PROTOCOLO MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

PROTOCOLO M ANEJO DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Revisado por Unidad de urgencias.
Mayo 2008
Dra Míguez
TABLAS Y ANEXOS
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
NEONATO
Deglución sangre materna
Ulcera por estrés
Enf. Hemorrágica del RN
Gastritis erosiva
Ulcera péptica
Esofagitis
Varices esofágicas
LACTANTE (< 2 AÑOS)
Fisuras anales
Colitis infecciosa
Alergia a leche
Colitis inespecífica
Pólipos juvenil
Invaginación
Divertículo de Meckel
Duplicación
HUS
Enfermedad inflmatoria intestinal
Enterocolitis psudomembranosa
Colitis isquémica
Hiperplasia linfonodular
PRESCOLAR (2-5 AÑOS)
Fisuras anales
Colitis infecciosa
Pólipos juvenil
Invaginación
Púrpura de Shonlei-Henoch
Divertículo de Meckel
HUS
Enfermedad inflmatoria intestinal
Ulcera péptica
Enterocolitis psudomembranosa
Colitis isquémica
Angiodisplasia
ESCOLAR (> 5 AÑOS)
Colitis infecciosa
Pólipos juvenil
Enfermedad inflmatoria intestinal
Hemorroides
Divertículo de Meckel
HUS
Enterocolitis psudomembranosa
Ulcera péptica
Colitis isquémica
Angiodisplasia
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NEONATO
Deglución sangre materna
Ulcera por estrés
Enf. Hemorrágica del RN
Gastritis erosiva
Ulcera péptica
Esofagitis
Varices esofágicas
LACTANTE (< 2 AÑOS)
Gastritis
Esofagitis
S. Mallory Weiss
Ulecra estrés
Estenosis pilórica
Malformación vascular
Ingestión tóxica
PRESCOLAR (2-5 AÑOS)
Epístaxis
Gastritis
Esofagitis
S. Mallory Weis
Ingestión tóxica
Ulcera estrés
Cuerpo extraño
Malformación vascular
Varices esofágicas
Hemofilia
ESCOLAR (> 5 AÑOS)
Gastritis
S. Mallory Weis
Ulcera péptica
Ulcera estrés
Ingestión tóxica
Esofagitis
Cuerpo extraño
Enfermedad intestinal inflamatoria
Malformación vascular
Varices esofágicas
Hemofilia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE SANGRADO GASTROINTESTINAL BASADO EN EDAD, APARIENCIA FÍSICA Y LUGAR DE
SANGRADO
Apariencia alterada
Buen estado general
Sangrado abundante
HDA
HDB
HDA
-Gastritis hemorrágica
-Úlcera de estrés
HDB
-Colitis infecciosa
-Enterocolitis necrotizante
-Hirschprung
-Vólvulo
2-5 años
-Varices esofágicas
-Gastritis hemorrágica
-Úlcera de estrés
-Invaginación
-Vólvulo
-Púrpura Shonlein-Henoch
-Síndrome hemolítico
urémico
-Varices
esofágicas
-Ulcera
gástrica/duodenal
-Divertículo
Meckel
-Poliposis
-Colitis ulcerosa
Niños > 5 años
-Varices esofágicas
-Gastritis hemorrágica
.Colitis infecciosa
.Colitis ulcerosa
.Púrpura Shonlein-Henoch
Isquemmia intestinal
.Varices
esofágicas
.Ulcera
gástrica/duodenal
.Colitis ulcerosa
.Divertículo
Meckel
Lactantes
Diferencias entre HAD y HDB
HEMORRAGIA
ALTA
BAJA
SINTOMA
MELENA/HEMATEMESIS
RECTORRAGIA
ASP. GASTRICO
HEMORRAGICO
CLARO
RUIDOS INTESTINALES
AUMENTADOS
NORMALES
BUN
ALTO
NORMAL
BUN/CREATININA
>30
< 30
Sangrado escaso
HDA
HDB
-Esofagitis por
-Fisura anal
reflujo
-Proctocolitis
-Gastritis
eosinofílica
reactiva
-Colitis infecciosa
-Déficit
-Hiperplasia nodular
Vitamina K
linfoide
-S. mallory-weis
-Colitis infecciosa
-Gastritis
.Poliposis
-Reflujo
.Colitis ulcerosa/crohn
gastroesofágico
.Hiprplasia nodular
linfoide
.Celulitis perianal
estreptocócica
.Prolapso rectal/úlcera
rectal
.S. mallory-weis
.Gastritis
reactiva
.Reflujo
gastroesofágico
.Colitis infecciosa
.Poliposis
.Colitis ulcerosa/crohn
.Hemorroides
FORMAS DE PRESENTACION DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
§
Hematemesis: sangre expulsada por la boca, normalmente con el vómito. El color varía
desde rojo brillante (sangre fresca) al marrón oscuro o negro (sangre degradada por el
jugo gástrico). El vómito con sangre marrón oscura o negra se denomina vómito en
posos de café. El origen de la hemorragia normalmente es por encima del ligamento de
treitz.
