SOLICICITUD PARA HEAD START DE LA DIVISIÓN DE

SOLICICITUD PARA HEAD START DE LA DIVISIÓN DE SERVICIOS PARA NIÑOS /FAMILIAS
(MSHS/MEHS/EHS/HS)
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha Original
de Solicitud:
Año Actual
Fecha de Solicitud:
Fecha Original
de Inscripción:
Primer Nombre del Niño
Segundo Nombre /Inicial:
Sexo:
Año Actual
Fecha de Inscripción:
Apellido (s) del Niño:
Masculino
Femenino
Sí
Niño no Nacido: (EHS/MEHS)
Fecha de nacimiento:
No
Fecha Esperada del Parto
INFORMACIÓN GENERAL DEL CUIDADOR PRINCIPAL
Primer Nombre y
Segundo / Inicial:
Sexo:
M
F
Idioma Principal:
Etnicidad (Hispano):
Sí
No
Apellido(s):
Fecha de Nacimiento:
Recibe WIC:
Militar/Activo :
Otro Idioma:
No
Antes
Sí
Recibiendo Estampillas/SNAP:
Sí
No
Sí
No
Raza (marque una):
Asiático
Bi-Racial (especifique en comentarios en COPA)
Afroamericano
Blanco
Hawaiano
Indio Americano o Nativo de Alaska
No Especificado
Otro (comentarios en COPA):__________________
Nivel de Educación
No Escuela Formal
Hasta Tercer Grado
Hasta Sexto Grado
Graduado de Secundaria/GED
Algo de Colegio/Escuela Vocacional/AA
Estado:
Empleado
Capacitación/Escuela
Desempleado
No Secundaria
Algo de Secundaria
Grado de BA o más
No conocido
Buscando Trabajo
Empleador / Escuela /
Escuela Vocacional:
Empleador / Escuela / Horas
de Entrenamiento:
Teléfono (casa):
Teléfono (trabajo):
Teléfono(otro/Emergencia):
6 o más horas
Menos de 6 horas
Teléfono (celular):
Dirección de Domicilio:
(incluya ciudad/ código)
Otra Dirección:
(incluya ciudad/ código)
# en Familia________
# en el Hogar: _______
Seguro Médico del Niño:
Correo Electrónico:
Vivienda Actual:
Propia
Vivienda Anterior:
Sí
No
Renta
Propia
Especificar:
Desamparado
Rentada
MEDICAID
Otro:_____________
Desamparado
Fecha de Vivienda Actual: _____
Otro:_____________
MEDI-CAL
Healthy Families
Privado
Otro:______________
INFORMACIÓN GENERAL DEL CUIDADOR SECUNDARIO
Primer Nombre y
Segundo Nombre/Inicial:
Sexo:
Idioma Principal:
Apellido(s):
M
Raza (marque una):
Nivel de Educación:
Estado:
F
Fecha Nacimiento:
Militar/Activo:
Sí
No
Otro Idioma:
Etnicidad (Hispano):
Sí
No
Asiático
Bi-Racial (especifique comentarios en COPA)
Negra
Caucásea
Isleño Pacífico
Indio Americano o Nativo de Alaska
No Especificado
Otro (comentarios en COPA):__________________
Menos que Graduado de Secundaria
Graduado de Secundaria/GED
Un Grado de Asociado/Escuela Vocacional/Algo de Colegio
Un Grado Avanzado o Grado BA
Empleado
Entrenamiento/Escuela
Desempleado
Buscando Trabajo
Empleador / Escuela /
Escuela Vocacional:
Empleado/Escuela / Horas
de Entrenamiento:
Teléfono (casa):
Teléfono (celular):
Teléfono (trabajo):
Teléfono (otro/emergencia):
Otra Dirección (incluya
ciudad/código postal):
RHS/EHS
Ingreso del
Cuidador Principal:
Distribución:
INFORMACIÓN DE INGRESOS DEL CUIDADOR
MSHS/MEHS
Total de Ingresos
No Ganados:
Total de Ingresos
Ganados:
Total de Ingresos
No de Agricultura:
Ingreso Anual
Total:
Blanco – Delegado/DO
Menos de 6 horas
Correo Electrónico:
Total de Ingresos
de Agricultura:
Ingreso del
Cuidador
Secundario:
6 o más horas
Total de Ingresos
Anuales:
Amarillo– Expediente del niño
Rosado- Padre
TODOS LOS PROGRAMAS
Categorías de Elegibilidad
Desamparado
En Cuidado Temporal
Si selecciona una, dejar la otra sección en
blanco.
