Asma inducido por ejercicio

25ª Jornadas 37-41, 2011
Asma inducido por ejercicio
M A. PONCE GONZÁLEZ*; N. SANTANA RODRÍGUEZ**
*Médico Especialista en Neumología.
** Médico Especialista en Cirugía Torácica.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Servicio de Aparato Respiratorio Clínica San Roque.
Introducción
Se conoce como asma inducida por ejercicio (AIE) el aumento
transitorio(intermitente) de la resistencia al paso del aire en las vías aéreas respiratorias después de la realización de la práctica de un ejercicio.
El AIE ocurre en la gran mayoría de los pacientes con asma1,
aunque también puede evidenciarse en algunos individuos con una
hiperreactividad bronquial sin llegar al diagnóstico de asma.
El asma inducida por el ejercicio es un trastorno frecuente
que ha sido infravalorado, y que solo ha sido estudiado con precisión hasta hace solo 3 décadas, a pesar de conocerse en la literatura desde antiguo. Es frecuente observar como muchos
estudiantes,atletas,profesores, etc. no son conscientes de que un
con un diagnóstico y tratamiento adecuados, se puede evitar que
por ejemplo, un adolescente, debido a una dificultad respiratoria a
la que termina por adaptarse, le lleve a una vida innecesariamente
sedentaria. Con un correcto diagnóstico y un buen conocimiento de
esta entidad, se puede evitar el hábito sedentario por la aversion
que la persona puede adquirir debido a la imposibilidad de respirar
cómodamente durante el ejercicio.
Alrededor de la mitad de los niños en edad escolar con asma
son incapaces de realizar juegos debido a su enfermedad, según un
estudio realizado en el Reino Unido ,donde se demostró el bajo conocimiento de los profesores sobre la relación entre el ejercicio en los
niños y la presentación de asma2,3.
Por otra parte el AIE destaca por el hecho de que el ejercicio
es uno de los desencadenantes más frecuentes de los episodios
agudos de asma. Pero, no solo eso, además hay que decir que el
ejercicio físico probablemente actúa hasta cierto punto en todos los
pacientes asmáticos, pudiendo ser en algunos casos el único desencadenante de los síntomas, por lo que adquiere una gran importancia su diagnóstico porque puede ser la única evidencia de que el
individuo padezca asma.
Prácticamente todos los asmáticos saben que el ejercicio les puede provocaruna crisis, ya que la prevalencia de síntomas inducidos por
el ejercicio en pacientes con asma varía entre el 70-90%, siendo más
frecuente entre los niños y jóvenes debido a su mayor actividad física,
pero puede aparecer a cualquier edad. Esta crisis se llama asma de
esfuerzo o asma inducido por el ejercicio y tiene unas características
peculiares que nos ayudan a evitarla; y no es exclusivo de pacientes
asmáticos, ya que se da en el 12-15% de la población general y entre
el 35-40% de los pacientes con rinitis alérgica.
El ejercicio es uno de los principales desencadenantes de la crisis de asma;pero la prevalencia de asma entre los deportistas oscila
entre un 8-11%, muy similar a la que existe entre la población general. En los Juegos olímpicos de Barcelona’92 entre los deportistas
del equipo español 22 tenían asma, un 4,4% de prevalencia. Esta prevalencia más baja en nuestro país se explica porque en nuestro país
no se orienta al niño asmático hacia la práctica deportiva
Definición, diagnóstico y clínica
Definición
En primer lugar debemos definir el ASMA BRONQUIAL, en donde
el concepto fundamental que debe destacarse es la REVERSIBILIDAD
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de la obstrucción bronquial. La definición más sencilla es que “el asma
es una enfermedad caracterizada por presentar grandes variaciones
en las resistencias de las vías aéreas en corto periodos de tiempo”.
De forma más completa se puede definir el asma como aquella
enfermedad caracterizada por un estrechamiento intermitente y reversible de las vías aéreas como consecuencia de una hiperreactividad del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos, demostrado
por el descenso de alguna medición del flujo aéreo, y que el paciente
experimenta como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, con
presencia de inflamación de la vía aérea. El ejercicio puede ser unos
de los estímulos y si aparecen síntomas, además de un descenso
definido del flujo aéreo, hablaremos de AIE.
