trastorno de estrés postraumático. a propósito de un caso de violación
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Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO A PROPÓSITO DE UN CASO DE VIOLACIÓN IGNACIO JÁUREGUI LOBERA Instituto de Ciencias de la Conducta. Sevilla Para correspondencia: [email protected] 833 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 TRAUMA. CONCEPTO. Trauma, del griego trauma, atos, (herida), se define como acontecimiento que, para un sujeto, tiene un fuerte impacto emocional y que desencadena en él síntomas psicopatológicos o somatizaciones como consecuencia de su incapacidad de una adecuada respuesta inmediata (Larousse 2000). Por su parte, la Real Academia Española de la Lengua define trauma como choque emocional que produce un daño duradero en el inconsciente y, en otra acepción, emoción o impresión negativa, fuerte y duradera. Encontramos algunos elementos clave en la caracterización del trauma: -existencia de choque o impacto emocional. -aparición de un daño o síntomas. -incapacidad de respuesta adecuada. -posibilidad de prolongación en el tiempo de los efectos ocasionados. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), en su décima revisión, se refiere al trauma como un estrés físico o psicológico excepcional. Se señala que puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo. Se citan como ejemplos catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones, incendio de la vivienda, tortura, terrorismo o pérdida de varios seres queridos. Como luego veremos al definir el Trastorno por Estrés Postraumático, se dice que el acontecimiento o situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo. Por otro lado, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en su cuarta edición, texto revisado, se refiere a hechos que representan un peligro real para la vida o cualquier otra amenaza para la integridad física. Se añade que el individuo también puede ser testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas. Y por último, que puede conocer a través de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves. También se citan ejemplos como los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de propiedades), ser 834 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 secuestrado, ser tomado como rehén, torturas, encarcelamientos, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilísticos graves o diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales. En los niños se consideran acontecimientos traumáticos de carácter sexual las experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o daño reales. En cuanto a la observación, se incluyen accidentes graves o muerte no natural de otras personas a causa de la guerra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentación del cuerpo. Finalmente, en lo referente al relato de otras personas se incluyen actos terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo cercano, o la constancia de que un hijo padece una enfermedad muy grave. Queda claro que el trauma no va a producirse por el único hecho de sufrir la agresión ambiental. El ser testigo de la misma o el hecho de oír el relato sobre los acontecimientos pueden resultar, igualmente, traumáticos. TRAUMA. CONCEPTOS ASOCIADOS. Hay términos relacionados con el concepto de trauma que pueden dar lugar a confusión. Suele hablarse de catástrofe, del griego katastropho, (abatir, destruir), para designar un suceso infausto que altera gravemente el orden de las cosas. El término desastre, del latín, astra (astro, hado, destino fatal), se define como desgracia grande, suceso infeliz y lamentable, derrota. La palabra siniestro, del latín sinistra, suele usarse en el ámbito legal para hacer referencia a avería grande, destrucción fortuita o pérdida importante que sufren las personas o las propiedades. En cuanto a calamidad, del latín calamitate, describe también una gran desgracia o infortunio que alcanza a muchas personas. Queda claro que todos los términos citados, a veces de uso indistinto, se refieren a acontecimientos: -trágicos (desgracia, pérdida, infortunio). -imprevisibles (fortuito, fatal). -se escapa al control de las personas. -producen graves consecuencias. 