Estatus del Ingreso
Ingresos Elegibles
Recibe TANF
Recibe SSI
Sobre Ingresos*
*Incluye familias entre 100% y 130% de
las pautas de pobreza federales)
Obligatorio
Revisado 1/16
CF/R-1.1
SOLICITUD PARA HEAD START DE LA DIVISIÓN DE SERVICIOS PARA NIÑOS/FAMILIAS (continuación)
(MSHS/MEHS/EHS/HS)
INFORMACIÓN GENERAL DEL NIÑO
Otro Idioma:
Idioma Principal:
Asiático
Raza (seleccione uno):
Bi-Racial (especifique comentarios en COPA)
Indio Americano o Nativo de Alaska
Dos padres
Seleccione todos los
que aplican:
CPS/Referencia de la Corte
Isleño Pacífico
Sospechado
Cuidado Custodia Temporal
Padre menor de edad
Desamparado – incluya la forma de Identificación de Residencia Actual.
IEP Certificado
Anterior IEP/IFSP (RHS/EHS)
Información de
Elegibilidad Adicional:
Caucásica
No
Otro (especifique comentarios en COPA):______________
Riesgo de Abuso, Descuido, Explotación
Guardián que no sea el padre de familia
No
No especificado
Negra
Sí
INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD
Padre soltero
Alerta de Custodia
Estado del Padre:
Estado de
Discapacidad/Salud
Mental:
Etnicidad (Hispano):
IFSP Certificado
Consejería
A Riesgo de Abuso (MSHS)
Trauma o Evento de Estrés Sufrido
Hermano Inscrito (MSHS)
HEAD START MIGRANTE Y DE TEMPORADA Y HEAD MIGRANTE EARLY SOLAMENTE
Sí
No
Fecha de Mudanza:
¿Se mudó en los últimos 24 meses en búsqueda de trabajo agrícola?
Dirección Física Anterior:
# de mudanza últimos
24 meses
12 meses
Sí
Más de 50% ingreso de agricultura:
Documentos Migrantes
Verificados (Circule):
Centro Deseado/FCCH:
No
Los dos /padre soltero trabajando
Declaración Intento para Trabajar en Agricultura:
Un padre trabajando
Sí (Use sólo si es aplicable)
Talón de Cheque, Recibo/Teléfono, Recibo de Renta, Carta de Empleador, Registro Escolar, Impuestos, Registro de Salud, Beneficios EDD,
Asistencia Pública., Educación Migrante. COE, Otro (Especificar, incluir Auto-Declaración Migratoria de Mudanza)
1)
Modelo del Programa:
RHS
Opción del Programa:
Día Entero
Segunda Fuente de
Cuidado Infantil,
Subsidio:
Ninguno
Inscrito por segundo año:
Sí
EHS
MHS
INFORMACION DEL PROGRAMA
2)
SHS
MEHS
SEHS
Horas por Día:
Medio Día
FCCH
Basado en el Hogar
Hogar de Cuidado Infantil Familiar
Propio hogar supervisado por padre de familia
No
3)
3-4
5-6
Centro de Cuidado Infantil
Programa Pre-K en Escuela Pública
Inscrito en un Programa de Cuidado Infantil:
7-8
9+
Combinación
Otro_____
Subsidio/Bono
Sí
No
Sí, ¿dónde?
No
En otra lista de espera
Sí, ¿dónde?
Reclutamiento:
Familia/Amigo/Colega
Seleccione todos los
que aplican:
Acta de Nacimiento /Prueba de fecha de nacimiento
Verificación, Ingreso
(seleccione todos los
que aplican):
Talón de Cheques
Manutención de Niños
Acuerdo de Custodia Temporal
Ayuda Pública (TANF/SSI)
W-2, Año__________
Devolución de impuestos
Verificación del Empleador
Certificación de Ingreso
EDD/Talones desempleo
Talones Discapacidad
Talón recompensación de trabajadores
Otro (especificar):
Todos los requisitos
satisfechos
Actualizado, pero necesita
más dosis después
Exoneración por creencias
religiosas
Necesita Vacunas
Inmunizaciones:
No
Padre Anterior
Otro (especifique):__________________
DOCUMENTOS VERIFICADOS
Recibos de Renta (si es requerido)
Recibos: luz, teléfono (si requerido)
Otro (especifique):
Preocupaciones de Salud (seleccione si es aplicable):
E
Referido por otra agencia
Ninguno
Asma
Alergias
Convulsión
Medicamento
Dieta
i l
Comentarios:
CERTIFICACIONES
Comprendo que ésta es una solicitud para servicios que son pagados con fondos
federales y que al proveer intencionalmente información engañosa, inexacta o
deshonesta de una naturaleza material puede resultar en sacar a mi hijo/a del
programa de Head Start/Head Start Early/ Head Start Migrante y de Temporada y
puede tener consecuencias serias legales para mí.
Certifico que he examinado y verificado la documentación
de elegibilidad presentada, entrevisté a la familia en
Firma del Personal
persona o por teléfono, y toda la información es correcta a
lo mejor de mi conocimiento.
Certifico que he examinado por la exactitud y
apruebo la documentación de la elegibilidad
presentada.
Distribución:
Blanco – Delegado/DO
Firma del Padre/Guardián
Firma de Gerencia
Amarillo– Expediente del niño
Rosado- Padre
Fecha
Título
Fecha
Título
Fecha
Obligatorio
Revisado 1/16
CF/R-1.1