manipulación de sustancias químicas: citostáticos y otras

MANIPULACIÓN DE SUSTANCIAS QUIMICAS: CITOSTÁTICOS Y OTRAS
En los hospitales la exposición laboral a numerosos agentes químicos, es un hecho. La
capacidad intrínseca de muchos de estos agentes para causar daño, constituye un peligro
que expone a unos riesgos, es decir, a la posibilidad de que el trabajador sufra unos daños
en su salud de gravedad variable, desde simple irritaciones a afectación importante de un
órgano e incluso cáncer, derivados de la exposición.
Los agentes químicos pueden producir en los trabajadores efectos agudos o crónicos.
Estos efectos dependen de la magnitud (la concentración y duración) de la exposición, de la
vía de exposición, y de las propiedades físicas y químicas de la sustancia. Además los
efectos ejercidos por una sustancia también pueden ser influenciados por la presencia de
otras sustancias químicas y agentes físicos o por el uso de tabaco, alcohol, o drogas.
La concentración de la exposición de una sustancia en el lugar de trabajo, se expresa
normalmente en (mg/m3) de aire o partes de sustancia por millones de partes de aire (ppm).
Los valores límite ambientales (VLA) son valores de referencia para las
concentraciones de los agentes químicos en el aire, y representan condiciones a las cuales
se cree, basándose en los cono cimientos actuales, que la mayoría de los trabajadores
pueden estar expuestos día tras día, durante toda su vida laboral, sin sufrir efectos adversos
para su salud. Se consideran las siguientes categorías de VLA:
- VLA-ED: Es el valor de referencia para la exposición diaria.
- VLA-EC: Es el valor de referencia para la exposición de corta duración.
La dosis de la exposición es la cantidad de sustancia que realmente entra en el cuerpo
durante el periodo de exposición. La sustancia continúa estando presente en el cuerpo hasta
que se metaboliza o se elimina. Aunque algunos químicos se metabolizan rápidamente,
otros no y pueden excretarse inalterados o acumularse en los tejidos.
Las sustancias tóxicas pueden entrar en el cuerpo a través de varias vías:
cutáneo/mucosa, inhalatoria y digestiva. No todas las sustancias pueden entrar en el cuerpo
a través de todas las vías, sin embargo a veces una sustancia química puede entrar a través
de más de una de ellas.
Las propiedades físicas y químicas de un agente químico también influyen en los
efectos de los mismos sobre el organismo.
Como resultado de las exposiciones múltiples que existen en el ambiente del hospital
pueden ocurrir posibles interacciones. Así, interacciones con agentes físicos, el uso de
tabaco, alcohol, o drogas, o el estado fisiológico o psicológico del trabajador.
Antes de considerar que unos determinados efectos derivan de una determinada
exposición es indispensable considerar otras posibles exposiciones o factores que podrían
influir en los resultados.
El RD 374/2001, sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra
los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo, y el RD 665/1997
sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, establecen la
obligatoriedad de la prevención y reducción de la exposición mediante la aplicación de
medidas generales y específicas, así como de la vigilancia de la salud y de la formación e
información a los trabajadores.
De las numerosas sustancias que se utilizan en los hospitales y cuyos efectos nocivos
para la salud son conocidos, merecen especial atención: los citostáticos, los gases
anestésicos y el óxido de etileno.
CITOSTÁTICOS
Los compuestos citostáticos son fármacos que por su mecanismo de acción, inhibición
del crecimiento de las células, se utilizan de forma preferente para el tratamiento de
diversas formas de cáncer. La citotoxicidad no es específica para las células tumorales, sino
que afecta a todas las células del organismo, particularmente a órganos y tejidos con alta
capacidad de proliferación (piel, mucosas, hematopoyético, gónadas, etc) con posibles
consecuencias para la persona expuesta, su descendencia o ambos.
Según su mecanismo de acción se clasifican en:
ü Agentes alquilantes
ü Antimetabolitos
ü Alcaloides vegetales
ü Antibióticos citostáticos
ü Derivados de Camptotecina
ü Derivados de Texano
ü Agentes varios
Las vías potenciales de exposición de los manipuladores son: inhalatoria (principal vía
de contaminación en el personal sanitario), cutánea (salpicaduras, vertidos de la conexión..)
y digestiva (lavado incompleto de manos, incumplimiento de las prohibiciones de no fumar,
comer o beber...).
En cuanto al personal potencialmente expuesto es todo aquel que interviene en los
procesos de recepción, almacenamiento, y conservación, preparación, transporte,
administración y eliminación de residuos.
EFECTOS SOBRE LA SALUD
El potencial teratogénico, carcinogé nico y mutagénico de los citostáticos está
perfectamente establecido para los enfermos expuestos a dosis terapeúticas de estos
medicamentos y para los animales. Sin embargo el riesgo para la salud de los trabajadores
expuestos no lo está, no conociéndose a ciencia cierta las consecuencias a largo plazo de la
exposición continua y a dosis bajas.
Además del riesgo genotóxico, otros efectos tóxicos han sido descritos en los enfermos
bajo tratamiento con dosis terapéuticas, y constituyen un indicador del potencial riesgo para
los trabajadores expuestos.
Así se han descrito:
ü Efectos locales asociados a exposiciones accidentales cutáneas o mucosas tales
como:
- Irritación de piel y mucosas (nasal).