835 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 Término cercano al de trauma es crisis, del griego crisis (decisión). La Real Academia lo define como situación dificultosa o complicada. En otras acepciones se marca un carácter temporal, duradero, de la situación conflictiva. Desde el ámbito de la psicología tal vez Ericsson ha sido el mejor exponente del planteamiento de las crisis en su teoría de la personalidad. Describe la maduración del individuo como etapas en las que se enfrenta a una crisis que debe resolver. Del resultado dependerá el equilibrio psicosocial que cada persona tenga. La resolución de las crisis implica un equilibrio entre dos alternativas e incidirá de modo determinante en el desarrollo personal. Al peligro se asocia la oportunidad de cambio y, con ello, el desarrollo. En la idea de crisis está implícita la duración, el proceso. Frente a ello, el trauma es algo más instantáneo, brusco en su aparición, imprevisible. Por último, conviene hacer algunas consideraciones sobre otro concepto, estrés. Este término hace referencia a una reacción que surge cuando el individuo es amenazado por algún factor o factores del ambiente, llamados agentes estresantes o estresares, que perturban o amenazan el estado de equilibrio u homeóstasis. Se trata de un conjunto de respuestas inespecíficas que se ponen en marcha antes de haber podido identificar la amenaza concreta. La finalidad es la preparación para la acción, lucha o huída. El aspecto nuclear del estrés en el plano psicológico es la ansiedad. En el plano colectivo, social, el estrés hace referencia a las transformaciones, evoluciones y revoluciones que pretenden alcanzar una nueva estabilidad, el reequilibrio. TRASTORNO POR (DE) ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y POR ESTRÉS AGUDO (REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO) La ya mencionada Clasificación Internacional de Enfermedades incluye en su capítulo “Trastornos Neuróticos, Secundarios a situaciones estresantes y Somatomorfos” el apartado Reacciones a Estrés Grave y Trastornos de Adaptación. Incluye tres grandes entidades: -Reacción a Estrés Agudo. -Trastorno de Estrés Postraumático. -Trastornos de Adaptación. Añade, además, dos subapartados para Otras reacciones a estrés grave y Reacción a estrés grave sin especificación. 836 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 Lo interesante de estos trastorno es que no se identifican sólo por la sintomatología y el curso sino por la presencia de acontecimientos biográficos excepcionalmente estresantes, cambios vitales significativos. Se trata de trastornos que aparecen como consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida. En su ausencia, no se habría producido el trastorno. El trastorno de estrés postraumático tiene connotaciones más específicas como veremos más adelante. La otra clasificación a la que hicimos referencia, la DSM-IV-TR, no incluye los trastornos citados en el mismo grupo. Tanto el trastorno por estrés postraumático como el trastorno por estrés agudo se incluyen en el grupo de los Trastornos de Ansiedad. Por otro lado, los Trastornos Adaptativos, merecen un apartado específico. Las pautas para el diagnóstico, señaladas en la CIE-10 son: -Reacción a Estrés Agudo: *Debe haber relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas. *Los síntomas se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de modo inmediato. *Los síntomas se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de embotamiento, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo. *Los síntomas tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días. Los síntomas tienen gran variabilidad pero lo más característico es que haya un periodo inicial de embotamiento con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un mayor grado de alejamiento de la circunstancia (hasta el estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huida). Suelen añadirse los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor). Finalmente, puede haber amnesia completa o parcial para el episodio. 837 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 -Trastorno de Estrés Postraumático: *No debe diagnosticarse a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Si han pasado más de seis meses, las manifestaciones clínicas son típicas y no es verosímil otro diagnóstico alternativo, podría darse una diagnóstico “probable”. *Además del trauma deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. *También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. *Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. La clínica se caracteriza por los episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que ocurren sobre un fondo persistente de una sensación de entumecimiento y embotamiento emocional, de desapego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un periodo de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad. Por su parte, la DSM-IV-TR fija los siguientes criterios para el diagnóstico: 838 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 -Trastorno por Estrés Agudo: *La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido: 1.-la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2.-la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. *Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1.-sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional. 2.-reducción del conocimiento de su entorno (por ejemplo, estar aturdido). 3.-desrealización. 4.-despersonalización. 5.-amnesia disociativa (por ejemplo, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma). *El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashbacks recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. *Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (por ejemplo, pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). *Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la actividad (por ejemplo, dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). *Las alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. 839 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 *Las alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. *Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno persistente. -Trastorno por Estrés Postraumático: *La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido: 1.-la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2.-la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados. *El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1.-recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. 2.-sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. 3.-el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático esta ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse. Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico. 4.-malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5.-respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 840 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 *Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1.-esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. 2.-esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3.- incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4.-reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. 5.-sensación de desapego o enajenación frente a los demás. 6.-restricción de la vida afectiva (por ejemplo incapacidad para tener sentimientos de amor). 7.-sensación de un futuro desolador (por ejemplo no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). *Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1.-dificultades para conciliar o mantener el sueño. 2.- irritabilidad o ataques de ira. 3.-dificultades para concentrarse. 4.-hipervigilancia. 5.-respuestas exageradas de sobresalto. *Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes. *Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Finalmente, se considera la posibilidad de especificar si el trastorno es Agudo (si los síntomas duran menos de 3 meses) o Crónico (si los síntomas duran 3 meses o más) a sí como si tuvo un Inicio Demorado (entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses). VIOLENCIA DE GENERO En la declaración de la ONU sobre la eliminación de la violencia contra la mujer, en los artículos 1 y 2 se especifica que “violencia contra la mujer” significa 841 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 cualquier acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino, que tenga o pueda tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, que incluye las amenazas de tales actos, la coacción, o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la privada. El British Council, señalaba en 1999 que una de cada cuatro mujeres en el mundo sufre violación o intento de violación. En el caso que ilustramos conviene recordar también el concepto de Malos Tratos. Sería la violencia física, psicológica o sexual dirigida contra las mujeres y ejercida por el marido, compañero, novio o expareja. El trastorno de estrés postraumático tiene como causas más comunes en las mujeres la violación, el abuso sexual en la infancia y la violencia de pareja. En España, el 22% de las mujeres hasta los 17 años han sufrido alguna forma de abuso sexual. En el caso de mujeres maltratadas, la prevalencia de trastorno de estrés postraumático ronda el 50%. La Organización Mundial de la Salud señala entre las consecuencias de la violencia de género la presencia de trastorno por estrés postraumático y los trastornos alimentarios. EL CASO TPR TPR es una paciente que acude a consulta solicitando ayuda por padecer un Trastorno de la Conducta Alimentaria, de años de evolución y tratamientos previos sin resultados aparentes. Durante la recogida de antecedentes personales de interés psicopatológico refiere haber sido objeto de agresión sexual el 07 de julio de 1989. A lo largo del proceso terapéutico entrega dos relatos en los que hace referencia a lo sucedido. Relato 1 “Eran las 6 de la mañana cuando llegaba a casa de la abuela, no me había percatado de las manchas de sangre. Cuando abuelita me abrió sólo pudo dar un grito de dolor y bombardearme