Vendales y drenajes

Guía de Estudios de Cirugía General
Presentación PRELIMINAR
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Vendajes y Drenajes
VENDAJES
Vet. Ayud. Del Sole María
Los vendajes desempeñan un papel importante en la medicina veterinaria, dado
que el paciente no coopera y que su hábitat no suele ser higiénico. Aunque en general la
mayoría de las heridas no son vendadas y se inspeccionan y tratan diariamente, las
lesiones con excesivo daño hístico, exudación o infección establecida pueden requerir
cambios de apósitos 2 veces al día.
Las funciones de los vendajes son cuatro: protección, absorción de exudados,
compresión para reducir los espacios muertos y la formación de hematomas, y
estabilización e inmovilización. Además, el mantenimiento de calor en la herida mejora
la cicatrización y facilita la disociación de oxígeno desde la hemoglobina. La cobertura
lesional promueve un medio ambiente ácido en la superficie de la herida al impedir la
pérdida de dióxido de carbono y la absorción del amoníaco elaborado por los
microorganismos. Este ambiente ácido favorece la disociación del oxígeno a partir de la
hemoglobina, incrementando su disponibilidad en los tejidos lesionados.
Los materiales y métodos utilizados para efectuar los vendajes dependen del
estadio de cicatrización y de la necesidad de presión e inmovilización.
En general, los apósitos ideales para una herida son aquellos que proporciona
protección y que además son oclusivos, característica que genera el ambiente físico
propicio para la cicatrización. Si bien un apósito biológico es ideal para esta función, no
es practicable en la mayor parte de animales.
Los apósitos deben ser confortables y limpios. Los vendajes incómodos
molestan al paciente, que entonces puede mutilar al apósito y/o herida. Cabe considerar,
que la presión en los vendajes debe ser aplicada sobre y en distal a las heridas más que
en proximal de ellas, para minimizar la afección venosa o linfática.
En general los vendajes se componen de tres estratos (Fig. 1.1), cada uno con
propiedades y funciones definidas.
Fig. 1.1
Estrato de contacto o primario
Es el que se apoya sobre la herida y es utilizado para desbridar tejidos,
suministrar medicaciones, transmitir exudados lesionales o formar un sello oclusivo
sobre la herida. Puede ser adherente o no.
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Adherente
Este estrato de contacto se utiliza cuando la herida se encuentra en el estadio
inflamatorio de la cicatrización.
Se utiliza material de mallado amplio, sin algodón, para que las aberturas
atrapen el tejido necrótico suelto y los cuerpos extraños que, posteriormente, serán
extraídos cuando se cambie el apósito (Fig. 1.2). Además, permite que el exudado pase
a través del vendaje y se evapore, y éste se adhiera a la costra formada.
Fig. 1.2
Tipos:
− Seco a seco. Se utiliza cuando la herida presenta un exudado de escasa viscosidad,
que no tiende a agregarse. El material de cobertura debe mantenerse colocado hasta
que los estratos de contacto e intermedio hayan absorbido los líquidos y desechos de
la herida y el primero se haya evaporado. En este momento se extrae el vendaje y
con él, el tejido necrótico y los cuerpos extraños atrapados.
− Húmedo a seco. Se utiliza en los casos contrarios al anterior. Consiste en la
colocación sobre la herida de una gasa de malla amplia embebida en solución salina
estéril o en dilución 1:40 (0,05%) de diacetato de clorhexidina. Una forma más
sencilla es aplicar la gasa seca y embeberla por aspersión con la solución
anteriormente citada. El líquido diluye el exudado viscoso y acrecienta su absorción.
− Húmedo a húmedo. Se utiliza en heridas con grandes cantidades de exudación
viscosa y escasez de detritos o tejidos necróticos. Es similar al anterior excepto que
la capa de contacto debe mantenerse húmeda y no dejar que se seque antes de su
remoción. Se emplean para transportar calor y potenciar el movimiento capilar del
exudado desde la herida.
Los apósitos adherentes deben ser cambiados por lo menos una vez al día. Para
aliviar el dolor generado durante la extracción se puede colocar lidocaína al 2% 1 ó 2
min previos. Asimismo, la rehumectación del apósito desecado con solución salina
caliente facilita la remoción y reduce el dolor durante los cambios de los vendajes.
