Obstrucción tras cirugía correctora de la incontinencia femenina de

OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
monográfico urología femenina
1.17
4
Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.107-1.114), 2002
Obstrucción tras cirugía correctora de la incontinencia femenina de esfuerzo.
Diagnóstico y tratamiento.
JESÚS ROMERO MAROTO, LUIS PRIETO CHAPARRO, CRISTOBAL LÓPEZ LÓPEZ,
JOSÉ MANUEL QUILEZ FENOLL Y ELENA RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ.
Hospital Universitario de San Juan. Universidad Miguel Henández. San Juan. Alicante. España.
Resumen.- OBJETIVO: El objetivo de este estudio es
presentar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la obstrucción del tracto urinario inferior
secundaria a cirugía anti-incontinencia, analizando las
diferentes técnicas quirúrgicas realizadas, uretrolisis
retropubiana o vaginal.
MÉTODO: Presentamos una serie de 14 enfermas
diagnosticadas de obstrucción tras cirugía
antincontinencia. Se clasifican en dos grupos, las intervenidas con técnicas retropúbicas (5 casos) y a las que se
practicó sling con malla de prolene (9 casos). Se detallan
parámetros clínico-urodinámicos previos a dicha cirugía,
y la confirmación de obstrucción del tracto urinario
inferior post-cirugía antincontinencia. Se practicó
uretrolisis retropúbica en todas las enfermas con antecedentes de cirugía retropubiana, asociando histerectomía
si indicada. Se individualizó la realización de nueva resuspensión-sling. No se realizó resuspensión en tres casos
Correspondencia
J. Romero Maroto
Servicio de Urología
Hospital Universitario de San Juan
Carretera Alicante-Valencia s/n
03550 San Juan. Alicante.
España.
. En los casos con sling se practicó sección del sling en una
rama y en uno de los casos en ambas ramas. En dos casos
se construyó un nuevo sling con malla, y dos casos no
fueron intervenidos. Se valoró el resultado de la uretrolisis
subjetivamente mediante escala de grado de satisfacción
y objetivamente mediante evaluación clínico-urodinámica,
comparando los datos clínicos y los parámetros del estudio urodinámico completo, con el correspondiente estudio estadístico.
RESULTADOS: En el grupo de cirugía retropúbica
todas las pacientes son continentes. El grado de satisfacción es: muy satisfechas 3 pacientes y 2 bastante satisfechas. Dos presentan urgencia miccional sin precisar
anticolinérgicos, y los datos urodinámicos retornan a los
valores normales sin residuo postmiccional. Las enfermas
obstruidas por sling, tras la uretrolisis refieren en dos
casos mínima urgencia miccional. Dos casos presentan
incontinencia de esfuerzo, una de ellas, se encuentra
mejor que previamente y no quiere una tercera cirugía; la
otra, intervenida con nuevo sling, desarrolló un nuevo
cuadro de urgencia-incontinencia, segunda sección y
persiste incontinencia de esfuerzo. De las siete pacientes
intervenidas, 4 estan muy satisfechas, 1 bastante satisfecha, 1 ligeramente satisfecha y otra nada satisfecha.
La dificultad miccional ha desaparecido en todos los
casos y la comparación de los parámetros urodinámicos
pre y post-uretrolisis demostraron que el flujo miccional
máximo, presión del detrusor a flujo máximo y residuo
postmiccional tienen diferencias estadísticamente significativas. Los valores post-uretrolisis retornan a los valores
pre-cirugía de incontinencia.
CONCLUSIONES: La relación temporal inmediata
clara entre la intervención antiincontinencia y la parición
de la sintomatología es el mejor criterio diagnóstico de la
obstrucción tras dicha cirugía. El detrusor responde a la
1.108
1.18
J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS.
obstrucción, pero la respuesta es, a veces, tan mínima, que
hace dificil el diagnóstico urodinámico. El conocimiento
de los valores previos a la cirugía ayuda a confirmar el
diagnóstico. En cualquier caso, los parametros
urodinámicos no han influido en el éxito de la uretrolisis.
La uretrolisis es una técnica efectiva en conseguir la
desaparición de la sintomatología producida tras la obstrucción por cirugía antiincontinencia. Cuando la técnica
realizada ha sido un sling, posiblemente no merezca la
pena realizar una uretrolisis reglada, la simple sección de
una de las ramas del sling parece ser suficiente para
mejorar la clínica.