con preguntas: ¿qué ha pasado?, ¿de dónde vienes así?, ¿quién te ha traído a casa?, ¿dónde están tus amigas?.... las recuerdo vagamente. Una voz afónica salió por mi garganta, me escocía, atiné a decir que una pelea en la discoteca había ocasionado todo eso, pero que no fui culpable, salí corriendo en cuanto tuve la ocasión. Subí a mi habitación, ni siquiera recordaba en qué cama debía dormir, por aquello de que las sábanas estaban limpias en una de ellas y en la otra no. 842 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 No tuve tiempo de llegar al baño y comencé a vomitar por el camino, era sangre mezclada con una especie de baba espesa. Entonces miré mi pantalón vaquero blanco, tenía grasa de coches pegada en los bajos y sangre por la entrepierna. Al quitármelos pude ver con horror cómo estaban mis piernas y mis muslos, el culo, las rodillas…. había arañazos por todas partes y algunas zonas comenzaban a ennegrecerse, sentía dolor, mucho dolor. Muy despacio me desaté la camiseta cruzada verde al pecho, estaba rota, mi estómago aparecía arañado, la cintura con sangre y los pechos parecía que me iban a explotar. Miré de nuevo el reloj, eran las 6.25 de la madrugada, pronto amanecería y Dios!!, no sabía con qué cara iba a mirar a mi abuela. Dolorida me tumbé en la cama y comencé a llorar diciendo una y otra vez no es real, no me pasó nada, no es real. Intenté descansar pero no podía, empecé a recordarlo todo, segundo a segundo, desde que llegué con mi pandilla a la discoteca, hasta que B me invitó a una copa. Salimos de la discoteca solos, riéndonos a carcajadas y contando las anécdotas en moto de otras veces. Montamos en una de 125 cc, yo atrás llevaba los vasos, el mío sin alcohol y el suyo que olía a colonia. Suponía que como otras veces nos íbamos a ir a las afueras de P a darnos unos morreos y nada más, ya no éramos pareja, aquello acabó el año anterior, pero no podía salir con otra persona, no podía besar a otro que no fuera él, siempre me quedaba la esperanza de que en algún momento me pidiera volver a intentarlo, cómo lo deseaba, sólo quería que él sintiera lo que yo por él, pero eso nunca ocurrió. Me sorprendió que nos paráramos en una calle céntrica del pueblo y nos bajáramos de la moto. ¿A dónde vamos?. Dejaremos la moto aquí, entra. Confiando plenamente en él y dejando los vasos en la acera entré en una especie de taller de motos clandestino, había tubos de escape por el suelo, latas de pinturas, placas de matrículas…. no atiné a ver más porque no había luz, sólo la de las farolas alumbraban algo el interior. Cerró aquella puerta marrón y todo retumbó. Tranquila, ven aquí dentro, me decía a la vez que me daba su mano. Confié de nuevo en él, la última vez que lo hice, después de aquella noche jamás nos volvimos a hablar. Han pasado 15 años desde entonces y no logro superar aquel espanto. Empezó a besarme como otras veces, no me sorprendió su brusquedad, pero un bocado en el labio me hizo sangrar y grité apartándome de su lado. Entonces todo el encanto que tenía para mi despareció, me empujó primero al suelo y una vez allí me levantó por la camiseta y me tumbó a una especie de sillón sin brazos de cuero donde me clavé todas 843 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 las tuercas que por allí rodaban. No se en qué momento empecé a asustarme, pero n o reaccionaba, solo atiné a decirle entre lágrimas ¿qué te pasa?, ¿qué te he hecho?. Empezaron los bofetones a la vez que me abría el pantalón con intención de bajarlos. Al no dejarme cogió una cuerda y me amarró por las manos a las rejas de una ventana. No podía creer aquello que me pasaba. Hasta conseguir bajar los pantalones y las bragas me defendí como pude, pero en cuanto gritaba llorando me pegaba, una y otra vez, me tiraba del pelo hasta torcer la cabeza hacia donde quería. Estaba de espaldas a la ventana y mis manos amarradas hacia detrás, sin ropa de cintura para abajo. Entonces ocurrió lo que tenía que ocurrir, sentí un dolor que jamás había sentido, era como si me estuvieran desgarrando por dentro, y así fue. Una y otra vez, el tiempo corría despacio y yo sólo quería que eso acabara, no podía soportar tanto dolor. Al cabo de un rato me desató de la ventana, entonces creí que había terminado, estaba muy débil y no me ubicaba en el sitio, todo estaba a oscuras. Entonces me arrastró al sillón, me tumbó boca abajo, con las piernas en cuclillas siguió penetrando una y otra vez, mis brazos se resbalaban solos y cuando intentaba poner la cabeza en el sillón, él me agarraba por el pelo y me subía, después de eso fue boca arriba, con la boca tapada y sin poder respirar apenas, siguió y siguió y siguió… Así pasé 5 horas, una eternidad. Sin poderme creer qué estaba pasando, por qué yo, por qué de esa manera. Según él, había bebido, había