- Ulceración.
- Manifestaciones alérgicas: Dermatitis de contacto, urticaria.
- Fotosensibilidad.
- Hiperpigmentación de piel y/o mucosas.
- Alteraciones ungueales etc...
ü Efectos sistémicos:
- Hepatotoxicidad.
- Nefrotoxicidad.
- Reacciones de hipersensibilidad inmediata.
- Alteraciones del sistema inmune y hematopoyético.
-
Alteraciones reproductivas: alteraciones de la menstruación, infertilidad.
Cardiotoxicidad, neurotoxicidad.
Sintomas generales: náuseas, mareos, caída del cabello, malestar general,
cefaleas, aturdimiento....
No todos los fármacos citostáticos producen todos los efectos mencionados, sino que
unos producen unos y otros producen otros, pudiendo algunos tener varios de ellos.
RIESGO DE EXPOSICIÓN
El riesgo de exposición depende de: la citotoxicidad "per se" de los medicamentos, la
vía de entrada, las medidas de protección colectiva e individual adoptadas, la formación
técnica del personal en el manejo de citostáticos, el tiempo e intensidad de la exposición, y
las condiciones biológicas y patológicas del trabajador.
La diversidad de sustancias con que debe entrar en contacto el trabajador y la ausencia
de criterios higiénicos propuestos hacen inviable el propósito de evaluar mediante
muestreos personales o ambientales, las situaciones higiénicas del personal expuesto.
Por todo lo anteriormente expuesto, la manipulación de estos fármacos debe ser
considerada potencialmente peligrosa y, ante la imposibilidad de sustitución por productos
de menor riesgo, deben establecerse medidas específicas encaminadas a evitar la
exposición.
Con los actuales conocimientos, parece demostrado que el riesgo potencial para la
salud de los trabajadores expuestos puede ser controlado eficazmente mediante
combinación de acciones y controles característicos de la higiene industrial, formación de
los trabajadores, procedimientos de trabajo, técnicas y prendas de protección personal y
vigilancia médica específica.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Protección Ambiental
ü Aislar al agente en la medida de lo posible y evitar o reducir al mínimo cualquier
escape al ambiente ,así:
- El área de preparación será exclusiva, debidamente señalizada, protegida de
corrientes de aire, de acceso limitado al personal autorizado, de fácil limpieza y
donde deben seguirse las medidas propias de una zona donde se preparan
productos estériles (limpieza máxima, ausencia de embalajes u otras fuentes de
partículas).
- La preparación se hará en cabinas de Seguridad Biológica Clase II Tipo B
de flujo laminar vertical utilizada exclusivamente para citostáticos que serán
sometidas periódicamente, de acuerdo con las indicaciones del fabricante y las
normas legales, a controles por personal técnico conforme a los requerimientos
señalados en los estándares: U.S: Federal Standard 209b, BS-5726, U.S:
National Sanitation Foundation Standard 49, Australian Standard 2567,así
como a procesos de desinfección y descontaminación.
ü Formación y adiestramiento del personal en las técnicas generales de trabajo. Se
ha comprobado que trabajando con material protector (cabinas, prendas de
protección ) la absorción de citostáticos por el manipulador está relacionada con
las técnicas de trabajo utilizadas.
ü Eliminación de todo el material contaminado en contenedores especiales para
residuos citotóxicos debidamente señalizados.
ü Establecimiento de procedimientos y métodos de trabajo..
Protección personal
ü Normas de higiene
- Lavado a fondo de manos antes de la colocación de los guantes y después de
quitarse los mismos.
- PROHIBIDO comer, beber, masticar chicle, almacenar alimentos o fumar en el
área de preparación de citostáticos.
- Evitar tocarse la boca y los ojos.
- NO UTILIZAR maquillaje en la cara, ojos, lápiz de labios, laca de uñas, laca en
el pelo ni otros productos cosméticos.
- PROHIBIDO salir con las prendas de protección personal fuera del recinto.
ü Prendas de protección
Guantes:
- Se utilizarán guantes en la: preparación y administración de medicamentos
citostáticos, manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos,
manipulación de residuos, recogida de derrames, limpieza del local y de la
cabina.
- Ningún guante es completamente impermeable a todos los citostátic os. La
permeabilidad depende del tipo de medicamento, tiempo de contacto y del
grosor e integridad del guante.
- Los guantes más adecuados son los de látex o nitrilo grueso (aproximadamente
0,45 mm en los dedos y 0,27 mm en la palma de la mano), estériles
(preparación) y sin talco. Si se utilizan guantes de látex delgado (quirúrgicos) se
debe utilizar doble guante siempre que no dificulte la técnica de manipulación.
No se deben emplear guantes de cloruro de polivinilo puesto que son
permeables a ciertos preparados.
- Los guantes deberán cambiarse aproximadamente cada media hora cuando se
trabaja continuamente con citostáticos (preparación), e inmediatamente cuando
se contaminen, cuando se rompan y al finalizar la sesión de trabajo.
- Cuando se utiliza un solo par de guantes se colocaran por encima de los puños
de la bata. Si se utiliza doble guante, a la hora de ponérselos se pondrá primero
un guante por debajo del puño de la bata y por encima de ésta el otro guante.
