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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA, 2007-2008. Por: MAITE MERCEDES REYES Barquisimeto, 2010. Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA, 2007-2008. Trabajo de grado para optar por el título de Especialista en Cardiología Por: MAITE MERCEDES REYES Barquisimeto, 2010. ii Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de tutora del trabajo de grado titulado: METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA, 2007-2008, presentado por la ciudadana Maite Mercedes del Carmen Reyes, para optar al Grado de Especialista en Cardiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Mayo de 2010. _________________________________ Dra. Auris Flores de Finizola CI Nº 3.860.774 Tutora iii Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ APROBACIÓN DE CO-TUTORÍA En mi carácter de co-tutora del trabajo de grado titulado: METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA, 2007-2008, presentado por la ciudadana Maite Mercedes del Carmen Reyes, para optar al Grado de Especialista en Cardiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Mayo de 2010. _________________________________ Dra. Mayra Alejandra Guerrero Lucena CI Nº 12.705.429 Co-tutora iv Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA, 2007-2008. Por: MAITE MERCEDES REYES Trabajo de grado aprobado __________________________ _________________________ Dra. Auris Flores de Finizola Dr. Luís Emiro Velazco __________________________ Dr. Leonardo Saavedra Barquisimeto, 30 de Junio de 2010 v Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ DEDICATORIA A mi Familia, en especial a mis madres María y Lupita, por quererme y cuidarme tanto. A mi padre, en el cielo, por sus bendiciones. A mi hijo, por ser la luz de mi vida. vi Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ AGRADECIMIENTOS A Dios, por estar siempre… por brindarme el vivir, aprender y amar cada día. A mi hijo, por esperarme y regalarme optimismo durante todo este tiempo. A mis madres María y Lupita por tanta honestidad e incondicionalidad. No he conocido personas tan sinceras y valientes como ustedes. A mis segundos padres José Antonio y Humberto, gracias por ser la base de mis decisiones más honestas. A mis hermanas, cuñados y sobrinos (los hermanos que la vida me regaló). Gracias por el cariño constante y esa eterna sonrisa ante la vida. Gracias por permitirme ver a través de ustedes, que no dejan de brillar, la nobleza y el buen corazón. A Marcos por su apoyo incondicional. A mis amigas y amigos de siempre, y a los que conocí en ASCARDIO por permitirme ser parte de sus vidas y llenar tantos momentos. A la Dra. Auris Flores de Finizola, Dra. Mayra Guerrero y Dr. Bartolomé Finizola, por su paciencia y orientación. Fue un honor recibir sus consejos. A laboratorios Merck Sharp por su apoyo moral y financiero, en especial a Gonzalo Olavide, Jhonny Oropeza y Jesús López. A la UCLA, por haberme abierto sus puertas y brindarme sus enseñanzas. Al personal de Laboratorio de Ascardio, a la Lcda. Mariella y a Cristina, por brindarme con gentileza el apoyo necesario para la investigación. Al personal de la UCC del HLGL, servicios de cirugía UCV, consulta externa, ecografía, a la Sra. Elizabeth, Macrina, Sra. Mary y Néstor; por ser la familia adoptiva de muchos de los residentes del postgrado de cardiología. Al Dr. Arends y a todo el servicio de electrofisiología por apoyarme en la culminación de este trabajo de grado. A todos…Gracias! vii Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ INDICE PAG DEDICATORIA vi AGRADECIMIENTO vii INDICE DE CUADROS x INDICE DE GRÁFICOS xii RESUMEN xiii 1 INTRODUCCIÓN CAPITULO I 3 EL PROBLEMA Planteamiento del Problema 3 Objetivos 7 Generales 7 Específicos 7 Justificación e Importancia II III 8 9 MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación 9 Bases Teóricas 15 Bases Legales 22 Operacionalización de las Variables 25 MARCO METODOLOGICO 26 Tipo de Investigación 26 Población y Muestra 26 Criterios de inclusión y de exclusión 27 Procedimiento 27 Técnicas y procedimientos para muestras de 29 viii Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ laboratorio. Instrumento de recolección de datos. 30 Técnicas de procesamiento y análisis de los datos. 31 IV RESULTADOS 32 V DISCUSIÓN 43 VI CONCLUSIONES 48 VII RECOMENDACIONES 49 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 50 ANEXOS 54 A. Consentimiento Informado 55 B. Instrumento de recolección de datos 56 ix Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ INDICE DE CUADROS Pág. CUADRO 1 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según sexo. 34 2 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López , según edad. 34 3 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según factores de riesgo cardiovascular. 35 4 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según presencia o no de elevación del segmento ST. 36 5 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo y antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2, según presencia o ausencia de elevación del segmento ST al ingreso. 36 6 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. 37 Pág. CUADRO x Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ 7 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. 37 8 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, según antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2 y diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. 38 9 Distribución en pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. 38 10 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2 y niveles de glicemia en ayuno al 5º día de inicio del evento coronario. 39 11 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según índice de masa corporal. 40 12 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según circunferencia abdominal. 40 13 Distribución de pacientes con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según hemoglobina glicosilada. INDICE DE GRÁFICOS 41 xi Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Pág. GRÁFICO 1 Relación entre glicemia en ayuno al 5º día de inicio del Síndrome Coronario Agudo y hemoglobina glicosilada, en los pacientes con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. 42 2 Correlación entre glicemia en ayuno al 5º día de inicio del Síndrome Coronario Agudo y hemoglobina glicosilada, en los pacientes con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. 43 3 Distribución de pacientes con antecedente de diabetes mellitus según el tipo de Síndrome Coronario Agudo y su relación con índice de masa corporal. 44 xii Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA, 2007-2008. Autora: Maite Mercedes Reyes Tutora: Auris Flores de Finizola Co-tutora: Mayra Guerrero Lucena RESUMEN El enfoque del paciente con riesgo cardiovascular debe ser multidisciplinario, ya que frecuentemente existe coincidencia multifactorial. Cada factor de riesgo posee peso estadístico mayor o menor, de acuerdo a la asociación observada en diferentes estudios poblacionales. Se destaca la diabetes mellitus (DM) tipo 2 como uno de los predisponentes para cardiopatía isquémica con mayor evidencia. El objetivo de la presente investigación fue analizar el metabolismo de la glucosa y de las medidas antropométricas en pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo (SCA) a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López. El estudio fue de tipo observacional, correlacional, transversal y no experimental. La población estuvo constituida por 30 pacientes, 13 de sexo femenino y 17 del masculino. La prevalencia encontrada para DM tipo 2 en pacientes que ingresaron con SCA fue de 36,6% similar a estudios internacionales y nacionales. Predominó la presentación del SCA sin elevación del segmento ST (60%). En éste, predominó el IM No Q. En el grupo de SCA con elevación del segmento ST predominó el IM de cara inferior. Se determinó la glicemia en ayuno al 5º día posterior al inicio del evento coronario a fin de estudiar la hiperglicemia post estrés. Resultó que los pacientes sin antecedente de DM tipo 2 no tenían hiperglicemia al 5º día post evento coronario, mientras 55% de los diabéticos si la presentó. Casi la mitad de los pacientes diabéticos evolucionaron a IM de localización inferior mientras que en los no diabéticos la evolución predominante fue a IM no Q. La mayoría de los pacientes con antecedente personal de DM mostró control metabólico inadecuado y en éstos, hubo correlación lineal positiva entre la hemoglobina glicosilada y la glicemia al 5º día post evento coronario. El índice de masa corporal estuvo alterado en 76% de los pacientes. Palabras clave: Síndrome coronario agudo, diabetes mellitus tipo 2, hiperglicemia en evento coronario, antropometría. xiii Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ INTRODUCCIÓN El abordaje del individuo con riesgo cardiovascular debe ser multidisciplinario (IDF, Federación Internacional de Diabetes. 2005), debido tanto a la gran cantidad de factores de riesgo modificables y no modificables que se encuentran involucrados en la génesis de la enfermedad cardiovascular como a las consecuencias multisistémicas. Algunos autores, como Harris y cols. (2003), han destacado la repercusión a nivel sistémico, del metabolismo alterado de la glicemia. La presencia de la diabetes mellitus (DM) se describe desde la antigüedad, de hecho se afirma que el sabio Maimónedes (1135 a 1204 AC) reportó en su época: “En Egipto he visto en 10 años más de 20 personas con diabetes” (citado por Chacín, 2006). La DM es uno de los principales factores que se han establecido como de alto riesgo cardiovascular, una de las primeras investigaciones en señalar esta asociación fue el estudio de cohorte de Framingham. La American Diabetes Asociation (ADA) (2007), describe que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte y también la de mayor morbilidad y costo en pacientes con DM. Es tan íntima la asociación entre estas entidades patológicas que más que un factor de riesgo, la ADA considera a la diabetes mellitus como un equivalente de enfermedad cardiovascular. Se afirma que los pacientes diabéticos que no han presentado un Síndrome Coronario Agudo (SCA) tienen el mismo riesgo de presentarlo que los pacientes no diabéticos que si hayan tenido un evento isquémico cardíaco. Se ha estudiado la relación entre mortalidad e hiperglicemia al ingreso a hospitalización, en sujetos que han presentado situaciones de estrés o evento agudo de cualquier tipo; encontrando que la hiperglicemia evidenciada al momento de ingreso, en pacientes con o sin historia previa de DM tipo 2, resultó ser factor de riesgo independiente para mortalidad. En los SCA, específicamente, también se ha 1 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ encontrado peor pronóstico en pacientes con hiperglicemia al ingreso. Sólo unos pocos estudios han descrito esta asociación con glicemias post ingreso y hasta ahora, no se ha podido establecer la duración de la hiperglicemia post estrés. El conocimiento de la proporción de pacientes con alteraciones de la glucosa conocidas previamente o no, en el contexto de un SCA, proporciona información estadística del comportamiento de la población en este aspecto, así como también constituye una herramienta útil en la implementación de estrategias médicas y administrativas en el abordaje precoz e integral de pacientes con SCA. En el presente trabajo de investigación se determinó el metabolismo de la glucosa y las medidas antropométricas en pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) con diagnóstico de SCA. Esto incluyó: 1) El interrogatorio de cada paciente a fin de precisar antecedentes personales y factores de riesgo. 