ISOINMUNIZACIÓN ANTI-c. REVISIÓN DE CASOS Y
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Id. 525 ISOINMUNIZACIÓN ANTI-c. REVISIÓN DE CASOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS PERINATALES M González Álvarez1, M Cuerva González2, N Martínez Sánchez3, A de la Rua Fernández4, F Herrero de Lucas5, A González González6 1 Hospital Universitario La Paz (HULP) 2 Hospital Universitario La Paz (HULP) Hospital Universitario La Paz (HULP) 3 4 5 6 Hospital Universitario La Paz (HULP) Hospital Universitario La Paz (HULP) Hospital Universitario La Paz (HULP) OBJETIVOS: Estudio descriptivo prospectivo de todos los embazazos complicados con isoinmunización anti-c diagnoticados y7o tratados en el HULP durante 2007-2010 analizando: variables epidemiológicas de la madre y características obstétricas de la misma, resultados perinatales en abortos del 1ºtrimestrey recién nacidos vivos, manejo prenatal y postnatal de la isoinmunización y posible anemia fetal.Revisión bibliográfica exhaustiva. MATERIAL Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo, revisando las historias clínicas de los 45 embarazos complicados con una isoinmunización anti-c diagnosticados y/o tratados en nuestro centro entre los años 2007 y 2010. Estos 45 embarazos pertenecen a 34 mujeres. De estos 45 casos se excluyeron 6 al estar la historia clínica incompleta. De las 39 gestaciones revisadas, en primer lugar se clasificaron según el resultado perinatal en: abortos en el primer trimestre y recién nacidos vivos. En el primer grupo se revisó la anatomía patológica de los restos abortivos, los antecedentes obstétricos de la mujer, título de anti-c y la edad gestacional. De las gestaciones que concluyeron con un recién nacido vivo se analizaron: antecedentes maternos de transfusión (de origen obstétrico o no), antecedentes obstétricos (resultados neonatales previos, paridad >2, número de gestaciones >3 o presencia de cesárea anterior2) momento del diagnóstico, títulos a lo largo de la gestación, presencia de otros anticuerpos irregulares, la necesidad de terapeútica previa al parto (adminis¬tración de inmunoglobulinas, transfusión intrauteri¬na), edad gestacional en el parto y vía del parto. Queremos destacar la importancia de haber incluido como items de estudio la gravidez, paridad o la cesárea anterior, ya que en el 2009 fueron incluidos como factores de riesgo para la aparición de anticuerpos contra antígenos Rhesus no -D. Dentro del seguimiento ecográfico se examinó: biometría, signos de afectación fetal, doppler en arteria umbilical y arteria cerebral media y pico sistólico de la arteria cerebral media. Además se investigó la necesidad de terapeútica previa al parto (adminis ¬tración de inmunoglobulinas, transfusión intrauteri¬na) y sus posibles complicaciones. Del neonato se estudió cuantos desarrollaron una enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, la presencia de anemia y su posible terapéutica (transfusión), la existencia de hiperbilirrubinemia e ictericia y su tratamiento (fototerapia, administración de inmunoglobulina o exsanguinotransfusión) y los días de ingreso. La descripción de los datos cualitativos y cuantitavos se realizó en forma de frecuencias absolutas, porcentajes, medias, desviaciones estándar y gráficas circulares o barras. RESULTADOS: De las 5 gestaciones que concluyeron en aborto los resultados más importantes son: que todos se produjeron en el primer trimestre (entre la 5 y la semana 10+3) y la anatomía patológica de todos fue de resto abortivos. Respecto al diagnóstico se detectaron los anti-c con el diagnóstico de gestación interrumpida en 3 de ellas, en otra era conocida la isoinmunización de la gestación previa y en la restante se diagnóstico con el EAI del primer trimestre. Con los datos de los que disponemos no podemos asumir que la isoinmunización anti-c fue la causa del aborto. De las 34 gestaciones de las que se obtuvo un recién nacido vivo para facilitar la exposición y compresión de los datos obtenidos se van a agrupar en varios apartados según el factor