Nutrición enteral:

Nutrición enteral:
1. Concepto de nutrición enteral.
2. Indicaciones de la nutrición enteral.
3. Contraindicaciones de la nutrición enteral.
4. Vías de acceso en nutrición enteral.
5. Composición y clasificación de las fórmulas de nutrición enteral.
6. Complicaciones.
7. Mantenimiento de la nutrición enteral.
8. Interacciones fármacos-nutrición enteral
1. Concepto de nutrición enteral
El concepto tradicional de nutrición enteral (NE) hace referencia a la técnica de soporte
nutricional mediante la cual se aportan los requerimientos nutricionales totales o
parciales directamente al aparato digestivo por medio de sondas implantadas por vía
nasal o enterostómica, cuando el aparato digestivo es anatómica y funcionalmente útil,
pero existe alguna dificultad que impide la administración de nutrientes por vía oral 1. Sin
embargo, éste concepto ha evolucionado en tres aspectos: la necesidad de utilización
de sondas para su administración, el requerimiento de funcionalidad del aparato
digestivo y el papel en el organismo de la NE2:

Utilización de sondas: Las primeras fórmulas elementales químicamente
definidas tenían una baja tolerancia por vía oral y un sabor desagradable,
debido a esto, su aceptación y adherencia por parte del paciente eran muy
bajas. Por este motivo era necesario administrarlas por sonda. Actualmente
existe una gran variedad de fórmulas poliméricas con una oferta amplia de
saborización que es bien tolerada y aceptada por los pacientes, con lo cual
siempre que el paciente esté consciente y conserve su capacidad de
deglutir, podrá recibir nutrición enteral por vía oral.

Funcionalidad del aparato digestivo: tradicionalmente, para administrar la
nutrición enteral, era necesario que el paciente tuviese un aparato digestivo
funcionalmente útil. Hoy en día, las nuevas técnicas de acceso postpilórico
permiten la administración de nutrición enteral incluso en los casos en que la
funcionalidad del tubo digestivo es mínima.
1