2) Mediciones de parámetros antropométricos como el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia abdominal (CA). 3) La medición de glicemia en ayuno de todos los pacientes estudiados, con toma de muestra al 5º día posterior al inicio del SCA. Se realizó simultáneamente, la medición de la hemoglobina glicosilada (A1c) en aquellos pacientes con antecedente personal de DM. Todo ello, a fin de establecer en estos pacientes, la prevalencia de DM y de factores de riesgo cardiovascular, así como también alteraciones de indicadores séricos y clínicos. Se estructuró en siete capítulos: Capítulo I: El Problema. Capítulo II: Marco Teórico. Capítulo III: Marco Metodológico. Capítulo IV: Resultados. Capítulo V: Discusión. Capítulo VI: Conclusiones. Capítulo VII: Recomendaciones. 2 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO I EL PROBLEMA A. Planteamiento del problema La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica de repercusión sistémica, con alta prevalencia en la actualidad. A través de los años se ha convertido en una de las patologías más frecuentes no transmisibles y con un aumento progresivo; observándose con preocupación que ha adquirido proporciones de magnitud epidémica en este siglo que comienza. King y cols. (1998) estimaron la prevalencia de la DM en adultos mayores de 20 años a nivel mundial, Se calculó en 4,0% en 1995 y se proyectó que aumentará hasta 5,4% para el año 2025. Este porcentaje es actualmente mayor en los países desarrollados que en los países en vías de desarrollo. El número de adultos con DM en el mundo pasará de 135 millones en 1995 a 300 millones en el año 2025. La mayor parte de este aumento ocurrirá en los países en desarrollo. Estos autores afirman que habrá un aumento del 42%, 51 a 72 millones en los países desarrollados y un aumento del 170%, 84 a 228 millones en los países en desarrollo. Por lo tanto para el año 2025, más del 75% de las personas con diabetes vivirán en los países en desarrollo, en comparación con 62% en 1995. Señalan también, que en el futuro esta patología se concentrará más en las zonas urbanas. Finalmente concluyen, que estas predicciones confirman la naturaleza epidémica de la DM y alertan sobre las previsiones mundiales ya que plantean el problema internacional de la diabetes como una prioridad urgente. Chacín (2006) describe que en Venezuela para el año 2000, se estimó una prevalencia entre 5,1% - 6%. Esta información dista mucho de representar la verdadera dimensión de la situación en el país en cuanto a la morbilidad y muy probablemente la mortalidad real por DM sea mucho mayor, pues una proporción 3 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ importante se atribuye a enfermedades del corazón, accidentes cerebrovasculares o enfermedades renales. Wild y cols. (2004) describen que el número de personas con diabetes mellitus (DM) va extendiéndose debido a la población en aumento, el envejecimiento, la mayor prevalencia de la obesidad y la menor actividad física. También destacan que la cuantificación de la prevalencia es importante para permitir una planificación racional de medidas de atención en salud y la asignación de recursos adecuados para cumplir las medidas planificadas. Desde este punto de vista epidemiológico, autores como Godoy (2002), afirman que el conocimiento que se tiene de los registros de las asociaciones entre nosología cardiovascular y alteraciones del metabolismo de la glucosa, proviene usualmente de otros países, con resultados foráneos que se extrapolan al paciente local; por lo tanto, es necesario conocer la prevalencia de DM a nivel nacional y regional, con el fin de ajustar medidas sanitarias de acuerdo a datos epidemiológicos específicos de cada comunidad. Según un informe de la ADA (2003), hasta 50% de pacientes con esta enfermedad no ha sido diagnosticado; por ello, se justifican estudios de detección y diagnóstico temprano, ante la necesidad de aplicar todas las medidas terapéuticas necesarias en estos pacientes de riesgo. Sánchez-Recalde y Kaski (2001), describieron que la DM está intrínsecamente ligada al desarrollo de arteriosclerosis coronaria y enfermedad cardiovascular. Los mecanismos inmunitarios e inflamatorios que subyacen al proceso aterogénico y que parecen influir de manera directa en el crecimiento y la rotura de la placa de ateroma son particularmente agresivos en el paciente diabético. Pyörälä (2000), precisó que el riesgo de mortalidad de los pacientes diabéticos es el mismo que el de los no diabéticos que han sufrido un infarto del miocardio; es decir, alrededor de 20%. Según Bosch (2002), este riesgo se triplica entre aquellos diabéticos que sufren un infarto; no resulta sorprendente, que la expectativa de vida de un paciente al que se le diagnostica diabetes tipo 2, se reduzca en 30%. Los 4 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ pacientes diabéticos tienen una mayor probabilidad de presentar un síndrome coronario agudo (SCA) o, incluso, muerte súbita. La prevalencia del antecedente de DM en el paciente con SCA ha sido descrita en algunas investigaciones tanto internacionales como nacionales. En España, de acuerdo a lo investigado por Bueno y cols. (2005), se han realizado grandes estudios demográficos, como el DESCARTES basado en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), en el cual se reportó una prevalencia de antecedente de DM de 30,9%. Ferrer Hita y cols. (2006), afirman además, que hay abundante evidencia que sostiene que el pronóstico del SCA en los pacientes diabéticos es peor que en los no diabéticos. De esta manera se muestra que el paciente diabético con SCA amerita consideraciones particulares, Chacín (2006) afirma que la primera diferencia radica en la estratificación de riesgo inicial de muerte, infarto y revascularización urgente a los 14 días para SCASEST basado en el TIMI 11 B, en el cual un paciente con bajo riesgo se consideraba a aquel con una posibilidad de 4,3% de desarrollar cualquiera de estos eventos; sin embargo, el hecho de ser diabético incrementaba este riesgo a más de 40,9%. Un tópico menos dilucidado aún es la duración de la hiperglicemia que se presenta en pacientes diabéticos o no, después de un evento agudo, ya sea quirúrgico o médico. Investigaciones como las de Umpierrez y cols. (2002), y Stranders y cols. (2004), han publicado resultados que muestran a la hiperglicemia de ingreso, en sujetos con o sin diagnóstico conocido de DM, como factor de riesgo independiente para mortalidad. Foo y cols. (2003) y Kosiborod y cols. (2005), estudiaron este efecto específicamente, en pacientes que habían sido ingresados con SCA, encontrando también resultados similares. Pocos trabajos han analizado la glicemia de ingreso a la hospitalización y la glicemia en los días consecutivos al evento agudo. Resulta particular el trabajo de Sala y cols (2002), quienes han descrito que al cuarto día post evento coronario, disminuyen los niveles de glicemia con relación a la observada al ingreso, pero que en pacientes diabéticos estos valores son más altos incluso al cuarto día. 5 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Según Curós y Serra (2008), el valor pronóstico de la hiperglicemia de ingreso está bien establecido, sin embargo, plantean que aún no se ha definido el valor de corte de la glicemia que se debe utilizar, ya que este ha variado en los estudios publicados. Opinan que tampoco se ha determinado la prueba más idónea para determinar el valor pronóstico de la hiperglicemia, si la glicemia registrada al ingreso, la tomada en ayunas o incluso la obtenida en la prueba de tolerancia oral a la glucosa o su medida indirecta a través del valor de la glucohemoglobina. Considerando la importante repercusión cardiovascular de la DM, el subrregistro existente, la necesidad de investigaciones nacionales con soporte estadístico referentes a la proporción en la comorbilidad de los pacientes cardiópatas hospitalizados con SCA y a la importancia de la hiperglicemia post evento coronario, se planteó estudiar el metabolismo de la glucosa y las medidas antropométricas en pacientes que ingresaron con diagnóstico de SCA. Además, relacionar estos hallazgos con antecedentes personales y factores de riesgo cardiovascular referidos por estos pacientes. Las interrogantes que dieron lugar a esta investigación estuvieron dirigidas a conocer la situación real de pacientes de la localidad, específicamente aquellos pacientes que se ingresaron con diagnóstico de SCA, a la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) del Hospital Luis Gómez López (HLGL). Se estudió la glicemia en ayuno el 5º día posterior al evento coronario en todos los pacientes, así como también se realizó la medición de la hemoglobina glicosilada (A1c) sólo en aquellos con antecedente de DM. No se realizaron diagnósticos nuevos de DM o prediabetes por cuanto en etapas agudas post estrés se produce hiperglicemia con frecuencia, en pacientes con o sin alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y no se ha determinado la duración exacta de esta hiperglicemia aguda post evento; sin embargo, si se extrapolaron los valores ya estandarizados de rangos de glicemia para agrupar y clasificar los resultados. Para la conformación de la muestra se escogieron a los pacientes que ingresaron con diagnóstico de SCA a la UCC del Servicio de Cardiología del Hospital Luís Gómez López, durante el año 2007 y principios de 2008. 6 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ B. Objetivos. Objetivo General: Determinar el metabolismo de la glucosa y medidas antropométricas en pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López durante el periodo 2007 - 2008. Objetivos específicos: 1. Distribuir a los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, según características demográficas y factores de riesgo cardiovascular. 2. Clasificar a los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, según elevación o no del segmento ST. 3. Distribuir a los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo con y sin elevación del segmento ST, según su diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. 4. Determinar en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, la prevalencia del antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. 5. Determinar en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, la frecuencia de hiperglicemia en ayuno al 5º día de inicio del evento coronario. 6. Determinar en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, el índice de masa corporal y la circunferencia abdominal. 7. Determinar el control metabólico mediante hemoglobina glicosilada, en aquellos pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo y antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. 