Head Start Denial of Service Form Negación de Servicios
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Head Start Denial of Service Form Negación de Servicios I, print your name , the parent/guardian Yo, favor de imprimir su nombre el padre/guardián de of print student’s name , Favor de imprimir el nombre del niño Head Start student at School Year Estudiante en el programa de Head Start matriculado en la escuela el año escolar I understand what the test, treatment or evaluation entails. I understand that this is part of the Head Start Program. I decline the following services offered by Region 9. Entiendo en qué consisten los exámenes, tratamientos o evaluaciones que le quieren hacer a mi niño y que son parte del programa de Head Start. En firmar esta forma, quiero negar los servicios ofrecidos por Región 9. The REASON for declining this service is stated below: La RAZON porque quiero negar estos servicios Parent/Guardian Signature Date Firma de Padre/Guardián Fecha HS Personnel Accepting this Form Firma del empleado del Programa de Head Start que acepta esta forma 2016-2017