Papel de la nutrición enteral: la NE ha dejado de ser exclusivamente un
vehículo de nutrientes para evitar o tratar la desnutrición de los pacientes. El
conocimiento más profundo de la fisiopatología de distintas enfermedades y
la implicación directa de algunos nutrientes específicos como la glutamina,
los aminoácidos ramificados, los ácidos grasos de cadena corta, la fibra
fermentable, los micronutrientes antioxidantes (vitamina A, C, selenio, zinc, etc.),
los ácidos grasos omega 3 (eicosapentanoico, docosaexanoico), ha hecho
que la nutrición enteral se transforme en una herramienta más en el manejo
terapéutico de la enfermedad de base. Así se han desarrollado fórmulas
específicas para pacientes con patologías como la insuficiencia renal
crónica, hepatopatías, diabetes o metabolopatías, entre otras.
2. Indicaciones de la nutrición enteral.
La NE está indicada en todas aquellas situaciones patológicas en las que exista una
imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral
normal, bien porque existen alteraciones para la ingestión de los nutrientes y/o porque
existen anomalías digestivas de tipo anatómico o funcional que imposibilitan el tránsito, la
digestión o la absorción adecuada de los mismos3.
Es muy importante conocer cual es la situación de la enfermedad de base del paciente
ya que en la mayoría de los casos, ella misma o los tratamiento requeridos son los que
limitan esa mínima funcionalidad digestiva imprescindible para el uso de la NE.
El aporte de nutrientes al tubo digestivo presenta numerosas ventajas4:
-
Sencillez y bajo coste.
-
Complicaciones menos graves.
-
Mayor eficacia metabólica de los nutrientes.
-
Mantenimiento de la función gastrointestinal.
Las indicaciones de la nutrición enteral se clasifican en tres grupos según la integridad
anatómica y funcional del aparato digestivo 5:
2
I.
Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto:
I.a) Alteraciones mecánicas de la deglución:
 Lesiones traumáticas de cabeza y cuello.
 Tumores de cabeza y cuello.
 Cirugía máxilofacial y otorringolaringológica.
 Estenosis parciales del esófago.
 Secuelas mecánicas de radioterapia.
I.b) Alteraciones neuromotoras de la deglución:
 Accidentes cerebro-vasculares.
 Tumores cerebrales.
 Traumatismos y cirugía cráneo-encefálica en fase de secuelas.
 Alteración de la conciencia de cualquier origen.
 Enfermedades desmielinizantes, degenerativas o neuromusculares.
 Trastornos del sistema nervioso autónomo.
I.c) Procesos patológicos específicos con ingesta imposible o insuficiente:
 Quemados.
 Sepsis.
 Politraumatizados sin lesiones digestivas.
 Anorexias/caquexias y SIDA.
 Encefalopatía hepática.
 Insuficiencia renal.
 Cirugía no digestiva o preparación para cirugía.
 Cáncer extradigestivo.
 Enfermos con ventilación mecánica.
 Hiperemesis gravídica
II.
Aparato digestivo anatómicamente alterado y funcionalmente intacto:
 Resecciones parciales de intestino.
 Síndrome de intestino corto.
 Algunas fístulas de intestino delgado.
 Postoperatorio de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.
3
III.
Aparato digestivo anatómicamente intacto y funcionalmente alterado:
 Síndromes de malabsorción.
 Pancreatitis aguda grave.
 Enfermedad inflamatoria intestinal grave o recidivante.
 Fístulas externas biliares o pancreáticas.
 Quimioterapia.
 Enteritis actínica.
3. Contraindicaciones de la nutrición enteral.
En las diferentes guías de nutrición artificial así como en las recomendaciones
establecidas por sociedades científicas y paneles de expertos, se refuerza el hecho de
que la nutrición enteral debe ser la primera técnica a considerar en los pacientes con
ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la nutrición parenteral exclusiva debe
utilizarse sólo tras demostrar el fracaso de la nutrición enteral o en los casos de
contraindicación de la misma. Las contraindicaciones de la nutrición enteral pueden ser
absolutas o relativas. Las contraindicaciones absolutas son aquellas que tienen lugar de
forma permanente y las relativas son aquellas que ocupan un espacio limitado de
tiempo, pudiendo iniciarse la nutrición enteral en cuanto se solucione la causa que lo
impedía6.
I. Contraindicaciones absolutas:
a) Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. En el caso de
obstrucción del aparato digestivo alto (esófago o estómago), el soporte nutricional
podrá ser enteral mediante sonda por ostomía distal a la obstrucción.
b) Íleo paralítico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de
aspiración de la nutrición enteral y de crecimiento bacteriano. Es preferible la
nutrición parenteral hasta que se recupere la motilidad, aunque gran parte de los
pacientes responden bien a una nutrición en yeyuno asociada a procinéticos.
c) Perforación gastrointestinal con peritonitis difusa.
4
d) Malabsorción grave. Cuando existe una incapacidad total para absorber
nutrientes a través del tracto digestivo.
e) Vómitos incoercibles.
f) Hemorragia digestiva aguda grave activa.
g) Isquemia gastrointestinal no quirúrgica y en la fase de shock séptico,
hipovolémico o cardiogénico hasta su estabilización hemodinámica y recuperación
de la perfusión mesentérica, ya que el aporte de nutrientes se ha asociado con
enteritis necrotizante, perforación y muerte.
II.
Contraindicaciones relativas:
a) Fístulas entéricas de débito alto.
b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.
c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, en donde previamente ha
fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.
d) Pancreatitis aguda grave necrotizante en donde, por cualquier motivo, no se
consigue administrar una nutrición yeyunal o administrada ésta existe intolerancia, o
en caso de cirugía.
e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas.
4. Vías de acceso en nutrición enteral.
La administración de la nutrición enteral por vía oral exige tener un tracto digestivo
funcionante y un nivel de conciencia adecuado con una función deglutoria
conservada. Por esto, todos los pacientes que presenten deterioro del nivel de
conciencia o algún grado de disfagia serán candidatos a la utilización de otros accesos
digestivos (gástrico, duodenal o yeyunal).
5
La colocación de los diferentes sistemas puede ser temporal o permanente. Si la nutrición
enteral es necesaria durante 4 - 6 semanas, se suele utilizar la sonda nasogástrica o
sondas nasoentéricas (yeyunal o duodenal). Cuando la nutrición se prevé que sea
prolongada en el tiempo, se utilizan las técnicas de gastrostomía o yeyunostomía7. En la
figura 1 se resume el algoritmo de selección de vía de acceso de nutrición enteral.
Sonda nasogástrica
Es la más utilizada. Consiste en la introducción de un catéter por vía nasal hasta el
estómago. La alimentación a través de este tipo de sonda suele ser bien tolerada por
pacientes cuyo estómago está anatómica y funcionalmente conservado, con reflejo del
vómito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancreático ni
sufran enfermedad intestinal alta. El acceso gástrico está contraindicado en pacientes
con problemas de vaciamiento gástrico, íleo paralítico y riesgo de brocoaspiración. Este
tipo de sondas solo debe ser insertado por personal entrenado debido al riesgo que
supone su inserción en el tubo digestivo.
Existen dos técnicas básicas para su realización: método ciego o de paso espontáneo, y
la inserción con apoyo tecnológico (endoscopia, fluoroscopia o ecografía). El método
ciego es el más frecuente, siendo los demás de elección en caso de que la técnica
ciega represente un peligro para el paciente. La colocación por dicho método suele ser
sencilla en pacientes conscientes, previa explicación de las maniobras a realizar. Es
importante tener en cuenta que si durante la inserción se provoca la tos o se encuentra
resistencia a la progresión, no debe continuarse por el peligro de paso a bronquios o de
perforación, debiendo retirarse la sonda y comenzar de nuevo. La sistemática será la
siguiente: El paciente deberá estar incorporado, con el cuello en ligera flexión. Tras su
lubricación, se introduce la sonda por un orificio nasal y se avanza empujándola
suavemente con la cabeza flexionada, a la vez que se recomienda al paciente que
realice movimientos deglutorios; tras la introducción del tramo previamente calculado,
hay que realizar las maniobras de comprobación necesarias y, una vez confirmada la
localización, debe fijarse con esparadrapo hipoalergénico, retirar el fiador, si lo hubiere, y
comenzar la nutrición.
No debe nunca iniciarse la nutrición por sonda sin comprobar si el extremo distal se
localiza en estómago. Hay que tener en cuenta que con la utilización de las sondas
actuales de calibres finos, con cierta facilidad la sonda puede enclavarse en bronquios,
provocando tos o disfonía.
6
Los métodos de comprobación a pie de cama son simples, pero de dudosa eficacia. La
auscultación en epigastrio tras insuflar aire es el método más utilizado, pero con
frecuencia existe un panículo adiposo abundante que dificulta la comprobación;
además, en ocasiones es difícil discernir si el sonido que se percibe es una mera
transmisión de otro lugar que no es el estómago (posición incorrecta). La introducción
del extremo proximal de la sonda en un vaso con agua en la espiración puede orientar
hacia su penetración en bronquios si aparece burbujeo.
La aspiración de contenido gástrico se realiza mediante jeringa de 50 ml, aunque con
frecuencia no aporta ningún dato adicional. Un método relativamente novedoso y
práctico es la determinación del pH en el líquido aspirado, que indicará ubicación
gástrica si se encuentra entre 3 y 3,5, aunque la frecuente administración de fármacos
que alteran el pH gástrico resta validez a la prueba.
El método más seguro es la
realización de una radiografía que abarque tórax y abdomen antes de retirar el fiador e
iniciar la nutrición.
Se puede administrar por sonda nasogástrica cualquier tipo de dieta (polimérica,
oligomérica o específica). Este tipo de administración tiene la ventaja de ofrecer mayor
seguridad en la administración de fármacos que otras vías y el inconveniente de que
puede facilitar el reflujo gastroesofágico y, por tanto, aumentar el riesgo de
broncoaspiración. Por ello, durante la administración de la nutrición enteral a través de
sonda nasogástrica la cabecera de la cama del paciente debe permanecer elevada
como mínimo 30º. Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su retirada debe
realizarse en ayunas, suavemente y aplicando movimientos rotatorios para evitar en lo
posible vómitos y desprendimientos de posibles escaras de decúbito que se hubieran
formado en el trayecto, sobre todo en el esofágico 6.
Sondas nasoenterales
Los accesos postpilóricos y los yeyunales están indicados en los pacientes que tienen
limitado su uso gástrico pero que conservan una mínima funcionalidad del intestino
delgado. En general siempre se utilizará el acceso digestivo a estómago mientras no
haya contraindicación y se limitará la utilización del acceso al intestino a los siguientes
casos:
– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.
7
– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave,
enfermedad
ulcerosa
péptica,
trastornos metabólicos,
gastroparesia diabética,
alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural).
– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).
– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas.
– Postoperatorio inmediato.
La utilización de técnicas especiales, endoscópica, fluoroscópica o ecográfica, suele
reservarse para colocar sondas en intestino delgado, ya que el paso espontáneo a
través del píloro sólo se consigue en menos del 30% de los casos con maniobras
posturales (decúbito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo gástrico. La técnica
endoscópica es sencilla, se realiza a la cabecera del paciente y suele ser eficaz. Sin
embargo, es frecuente que tras colocar el extremo distal de la sonda en intestino ésta se
desplace hacia el estómago al retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que realizar
una radiografía abdominal de comprobación. La técnica fluoroscópica, además de su
sencillez, tiene la ventaja de que se visualiza directamente el lugar por donde pasa y se
aloja la sonda sin necesidad de comprobación. Sin embargo, no se realiza a pie de
cama, y muchos pacientes no pueden desplazarse al sitio donde se realiza la técnica. La
técnica ecográfica también se realiza a la cabecera del paciente, pero requiere una
elevada especialización por parte del radiólogo. La ubicación habitual es en la segunda
o tercera porción de duodeno, o en yeyuno. La sonda nasoentérica tiene menos
probabilidad de emigrar con la tos o los movimientos, por lo que en pacientes con
náuseas y/o vómitos permite mantener el aporte de nutrientes en intestino, bien
asociando otra sonda para descompresión gástrica o introduciendo una sonda de
doble luz, con aspiración gástrica y nutrición yeyunal simultáneas.
El sondaje de cualquier tipo está favorecido por el peristaltismo normal del paciente,
pudiendo ser más dificultoso en los pacientes graves, tanto por la patología de base
como por el uso de determinados fármacos (relajantes musculares, benzodiacepinas,
mórficos, barbitúricos, etc.) que disminuyen el peristaltismo gástrico. La utilización de
agentes procinéticos facilitaría el paso del píloro con independencia de la técnica
empleada. Los más utilizados son metoclopramida a dosis de 10-20 mg por vía
intravenosa 15 minutos antes de la colocación de la sonda, o eritromicina a dosis de 200
mg por igual vía 30 minutos antes del sondaje.
Su utilidad es mayor en aquellos pacientes con problemas de atonía/hipotonía gástrica,
como es el caso de los diabéticos. Por último, la insuflación de aire en estómago cuando
la sonda se encuentra en el fundus gástrico puede facilitar su progresión hacia el píloro 6.
8
Gastrostomía endoscópica percutánea
Es el procedimiento de elección cuando la nutrición enteral es necesaria por periodos
superiores a 4-6 semanas. Consiste en la colocación de una sonda de gastrostomía
directamente en el estómago a través de la pared abdominal utilizando procedimientos
radiológicos o endoscópicos. Las sondas de gastrostomía permiten la nutrición del
paciente sin las molestias que pueden ocasionar las sondas nasogástricas. Los pacientes
candidatos a gastrostomía deben tener un riesgo muy elevado de malnutrición y estar
incapacitados para recibir alimentación por vía oral. El tracto gastrointestinal debe
conservar funciones mínimas de absorción y tolerabilidad.
Las indicaciones de la gastrostomía son las siguientes:

Trastornos neurológicos que impiden la deglución (como por ejemplo esclerosis
múltiple,
enfermedad
de
parkinson,
parálisis
cerebral
o
accidente
cerebrovascular).

Deterioro cognitivo y depresión de la conciencia.

Obstrucción mecánica de la deglución.

Fracaso parcial de la función intestinal de larga duración que requiera
suplementos de ingesta (intestino corto, fístulas, fibrosis quística).
La mayoría de las gastrostomías se insertan mediante endoscopia, utilizando sedación y
anestesia local. Cuando la endoscopia está contraindicada, se puede realizar la
colocación de gastrostomías guiada por radiología o ultrasonidos, o bien utilizando
procedimientos quirúrgicos.
Las contraindicaciones de la gastrostomía son reflujo gastro-esofágico, cirugía gástrica
previa, ascitis, ulceración gástrica extensiva, obstrucción gástrica, alteraciones en la
motilidad del intestino delgado, malabsorción, diálisis peritoneal, hepatomegalia, várices
gástricas, coagulopatía, embarazo y lactancia.
Se recomienda administrar antibióticos 30 minutos antes de realizar una gastrostomía
(por ejemplo una dosis única de 2 g de amoxicilina-clavulánico) para reducir la
incidencia de infecciones peristomales3.
Yeyunostomía endoscópica percutánea.
9
Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal. Se utiliza en
pacientes con riesgo de reflujo esofágico a pesar de no eliminar completamente éste
riesgo. La yeyunostomía está indicada cuando se necesita iniciar una nutrición precoz
tras cirugía mayor abdominal.
Se realizará en las siguientes situaciones:

Pacientes con alto riesgo de complicaciones (fuga anastomótica, retardo en la
cicatrización).
La

Ventilación postoperatoria prolongada.