8. Relacionar la glicemia en ayuno al 5º día del inicio del evento coronario con los valores de hemoglobina glicosilada, en los pacientes que ingresaron con 7 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo y antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. 9. Relacionar el índice de masa corporal con el tipo de Síndrome Coronario Agudo diagnosticado al ingreso, en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de síndrome coronario agudo y antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. C. Justificación e importancia. La diabetes mellitus está estrechamente asociada a patología cardiovascular, tanto así, que se considera un equivalente de la misma, más que un factor de riesgo. Se ha encontrado mayor riesgo de coronariopatía, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica en pacientes con DM; así también, en ellos es mayor la posibilidad de presentar comorbilidad de hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad. La hiperglicemia involucra compromiso microvascular y contribuye con el deterioro macrovascular. Las connotaciones biológicas, psicológicas y sociales de la DM, determinan importantes asignaciones de recursos médicos, no sólo de índole humano sino también de tipo administrativo. Dada la alta prevalencia de la cardiopatía isquémica en la población, tanto a nivel mundial como nacional y por otra parte la asociación de la diabetes mellitus como la enfermedad metabólica de mayor frecuencia, se consideró necesario estudiar en el servicio de cardiología del Hospital Luis Gómez López el metabolismo de la glucosa en pacientes que ingresaron con diagnóstico de SCA. De esta manera, conocer la realidad local de estos pacientes isquémicos, cuyos datos permitan planificar acciones acordes al contexto actual de la comunidad. 8 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO II MARCO TEORICO A. Antecedentes de la investigación: La ADA (2006) define la DM como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defectos en la secreción de la insulina, acción de la insulina, o ambos. Describen que la hiperglicemia crónica de la diabetes está asociada a largo plazo, con daño, disfunción y falla de varios órganos; especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Establece que de todos los casos de DM, la tipo 2 representa 90-95%. La mayoría de estos pacientes son obesos, y la obesidad por sí misma causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los individuos que no son obesos por criterios tradicionales de peso, pueden tener un porcentaje incrementado de grasa corporal distribuido predominantemente en la región abdominal. El riesgo de desarrollar este tipo de DM, se incrementa con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Ocurre más frecuentemente en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, y en individuos con hipertensión o dislipidemia, y su frecuencia varía según los diferentes grupos étnicos. King y cols. (1998), publicaron sus estimaciones sobre la población de pacientes diabéticos a nivel mundial, partiendo de datos de diferentes partes del mundo, calculando que aumentará de 135 millones de personas a 300 millones en 2025. Durante este lapso los mayores incrementos ocurrirán en la India (195%), Medio Oriente (193%), África Subsahariana (185%), América Latina y el Caribe (>150%). Se han publicado relevantes estudios acerca de las complicaciones agudas y crónicas del paciente con DM y de la relación de esta entidad con los diferentes órganos y sistemas. Se ha demostrado que ésta constituye un factor de alto riesgo 9 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ cardiovascular, sus complicaciones micro y macrovasculares son múltiples y simultáneas, explicadas porque el primer blanco de las alteraciones bioquímicas lo constituyen los vasos sanguíneos y éstos se encuentran en toda la economía corporal. Dawber (1980), describió que el Estudio de Framingham demostró la alta frecuencia de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos y esbozó la asociación entre la DM y la enfermedad prematura aterosclerótica de arterias coronarias, cerebrales y periféricas; desde el inicio del estudio, la hipertensión arterial (HTA) ocurrió más en los pacientes diabéticos que en la población sin DM. Se planteó posteriormente, que el daño vascular se observaba incluso en la microcirculación, en lo que respecta a vasos tan pequeños como la vasa vasorum de las arterias; mas aún, se afirmó para entonces, que: “La patología de los pequeños vasos se sugería como causa de la cardiomiopatía vista en diabéticos”. Explica Dawber, que al asociar diabetes con enfermedad aterosclerótica, inicialmente se tomaron los sujetos con diagnóstico de DM de larga evolución; luego, otro análisis incluiría aquellos con diagnóstico reciente. Entre otras conclusiones que surgieron, se planteó que el nivel de colesterol sérico, era mayor en el grupo con DM que en los no diabéticos. Además, se comprobó que la tasa de enfermedad coronaria fue considerablemente más alta en hombres diabéticos, con un riesgo mayor al doble que en los no diabéticos. Las mujeres diabéticas presentaron cinco veces mayor riesgo de enfermedad coronaria que las no diabéticas. En cuanto al infarto del miocardio, se describió una tasa del doble en hombres diabéticos en comparación a los que no tenían este desorden y en mujeres con DM la tasa fue seis veces la de las no diabéticas. Para la enfermedad vascular periférica, la tasa de incidencia anual de claudicación intermitente en hombres con DM fue de cinco veces más que en el grupo no diabético. En mujeres con DM fue todavía más alto, 8 o 9 veces mayor, que en el grupo de mujeres no diabéticas. La estrecha relación entre DM tipo 2 y riesgo coronario quedó bien evidenciada en el estudio de Haffner y cols. (1998), en una población finlandesa, en el que compararon la mortalidad de causa coronaria entre 1.059 sujetos con DM tipo 2 y 1.373 no diabéticos. Tras 7 años de seguimiento, los pacientes del primer grupo 10 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ sin infarto del miocardio previo, tenían una mortalidad similar a la de los no diabéticos con infarto previo. Este estudio fue tan importante que sirvió de base para que la DM tipo 2 se considerase como equivalente de enfermedad cardiovascular. Dale y cols. (2007) publicaron el estudio HUNT 1, basado en el seguimiento durante 18 años, de todos los habitantes mayores de 20 años de una población noruega, que incluyó a 77.814 personas no diabéticas y 2.100 diabéticos. Demostraron que la mortalidad de causa coronaria fue algo más del doble en los sujetos diabéticos, lo que confirmó la importante relación entre diabetes y cardiopatía isquémica. Entre las personas sin antecedentes de DM o enfermedad cardiovascular, el riesgo de cardiopatía isquémica fue el doble en hombres que en mujeres (HR 2.20, CI 2.00-2.41), mientras que cuando tenían DM la diferencia de género fue menor (HR 1.25, CI 0.9-1.72) y si tanto la DM como la enfermedad cardiovascular estaban presentes, el riesgo en hombres y mujeres fue el mismo (HR 1.1, CI 0.79-1.64). Con relación al síndrome coronario agudo (SCA), éste ha sido caracterizado en estudios internacionales y nacionales. Huerta (2007) describió, en un estudio realizado en México, que tanto para el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) como en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), el sexo predominante fue el masculino, con edades promedio entre los 55 y 65 años. Destaca lo importante de identificar los factores de riesgo a fin de actuar en su prevención. Afirmó que en estos pacientes con SCA se habían detallado factores de riesgo como: Diabetes mellitus 32,3%, tabaquismo 27,5%, hipercolesterolemia 47,3% e hipertensión arterial 59,8%. La prevalencia de DM como antecedente durante un evento agudo como el síndrome coronario ha sido descrita por otros autores a nivel internacional. En una investigación de Bodi y cols. (2004) quienes estudiaron estrategias en síndrome coronario agudo sin elevación del ST, se encontró la prevalencia de DM en 34% de los 504 sujetos estudiados. El estudio MASCARA, de Ferreira-González y cols. (2008), evaluó el manejo del SCA en 7.251 pacientes de 50 hospitales de España, en éste se encontró la diabetes como antecedente en 35,5% de todos los pacientes. En Venezuela, en el 11 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Municipio Palavecino del Estado Lara, Rubiera y cols. (2009) publicaron sus conclusiones de una investigación retrospectiva llevada a cabo en la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Diagnóstico Integral "Jacob Villasmin", en el que caracterizaron los pacientes con síndrome coronario agudo durante un año, durante el cual se atendieron 55 pacientes en los que predominó el sexo masculino y el grupo de edad comprendido entre los 51 y 60 años. En esta investigación la angina inestable aguda fue la forma de presentación clínica más frecuente. La hipertensión arterial sobresalió como factor de riesgo con 83,6%, seguidamente la diabetes mellitus 29,2%, el consumo de tabaco 25,5% y la dislipidemia 16,3%; esta última no tuvo significancia alguna en los resultados. Más del 60% de los pacientes acudió en las primeras seis horas del comienzo de los síntomas. En el caso del Infarto Agudo del Miocardio predominó la localización de cara inferior. Se han realizado estudios en pacientes seleccionados al azar sin conocer si eran diabéticos o no, en los cuales se ha determinado a la hiperglicemia posterior al ingreso hospitalario de un evento agudo, como factor de riesgo independiente, en los que se encontró peor pronóstico en aquellos pacientes con hiperglicemia al ingreso. Como el reportado por Umpierrez y cols. (2002), quienes evidenciaron en una investigación llevada a cabo en un hospital de Atlanta, que la hiperglicemia mostrada al ingreso a nivel intrahospitalario era un hallazgo común, representando un importante marcador de peor pronóstico y mortalidad en pacientes con y sin historia de diabetes. Establecieron que los pacientes con diagnóstico reciente de hiperglicemia, tenían una tasa de mortalidad significativamente más alta y más bajo resultado funcional que los pacientes con antecedentes conocidos de DM o con normoglicemia. Stranders y cols. (2004) publicaron una investigación en la cual relacionaron niveles de glicemia al ingreso, en pacientes con diagnóstico de SCA, con o sin antecedentes de DM y su evolución posterior. Al considerar la hiperglicemia como factor independiente, ésta resultó ser predictor de mortalidad a largo plazo en pacientes con y sin DM. Los pacientes con DM no conocida hasta ese momento y que 12 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ presentaban niveles de glucosa a su admisión de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o más, tenían tasas de mortalidad comparables con aquellos sujetos con diabetes establecida. Concluyeron que la glicemia al ingreso puede ser un factor predictor de alto riesgo de mortalidad a largo plazo, en particular en pacientes sin DM conocida. Foo, K y cols (2003) estudiaron 2.127 pacientes londinenses con SCA. Encontraron que la hiperglicemia de ingreso se relacionó con peor pronóstico, aunque no fue detectado el umbral de glicemia para los efectos