Plan de Intervención Poblacional

[2012] Plan de Intervención Poblacional
Gestión de Caso: Paciente Pluripatológico
Gestión de Enfermedad: Diabetes – EPOC ‐ Insuficiencia Cardiaca Protocolo de Intervención Comarca Araba Hospital Universitario Araba Red de Salud Mental Araba Hospital de Leza
Área Integrada de Salud Araba 6 de Noviembre de 2012 Versión 2.0
0
Comarca Araba
Antonio De Blas De Blas (Gerente)
Adolfo Delgado Fontaneda (Director Médico)
Arantza Ortiz Cerezo (Directora de Enfermería)
Mª Eugenia Barrena Guijarro (Adjunta de Enfermería)
Sonsoles San Martín García (Enfermera Gestora de Casos)
Maria Isabel Izar de la Fuente Santamaría (Enfermera Gestora de Casos)
Hospital Universitario de Álava:
Jon Armentia Fructuoso (Gerente)
Eduardo Fernández Ibáñez (Subdirector Médico)
Amaia Iturrieta Murguiondo (Directora de Enfermería)
Ariadna Besga Basterra (Médico Adjunto)
Amaia Diez Andrés (Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario)
Isabel Ramos Rodríguez (Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario)
Lara Meléndez Fernández (Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario)
1
2
Las necesidades de cuidados de la población vienen determinadas, entre otros, por los cambios
sociodemográficos, el envejecimiento de la población, la cronificación de las enfermedades, el aumento
de la discapacidad funcional, los cambios en la estructura familiar y la situación de dependencia.
En Euskadi, al igual que en los países de renta alta, las enfermedades crónicas representan el
patrón epidemiológico dominante. Se estima que actualmente suponen el 80% de las interacciones con el
Sistema Sanitario Vasco y consumen más del 77% del gasto sanitario. Sin embargo, el modelo de
atención actual es de carácter principalmente reactivo, en el que los pacientes tienen una relación
episódica con el sistema sanitario1.
La respuesta a este tipo de enfermos crónicos requiere una reorientación del tradicional modelo
de atención curativa, caracterizado por los contactos episódicos y centrados en procesos agudos o
descompensaciones hacia una organización sanitaria que tenga siempre al paciente en su radar,
concediendo más importancia al “cuidar que al curar”1.
La estrategia de atención al paciente crónico pasa por un replanteamiento que incluye actuaciones
como2:
•
Evaluación individualizada del nivel de complejidad/riesgo: un diagnóstico integral del paciente
que, además de describir los procesos clínicos, incluya su situación social, psicoafectiva, su
contexto familiar con especial interés al cuidador principal, situación nutricional y grado
funcional.
•
Una actuación más centrada en intervenciones preventivas y rehabilitadoras para evitar la
progresión de las enfermedades crónicas, que en inútiles esfuerzos curativos.
•
Un tratamiento farmacológico integral con una valoración de la adecuación, la adherencia y
conciliación terapéutica en los diferentes entornos asistenciales.
•
Una implicación activa del paciente y su entorno familiar en la adherencia a tratamiento y
aplicación de cuidados con programas educativos y apoyo al autocuidado.
•
Una integración real de los cuidados.
•
Una coordinación eficaz, tanto entre niveles y flujos asistenciales como entre la red social y
sanitaria. Esto favorece la continuidad asistencial, entendida como el resultado de la
coordinación desde la perspectiva del paciente, y definida como el grado de coherencia y unión
de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo3.
3
A través de este protocolo, enmarcado dentro del “Plan de Intervención Poblacional”, se expone
la estrategia de abordaje de Gestión del Caso para la población pluripatológica estratificada y de Gestión
de Enfermedad de la población estratificada con diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad
Obstructiva Crónica (EPOC) e Insuficiencia Cardiaca (IC) de Comarca Araba.
4
OBJETIVO GENERAL:
El Plan de Intervención Poblacional pretende un cuidado integral e individualizado del paciente
crónico y su cuidador a través de un equipo multidisciplinar, garantizando que el tratamiento y
seguimiento del paciente cumpla con los mejores criterios y estándares de calidad asistencial,
coordinando Atención Hospitalaria, Atención Primaria, Servicios Sociales y otros Organismos, con la
finalidad de conseguir reducir el impacto de la enfermedad, el mantenimiento o recuperación funcional y
mejorar la calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
-
Garantizar el continuo asistencial mediante una asistencia multidisciplinar, coordinada e
integrada entre los diferentes servicios, niveles de atención y sectores.