Politraumatismo.

Malnutrición preexistente.

Gastroparesia.

Obstrucción postpilórica.

Traumatismo craneal

Pacientes subsidiarios de quimioterapia y radioterapia.
yeyunostomía
transgástrica
endoscópica
percutánea
se
puede
colocar
introduciendo una sonda de yeyunostomía a través de una gastrostomía y llevándola a
través del píloro. Del mismo modo las gastrostomías existentes se pueden convertir en
yeyunotomías introduciendo una extensión yeyunal. La punción yeyunal precutánea
directa, guíada por endoscopia, es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia y está
indicada en pacientes con gastrectomía. En pacientes no quirúrgicos, los accesos
yeyunales se realizan utilizando técnicas radiológicas3.
Las contraindicaciones de la yeyunostomía son:

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Peritonitis plástica.

Enteritis rádica.

Inmunosupresión severa.

Coagulopatía.

Obstrucción intestinal

Ascitis.
10
Figura 1: Algoritmo de selección de vías de acceso para la nutrición enteral.
5- Composición y clasificación de las fórmulas de nutrición enteral.
11
En 1989, la OMS junto con la FAO acuñaron el concepto de medical foods, que se define
como aquellos alimentos diseñados para situaciones clínicas determinadas que deben
usarse siempre bajo supervisión médica. Se utilizan para alimentar exclusiva o
parcialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de comer, digerir,
absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan unos requerimientos
nutricionales especiales que no pueden cubrirse con la alimentación natural. En esta
definición quedan incluidas las siguientes categorías de alimentos 8:
- Las fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente completas.
- Los suplementos de nutrición enteral.
- Las fórmulas para errores innatos del metabolismo como la fenilcetonuria y la
homocistenuria.
- Los productos para rehidratación oral.
En la literatura española el término más utilizado y que sustituye al de medical foods es el
de “fórmula”, que de una forma global abarca los siguientes tipos de productos:

Fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente completas: son aquellos
productos constituidos por una mezcla de macro y micronutrientes nutricionalmente
equilibrada y completa que puede ser administrada por vía oral o por vía enteral.

Suplementos: son definidos como mezclas de macro y micronutrientes
nutricionalmente desequilibradas, que sirven para reforzar o modificar una dieta.

Módulo de nutrición enteral: hace referencia al producto que contiene
nutrientes aislados que pueden mezclarse entre sí en la proporción deseada para
constituir una fórmula completa o añadirse a una fórmula para modificar su
composición. Existen módulos de hidratos de carbono, de grasas, de proteínas, de
vitaminas, minerales y electrolitos2.
Clasificación: criterio principal.
El criterio principal de clasificación de las fórmulas de nutrición enteral es la complejidad
de las proteínas. Podemos encontrar los siguientes tipos de dietas:

Poliméricas: son aquellas fórmulas en las cuales las proteínas se aportan como
proteínas enteras.

Peptídicas: son fórmulas constituídas por péptidos pequeños (generalmente de 26 aminoácidos).

Oligoméricas: fórmulas constituidas por aminoácidos libres. El uso de este tipo de
fórmulas se reserva para pacientes con una capacidad digestiva y absorción
intestinal muy reducida o cuando las poliméricas no son bien toleradas.
12
Las diferentes fórmulas también presentan diferencias en la composición de hidratos de
carbono y grasas. En las oligoméricas los hidratos de carbono son disacáridos u
oligosacáridos y en las fórmulas poliméricas son polímeros de dextrinomaltosa o almidón.
Clasificación: criterio secundario.
El criterio secundario utilizado en la clasificación de las fórmulas enterales es la cantidad
de proteínas. Según este criterio, tenemos:

Dietas normoproteicas: contienen menos de un 18% del VCT (Valor Calórico
Total) de la dieta.

Dietas hiperproteicas: el porcentaje de proteínas incorporado a la fórmula es
mayor del 18% del VTC, manteniendo una relación caloría/nitrógeno menor de
120. En general las fórmulas hiperproteicas están definidas para pacientes en
situación catabólica con requerimientos aumentados (postcirugía, agresión,
trauma, grandes quemados etc.) así como aquellos pacientes con desnutrición
proteica.
Clasificación: criterios accesorios.
Densidad calórica
La densidad calórica nos informa acerca del número de calorías por unidad de
volumen. Podemos encontrar:

Fórmulas isocalóricas: son aquellas que tienen una densidad calórica de 1 kcal/
ml.

Fórmulas hipocalóricas o diluidas: son aquellas en las cuales la proporción de
calorías se encuentra entre 0,5-0,75 kcal/ml.

Fórmulas hipercalóricas o concentradas: contienen 1,5-2 kcal/ml.
Contenido en fibra

Fórmulas con fibra: en proporción variable de fibra soluble e insoluble,
consideradas de primera elección.

Fórmulas sin fibra: destinadas a pacientes con patologías digestivas que
contraindican la administración de fibra.
Osmolaridad
La osmolaridad de una fórmula determina parcialmente la velocidad de vaciamiento
gástrico, la motilidad intestinal y la secreción de agua intestinal.

Fórmula isoosmolar: < de 350 mOsm/kg. Son las mejor toleradas.