adversos, se concluyó que 25,2% de los pacientes con SCA presentaron hiperglicemia a su ingreso. No difirió la glicemia entre los que tenían IM y los que tenían angina inestable. Kosiborod y cols. (2005), llevaron a cabo una investigación a gran escala en EEUU, donde se evaluó la mortalidad con relación a la glicemia de ingreso en pacientes que habían presentado infarto agudo del miocardio. Se incluyeron 141.680 sujetos y se realizaron cortes a los 30 días y al año del evento coronario. Se clasificaron los valores de glicemia en 5 grupos (≤110mg/dL, >110-140mg/dL, >140170mg/dL, >170-<240mg/dL, 240 mg/dL y más). El riesgo de mortalidad a los 30 días fue mayor en pacientes no diabéticos con glicemia entre >110-140mg/dL (hasta 39%) que en los que tenían DM reconocida (hasta 26%). En pacientes con DM la mayor mortalidad fue observada en el grupo de >240mg/dL. Sala y cols. (2003), realizaron una investigación en Gerona, España; estudiaron 742 pacientes con diagnóstico de infarto del miocardio, con o sin antecedentes de DM. Encontraron una prevalencia de 29,7% con este antecedente. Se extrajeron muestras de glicemia al ingreso y glicemia en los primeros cuatro días de hospitalización. Concluyeron que 69% tenía glicemias sobre los 120mg/dL al ingreso y que la mortalidad a los 28 días era mayor en pacientes con estos resultados, independientemente del diagnóstico previo de diabetes mellitus. Además, se describe en este estudio que la glicemia al cuarto día del ingreso fue mayor en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus que en los no diabéticos, la cual fue en promedio 127 mg/dL. Vivas y cols. (2008) compararon el valor pronóstico de la glicemia al ingreso (GI) con la primera determinada en ayunas (PGA) a la mañana siguiente (por lo 13 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ menos con 8 horas de ayuno), en 547 pacientes consecutivos, ingresados en su unidad coronaria, con el diagnóstico de SCA. El objetivo primario fue el evento combinado de muerte y/o reinfarto durante la hospitalización. Los pacientes se estratificaron según tres valores de glicemia, tanto para la GI como para la PGA, establecidos en < 126 mg/dL, en 126-200 mg/dL y ≥ 200 mg/dL. Los pacientes que presentaron eventos adversos tenían un perfil de mayor gravedad, representado por una edad mayor y porque había mayor proporción de pacientes diabéticos, fumadores, con infarto previo y enfermedad multivaso, clase Killip más avanzada, mayor concentración plasmática de creatinina, peor fracción de eyección y glicemia más elevada tanto al ingreso como en ayunas. No hubo diferencias en cuanto al tratamiento administrado, que estaba ajustado a los requerimientos de las guías. En su análisis, tanto la GI como la PGA se asociaron a una mayor proporción de eventos, pero sólo la PGA se mostró como predictora independiente de muerte y/o reinfarto. Los autores concluyeron que la primera glicemia en ayunas es mejor predictor de muerte y/o reinfarto durante la hospitalización que la glicemia al ingreso. En cuanto al control de los niveles de glicemia, en ADA (2009) citan estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), que establecen que con control intensivo de la diabetes o una hemoglobina glicosilada menor de 7%, se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades microvasculares. En el DCCT la reducción de 1% en la hemoglobina glicosilada se asoció con disminución de riesgo de 46% para progresión de retinopatía diabética, similar al resultado del UKPDS. En el DCCT se demostró inequívocamente en la diabetes tipo 1, que al disminuir los niveles de glucosa se retrasaba el inicio y se enlentecía la progresión de las complicaciones microvasculares. También el mejor control glicémico se asoció con menores eventos cardiovasculares, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa; tal vez esto se debió a que se trataba de adultos jóvenes y la tasa de eventos era más baja. 14 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Laclé-Murray y cols. (2004), en un estudio costarricense, demostraron que es necesario realizar la A1c para valorar la calidad del control metabólico, sobre todo en pacientes que manejan glicemias en ayunas con valores < 180 mg/dl. Alrededor de un 30% de los pacientes con niveles de glicemia considerados buenos en ayunas, tenían A1c en un nivel malo o crítico. Por sí sola, la glicemia en ayunas no reveló el verdadero estado del control glicémico, por lo que sugieren que la disponibilidad de A1c debe garantizarse en todas las instituciones de salud. Otro estudio analizado sobre control metabólico con hemoglobina glicosilada, es el de tipo retrospectivo realizado en España por Fontseré y cols. (2006), el cual reportó que en 413 pacientes con DM, evaluados en 23 centros hospitalarios, se observó que la mayor parte se encontraba en inadecuado control metabólico; 54,9% con valores de A1c >7% y 28,6% con A1c >8%. B. Bases Teóricas Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un desorden metabólico caracterizado por niveles de glicemia elevados y complicaciones cardiovasculares y microvasculares, que sustancialmente incrementan la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad, reduciendo la calidad de vida. La diabetes tipo 1 se caracteriza por la total dependencia de insulina exógena para sobrevivir y comprende 10% de los casos. La forma más predominante es la tipo 2, comprende alrededor del 90% de las personas con diabetes. Se caracteriza por la deficiencia de insulina y/o la resistencia a la insulina. Son ampliamente conocidos los criterios tradicionales para realizar el diagnostico de DM en el paciente ambulatorio. La ADA (2009) describe entre las pruebas llevadas a cabo para el diagnóstico, la glicemia en ayuno. La cual es una prueba factible y accesible en los centros de salud. Aunque es el método más práctico, no es el único. La ADA (2009) también establece que en los pacientes con resultado de glicemia ≥ de 100 mg/dl y < de 126 mg/dl, se requiere idealmente de la realización de 15 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ prueba de tolerancia oral a la glucosa; esto es, la realización de glicemia dos horas después de una carga oral de 75g. de glucosa, la cual está diseñada para determinar intolerancia a la glucosa y descarta además, DM tipo 2. Chacín, (2006) afirma que la correlación entre DM, HTA y obesidad, llamó la atención de los médicos durante todo el siglo pasado. Actualmente se establece que el incremento insidioso de la obesidad, insulino-resistencia y dislipidemia es el responsable de la epidemia mundial de la DM tipo 2. En los sujetos con esta patología la aterosclerosis es más extensa, precoz y acelerada y se conoce que afecta al corazón directamente como consecuencia del mal control metabólico, ya que altera el colágeno del miocardio por el incremento de la glicación no enzimática de las proteínas. También se describe que la HTA en presencia de resistencia a la insulina, se debe a los efectos compensatorios de esta hiperinsulinemia: 1) Aumento de la reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal renal que aumenta la precarga. 2) Aumento de la actividad vasoconstrictora del sistema nerviosos simpático con elevación de catecolaminas plasmáticas, lo que aumenta la resistencia vascular periférica así como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y disminuye la producción de prostaglandinas vasodilatadores. 3) Aumenta la contractilidad celular que incluye el músculo liso arteriolar. 4) Efecto mitogénico que promueve la proliferación y la hipertrofia de las fibras musculares. Este autor plantea además, que la obesidad y el sobrepeso, especialmente en presencia de incremento de la grasa abdominal, han sido reconocidas como responsables del riesgo cardiovascular y del aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Hoy en día, la insulinoresistencia y la hiperinsulinemia son consideradas como factores de riesgo coronario, se ha propuesto que la elevación de los niveles de leptina y TNF plasmáticos producidos por los adipocitos están asociados a riesgo cardiovascular. Complementariamente la hiperinsulinemia, la hiperapoliproteinemia B y aumento de LDL pequeñas y densas, presentes en pacientes con obesidad mórbida, 16 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ están asociadas con un incremento de 20 veces del riesgo de enfermedad arterial coronaria. Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus (ADA, 2010): 1) Hemoglobina glicosilada (A1c) ≥6,5 %; realizado en un laboratorio que use un método de procesamiento certificado internacionalmente por National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). 2) Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L). 3) Glicemia dos horas después de una sobrecarga oral de 75g. de glucosa en ayunas, igual o mayor de 200 mg/dL (11.1 mol/L). 4) Glicemia venosa plasmática tomada al azar en cualquier momento del día, igual o mayor de 200 mg/dL (11.1 mmol/L), en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis de hiperglicemia. En ausencia de hiperglicemia inequívoca, los criterios de 1 al 3, deben ser confirmados con una segunda prueba. La ADA (2010) en el último consenso, agregó a estos criterios ya establecidos, el uso de A1c para fines diagnósticos, siempre y cuando el procesamiento utilizado fuese aprobado por National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). Clasificación de la Diabetes Mellitus: I. Diabetes Mellitus tipo 1. a. Autoinmune. b. Idiopática. II. Diabetes Mellitus tipo 2. III. Otros tipos de Diabetes. a. Defectos genéticos de la función de la célula beta. b. Defectos genéticos en la acción de la insulina. c. Enfermedades del páncreas exocrino. d. Endocrinopatías. 17 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ e. Diabetes inducida por drogas o sustancias químicas. f. Infecciones. g. Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. h. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes. IV. Diabetes Gestacional. Intolerancia a la Glucosa: Respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Se caracteriza por una glicemia en ayunas menor de 126 mg/dL y por glicemia 2 horas post carga entre 140 y 199 mg/dL. Glicemia de Ayuno Alterada: Glicemia de ayuno desde 100 hasta 125 mg/dl. Su identificación amerita el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para clasificación definitiva. Ayuno: El término ayunas o ayuno se define como un período sin ingesta calórica mayor de 8 horas. Hemoglobina glicosilada o Glucohemoglobina: Es una heteroproteína, hemoglobina A del glóbulo rojo, que resulta de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres, unidos a cadenas carbonadas con funciones ácidas en el carbono 3 y 4. Reacciona con la glucosa plasmática por método no enzimático y representa la hiperglicemia en relación a vida media de glóbulo rojo, por lo que permite conocer más acertadamente el promedio de los niveles de glucosa en la sangre, durante los últimos 3 meses. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b y HbA1c) y, de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c, o también denominada A1c. Por lo tanto, la prueba de A1c mide la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos, el resultado es expresado en 18 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ porcentaje (%) e indica el promedio de glicemias mantenido durante el trimestre anterior a la prueba. El porcentaje de glicosilación es proporcional al tiempo y a la concentración de glucosa. La A1c no había sido aceptada hasta principios de 2010 como herramienta de diagnóstico, debido a la falta de estandarización de la prueba, sin embargo hoy en día en países como EEUU está altamente estandarizada. Por lo que después de una revisión de la evidencia epidemiológica por un comité de expertos, la ADA recomienda para diagnostico de diabetes mellitus, cuando el valor de esta es ≥6,5 %; siempre y cuando el método de procesamiento de la muestra utilizado este certificado internacionalmente. Obesidad: En el Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (2002), se define la obesidad como el IMC ≥ 30 Kg/m2 y sobrepeso aquel entre 25 y 29,9 Kg/m2. Aunque algunas personas clasificadas en sobrepeso pudiesen tener una gran masa muscular, generalmente este valor se corresponde con personas con exceso de grasa corporal. El sobrepeso y la obesidad no sólo predisponen a enfermedad cardíaca, ictus y otras numerosas condiciones, sino que también están asociadas a las más numerosas causas de mortalidad, suelen acompañarse de DM tipo 2 e HTA. El estudio Framingham confirmó que la obesidad es altamente predictor de enfermedad cardíaca. El riesgo para enfermedad cardiovascular es particularmente elevado cuando está presente la obesidad abdominal, la cual está establecida cuando la circunferencia abdominal (CA) es mayor de 102 cm. (40 pulgadas) en hombres u 88 cm. (35 pulgadas) en mujeres. La OMS utiliza también el índice de Quetelet o IMC (peso en kg dividido entre la talla en metros al cuadrado), el cual distribuye: 19 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ En la Revista Española de Nutrición Comunitaria (2003) se señala que en adultos obesos se observa agregación de factores patogénicos para la arteriosclerosis que se acumulan, la coexistencia del trastorno del metabolismo hidrocarbonado supone la suma de otros factores añadidos, que se podrían resumir como sigue: 1. Anomalías en las cifras y composición de las lipoproteínas. 2. Desarrollo de hipertensión arterial. 3. Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. 4. Glucosilación de proteínas en plasma y pared arterial. 5. Glucosilación y oxidación de las LDL. 6. Estado procoagulante (hiperagregabilidad plaquetaria, hipercoagulabilidad o hipofibrinólisis). 7. Disfunción endotelial. 8. Existencia de concentraciones plasmáticas elevadas de factores mitógenos (TNF-a) para células musculares lisas. Aunque conocemos que el grado y duración de la diabetes mellitus son los factores más determinantes de la aparición de macrovasculopatía, la presencia de todos estos fenómenos condiciona un proceso de ateromatosis acelerada. La CA tiene una buena correlación con la acumulación de la grasa perivisceral. Aunque es un parámetro muy variable de unas poblaciones a otras y por tanto difícil de estandarizar, en algunos trabajos se ha observado que el riesgo de complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad aumenta en los hombres a partir de una circunferencia abdominal para los hombres a partir de valores > 102 cm y en las mujeres > 88 cm. 20 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Síndrome coronario agudo: Cannon (2007), plantea que el término Síndrome Coronario Agudo utilizado en el ámbito cardiológico desde hace algunos años, no fue reconocido sino hasta principios del 2005 por la Asociación Americana del Corazón. La clasificación del evento agudo coronario ha atravesado por diferentes etapas a través de los años. Terol y cols. (2003) definen al SCA como el conjunto de cuadros clínicos por los que se pone de manifiesto de forma aguda, la isquemia miocárdica secundaria en general, pero no exclusivamente, a arteriosclerosis coronaria. En el mismo se incluyen la Angina inestable (AI), el Infarto Agudo del Miocardio (IAM) no Q y el IAM con onda Q. El SCA es un término diagnóstico de presunción inicial, con implicaciones terapéuticas, que en realidad se corresponde con un diagnóstico anatomopatológico que, por definición, se obtiene “a posteriori”, como por ejemplo el diagnóstico final de IAM. Luego de la evaluación precoz de un paciente con “Dolor torácico sugestivo de angor”, este pasará a ser clasificado (o descartado) como “Síndrome Coronario Agudo”; tras la realización de un electrocardiograma (ECG) será posible precisar un SCA sin o con elevación del segmento ST. Finalmente los marcadores biológicos y la evolución clínica y el ECG permitirán precisar el diagnóstico final: AI, IAM no Q o IAM Q. A cada momento evolutivo (y por lo tanto a cada nivel diagnóstico), le corresponde una determinada intervención médica. Angina Inestable: Angina severa de primera aparición o exacerbación del dolor torácico de una angina estable previamente caracterizada, sin evidencia de necrosis miocárdica. Infarto del Miocardio: Evento coronario agudo con evidencia de daño celular miocárdico irreversible o necrosis. 21 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ C. Bases legales Para la realización de este estudio se tomarán en consideración las siguientes bases legales: a) Ley del Ejercicio de la Medicina (Gaceta oficial Nº 3.002 Extraordinario – Lunes 23 de Agosto de 1982), en su: Título I - Capítulo IV. De los Deberes Generales de los Médicos: - Artículo 24: La conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad, justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá en toda circunstancia, el deber principal del médico; por tanto, asistirá a sus pacientes atendiendo sólo a las exigencias de su salud, cualesquiera que sean las ideas religiosas o políticas y la situación social y económica de ellos. Título III - Capítulo II. De la Investigación en Seres Humanos: - Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elementales principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. - Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. - Artículo 105: La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. - Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. 22 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ - Artículo 109: El método que simultáneamente implica investigación clínica y procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos, sólo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el paciente. - Artículo 110: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico: 1) Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. 2) Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento. 3) Asumir no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. - Artículo 112: Es ilícita cualquier intervención mutilante que se practique con fines experimentales, aún cuando se haya obtenido el consentimiento de la persona afectada. b) Código de Deontología Médica (Aprobado durante la LXXVI reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana realizada en Caracas el 20-03-1985), en su: Título II - Capítulo I. De los Deberes Generales de los Médicos: - Artículo 1: El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico. c) Constitución Nacional (Segunda versión: Gaceta Oficial 5.453 del 24-Mar-2000), en su: Título III – Capítulo V. De los Derechos Sociales y de las Familias: 23 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ - Artículo 75: El estado protegerá a las familias como asociación natural de la sociedad y como el espacio fundamental para el desarrollo integral de las personas. - Artículo 83: La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República. - Articulo 85: El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud. En síntesis la conducta del médico debe regirse siempre por normas de justicia y respeto hacia sus pacientes. La ciencia y la ética representan un binomio indisoluble, de tal manera que no es posible hacer investigación científica si no se tiene por basamento el respeto a la dignidad humana y a la salud. En el presente trabajo de grado los fines académicos estuvieron sujetos al aporte para la salud de los pacientes, los resultados obtenidos informan estadísticas de la realidad de la población y de ello se desprenderán medidas terapéuticas y preventivas acordes a la misma. 24 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ D. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLE DIMENSIÓN Biológicametabólica: Valor de glicemia en ayuno. Metabolismo de la glucosa en pacientes con SCA Medidas Antropométricas en pacientes con SCA. DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR Glicemia medida Glicemia en ayunas: < 100 luego de período sin mg/dL: Normal. ingesta calórica mayor de 8 horas. Glicemia en ayunas: 100 a 125 mg/dL: Glicemia en ayuno alterada. Glicemia en ayunas: ≥126 mg/dL: Diabetes Mellitus. Biológicametabólica: Valor de hemoglobina glicosilada (A1c) Fracción mayor y <7%: Control adecuado de más específica de la DM. molécula de hemoglobina A, que ≥7%: Control inadecuado de reacciona con la DM. glucosa por método no enzimático. Representa la hiperglicemia en relación a vida media de glóbulo rojo. Biológicaantropométrica: Valor de peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y circunferencia abdominal (CA). Mediciones IMC (kg./m²): corporales ajustadas <18,5: Bajo peso. a género para 18,5 a 24,99: Peso normal. establecer 25 a 29,99: Sobrepeso. normalidad. 30 a 34,99:Obesidad grado 1. 35 a 39,99:Obesidad grado 2. ≥ 40:Obesidad severa o grado 3. CA ♂ Anormal > 102 cm. CA ♀ Anormal > 88 cm. 25 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO A. Tipo de investigación: El estudio correspondió al tipo observacional, correlacional, no experimental y de corte transversal, con el objetivo de determinar el metabolismo de la glucosa y las medidas antropométricas en pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López durante el periodo 2007-2008. Acorde a lo señalado por Hernández y cols. (2000), se consideró no experimental por cuanto no se recurrió en ningún momento a la manipulación de variables independientes. Los estudios transversales se caracterizan por recolectar la información en un momento específico, en un tiempo único. Los estudios transeccionales correlacionales “describen relaciones entre dos más variables en un momento determinado”. Los datos del estudio actual se tomaron durante el primer ingreso de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo, durante los años 2007- 2008. B. Población y muestra: La población estuvo constituida por los pacientes con Síndrome Coronario Agudo que ingresaron al Hospital Luís Gómez López. La muestra del estudio fue de tipo intencional no probabilística, constituida por 30 pacientes que reunían los criterios de inclusión y sin los criterios de exclusión, que ingresaron durante agosto del año 2007 y febrero de 2008. Los criterios de inclusión y de exclusión fueron los siguientes: 26 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ C. Criterios de inclusión: 1) Pacientes de cualquier sexo y de cualquier edad, ingresados con evento de Síndrome Coronario Agudo, hospitalizados en la UCC del Servicio de Cardiología del Hospital Luís Gómez López. 