Llegado el momento de retirarlos se hará, en orden inverso, según la posición en
que los encontramos (guante-bata-guante).
Bata:
- Se usará en la: preparación y administración de medicamentos citostáticos,
manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos, recogida de
derrames, limpieza del local y limpieza de la cabina.
- Fabricadas en materiales que no produzcan pelusa ni partículas de ninguna
especie, de baja permeabilidad, desechables, con la parte delantera reforzada y
cerrada, con abertura en la parte de detrás, mangas largas y puños elásticos
ajustados. En caso de exposición se cambiará la bata inmediatamente.
Gorro:
- Se utilizará en el área de preparación de medicamentos citostáticos.
Los gorros deberán poseer las mismas características de las batas.
Mascarillas:
- Mascarilla quirúrgica:
§ personal que trabaja en el área donde está situada la cabina.(Area de
preparación de medicamentos estériles) y cuando se prevea salpicaduras en la
manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos.
- Mascarilla de protección respiratoria o respiradores clase FFP3 SL según la
norma EN 149:
§ Limpieza de la cabina y recogida de derrames
Gafas:
- Se utilizarán en la: limpieza de la cabina, recogida de derrames y manipulación
de excretas de pacientes tratados con citostáticos cuando se prevea la
producción de salpicaduras.
Calzas o zuecos exclusivos de la zona:
Se utilizarán en el área de preparación de medicamentos citostáticos.
. ACTUACIONES
ANTE EMERGENCIAS
Dado el alto grado de destreza del personal que manipula citostáticos no es frecuente
que se produzcan accidentes y derrames de estos productos. A pesar de este bajo riesgo,
todo el personal que interviene en la manipulación (almacenamiento, preparación,
transporte, administración, eliminación de residuos) debe conocer como actuar ante una
contaminación accidental y en caso de derrame, y los procedimientos escritos de
actuación deben encontrarse a mano en los lugares donde se manipulen estos fármacos.
A. Actuación ante exposiciones accidentales
En toda área de manipulación de citostáticos se debe contar con un equipo de
emergencia compuesto por:
- 500 ml de cloruro sódico estéril al 0,9 %
- fuente lavaojos
- Jabón líquido
ü Si lo contaminado son los guantes o la ropa, sin llegar a afectar a la piel, se
cambiará inmediatamente y se procederá al lavado de la zona afectada.
ü En caso de contacto directo con la piel:
- se lavará inmediatamente y de forma minuciosa con agua y jabón el área
afectada durante 10 minutos como mínimo. Si el área afectada está lacerada o
irritada consultar con el dermatólogo.
- Si se prod uce un corte con aguja o cristal se aclarará la zona con abundante agua
templada, luego se limpiará con agua templada y jabón y se consultará con el
dermatólogo.
ü En caso de contacto con los ojos:
-
Se irrigará inmediatamente con abundante agua templada durante al menos 15
minutos; posteriormente, aplicar solución salina al 0,9% y consultar con
oftalmólogo..
B. Actuación frente a derrames.
ü El área deberá aislarse y señalizarse con el fin de evitar la dispersión de las
sustancias vertidas, sobre todo si se trata de una zona de paso.
ü El personal encargado de la limpieza se vestirá con el equipo de protección
personal: Gafas antisalpicaduras, doble guante, bata desechable y mascarilla de
protección respiratoria (FFP3 SL)
ü Es muy importante evitar la formación de aerosoles, por lo que:
- Los líquidos deberán recogerse con gasas absorbentes.
- Los sólidos y polvo se recogerán con gasas húmedas.
ü Si existen fragmentos de vidrio, se deberán recoger con una paleta y nunca con
las manos. Colocar los restos de los envases y las gasas con que se ha recogido
el medicamento en una caja de cartón e introducir en una bolsa de plástico.
ü Lavar a continuación la superficie con suficiente agua desde las zonas menos
contaminadas a las más contaminadas y secarla con trapos. El área afectada
deberá lavarse posteriormente tres veces con una solución detergente seguida de
agua limpia.
ü Todo el material procedente de esta operación se eliminará como material
contaminado en el contenedor de residuos citostáticos.
En la última normativa de la OSHA sobre la manipulación de medicamentos peligrosos
no se recomienda la neutralización química de derrames y/o residuos citostáticos.
ELIMINACION DE RESIDUOS
Se considera residuo citostático a los restos de estos medicamentos que quedan tras su
preparación y administración, así como a todo el material utilizado durante la manipulación
de los mismos.
La acumulación de residuos citostáticos se ha de hacer tan pronto como sea posible y
en el caso de residuos punzantes o cortantes ha de ser inmediata. Los residuos citostáticos
se han de acumular separados de todos los otros residuos generados en el hospital, en
envases exclusivos, nunca en las habitaciones de los enfermos ni otras zonas donde se
realicen actividades de atención directa al paciente. El Decreto 141/1998, de 1 de
Diciembre, de gestión, tratamiento y eliminación de residuos sanitarios y biocontaminados
de la Comunidad de Extremadura, establece las características que deben reunir los
contenedores (rígidos, de un solo uso, resistentes a la carga, perforación y rotura, con cierre
hermético sin posibilidad de apertura una vez cerrados y debidamente identificados con el
rótulo: "Material contaminado químicamente”. Citostáticos), así como las normas de
traslado, almacenamiento, gestión interna y externa y eliminación.