Fórmula de osmolaridad moderada: 350- 550 mOsm/kg.
13

Fórmula hiperosmolar: > de 550 mOsm/kg.
Presentación

Fórmulas líquidas: listas para usar

Fórmulas en polvo: debe reconstituirse antes de su uso.
Fórmulas específicas
Se define como fórmulas específicas a aquellas que han sido diseñadas para pacientes
con determinadas enfermedades o alteraciones metabólicas. En realidad se trata de
fórmulas poliméricas u oligoméricas que han sido adaptadas para poder ser
administradas en ciertas patologías, bien alterando la cantidad de algún macro o
micronutriente, o bien añadiendo nutrientes especiales. Podemos encontrar los siguientes
tipos2,9:
-
Fórmulas para insuficiencia hepática: Se trata de fórmulas adaptadas a las
alteraciones del metabolismo proteico que ocurren en esta patología. Aportan entre
un 12-14% del volumen calórico total de la dieta en forma de proteínas como mezcla
de aminoácidos, con predominio de los aminoácidos de cadena ramificada frente
a los aromáticos. Más del 50% de los lípidos contenidos en estas dietas son
triglicéridos de cadena media, el aporte de sodio es escaso y la densidad calórica
es de 1,3 kcal/ml con el fin de que los volúmenes aportados sean menores que los
estándar.
Sin embargo, numerosos estudios recomiendan en la mayoría de los pacientes con
insuficiencia hepática y cirrosis la utilización de fórmulas estándar, y se reservan las
dietas específicas para aquellos pacientes que se comporten como intolerantes o en
los que se haya desencadenado previamente una encefalopatía con dietas
normales2,9.
-
Fórmulas para insuficiencia renal: Los productos para insuficiencia renal preterminal
se caracterizan por tener un bajo aporte proteico (6-11% del volumen calórico total,
con una relación kcal no proteicas/g de Nitrógeno muy superior a 200). Para
compensar la restricción proteica la cantidad de hidratos de carbono (50%-70% del
volumen calórico total) y de grasa (aproximadamente 40% del volumen calórico
total) están muy aumentadas. Ninguna tiene fibra en su composición. Las fórmulas
para pacientes en diálisis son poliméricas, concentradas (2 kcal/ml), y aportan sobre
14
el 15% del volumen calórico total en forma de proteínas y tiene un aporte muy
limitado de sodio, potasio y fósforo2,9.
-
Fórmulas para insuficiencia respiratoria: son fórmulas concentradas, con aporte de
ácidos grasos omega 3 y antioxidantes. Algunas son pobres en hidratos de carbono
y ricas en grasa, para disminuir la producción de CO2. Sin embargo, los datos
disponibles en la actualidad establecen que se deben recomendar el uso de
fórmulas estándar para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria,
ajustándose estrictamente a sus requerimientos energéticos e intentando evitar
especialmente la sobrecarga calórica 2.
-
Fórmulas para hiperglucemia y diabetes mellitus: Las fórmulas definidas para
hiperglucemia de estrés aportan el 40%-50% del volumen calórico total en forma de
grasa, mientras que los hidratos de carbono suponen entre el 30% y el 40%. Todas
tienen fibra. Estas fórmulas han demostrado disminución de los niveles de glucemia y
reducción de las necesidades de insulina.
Las fórmulas indicadas en diabetes mellitus se diferencian del resto de las fórmulas
poliméricas en la calidad de los hidratos de carbono aportados. En este tipo de
fórmulas se utiliza como fuente el almidón de maíz y la fructosa, diferente a la
dextrinomaltosa utilizada habitualmente en las poliméricas estándar. El resto de
macronutrientes siguen los estándares en cuanto a proporciones, al igual que se ha
determinado en la alimentación natural de los pacientes diabéticos. Podemos decir
que la mayoría de los pacientes diabéticos que vayan a requerir de forma
prolongada el uso de la nutrición enteral deben recibir fórmulas con reparto
estándar de macronutrientes ajustando la medicación según los controles
glucémicos y los niveles de hemoglobina glicosilada2.
-
Fórmulas específicas para pacientes críticos o en situaciones de estrés: El mejor
conocimiento de la fisiología del estrés en situaciones de sepsis, cirugía mayor,
grandes traumas, etc, ha permitido plantear la necesidad específica de
determinados nutrientes como los aminoácidos de cadena ramificada, la glutamina,
la arginina, los triglicéridos de cadena media, los ácidos grasos poliinsaturados n-3 y
los nucleótidos. Las fórmulas diseñadas para estos pacientes son hiperproteicas, con
una proporción variable de hidratos de carbono, la grasa aportada es una mezcla
de triglicéridos de cadena larga y media y suelen tener fibra. A pesar de que estas
fórmulas parecen disminuir las complicaciones infecciosas y la estancia en unidades
15
de cuidados intensivos de los pacientes críticos postquirúrgicos, muchos autores
desaconsejan su utilización de forma sistemática 2,9.
-
Fórmulas inmunomoduladoras: son fórmulas con aportes especiales de nutrientes
(ácidos grasos omega 3, arginina, glutamina, selenio, vitamina C) que tienen como
objetivo evitar las consecuencias perjudiciales de la respuesta inflamatoria a la
agresión9.
En la figura 2 se presenta el algoritmo de selección de fórmulas enterales.
Figura 2: Algoritmo de selección de fórmulas enterales.
6. Complicaciones de la nutrición enteral
A pesar de que la administración de nutrición enteral es una técnica segura en la
mayoría de los pacientes, no está exenta de riesgos. Aunque las complicaciones que se
producen con mayor frecuencia suelen ser leves, existen algunas que pueden ser graves
16
e incluso mortales3. Las complicaciones de la nutrición enteral pueden agruparse en
cuatro tipos6:
I.
Mecánicas (relacionadas con el sondaje o con las ostomías)
II.
Infecciosas
III. Gastrointestinales
IV. Metabólicas
I.
Complicaciones mecánicas de la nutrición enteral:
Las sondas nasogástricas y nasoentéricas a menudo suelen causar molestia a los
pacientes, sin embargo, con este tipo de sondas, las complicaciones traumáticas son
infrecuentes10,11. La mayoría de las complicaciones pueden evitarse mediante un
procedimiento adecuado de inserción y una correcta vigilancia posterior.
En la siguiente tabla se resumen las complicaciones mecánicas relacionadas con las
sondas y ostomías.
Tabla 1.- Resumen de complicaciones mecánicas relacionadas con las sondas y
ostomías3.
Complicación
Inserción sonda
nasogástrica y
nasoentérica
Daño nasal, inserción intracraneal, perforación de la pared
faríngea/esofágica, inserción bronquial, hemorragia de varices
esofágicas.
Inserción sondas Hemorragia, perforación intestinal/colónica.
de gastrostomía
y yeyunostomía
Post inserción
Molestias, erosión, fístulas, estenosis.
Desplazamiento
Desprendimiento de sonda, administración de alimentos en
bronquios.
- Complicaciones relacionadas con la colocación de la sonda: la inserción accidental
bronquial es relativamente común en pacientes inconscientes o con disminución de los
reflejos tusígenos y/o deglutorios. La infusión de la dieta a los pulmones provoca una
neumonía por aspiración que puede conducir a sepsis grave y síndrome de distrés
respiratorio. Con menor frecuencia, se han descrito casos de perforación esofágica y
desplazamiento de la colocación al espacio pleural, en éste caso se puede producir
hidroneumotorax, empiema o fístula broncopleural. También se han descrito casos de
17
perforación de la pared faríngea y esofágica, inserción intracraneal y hemorragia de
varices esofágicas13.
Los problemas relacionados con la inserción de las sondas de yeyunostomía y
gastrostomía incluyen perforación intestinal y/o colónica y sangrado intraperitoneal y/o
de la pared abdominal.
- Complicaciones post-colocación de la sonda: en pacientes con sonda nasoenteral es
común el malestar nasofaríngeo y muchos sufren de dolor en la boca, sed y ronquera. El
efecto de la presión local de las sondas puede causar erosiones nasales, abscesos,
sinusitis y otitis media. El daño esofágico puede producir a corto plazo esofagitis,
ulceración y reflujo gastro-esofágico. A largo plazo se puede producir estenosis grave. Un
caso especialmente grave es la fístula esofagotraqueal, que se produce en pacientes
portadores de sonda nasoenteral para alimentación y tubo endotraqueal para
ventilación mecánica3.
Las complicaciones post-colocación en yeyunostomías y gastrostomías son diferentes a
las que ocurren en pacientes con sondas nasoenterales 12. Podemos encontrar las
siguientes complicaciones:

infección en el sitio de inserción

fugas alrededor del estoma

pérdida de la estanqueidad del estoma

desplazamiento accidental de la sonda

fractura de la sonda

obstrucción y deterioro de la sonda

fístulas gástrico-cólicas

peritonitis

septicemia

fascitis necrotizante.
Las sondas de gastrostomía se bloquean fácilmente, especialmente si no se lavan antes
y después de administrar cada alimento o medicamento. Éste tipo de sondas, a
diferencia de las nasogástricas y nasoentéricas, a veces son obstruidas por el
crecimiento excesivo de la mucosa gástrica. La obstrucción de la sonda o la fuga
intraperitoneal se pueden detectar utilizando un contraste soluble en agua. El bloqueo
de la sonda puede requerir remplazo o extirpación quirúrgica, aunque a veces es
suficiente aflojando y rotando la sonda.
18
II- Complicaciones infecciosas de la nutrición enteral:
La mayoría de las complicaciones infecciosas de la nutrición enteral se deben a la
limpieza y mantenimiento inadecuado de las sonda. Podemos encontrar las siguientes
complicaciones:

Sinusitis y otitis media: están ligadas a la propia sonda nasodigestiva. La sinusitis es
frecuente en pacientes graves, ancianos o con deterioro cognitivo. Debe sospecharse
de sinusitis siempre que el paciente presente rinorrea o fiebre de origen desconocido
durante más de una semana.

Infección de la herida o del estoma: es una complicación relativamente habitual
que puede evitarse mediante la limpieza y desinfección de la zona implicada.

Peritonitis: se trata de una complicación grave, que es debida a la salida accidental
de la sonda y recolocación errónea con vertido de la solución nutriente en la cavidad
abdominal. La solución enteral es un caldo de cultivo ideal, y una vez contaminado el
medio, las bacterias se multiplican rápidamente.

Contaminación de la dieta: cada vez es menos frecuente debido a que las dietas
comercializadas son estériles, sin embargo puede contaminarse con la manipulación
incorrecta.