que se haya analizado. Antecedentes maternos. De las 34 gestaciones en el 32.35% las madres presentaban el antecedente de transfusión previa de las cuales 3 eran de origen obstétrico (8.82% del total) motivada por desgarros de canal blando o por atonia en cesárea y 8 fueron por otra causa, accidentes de tráfico mayoritariamente. Gráfica 1. Antecedente materno de transfusión sanguínea Respecto a los antecedentes ginecoobstétricos destaca la presencia de 7 (20.53%) mujeres con hijos previos afectos de EHRN que en todos los casos requirieron tratamiento con exsanguinotransfusión. Un 20.58% de las madres tenía más de 3 gestaciones previas, un 17.64% más de 2 partos vaginales previos y un 38.23% una o más cesáreas anteriores. El momento del diagnóstico de la isoinmunización ofrece datos muy relevantes como los siguientes: un 32.35% (11 pacientes) ocurrió en el postparto, sólo un 5.88% en el 1º trimestre, un 17.65% en el 3º trimestre y por último en un 44.12%(15 pacientes) era conocida la presencia de anticuerpos anti-c previamente. Cuando se habla de que el diagnóstico se produjo en el postparto es porque en nuestro centro a toda gestante que ingresa en el área de Obstetricia se le extrae y cursa grupo, Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares por protocolo. Recalcar el diagnóstico y/o tratamiento de 8 gestaciones con isoinmunización múltiple. Los anticuerpos detectados conjuntamente con el anti -c fueron: anti-E, anti-S y anti-Jka. Gráfica 2. Momento del diagnóstico de la isoinmunización anti-c. Curso y seguimiento del embarazo. Parto. De todas las gestaciones seguidas no hemos tenido ningún feto intraútero muerto ni ninguna muerte perinatal. En los casos de isoinmunización diagnosticada postparto el seguimiento ecográfico se llevó a cabo en el ambulatorio con una moda de 3 ó 4 ecografías regladas. Todas las biometrías fueron acordes a la edad gestacional y no se detectaron signos de anemia fetal. En relación con las isoinmunizaciones ya conocidas o detectadas en el primer trimestre, el seguimiento ecográfico se llevó a cabo en el Servicio de Fisiopatología Fetal de nuestro hospital con una media de entre 5 y 6 ecografías con un rango de 5 a 11 según lo requerido en cada caso. En este grupo todas las biometrías menos en 2 casos en los que apareció un crecimiento menor de lo esperado y un CIR intenso. La ecografía Doppler en la arteria umbilical fue normal en todas las gestaciones menos en el último caso que hemos comentado. También el Doppler en la arteria cerebral media y más concretamente el pico sistólico, ha sido normal en todos los fetos a los que se le realizó excepto en un caso en la que se obtuvo un pico sistólico en la ACM que correspondía con un anemia fetal leve (1.41 MoM) y que además se acompañó de ligera esplenomegalia y mínimos signos de edema. (En esta paciente se decidió realizar una inducción al encontrarse en semana 36+6 y es cérvix ser favorable.) En las pacientes con la detección de anti-c precoz se le realizó determinación de títulos de anticuerpos cada 4semanas en caso de que fuera menos de 32. Si el nivel de anticuerpos superaba este límite se le realizaron cada 2-3 semanas. En nuestra serie el título máximo alcanzado fue de 128. No hubo que realizar ninguna amniocentesis (medición de bilirrubinamnia) o transfusión intrauterina y sólo se recurrió al tratamiento con inmunoglobulina hiperinmune i.v. en un caso con antecedente de hijo con hydrops fetal y al nacimiento una EHRN grave que requirió exsanguinotransfusión. En esta paciente se realizaron 16 ciclos de 1g/kg de inmunoglobulina i.v. semanal desde la semana 19+5 consiguiendo el no incremento de los títulos de anticuerpos y la mejoría de los resultados perinatales. El 82.35% (28 pacientes) de los nacimientos se produjeron a término, en las 6 pacientes restantes el rango de edad gestacional del nacimiento va desde las 25 semanas a la 36+6 semanas. 