El AIE es una obstrucción aguda de los bronquios tras un ejercicio de intensidad y duración variable, que ocurre después de una
fase inicial de broncodilatación, y que es una manifestación clínica
que puede aparecer en la mayoría de los asmáticos, como parte de
la enfermedad o como fenómeno aislado. Se define también como
un descenso de la función pulmonar, con más de un 10% de caida del
FEV1 basal, que sucede de forma inmediata o tras 15’ de un ejercicio
moderado y que tiene una recuperación espontánea a los 30-90’
Diagnóstico
El diagnostico de asma se establece demostrando la obstrucción reversible de las vías respiratorias. Para valorar esta REVERSIBILIDAD el parámetro más utilizado es el VOLUMEN ESPIRATORIO
MAXIMO EN UN SEGUNDO (VEMS o FEV1), considerándose como
positivo de forma tradicional, el aumento del VEMS>12-15 % mediante espirometría(curva flujo-volumen), tras la administración de un
fármaco broncodilatador tipo beta-2 adrenergico(por ejemplo SALBUTAMOL o TERBUTALINA).
Figura 1
Volúmenes y capacidades pulmonares normales.
Otra forma de verificar la reversibilidad de la obstrucción de la
vía aérea es mediante el FLUJO ESPIRATORIO PICO (PEAK FLOW O
PEFR=Peak expiratory flow rates) mediante un medidor de peak-flow
de fácil manejo por parte del paciente en su domicilio, debiendo hacer registros varias veces al día que irá apuntando en unas gráficas
que se le facilitan. De este modo se recogen una serie de valores
de flujo máximo que nos permiten valorar una obstrucción bronquial
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M A. PONCE GONZÁLEZ; N. SANTANA RODRÍGUEZ
reversible si las variaciones son superiores al 15%. Así mismo es un
dispositivo útil para la valoración de la evolución del asma así como
la respuesta al tratamiento. Además no hay que olvidar que mediante
la implicación del paciente en la realización de esta prueba estamos
incidiendo en la educación sanitaria del asmático.
Figura 2
Medición del PEAK-FLOW (pico flujo).
Por otra parte también cuando la espirometría es normal, el diagnostico puede hacerse demostrando la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL mediante la inhalación de concentraciones progresivas de sustancias broncoconstrictoras a los que los asmáticos tienen especial
sensibilidad, o bien sometiendo al árbol bronquial a otros estímulos
no químicos :
•
Estímulos químicos
- Inhalación de METACOLINA
- Inhalación de HISTAMINA
•
Estímulos físicos
- Hiperventilación isocápnica de aire frío
- Prueba del ejercicio: El asma de esfuerzo es una manifestación de la enfermedad asmática y uno de los estímulos
provocadores de crisis en un individuo con asma, por lo
que el ejercicio se utiliza como método diagnóstico para
demostrar la hiperreactividad bronquial del asma.
Clínica
El otro elemento necesario para realizar el diagnóstico de asma
es la presencia de síntomas. La clínica del asma puede resumirse
un triada:
1. Disnea
2. Tos
3. Sibilancias(La más importante)
En su forma más típica, el asma es una enfermedad episódica y
coexisten los tres síntomas. Al inicio del ataque, los pacientes experimentan sensación de opresión torácica, a menudo con tos no
productiva. La respiración se hace ruda y audible y aparecen sibilancias. La espiración se alarga y con frecuencia aparece taquicardia,
taquipnea y leve hipertensión sistólica. De todas formas no siempre
es así y a veces se presenta como síntoma único la tos crónico no
productiva o disnea de esfuerzo que les limita a la realización de
ejercicio físico. En estos la espirometría puede ser normal por lo que
son útiles los test de provocación por ejemplo con histamina, o bien
un test de ejercicio.
La sintomatología clínica del asma tras la realización de un ejercicio no es diferente a la de una crisis de asma por otros motivos, salvo
en su menor duración. De esta forma la clínica del AIE se acompaña
de tos, disnea, opresión torácica o sibilancias que aparecen una vez
y pasan algunos minutos de finalizado el ejercicio. No ocasiona crisis asmáticas graves, pero debido a la dificultad que supone para la
realización de deportes, suele ser una consulta médica frecuente.