No existe en estos momentos seguridad científica sobre
la conveniencia o no de resuspensión cervicouretral tras
la uretrolisis. En el único caso que está claramente
indicada es en aquel donde, además de sintomatología
obstructiva, existe incontinencia de esfuerzo.
Palabras clave: Uretrolisis. Resuspensión. Sling. Obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer. Cirugía
de incontinencia urinaria femenina.
Summary.- OBJECTIVES: To report our experience
in the diagnosis and treatment of the lower urinary tract
obstruction after urinary incontinence corrective surgery,
analysing the different techniques performed, retropubic
or vaginal urethrolysis.
METHODS: We report a series of 14 patients with the
diagnosis of obstruction after incontinence corrective
surgery. They were classified in 2 groups, those who
underwent retropubic procedures (5 cases) and those who
underwent prolene mesh sling procedures (9 cases). We
detail preoperative clinical-urodynamic parameters, and
postoperative bladder outlet obstruction confirmation.
Retropubic urethrolysis was performed in all patients
after retropubic surgery, with the association of
hysterectomy if indicated. The performance of a new
sling- urethropexy was individualized. In three cases of
retropubic surgery repeated urethropexy was not done.
Unilateral section was performed in the sling series for all
except one case of double section. A new mesh sling was
performed in two cases; two cases did not undergo
reoperation. Urethrolysis results were evaluated both
subjectively by satisfaction degree scales and objectively
by clinical-urodynamic evaluation, comparing clinical
data and urodynamic parameters using the proper
statistical test.
RESULTS: In the retropubic surgery group all patients
are continent. Satisfaction degree is: very satisfied 3
patients and 2 quite satisfied. Two presented with voiding
urgency not needing anticholinergic drugs, and their
urodynamic data returned to normal values without post
void residual. The obstructed patients in the sling group
reported minimal urgency after urethrolysis in 2 cases.
Two patients have stress urinary incontinence: one of
them is better than before and refused to undergo a new
operation; the other one, who repeated sling, developed a
clinical picture of urgency-incontinence again, underwent
second section and continues having stress urinary
incontinence. Among 7 patients undergoing sling, 4 are
very satisfied, 1 quite satisfied, 1 somewhat satisfied and
1 not at all satisfied.
Voiding difficulties have disappeared in all cases;
comparisons between pre and postoperative urodynamics
maximum flow, detrusor pressure at maximum flow and
postvoid residual show statistically significant differences.
Post-urethrolysis parameters return to preoperative values.
CONCLUSIONS: The immediate development of
symptoms after surgical correction of urinary stress
incontinence is the best diagnostic criteria for obstruction.
Detrusor muscle responds to obstruction, but sometimes
its response is so minimal that it is difficult to diagnose
urodynamically. The knowledge of preoperative values
helps to confirm the diagnosis. In any case, urodynamic
parameters did not influence the success of urethrolysis.
Urethrolysis is an effective operation to cure symptoms
secondary to obstruction after incontinence corrective
surgery. When a sling has been the procedure performed,
probably it is not worth to perform a standard urethrolysis;
a simple section of one of the branches seems to be enough
to improve symptoms.
Currently, there is not scientific evidence about the
convenience or not of bladder neck-urethral re-suspension
after urethrolysis. The only case-scenario in which it is
clearly indicated is that when there is stress incontinence
in addition to obstructive symptoms.
Keywords: Urethrolysis. Re-suspension. Sling. Female
lower urinary tract obstruction. Female urinary
incontinence surgery.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo
ocasiona una disfunción miccional, de carácter
obstructivo, irritativo o mixto aproximadamente entre
el 2% y el 24% de los casos (1-6). La retención urinaria
completa, el residuo postmiccional considerable, la
prensa abdominal como ayuda a la micción y las
distintas posturas encaminadas a conseguir vaciar la
OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
vejiga, sugieren un componente obstructivo. Las causas de la imperiosidad, la incontinencia por la misma
y la polaquiuria no están, sin embargo, claramente
establecidas, al no haber criterios urodinámicos universalmente aceptados para definir la obstrucción femenina (7-14).
La liberación de las adherencias ocasionadas por la
cirugía consigue la curación o la mejoría de los síntomas en el 60-80% de las ocasiones (9-14), lo que
sugiere una anomalía cervicouretral, obstructiva o no,
como causa de dicha disfunción. La vía de abordaje
para la cervicouretrolisis puede ser retropúbica, vaginal o suprameática, sin aparentemente variar esto los
resultados obtenidos (9, 10, 12, 13, 15, 16). La realización o no de una nueva resuspensión cervicouretral es
un tema controvertido (11, 17, 18).