22 pacientes (64.70%) tuvieron un parto vaginal y a 12 (35.30%) se les realizó una cesárea siendo el motivo mayoritario la presencia de una o más cesáreas anteriores y cérvix desfavorable y /o mala historia obstétrica previa. No hubo ningún parto instrumental. Gráficas 3 y 4. Edad gestacional y via del parto. Resultados neonatales. De los 34 recién nacidos (RN) vivos 17 desarrollaron una EHRN por la isoinmunización anti -c (afectación del 50%), definida por la presencia de un test de antiglobulina directo positivo en el neonato. En el resto de los RN: 15 no sufrieron la isoinmunización anti -c materna, uno sufrió una EHRN pero por anti-Jka (procedente de una gestación con aloinmunización múltiple) y otro requirió el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (CIN) por parto en semana 25 y corioamnionitis. Centrándonos en el grupo de neonatos con test de antiglobulina directo positivo: 6 recién nacidos (17.64% del total) no requirieron ingreso en la Unidad de CIN. Se vigilaron niveles de: hemoglobina, hematocrito y bilirrubina, manteniéndose dentro de límites y no desarrollaron anemia ni hiperbilirrubinemia. De los 11 casos (32.34% del total) que si requirieron ingreso se detectaron 5 anemias neonatales (29.41% de los ingresados) con una hemoglobina media de 8.84mg/dl (±0.66mg/dl; rango: 7.8-9.6mg/dl). Requirieron transfusión en 3 de ellos. Estamos hablando de una tasa de transfusión del 60% de los RN con anemia por isoinmunización anti -c. Con respecto a la hiperbilirrubinemia, ésta fue desarrollada por 10 (58.82% de los RN con enfermedad hemolítica) de los pacientes ingresados en la unidad de CIN. Todos requirieron tratamiento con fototerapia (una media de 7.60±2.75 días; rango: 6-14 días), a 6 se les administro inmunoglobulinas i.v. (4dias) y a 2 hubo que realizar una exsanguinotransfusión sin ninguna complicación. De forma global 4 neonatos sólo recibieron fototerapia, 4 fototerapia e inmunoglobulinas i.v. y 2 lo anterior y exsanguinotransfusión. (Las 2 siguientes gráficas (5y 6) representan los porcentajes de anemia e hiperbilirrubinemia en el RN y su tratamiento.) Adjunto nº 1: pictures.doc COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: Desde la primera comunicación de un caso de isoinmunización anti-c en 1944, sólo se han publicado 11series de casos o de casos clínicos individuales de este tipo de aloinmunización. Las bases de datos de Noruega (realizado por Astrup et al 21), Suecia (Filbey et al22) y Gales (Howard et al23) han recogido un total de 68pacientes con anti-c. Según la serie de Astrup, nueve de los 32 recién nacidos precisaron transfusión. En el estudio sueco de Filbey ninguno de los 17 neonatos afectados por enfermedad hemolítica por anti-c requirió fototerapia o exsanguinotransfusión. En 1998 en Gales, Howard describe que tres de los 19 casos requieren exsanguinotransfusión con niveles de hemoglobina de 7.4-9.6g/dl. El análisis más grande hasta la fecha es la región de Oxford estudio realizado por Bowell et al24 en 1986, que informaba sobre 177 pacientes con isoinmunización anti-c: cuatro tenían la amniocentesis, ninguno requirió funiculocentesis, y tres casos graves de enfermedad hemolítica del recién nacido fueron identificados. Kozlowski et al.25 evaluaron 100 mujeres isoinmunizadas anti -c que dieron a luz neonatos antígeno -c positivos. El 14% tenían enfermedad hemolítica severa, definido como la necesidad de transfusión de sangre. La serie publicada en 2004 por Hackney et al.6 recomiendan el manejo de esta isoinmunización con el mismo esquema que la anti -D. Revisan la inmunohematología (títulos de anticuerpos), análisis de líquido amniótico (zonas de Liley), manejo de la gestación y resultados perinatales de 55 gestaciones anti -c positivas. Encontraron 46 fetos con test de Coombs positivo y 9 sin afectación. De los recién nacidos afectados, 12 (26%) presentaban enfermedad hemolítica grave. De estos 12, 8 necesitaron transfusión y los otros cuatro tenían niveles de hemoglobina menores de 10g/dl en el momento del nacimiento. En todos estos neonatos identificaron títulos superiores a 1/32 e hydrops fetal intraútero. Realizaron 58amniocentesis corroborando que los valores de r DO450 