-
Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generado por la
coordinación establecida entre ellas
-
Reducir las asistencias a urgencias mediante un mejor control del paciente
-
Disminuir los ingresos hospitalarios mediante la coordinación de actuaciones entre las distintas
organizaciones
-
Reducir la media de estancia en ingreso hospitalario mediante alternativas de control del paciente
fuera de la unidad de agudos
-
Dar un mensaje único en todos los niveles asistenciales en relación con las intervenciones que se
le realicen al paciente (educación, tratamiento, etc.)
-
Favorecer el autocuidado y que la persona y /o cuidador participe activamente en el control de su
enfermedad a través de actividades educacionales, actuando sobre los conocimientos, actitudes y
habilidades para adecuar las conductas sobre su salud
-
Mejorar la adecuación de la prescripción farmacológica y no farmacológica y la adherencia del
paciente al tratamiento
-
Detectar y disminuir la sobrecarga del cuidador-es
-
Potenciar el domicilio como principal receptor de cuidados.
-
Desarrollar un sistema de atención integrado entre los distintos niveles asistenciales y las
unidades residenciales sociosanitarias.
-
Compartir los sistemas de información y la formación y coordinación con los profesionales de las
unidades residenciales sociosanitarias.
5
Para poder abordar de forma progresiva la estrategia de la cronicidad, se ha establecido para cada
microsistema una población objetivo establecida por la Oficina de la Estrategia de la Cronicidad:
-
Gestión de Caso: 0,3% de la población
-
Gestión de la Enfermedad: 1,7% de la población
-
Autogestión: 1,7% de la población
-
Prevención y Promoción: 2,2% de la población
Las muestras para Gestión de Caso y Gestión de Enfermedad se han seleccionado de la Base de
Datos Orueta (BDO), atendiendo a los siguientes criterios:
3.1. GESTIÓN DE CASO:
6
Tabla 1. Definición de paciente pluripatológico (Ollero)
Se define al paciente como pluripatológico cuando sufre enfermedades crónicas de dos o más de las siguientes categorías
clínicas:
Categoría A:
1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA 1
2. Cardiopatía isquémica.
Categoría B:
1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en
mujeres) o proteinuria 2, mantenidas durante 3 meses.
Categoría C:
1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la
MRC 3, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.
Categoría D:
1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular 4 o hipertensión portal 5.
Categoría E:
1. Ataque cerebrovascular.
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas
de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más
errores).
Categoría F:
1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
Categoría G:
1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
Categoría H:
Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida
diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
2 Índice albúmina/Creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria >3mg/dl en muestra de orina o albúmina>300 mg/día en orina de 24 horas.
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso.
4 INR >1,7, albúmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2 mg/dl.
5 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.
7
3.2.
GESTIÓN DE ENFERMEDAD:
La gestión de la enfermedad para el año 2012 hace referencia a: Diabetes Mellitus (DM),
Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC) e Insuficiencia Cardiaca (IC). La elección de estas patologías
crónicas está relacionada con la existencia de planes asistenciales; en el caso de la DM y la EPOC están
incluidas en la Oferta Preferente de Atención Primaria (AP).
Para la selección de la muestra, se han eliminado previamente todos los casos susceptibles de
atención por Gestión de Caso (5% de la parte superior de la pirámide y que presentan el índice de riesgo
más alto).
3.3.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Los criterios de exclusión de las muestras que se han tenido en cuenta son:
-
Fallecimiento
-
Pacientes en los que se confirma la inexistencia de las condiciones crónicas de selección
-
Neoplasia en tratamiento
-
Trasplante
-
Diálisis
-
Pacientes paliativos
-
Pacientes institucionalizados que no son atendidos por personal de Osakidetza
-
Pacientes que no corresponden con la organización de servicios asignada
8
Los pacientes de las muestras pueden causar baja a lo largo del periodo Contrato Programa 2012
por entrar en las condiciones de exclusión descritas anteriormente.
Los pacientes que causen baja por cualquier motivo de los señalados anteriormente a lo largo del
periodo de Contrato Programa se tendrán en cuenta de cara a la evaluación. Para ello, será necesario que
cada equipo realice un registro de estos pacientes.
