Head Start Denial of Service Form Negación de Servicios

Head Start Denial of Service Form
Negación de Servicios
I, print your name
, the parent/guardian
Yo, favor de imprimir su nombre
el padre/guardián de
of print student’s name
,
Favor de imprimir el nombre del niño
Head Start student at
School Year
Estudiante en el programa de Head Start matriculado en la escuela
el año escolar
I understand what the test, treatment or evaluation entails. I understand that this is part of the
Head Start Program. I decline the following services offered by Region 9.
Entiendo en qué consisten los exámenes, tratamientos o evaluaciones que le quieren hacer a mi niño y
que son parte del programa de Head Start. En firmar esta forma, quiero negar los servicios ofrecidos por
Región 9.
The REASON for declining this service is stated below:
La RAZON porque quiero negar estos servicios
Parent/Guardian Signature
Date
Firma de Padre/Guardián
Fecha
HS Personnel Accepting this Form
Firma del empleado del Programa de Head Start que acepta esta forma
2016-2017