El personal encargado de la recogida de residuos debe utilizar guantes industriales y
ropa exclusiva para el trabajo.
VIGILANCIA DE LA SALUD
En la actualidad no hay método específico que relacione exactamente el grado de
exposición a medicamentos citostáticos y sus consecuencias para la salud. Sin embargo el
riesgo exige un control médico cuyo objetivo es por una parte, detectar trabajadores con
mayor sensibilidad al riesgo mediante, y por otra, detectar precozmente los efectos
biológicos produc idos por la exposición con el fin de evitar que el daño producido sea
irreversible, mediante la realización de: la evaluación inicial, evaluaciones periódicas,
evaluación tras periodos prolongados de inactividad laboral, evaluación tras exposiciones
accide ntales y evaluación al finalizar el trabajo con estos productos (jubilación, cambio de
puesto).
Los reconocimientos en general deben comprender:
-
-
Historia laboral: Exposiciones anteriores y características de la exposición
actual.
Historia clínica: Antecedentes personales (patologías previas, tratamientos
previos con quimioterapia o radioterapia, alergias a citostáticos, abortos,
alteraciones fetales y malformaciones, infertilidad, pruebas radiológicas
recientes); Antecedentes familiares (historia reproductiva, neoplasias, patología
hepática); Hábitos tóxicos (tabaco u otras drogas); hábitos de exposición solar.
Exploración física: Especial atención a piel y mucosas, sistema linfático y
sistema nervioso
Pruebas complementarias: Hemograma completo, Bioquimica con PFH y PFR,
Orina completa con sedimento. Espirometría si se manipulan citostáticos que
afecten la función pulmonar.
Criterios de Aptitud:
No Apto temporal: embarazadas y madres lactantes.
No Apto permanente:
- Alergia a agentes citostáticos
- Personal que previamente haya recibido tratamiento con citostáticos o
inmunosupresores.
- Mujeres con historia de abortos.
- Personas que trabajen con radiaciones ionizantes (el personal que trabaja
habitualmente con citostáticos no debe ser expuesto a niveles de radiacio nes
ionizantes que superen los 15 mSv por año)
- Personal en el que se sospeche daño genético, y aquel cuyos parámetros
biológicos les descarten para este tipo de trabajo, serán valorados según criterio
médico.
OXIDO DE ETILENO
La utilización del óxido de etileno (OE) en centros sanitarios ha quedado prácticamente
reducida al área de esterilización en la que se tratan con este gas esterilizante los materiales
que no resisten el vapor. Su uso está muy extendido debido a su eficacia de acción, buen
coeficiente de difusión y posibilidad de trabajar a bajas temperaturas, aunque también es
cierto que tiene algunos inconvenientes tales como lentitud del proceso de esterilización, la
retención en distintos materiales y su toxicidad.
La tesis más aceptada sobre su mecanismo de acción es que se trata de una acción
alquilante sobre el ADN, ARN, prótidos y lípidos, con la consiguiente interrupción del
metabolismo celular y muerte de la célula.
La exposición se efectúa por contacto cutáneo y/o mucoso y por inhalación (vías
principales) y por ingestión.
Se considera personal expuesto a los profesionales que trabajan en las centrales de
esterilización donde están ubicados los autoclaves de OE y los almacenes de material
esterilizado, quedando también incluidos en este colectivo el personal de limpieza y de
mantenimiento que realizan operaciones cotidianas o esporádicas en estas instalaciones.
Según el Real Decreto 363 /1995 sobre notificación de sustancias nuevas y
clasificación, envasado y etiquetado de sustancias peligrosas el OE está clasificado como
tóxico (T) y extremadamente inflamable (F+ ) y tiene asignadas las frases de riesgo: (R11 )
extremadamente inflamable, (R36) irrita los ojos, (R38 ) la piel y (R37 ) vías respiratorias,
(R45) puede causar cáncer y (R46 ) puede causar alteraciones genéticas hereditarias.
Debido principalmente a la toxicidad que presenta, su uso es muy cuestionado
habiéndose propuesto algunos sistemas alternativos como el plasma gas o el ácido
peracético, aunq ue no puedan considerarse sustitutos al 100% del óxido de etileno.
EFECTOS SOBRE LA SALUD
ü Intoxicación aguda:
- Efectos locales: Lesiones imitativas, quemaduras y alergias cutáneas;
conjuntivitis, irritación nasal y faríngea; quemaduras corneales y cataratas.
- Efectos generales: Alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas);
respiratorias (disnea, cianosis, edema pulmonar); neurológicas (cefaleas,
somnolencia,
incoordinación,
convulsiones);
electrocardiográficas,
hematológicas y anafilácticas.
Los síntomas aparecen después de un período de latencia de algunas horas, no
habiendo señales de alarma durante la exposición. Además, el nivel olfativo es de alrededor
de 700 ppm, lo que no permite utilizar esta propiedad como mecanismo de alerta.
ü Intoxicación crónica:
- Alteraciones neurológicas (polineuritis, encefalopatía) y neurovegetativas.
- Abortos y partos prematuros.