Broncoaspiración: es una de las complicaciones más graves que puede ocurrir y su
resultado es la aparición de neumonía y sepsis. Ocurre cuando se produce el paso de la
nutrición enteral al árbol bronquial, generalmente debido a vómitos o regurgitación. Las
causas son diversas: acodamiento de la sonda en el esófago (produciendo
regurgitación), posición del paciente decúbito supino, cierre imperfecto del esfinter
esofágico inferior por el paso de la propia sonda y aumento del residuo gástrico por
alteración del vaciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa.
Los pacientes con mayor riesgo de broncoaspiración son aquellos que tienen
disminución del nivel de consciencia, alteraciones neurológicas que implican trastornos
en los reflejos de deglución y tusígeno, y pacientes portadores de tubos endotraqueales
o traqueostomía. Ante una aspiración pulmonar en cuantía suficiente, se produce
disnea súbita con cianosis, taquipnea, taquicardia, fiebre y ocasionalmente hipotensión,
19
pudiendo evolucionar en los casos más graves hacia shock séptico y síndrome de distrés
respiratorio agudo que puede desencadenar en fallo multiorgánico y muerte. Las
microaspiraciones repetidas son de difícil diagnóstico, pero se debe sospechar de éstas
ante fiebre de causa desconocida y patrón de tipo bronconeumónico en la rafiografía
de tórax de aparición subaguda 6.
Las vías de administración postpilóricas minimizan el riesgo de broncoaspiración pero no
están exentas del mismo14.
III- Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral:
Las complicaciones gastrointestinales son las más frecuentes pudiendo afectar a un 3050% de los pacientes. A pesar de que en general no se trata de complicaciones graves,
su aparición suele implicar la interrupción de la nutrición y, por lo tanto, a la disminución
del aporte de nutrientes al paciente.
Las principales alteraciones gastrointestinales son las que se describen a continuación:

Náuseas, vómitos y regurgitación: son relativamente frecuentes en pacientes con
nutrición enteral, existiendo una clara influencia de todos los factores que afectan
al vaciamiento gástrico. Se relacionan con la intolerancia gástrica por
gastroparesia. También pueden ser debidas al sabor u olor de la dieta, a dietas
con alto contenido graso, a la administración concomitante de fármacos con
efectos gastrointestinales o a factores psicológicos. La posición supina del
paciente y la colocación incorrecta de la sonda favorecen la regurgitación. En la
tabla 2 se describen los principales factores relacionados con vómitos y
regurgitación de la dieta.
Tabla 2.- Factores relacionados con vómitos/regurgitación de la dieta 6.
Causas debidas a la dieta
Olor, osmolaridad, alto
contaminación microbiana.
contenido
en
grasa,
Causas debidas a la técnica
Régimen intermitente, posición supradiafragmática de
la sonda.
Factores relacionados con el
paciente
Agitación, infección recurrente, psicopatología.
20

Aumento del residuo gástrico: se define como la presencia de un volumen
gástrico residual superior a 200 ml15. Es una de las complicaciones más
frecuentes cuando la nutrición se administra por vía gástrica. Su principal causa
es la gastroparesia y su elevada incidencia se explica por el gran número de
factores que interfieren en la velocidad del vaciamiento gástrico (tabla 3). La
valoración del contenido gástrico se realiza mediante aspiración y/o conexión de
la sonda nasogástrica a la bolsa cada 6 horas los dos primeros días de la
nutrición enteral, y posteriormente cada 12-24 horas.
Tabla 3.- Factores que modifican el vaciamiento gástrico6.
Tipo
Ejemplo
Relacionados con Posición corporal, distensión gástrica.
la ingesta
Relacionados con Consistencia, temperatura, densidad energética, osmolaridad,
la dieta
contenido en grasa.
Neuroendócrinos Gastrina, secretina, colecistocinina, glucagón.
Patológicos
Gastropatías, lesión peritoneal.
Farmacológicos
Estimulantes del vaciamiento:
metoclopramida,
cisaprida,
eritromicina. Inhibidores: anticolinérgicos, simpaticomiméticos,
antihistamínicos.

Estreñimiento: se define como la ausencia de deposición tras 5-7 días de la
administración de la nutrición enteral. Las causas fundamentales son la
disfunción motora del intestino grueso y el uso de dietas pobres en residuos. Se
da con mayor frecuencia en pacientes ancianos, encamados y con histórico de
abuso de laxantes. El estreñimiento puede provocar prolapso rectal, rectorragias
e impacto fecal con diarrea acuosa paradójica.

Diarrea: se considera que el paciente padece diarrea cuando el número de
deposiciones es igual o superior a 5 en un período de 24 h o si el paciente
presenta dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000
ml/deposición en el mismo período16. Los factores que pueden conducir al
desarrollo de diarrea son múltiples y se describen en la tabla 4.

Distensión abdominal: se define como el cambio en la exploración abdominal
con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrición
21
enteral, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos 15. La distensión
abdominal refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad
funcional del sistema digestivo. Este desequilibrio puede ser especialmente
significativo en los casos de nutrición intrayeyunal. Indica una incapacidad del
tubo digestivo para procesar los sustratos infundidos. Dicha incapacidad puede
ser debida a una hipofunción secundaria al proceso patológico global, sin
enfermedad
intestinal
subyacente,
o a
la existencia
de enfermedad
intraabdominal. En cualquier caso, la presencia de distensión abdominal obliga
a la suspensión de la dieta y a la valoración del paciente, tanto desde el punto
de vista local (abdominal) como en su situación general. La dieta podrá ser de
nuevo instaurada tras descartar alteraciones significativas.
22
Tabla 4.- Principales factores causantes de diarrea en pacientes con nutrición enteral 16.
Factor
Ejemplos
Tipo de dieta
- Elevada osmolaridad: origina desequilibrio en los mecanismos de
absorción
- Alto contenido en lactosa: afecta a pacientes con déficit de lactasa
intestinal.
- Alto contenido en grasa: afecta a pacientes con enfermedad
pancreático- biliar.
- Bajo contenido en sodio.
Técnica de
administración
- Infusión en bolo.
- Infusión rápida transpilórica.
- Infusión de dietas con baja temperatura.
Infecciones
- Contaminación de la dieta debido a la incorrecta manipulación.
- Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- Infecciones por Clostridium difficile y por Candida Albicans debido a
inmunosupresión del paciente o como consecuencia a tratamientos
antibióticos de amplio espectro prolongados.
Fármacos
- Antibióticos
- Agentes hiperosmolares: jarabes, soluciones con sorbitol, antiácidos.
- Laxantes
- Procinéticos: metoclopramida, cisaprida.
- Antiarrítmicos: quinidina.
- Inotrópicos: digoxina.
- Simpaticomiméticos.
- Antihipertensivos.
- Citotóxicos/inmunomoduladores.
- AINES
- Broncodilatadores
- Antagonistas H2
Patología
subyacente
- Isquemia intestinal
- Hipoperfusión intestinal
- Obstrucción intestinal incompleta
- Impactación fecal
- Reposo intestinal prolongado
- Desnutrición grave
- Hipoalbuminemia
- Alteraciones de la motilidad intestinal
- Malabsorción
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Ventilación mecánica
- Fracaso multiorgánico
IV- Complicaciones metabólicas de la nutrición enteral:
23
Las complicaciones metabólicas de la nutrición enteral ocurren cada vez con menor
frecuencia debido al desarrollo de nuevas fórmulas equilibradas y al desarrollo y
seguimiento de protocolos por parte de los servicios clínicos. Generalmente éste tipo de
complicaciones son fácilmente controlables. Podemos encontrar los siguientes tipos de
complicaciones metabólicas:
Alteraciones electrolíticas:

Hipopotasemia: es el déficit más frecuente y se relaciona con las alteraciones
entre los espacios intravascular e intracelular.

Hiperpotasemia: se relaciona con el fracaso renal agudo o crónico.

Hiponatremia: aparece en pacientes con traumatismos craneoencefálicos y en
pacientes con secreción inadecuada de hormona antidiurética. Conlleva al
desarrollo de edemas.

Hipofosfatemia: es una complicación grave que puede dar lugar a depresión de
la conciencia, debilidad muscular generalizada e insuficiencia respiratoria
aguda.
Alteraciones de oligoelementos:
El déficit de oligoelementos suele ocurrir en administraciones prolongadas, cuando existe
síndrome de malabsorción intestinal. El déficit más importante es el de zinc, ya que
puede perderse en los drenajes de las fístulas o los estomas, así como resultar deficitario
en pacientes con hepatopatía crónica, tratamiento con corticoides, politraumatismos y
fracaso multiorgánico. Su depleción puede provocar diarrea, dermatitis, depresión o
hipogeusia.
Desequilibrio hídrico:

Deshidratación: La deshidratación puede producirse por vómitos, diarrea, fístulas
de alto débito, sudoración profusa o fiebre. La deshidratación hipertónica puede
aparecer en pacientes que reciben formulaciones enterales hiperosmolares en
los que, como consecuencia de la presión osmótica del contenido intestinal, se
produce el paso del agua extracelular de la mucosa intestinal hacia la luz. La
24
situación hiperosmolar sería la forma más grave de deshidratación, ocurriendo
con mayor frecuencia en pacientes ancianos sometidos a diversas situaciones
de agresión (p.e. infecciones, cirugía mayor, politraumatismos, etc.), en quienes
las reservas de insulina son suficientes como para no provocar cetoacidosis, pero
inadecuadas para controlar la hiperglucemia. Esta última provocaría diuresis
osmótica con incremento del grado de deshidratación y, en último extremo, la
aparición de coma hiperosmolar y la muerte.