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Por lo general, el ejercicio debe ser intenso y prolongado para
que ocurran síntomas. Así, actividades cortas pero intensas de <2’
de duración dan menos problemas que aquellas otras que necesitan
un período más largo de esfuerzo.
La obstrucción bronquial puede aparecer durante el ejercicio físico pero lo normal es que aparezca y se haga más evidente a los
5-15’ de haber terminado el ejercicio; y luego va remitiendo de forma
espontánea, siendo la recuperación completa en 30-60’, dependiendo de la magnitud de la obstrucción bronquial; en los casos graves
hasta 90’ se puede tardar en recuperar los valores de función pulmonar normal. Puede aparecer una 2ª fase de respuesta tardía a las
2-6 horas después del ejercicio en algunos pacientes, sobre todo en
aquellos con una recuperación inicial más lenta (aparece entre un
30-40% de individuos con AIE).
El ejercicio es el único desencadenante natural de asma que
induce taquifilaxia; es decir, después de una crisis de asma de
esfuerzo, la mayoría de los asmáticos tienen un período de tiempo
que oscila entre 1-2 horas en las que no aparecerá una crisis de
gran intensidad. Este es el período refractario; así que una persona
puede limitar las consecuencias de un esfuerzo intenso si realiza un
calentamiento previo. Este término puede ser confuso, pues la vía
aérea es sólo refractaria al ejercicio, pero puede responder a otros
estímulos.
Hay que tener en cuenta que el ejercicio puede ser el desencadenante inicial o primero de un asma, pero con el tiempo en un
individuo con asma aparecen otros, y si esto no es así deberíamos
replantearnos el diagnóstico de asma
Fisiopatología
Con respecto al ejercicio como desencadenante de asma hay
que tener en cuenta que existe una interacción significativa entre
los diversos factores en relación a la magnitud de la obstrucción tras
el ejercicio:
1. VENTILACION que exige el ejercicio A las mismas condiciones de aire inspirado, a mayor intensidad del ejercicio mayor
gravedad de la obstrucción de la vía respiratoria.
Por ejemplo: Una CARRERA producirá más broncoespasmo
que un PASEO.
2. TEMPERATURA Y CONTENIDO DE AGUA del aire inspirado
Para un determinado esfuerzo, la inhalación de aire frío durante su realización aumentará marcadamente la respuesta,
en tanto que si se realiza en un ambiente húmedo y templado
se atenuará.
Por ejemplo: El ESQUÍ o el PATINAJE SOBRE HIELO producirá
más broncoespasmo que la NATACiÓN, sobre todo si es en
piscina climatizada.
El mecanismo por el que el ejercicio produce obstrucción puede estar relacionado con una hiperemia producida por los cambios
térmicos en las vías respiratorias. El agua y el calor son transferidos
de la mucosa al aire inspirado para que éste alcance condiciones
óptimas antes de llegar a los alveolos, de forma que se produce un
enfriamiento y deshidratación de la vía aérea como resultado de la
hiperventilación. También parece existir una tumefacción de la microcirculación de la pared bronquial. Lo que no parece existir en una
contracción del músculo liso.
En la actualidad se acepta que el AIE es consecuencia de la pérdida de calor y agua que se produce en la mucosa de las vías respiratorias.
La hiperventilación podría causar un enfriamiento de la vía aérea, por evaporación del agua en la superficie mucosa del bronquio,
seguido de un recalentamiento cuando cesa el esfuerzo físico.
Se ha demostrado que cuando un asmático hace ejercicio en un
ambiente frío la respuesta de broncoconstricción es más intensa
cuanto más caliente es el aire que recibe en el momento de cesar el
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Asma inducido por ejercicio
ejercicio. De aquí la importancia de nunca parar de repente, sino de
una forma pausada, permitiendo una recuperación de la temperatura
inicial de la vía aérea de forma progresiva
Además de la pérdida de calor, la pérdida de agua produce un
incremento de la osmolaridad en el fluido periciliar de los bronquios.
Estos cambios físicos producen un ambiente ideal para la liberación
de histamina y otros mediadores de los mastocitos, así como hiperemia y edema transitorio, causantes de la broncoconstricción.