- Cáncer (C 2 en el documento del INSHT. (Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en el Trabajo) sobre límite de exposición profesional a agentes
químicos en España)
- Efectos mutagénicos (M2 en el documento del INSHT)
RIESGO DE EXPOSICIÓN
Las concentraciones de OE determinadas en diferentes unidades de esterilización van
desde valores inferiores a 0,1 ppm hasta 80 ppm, dependiendo del tipo de instalación, del
proceso de esterilización y del protocolo de trabajo establecido. Actualmente, en los casos
más desfavorables, descartando accidentes, raramente se determinan concentraciones
superiores a 5 ppm.
La exposición de los trabajadores a OE puede tener lugar principalmente durante las
siguientes operaciones o situaciones:
- Al sacar la carga una vez finalizado el ciclo, especialmente si ésta no ha sido
previamente aireada.
- En la zona del almacenamiento del material esterilizado por la desorción de OE
residual del material esterilizado.
- En la conexión, abertura y manipulación de los botellas de gas.
- Posibles situaciones de emergencia o accidente que pueda ocurrir.
Debido a la actividad mutágena y carcinógena del OE sus valores límite ambientales
han sufrido a lo largo de los años un progresivo descenso. El valor TLV-TWA
(concentración promedio permitida para 8 horas/día y 40 horas semanales) adoptado por la
American Conference of Governmental Industrial Hygienists de Estados Unidos (ACGIH)
para 1997 es de 1 ppm y con las siglas A2 que indica que es una sustancia sospechosa de
ser cancerígena para los humanos.
La Occupational Safety and Health Administration, (OSHA) tiene asignado como valor
límite 1 ppm y a partir de una exposición de 0,5 ppm exige un control ambiental, crear un
área restringida, control médico y formación del personal que trabaja en la zona. Desde
1988 existe un valor STEL (para cortos periodos de exposición) de 5 ppm durante 15 min.
El National Institute for Occupational Safety and Health, (NIOSH) recomienda un nivel
de exposición < 0,2 ppm con exposiciones máximas de hasta 5 ppm durante tiempos
inferiores a 10 minutos, por día de trabajo.
En España se admiten los valores recomendados por el INSHT en el que se valoran los
VLA-ED (Valor límite Ambiental- Exposición diaria) y que para el Oxido de Etileno es de
1ppm o 1,8 mg/m3 . El OE no dispone de VLA-EC por lo que los valores límites para
cortos periodos de exposición será el considerado como límite de desviación (LD) de tal
manera que no debe superar la concentración de 3ppm durante más de 30 minutos en una
jornada de trabajo y bajo ninguna circunstancia 5 ppm. Mantener la exposición por debajo
de un valor máximo determinado no permite evitar completamente el riesgo, aunque si
puede limitarlo, por ello, el Real Decreto 665/1997, relativo a la protección de los
trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos
durante el trabajo, aplicable en consecuencia al OE, establece las disposiciones específicas
mínimas e indica que el nivel de exposición de los trabajadores se reduzca a un valor tan
bajo como sea técnicamente posible.
El método aceptado por el INSHT para la detección y medición de OE en el ambiente
laboral se basa en la determinación ambiental mediante muestreadores pasivos por la
difusión y cromatografía de gases (MTA/MA-022/A91), que permite detectar el OE en un
intervalo de concentración de 2 µg a 3200µg.
La toxicidad del producto obliga al desarrollo de medidas preventivas encaminadas a
disminuir al máximo la exposición. Su utilización casi exclusiva en el área de esterilización
ha permitido un enfoque específico de la prevención , mediante la aplicación de medidas
encaminadas a reducir la cantidad de OE ambiental mediante la incorporación de medidas
de seguridad en las autoclaves, así como el desarrollo e implantación de procedimientos de
trabajo
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las acciones preventivas para reducir al máximo la exposición a Oxido de Etileno se
pueden resumir en las siguientes:
Protección ambiental
ü Reducción de su empleo al mínimo indispensable
Sólo se esterilizarán con óxido de etileno aquellos materiales que no se puedan
esterilizar co n el auto clave de vapor. Siempre que sea posible, debe sustituirse la
esterilización con óxido de etileno por procedimientos de esterilización alternativos
menos tóxicos.
ü Aislar al agente en la medida de lo posible y evitar o reducir al mínimo cualquier
escape al ambiente ,así:
- Se ubicarán todos los esterilizadores de óxido de etileno en la central de
esterilización. La unidad de esterilización será una zona de paso restringido,
debidamente señalizada.
- Los autoclaves estarán aislados físicamente del área habitual de trabajo. La
puerta de la zona donde estén ubicados los autoclaves debe permanecer cerrada.
- El recinto donde se ubican los autoclaves estará dotado de un sistema de
extracción continua de aire (mínimo 8-10 renovaciones /hora) que proporcione
una depresión con respecto a las zonas de trabajo adyacentes. El sistema de
ventilación debe funcionar correctamente para comprobar lo cual deben
realizarse los controles adecuados.
- Los autoclaves dispondrán un sistema de extracción localizada situada en la
parte superior de los mismos, para la extracción del gas residual.
- Los equipos trabajarán a presión negativa, tendrán una sola puerta e incluirán la
aireación del material.
- EL OE se suministrará en cartuchos de una sola dosis utilizándose siempre en
circuito cerrado.
- Se respetará el período de aireación del material, que será como mínimo de 12
horas
- Los cartuchos vacíos se introducirán en el aireador o se les añadirá agua para
eliminar el óxido de etileno residual que pueda quedar. Una vez tratado, el
cartuc ho se eliminará como residuo urbano.