La tendencia actual es realizar slings sin tensión,
como cirugía de primera línea, para todo tipo de
incontinencia (13, 19, 20, 21, 22). La malla de prolene
por vía vaginal, pasando esta por espacio retropúbico
con agujas, sin abrir la cavidad pelviana, es, posiblemente, la técnica mas utilizada (22-26). El efecto de
este método se consigue por el soporte posterior
cervicouretral que aporta la malla y no por la fibrosis
originada. Parecería razonable, entonces, que la simple sección del sling, sin una uretrolisis amplia, sirviera para solucionar el cuadro obstructivo. Tendríamos
así, técnicas diferentes de uretrolisis dependiendo de
la cirugía previa realizada (27).
Presentamos nuestra experiencia en catorce casos
diagnosticados de obstrucción urinaria postcirugía de
incontinencia, analizando las diferentes técnicas realizadas.
1.109
1.19
retropúbica, urgencia y urgencia/incontinencia y tres
no la mostraban. Existía inestabilidad en las dos pacientes con urgencia/incontinencia. El flujo máximo
nos fue remitido en solo dos pacientes y era de 15 y 28
ml/seg respectivamente. La presión detrusoriana máxima a flujo máximo era conocida en dos pacientes y era
de 10 y 33 cm H2O. En ninguno de los casos existía
previamente residuo postmiccional. En dos casos existía un cistocele grado I-II.
En el grupo intervenido con técnica de sling
pubovaginal, tres pacientes referían urgencia/incontinencia previamente a la intervención, no haciéndolo
seis. En dos casos se demostró inestabilidad vesical,
no se hizo en cinco casos, no siendo conocido este dato
en los dos casos restantes. El flujo miccional máximo
oscilaba entre 10 y 26 ml/seg., media de 19 ml/seg. La
fase miccional fue valorable en siete casos, con unas
presiones detrusorianas máximas a flujo máximo oscilando entre 5 y 33 cm H2O. En la Tabla I se muestran
los valores medios preincontinencia de ambos grupos
de Presión a flujo máximo (cm de H2O), flujo miccional
máximo y residuo postmiccional, para comparar con
los datos correspondientes a obstrucción del tracto
urinario inferior (Tabla II) y con el grupo postdesobstrucción (Tabla III).
Tras la cirugía antiincontinencia retropúbica, existió urgencia incontinencia en cuatro casos y el quinto
mostró una gran dificultad miccional, con residuos
superiores al 50% de la micción. La media de residuo
postmiccional fue de 119 ml con rangos entre 40-360
TABLA I
MATERIAL Y MÉTODOS
PRE- INCONTINENCIA
Catorce pacientes con edades comprendidas entre
38 y 74 años, media 63,4, han sido diagnosticadas
entre 1996 y 2001 en nuestro servicio de obstrucción
urinaria postcirugía antiincontinencia. Cinco pacientes habían sido sometidas a técnicas retropúbicas (4
casos técnica de Burch, 1 caso Marshall-Marchetti).
En las nueve restantes se realizó sling pubovaginal
con malla de prolene, pasando la malla retropúbicamente mediante agujas.
Dos pacientes presentaban previamente a la cirugía
de la incontinencia, en el grupo intervenido por vía
media
sd
rangos
Presión a flujo máximo
(cm de H2O)
15
8,6
5-33
Flujo miccional máximo
(ml/sg)
19,7
5,9
10-28
0
0
0
Residuo postmiccional
(ml)
1.110
J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS.
TABLA II
TABLA III
PRE- URETROLISIS
POST- DESOBSTRUCCIÓN
media
sd
rangos
Presión a flujo máximo
(cm de H2O)
31,2
11,1
20-47
Flujo miccional máximo
(ml/sg)
9,2
4,7
4-22
119,7
145
40-360
Residuo postmiccional
(ml)
ml. (Tabla II). Un caso de urgencia incontinencia
padecía, además, incontinencia de esfuerzo. Se demostró inestabilidad en tres pacientes y la fase de
vaciado en el estudio urodinámico fue valorable en
tres, con presiones detrusorianas a flujo máximo de
47, 35 y 47 cm H2O respectivamente. El flujo máximo
osciló entre 4 y 22 ml/seg., con una media de 11 ml/
seg. La aparición de la sintomatología fue inmediata
en cuatro casos, en uno se fue instaurando progresivamente a lo largo de seis meses. La exploración física
sugirió, en los cinco casos, una corrección excesiva
cervicouretral y en uno de ellos una uretra rígida y
fugas con la tos. En ningún caso, la cistoscopia demostró perforación vesical de las suturas usadas.