2) Consentimiento informado del paciente para ingresar al estudio. D. Criterios de exclusión: Presencia de otras enfermedades conocidas previas al ingreso que modifiquen por sí mismas los niveles de glicemia: a. Diabetes Mellitus tipo 1. b. Defectos genéticos de la célula beta del páncreas. c. Diabetes gestacional. d. Alteraciones enzimáticas relacionadas con el metabolismo de glucosa. e. Tratamiento con esteroides en los últimos seis meses. f. Tratamiento con antineoplásicos. E. Procedimiento: Se solicitó autorización por escrito al jefe del Servicio de Cardiología para realizar la investigación, luego se seleccionaron los pacientes que reunían los criterios de inclusión y exentos de los criterios de exclusión. En la primera fase de reclutamiento, los pacientes que ingresaron al Servicio de Cardiología con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, recibieron las medidas y cuidados oportunos propios de este servicio. A cada uno de ellos se le presentó la investigación, explicando detalladamente el planteamiento del mismo y sus objetivos, así como todos los procedimientos involucrados. Se les aclaró, que ninguna de las fases de la investigación representaría costo alguno ni perjuicio para ellos. Si el paciente aceptaba todas las condiciones, se le entregaba el consentimiento informado para su participación en el estudio; si por alguna razón manifestaba que no podía firmar, lo hacía un familiar. 27 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ En la segunda fase se llevó a cabo la recolección de los siguientes datos: Identificación, antecedentes personales y hábitos psicobiológicos. Luego se procedió a las mediciones antropométricas: Talla, peso, IMC y CA. 1. Registro de peso: Se usó la balanza clínica de pie ubicada en la UCC, se procedió a pesar al sujeto con la menor cantidad de ropa posible, colocado de pie sobre el centro de la balanza. 2. Registro de la talla: La técnica usada para la talla fue la medida de la altura del paciente en extensión máxima (stretch stature), se usó el estadiómetro incorporado a la balanza clínica de UCC. Se midió la máxima distancia desde la balanza hasta el vértex craneal. Para ello la posición de la cabeza debió estar en el plano de Frankfort; es decir, el arco orbital inferior alineado horizontalmente con el trago de la oreja, esta línea imaginaria, debe ser perpendicular al eje longitudinal del cuerpo. Asegurado el plano de Frankfort, el evaluador se ubicó delante del sujeto, se le solicitó que colocase los pies y las rodillas juntas; luego se colocó la tablilla horizontal que esta adherida al estadiómetro sobre el vértex y se leyó el valor de la talla, en centímetros. 3. Registro de la circunferencia abdominal: Se midió con cinta métrica flexible, con precisión de 0,1 cm, en el punto medio entre el arco costal inferior y el borde superior de la cresta ilíaca. En la tercera fase, auxiliares y licenciadas en enfermería de la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, extrajeron una muestra de sangre a cada paciente, previa asepsia y antisepsia del sitio de punción, en la vía venosa de mejor acceso, usualmente se abordaron las de la cara anterior de antebrazo. Con dicha muestra se realizó glicemia en ayuno al 5º día del inicio del evento coronario, de todos los pacientes seleccionados, además hemoglobina glicosilada (Ac) sólo en aquellos pacientes con antecedente personal de DM. La muestra sanguínea se extrajo al 5º día posterior al evento coronario, porque muchos de estos pacientes eran referidos desde centros públicos o privados, por diversas razones (médico-económica) y llegaban a UCC con algunos días 28 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ transcurridos desde el comienzo de la emergencia coronaria. De esta manera se aumentó la probabilidad de contar con suficientes pacientes en la UCC que tuviesen en forma homogénea por lo menos 5 días desde el inicio del SCA. Se planificó que si la glicemia en ayuno resultaba ≥126 mg/dL en pacientes sin antecedente personal de DM, se realizaría una nueva glicemia en ayuno, de control, ambulatoria posterior al egreso para confirmar el diagnóstico. A estos pacientes se les referiría a consulta de endocrinología, con orientaciones sobre dieta e información en salud concerniente a su patología. ORGANIGRAMA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA GLICEMIA EN AYUNO ≥126 mg/dL PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO Clasificación de la Glicemia en ayuno ≥100 Y <126 mg/dL <100 mg/dL Normal F. Técnicas y procedimientos para muestras de laboratorio: Preparación del paciente: Se le explicó al paciente el propósito de la prueba y la técnica para tomar la muestra. Se avisó al paciente que al introducir la aguja sentiría dolor. Se extendió el brazo completamente con la superficie palmar hacia arriba (vía antecubital). No se extrajo sangre de la misma extremidad usada para administración endovenosa de medicamentos, líquidos o transfusiones. Punción Venosa: Para la punción venosa se siguieron las recomendaciones universales: 29 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Colocar un torniquete en la parte superior del brazo para producir congestión venosa. Pedir al paciente que abra y cierre el puño varias veces. Se escoge luego la vena accesible. Limpiar el sitio de punción con solución antiséptica y secar con una gasa estéril, luego esperar que se seque. Punción de la vena, luego ocurre llenado automático de los tubos aspiradores por presión negativa dentro del tubo. Retirar el torniquete antes de retirar la aguja para evitar hemorragias. Glicemia en ayuno: Se extrajeron 5 cc de sangre venosa en ayuno. En los casos de Diabetes Mellitus conocida, la sangre se extrajo antes de administrar insulina o hipoglicemiantes orales. Hemoglobina glicosilada: Aunque no se requería de ayuno se tomó simultáneamente con la glicemia en ayuno, a fin de realizar una sola punción. Dicha técnica consistió en una extracción de 3 ml de sangre venosa, según la técnica de punción venosa ya descrita, a la que se agregó anticoagulante. La muestra se sometió luego a cromatografía fluida automatizada en un procesador DiaSTAT Hemoglobin A1c Program BIO-RAD ®. G. Instrumento de recolección de datos: Los datos fueron recolectados en una encuesta-cuestionario para cada paciente (anexo B), la cual consta de 6 partes (anexo B). - Parte A: Identificación. - Parte B: Antecedentes personales. - Parte C: Antecedentes familiares. 30 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ - Parte D: Parámetros antropométricos. - Parte E: Parámetros hemodinámicos. - Parte F: Laboratorio. - Parte G: Diagnóstico cardiovascular. - Parte H: Clasificación metabólica. H. Técnicas de procesamiento y análisis de los datos: Una vez recolectada la información, se elaboró una base de datos, utilizando el paquete estadístico SPSS versión 11.5, para el respectivo análisis de variables cuantitativas y la correlación entre ellas. Las variables cuantitativas se expresaron en frecuencia y porcentaje, así como gráficos de correlación y distribución. Los resultados fueron analizados a fin de establecer valores totales y proporciones de cada variable estudiada, y se correlacionaron para plantear las conclusiones. 31 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO IV RESULTADOS Tabla Nº 1 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según sexo. Sexo Femenino Frecuencia (Nº) 13 Porcentaje (%) 43,3 Masculino 17 56,7 Total 30 100 Se observó que el sexo masculino correspondió a 56,7%. Tabla Nº 2 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López , según edad. Grupo etario (años) 37-50 51-63 64-76 77-89 Total Frecuencia (Nº) 03 13 10 04 30 Porcentaje (%) 9,9 43,3 33,3 13,3 100 Se evidenció que 43,3% de los pacientes se ubicó en el rango de 51 a 63 años, seguido del grupo de 64 a 76 años con 33,3%. 32 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 3 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según factores de riesgo cardiovascular. Tabaquismo Hipertensión arterial Dislipidemia Tabaquismo + antecedente de DM2 ♀ N º (%) 7/13 (53,8) N º (%) 10/13 (76,9) N º (%) 2/13 (15,4) N º (%) 2/13 (15,4) Hipertensión arterial + antecedente de DM2 N º (%) 2/13 (15,4) ♂ 6/17 (35,3) 14/17 (82,4) 7/17 (41,2) 0 (0) 7/17 (41,2) Total 13/30 (43,3) 24/30 (80) 9/30 (30) 2/30 (6,7) 9/30 (30) ♀: Femenino. ♂: Masculino. Nº: Frecuencia. %: Porcentaje. DM2: Diabetes mellitus tipo 2. De los 30 pacientes estudiados 43,3% tuvo antecedente de tabaquismo, 80% hipertensión arterial, 30% dislipidemia, 6,7% la asociación de tabaquismo y DM tipo 2, y 30% la de hipertensión arterial y DM tipo 2. En el sexo femenino, de las 13 pacientes, 53,8% tuvo antecedente de tabaquismo, 76,9% hipertensión arterial, 15,4% dislipidemia, y este mismo porcentaje presentó antecedente de asociación de tabaquismo y DM tipo 2, así como hipertensión arterial y DM tipo 2. En cuanto al sexo masculino, de los 17 pacientes, 35,3% presentó antecedente de tabaquismo, 82,4% hipertensión arterial, 41,2% dislipidemia, e igual porcentaje presentó antecedente de asociación de hipertensión arterial con DM tipo 2. Ninguno tuvo antecedente de asociación de tabaquismo con DM tipo 2. 33 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 4 Distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según presencia o no de elevación del segmento ST. SCA SCACEST TOTAL 12 (40%) SCASEST 18 (60%) TOTAL 30(100%) SCA: Síndrome coronario agudo. SCACEST: SCA con elevación del segmento ST. SCASEST: SCA sin elevación del segmento ST. De los 30 pacientes, 60% (18 sujetos) presentó Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST y 40% (12 sujetos) Sin Elevación del Segmento ST. Tabla Nº 5 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo y antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2, según presencia o ausencia de elevación del segmento ST al ingreso. Antecedente DM tipo 2 SCACEST Nº (%) SCASEST Nº (%) SI 6/11 (54,5) 5/11(45,5) NO 6/19 (31,6) 13/19 (68,4) SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. DM: Diabetes mellitus. Nº: Frecuencia. %: Porcentaje. De los pacientes que tenían el antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2, 54,5% presentó SCACEST y 45,5% presentó SCASEST. De los pacientes sin este antecedente, 68,4% presentó SCASEST y 31,6% SCACEST. 34 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 6 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. SCACEST (n = 12) IM Anterior IM Inferior IM Anteroseptal Nº 4/12 7/12 1/12 % 33,3 58,2 8,31 SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. IM: Infarto del miocardio. Nº: Frecuencia. %: Porcentaje. De los 12 pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, 58,2% presentó IM de cara inferior, 33,3% IM de cara anterior y 8,31% IM anteroseptal. Tabla Nº 7 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. SCASEST (n = 18) IM No Q AI Nº 13/18 5/18 % 72,2 27,8 SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. IM: Infarto del miocardio. AI: Angina inestable. Nº: Frecuencia. %: Porcentaje. De los 18 pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, 72,2% presentó IM No Q y 27,8% angina inestable. 