9
1- CAPTACION
•
En la revisión conjunta de equipo de la base de datos BDO. Se comprobará que el paciente tenga
cita concertada en una fecha inferior a un mes, o en su defecto, se contactará con él
telefónicamente para concertar la cita.
•
Al alta hospitalaria o a su paso por urgencias
•
En consulta
2.-VALORACION INTEGRAL
Se concibe la valoración integral como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social.
La valoración integral deberá realizarse por el Equipo de AP en las siguientes situaciones:
10
2.1.- VALORACIÓN CLÍNICA
Actualización de datos clínicos
a)
•
Antecedentes familiares y personales
•
Condicionantes de salud
•
Codificación de diagnósticos de episodios de enfermedades crónicas
•
Tratamiento activo y valoración de la adecuación farmacológica
Episodio Paciente Pluripatológico
• Crear episodio V13.9 (Historia personal de enfermedad)
• Cambiar el nombre del episodio a Gestión pluripatológico.
• Grado de severidad: Severo (mínimo)
b)
Breve informe clínico
• Diagnóstico con fecha de comienzo y repercusión funcional según escalas estandarizadas
(NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC, CHILD en hepatopatía, ECOG en
cáncer, etc …)
• Ingresos y motivos de los mismos desde enero 2011
• Exploración física del paciente
d)
Actualización PAPPs
2.2.- VALORACIÓN FUNCIONAL
-
Debe incluir las deficiencias funcionales, los factores que influyen en ello, y el riesgo de
desarrollo de otras nuevas.
-
Incluirá una entrevista estructurada con el empleo de escalas:
o
Índice de actividades básicas de la vida diaria (Barthel).
o
Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody) si
precisa.
2.3.- VALORACIÓN PSICOAFECTIVA
o
Área cognitiva: Valoración por anamnesis y si se sospecha algún tipo de
deterioro cognitivo, mediante el cuestionario portátil del estado mental de
Pfeiffer y/o mini examen cognoscitivo de Lobo (Minimental).
o
Área afectiva: Se valorará mediante anamnesis y se efectuará la detección de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresión geriátrica de
Yesavage.
2.4.- VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR
-
Se evaluará mediante la Escala sociofamiliar de Gijón abreviada modificada.
11
-
Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora. Se considerará necesaria una persona
cuidadora para todo paciente que presente un índice Barthel inferior a 60 o Pfeiffer con más de
5 errores4.
-
En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registrará la
persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su
defecto la carencia de la misma.
-
En todos los casos se identificará una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro
familiar de referencia. Por defecto se considerará a la persona cuidadora como persona de
referencia.
-
Se valorará la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Índice de sobrecarga del cuidador
(Escala de Zarit) en caso de sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos de: paciente con
Barthel inferior a 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia
en los cuidados más de 10 horas4.
3.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
-
Se realizará en base a la priorización de los problemas detectados en la valoración de enfermería.
-
Se deberán especificar dichos problemas, los resultados esperados y las intervenciones
planificas. Se registrarán las actividades llevadas a cabo y la fecha de revisión del plan.
-
Para este registro, podrá ser utilizada, si lo desea el profesional de enfermería, la taxonomía
NANDA-NOC-NIC en texto libre, como acercamiento a la nueva metodología hasta la próxima
implantación del sistema de registro de cuidados de enfermería NAIA.
4.- PLAN TERAPÉUTICO:
-
Se citará al paciente de manera no presencial en la agenda tanto del médico como de la enfermera
de referencia en Acto de Revisión de Historia Médico-Enfermera.
-
El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá:
¾ Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente
padece. Estos objetivos serán individualizados considerando la comorbilidad y la
valoración integral del paciente.
¾ El plan de seguimiento por parte del equipo.
¾ La necesidad de movilización de recursos a través de la Enfermera Gestora de Caso
(Anexo III) o Trabajador Social.
Proporcionar el informe de valoración integral, plan de cuidados de enfermería, plan terapéutico y hoja de
medicación activa al paciente/cuidador (en consulta/ domicilio/ en el área administrativa para recoger).