Ventajas y desventajas. Dentro de las desventajas se halla la posibilidad de desecación
por exposición tisular durante un tiempo prolongado a un medio seco. Por otro lado, si
los vendajes son demasiado húmedos, el tejido se macera y, si los líquidos alcanzan al
estrato externo, las bacterias pueden movilizarse hacia el centro de la herida. La
solución de clorhexidina en esa concentración (0,05%) puede no ser eficaz para
controlar una infección por Pseudomona spp. Aunque una solución al 0,1 o 0,5% puede
controlar mejor la infección, tiende a enlentecer el desarrollo del tejido de granulación.
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1. No adherente
Se utiliza en el estadio de reparación y son de dos tipos, oclusivos y
semioclusivos. Estos últimos poseen la capacidad de retener la suficiente humedad como
para prevenir la deshidratación del tejido. Además promueven la epitelización mientras
que permiten que el exceso de líquido se absorba desde la herida previniendo de este
modo la maceración tisular.
Las gasas impregnadas en vaselina o una combinación de itrofurazona/
propilenglicol, esterilizadas en autoclave, cumplen esta función. La aplicación de un
ungüento con base de vaselina también provee la función de no adherente en el vendaje.
Se deben dejar colocados por 1 ó 2 días de acuerdo con el volumen de drenaje de la
herida.
Los vendajes oclusivos se presentan comercialmente. Están compuestos por un
material hidrocoloide sobre una de sus superficies. El hidrocoloide que se encuentra
sobre la piel que rodea la herida se adhiere a dicho tejido, mientras que el que queda
sobre la herida absorbe los líquidos para crear un gel hidrocoloide oclusivo no
adherente.
Deben permanecer colocados durante 2 o 3 días o hasta que la superficie externa
que se encuentra sobre la herida quede como un recipiente lleno de líquido. Allí se
extrae, se retira el gel de la herida y la piel adyacente, y se aplica un segundo vendaje.
Cuando el epitelio cubre la herida se suspende la colocación.
Ventajas y desventajas. Dentro de las ventajas de los vendajes no adherentes se
encuentra la rápida epitelización de la herida y la síntesis de colágeno. Además, las
gasas embebidas en nitrofurazona/polietilenglicol tienen la ventaja de ser antibióticas e
hidrofílicas. Esta última propiedad conduce al líquido homeostático a través de los
tejidos para lavar la herida y diluir el coágulo, de forma tal que pueda ser absorbido.
En cambio la vaselina, además de promover una epitelización más lenta,
esterilizada en autoclave se distribuye irregularmente, de modo que las gasas colocas en
el fondo del recipiente contenedor se encuentran sobresaturadas de vaselina, haciendo
que los intersticios se tapen creando un vendaje de tipo oclusivo. Se debe tener en
cuenta que a través de estos vendajes puede drenar poco o nada de líquido y conducir a
la maceración tisular.
No obstante, la vaselina de bajo punto de fusión (ej. pomada de neosporina) no
tiene efectos adversos sobre la cicatrización cuando se utiliza aisladamente; cuando se
combina con agentes antimicrobianos (neomicina, polimixina, bacitracina, cinc, etc.)
mejora en gran medida la cicatrización de la herida.
Una solución de povidona yodada con vehículo hídrico, no altera la tasa de
cicatrización; su actividad antimicrobiana es excelente y es material de apósito
aceptable.
En un estudio, el apósito que presentó la mayor tasa de cicatrización fue una
crema hidromiscible que contenía sulfadiacina argéntica al 1 %. Su actividad
antimicrobiana de amplio espectro, en comparación a los resultados de las heridas
control no tratadas produjo una tasa de cicatrización un 28 % mayor.
En heridas contaminadas por Pseudomona spp., se empleó con éxito la
neomicina en solución alcalina al 0,25%. La pomada de gentamicina al 0,1% también es
útil en estas heridas de difícil tratamiento.
Las heridas cubiertas con material oclusivo epitelizan más rápido que aquellas
con un vendaje semioclusivo. Sin embargo reducen la contracción de la herida debido a
la adherencia del hidrocoloide a la piel, lo cual hace que los bordes de la herida actúen
contra los elementos contráctiles. Además el gel hidrocoloide es pegajoso y difícil de
eliminar.
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Dentro de las indicaciones más frecuentes se encuentran las heridas en estadio de
reparación, que presenta tejido de granulación, producción de exudado
serosanguinolento y epitelización en los bordes de la herida. La no-adherencia impide
que durante su cambio se dañe a los tejidos recién formados.