Opciones de tratamiento en el asma inducida
por ejercicio
Tratamientos no farmacológicos
A) Técnicas de calentamiento y uso del periodo refractario:
Un dato bastante curioso a destacar es el hecho de que las crisis
tienen un carácter autolimitado, de forma que sin la administración
de un fármaco broncodilatador la crisis termina por revertir en 2060 minutos. De esta forma se ha demostrado mediante diversos
estudios4 que los pacientes con asma inducida por ejercicio tienen
un PERIODO REFRACTARIO tras el ejercicio, durante el cual el
ejercicio adicional causa muy poco broncoespasmo.
Este periodo refractario puede durar entre 1 a 4 horas, pero no
ocurre en todos los individuos con asma inducida por ejercicio. Se
trata de un mecanismo que pudiéramos denominar de taquifilaxia,
ya que se produce una especie de tolerancia al ejercicio, por lo
que el deportista tiene crisis de carácter autolimitado y una vez
resuelta la obstrucción, se puede seguir practicando el ejercicio
con buena tolerancia.
Según Reiff y cols., también puede ocurrir un periodo refractario
tras un periodo inicial de ejercicio de intensidad leve que sea suficiente para provocar un ataque de asma. Así este hecho puede ser muy útil para ser utilizado por el deportista como parte del
tratamiento no farmacológico del asma inducida por el ejercicio
llevándolo a cabo antes de los entrenamientos o los partidos. El
deportista encuentra un nivel de ejercicio que no induce un ataque
de asma , pero permite una participación completa.
Otros estudios en relación a este periodo refractario, hablan que el
grado al que el paciente se muestra refractario frente al ejercicio
adicional, puede incrementarse tras niveles elevados de trabajo,
en comparación con niveles bajos.
Interesantemente, los pacientes pueden mostrarse refractarios sólo
frente al ejercicio adicional pero no frente a otros estímulos, siguiendo
con la existencia de broncoespasmo al provocarles con antígeno o
histamina. Hay un estudio de Carpentier y cols. en donde se encontró
una disminución a la respuesta con histamina inhalada tras ejercicio
repetido, pero no tras una única provocación con ejercicio.
Los mecanismos responsables de este periodo refractario tras el
ejercicio son desconocidos en la actualidad, aunque hay algunos
estudios que nos aportan algunas ideas. Manning y cols sugieren
que la liberación de linfocitos T-CD4 puede estimular la liberación
de prostaglandinas inhibitorias produciendo brocodilatación, y
por lo tanto provocando el periodo refractario. Otros estudios en
conejos sensibilizados, han sugerido que los receptores H2 y los
prostanoides broncodilatadores pueden tener algún papel.
B) Entrenamiento y acondicionamiento:
Se ha discutido, en la literatura, la valía del entrenamiento y del
acondicionamiento. Un programa de entrenamiento físico es básico en los sujetos asmáticos con el objetivo de mejorar su salud.
El acondicionamiento físico puede incrementar la fuerza aeróbica
máxima, lo que se traduce en un retraso del comienzo de la glucolisis anaérobica (hay un incremento del umbral anaeróbico).
Así según diversos estudios revisados se ha comprobado la existencia entre los deportistas asmáticos tras un entrenamiento físico
XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Figura 3
De forma practica, al deportista se le dice de hallar un nivel de ejercicio
que no lo provoque asma encontrando un nivel de calentamiento que reduzca los síntomas o la caída de flujo.
controlado y bien elaborado, una mejora de la función cardiorrespiratoria medido por el aumento del consumo de oxígeno (VO2) de
media 5.6 ml/Kg/min5. El ejercicio físico habitual incrementa la salud física, la coordinación neuromuscular, y la autoconfianza del
deportista asmático que en ocasiones se enfrenta al ejercicio con
reticencias debido a los efectos negativos que le puede producir.
El entrenamiento físico también puede reducir la sensación de
asfixia a través de mecanismos relacionados con los movimientos de los músculos respiratorios. De forma subjetiva muchos asmáticos refieren encontrarse mejor de sus síntomas cuando realizan ejercicio físico habitual. A pesar de ello, debemos decir que
los resultados de los diferentes estudios realizados en relación a
disminuir el asma inducida por el ejercicio con el acondicionamiento físico no son concluyentes, no habiéndose demostrado
cambios en su capacidad para desencadenar AIE.