12
ACTUACION EN ATENCION PRIMARIA
GESTIÓN DE CASO: PLURIPATOLÓGICO
MEDICO
ENFERMERA
Consulta
Domicilio
Actualización H. Clínica
Episodio V13.9
Breve Informe Clínico
Exploración física
Actualización PAPPs
ENFERMERA
Consulta
Domicilio
Indice de Barthel
Indice de Lawton y Brody
(si precisa)
ENFERMERA
MEDICO
PSICOAFECTIVA Consulta
Domicilio
ENFERMERA
MEDICO
SOCIOFAMILIAR
Consulta
Domicilio
ENFERMERA
Consulta
PLAN DE
CUIDADOS DE Domicilio
ENFERMERIA
Anamnesis
Test de Pfeiffer o
Minimental (si precisa)
Yesavage (si precisa)
Escala sociofamiliar de
Gijón abreviada
modificada
Escala de Zarit (si precisa)
Problema / Dx NANDA
Resultado esperado / NOC
Intervenciones / NIC
Actividades
Fecha revisión plan
Objetivos terapéuticos
Plan de seguimiento
Valoración otros recursos
Plan de Asistencia
Continuada (PAC)
INTERVENCIÓN - PLANIFICACIÓN
VALORACION INTEGRAL
CLINICA
FUNCIONAL
PLAN
TERAPEUTICO
SEGUIMIENTO
ENFERMERA
MEDICO
Consulta
coordinación
MÉDICO
ENFERMERA
Consulta
Domicilio
ENFERMERA
GESTORA DE
CASOS
Actualización valoración
integral y Plan Terapéutico
a las 72h tras ingreso o
paso por urgencias
Apoyo al EAP
Coordinación y activación
de recursos
REGISTRO
AVISO AL PACIENTE
Paciente Estratificado
Pluripatológico
Enfermera AP referente
Médico Referente del HUA
Sede HUA
DBP Pluripatológico. Activar
seguimiento
Texto libre
Título: Valoración
Clínica
Formulario
Valoración Datos
Básicos
Valoración
Funcional
Barthel Kalku
Formulario
Valoración
Psicoafectiva
Formulario
Valoración
sociofamiliar
Texto libre
Título: Plan de
Cuidados de
Enfermería
Texto libre
Episodio V13.9 GESTION PLURIPATOLOGICO
Grado severidad: Severa (mín)
CAPTACION
PROFESIONAL
METODOLOGIA
MEDICO
Informe BDO
ENFERMERA
Alta Hospitalaria
Consulta
Consulta
coordinación
Título: Plan
Terapéutico
Texto libre
Formularios
Texto libre
Título: Enfermera
Gestora de Caso
Episodio V13.9 /
Episodio
desestabilizante
ACTIVIDAD
13
4.2.1- ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA
Se activa el PAC de Atención Especializada a Atención Primaria cuando el paciente contacta con
el hospital a través:
-
De los servicios de urgencias
-
Ingresos
-
Hospital de día
4.2.2-VALORACION
-
Al ingreso
o
-
El ingreso será guiado a través de las rutas asistenciales consensuados indican.
Durante el ingreso
o
Tres profesionales serán los encargados de asegurar el cumplimiento de los protocolos
consensuados: la Enfermera Gestora Enlace Hospitalario (EGEH) (Anexo III), el Médico
Referente Hospitalario (MRH) (Anexo IV) y el Farmacéutico clínico.
EGEH
ƒ
Se realizará la valoración integral (funcional, cognitiva, afectiva y social)
mediante escalas validadas por el Equipo de AE
ƒ
Realizará un seguimiento durante el ingreso
ƒ
Participará junto con la enfermera de referencia de la unidad en el plan de
cuidados
ƒ
Si se detectara problema social, se valorará con MRH contactar con trabajador
social para adecuar el alta
MRH
ƒ
Se valorará el grado de complejidad y el riesgo de fragilidad del paciente
ƒ
Si se prevé ingreso prolongado, se coordinará alta precoz con Hospitalización a
domicilio u Hospital de Leza
ƒ
En casos complejos se planificará el alta con AP o servicios sociosanitarios
ƒ
Se tendrá especial cuidado en cumplir los protocolos y rutas asistenciales
consensuadas según grupo de intervención.
Farmacéutico clínico
ƒ
Con el objeto de reducir al máximo la polifarmacia, en aquellos casos en que se
precise la conciliación farmacéutica el MRH contará con la colaboración del
Servicio de Farmacia.