35 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 8 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, según antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2 y diagnóstico de egreso en cuanto a evento coronario. Antecedente DM tipo 2 SI NO IM ANTERIOR Nº (%) IM INFERIOR Nº (%) IM ANTEROSEPT Nº (%) IM No Q AI Nº (%) Nº (%) 1/11 (9) 3/19 (15,8) 5/11 (45,5) 2/19 (10,5) 0 (0) 1/19 (5,3) 4/11 (36,4) 9/19 (47,4) 1/11 (9) 4/19 (21) DM: Diabetes mellitus. IM: Infarto del miocardio. IM: Infarto del miocardio. AI: Angina inestable. Nº: Frecuencia. %: Porcentaje. De los 11 pacientes con antecedente personal de DM, 45,5% presentó IM inferior como diagnóstico de egreso, 36,4% presentó IM No Q. Entre los 19 que no tenían antecedente personal de DM, 47,4% presentó IM No Q, 21% angina inestable y 15,8% IM anterior. Tabla Nº 9 Distribución en pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. Antecedente DM tipo 2 SI Frecuencia (Nº) 11 Porcentaje (%) 36,6 NO 19 63,3 TOTAL 30 100 DM: Diabetes mellitus. De los 30 pacientes con Síndrome Coronario Agudo, 36,6% refirió antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2. 36 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 10 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2 y niveles de glicemia en ayuno al 5º día de inicio del evento coronario. Antecedente de DM tipo 2 Glicemia en ayuno Al 5º día del inicio del evento coronario <100mg/dL 100-125mg/dL ≥126mg/dL Nº (%) Nº (%) Nº (%) SI 2/11 (18) 3/11 (27) 6/11 (55) NO 12/19 (63) 7/19 (37) 0/19 (0) TOTAL 14/30 (47) 10/30 (33) 6/30 (20) Nº: Frecuencia. %: Porcentaje. De los 30 pacientes a quienes se le realizó glicemia en ayuno al 5º día del inicio del evento coronario, 47% evidenció valores por debajo de 100mg/dL, 33% entre 100 y 125mg/dL y 20% presentó ≥126mg/dL. De los 11 pacientes con antecedente personal de diabetes mellitus, 55% mostró valores ≥126mg/dL, 27% entre 100 y 125mg/dL y 18% menor a 100mg/dL. De los 19 pacientes sin antecedente personal de diabetes mellitus, 63% mostró valores menores a 100mg/dL, 37% entre 100 y 125mg/dL y ninguno presentó glicemia ≥126mg/dL. 37 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 11 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según Índice de Masa Corporal. IMC Normal (18,5-24,99) Sobrepeso (25-29,99) Obesidad 1 (30-34,99) Obesidad 2 (35-39,99) Obesidad 3 (≥40) TOTAL Frecuencia 07 10 11 01 01 30 % 23,3 33,3 36,6 3,3 3,3 100 IMC: Índice de masa corporal. %: Porcentaje. De los 30 pacientes, 23,3% (7 pacientes) tuvo IMC normal, 76,6% (23 pacientes) mostró alteraciones, de los cuales 33,3% mostró sobrepeso y 36,6% obesidad grado 1. Tabla Nº 12 Distribución de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según la circunferencia abdominal. CA Normal FRECUENCIA PORCENTAJE (N) (%) 22 73,33 Anormal 08 26,66 TOTAL 30 100 CA: Circunferencia abdominal. Anormal según ATP III: ♀>88cm, ♂>102cm. 73,3% de la muestra se ubicó dentro de los valores considerados normales para ATP III, utilizando los puntos de corte para cada sexo. 38 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Tabla Nº 13 Distribución de pacientes con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 que ingresaron con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Luís Gómez López, según valor de hemoglobina glicosilada. A1c (%) <7 ≥7 Frecuencia (Nº) 2/11 9/11 Porcentaje Total (%) 18 82 TOTAL 11/11 100 A1c: Hemoglobina glicosilada. De los 11 pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, 82% mostró A1c ≥ 7%. 39 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Grafico Nº 1 Relación entre glicemia en ayuno al 5º día de inicio del Síndrome Coronario Agudo y hemoglobina glicosilada, en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tipo2. 600 9 500 Glicemia en ayuno 400 300 200 100 0 N= 2 9 <7 >=7 G_HBA1C De los 11 pacientes a quienes se le realizó A1c se observó que 9 de los pacientes se ubicaron en el grupo de hemoglobina glicosilada con inadecuado control metabólico (<7), encontrando en este grupo observaciones extremas de niveles de glicemia desde 90 mg/dL hasta de 566 mg/dL. La mayor parte de este grupo se encontró entre el percentil 25 que se ubica en 116 mg/dL y el percentil 75 que se ubica en 240 mg/dL. Se observó la asimetría de la distribución ya que la mediana poblacional se encuentra en 190m/dL. La mediana del grupo de hemoglobina glicosilada por debajo de 7% estuvo conformada por 2 resultados, los que mostraron glicemias de 92 y 103 mg/dL. 40 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Gráfico Nº 2 Correlación entre glicemia en ayuno al 5º día de inicio del Síndrome Coronario Agudo y hemoglobina glicosilada, en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tipo2. 600 Glicemia en ayuno 500 400 300 200 100 0 6 8 10 12 14 16 r : 0,80 p: 0,003 Hemoglobina glicosilada Se observa en el modelo de correlación de Pearson que si existió correlación entre la glicemia en ayuno al quinto día del evento y los valores de hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos mostrando una buena correlación de 0,80 y un valor de P: 0,003. Es decir, que los pacientes con hemoglobina glicosilada elevada también mostraron niveles elevados de glicemia en ayuno al quinto día del evento. 41 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Gráfico Nº 3 Distribución de pacientes con antecedentes de diabetes mellitus según el tipo de Síndrome Coronario Agudo y su relación con Índice de Masa Corporal. 40 38 36 IMC 34 32 30 28 26 24 22 N= 6 5 SCACEST SCASEST SCA La distribución en este grupo de pacientes con el antecedente de diabetes mellitus según el IMC y el tipo de SCA, mostró que los dos grupos se superponen. Los valores de IMC en ambos subdivisiones de SCA con y sin elevación del ST se solapan en ambos grupos, sin mostrar diferencias significativas. 42 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO V DISCUSIÓN Se estudió un total de 30 pacientes, en los que se observó predominio discreto del sexo masculino (56,7%), lo cual coincide con algunos reportes a nivel internacional y nacional. A nivel internacional y en otras poblaciones latinas, se describe igual hallazgo en el síndrome coronario con y sin elevación del segmento ST, Huerta (2007) reportó resultados similares en poblaciones mexicanas. En el ámbito nacional, Rubiera y cols. (2009) también encontraron este predomino del sexo masculino en pacientes del Municipio Palavecino en el estado Lara, lo que fue relacionado con el efecto protector hormonal en la mujer hasta ciertas edades. Con relación a los grupos etarios predominó el ubicado entre 51 y 63 años con 43,3%, seguido del grupo entre 64 y 76 años con 33,3%; este hallazgo fue similar a lo descrito por Huerta (2007) en el estudio epidemiológico del Síndrome Coronario Agudo en México, en el cual el promedio estuvo entre 55 a 65 años y a lo que describen Rubiera y cols. (2009), en el estudio retrospectivo realizado en el Estado Lara, quienes encontraron edad predominante entre 51 y 60 años en pacientes con SCA. En cuanto a los factores de riesgo identificados en este grupo de pacientes, hubo gran coincidencia con estudios internacionales y mayor similitud con un estudio nacional. Se encontró tabaquismo en 43,3% de los casos, hipertensión arterial en 80% y dislipidemia 30%. Llamó la atención que entre los pacientes con antecedentes de tabaquismo sólo 2 tenían antecedente personal de diabetes mellitus; por lo que el tabaquismo resultó ser un factor de riesgo frecuente en forma aislada, no asociada al trastorno metabólico. Con relación a este tabaquismo, más de la mitad de las mujeres (53,8%) eran fumadoras y más de la tercera parte de los hombres (35,3%). 43 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ Estos hallazgos sobre la prevalencia de factores de riesgo coincidieron con el reporte de Huerta (2007), quien describió para éstos en SCA: tabaquismo en 27,5%, hipertensión arterial 59,8% e hipercolesterolemia en 47,3%. En Venezuela, en el Municipio Palavecino del Estado Lara, Rubiera y cols. (2009) encontraron entre los factores de riesgo, tabaquismo 25,5%; hipertensión arterial, que sobresalió como factor de riesgo con 83,6% y dislipidemia 16,3%. En cuanto al tipo de SCA, predominó el SCASEST en 60% de los pacientes, mientras que el SCACEST fue menos frecuente, ocurrió en 40%. Este resultado coincide con estudios epidemiológicos que han caracterizado el Síndrome Coronario Agudo, donde prevaleció el SCASEST, como en Ferreira-González y cols. (2008) en el estudio MASCARA, quienes encontraron también mayoritariamente prevalencia del SCASEST (56%) y menor porcentaje en SCACEST (38%); además describieron 6% de SCA inclasificable. También Rubiera y cols (2009), encontraron predominio de SCASEST en 83,7%. En el grupo de SCASEST prevaleció en forma mayoritaria el IM No Q con 43,33%, ubicándose la angina inestable en segundo lugar con 16,66%. Lo que difiere de algunos estudios como los de Rubiera y cols. (2009), Huerta (2007) o el MASCARA de Ferreira-González y cols. (2008), en los cuales hubo mayor prevalencia de angina inestable. En este trabajo predominó el IM No Q (72,2%) en el grupo de SCASEST. En el grupo SCACEST predominó el IM de cara inferior con 58,3%, en segundo lugar el IM de cara anterior 33,3%; lo cual coincidió con Rubiera y cols (2009), donde también se señala que en su investigación predominó el IM de cara inferior. En los pacientes diabéticos hubo más infarto y menos angina inestable, mientras que en los no diabéticos hubo menos IM No Q y más angina inestable. Hubo más diagnóstico de egreso de IM en los diabéticos que en los no diabéticos y más diagnóstico de egreso de angina inestable en los no diabéticos que en los diabéticos. Lo que difiere con lo publicado por Rubiera y cols. (2009), en cuyo estudio 44 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ predominó la angina inestable en los pacientes con antecedente personal de DM, seguido de IM no Q y en última proporción el IM Q. En cuanto al antecedente personal de DM tipo 2, se observó prevalencia de 36,66% en los sujetos estudiados; es decir, en más de la tercera parte de la muestra, este resultado fue similar a lo reportado por otras investigaciones internacionales, como las de Bodi (2003), quien describió prevalencia de 34%, Ferreira-González (2008) reportó 35,5% y Sala (2002) 29,7%. La investigación local de Rubiera y cols. (2009) realizada en Palavecino, mostró porcentaje de 29,2%, porcentaje también muy parecido al de este estudio. En esta investigación no se realizó glicemia al ingreso, pero si se extrajo muestra sanguínea en ayuno al 5º día de inicio del evento coronario, esto porque algunos pacientes se ingresaban en UCC en el 3º o 4º día posterior al inicio del evento coronario. En cuanto a la distribución de esta glicemia en ayuno del 5º día posterior al inicio del evento coronario, se encontró en general para los 30 pacientes con y sin antecedente personal de DM, que 46,66% evidenció valores por debajo de 100 mg/dL, 33,33% mostró glicemias entre 100 y 125 mg/dL, y sólo 20% tuvo glicemias ≥126 mg/dL. Estos valores no se usaron para establecer diagnóstico de DM, por encontrarse en un período post estrés que condiciona por sí el hallazgo de hiperglicemia; sin embargo, los rangos si fueron utilizados para establecer 3 grupos. La glicemia en ayuno al quinto día de inicio del evento coronario, en 55% de los pacientes diabéticos fue ≥126 mg/dL, 27% se ubicó