fumado porros y me deseaba desde el año anterior cuando nos conocimos en el instituto, en la excursión a X, nunca había conocido a una chica tan risueña como yo, con los ojos avispados, unos labios gruesos y muy inteligente, con la que se podía hablar de todo, la amiga de sus amigos, la que todos adoraban por su sencillez y alegría. Alguien así tenía que ser para él, debía estrenarme él y luego reírse para siempre. Cuando abrió la puerta para sacar la moto yo me había vestido tan rápida como pude y salí corriendo calle arriba, con la moto me alcanzó y me empujó tirándome a la acera, allí me dio dos patadas en las piernas y en el pecho. Nadie salió al oír los gritos, me levantó por la camiseta y me abofeteó, después se fue haciendo un caballito en la moto y yo, libre por fin, intenté orientarme y llegar a casa de la abuela. Eran casi las 6 de la mañana, no había nadie por la calle, la gente esperaba salir el siguiente fin de semana que era la velada. Pasé dos días más en P sin que mis amigas llamaran para saber de mi, me fui de la discoteca sin despedirme de ellas. Mi abuela lavó los pantalones y no volvió a 844 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 preguntar nada, no se qué fue de la camiseta verde cruzada al pecho, nunca más la volví a ver. Pasé el verano más amargo de toda mi vida, hasta finales de agosto no conseguí ponerme un bikini e ir a la playa con tía MT, allí me esperaba mi pandilla de la playa, la de todos los veranos, pero no salí, sólo iba a la piscina de la urbanización con mi primo y andaba por las mañanas con mi tía, en silencio. El comienzo del curso fue más desagradable, empezaba COU y me tocó una clase con solo 7 personas, la opción científico-técnica, pero frente a mi clase veía salir todas las mañanas a B que repetía 3º de BUP, siempre con amigos y riéndose a mi paso. No podía concentrarme, no podía estudiar, no quería ir al instituto, no podía dormir…. pero jamás pedí ayuda. Eso era vergonzoso, mis amigas me rechazarían, ahora era la no-virgen de la pandilla y eso no estaba bien. Mi papá no estaba en casa, no vivía con nosotros y si él decidió dejarnos para irse con otra mujer fue porque no quería saber nada de nosotros, yo no podía ir a contarle nada. Mamá siempre trabajaba para llevar algo de comer y que no nos faltara ropa ni libros, su mentalidad tampoco me lo ponía fácil. La mejor opción que se me ocurrió fue callarme y fingir que no había pasado nada. Conseguí terminar el curso y largarme de V y sus alrededores y me vine a Sevilla. Conocí gente maravillosa, incluso me atreví a salir con más de un chico, pero jamás hubo una relación sexual y con el paso de los años olvidé todo esto. Solo quería no vivir y comenzó un infierno aún peor, la anorexia, la hiperactividad, los deportes arriesgados, las horas de encierro estudiando…. y ahora, harta de luchar sigo esperando una respuesta a todo esto, intento olvidar todo ese daño y vivir!!, pero a veces creo que ya es demasiado tarde y las secuelas de la enfermedad son numerosas, tengo que vivir medicada toda la vida, mi estómago no funciona, las crisis de ansiedad son inoportunas, el miedo a salir, a hablar con la gente, a ser amable y cariñosa como siempre lo había sido, a no tener el peso de aquella época, a no ser guapa, a no querer mantener relaciones sexuales…. hay tantas que son innumerables. Sólo queda esperar que el destino me indique por donde continuar hasta que llegue mi fin”. Relato 2 “No se exactamente el día que comenzó mi enfermedad, solo puedo recordar que el 7 de julio de 1989 mi vida cambió para siempre. Cuando se ha amado tanto a una persona crees que algún día serás correspondida…. pero lo que jamás puedes 845 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 pensar es que el amor de tu vida, esa persona por la que estarías dispuesta a morir, una noche cualquiera te humillara hasta el punto de no querer vivir, de perderlo todo, tu casa, tus padres, tus hermanos, tus amigos, tu vida!!!. Lo peor que puede ocurrirle a un ser humano es no llegar a ser lo que en justicia debiera haber sido, sino convertirse en el resultado de una jugarreta del destino. Han pasado 15 años y todavía me cuesta mirarme a un espejo. El mundo ha evolucionado, aquellos amigos de entonces están casados y tienen bebés, he conocido a mucha gente, he hecho nuevas amistades pero también he perdido otras, así es la vida. Once años llevo arrastrando el lastre de la anorexia, los primeros años sin tratamiento, algunos con medicación inadecuada y estos últimos los que más me han ayudado. A pesar de mi enfermedad yo también evolucioné, acabé mi carrera, matemáticas, también me casé, pero creo que como persona me quedé estancada en 1989. Gracias a unas duras terapias y una fuerte medicación es posible hablar de ello. Aquellas