- Es indicado disponer de una alarma sonora y visual que se active en caso de
fuga o nivel de contaminación elevado.
ü Formación y adiestramiento del personal en las técnicas generales de trabajo
ü Establecimiento de procedimientos y métodos de trabajo
ü Otras medidas:
No se almacenarán más de seis cartuchos, ya que es un gas muy inflamable, sin
tomar las debidas precauciones. Es recomendable ubicarlos en un lugar seguro,
alejados de focos de ignición y de calor y, preferiblemente, en un armario para
inflamables.
Protección personal
ü Normas de higiene
- Prohibición de comer, beber y fumar en toda el área de trabajo.
- Las intervenciones del personal de mantenimiento y limpieza se deberán hacer
en condiciones de mínimo riesgo (máquinas paradas, días libres) y siempre
después de haberles informado y dándoles los equipos de protección personal
adecuados.
ü Prendas de protección
Los equipos de protección individual deben llevar la etiqueta CE y el folleto del
fabricante debe especificar su adecuación para la protección frente al OE.
-
Batas de protección de uso exclusivo para entrar en la zona del OE .
Guantes, mascarilla, gorro y gafas para abrir el autoclave.
-
-
Guantes y mascarillas siempre que se sospeche un funcionamiento incorrecto del
proceso de esterilización debido al cartucho, por ejemplo, y tenga que
manipularse el mismo una vez este conectado.
Mascarilla específica, gorro, guantes y gafas para el paso del material del
autoclave a la cabina de aireación, (si no dispone de aireación automática).
ACTUACIONES ANTE EMERGENCIAS
ü En caso de fuga: evacuar al personal.
ü En caso de incendio: se debe utilizar agua de niebla, anhídrido carbónico, polvo
químico seco, espumas especiales aplicadas según las indicaciones de los
fabricantes, debiendo evitar el chorro de agua. El personal que intervenga en la
extinción debe estar equipado con equipos de respiración autónomos.
ü En caso de intoxicación accidental:
- Si inhalación masiva retirar al sujeto de la zona contaminada. Mantenerlo en
decúbito lateral y, si es necesario, realizar una asistencia respiratoria
- En caso de exposición ocular, lavar inmediatamente con agua durante al menos
10 minutos
- En caso de contaminación cutánea, se lavará la zona con agua tras haber retirado
la ropa.
- En el caso de ingestió n, si el sujeto está consciente proporcionar agua abundante
y provocar el vómito.
Si la sobre exposición ha causado un daño grave se procederá a la hospitalización y
observación del paciente con el fin de vigilar o prevenir un posible edema pulmonar
VIGILANCIA DE LA SALUD
En aplicación del RD 665/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los
riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo se
realizarán: una evaluación inicial, evaluaciones periódicas, evaluación tras periodos
prolongados de inactividad laboral, evaluación tras exposiciones accidentales y evaluación
al finalizar el trabajo con estos productos (jubilación, cambio de puesto).
Los reconocimientos en general deben comprender:
-
Historia laboral:
a Historia de exposición: Sustancias químicas y/o potencialmente cancerígenas,
tiempo de exposición, exposiciones accidentales, cambios de trabajo por
motivos de salud, etc.
b Exposición actual: exposición simultánea a otros agentes, tiempo de
exposición, rotación o no en las tareas de máxima exposición, sobreexposición,
medidas de protección utilizadas.
-
Historia clínica:
a Antecedentes familiares (alteraciones congénitas, tumores, diabetes)
b Antecedentes personales: Alteraciones relacionadas con la descendencia
(abortos, infertilidad, alteraciones congénitas), enfermedad respiratoria,
neurológica, ocular, dermatitis, alergia, asma, alteraciones gastrointestinales,
anemias, hábito tabáquico, tratamientos previos o actuales (citotóxicos,
radioterapia)
c
-
Exploración física: Centrada en los posibles efectos de una exposición aguda o
crónica. Especial atención a alteraciones oculares, piel, aparato respiratorio,
Sistema neurológico, aparato digestivo.
Pruebas complementarias: Hemograma completo, Bioquímica con PFH y PFR,
Orina con sedimento.
Criterios de aptitud
No apto: Trabajador con historia tumoral actual o previa; historia de asma o dermatitis
atópica valorada por un especialista, historia de malformaciones.
No apto temporal: Embarazadas y lactantes
GASES ANESTESICOS
Los agentes anestésicos inhalatorios (AAI) son sustancias volátiles empleadas en
algunos procedimientos quirúrgicos para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y
eliminar el estado de vigilia. Aunque en la actualidad se utiliza un número restringido de
AAI, se consideran como tales los que se presentan en el siguiente cuadro, modificado de
Ginesta y Gestal.
Anestésicos líquidos volátiles
ETERES
ETERES
SIMPLES
Eter
Eter dietílico
Eter etílico
Oxido
de etilo
ETERES
FLUORADOS
Metoxiflurano
(Pentrane)
Isoflurano
(Forane)
Desflurano
Sevoflurano
Enflurano
(Ethrane)
Gases anéstésicos
HIDROCARBUROS
INORGÁNICOS ORGANICOS
HALOGENADOS
ALICICLICOS
SIMPLES
FLUORADOS Protóxido
de Ciclopropano
Nitrógeno
Trimetileno
Cloroformo
Halotano
Cloruro de
(Fluothane)
Etilo
(cloroetano)
Tricloro
Etileno
(Trilene)
Los AAI más empleados en la actualidad son: óxido nitroso, halotano, enflurano,
isoflurano, sevoflurano y desflurano. El hecho de que se usen cada vez con mayor
frecuencia los agentes intravenosos permite que las concentraciones utilizadas sean
progresivamente más bajas.