Tras la implantación del sling, seis casos mostraron
urgencia incontinencia, tres de novo y tres acentuada
la previa. Cuatro casos mostraron dificultad miccional
importante, con residuos superiores al 50% (Tabla II).
Otros dos sufrieron retención urinaria completa. En
ningún caso se demostró incontinencia urinaria de
esfuerzo. Tres mostraron inestabilidad vesical y cuatro no. La fase de vaciado fue valorable en siete casos,
una paciente la realizaba con prensa abdominal y el
resto con presiones detrusorianas a flujo máximo
variando entre 20 y 41 cm H2O, media de 27 cm H2O.
Dos estudios no fueron valorables. El flujo máximo
osciló entre 7 y 14 ml/seg, con media de 10 ml/seg. La
aparición de la sintomatología fue inmediata tras la
cirugía en los nueve casos. La exploración física
media
sd
rangos
Presión a flujo máximo
(cm de H2O)
18,3
3,6
10-22
Flujo miccional máximo
(ml/sg)
15,5
3,7
10-22
0
0
0
Residuo postmiccional
(ml)
sugirió, igual que en el grupo obstructivo de cirugía
retropúbica, una excesiva corrección cervicouretral en
todos los casos. La cistoscopia se realizó solamente en
siete casos y no demostró perforación vesical de la
malla de prolene.
Se realizó uretrolisis retropúbica a todos los pacientes a quienes la incontinencia se había intervenido por
vía retropúbica. Esta consistió en una liberación
cervicouretral, lo mas completa posible, de las adherencias existentes. En dos casos se hizo, además,
histerectomía. En dos casos se hizo una nueva
resuspensión cervicouretral; en el primero, una
colpomiorrafia, suturando pared vaginal a fascia
endopelviana y elevadores del ano y en el otro se puso
un sling de malla de prolene.
Respecto a las pacientes que mostraban obstrucción
causada por la implantación de sling, la técnica consistió en cuatro casos, en localizar una rama del mismo y
seccionarla. En un caso, se localizaron ambas ramas y
se seccionaron. En dos casos, tras extirpar la malla en
contacto con uretra y un pequeño segmento a cada
lado, se construyó un nuevo sling con una nueva malla
de prolene. Dos casos no han sido intervenidos, una
paciente tras cinco cirugías antiincontinencia, ahora
en retención, esta satisfecha con autosondajes. La
última se quedó embarazada y está pendiente de valoración.
El resultado de la uretrolisis se valoró a los tres, seis
y doce meses. Se realizó una valoración subjetiva y
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objetiva. La valoración subjetiva se hizo mediante
entrevista clínica, valorando la persistencia, mejoría o
desaparición de los síntomas. Se llevo a cabo una
encuesta, valorando la satisfacción con cuatro respuestas: nada satisfecha, ligeramente satisfecha, bastante satisfecha o muy satisfecha.
La valoración objetiva se hizo mediante flujometría
y medición de residuos. En ocho pacientes se realizó
estudio de presiones flujo. Se hizo exploración física
con vejiga llena en decúbito y bipedestación, para
objetivar fugas con la tos.
El estudio estadístico se hizo mediante el test
t'student, comparando los flujos pre-cirugía anti-incontinencia, los flujos post-cirugía anti-incontinencia
y los flujos tras uretrolisis. Se compararon, también,
las presiones detrusorianas a flujo máximo y el residuo
postmiccional en esas tres situaciones
RESULTADOS
La cirugía fue bien tolerada en todos los casos, con
una estancia media de cinco días en el grupo intervenido por vía retropúbica y tres días en el grupo vía
transvaginal.
En el grupo vía retropúbica, tres pacientes refieren
ausencia absoluta de urgencia incontinencia. Una
muestra urgencia a máxima capacidad, con una frecuencia miccional de tres-cuatro horas, no precisando
medicación parasimpaticolítica. Un caso precisa de
ella y esto sumado a micciones programadas cada dos
horas, controla su sintomatología. Tres pacientes están muy satisfechas y dos bastante satisfechas.
