claves proporcionadas por el laboratorio y las pruebas de imagen

Capítulo
14
claves proporcionadas por
el laboratorio y las
pruebas de imagen
Miguel A. Montoro Huguet
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca.
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Fundación para el desarrollo de la Docencia e Investigación Biomédica (INDOGASTRO).
“Despite the advances made in clinical imaging, history taking remains the
most important component of the initial evaluation of the patient with acute
abdominal pain”
Frederick H. Millham
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia, la historia clínica y el examen físico no son suficientes para establecer un diagnóstico de seguridad en un paciente con dolor abdominal agudo
(DAA). En este punto, el laboratorio y la radiología proporcionan información
complementaria que puede ser de gran utilidad tanto para confirmar o descartar
una hipótesis, como para cambiar la orientación inicial.
Algunas determinaciones elementales de laboratorio (hemograma, coagulación,
glucosa, urea, creatinina, iones y orina elemental), así como una Rx PA-L de tórax,
un ECG y una Rx simple de abdomen aportan datos acerca de la condición general
del paciente y detalles que pueden ser claves para obtener un diagnóstico sindrómico o etiológico. Así ocurre con la presencia de un neumoperitoneo o de niveles
hidroaéreos, indicativos de perforación u oclusión intestinal, respectivamente.
Exploraciones más avanzadas incluyen datos de laboratorio más complejos
(amilasa, lipasa, AST, ALT, F. alcalina, GGT, LDH, equilibrio ácido-base, proteína C reactiva, elastasa leucocitaria PMN) que ayudan a confirmar la sospecha
y gravedad de un proceso biliopancreático o completar los parámetros para el
diagnóstico de un síndrome de SRIS1 y pruebas de imagen que pueden confirmar
una condición sospechada por la historia clínica. Entre ellas deben citarse la
ecografía, la tomografía computarizada (TC), la angioTC, la RMN, los estudios
digestivos con contraste, especialmente el enema opaco, el eco-Doppler color, la gammagrafía con leucocitos o con HIDA, la urografía de eliminación, la
ecografía transvaginal y la laparoscopia. Su indicación debe apoyarse siempre
en un juicio clínico bien ponderado. No considerar este postulado hace que el
rendimiento de estas exploraciones sea menor, restando eficiencia a la sistemática diagnóstica.
1
SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
DATOS DE LABORATORIO
ALGORITMO 1
1. El recuento de leucocitos es útil, pero su valor es relativo y a menudo no
concordante con el grado de inflamación.
2. El estudio de la hemostasia aporta información relevante en condiciones
que cursan con diátesis hemorrágica o que alteran la función hepática. La elevación del dímero D tiene valor ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda.
3. Los niveles de glucosa son útiles en la evaluación del DAA originado por
la cetoacidosis y la pancreatitis aguda. La elevación de urea y creatinina puede
reflejar fallo renal secundario a deshidratación, respuesta inflamatoria sistémica
o uropatía obstructiva.
4. La mayor utilidad del perfil hepático reside en la detección de colangitis
aguda debida a la impactación de un cálculo en el colédoco (patrón mixto de
citolisis1 y colestasis2), en la compresión/infiltración de la vía biliar por un cálculo
en la vesícula (Síndrome de Mirizzi) o en casos de tromboflebitis séptica del árbol
portal (pileflebitis), secundaria a inflamación visceral (diverticulitis, apendicitis).
La hepatitis aguda produce marcada elevación de AST/ALT, salvo en la hepatitis alcohólica aguda, en cuyo caso la elevación enzimática suele ser menor. El
síndrome de Budd-Chiari en su forma aguda, puede producir dolor y distensión
abdominal (ascitis) asociado a elevación de enzimas hepáticos y fallo hepático.
5. La amilasa se eleva en el suero entre las 2 y 12 horas del comienzo de una
pancreatitis, alcanza un pico entre las 12 y 72 horas y se normaliza en menos de
5 días. La lipasa es más específica, se eleva entre las 4-8 horas, alcanza un pico
a las 24 horas y se normaliza en 8-14 días. Hasta un 20% de los pacientes con
pancreatitis pueden presentar niveles de amilasa normales, lo que resulta excepcional respecto a la lipasa. El infarto mesentérico, la perforación y la torsión de
un quiste de ovario pueden elevar igualmente los niveles de amilasa.
6. El equilibrio ácido base es importante para evaluar la gravedad de un DAA.
De hecho, la acidosis metabólica y/o la elevación de lactato en sangre es común
en presencia de peritonitis secundaria a isquemia, perforación u oclusión con
estrangulación o en casos de inflamación visceral con sepsis avanzada.