Los mecanismos generales de toxicidad que pueden estar implicados en la lesión tisular
por AAI son:
ü La acumulación intracelular de metabolitos en cantidades tóxicas.
ü Formación de haptenos que pueden iniciar reacciones de hipersensibilidad o
reacciones inmunitarias
ü Producción de intermediarios reactivos durante el metabolismo de los AAI.
La vía inhalatoria es la única relevante como modo de entrada al organismo. La
mayoría de los AAI sufren una degradación biológica al menos parcial y sus metabolitos
son eliminados por otras vías, además de la respiratoria. La fracción metabolizada varía
entre el 4 y el 21% del total inhalada.
Los lugares de trabajo en los que es probable la exposición a AAI en un hospital son:
ü Quirófanos
ü Salas de reanimación
ü Salas de partos
ü Salas de exploraciones en las que se aplica anestesia general.
ü Salas de cirugía dental
Debido a que en la práctica no es posible fijar un nivel o dosis de exposición, se
considera personal expuesto en los hospitales:
ü Médicos anestesistas
ü Médicos cirujanos
ü Enfermeras y Auxiliares de enfermería de quirófano
ü Personal sanitario que trabaja en salas de reanimación
ü Personal sanitario que trabaja en salas de partos donde se utiliza anestesia general
ü Personal sanitario de salas de exploración donde se trabaja con anestesia general
(endoscopias, determinadas exploraciones radiológicas)
ü Odontólogos y estomatólogos
ü Personal sanitario auxiliar de cirugía odontológica.
EFECTOS SOBRE LA SALUD
Pese a todos los estudios, hasta la fecha no se han obtenido pruebas concluyentes de
que la exposición profesional a los AAI en uso produzca alteraciones de la salud.
Exposiciones agudas:
ü Agentes fluorados (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano)
- Inhalació n: confusión, vértigo, naúsea, somnolencia.
- Contacto con la piel y mucosas: sequedad, enrojecimiento.
- Contacto con los ojos: enrojecimiento.
ü Oxido nitroso:
- Inhalación: excitación, vértigo, somnolencia e incoordinación. A
concentraciones del 50% o mayores producen anestesia. Altas concentraciones
pueden causar asfixia y muerte por falta de oxigeno.
- Contacto con la piel y/o los ojos: el gas frío o el óxido nitroso liquido puede
causar congelación grave.
- Ingestión: vía de exposición rara que puede producir una grave congelación
labial y bucal al contacto con el líquido.
Exposiciones crónicas:
ü Efectos demostrados en humanos:
- El óxido nitroso produce una disminución de la síntesis de timidina lo que
conduce a una hematopoyesis megaloblástica y a anomalías neuropsíquicas
secundarias.
- Hepatotoxicidad fundamentalmente asociada al halotano y en casos aislados al
enflurano.
- Nefrotoxicidad. Todos los agentes flurados son potencialmente nefrotóxicos,
salvo el halotano, no habiéndose encontrado efectos renales tampoco en el
sevoflurano.
- Infertilidad. En profesionales expuestas a altas concentraciones de óxido
nitroso.
ü Efectos en experimentación animal:
-
-
Aplasia medular y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Se
necesitan dosis muy superiores a las anestésicas y exposición continuada de
óxido nitroso.
Alteración inmunitaria (depresión de la leucopoyesis) en exposiciones a
concentraciones no anestésicas de enflurano.
Oligospermia y supresión de la ovulación en animales expuestos a óxido nitroso.
Teratógenos (halotano, enflurano, isoflurano) para roedores a concentraciones
anestésicas durante muchas horas y varios días durante la gestación.
Déficit conductales en algunos roedores.
RIESGO DE EXPOSICION
En la actualidad se desconocen los niveles de concentració n ambiental de AAI a partir
de los que se producen efectos tóxicos en el hombre, lo que supone un problema para el
control de la exposición.
En general se admiten como valores de referencia los valores propuestos por el NIOSH
(National Institute of Occupational Safety and Healh) como concentraciones máximas
admisibles en el ambiente del lugar de trabajo 2 ppm para el halotano si se usa solo y 0,5
ppm si se utiliza en combinación con el óxido nitroso. Una TLV-TW de 25 ppm para el
óxido nitroso. La ACGIH (Ame rican Conference of Governmental Industrial Hygienists)
admite 50 ppm.
Estas concentraciones no están aceptadas de manera unánime. Por lo tanto, deben
utilizarse como guía necesaria en el control de riesgos para la salud pero no como límite
claro entre concentraciones seguras y peligrosas.
En España se admiten los valores recomendados desde 1999, por el INSHT, en el que
se valoran los VLA-ED (Valor límite Ambiental-Exposición diaria).