Los flujos máximos oscilan entre 11 y 22 ml/seg.,
con media de 19 ml/seg. Todas ellas vacían su vejiga
sin residuo, incluida la paciente que previamente lo
tenía elevado. Tres tienen estudio urodinámico: dos
muestran inestabilidad, pero en una de ellas, en la que
existían previamente presiones de 80 cm H2O, ahora
son de 10 cm H2O. Las presiones detrusorianas máximas a flujo máximo son de 20, 22 y 20 cm H2O
respectivamente. Ninguna presenta incontinencia de
esfuerzo
De las siete pacientes intervenidas con técnica de
sling, cinco padecían urgencia incontinencia tras el
mismo. Esta se ha resuelto totalmente en tres pacientes
y dos presentan una mínima urgencia con vejiga llena
y frecuencia miccional de dos-tres horas. Ninguna
juzga necesario tomar medicación. Las dos que pre-
1.111
viamente no mostraban urgencia continúan de la misma manera.
Las cinco pacientes que mostraban dificultad
miccional, una en retención completa y cuatro con
residuos superiores al 50%, vacían su vejiga correctamente, con ausencia de residuo. Los flujos miccionales
oscilan entre 10 y 17 ml/seg., media de 14 ml/seg. Se
ha realizado estudio urodinámico en seis pacientes:
una de ellas muestra inestabilidad. Una paciente vacía
su vejiga con prensa abdominal, igual que hacía antes
de la uretrolisis, pero ahora ha desaparecido el residuo.
Las otras cinco muestran una presión detrusoriana
máxima a flujo máximo oscilando entre 10 y 20 cm
H2O, media de 17 cm H2O.
Dos pacientes presentan incontinencia de esfuerzo,
una en la que se seccionaron ambas ramas del sling y
otra en la que la sección fue unilateral,. La primera
rechaza una nueva intervención, ya que su incontinencia, subjetivamente determinada, es menor que previamente. La segunda fue, de nuevo, operada, implantándose otro sling y otra vez desarrolló el cuadro de
urgencia incontinencia. Tras una nueva sección y un
sling sin tensión alguna han desaparecido los síntomas
irritativos, pero ha aparecido incontinencia de esfuerzo. Esta paciente tenía preoperatoriamente y tras los
slings inestabilidad vesical. La fuga de orina con la tos
(leak point) se produce con presiones inferiores a 60
cm H2O. La paciente ha decidido volver a intentar un
nuevo sling.
De las siete pacientes, cuatro están muy satisfechas,
una bastante satisfecha, una ligeramente satisfecha y
otra nada satisfecha, con su situación postquirúrgica.
Tomando en conjunto las catorce pacientes, los
flujos post-cirugía anti-incontinencia son inferiores a
los pre-cirugía anti-incontinencia, con significación
estadística (P<0,01). De igual manera, los post-cirugía
anti-incontinencia son inferiores respecto a los posturetrolisis con significación estadística (P<0,05). No
se demostró diferencia estadísticamente significativa
entre los flujos previos a la técnica antiincontinencia
y los correspondientes a los realizados posturetrolisis.
Las presiones detrusorianas a flujo máximo antes
de la cirugía antiincontinencia son inferiores con significación estadística (P<0,05) respecto a las existentes tras la cirugía para corregir la incontinencia. Estas
últimas son superiores, con significación estadística
(p<0,05), respecto a las existentes posturetrolisis. No
existe diferencia estadísticamente significativa entre
1.112
J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS.
las presiones antes de la cirugía antincontinecia y las
halladas tras la uretrolisis.
La disminución de las cifras de residuo urinario que
sucede tras la uretrolisis es, de la misma forma,
estadísticamente significativa respecto a las existentes previamente a la misma. (P<0,01).
DISCUSIÓN
La cirugía de la incontinencia es la causa mas
frecuente de obstrucción urinaria inferior femenina.
Puede manifestarse con sintomatología obstructiva o
irritativa de urgencia incontinencia. Ha sido descrita
entre el 2,5 y el 24% de las intervenciones (1-6)
Tradicionalmente se admitía que, aunque todas las
técnicas la pueden originar, era el sling la que la
causaba mas frecuentemente (28). Esto posiblemente
era cierto cuando el sling se implantaba solamente en
la incontinencia tipo III, con la intención de dar tensión suficiente para comprimir la uretra. La técnica del
sling, sin embargo, se realiza en estos momentos por
muchos grupos, entre los que nos encontramos, como
cirugía de primera línea en todo tipo de incontinencia
(13, 19, 29, 22, 26). Se hace sin dar prácticamente
tensión alguna, con la idea de dar soporte cervicouretral,
sin intentar comprimir la uretra, de acuerdo con la
teoría descrita por De Lancey (29). El porcentaje de
obstrucción en estas circunstancias no esta claro. Nosotros hemos tenido que reintervenir siete pacientes de
un total de 200 implantes.