Estrato intermedio o secundario
La función principal del estrato intermedio es la de absorber, por lo tanto debe
poseer una buena capilaridad. La absorción de los exudados elimina las bacterias de la
herida. Este estrato también sirve como almohadillado protector contra el trauma y
disminuye los movimientos.
Debe mantener un contacto íntimo con el estrato primario sin generar una
presión excesiva, ya que esta presión es quien gobierna la cantidad de líquido
absorbido que puede además producir úlceras por presión o restricción de la
vascularización (Fig.1.3). Para este fin puede utilizarse algodón absorbente,
rollos combinados o acolchados de yeso.
Fig. 1.3
Estrato externo o terciario
La capa terciaria mantiene a los restantes estratos del apósito en el lugar y los
protege de la contaminación externa. Para esta capa se utilizan rollos de gasa o cinta
adhesiva quirúrgica. La última es de aplicación más frecuente. La cinta adhesiva porosa
es uno de los materiales indicados para las heridas productoras de exudados o
trasudados, debido a que su evaporación crea una atmósfera parcialmente seca.
Si bien su porosidad favorece la desecación de la herida, también permite el
ingreso de líquido exógeno hacia el interior, que puede producir una infección
secundaria de la herida. Asimismo, la adherencia puede generar dolor e irritación al
extraer el vendaje.
La cinta adhesiva elástica es otro de los materiales utilizados. Esta cinta se
maneja con facilidad y aplica una presión continua y dinámica que acompaña al
movimiento del paciente. La presión se utiliza para ayudar a controlar hemorragias
menores o edemas trasudativos, sin embargo el vendaje compresivo no se debe utilizar
por más de 24 a 48 h, ni en exudados inflamatorios. También es útil para contener el
tejido de granulación exuberante por debajo del nivel de la piel. En este caso pude ser
conveniente colocar un corticoide tópico para reducir el crecimiento.
Durante la colocación de la cinta el hecho de desenrollar una porción de la cinta
mientras se la sostiene con una de las manos cerca del vendaje asegura la aplicación de
tensión apropiada El agregado de almohadillado tiende a aumentar más que a disminuir
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la presión. Si se aplica sobre un miembro el tercer y cuarto dedo deben quedar al
descubierto para evaluar sensibilidad, hipotermia o edema, signos indicativos de presión
excesiva. Además el animal puede lamer o mordisquear el vendaje.
Este tipo de cinta no genera dolor al extraer el vendaje, aunque puede producir
trastornos circulatorios y necrosis isquémica, como así también neuropatías. Además
puede disminuir el drenaje de la herida, lo cual predispone a la infección.
La cinta adhesiva impermeable no es porosa y crea un vendaje oclusivo que
protege a los líquidos de bacterias exógenas. Se la indica en heridas relativamente secas
y cuando es necesario protegerlas de la contaminación exógena, debido a que su
superficie resbaladiza hace más difícil que el animal se la saque o la contamine con
saliva.
Varillas o férulas de sostén pueden ser incorporadas dentro de la capa externa si
se requiere un grado de inmovilización adicional.
Otros tipos de vendajes
- Vendaje en forma de “dona” y vendaje con tubo de aislamiento: son apósitos
utilizados para aliviar la presión en el caso de úlceras por decúbito, vendajes de presión
o yesos, o áreas de ulceración inminente y sitios de reparación quirúrgica de úlceras.
Para el primero de ellos se requiere de una toalla enrollada en forma de anillo (dona) del
tamaño adecuado para rodear la úlcera o sitio de reparación quirúrgica. Se corta del
largo deseado y los extremos se unen con cinta para formar la “dona”. El vendaje se
centra sobre la herida o úlcera inminente y se une a la piel circundante con tiras de cinta
adhesiva de manera que no se deslice.
Para construir un vendaje de tubo de aislamiento se cortan a lo largo dos o tres
piezas de tubo de aislamiento de goma espuma del tamaño y diámetros adecuados. En el
centro de cada pieza se corta un orificio de suficiente tamaño para que albergue a la
úlcera o sitio de reparación quirúrgica; los fragmentos son apilados y vendados juntos.
Generalmente se utiliza en la articulación radio-humeral, para liberar de presión al
olécrano, es así como la superficie craneal de la articulación se almohadilla bien con el
acolchado para yesos y la goma espuma se aplica con el orificio sobre el mismo.