§
Melena: Expulsión por el recto de sangre negra mezclada con las heces. Las heces son
de de color negro, de aspecto alquitranado, adherentes, pastosas y muy mal olientes.
Suelen indicar hemorragia digestiva alta. El color negro se debe a la degradación de la
hematina procedente de la hemoglobina extravasada. Para que aparezcan debe estar la
sangre al menos 8 horas en el tubo digestivo.
§
Hematoquecia: Expulsión por recto de sangre fresca a veces con coágulos mezcladas
con las heces. Su origen generalemnte está por debajo del ángulo de Treizt, pero puede
ser de origen alto por un tránsito intestinal rápido.
§
Rectorragia: emisión de sangre roja brillante de origen rectal.
§
Sangre Oculta: sangrado digestivo de escasa cuantía que solo es detectado por técnicas
de laboratorio (guayaco). El origen puede ser cualquier punto del tracto digestivo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
§
Sangre procedente de estructuras extradigestivas:
v
Cavidad oral
v
ORL: epíxtasis, sangrado amigdalar
v
Respiratorio: hemoptisis
v
Vaginal
§
Sustancias y alimentos que se pueden confundir con sangre:
Ø
Sustancias que remedan hematemesis: soda, Paracetamol jarabe
(Apiretal), alimentos (remolacha, ), fármacos, gelatinas, colorantes.
Ø
Sustancias que pueden confundirse con heces melénicas: hierro,
bismuto, espinacas, regaliz, ampicilina, arándanos, cerezas, chocolate
negro, morcilla.
Ø
Sustancias que pueden dar color rojo a las heces: remolacha, ponches de
frutas, rifampicina.
§
Sangre deglutida por el niño procedente de la madre (recién nacido): del canal de
parto o de grietas de la areola mamaria en niños alimentados con lactancia materna.
Diagnóstico test de Apt-Downey.
Sustancias que interfieren en la prueba de guayaco
Falsos positivos
·
·
·
·
·
Falsos negativos
·
·
·
Carne cruda
Rabanos picantes
Cerezas
Tomates
Nabos
Vitamina C
Reactivo caducado
Almacenamiento de la muestra más de 4
días.
Tratamiento framacológico de sangrado gastrointestinal
FARMACOS
CATEGORIA
INDICACION
DOSIS
Ranitidina
Famotidina
ANTAGONISTAS H2
Sangrado activo
Prevención de resangrado
Omeprazol
Pantoprazol
Lansoprazol
INHIBIDORES DE LA BOMBA
DE PROTONES
Sangrado activo
Prevención sangrado
Octreotido
Vasopresina
AGENTES VASOACTIVOS
Sangrado activo por varices
Sucralfato
PROTECTOR MUCOSA
GASTRICA
Bloqueador Beta2
PROTECCIÓN MUCOSA GÁSTRICA
Ranitidina iv: 1,5 mg/kg/dosis c 6 horas
Ranitidina oral: 2-3 mg/kg/dosis c8-12 h (máx 300 mg/dosis)
Famotidina oral: 0,5 mg/kg/dosis c 12 horas (máx 40 mg/d)
Pantoprazol iv: < 40 kg: 0,5-1 mg/kg/dosis c 24 h. > 40 kg: 2040 mg/dosis c 24 h
Omeprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c 12-24 h (máx 20 mg/12 h)
Lansoprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c 12-24 h (máx 30 mg/12
h)
Octreotido iv: bolo 1 mcg/kg (máx 50 mcg) y posteriormente 1
mcg/kg/hora. Incrementos cada 8 horas hasta 4 mcg/kg/hora
(máx 250 mch/8horas.
Vasopresina iv: 0,002-0,005 u/kg/min cada 12 horas(máx 0,2
u/min)
40-80 MG/KG/DÍA C6 H(max 1 gr/dosis)
Prevención secundaria de resangrado por
varices.