Esta obstrucción, que sucede a pesar de no dar
prácticamente tensión alguna, posiblemente sea debida al descenso perineal, al pasar la paciente de decúbito en la mesa de operaciones a bipedestación, mientras
el sling queda fijo, siendo esto muy difícil de cuantificar. La tensión que se debe dar sigue siendo un tema
artesanal.
El diagnóstico de la obstrucción urinaria inferior
femenina es problemático y no hay criterios
urodinámicos universalmente aceptados de la misma.
Massey y Abrams (8) sugirieron que una presión
miccional superior a 50 cm H2O, junto con un flujo
inferior a 12 ml/seg. o residuo significativo, podía
indicar obstrucción. Esto posiblemente sea cierto,
pero hay un gran porcentaje de casos que no cumplen
estos criterios y, sin embargo, tras la uretrolisis mejoran. Ninguna de las nueve pacientes con fase de vacia-
do valorable ha mostrado en el estudio urodinámico,
tras la cirugía anti-incontinencia, presiones superiores
a 50 cm H2O y, sin embargo, han mejorado ostensiblemente tras la cirugía desobstructiva Las presiones
halladas han sido superiores, de una forma
estadísticamente significativa, respecto a las previas a
la cirugía antiincontinencia. Sin embargo, los valores
encontrados son relativamente bajos y por si solos
parece problemático establecer un nivel donde la presión indique obstrucción. Las presiones vuelven a
descender de forma estadísticamente significativa tras
la uretrolisis, lo que junto con el dato anterior, parece
sugerir que existe una respuesta detrusoriana femenina a la obstrucción y a la posterior desobstrucción,
aunque los valores sean inferiores a los encontrados en
el varón.
Los flujos máximos post-cirugía antiincontinencia
son inferiores, de forma estadísticamente significativa, respecto a los previos a esta cirugía y respecto a los
hallados tras la uretrolisis. No hay, sin embargo, diferencia significativa entre los previos a la cirugía antiincontinencia y los hallados tras la uretrolisis. Awad
(30) encuentra en los pacientes con inestabilidad y
sintomatología tras sling una disminución significativa del flujo urinario. Farrar (31) piensa que un flujo
inferior a 15 ml/seg. con presiones normales o bajas
puede ser indicativo de obstrucción urinaria. Kuo (32)
no encuentra variación en los flujos máximos en los
pacientes que tras sling no presentan sintomatología.
La mayoría de nuestros pacientes han tenido un flujo
máximo posterior a la cirugía antiincontinencia inferior a 15 ml/seg. Sin embargo, igual que en el caso de
las presiones detrusorianas, parece difícil establecer
un valor indicativo de obstrucción y si nos parece muy
útil la comparación de los valores previos y posteriores a la cirugía de la incontinencia. No hay duda que,
cuando el procedimiento quirúrgico es obstructivo,
una consecuencia importante y prácticamente constante es la disminución del flujo máximo.
El residuo urinario es otro dato urodinámico importante a considerar. En ningún caso existió previamente
a la cirugía antiincontinencia. Apareció, posteriormente a la misma en cinco casos y desapareció, de
nuevo, tras la uretrolisis en todas las ocasiones.
La combinación de presión detrusoriana a flujo
máximo, flujo máximo y presencia de residuo urinario
puede dar lugar a un nomograma para diagnosticar la
obstrucción urinaria femenina. Sin embargo, para acep-
OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
tarlo como cierto debe cumplir la condición de vuelta
a la normalidad de los valores tras la acción terapéutica. Unos puntos de corte suficientemente restrictivos
clarifican casi con exactitud la obstrucción anatómica,
pero dejan sin diagnosticar casos. De cualquier manera, no es lo mismo manejar una paciente conociendo la
existencia de una posible causa obstructiva previa,
como es la cirugía anti-incontinencia, que intentar
resolver un caso sin causa obstructiva anterior conocida.