14
-
Al alta
EGEH/ MRH
ƒ
Se valorarán los cambios presentados en la situación basal del paciente durante el
ingreso
ƒ
Se asegurará el cumplimiento de los Checklist consensuados con los diferentes
servicios
-
ƒ
Se realizará un informe médico de alta que se entrega junto al de enfermería.
ƒ
AP será informada del alta
En paciente ambulatorio
o A través de los canales de comunicación establecidos la atención especializada asesora y
apoya la valoración y seguimiento de los pacientes
o Se procurará el cumplimiento de los criterios de derivación de AP a AE y vicerversa.
4.2.3.- PLAN TERAPÉUTICO:
-
El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá:
o
Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente
padece. Estos objetivos serán individualizados considerando el grado de complejidad del
paciente.
o
El plan de seguimiento por parte del equipo.
4.2.4.- CHECKLIST
EL objetivo de los checklist es servir de soporte documental del cumplimiento de los indicadores y
protocolos. Serán rellenados por el MRH y la EGEH al alta del paciente. A la espera de que los checklist
sean incluidos en el Osabide-global, se realizarán en soporte papel y se recogerán por la EGEH cada dos
semanas.
CHECKLIST DE GESTION DE CASO
1
2
3
4
5
6
Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide
Actualización de paciente en Osabide
Vacunación antigripal
Registro por enfermería de educación para el autocuidado
Registro de información sobre autonomía (BARTHEL)
Variación del índice de resultado de Barthel
7
1
0
8
Activación del Plan de Asistencia Continuada (PAC)
Coordinación (MRH + EGEH + protocolo de planificación al
alta + mecanismo de comunicación preestablecidos)
Protocolo de planificación al alta realizado
S
I
…
…
…
…
…
…
NO
…
…
…
…
…
…
… …
… …
Estándar
Valor
Si
Si
>90%
Si
>80%
≤ año
anterior
>80%
Si
1,5
1,5
1,5
1,5
0,35
1,5
1,5
… …
15
9
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
2
0
1
6
1
7
1
8
1
9
2
1
2
2
2
7
2
8
2
3
2
4
2
5
2
6
Utilización de canales de comunicación AP-AE
Valorado en el Sº de Urgencias del Hospital
… …
… …
Acude derivado al Sº Urgencias tras valoración por:
AP …, MRH …, Osarean …, H a Domicilio …, H de Leza …,
emergencias …
Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Ingreso en HUA
… …
Si
1,55
<30%
… …
<15%
1,55
Nº Ingreso Hospitalario desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Ingreso anterior hace menos de 30 días
1,55
… …
Ingreso en H a Domicilio
… …
< año
anterior
< año
anterior
>15%
1,55
Nº Ingreso en H a domicilio desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Ingreso en Subagudos
… …
>5%
1,55
Nº Ingreso en H de Subagudos desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Seguimiento con Consultas presenciales de especialista
… …
<10%
1,55
Nº de consultas presenciales con especialista desde Enero de
este añ
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Se han realizado Consultas no presenciales por especialista
… …
Si
Nº de Consultas no presenciales
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Duplicidades medicamentos evitadas
… …
Si
Interacciones farmacológicas relevantes evitadas
… …
Paciente con conciliación farmacéutica
… …
Realizada IC al Sº de Farmacia
… …
1,55
16
ACTUACION EN HUA
PACIENTEESTRATIFIC
ADO
PROFESIONALES
UGS
Detección/contacto
con HUA
ƒ Hospital de Día
ƒ Ingreso programado
ƒ Urgencias
EGEH
INGRESO
Médico referente
Hospitalario (MRH)
EGEH
MRH
Previsión de Alta
Hospitalaria
Domicilio
EGEH/Enfermera
Referente de Unidad
MRH
EGEH/Enfermera
Referente de Unidad/
MRH
Osarean fin de semana
Farmacéutico Clínico
ALTA
MRH
Subagudos
EGEH/Enfermera
Referente
Farmacéutico Clínico
MRH
Espacio
Sociosanitario
EGEH/Enfermera
Referente
Farmacéutico Clínico
Médico Referente
ACCIONES
Cruce BDD pacientes estratificados
con pacientes HUA
Información a AP de:
ƒ Ingresados
ƒ Urgencias /altas
ƒ Hospital de Día
Información a MRH
Decisión de derivación hospitalaria
del paciente
Valoración integral de paciente al
ingreso y seguimiento durante el
mismo
Revisión historia AP
Contacto con enfermera referente
Gestión del Ingreso.