1 mg/kg/día c6-8-12 h. Puede aumentarse cada 3-7 díashasta
max 8 mg/kg/día o hasta disminución de un 25% de FC basal.
Propanolol
ALGORITMO 1: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
RESPIRACION
ASPECTO
RCP / ESTABILIZACIÓN
CIRCULACION
SI
NO
ESTABLE
§
§
§
§
§
§
02
VVP
MONITORIZACIÓN
Expansión con volumen
SNG
Pruebas cruzadas
VALORAR UCIP
§
§
CONFIRMAR HEMORRAGIA
DESCARTAR SANGRADO NO
DIGESTIVO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
SEVERA
LEVE-MODERADA
GANMAGRAFIA
SOSPECHA
OBSTRUCCIÓN
NO
SI
ANGIOGRAFÍA
LAPAR OSCOPIA
¿Sangre mezclada con
las heces en el contexto
de diarrea
SI
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
NO
Colitis infecciosa/diarrea
aguda
Tratamiento etiológico
Coprocultivo
RX Abdomen
Eco abdominal
¿Hebras de Sangre
fresca que recubre
heces y no diarrea?
SI
Sospechar:
fisuras anales
proctitis
Tratamiento etiológico
Coprocultivo
NO
Hematoquecia leve o
moderada.
+/- clínica asociada
Si moderada: analítica sangre
Según estado general: Alta o ingreso.
Si alta: derivar a consultas de digestivo.
Pruebas complementarias: colonoscopia,
angiografía, gammagrafía con Tc99, laparotomía.
ALGORITMO2: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
RESPIRACION
ASPECTO
CLINICA
- Síntomas digestiv os: vómitos (posos de café, c on
sangre fres ca), dolor abdominal.
- Síntomas generales: pérdida de pes o, palidez,
edemas , hipotensión, taqui/bradicardia, taquipnea,
oligoanuria, shock.
RCP / ESTABILIZACIÓN
CIRCULACION
SI
CONFIRM ACIÓN DE LA HEMORRAGIA
- Descartar epistaxis-hemoptisis.
- Descartar falsa hemorragia: alimentos con sangre,
bebidas, colorantes, fármacos (hierro, bismuto).
- Test de Apt-Downey: en el caso del neonato para
diferenciar sangre maternal.
- En neonato pen sar en déficit de Vit K.
02
VVP
MONITORIZACIÓN
Expansión con volumen
SNG
Pruebas cruzadas
VALORAR UCIP
MODERADA
Mínimo sangrado
No repercusión hemodinámica
·
·
NO
ESTABLE
LEVE
·
·
·
§
§
§
§
§
§
SEVERA
Historia de Sangrado moderado
y/o
Leve-moderada afectación hemodinámica
Tratamiento causa desencadenante.
Probar tolerancia oral.
Inhibidores de secreción ácida gástica:
ranitiidna o omeprazol.
Protector gástrico: sucralfato
Enviar a consulta de gastroenterología
Sangrado masivo
y/o
Alteración importante hemodinámica
Estabilzación HD: VVP+ fluidoterapia
Analítica sangre: hemograma,
coagulación, bioquímica con
BUN/creatinina, Pruebas cruzadas.
Dieta absoluta.
SNG y aspirado suave
Comprobar en aspirado: sangre fresca
o posos de café.
Inhibidores de secreción ácida:
Ranitidina: 1,5 mg/kg cada 6 h iv lento (máx 50 mg) o
Omeprazol 1-1,5mg/kg/día. Cada 12-24 h (máximo 20
mg/dosis).
Protección gástrica:
Sucrfalfato: 40-80mg/kg/dia cada 6h (máximo 1 gr dosis)
NO
Sangrado persistente o
recurrente
ENDOSCOPIA DE
URGENCIAS:
Si hematemesis persistente
activa, inestabilidad
hemodinámica, contínuas
transfusiones
SI
ENDOSCOPIA
NO FILIADA
No activa:
Expectante
Activa:
- Arteriografía
- Isótopos
- Laparotomía
FILIADA
NO VARICOSA:
TTO casual
VARICOSA
Tratamiento farmacológico:
- Somatostatina
- Octreotido
- Vasopresina
Tratamiento endoscópico:
- Escleroterapia.
- Bandas elásticas.
Profilaxis 1º episodio:
Propanolol oral