C) Aire precalentado
Los individuos que desarrollan asma tras el ejercicio deberían saber
que el aire frío es un estímulo adicional, además del propio ejercicio.
Así es recomendable que los deportistas realicen respiración nasal en un intento de precalentar el aire. La mucosa nasal calienta
y humidifica el aire, y durante las estaciones de año más alergénicas, filtra las partículas que pueden irritar las vías aéreas.
Como alternativa, durante las épocas de invierno los deportistas
pueden utilizar métodos físicos como prendas protectoras para
el frío para calentar el aire mientras realizan ejercicio.
D) Recomendaciones para el deportista asmático
1.
2.
3.
4.
Tomar la medicación antes de la actividad física
Realizar un calentamiento prolongado y progresivo
El ejercicio debe procurar ser a intervalos
Si es posible, son más beneficiosos los deportes en ambientes cálidos y húmedos
5. Cuando sea posible procurar respirar por la nariz
6. Llevar siempre la medicación de rescate en la bolsa de deporte; y si lo usa el medidor de PEF.
7. No cometer imprudencias estando sólo o en situaciones de
riesgo
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Qué se debe evitar y qué no se debe hacer
-
Evitar realizar una actividad física intensa cuando el asma basal no
está controlado
Evitar hacer un ejercicio intenso si se tiene una infección respiratoria
No realizar ejercicio intenso cuando se está con pitos o tos intensa
Nunca hacer ejercicio cuando se está en zona roja de PEF; y vigilar
la actividad física cuando está en zona amarilla.
Evitar cuando sea posible ambientes fríos y secos (o usar mascarilla)
Evitar ejercicios prolongados o de mucha intensidad si no se ha
conseguido una buena condición física o no se conocen los límites
personales del ejercicio.
Evitar el ejercicio en ambientes contaminados o cargados de humo
a que hay que monitorizar sus niveles plasmáticos y a sus múltiples efectos secundarios.
Antagonistas de los leucotrienos
Hay multiples estudios con estos nuevos fármacos(montelukast,
zafirlukast) recomendados en las guias nacionales e internacionales sobre el tratamiento del asma (GINA , GEMA) en donde parecen atenuar el asma que ocurre tras el ejercicio.
Por último no debemos olvidar el hecho de que el uso de medicamentos por deportistas de élite, debe ser controlado y contrastado
por la lista de los medicamentos aprobados por el Comité Olímpico
Internacional(COI), para no incurrir en dopping.
TRATAMIENTO DEL ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO
Tratamientos farmacológicos
1. FARMACOLÓGICO
Inhalado: Beta agonistas, Esteroides
Orales: Teofilina, Esteroides, Antihistamínicos, Antileucotrieno
A) Manejo farmacológico del aie
Las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en el
Asma se recoge un planteamiento de tratamiento farmacológico
que nos puede servir de esquema para resumir los fármacos que
pueden usarse como prevención y tratamiento del AIE:
1. Se recomienda el tratamiento profiláctico con 2 puff de beta-2
agonista o cromoglicato ( en deshuso en la actualidad) antes
del ejercicio. Pede repetirse cada 2 horas, si fuese necesario.
2. Si los síntomas aparecen con el ejercicio se debería administrar como tratamiento 2 puff de beta-2 agonista.
3. Si el tratamiento fuera efectivo, entonces se debería pretratar a los pacientes ante nuevos ejercicios.
4. Si el tratamiento no fuera efectivo, debe remitirse al sujeto a
un especialista Neumólogo para su valoración.
B) Tipos de fármacos usados en el aie
Existen numerosos estudios acerca del uso de medicación antiasmática en el tratamiento del asma inducida por el ejercicio.
Muchos fármacos han demostrado utilidad en dicha prevención.
Por otra parte la provocación con ejercicio es un método para
discriminar entre los potenciales medicamentos antiasmáticos:
Agonistas beta
Son considerados como los medicamentos de primera linea en el
manejo del AIE. Los beta 2 agonistas son usados tanto para prevenir
los síntomas como para tratar el broncoespasmo que aparece tras
el ejercicio.Su mecanismo de acción consiste en la estimulación de
los receptores beta-2 bronquiales que producen broncodilatación
de la vía aérea. Habitualmente se realizan 1-2 puff, 15 minutos antes del ejercicio. El beta agonista más usados son el salbutamol y la
terbutalina. Entre los posibles efectos secundarios está sobre todo
el temblor, debido a la estimulación de los receptores del músculo
esquelético, y también otros :taquicardia, cefalea e insomnio.