torturas, vejaciones y violaciones siguen rondando por mi cabeza, unos días más que otros. Se que tengo que aprender a vivir con esas pesadillas y que no debo hacerme daño pensando lo imbécil que fui enamorándome de la persona no-adecuada, pero quién sabía lo que podía ocurrir, ni siquiera ahora se si estoy a salvo, en eso consiste la vida, por eso decidí que no quería vivir, no podría soportar algo así otra vez, pero nunca sabré hasta dónde puede resistir mi cuerpo y mi mente. Durante tres años llegué a pesar 27 kilos, aquellos maravillosos ojos verdes sólo dejaban entrever que quería acabar con todo de una vez, ya no me importaba terminar la carrera ni el daño que le estaba haciendo a mi familia, la cual se veía desbordada sin poder hacer nada por salvarme. Nadie puede salvar a un suicida cuando éste decide matarse, algo así me pasó a mi. Pero tras meses de hospitalización y cuando ya todos habían tirado la toalla, porque realmente me moría, todo cambió, mi vida dio un giro inesperado y volví a sobrevivir. Dios, no me lo podía creer, después de todos los esfuerzos en años anteriores escondiendo comida, engañando a todos, vomitando en los peores casos…. no sirvió para nada. Entré en el hospital con una talla 32 que me quedaba grande y salí con una 38, lo que la sociedad considera normal para mi edad y estatura. Pasaron meses hasta que conseguí tener el valor suficiente para mirarme al espejo, y entonces ocurrió: allí estaba T, tal y como la dejé con 17 años, con sus carnosos labios, sus brillantes ojos verdes, sus cachetes rosados…. y volví a tener 846 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 miedo…. y sigo teniendo miedo. A pesar de que, como dice mi madre, tengo cientos de ángeles de la guarda velando por mi, a pesar de que tengo a mi lado a una persona maravillosa, que soy licenciada y que mi familia acepta por fin que tenga fallos y sea humana, en lo más profundo de mi corazón siento que me falta algo. Lo he buscado en los libros, allí llevo refugiándome desde que volví a nacer, lo he buscado dando clases para sentirme útil, lo he buscado con nuevos amigos, lo he buscado en el deporte, pero sigo sin encontrarlo. Quizá, el día menos esperado alguien llame a la puerta y me lo traiga en bandeja de plata. Desde luego mi búsqueda sigue aunque no se por dónde continuar”. ANALISIS PSICOPATOLÓGICO DE LOS RELATOS Como ya mencionamos el Trastorno de Estrés Postraumático requiere para el diagnóstico, la presencia del agente etiológico, del hecho traumático. Es este el primer criterio diagnóstico para la DSM-IV-TR. Se señala que hace falta peligro para la integridad física y una respuesta de temor, desesperanza u horror intensos. En los relatos, encontramos: Pero un bocado en el labio me hizo sangrar… Me empujó primero al suelo y una vez allí me levantó por la camiseta y me tumbó… me clavé todas las tuercas…. No se en qué momento empecé a asustarme, pero no reaccionaba… Empezaron los bofetones…. me amarró por las manos… En cuanto gritaba me pegaba, una y otra vez, me tiraba del pelo hasta torcer la cabeza hacia donde quería… Sentí un dolor que jamás había sentido, era como si me estuvieran desgarrando por dentro…. no podía soportar tanto dolor… Siguió penetrando una y otra vez Me agarraba por el pelo… con la boca tapada y sin poder respirar apenas… Con la moto me alcanzó y me empujó tirándome a la acera…. me dio dos patadas en las piernas y en el pecho… Me levantó por la camiseta y me abofeteó…. Pude ver con horror cómo estaban mis piernas y mis muslos, el culo, las rodillas…. 847 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 Vemos claramente todos los contenidos que califican el hecho traumático como de excepcional impacto, con vivencia de peligro para la integridad y respuestas de horror. La segunda característica del Trastorno de Estrés Postraumático es la reexperimentación, en diversas formas, del hecho traumático. También en los relatos hallamos datos al respecto. Empecé a recordarlo todo, segundo a segundo…. Aquellas torturas, vejaciones y violaciones siguen rondando por mi cabeza unos días más que otros… Tengo que aprender a vivir con esas pesadillas… La evitación de estímulos asociados al trauma es el tercer elemento a considerar. En los relatos encontramos abundante información sobre estas conductas de evitación. Hasta finales de agosto no conseguí ponerme un bikini e ir a la playa con tía MT…. Pero no salí, sólo iba a la piscina de la urbanización con mi primo y andaba por las mañanas con mi tía, en silencio…. Veía salir todas las mañanas a B….. no quería ir al instituto…. Pero jamás hubo una relación sexual…. Miedo a salir, a hablar con la gente, a ser amable y cariñosa como siempre lo había sido, a tener el peso de aquella época, a ser guapa, a querer mantener relaciones sexuales….. [en