7. El sedimento urinario aporta datos de valor ante la sospecha de infección
urinaria, pielonefritis y nefrolitiasis. Es necesario investigar los niveles de betaHCG en toda mujer en edad fértil con DAA. La investigación de gonococos y clamidias pueden ser de utilidad en un contexto apropiado (uretritis, cervicitis, EPI).
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14 - Claves proporcionadas por
el laboratorio y las pruebas de imagen
Historia y examen físico
La información proporcionada por el
laboratorio solo es útil en el marco de una
adecuada orientación
1
Hemograma
2
Hemostasia: función hepática, dímero D
3
Bioquímica elemental: glucosa, urea, creatinina,
electrolitos séricos
4
Perfil hepático [bilirrubina total, AST/ALT, F. alcalina/GGT]
5
Perfil pancreático [amilasa, lipasa ]. Si positivo: PaO2, LDH, calcio
6
Equilibrio ácido-base: bicarbonato, niveles de lactato
7
Sedimento urinario
Niveles de β-HCG en sangre
Clamidias y gonococos en exudado vaginal
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
PRUEBAS DE IMAGEN
ALGORITMO 2
1. Las pruebas recomendadas para la evaluación del DAA pueden diferir
en función de la edad, el sexo y una posible gestación. La figura muestra una
secuencia de actuación que permite ordenar las exploraciones en función del
patrón de presentación clínica (localización del dolor, gravedad y síntomas asociados). La localización del dolor y la sospecha clínica permiten establecer
algunas recomendaciones específicas:
2. Localización del dolor:
A. La TC del abdomen es de elección en el DAA difuso asociado a fiebre.
B. En casos de dolor en FID de origen equívoco, la TC del abdomen puede
confirmar una apendicitis aguda. Sin embargo, la US es de elección en
niños, mujeres jóvenes y gestantes.
C. La presencia de dolor en FII permite sospechar diverticulitis, pero existen otros diagnósticos alternativos. Solo en mujeres jóvenes, la US prevalece sobre la TC del abdomen.
D. La presencia de DAA centrado en el hipocondrio derecho orienta hacia
una colecistitis aguda. La US resulta de elección en este contexto.
3. Sospecha clínica (tabla 1):
A. La sensibilidad de la US y TC abdominal en la apendicitis oscila entre el
73%-100% y el 87%-100%, respectivamente.
B. Ante la sospecha de cólico renal, es de elección la US. Si ésta es negativa, la TC goza de mayor sensibilidad (95%).
C. Ante la sospecha de colecistitis no complicada, la US es de elección.
Sin embargo la TC mejora la sensibilidad en colecistitis acalculosa,
coledocolitiasis, colangitis ascendente y perforación.
D. La TC del abdomen con contraste aporta más sensibilidad que la Rx
simple en casos de obstrucción parcial del intestino. Además informa
sobre la causa, localización y presencia de estrangulación.
E. La TC es preferible a la US en el diagnóstico de diverticulitis, pero
podría no ser necesaria en todos los casos, especialmente en ancianos
con síntomas leves o recurrentes y ausencia de fiebre.
F. Ante la sospecha de IMA, la TC-multidetector es una alternativa a la
angiografía. Ésta última, sin embargo, permite la infusión de vasodilatadores y agentes trombolíticos.
TC: tomografía computarizada
US: ultrasonografía abdominal
IMA: isquemia mesentérica aguda
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14 - Claves proporcionadas por
el laboratorio y las pruebas de imagen
1
2
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Recomendaciones específicas
según la localización del dolor
3
Recomendaciones específicas la
sospecha diagnóstica
A
Dolor abdominal difuso
Apendicitis
A
B
Dolor en FID
Cálculos biliares y sus
complicaciones
B
C
Dolor en FII
Enfermedad renal
C
D
Dolor en hipocondrio
derecho
Obstrucción intestinal
D
Diverticulitis
E
Isquemia mesentérica
F
Enfermedad del ovario
G
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
TIPO DE EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO
DE PROBABILIDAD
Reanimación
US/Cabecera paciente
Consulta con el cirujano
Perforación visceral
Hemoperitoneo por rotura
de bazo, aneurisma de aorta
o embarazo ectópico
Valorar TC o US (niños)
Considerar US en mujeres
jóvenes y gestantes
Apendicitis *
Embarazo ectópico
Torsión de quiste ovárico
Absceso tubo-ovárico
Ultrasonografía (US)
Colelitiasis
Colecistitis
Obstrucción del conducto
biliar/Colangitis aguda
Antecedentes de
laparotomías o hernias
náuseas, vómitos, signos de
cierre abdominal
NO
Rx abdomen versus
TC con contraste oral
Obstrucción de intestino
delgado
Dolor de comienzo súbito
Dolor difuso o periumbilical
Defensa abdominal
involuntaria Blumberg + o
sensibilidad a la percusión
Peritonitis
Rx abdomen
TC abdomen con
contraste oral e i.v.