VLA-ED
HALOTANO
ENFLUORANO
ISOFLUORANO
OXIDO NITROSO
ppm-mg/m3
50 - 410
75 – 575
50 – 383
50 – 92
Pese a no existir pruebas concluyentes de que la exposición profesional a los AAI en
uso produzca alteraciones de la salud, un hecho cierto es que los AAI no son compuestos
químicos carentes de un riesgo tóxico. Por esta razón se deben tomar medidas de
prevención de la exposición y medidas de vigilancia de la salud.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Higiene ambiental
ü Reducción de la emisión de gases anestésicos
- Reducir en lo posible la utilización de AAI utilizando anestesia local o
anestesia general intravenosa.
- Conocimiento y aplicación de la técnica anestésica: utilización de flujos
adecuados, adaptación perfecta de la mascarilla, evitar abrir el vaporizador
antes de intubar o aplicar la mascarilla al paciente, administrar oxigeno al final
de la intervención, antes de la extubación o retirada de la mascarilla, evitar el
derramamiento de anestésicos volátiles.
-
Aplicación de un programa de detección de fugas.
ü Favorecer la eliminación de los gases anestésicos residuales
- Sistema de ventilación general con un mínimo de 15 renovaciones/hora con
funcionamiento permanente. El sistema puede ser con recirculación o sin
recirculación, este último tiene la ventaja de aportar una vía sencilla para la
evacuación de los gases residuales.
- Sistema de evacuación de gases (scavening) en el mismo foco de emisión
mediante aspiración al vacío.
ü Programa de mantenimiento
- Revisiones periódicas de los aparatos de anestesia: búsqueda de fugas,
sustitución de filtros y comprobación de los sistemas de eliminación
- Controles ambientales.
VIGILANCIA DE LA SALUD
Como mínimo a los trabajadores expuestos a AAI se les realizará una evaluación
inicial y evaluaciones periódicas, orientadas a la valoración de su estado de salud y su
aptitud para el trabajo desarrollado así como a la detección precoz de posibles alteraciones
relacionadas con la exposición a dichos agentes.
Los reconocimientos en general deben comprender:
- Historia laboral:
a Historia de exposición: Años de exposición, sustancias, otras exposiciones
relevantes.
b Exposición actual: exposición simultánea a otros agentes con posible toxicidad,
AAI a los que está expuesto, estimación de la exposición etc..
- Historia clínica:
a Antecedentes personales y familiares (enfermedad hepática o renal, problemas
de fertilidad o en la reproducción, problemas que puedan producir déficit de
vitamina B12 o ácido fólico)
b Anamnesis: Síntomas neurológicos, trastornos en la visión, síntomas hepáticos
o renales, infertilidad o esterilidad, abortos, malformaciones
c Exploración física: General por sistemas y aparatos guiada por los síntomas
recogidos en la anamnesis
- Pruebas complementarias: Orientados por los resultados de la anamnesis y la
exploración clínica. Como mínimo se evaluarán: Ecograma completo, Bioquímica
con PFH y PFR, y en trabajadores susceptibles de presentar una deficiencia de
vitamina B12 o ácido fólico se valorará la conveniencia de determinar sus niveles
séricos.
No se recomienda la monitorización biológica de forma sistemática. Los indicadores
biológicos reflejan, en cualquier caso, exposición reciente o muy reciente y no pueden
proporcionar información sobre exposiciones pasadas.
Criterios de Aptitud
No hay datos en la actualidad para considerar a ningún trabajador como no apto
permanente. Se podría consid era no apto temporal a aquellos trabajadores con déficit de
vitamina B12 o de ácido fólico en la determinación analítica, hasta que normalicen sus
parámetros, aunque requiere valoración individualizada.
INFORMACION Y FORMACION GENERAL DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A
SUSTANCIAS QUÍMICAS Y/O CANCERIGENAS
El trabajador debe recibir una formación suficiente y adecuada e información
precisa en particular en forma de instrucciones, en relación con:
- Los riesgos potenciales para la salud.
- Las precauciones que deberán tomar para prevenir la exposición.
- Las disposiciones en materia de higiene personal.
- La utilización y empleo de equipos y ropa de protección.
- Las medidas a adoptar en caso de accidente o incidente y para la prevención de
incidentes.
La formación debe actualizarse periódicamente adaptándose a la evolución de los
conocimientos respecto a los riesgos y repetirse periódicamente si fuera necesario.
LEGISLACIÓN APLICABLE
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Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.
Real Decreto 39/1997, de 17 de enero por el que se aprueba el reglamento de los
Servicios de Prevención.
Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la Protección de los Trabajadores
contra los Riesgos relacionados con la Exposición a Agentes Cancerígenos
durante el trabajo.
Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la Protección de la Salud y
Seguridad de los Trabajadores contra los Riesgos relacionados con los Agentes
Químicos durante el trabajo.
Real Decreto 363/1995, de 10 de marzo, sobre Clasificación, Envasado y
Etiquetado de Sustancias y Preparados Peligrosos y sus Ordenes modificatorias.
Real Decreto 700/1998, de 24 de abril, por el que se modifica el RD 363/1995
de 10 de marzo.
Real Decreto 507/2001, de 11 de mayo, por el que se modifica el Real Decreto
363/1995.
DECRETO 141/1998, de 1 de diciembre, por el que se dictan normas de gestión,
tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios y biocontaminados. (DOE nº
141 10 de diciembre de 1998).
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