Los hallazgos urodinámicos, incluida la presencia
de inestabilidad, no han influido en el resultado final;
experiencia compartida con otros autores (9, 10, 11,
18). El único criterio absoluto que empleamos, por
esto, para indicar la uretrolisis es la relación temporal
inmediata clara entre la cirugía de la incontinencia y la
aparición de los síntomas, que en nuestros casos sucedió en trece ocasiones. El resto de las exploraciones,
física, urodinámica y cistoscopia apoyan la decisión y
sirven para excluir otras causas de la sintomatología,
criterio similar al de otros autores (10, 11).
Los resultados parecen ser los mismos con la vía
retropúbica que con la transvaginal (9, 10, 11, 13, 16,
17, 18). Nosotros hemos usado la primera en aquellos
pacientes previamente intervenidas por vía retropúbica.
Lo hemos hecho así por la mayor cantidad de fibrosis
normalmente existente en las pacientes intervenidas
por esta vía. Pensamos que en estas circunstancias, la
liberación es mas completa por vía retropúbica. Carr y
Webster (10) eligen esta vía cuando esperan encontrar
fibrosis importante.
Hemos usado la vía vaginal en aquellas pacientes
que previamente habían sido intervenidas mediante
un sling con malla de prolene. Nuestra actuación no ha
sido realizar una verdadera uretrolisis, sino simplemente buscar una o las dos ramas del sling y
seccionarlas. Habíamos comprobado que no existía
prácticamente fibrosis retropúbica en dos pacientes a
quienes reintervinimos por erosión vaginal y a quienes
hicimos un sling clásico con aponeurosis anterior. Si
existía una infiltración de la malla por tejido y una
íntima adhesión de la misma a las ramas iliopubianas,
formando una especie de ligamento suspensor. La
resolución de los síntomas tras la simple sección del
sling parece indicar que es el soporte uretral dado por
la malla y no por la fibrosis, lo que en estos casos actúa
como mecanismo corrector de la incontinencia.
1.113
Nuestros resultados están acordes con los presentados en la literatura (9-13, 15-18). Ha habido una
desaparición prácticamente total de los síntomas en el
67% de los casos y mejoría en el 33%. Sin embargo,
dos pacientes, como resultado de la uretrolisis, han
quedado con incontinencia de esfuerzo, lo que significaría un 83% de curación más mejoría. El índice de
satisfacción postoperatoria se corresponde con estos
resultados.
La resuspensión cervicouretral post-uretrolisis es
un tema controvertido. El no hacerlo aumenta las
posibilidades de incontinencia de esfuerzo posterior;
al hacerlo surge el problema de diferenciar la existencia de una nueva obstrucción si persisten los síntomas.
En realidad el problema es algo artificial, porque la
persistencia de los síntomas aún sin hacer resuspensión
plantea la realización de una uretrolisis insuficiente y
la necesidad de una nueva cirugía liberadora.
De los doce casos operados, hicimos resuspensión
cérvico-uretral en cuatro. Los cuatro están continentes
y los cuatro se han curado o han mejorado de su
situación previa. De los ocho a los que no se realizó,
dos están incontinentes y ambos pertenecen al grupo
donde se practicó un sling. En uno se seccionaron
ambas ramas del sling y esto puede ser un error, porque
se deja sin suspensión la uretra. En el otro, se seccionó
solamente una rama del sling y no hubo diferencia
alguna de técnica respecto al resto de pacientes. Tras
un segundo sling, ha continuado con incontinencia de
esfuerzo. El hecho de originarse incontinencia con una
presión de fuga menor de 60 cm H2O y no haber dado
ninguna tensión al mismo explicaría nuestro fallo. El
hallar la tensión exacta que se debe dar continua
siendo la asignatura pendiente de esta técnica. Respecto a la indicación o no de resuspensión, el número de
casos, al igual que el existente en el resto de la
literatura consultada, es insuficiente para sacar conclusiones y exceptuando aquellas pacientes en las que
existe incontinencia de esfuerzo acompañando la sintomatología obstructiva o irritativa post- cirugía, no
hay datos suficientes para apoyar una u otra actuación.
El momento de decidir la uretrolisis varia para
nosotros dependiendo de la sintomatología y los hallazgos urodinámicos. Siempre individualizamos a la
paciente y en cualquier caso, si la situación no está
muy clara, parece prudente esperar, al menos, dos o
tres meses para valorar la evolución.
1.114
J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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**lectura fundamental)
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