Sobrehidratación: puede ocurrir en los pacientes con diuresis disminuida e
hipoalbuminemia grave, en los que no se realice un ajuste entre los ingresos y las
salidas.
Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono:
Tanto los pacientes diabéticos como los no diabéticos suelen presentar una buena
tolerancia a las fórmulas enterales actualmente disponibles en el mercado debido a su
composición equilibrada y adecuada a cada situación clínica. La hiperglucemia suele
presentarse en pacientes diabéticos inestables por una enfermedad interrecurrente y en
pacientes con elevado estrés metabólico (diabéticos y no diabéticos) con cierto grado
de resistencia insulínica y con una inadecuada metabolización de los hidratos de
carbono.
La hipoglucemia suele ocurrir por la interrupción brusca o el enlentecimiento de la
nutrición, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico.
7- Mantenimiento de la nutrición enteral
Los pacientes que reciben nutrición enteral deben ser estrechamente vigilados,
especialmente al inicio de la misma. La monitorización permite la cuantificación de las
pérdidas para permitir el cálculo de las necesidades de reposición diarias, el
mantenimiento del equilibrio metabólico, la detección de toxicidad y de estados de
deficiencia así como la detección precoz de las complicaciones3.
Es recomendable registrar de forma diaria los niveles de glucosa en sangre, sodio,
potasio, magnesio y fosfato, especialmente en pacientes que han tenido una ingesta de
alimentos pobre o nula durante un periodo prolongado de tiempo. De forma semanal
deben realizarse pruebas de función hepática y recuentos sanguíneos totales hasta que
25
el paciente se encuentre estable. El peso corporal debe registrarse al menos una vez por
semana, siempre teniendo en cuenta que tras administrar la nutrición el valor estará
incrementado debido al aumento de fluido en el organismo. También deben medirse
con regularidad la temperatura, presión arterial, el pulso y el balance hídrico. En
pacientes que requieren nutrición enteral durante periodos prolongados de tiempo, es
importante determinar frecuentemente los niveles de vitaminas y oligoelementos. 3
El éxito de una correcta nutrición enteral está ligado a su adecuado mantenimiento y a
la prevención y manejo de las posibles complicaciones. A continuación se describen las
medidas que deben tomarse para evitar los diferentes tipos de complicaciones 6.
I. Prevención de las complicaciones mecánicas.
a) Prevención de problemas relacionados con la inserción de sondas nasogástricas y
nasoenterales:

Para evitar la colocación incorrecta, se deben seguir de forma sistemática todos
los pasos para su colocación, con especial atención a las sondas de calibre más
fino.

Si aparece tos o disfonía, se debe interrumpir la colocación de la sonda.

No iniciar la nutrición enteral hasta haber comprobado de forma inequívoca si su
ubicación es adecuada.

Marcar el punto de entrada y fijar la sonda, para evitar en lo posible su
desplazamiento, mediante un esparadrapo hipoalérgico en la nariz o, en caso
de paciente agitado, en la frente.

Manipular de forma cuidadosa las conexiones para evitar la rotura.

Evitar la colocación de sondas durante los tres días posteriores a un evento de
sangrado de varices esofágicas.
b) Prevención de problemas relacionados con la inserción de sondas de gastrostomía y
yeyunostomía:

Introducir lenta y cuidadosamente el endoscopio.

Comprobar la ubicación final de la sonda y retirarla parcialmente si está próxima
al píloro.

Constatar un cierre adecuado de la incisión abdominal.

Asegurar que el anclaje del estómago a la pared abdominal es firme.

Colocar un vendaje compresivo en la pared si se produce hematoma.
26

Tras la realización de la técnica, administrar procinéticos para comprobar que el
peristaltismo gastrointestinal es eficaz.
c) Prevención de problemas post- inserción de sondas:

Para evitar el dolor en la boca, sequedad y ronquera que produce el uso de
sondas por vía nasal, se recomienda el uso de enjuagues bucales, succión de
hielo y uso de saliva artificial.

Para evitar las lesiones por presión, en sondas nasogástricas y nasoenterales, se
debe cambiar diariamente el punto de apoyo a nivel nasal.

Para evitar adherencias, se debe movilizar la sonda diariamente en sentido
longitudinal y con movimientos de rotación.

Para evitar las obstrucciones es importante el correcto lavado de la sonda. Si la
nutrición se administra de forma intermitente, debe lavarse con 40-60 ml de agua
tras cada toma. Si se administra de forma continua, debe lavarse con 60 ml de
agua cada 6-8 horas. Tras cada administración de medicamentos debe
infundirse 40-60 ml de agua.

Para desobstruir una sonda se debe introducir agua caliente. Si no se consigue
por éste método, pueden utilizarse preparados de soluciones alcalinas con
enzimas pancreáticas. Si fuese necesario, se debe cambiar la sonda. También se
han descrito otros métodos para desobstruir la sonda como el uso de bebidas
carbonatadas, zumo de piña y bicarbonato sódico, actualmente en desuso
debido a que pueden degradar la sonda.

En pacientes con ostomías se debe proceder diariamente a la inspección del
estoma, la sonda y la piel circundante. La piel circundante al estoma se debe
limpiar cuidadosamente con agua jabonosa y antiséptico. En caso de detectar
lesiones en la piel, aplicar el tratamiento de forma precoz (antibióticos si hay
infección, drenaje si hay absceso y nitrato de plata si hay granuloma)
d) Prevención del desplazamiento de sondas

Fijar la sonda correctamente para evitar desplazamientos.

Controlar de forma periódica la ubicación de la sonda constatando que las
marcas externas preestablecidas no se han desplazado.

Ostomías: en caso de extracción inadvertida o arrancamiento, reemplazar
rápidamente por otra sonda, aunque sea de inferior calibre, para evitar el cierre
del estoma.
27
II- Prevención de las complicaciones infecciosas de la nutrición enteral.

Se deben tomar medidas de asepsia para manipular las sondas.

Las heridas de las ostomías deben vigilarse de forma periódica.

Mantener una higiene bucal diaria, lavado dental y limpieza con antisépticos.

Cambiar la sonda de orificio nasal ante la presencia de rinorrea.

Administrar antibióticos de amplio espectro si existe infección de la ostomía con
repercusión sistémica.

Para evitar la broncoaspiración se debe elevar la cabecera de la cama entre 3045ºC para administrar la nutrición enteral, y mantenerla al menos 30 minutos tras
su finalización. En pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración, administrar
la nutrición en yeyuno.

En el caso de que se produzca broncoaspiración, se debe detener la nutrición
enteral hasta la estabilización del paciente. Se debe comprobar la ubicación de
la sonda y retocarla si es necesario, conectándola a la bolsa de drenaje. Se
aspirará a través de la sonda el contenido gástrico residual. También se realizará
la aspiración y limpieza de orofaringe y de secreciones en tráquea y bronquios.
Se aplicará un tratamiento antibiótico de amplio espectro. En casos graves, se
realizará intubación traqueal, ventilación mecánica y sedación.
III- Prevención de complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral

Nauseas, vómitos y regurgitación: la posición semisedante (45°) de los pacientes y
la utilización de sondas nasogástricas de calibre fino reducen la incidencia de
reflujo gastroesofágico. En ocasiones, la regurgitación es consecuencia de la
localización supradiafrágmatica de la sonda nasogástrica, lo cual puede ser
constatado mediante radiografía de tórax. Dado que el principal riesgo derivado
de la regurgitación y/o los vómitos es la neumonía aspirativa, es importante
proceder a la suspensión de la nutrición enteral ante la presencia de ambas
complicaciones, mientras se investigan las posibles causas de las mismas. La
comprobación radiológica de la sonda de nutrición es una medida esencial en
estos casos. En caso de no encontrar un claro factor desencadenante, puede
iniciarse un tratamiento con fármacos procinéticos. La presencia repetida de
vómitos/regurgitación indicaría la necesidad de utilizar una vía de abordaje
transpilórica, preferiblemente con sonda de doble luz naso-gastro-yeyunal,
aunque ello no elimina por completo el riesgo de broncoaspiración de la dieta 17.
28

Aumento del residuo gástrico: para su control pueden emplearse dos tipos de
tratamientos, a veces de manera conjunta: fármacos procinéticos y vías de
acceso transpilóricas:
a)Fármacos
(metoclopramida,
procinéticos.
La
utilización
de
estos
fármacos
cisaprida, domperidona o eritromicina) se recomienda
como método inicial para el control del aumento del residuo gástrico18. Los
más utilizados son la metoclopramida y la cisaprida. Este último, aunque
eficaz que la metoclopramida, cuenta con la desventaja de su efecto
(produce una prolongación del intervalo QT) y de que su metabolismo
mediado por la vía del citocromo P450 favorece la aparición
medicamentosas con otros fármacos (como el
de
es más
arritmogénico
hepático
interacciones
ketoconazol, la claritromicina o la
eritromicina) metabolizados por la misma vía.
b)Vías de acceso transpilóricas: Su empleo se encontraría indicado en
los pacientes con aumento del residuo gástrico persistente y no controlado con
procinéticos. Las sondas nasogastroyeyunales de doble o triple luz reúnen
características ideales para ser empleadas en estas situaciones (con una única
sonda se hace posible la administración intrayeyunal de la dieta al mismo
tiempo que la vía gástrica puede ser utilizada para valorar la cantidad y el
aspecto del contenido gástrico). El empleo de este tipo de sondas permite la
administración eficaz de la dieta enteral por vía transpilórica en pacientes que
no la toleran por vía gástrica19.

