Monitorizar el ritmo cardíaco, inicialCompuebe el pulso si tiene práctica
mente con las palas del desfibrilador y posNo tarde más de 10 segundos
teriormente con electrodos de monitorizaNo hay signos
ción. Evaluar el pulso sólo si el ritmo del
Si hay signos circulatorios:
o son poco claros
Continúe las ventilaciones
monitor es compatible con gasto cardíaco.
Compruebe la función circulatoria
cada minuto
El ritmo del monitor se incluirá en uno
Compresiones torácicas
de estos grupos: a) ritmo desfibrilable: fiDé 15 compresiones torácicas
Coloque el talón de la mano en la
brilación ventricular o taquicardia ventricumitad inferior del esternón y la otra
encima. Comprima unos 4-5 cm
lar sin pulso (FV/TVsp), y b) ritmo no desficon una frecuencia de 100/min
brilable: asistolia o actividad eléctrica sin
Dé 2 ventilaciones después
de cada 15 compresiones
pulso (no FV/TVsp).
Continuar hasta que llegue ayuda
4. Fibrilación ventricular/taquicardia
ventricular sin pulso: con los siguientes
Continuar RCP
pasos:
Figura 1 Soporte vital básico: algoritmo de actuación. (Tomado de: European Resuscitation Council
– Asegurarse de que nadie está en conGuidelines 2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48: 199-205.)
tacto con el paciente, avisando antes de
proceder a la descarga. Realizar una prime3. Manteniendo la vía aérea abierta, comprobar la respiración
ra secuencia de 3 desfibrilaciones (200, 200 y 360 J), observando el
(ver movimientos torácicos, oír los sonidos respiratorios, sentir el
trazado del monitor después de cada descarga por si hay cambios
aire espirado). Si respira con normalidad, ponerle en posición lateen el ritmo. Sujetar firmemente las palas, con gel conductor, una
ral de seguridad y pedir ayuda.
debajo de la clavícula derecha (línea media clavicular) y otra enci4. Si no respira, ventilar con 2 insuflaciones lentas, de 2 segunma de las costillas inferiores izquierdas (línea axilar anterior). En
dos de duración, comprobando su efectividad, viendo cómo se elelas mujeres, la segunda pala se coloca en la zona externa del ápex
va y desciende el tórax. Cerrando con el índice y pulgar su nariz,
cardíaco, evitando la mama.
insuflar ajustando los labios a la boca del paciente (respiración bo– Si persiste FV/TVsp después de 3 choques: a) realizar un mica a boca). Si hay dificultad, comprobar la boca retirando una posinuto de RCP; b) durante la RCP asegurar la vía aérea y adminisble obstrucción y la posición de la cabeza y mandíbula del patrar oxígeno. El procedimiento de elección es la intubación traciente.
queal. Otros métodos de control de la vía aérea, como la máscara
5. Buscar signos de circulación (movimientos, tos y pulso carotíde ventilación laríngea y el combitubo, son alternativas aceptables
deo durante 10 segundos). Si tiene pulso, continuar las ventilaciosi no se tiene suficiente experiencia intubando. Hay que comprones hasta que la víctima comience a respirar sola (10 ventilaciobar de forma periódica la correcta colocación de estos elementos:
nes/min). Comprobar el pulso cada 10 ventilaciones.
electrodos, posición de palas, posibles causas reversibles de PCR,
6. Si no hay pulso, o no se está seguro, iniciar las compresiones
etc. Una vez realizada la intubación, las compresiones torácicas detorácicas (masaje cardíaco). Colocar el talón de una mano, con la
ben seguir de manera ininterrumpida a una frecuencia de
otra encima entrelazando los dedos, en la mitad inferior del ester100/min, con las ventilaciones a un ritmo de 12/min de forma innón, y con los brazos extendidos, presionar deprimiendo la caja
dependiente; c) obtener una vía venosa y administrar 1 mg de
torácica unos 4 o 5 cm. Mantener un ritmo de 100 compresioadrenalina i.v. (viales 1 mg/1 ml solución 1:1000). Las vías venosas
nes/min, sin perder el contacto de las manos sobre el esternón.