Perforación de víscera hueca
Diverticulitis complicada
Infarto mesentérico
Pancreatitis aguda grave
Postración/Inestabilidad
hemodinámica
NO
Dolor en FID (comienzo
gradual) + Signos de
peritonismo localizado
NO
Dolor en hipocondrio
derecho (comienzo gradual)
Historia de disconfort
postprandial
NO
Figura. Secuencia de exploraciones que pueden indicarse ante un paciente con DAA,
en función de la gravedad, localización del dolor y síntomas asociados. No se ha
considerado en este diagrama el cólico nefrítico (capítulo 25) (Adaptado de Millham FD.
Acute Abdominal pain. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Pathophysiology, diagnosis,
treatment. Sleisenger-Fordtran (9th edition) Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2010: 15161.
Errores comunes en la práctica clínica
1. La hepatitis alcohólica aguda (HAA) a menudo cursa con síntomas (icteri-
cia, fiebre, dolor en hipocondrio derecho) y alteraciones biológicas (patrón mixto
de citolisis y colestasis) que a menudo confunden al clínico orientando el caso
hacia una colangitis. A favor de la HAA: VCM, GGT y cociente AST/ALT >1,5-2+
un notable deterioro de la función hepática (inusual en la colangitis).
2. Determinadas condiciones clínicas, como la apendicitis o la diverticulitis
aguda no complicada no requieren de pruebas complementarias confirmatorias.
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14 - Claves proporcionadas por
el laboratorio y las pruebas de imagen
Indicar pruebas de imagen para certificar la sospecha clínica es un error frecuente, sustentado con frecuencia en conductas de medicina defensiva. Para estos
casos es más adecuado explicar al paciente el balance entre el riesgo y beneficio
de las pruebas disponibles y considerar siempre el coste y la radiación.
3. Ante la sospecha de una condición clínica que amenaza la vida del paciente (hemoperitoneo por rotura de aneurisma de aorta, rotura de bazo o embarazo
ectópico) es un error trasladar al paciente al Servicio de Radiología, sin haber
priorizado antes las medidas de estabilización hemodinámica. Para tales casos,
los Servicios de Urgencias deberían estar dotados de un ecógrafo para la realización de una ultrasonografía rápida a la cabecera del paciente.
Tabla 1. Recomendaciones sobre técnicas de imagen según la sospecha clínica (de
arriba abajo se establece el orden de prioridad)
Comentario
Sospecha clínica Recomendación
La mayoría de los pacientes pueden ser
Apendicitis
US
diagnosticados por la clínica. La US es de elección
TC
en niños, adolescentes, gestantes y adultos
jóvenes. Globalmente, la TC aporta > sensibilidad
(97-100% con contraste oral y rectal)
Enfermedad renal
1. Cálculos
US
TC
2. Pielonefritis
Complicaciones
de los cálculos
biliares
US
TC
Gammagrafía
Obstrucción
intestinal
Rx simple
TC
US
Permite: 1) Descartar otras condiciones
potencialmente graves: disección de aorta,
aneurisma o apendicitis; 2) Definir tamaño y
localización del cálculo; 3) Confirmar el diagnóstico
clínico de pielonefritis en caso de síntomas
prolongados y refractarios al tratamiento
La TC es más sensible para colecistitis alitiásica,
coledocolitiasis, colangitis supurada y perforación
Hasta en un 25%-30%, la Rx simple puede
ser negativa, especialmente en casos de
obstrucción parcial
La TC aporta datos sobre la causa, localización
de la oclusión y presencia de estrangulación
Diverticulitis
TC
US
No es necesaria en ancianos con antecedentes
de otros episodios, síntomas leves, sin fiebre ni
leucocitosis
Isquemia
mesentérica
TC multidetector
Angiografía
Enfermedad del
ovario
La angiografía es de elección si se prevé la
necesidad de perfusión de vasodilatadores o de
agentes trombolíticos. Contraindicada en casos
de insuficiencia renal o shock
US
US-Doppler color
TC
RMN
La US es segura, bien tolerada y puede realizarse
a la cabecera del paciente. La combinación con
Doppler-color ayuda a diferenciar procesos
benignos de malignos
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Bibliografía
1. Montoro M, Casamayor M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro M, García Pagán JC,
Castells A, Gomollón F, Mearin F, Gisbert JP, Gomollón F. Gastroenterología y hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica (2ª edición). Jarpyo Editores. MadridBarcelona, 2012: 91-124.
2. Michael T. Fitch. Utility and limitations of laboratory studies. En: Cline D & Stead L (eds).
Abdominal Emergencies. Mc Graw-Hill. Medical. New York. 2008:18-22.
3. American Collage of EmergencyPhysicians. Clinical Policy: critical issuesfor the initial
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