g-modelo-prestaciones-economicas - Documentos

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Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUIA
Atención
Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 Local 10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD
BUSINESS CENTER BOGOTÁ D.C.
[email protected]
ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. PRESTACIONES ECONOMICAS.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado y/o Representante Legal), identificado con la C.C. No ______
expedida en _____, interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud,
conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado
por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal g) conocer y decidir sobre el
reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o del
empleador; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta y en orden cronológico las circunstancias de modo tiempo y
lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital).
PETICION
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación,
ORDENE a (ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO), el reconocimiento y pago de la (s)
(Incapacidad, licencia de maternidad, licencia de paternidad), por la suma de ($XXX).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede
aportar como prueba).
Para Incapacidades:



Copia de la incapacidad(es).
Copia Cédula de ciudadanía
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de
Salud correspondientes a los aportes efectuados durante los seis (6) meses
anteriores a la fecha de ocurrencia del hecho que conllevó a la expedición de
la incapacidad.
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SI EL RECLAMANTE ES EL EMPLEADOR APORTAR
o
o


Copia de la constancia o recibo de pago de la Incapacidad al trabajador(a)
donde se verifique la aceptación del mismo por parte de este(a).
Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal
expedido por la entidad competente.
Si es apoderado, Poder debidamente conferido.
Para Licencia de maternidad:




Copia de la Licencia de Maternidad.
Copia Cédula de ciudadanía de la progenitora
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de
Salud correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de
gestación de la madre.
Copia de la Historia Clínica de la madre o documento en el que se pueda verificar
cual fue el periodo de gestación, y el día de nacimiento del bebe.
SI EL RECLAMANTE ES EL EMPLEADOR APORTAR





Copia de la constancia o recibo de pago de la Licencia de Maternidad a la
trabajadora donde se verifique la aceptación del mismo por parte de esta.
Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal. Para lo cual
en este último caso se deberá indicar la fecha de inicio y salario pactado.
Manifestar si la planta de personal de la empresa tiene menos de 200 o mas
trabajadores.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal
expedido por la entidad competente.
Si es apoderado, Poder debidamente conferido.
Para Licencia de paternidad:
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



Registro civil de nacimiento del bebé.
Copia Cédula de ciudadanía del padre
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de
Salud correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de
gestación de la madre.
Copia de la Historia Clínica de la madre o documento en el que se pueda verificar
cual fue el periodo de gestación.
Si el reclamante es el empleador aportar:
o
o


Copia de la constancia o recibo de pago de la Licencia de paternidad al
trabajador donde se verifique la aceptación del mismo por parte de
este.
Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal
expedido por la entidad competente.
Si es apoderado, Poder debidamente conferido.
Notas:


No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar
que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión
Temporal, así como la Existencia de los integrantes.
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
de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Todas las actuaciones que se surtan dentro del trámite jurisdiccional se notificarán POR
ESTADO. Este podrá consultarlo en la cartelera de notificaciones de ESTADOS de la
función jurisdiccional y en la página WEB de la entidad.
Para su comodidad la Superintendencia Nacional de Salud pública LOS ESTADOS en su
página web www.supersalud.gov.co. Se advierte que la información publicada en la
página web es una herramienta de servicio al usuario que no compromete la
responsabilidad de la entidad. Por tanto, no sustituye el deber legal de las partes que
intervienen en los procesos de consultar personalmente el expediente de su interés.
Dirección y horario de atención del Centro de Atención al Ciudadano:
Av. Ciudad de Cali N° 51 – 66 Local 10 Bogotá. Edificio World Bussines Center en el
horario de lunes a viernes de 8:00 am a 4:00 pm.
INSTRUCCIONES PARA ACCEDER A LAS NOTIFICACIONES
POR ESTADO DE LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA
SUPERSALUD VÍA WEB
1. Ingrese a la página WEB de la entidad www.supersalud.gov.co
2. Ingrese al portal.
3. Acceda al link conózcanos e ingrese a la Función Jurisdiccional y de
Conciliación.
4. Ingrese al link notificaciones por Estado de la fecha que desee consultar.
Excepcionalmente y solo en caso de ser necesario, se notificará personalmente al
correo electrónico que se autorice expresamente a continuación:
AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada para la
Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para
que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE al correo electrónico:
____________ @ __________________
SOLICITANTE: DIRECCIÓN COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es
conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento, Barrio)
TELÉFONO FIJO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRÓNICO.
SOLICITADO: NOMBRE COMPLETO, DIRECCIÓN COMPLETA,
CELULAR, FAX, CORREO ELECTRÓNICO (SI LO CONOCE).
TELÉFONO,
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ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el
número de folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante.
C.C.
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA.
TELÉFONO FIJO – FAX - CELULAR.
CORREO ELECTRÓNICO.
(LA SOLICITUD DEBE CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
1. Debe estar foliada, es decir cada hoja debe ir numerada desde la primera hasta la
última hoja en el extremo superior derecho.
2. Debe adjuntar el original de la solicitud y una (1) copia para el traslado.
Finalmente, le invitamos a visitar nuestra página web www.supersalud.gov.co
donde encontrará mayor información sobre las actividades de la Superintendencia
Nacional de Salud, y el acceso a las funciones de conciliación y jurisdiccional
adelantadas por esta Delegada.