de líquido amniótico según las gráficas de Liley modificadas se correspondían con la gravedad de la enfermedad. En 2008 Koelewijn et al. publica el estudio de cohortes prospectivo más largo sobre la epidemiología de las isoinmunización no anti-D durante la gestación5. Encuentra como los anticuerpos más frecuentes el anti-Kell y el anti-c Calcula que debidos a anticuerpos no anti-D se producen 7-8casos graves de EHP por cada 100.000gestaciones.Concluyen que la sensibilidad del programa de screening de anticuerpos irregulares mejoraría notablemente si se añadiera un segundo screening a las mujeres antígeno c-negativo. Se basan en que esta 2ª prueba se realiza a todas las gestantes en varios países, asumen que se identificarían todas las isoinmunizaciones relacionadas con el antígeno-c y se detectaría una paciente con enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido grave por cada 9000 segundos escrutinios realizados. Según sus conclusiones este dato supone un rendimiento superior al despistaje en el primer trimestre. Comparando nuestra serie de casos comprobamos que nuestros resultados coinciden más con este último artículo en proporción de afectación del recién nacido y en gravedad de la misma. En lo que diferimos de toda la bibliografía previa es en usar la amniocentesis y el análisis de líquido amniótico como técnica casi indispensable en el manejo de estas pacientes. Esta prueba invasiva puede agravar el cuadro clínico y transformar una enfermedad leve o moderada en grave. Además disponemos del doppler caracterizado por su fiabilidad e inocuidad. También hemos querido comprobar la presencia de factores de riesgo para isoinmunizacion anti-Rh no D en nuestras gestantes. Al igual que en el estudio de Koelewijn et al en el que encuentra significación estadística para varios ítems, nuestras gestantes presentan una alta tase de cesárea anterior y porcentajes considerablemente altos para la paridad (>2), el número de gestaciones (>3) o las transfusiones de hemoderivados previas al embarazo2. No hemos encontrado diferencias con otros dos agentes a los que el autor anterior da importancia como son el sexo masculino del feto o el legrado puerperal. CONCLUSIONES La isoinmunización anti-c es causa enfermedad hemolítica en el feto y en el recién nacido en un porcentaje no desdeñable y con un amplio espectro de gravedad. Este hecho unido al de que estamos asistiendo a un aumento relativo de las aloinmunizaciones no anti-D, debido a la presencia de la inmunoprofilaxis existente para ésta (y no para otros antígenos) y al incremento de transfusiones previas en mujeres en edad fértil debe poner al obstetra y al hematólogo en guardia y dispuestos a colaborar en pro de conseguir unos resultados perinatales óptimos. Enfatizar en la necesidad de realizar en primer y tercer trimestre grupo y Rh y sobre todo un escrutinio de anticuerpos irregulares para detectar a estas pacientes con anticuerpos a pesar de tener un Rh positivo, que falsamente nos puede dejar tranquilos. Parece correcto recomendar manejar estas gestaciones al igual que la isoinmunización anti-D con las mismas precauciones e incluso poniendo al pediatra sobre aviso ya que parece que la anemia en el neonato puede aparecer incluso de forma más retardada. Destacar la gran utilidad y seguridad de las Inmunoglobulinas i.v. en el recién nacido para convertir su enfermedad en un cuadro más leve, menos duradero y menos comprometido. Por último, plantearse en casos muy graves y con malos antecedentes obstétricos que es posible el tratamiento con inmunoglobulinas i.v. a la gestante. Siempre complementaria a la TIU, que realmente es el procedimiento que resuelve la anemia fetal si ésta aparece, aunque no esté exenta de riesgos. BIBLIOGRAFÍA: 1. Urbaniak S. Clinical application of anti-D prophylaxis. In: Hadly A, Soothill P, editors. Alloimmune Disorders of Pregnancy. Cambridge, UK: University Press; 2002. pp. 97–117. 2. Koelewijn J, Vrijkotte T, de Haas M, van der Schoot C, Bonsel G. 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