entre 100-125mg/dL y 18% tuvo valor menor a 100mg/dL. En los pacientes no diabéticos el 63%, la mayoría, se ubicó en valores menores a 100mg/dL, 37% entre 100-125mg/dL y ninguno tuvo glicemia ≥126 mg/dL. Se puede afirmar que la hiperglicemia ≥126 mg/dL no se observó al 5º día de inicio del evento coronario en pacientes no diabéticos, pero si resultó elevada en pacientes con antecedente personal de DM. Esto concuerda con lo encontrado en la investigación de Sala y cols. (2003), quienes reportaron hiperglicemia al momento de ingreso del paciente y la cual fue disminuyendo hasta el cuarto día. Estos valores aun 45 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ cuando descendían progresivamente en el tiempo, persistían sobre lo normal en algunos pacientes diabéticos, ubicándose en este grupo al 4º día postevento, sobre 120mg/dl. Esta persistencia de hiperglicemia sucedió aún administrando insulina según las pautas aceptadas, como ocurrió en los pacientes diabéticos de esta investigación, quienes aún con cumplimiento intrahospitalario de las indicaciones médicas de tratamiento hipoglicemiante mostraron mayor porcentaje de hiperglicemia al 5º día posterior al inicio del evento coronario. La hiperglicemia al ingreso a hospitalización por SCA, ha sido descrita hasta en 25,2% de los pacientes por Foo y cols. (2003), también en el estudio de Sala y cols. (2002) realizado en Gerona, España, se encontró hiperglicemia en 69%, al momento de admisión. Es de destacar que no se ha establecido la duración de la hiperglicemia post estrés y esto es básicamente, lo que limita el poder realizar los diagnósticos de diabetes o prediabetes en etapas agudas. Pudo observarse en este trabajo que no existió hiperglicemia al 5º día de inicio del evento coronario en pacientes no diabéticos, los que la presentaron eran pacientes que ya tenían el antecedente de diabetes mellitus, los que además no estaban controlados adecuadamente según su resultado de A1c. Curós (2008), afirma que aunque el valor pronóstico de la hiperglicemia está bien establecido en pacientes en período post estrés, no se ha establecido el valor de corte que debe ser utilizado, tanto como predictor de eventos como para el diagnóstico de diabetes y si debemos emplear la glicemia registrada al ingreso, la determinada en ayunas o incluso la obtenida en la prueba de tolerancia oral a la glucosa o su medida indirecta a través del valor de la glucohemoglobina. Incluso fuera del contexto de una situación de estrés, la glicemia en ayuno por si sola no es confiable para determinar control metabólico, como ha sido descrito por varios autores como Laclé-Murray y cols. (2004), quienes plantean que una glicemia en ayuno podría ser circunstancial, mientras que la A1c es menos susceptible de cambios agudos. Con relación a la hemoglobina glicosilada en los pacientes con antecedente personal de DM, se encontró que la mayoría mostraba un inadecuado control 46 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ metabólico, ya que 81% de estos pacientes tuvo A1c por encima de 7%. Sólo dos de los pacientes mostraron A1c por debajo de 7%. Es decir, que 18,8% se encontraba con adecuado control metabólico. En esta investigación, la correlación de A1c con glicemia en ayuno en los pacientes diabéticos, fue buena lineal positiva (r: 0,80 y p: 0,003), se puede afirmar que los pacientes diabéticos con glicemia elevada al 5º día del evento tenían también hemoglobina glicosilada elevada en forma proporcional; es decir, que a mayor nivel de A1c se relacionaba con mayor nivel de glicemia al 5º día de inicio del evento coronario. Este inadecuado control metabólico en pacientes diabéticos, concuerda con lo reportado por Laclé-Murray y cols. (2004), quienes encontraron A1c > 7% en 35% de un grupo de pacientes diabéticos, así como el estudio retrospectivo realizado en España por Fontseré y cols (2006), quienes reportaron que en 413 pacientes con DM evaluados en 23 centros hospitalarios, se observó que la mayor parte se encontraba en inadecuado control metabólico; con valores de A1c >7% en 54,9% y con A1c > 8% en 28,6%. En cuanto al análisis de las medidas antropométricas, se demostró que el IMC en la mayoría de los pacientes se encontraba elevado; específicamente 76,6% resultó anormal (23 sujetos). Se observó que 23,3% (7 pacientes) se ubicó en el rango normal y hubo mayor predominio de obesidad grado 1 y sobrepeso: 36,6% obesidad grado 1, 33,3% sobrepeso y 3,3% tanto para obesidad grado 2 como para obesidad grado 3. Al aplicar mediciones de circunferencia abdominal, según ATP III, 26,66% mostró valores elevados de acuerdo al valor de circunferencia abdominal para cada género. Al relacionar el SCA con el IMC, en los pacientes con antecedentes de DM no existió diferencia en ambos grupos (SCASEST y SCACEST). 47 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO VI CONCLUSIONES En los pacientes estudiados predominó el sexo masculino, correspondiendo casi la mitad de los pacientes al grupo de edad entre 51 y 63 años. El factor de riesgo más frecuentemente asociado en los pacientes con SCA fue HTA, seguido de tabaquismo. Pacientes con SCACEST presentaron más IM Q a predominio en cara inferior, mientras que en pacientes con SCASEST predominó el IM no Q. Casi la mitad de los pacientes diabéticos evolucionaron a IM de localización inferior mientras que en los no diabéticos la evolución predominante fue a IM no Q (la mitad de los casos). La prevalencia de DM tipo 2 como antecedente fue de 36,6%. La mayoría de los pacientes con antecedente personal de DM tipo 2 mostró control metabólico inadecuado. En el 55% de los pacientes diabéticos se observó hiperglicemia ≥126mg/dL al 5º día post evento, y esta se correlacionó en forma positiva lineal con niveles elevados de hemoglobina glicosilada. Los pacientes no diabéticos mostraron glicemias en ayuno menores a 126mg/dL al 5º día del evento coronario. En pacientes no diabéticos no se encontró hiperglicemia significativa al 5º día post evento coronario. Se evidenciaron alteraciones en las mediciones antropométricas, mucho más evidentes según el índice de masa corporal, el cual mostró alteraciones en el 76% de esta muestra. 48 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ CAPÍTULO VII RECOMENDACIONES 1. Al Ministerio del Poder Popular para la Salud: Establecer la normativa para el registro adecuado y veraz de la DM como patología de carácter epidémico. Por otra parte certificar a los laboratorios del país para estandarizar los métodos de que se disponga a nivel internacional en cuanto al procesamiento de glicemia y hemoglobina glicosilada, a fin de contar con todas las herramientas diagnósticas actualizadas. 2. A las instituciones de salud: Evaluar a los pacientes que acuden por SCA en forma integral, destacándose la DM como comorbilidad de alta prevalencia. Establecer la planificación de estrategias nacionales para el manejo de los pacientes en forma adecuada y la asignación de recursos necesarios para la prevención de los factores de riesgo relevantes, prevalentes en la población. 3. Al Decanato de Ciencias de la Salud de la UCLA: Reforzar en el perfil de formación de la carrera de Medicina y de Enfermería, los conocimientos y destrezas necesarios para abordar al paciente cardiovascular, que incluya la prevención de factores de riesgo así como las acciones para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad establecida y sus complicaciones. Además, fomentar la realización de investigaciones destinadas a ampliar el conocimiento que se debe tener de la cardiopatía isquémica y la DM en la comunidad, para disponer de información real de la situación local y nacional de estas patologías. 49 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Diabetes Association (ADA). 2002. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes care, volume 25, supplement 1, january 2002. American Diabetes Association (ADA). 2006. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 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To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ ANEXOS 54 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ ANEXO A.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ. BARQUISIMETO, ESTADO LARA. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa se han relacionado con enfermedad cardiovascular. La diabetes se ha establecido como factor de riesgo en forma fehaciente. Sin embargo, se requiere mayor evidencia en nuestro medio de esta relación y de la existente entre estados prediabéticos, con eventos coronarios agudos; con el fin de establecer patrones de conducta en nuestra población y jerarquizar conductas preventivas y curativas ajustadas a la realidad de los venezolanos. La presente investigación no representa peligro alguno para usted. Con la finalidad de conocer estos aspectos se solicita su colaboración para realizarle una evaluación integral (sin costo alguno para usted) que incluye un cuestionario, así como examen físico y pruebas de laboratorio (Tolerancia oral a la glucosa, hemoglobina glicosilada) previo acuerdo con la Dra. Maite Mercedes Reyes (autora de la investigación). Se le hará entrega de un informe del resultado de dicha evaluación y las recomendaciones médicas pertinentes a cada caso. Se espera con este estudio ampliar el conocimiento médico y así optimizar aún más la atención que pueda prestarse a usted y/o su familia. Yo: _______________________________ (participante), CI: ________________, he sido informado (a) de los detalles de esta investigación y comprendo la finalidad del estudio. Declaro estar de acuerdo en participar de forma libre y voluntaria. Fecha: ____________________ Firma:_________________________ 55 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ ANEXO B.METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA UCC DEL HOSPITAL LUÍS GÓMEZ LÓPEZ INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS HISTORIA DE RECLUTAMIENTO A. IDENTIFICACIÓN Identificación: Sexo: F Fecha nacimiento: de Edad: # Historia: M B. ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Cardiopatía isquémica Revascularización miocárdica Insuficiencia cardiaca Enfermedad arterial periférica Dislipidemia ACV Arritmia Tipo: Fumador actual: Ex Fumador: Chimó Drogas Otros: SI NO SI NO Desde: Desde: Desde: Desde: Desde: Desde: Desde: Desde: Desde: Desde: Nº Cigarrillos: Desde: Hasta: Nº Cigarrillos: Desde: Hasta: Desde: Hasta: C. ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES FAMILIARES Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Cardiopatía isquémica Dislipidemia Obesidad 56 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/ D. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS Peso (Kg.) Talla (m.) IMC (Kg./m2) Circunferencia Abdominal (cm.) E. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Ingreso PAS/PAD/PAM (mmHg) FC (LPM) F. LABORATORIO 5º DH * * Glicemia en ayuno (mg/dL) Hb. Glicosilada (%) G. . DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR DIAGNÓSTICO DE INGRESO IM Q SCAEST IM NO Q AI IM NO Q SCASEST IM Q AI H. CLASIFICACIÓN METABÓLICA CLASIFICACIÓN METABÓLICA <100 mg/dL 100-125 mg/dL >126 mg/dL DIAGNÓSTICO DE EGRESO Valor 57 Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: http://www.software602.com/