los relatos esto no está bien redactado pero la paciente lo aclara en el sentido expuesto a lo largo del tratamiento] Han pasado 15 años y todavía me cuesta mirarme a un espejo… Pasaron meses hasta que conseguí tener el valor suficiente para mirarme al espejo, y entonces ocurrió: allí estaba T, tal y como la dejé con 17 años, con sus carnosos labios, sus brillantes ojos verdes, sus cachetes rosados…. y volví a tener miedo…. y sigo teniendo miedo…. El aumento de activación, otro criterio diagnóstico, está presente también a lo largo de los relatos. No podía concentrarme, no podía estudiar,….., no podía dormir….. Ni siquiera ahora se si estoy a salvo, en eso consiste la vida…. A lo largo de las narraciones hallamos otros elementos típicos del Trastorno. Así, por ejemplo, la incredulidad (sin poderme creer qué estaba pasando, por qué yo, por qué de esa manera…. comencé a llorar diciendo una y otra vez no es real, no me 848 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 pasó nada, no es real), la vergüenza (eso era vergonzoso, mis amigas me rechazarían, ahora era la no-virgen de la pandilla y eso no estaba bien), alteraciones en la vivencia del tiempo (así pasé 5 horas, una eternidad) o la sensación de que la identidad personal se ha alterado o vivencia de ser diferente (solo puedo recordar que el 7 de julio de 1989 cambió mi vida para siempre….lo peor que puede ocurrirle a un ser humano es no llegar a ser lo que en justicia debiera haber sido, sino convertirse en el resultado de una jugarreta del destino…. creo que como persona me quedé estancada en 1989….). También sobre el hecho se recogen características habituales en estos traumas. Así, por ejemplo, la falta de anticipación (suponía que como otras veces nos íbamos a ir a las afueras de P a darnos unos morreos y nada más…. confiando plenamente en él y dejando los vasos en la acera entré en una especie de taller…. confié de nuevo en él, la última vez que lo hice…. empezó a besarme como otras veces, no me sorprendió su brusquedad…. no se en qué momento empecé a asustarme…. ), el cambio abrupto de escenario (salimos de la discoteca solos, riéndonos a carcajadas….. me sorprendió que nos paráramos en una calle céntrica….. entré en una especie de taller de motos clandestino…. no atiné a ver más porque no había luz…. cerró aquella puerta marrón y todo retumbó), el momento de aparición siendo peor por la noche (libre por fin, intenté orientarme… eran casi las 6 de la mañana, no había nadie por la calle…), las lesiones (comencé a vomitar por el camino, era sangre mezclada por una especie de baba espesa…. había arañazos por todas partes y algunas zonas comenzaban a ennegrecerse, sentía dolor, mucho dolor….. mi estómago aparecía arañado, la cintura con sangre y los pechos parecía que me iban a explotar…) o presencia de estímulos traumáticos (había tubos de escape por el suelo, latas de pinturas, placas de matrículas…. una especie de sillón sin brazos de cuero donde me clavé todas las tuercas….. tenía grasa de coches pegada en los bajos…. miré de nuevo el reloj, eran las 6.25….). Finalmente, tal vez, el elemento esencial de cara a la intervención es la pérdida, en este caso no referida a cuestiones materiales sino a elementos intangibles que han constituido la evolución psicopatológica de esta paciente. Así, TPR hace referencia a la pérdida definitiva de su salud (a veces creo que ya es demasiado tarde y las secuelas de la enfermedad son numerosas…), de su perspectiva vital (sólo puedo recordar que el 7 de julio de 1989 cambió mi vida para siempre) o de la integridad (lo que jamás puedes pensar es que el amor de tu vida, esa persona por la que estarías dispuesta a morir, una noche cualquiera te humillara hasta el punto de no querer vivir, de perderlo todo, tu 849 Ignacio Jáuregui Lobera. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 833-850 casa, tus padres, tus hermanos, tus amigos, tu vida!!!.... convertirse en el resultado de una jugarreta del destino…. como persona me quedé estancada en 1989…. mi búsqueda sigue aunque no se por dónde continuar…). REFERENCIAS Clasificación Internacional de las Enfermedades (1992). Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor. Larousse 2000 (4ª ed.). Barcelona: Temáticos Larousse, S.A. López-Ibor, J.J., Valdés, M. (2002). DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (versión española de la 4ª ed.). Barcelona: Masson. Real Academia Española (2001). Diccionario de la Lengua Española (22ª ed.). Madrid: Espasa Calpe. Robles, J.I., Medina, J.L. (2002). Intervención psicológica en las catástrofes. Madrid: Síntesis. Ruiz-Jarabo, C., Blanco, P. (2004). La violencia contra las mujeres. Madrid: Díaz de Santos. Sánchez, P. (2003). Mujer y salud. Familia, trabajo y sociedad. Madrid: Díaz de Santos. 850