- Vendajes amarrados: las capas de contacto y absorbente de un apósito pueden ser
sostenidas en el lugar con este tipo de vendaje cuando la herida reside en un área
inaccesible para las técnicas de vendajes convencionales (por ej.: cadera, hombros y
axilas). Se colocan varios puntos en la piel que circunda la herida ajustándolos con una
lazada floja. Aplicar sobre la herida una capa de contacto adherente o no adherente y
otra intermedia. Mantener estas capas entrelazando la gasa estéril a través de los puntos
cutáneos flojos. Si es posible cubrir el área con una capa externa.
- Vendajes biológicos: consiste en isoinjertos cutáneos, la piel porcina es un
xenoinjerto de muy fácil disponibilidad.
Vendajes rígidos: férulas o yesos.
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Vendajes y Drenajes
DRENAJES
MV Prof. Adj. Becaluba Mario
Son dispositivos utilizados para crear o mantener una salida de líquidos de una cavidad,
de una herida o área infectada.
Es necesario un drenaje cuando:
• Hay abscesos organizados.
• Como prevención, evitando la formación de acúmulos de sangre, de aire, de material
purulento o para evitar la formación de espacios muertos.
• En determinadas zonas donde no puede evitarse una contaminación de la herida (por
ejemplo en la zona anal).
• Ante la presencia de material extraño o de tejido no viable que no puede ser
totalmente debridado.
TIPOS DE DRENAJE
Los drenajes pueden ser:
• Pasivos: éstos funcionan por diferencia de presión, de gravedad o de derramamiento.
Pueden ser en tubos planos o tubulares. Pueden ser fabricados con goma látex blanda,
delgada o plástico.
• Activos: funcionan cuando se aplica vacío en el extremo del tubo, pudiendo tener o no
comunicación con el exterior.
Los drenajes pasivos planos (De Penrose) son drenajes simples, fabricados de goma
látex con pared fina. No se degradan con los líquidos corporales produciendo poca
reacción hística y a medida que el líquido se drena el espacio muerto se cierra.
DRENAJE DE SALIDA ÚNICA.
Este tipo de drenaje nunca debe emerger a través de la línea de sutura de la herida
presentando una incisión de salida separada y grande para permitir el avenamiento.
Debe colocarse un punto de anclaje en el extremo distal para evitar que se retraiga
dentro de la herida.
DRENAJE DE DOBLE SALIDA.
Uno de sus extremos emerge de la parte proximal de la herida y el otro en la parte distal,
sin coincidir con la línea de sutura, utilizándose puntos simples.
Otros tipos de drenaje de Penrose es el drenaje en cigarrillo que utiliza tiras de gasa
en el interior del tubo para aumentar precisamente el drenaje. El otro tipo es el de las
tiras de drenaje que son delgadas tiras de látex cortadas utilizadas como drenaje plano
en pequeñas heridas. Los drenajes tubulares son tubos más rígidos de gomasilastic o
plástico pudiendo estar perforados en la punta; para fenestrarlos los agujeros deben
cortarse en forma oval; se utilizan para la irrigación o drenaje de heridas más profundas.
DRENAJES ACTIVOS.
De succión abierta: no se recomiendan por la entrada de aire a la herida.
De succión cerrada: no tienen conexión con el aire exterior y funcionan aspirando el
líquido por vacío en forma contínua. Se utiliza como drenaje la tubuladura de un
Butterfly adosándose la aguja a un tubo colector de sangre al vacío de 5 a 10 mm. El
Butterfly se corta y el tubo se fenestra asegurándose dentro de la herida .Luego se debe
realizar un vendaje que incluya a los colectores.
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CUIDADOS Y TIEMPO DE PERMANENCIA.
Deben ser colocados en forma aséptica, cubiertos con compresas de gasa y protegidos
con vendaje para evitar su contaminación. Se lo debe cambiar diariamente o según se
requiera, limpiándose las porciones externas con soluciones iodadas.
Los drenajes se dejan colocados mientras aparezcan exudados. Si son colocados en
cavidades de gran tamaño debe extraérselo cuando el espacio muerto se haya cerrado
(generalmente a los 5 o 10 días), pero si se los utiliza para remover líquidos
inflamatorios pueden extraerse a los 2 o 3 días.
Para la extracción del drenaje deben cortarse los puntos de anclaje a la piel,
deslizar suavemente el drenaje tirando distalmente.