Corticosteroides inhalados
Los pacientes con AIE y asma crónica deberían ser tratados de
forma regular con agentes antiinflamatorios, como lo son los corticosteroides, para controlar la reactividad bronquial basal. Así los
corticoides bloquean la permeabilidad capilar e inhiben la migración de células inflamatorias a las áreas inflamadas. Con un tratamiento bien realizado a largo plazo, los pacientes deberían poder
realizar más ejercicio sin que se desencadene un ataque de asma.
Teofilina
Esta droga fue previamente muy utilizada para tratar el asma y es
eficaz para el AIE. Sin embargo su uso ha decaido mucho debido
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2. NO FARMACOLÓGICO
Técnicas de calentamiento y uso del periodo refractario
Entrenamiento y acondicionamiento físico
Técnicas alternativas: Yoga, ejercicios de respiración
aire precalentado, cambio de ambiente
Tabla
Tratamiento en el asma inducida por ejercico
¿Qué pasa si inicia una crisis durante el ejercicio?
1.
2.
3.
4.
5.
Actuar con calma y parar el ejercicio
Permitir que se pueda respirar bien; no situarse alrededor
Tomar la medicación de rescate lo antes posible
Iniciar la respiración abdominal
Si se soluciona la crisis, reanudar la actividad con menor intensidad
6. Antes de irse a casa hacer una medición de PEF: si está en zona
amarilla tomar otra dosis de broncodilatador. Si no se recupera
o está en zona roja tomará una nueva dosis de broncodilatador y
tras 5’ repetirála medición de PEF: si no se recupera consultar un
médico y/o acercarse a un centro asistencial.
Conclusiones
La realización de ejercicio es el mejor método para mantener en
forma el cuerpo. El ejercicio resulta saludable para TODAS las personas, incluso para las que padecen asma.
Hay que abandonar esa antigua creencia de que el asmático debía dejar de hacer ejercicio porque era malo para su salud.
El intento de esta revisión acerca del asma inducida por el ejercicio no es otro que el de impedir que el asma se interponga ,tanto
entre las personas jóvenes y menos jóvenes con ganas de hacer
deporte, como entre los deportistas de competición, para que no sea
un obstáculo en su camino hacia el éxito.
La prevalencia, mortalidad y morbilidad por asma siguen siendo significativas y un número importante de individuos asmáticos
siguen sin diagnosticar. Una de las maneras en las que el asma se
presenta es cuando el paciente realiza ejercicio físico. De esta forma
las pruebas con ejercicio pueden ser una forma de diagnóstico de
asma, de una manera sencilla y barata.
Por otra parte una vez diagnosticado al individuo con asma inducido por ejercicio, se le pueden facilitar una serie de pautas para
evitar que el ejercicio no desencadene asma como administración
de medicación inhalada 15 minutos antes de realizar algún tipo de
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Asma inducido por ejercicio
ejercicio o calentamiento precoz de 5-10 minutos, dando carreras
cortas(sprints) de unos 30 segundos, etc. En caso de sufrir sibilancias con el ejercicio a pesar de todo, puede ser que el asma no esté
controlada de forma adecuada y deberemos acudir al médico especialista para adecue el tratamiento de tal forma que le permita realizar el ejercicio físico deseado. Tambíen se le debe adiestrar al paciente acerca de aquellos factores de riesgo para el empeoramiento
de su enfermedad: días fríos y secos, resfriados o infección de las
vías respiratorias, épocas de polinización, etc.
Todo ello requiere de un esfuerzo y dedicación tanto a nivel escolar por parte del personal docente destacando a los profesores
de educación física, como a otros niveles como pueden ser especialistas en medicina del deporte y personal sanitario. La finalidad
es evitar de forma contundente que el asma inducida por el ejercicio
provoque un abandono de la sana práctica del ejercicio en ningún
individuo.
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