periféricas son las de elección. Cuando el acceso venoso no es poDespués de 15 compresiones, dar 2 ventilaciones, continuando a
sible, algunos fármacos (adrenalina, atropina y lidocaína) pueden
Si es posible, envíe
a alguien a por ayuda
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Parada cardiorrespiratoria
F. Falcón Morales y M. Crespo Peña
5. Asistolia/actividad eléctrica sin pulso (ritmo no FV/TVsp): con
los siguientes pasos:
– Realizar 3 minutos de RCP (secuencia 15/2) o 1 min si se presenta después de una desfibrilación. Durante la RCP, diagnosticar
y tratar las causas reversibles, asegurar la vía aérea (intubación),
administrar oxígeno y obtener una vía venosa.
– Revaluar el ritmo, y sólo si es compatible con gasto cardíaco,
comprobar el pulso. Si se establece un ritmo de FV/TVsp, seguir el
algoritmo previo, y si persiste ritmo de no FV/TVsp, administrar
1 mg de adrenalina y repetir ciclos de 3 min de RCP, aplicando
adrenalina en cada ciclo.
– Considerar la utilización de otras medidas: atropina en dosis
única de 3 mg en bolo i.v. (ampollas 1 mg/1 ml), en asistolia, y en
actividad eléctrica sin pulso con frecuencia cardíaca menor de 60.
El marcapasos tiene su indicación en las bradiarritmias extremas
(fig. 2.).
Paro cardíaco
Golpe precordial
RCP básica
Monitorización
Comprobar el ritmo
+/– pulso
FV/TV
Desfibrilar x3
1 minuto
de RCP
Durante la RCP
Corregir causas reversibles
Si no se ha hecho:
Comprobar:
posición/contacto
de palas/electrodos
Obtener/verificar:
Vía aérea y O2
Acceso venoso
Dar:
adrenalina
1 mg/3 min
Considerar:
amiodarona, atropina,
marcapasos, bicarbonato
No FV/TV
MATERIAL Y MEDICACIÓN REQUERIDA
3 minutos
de RCP
1 min si se
acaba de
desfibrilar
Causas potenciales reversibles
Hipoxia
Taponamiento cardíaco
Hipovolemia
Neumotórax a tensión
Hiper/hipopotasemia
Alteraciones toxicoterapéuticas
y trastornos metabólicos Tromboembolismo y obstrucción
Hipotermia
mecánica
Figura 2 Algoritmo de actuación en RCP avanzada. (Tomado de: European
Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life
Support. Resuscitation 2001;48:211-21.)
administrarse por vía intratraqueal, utilizando una dosis doble o
triple, diluida en 10 ml.
– Reevaluar el ritmo. Si persiste FV/TVsp, administrar 3 desfibrilaciones más a 360 J y administrar 1 mg de adrenalina. Repetir
los ciclos de comprobación de ritmo, 3 choques, 1 min de RCP y
1 mg de adrenalina.
– Considerar el uso de otras medidas, como la amiodarona, en
la FV/TVsp refractaria a las descargas (dosis inicial 300 mg en 20
ml de suero glucosado 5% i.v.). También es razonable la administración de bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica
severa (pH < 7,1), o después de 20-25 min de PCR (50 ml solución al 8,4%, 1 min, i.v.).
Es conveniente la ubicación y organización de todo el material necesario para el manejo de una RCP en un mueble transportable, el
“carro de parada”, que debe contar como mínimo con: monitordesfibrilador, Ambú, cánulas orofaríngeas (Guedel) y material para
intubación orotraqueal (laringoscopio, tubos endotraqueales), catéteres de acceso venoso y diferentes tipos de suero. Entre la medicación básica no deben faltar adrenalina, atropina, bicarbonato,
antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína) y antídotos (naloxona, flumazenilo). También es preceptivo disponer de una fuente de oxígeno. Bibliografía general
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