forma de consentimiento hipaa - Vine Dental, Sun Park DDS PC

FORMA DE CONSENTIMIENTO HIPAA
Nombre de Paciente: ____________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________
Fecha: ______________________
HIPAA- Notificación Practicas de Privacidad
HIPAA es una ley federal prove un estándar para la protección de su información de salud. El propósito de la Notificación Practicas de Privacidad es
para explicar como Vine Dental, Sun Park DDS PC pueda usar or reveler su información de cuidado de salud. La Notificación tambien explica sus
derechos que son garantizados bajo regulación HIPAA. Aunque, Vine Dental, Sun Park DDS PC siempre toma gran cuidado para protejer la
integridad de su información cuidado de salud, ahora necesario por la regulación HIPAA distribuir esta Notificación a ud. y obtener reconocimiento
que ud. a recibido esta Notificación. Con su firma ud. indica que a recibio Notificación Practicas de Privacidad.
Yo, e recibido una copia de Vine Dental, Sun Park DDS PC Notificación de Practicas de Privacidad.
________ Iniciales de Paciente/Guardian
Permiso para compartir información medica
Mi información medica puede ser obtenida e intercanbiada por: ______________________________________________________________
Nombre/ Relación
________ Iniciales de Paciente/Guardian
Permiso para facturar a su Seguro Dental
Asignacion de Sueguro: Yo autorizo lanzamiento de cualquier informacion necesaria y tambien autorizo que mi seguro page directamente a esta
oficina de acuerdo lo que cubre mi poliza. Todos los servicios profesionales hechos son cobrados a el paciente. El paciente es responsable por los
cargos, a pesar de la cobertura bajo la poliza.
Yo entiendo que mi firma autoriza lanzamiento de la information de el asegurado or agencia dado a Vine Dental, Sun Park DDS PC para
participacion en el plan de seguro de salud.
________ Iniciales of Paciente/Guardian
La autorización para hacer contacto con el paciente por
______ Telefono
_____ Correo Electronico
______ Texto
_____ Mensaje detallado
____Correo de voz pidiendo devolver la llamada
Terminos y Condiciones
Yo entiendo que la cuota estimada por este procedimiento dental puede ser extendida por un period de 90 dias de la fecha de examen del paciente.
Tambien entiendo que para poder recolectar mi deuda, mi historial de credito puede ser revisado por medio de me numero de seguro social o otra
informacion que yo previsto.
________ Iniciales of Paciente/Guardian
Hay una pago de $25 por citas no canceladas con 24 horas de anticipacion.
Firma de Paciente/Guardian
Fecha
VINE DENTAL, SUN PARK DDS PC