Estreñimiento: en pacientes que reciben nutrición enteral de manera prolongada,
el papel de la fibra dietética es importante para prevenir el estreñimiento. En estos
casos, la fibra dietética insoluble, como los derivados de celulosa o el polisacárido
de soja, mejora el comportamiento del tránsito intestinal incrementando el bolo
fecal y disminuyendo la necesidad de laxantes.

Diarrea: para la prevención de la diarrea asociada a la nutrición enteral se ha
sugerido el empleo de la fibra dietética y de otras modificaciones destinadas a
restaurar el equilibrio microbiológico intraluminal en el tubo digestivo. La fibra
dietética desempeña un papel importante en el mantenimiento de la integridad
de la mucosa digestiva. La fibra soluble, puede prevenir y controlar la aparición
de diarrea en pacientes con nutrición enteral. La adición de diferentes sustancias
"mucilaginosas" a la dieta enteral o la administración conjunta de ciertos tipos de
29
levaduras, como Sacharomyces boulardii o Lactobacillus acidophillus, puede
conseguir buenos resultados tanto en la prevención como en el tratamiento de la
diarrea. Ante la aparición de diarrea en un paciente tratado con nutrición enteral
debe procederse, en primer lugar, a la valoración de las causas probables en
cada caso concreto. En este sentido, la revisión de la medicación administrada al
paciente y el estudio de las posibles causas infecciosas permiten descubrir el
factor causal en muchas ocasiones. Considerar la propia dieta enteral como
responsable de la diarrea debería ser un diagnóstico de exclusión y aceptarse
sólo en caso de ausencia de otros factores conocidos que la produzcan. No
obstante, antes de proceder a la suspensión completa de la dieta es
aconsejable observar el efecto de pasos intermedios como el cambio de dieta, la
disminución del ritmo de infusión o, incluso, el cambio a una vía de acceso
transpilórica. En la figura 3 se presenta el algoritmo de actuación ante la
presencia de diarrea en pacientes con nutrición enteral.

Distensión abdominal: La distensión abdominal constituye una señal de alarma
que indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar los sustratos
infundidos. La presencia de distensión abdominal obliga a la suspensión de la
dieta y a la valoración del paciente, tanto desde el punto de vista local
(abdominal) como en su situación general. La dieta podrá ser de nuevo
instaurada tras descartar alteraciones significativas.
30
Figura 3: Algoritmo de actuación ante la presencia de diarrea en paciente con nutrición
enteral17.
IV – Prevención de las complicaciones metabólicas de la nutrición enteral:
31

Determinar diariamente los niveles plasmáticos de sodio y potasio en pacientes
hospitalizados y semanalmente en pacientes domiciliarios.

Determinación semanal de fósforo y cinc.

Balances hídricos diarios en pacientes hospitalizados y cada 3-4 días en
pacientes domiciliarios.

Determinación diaria de la glucemia plasmática o capilar en paciente diabético
estable.

Determinación de la glucemia varias veces al día en paciente diabético inestable
o en hiperglucemia de estrés, junto con dieta específica e insulina.

Ante hipopotasemia: reposición oral o intravenosa de potasio.

Ante hiperpotasemia: administrar dietas bajas en potasio y, eventualmente,
asociar diuréticos y resinas de intercambio iónico.

Ante hipofosfatemia: evitar realimentaciones rápidas y reponer fósforo de forma
oral con fosfato monosódico o intravenoso con fosfato monopotásico.

Ante hipocinquemia, administrar 5-10 mg de cinc al día.

Valorar la administración de diuréticos en pacientes con oliguria o con
insuficiencia cardiaca.
8 - Interacciones fármacos-nutrición enteral
32
La mayoría de los pacientes que reciben nutrición enteral requieren tratamiento
simultáneo con fármacos, lo cual supone un riesgo exponencial de interacciones
fármaco-nutrientes que puede ser de gran relevancia en la práctica clínica. Las
interacciones entre fármaco y nutriente incluyen20:
-
Modificaciones en el efecto de los nutrientes debido a la administración previa o
simultánea de un fármaco.
-
Modificaciones en el efecto de los fármacos debido a la administración previa o
simultánea de nutrientes.
Para evitar que se produzcan complicaciones, es necesario conocer el tipo de
interacciones que se pueden producir, seleccionar el medicamento y la forma
farmacéutica que tenga la menor probabilidad de causarlas, y administrar el fármaco
mediante una técnica adecuada.
8.1 - Factores que influyen en la interacción fármaco-nutriente.
La magnitud e incidencia de las interacciones entre fármacos y nutrientes están
relacionadas con diferentes factores. Aunque es difícil predecir con certeza lo que
ocurrirá en cada caso particular, el conocimiento de estos factores puede orientarnos
acerca de las medidas de prevención que deben tomarse20:
-
Perfil del paciente: el riesgo de interacciones entre fármaco y nutriente se ve
influenciado principalmente por la edad, el estado nutricional y la enfermedad de
base.
Los pacientes pediátricos y los ancianos son los que están expuestos a un mayor
riesgo. Ambos grupos de pacientes tienen disminuido el metabolismo enzimático: en
niños debido a que no se ha alcanzado la completa funcionalidad y en ancianos
debido a que la actividad enzimática se encuentra disminuida. Lo mismo ocurre con
la función renal. Además, los pacientes de edad avanzada suelen estar
polimedicados, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzcan interacciones.
En cuanto al estado nutricional, tanto en los pacientes con sobrepeso como en los
pacientes desnutridos, la farmacocinética puede verse alterada. Esta alteración se
debe principalmente a la pérdida de la capacidad absortiva del intestino, a la
disminución de los niveles de albúmina plasmática y a la reducción de la actividad
de las enzimas metabólicas21.
33
Las enfermedades concomitantes como insuficiencia renal o hepática, también
influyen en la farmacocinética. El riesgo de interacciones entre fármacos y
medicamentos es mayor en pacientes cuyos requerimientos nutricionales están
incrementados (por ejemplo pacientes quemados, cáncer), así como también en los
pacientes con enfermedades crónicas que requieren tratamiento con múltiples
fármacos (por ejemplo: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca).
-
Régimen nutricional: la ubicación y el tipo de sonda, las características de la fórmula
enteral,
la forma de administración y los protocolos de mantenimiento, son
elementos claves para garantizar el éxito de la nutrición enteral.
Ubicación de la sonda: la biodisponibilidad de los fármacos cuya absorción es pH
dependiente, se ve afectada por la colocación de la sonda y depende de si el
extremo distal se encuentra en el estómago o en el intestino delgado. En el caso
concreto de las sondas transpilóricas y yeyunostomías, la administración de formas
farmacéuticas con pH inferior a 4 conlleva un mayor riesgo de precipitación del
fármaco por la diferencia de pH.
Características de la sonda: las sondas nasogástricas de gran calibre, a pesar de
resultar más incómodas para los pacientes, tienen menor probabilidad de ocluirse e
impedir el paso de fármacos que las sondas de pequeño calibre.
Características de la fórmula: las fórmulas enterales son cada vez más complejas y
contienen numerosos sustratos que pueden interaccionar con los fármacos. Las
fórmulas que contienen proteínas enteras, particularmente caseína y caseinatos,
tienen mayor predisposición a coagular y ocluir las sondas, impidiendo el correcto
tránsito de la nutrición enteral y de los medicamentos.
Forma de administración: la administración gravitatoria continua tiene mayor riesgo
de oclusión que la administración gravitatoria intermitente. La administración asistida
por bomba suele tener menos riesgos que las anteriores22.
Protocolos de mantenimiento: el lavado de las sondas antes y después de la
administración de medicamentos por sonda es una opción efectiva para prevenir la
oclusión de las sondas y la interacción entre nutrientes y medicamentos. El agua es
un medio excelente para distribuir la medicación, incrementa su absorción y optimiza
la permeabilidad de la sonda enteral.
34
-
Tipo de fármaco: la probabilidad de interacción está determinada por el propio
fármaco. En general, los medicamentos de alto riesgo son aquellos con un margen
terapéutico estrecho como teofilina, fenitoína y digoxina. Otros fármacos que se ven
afectados son aquellos que tienen una curva dosis-respuesta escalonada, es decir,
pequeños incrementos en la dosis producen un gran cambio en la respuesta, como
ocurre con los corticoides, la rifampicina y la carbamazepina. Los fármacos con
efectos farmacológicos potentes, como los anticoagulantes, también pueden verse
seriamente afectados.
8.2- Tipos de interacciones entre fármacos y nutrientes.
Las interacciones entre fármaco y nutriente pueden ser farmacocinéticas o
farmacodinámicas. Las interacciones farmacocinéticas son aquellas que influyen en la
disponibilidad del fármaco en el organismo, e incluye efectos en la absorción,
distribución, metabolismo y excreción. Las interacciones farmacodinámicas son las que
afectan a la actividad farmacológica.
Interacciones farmacocinéticas.
-
Absorción: los mecanismos involucrados en las interacciones fármaco-nutriente que
afectan a la absorción, se resumen en la tabla 5.
Tabla 5: Factores que afectan a la interacción fármaco-nutriente en el proceso de
absorción20.
Factor
Tipo/ejemplos
Incompatibilidades
-
fisicoquímicas
Adsorción: la fibra y pectina adsorben amoxicilina,
paracetamol, lovastatina.
-
Formación de complejos: calcio y tetraciclinas.
-
Pérdida de la integridad de la fórmula: medicamentos con
pH <4.
pH gastrointestinal
-
Aumento de la absorción en medio ácido: tiamina,
cianocobalamina,
hierro,
isoniazida,
sucralfato,
ketoconazol.
-
Aumento de la absorción en medio básico: ciprofloxacino,
omeprazol, didanosina.
Motilidad
-
Condiciones clínicas que retrasan la motilidad: trauma,
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gastrointestinal
infarto
de
miocardio,
pancreatitis,
intervenciones
quirúrgicas.
-
Tipo de dieta: las dietas fluidas aceleran la motilidad.
-
Fármacos
que
disminuyen
la
motilidad:
atropina,
antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos.
-
Fármacos que
aumentan la
motilidad: eritromicina,
neostigmina.
-
Fármacos
que
incrementan
la
secreción
gástrica:
reserpina.
Secreciones
-
Aumento de la osmolaridad: formulaciones con sorbitol.
-
Las sales biliares forman un precipitado no absorbible con
gastrointestinales
Flora gastrointestinal
neomicina.
-
Los antibióticos de amplio espectro reducen la flora
intestinal y colónica, produciendo diarrea y disminución de
la disponibilidad de nutrientes.
Morfología y función -
Neomicina y colchicina inducen enteropatía que interfiere
de la mucosa
en el mecanismo del transporte de nutrientes.
-
Distribución: las interacciones en el proceso de distribución se producen por
competición en la unión a las proteínas de transporte. Las dietas ricas en grasa,
incrementan los ácidos grasos libres que desplazan a los medicamentos del sitio de
unión a la albúmina, con la consiguiente exacerbación de su efecto farmacológico.
-
Metabolismo: las interacciones pueden deberse a la estimulación o inhibición de
enzimas metabólicos o derivarse de los cambios inducidos en el flujo sanguíneo
esplénico-hepático. Por ejemplo, la vida media de la teofilina se reduce
significativamente en los pacientes con dietas ricas en proteínas o bajas en hidratos
de carbono.
Las proteínas y grasas estimulan el flujo sanguíneo espleno-hepático lo cual es
relevante para los fármacos con un alto coeficiente de extracción hepática, como el
propanolol y labetalol. Además, algunos medicamentos alteran el metabolismo de
los macro y micronutrientes: el metabolismo de las proteínas y glucosa está
influenciado por corticosteroides y el de los lípidos por la ciclosporina. Los diuréticos,
así como la anfotericina B, captopril y cisplatino son responsables de alteraciones
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electrolíticas. Algunos medicamentos interaccionan con el metabolismo de vitaminas,
por ejemplo, isoniazida afecta a la piridoxina, la fenitoína puede interferir con el ácido
fólico y vitamina D; y
fenobarbital, primidona, sulfasalazina, metotrexato y
trimetoprima (en dosis altas) con ácido fólico. La furosemida puede aumentar la
pérdida urinaria de tiamina, contribuyendo así al deterioro de la funcionalidad
cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. El tratamiento
prolongado o crónico con inhibidores de la bomba de protones, cimetidina y
ranitidina inhibe la secreción ácida gástrica, pudiendo disminuir la absorción de la
cianocobalamina, con el consiguiente riesgo de anemia, especialmente en los
ancianos.
-
Excreción: tanto los fármacos como los nutrientes pueden acidificar o alcalinizar la
orina. Las dietas bajas en proteínas incrementan el pH urinario, lo cual incrementa la
excreción de nitrofurantoína. Este tipo de dietas también puede aumentar la
reabsorción tubular del metabolito activo de alopurinol (oxipurinol) aumentando la
toxicidad del mismo. Las dietas ricas en proteínas acidifican la orina, incrementando
la excreción de moléculas catiónicas, como la amitriptilina.
Interacciones farmacodinámicas:
Se refieren al cambio en la respuesta del paciente a un fármaco o nutriente, sin
alteraciones en la farmacocinética o en la biodisponibilidad del fármaco. Los tipos de
interacciones que podemos encontrarnos son:
-
Antagonismo:
el
efecto
anticoagulante
del
acenocumarol
es
disminuido
sustancialmente por la vitamina K.
-
Alteraciones del sistema de transporte celular: levodopa comparte el mismo
transportador a través de la barrera hematoencefálica con aminoácidos.
8.3- Recomendaciones para la administración de fármacos en pacientes que reciben
nutrición enteral
Normas generales
Por lo general, nunca se debe añadir la medicación directamente a la fórmula enteral,
ni tampoco administrar la nutrición y los medicamentos al mismo tiempo.
Los medicamentos deben administrarse una hora antes o dos horas después del bolo
de nutrición23. En el caso de que la nutrición se administre de forma continua, deberá
interrumpirse durante 30 minutos, aunque existen algunos fármacos en los que se
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recomienda interrumpir la nutrición enteral 1 hora antes y 2 horas después de su
administración. Estos medicamentos se recogen en la tabla 6.
Tabla 6. Medicamentos en los que se recomienda interrumpir la nutrición enteral 1 hora
antes y 2 horas después de su administración24.
Acetilcisteína
Almagato
Bicarbonato sódico
Calcio gluconato
Cefixima
Ciprofloxacino
Clorpromacina clorhidrato
Cloxacilina
Cotrimoxazol
Didanosina
Doxiciclina
Eritromicina
Fenitoína sódica
Haloperidol
Hidralazina
Hierro sulfato
Haloperidol
Hidralazina
Indinavir
Levomepromazina
Levotiroxina
Megestrol acetato
Metildopa
Metoclopramida
Penicilamina
Rifampicina
Teofilina
Tetraciclina
Zidovudina
Elección de la forma farmacéutica
De primera elección, deben utilizarse las formas farmacéuticas líquidas orales y deben
diluirse en 10-20 ml de agua20. Las formulaciones cuya osmolaridad sea elevada o que
tengan alto contenido en sorbitol deben disolverse en una cantidad de agua mayor.
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Modificar la forma farmacéutica original puede alterar las propiedades de los
medicamentos dando lugar a que no se alcancen los niveles terapéuticos adecuados
y/o que aumente el riesgo de eventos adversos. Por lo tanto se ha de evitar triturar
aquellos fármacos con cubierta entérica, los de liberación retardada, las fórmulas para
absorción sublingual y las grageas. En caso de que no se disponga de una
presentación que pueda ser administrada por sonda, se buscará una alternativa
terapéutica que pueda administrarse por ésta vía y, en caso de no encontrarse, se
recurrirá a la utilización de otra vía.
Los medicamentos con actividad carcinogénica o teratogénica presentan problemas
debido al riesgo que supone su manipulación. Cuando sea estrictamente necesario, su
manipulación se realizará en cabina de flujo laminar vertical y de acuerdo a las normas
de manipulación de productos citostáticos.
Lavado y mantenimiento de la sonda
Las sondas siempre deben enjuagarse con agua, antes y después de la administración
de los fármacos. Cuando se administren varios fármacos al mismo tiempo, se
recomienda hacerlo por separado, lavando la sonda con 5 – 10 ml de agua entre cada
uno de ellos. Siempre se empezará por el preparado menos viscoso. En el caso de
administrar antiácidos, siempre se reservarán para el final.
Seguimiento del paciente
Se han de monitorizar frecuentemente los niveles sanguíneos de los medicamentos de
estrecho margen terapéutico. El paciente debe ser observado por si apareciesen
cambios inesperados en la clínica.
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