Conciliación del TTo
Desarrollo de:
- Check list
- Diagrama
de procesos yprotocolos
Valoración específica del MRH
Gestionar alta a HaDom, H Leza o
sociosanitario
Previsión de necesidades y cuidados
al alta
Informe de Cuidados al alta de
Enfermería
Unificación de citas programadas
Informe de alta con los datos del
check list
Conciliación del TTo Entrevista con
el paciente/MRH/
educación del paciente
Informe de Alta
Informe de Cuidados al alta de
Enfermería
Conciliación de tratamiento
Entrevista con el paciente/médico de
referencia
Informe de Alta
Informe de Cuidados al alta de
Enfermería
Conciliación del TTo /Entrevista con
el paciente/MRH
Informe de Alta
RESULTADOS
Archivo para EGEH
C. Electrónico UGS
Comarca Araba y al
MRH
Información UGS
Informe en Zaineri
Informe Osabide Global
Informe Osabide Global
C. Electrónico Centro de
Salud (Punto
Administrativo y cita en
agenda)
CNP con el médico AP
Remisión del informe
Informe Osabide Global
Osabide Global/CNP
Remisión del informe
Zaineri
Informe Osabide Global
Informe Osabide Global
Remisión del informe
Informe zaineri
Informe Osabide Global
TFNO/Mail
Remisión del informe
17
1- CAPTACIÓN
•
En la revisión conjunta de equipo de la base de datos BDO. Se comprobará que el paciente tenga
cita concertada en una fecha inferior a un mes, o en su defecto, se contactará con él
telefónicamente para concertar la cita.
•
Al alta hospitalaria o a su paso por urgencias
•
En consulta
2.-VALORACION INTEGRAL
Se concibe la valoración integral como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social.
La valoración integral deberá realizarse por el Equipo de AP en las siguientes situaciones:
18
2.1.- VALORACIÓN CLÍNICA
Actualización de datos clínicos
c)
•
Antecedentes familiares y personales
•
Condicionantes de salud
•
Codificación de diagnósticos de episodios de enfermedades crónicas
•
Tratamiento activo y valoración de la adecuación farmacológica
Episodio Diabetes Mellitus / EPOC / Insuficiencia Cardiaca
• Grado de severidad: Moderado (mínimo)
d)
Breve informe clínico
• Diagnóstico con fecha de comienzo y repercusión funcional según escalas estandarizadas
(NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC, etc …)
• Ingresos y motivos de los mismos desde enero 2011
• Exploración física del paciente
e)
Actualización PAPPs
2.2.- VALORACIÓN FUNCIONAL
-
Debe incluir las deficiencias funcionales, los factores que influyen en ello, y el riesgo de
desarrollo de otras nuevas.
-
Incluirá una entrevista estructurada con el empleo de escalas:
o
Índice de actividades básicas de la vida diaria (Barthel).
o
Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody) si
precisa.
2.3.- VALORACIÓN PSICOAFECTIVA
o
Área cognitiva: Valoración por anamnesis y si se sospecha algún tipo de
deterioro cognitivo, mediante el cuestionario portátil del estado mental de
Pfeiffer y/o mini examen cognoscitivo de Lobo (Minimental).
o
Área afectiva: Se valorará mediante anamnesis y se efectuará la detección de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresión geriátrica de
Yesavage.
2.4.- VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR
-
Se evaluará mediante la Escala sociofamiliar de Gijón abreviada modificada.
-
Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora. Se considerará necesaria una persona
cuidadora para todo paciente que presenteun índice Barthel inferior a 60 o Pfeiffer con más de
5 errores4.
19
-
En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registrará la
persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su
defecto la carencia de la misma.
-
En todos los casos se identificará una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro
familiar de referencia. Por defecto se considerará a la persona cuidadora como persona de
referencia.
-
Se valorará la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Índice de sobrecarga del cuidador
(Escala de Zarit) en caso de sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos de: paciente con
Barthel inferior a 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia
en los cuidados más de 10 horas4.
3.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
-
Se realizará en base a la priorización de los problemas detectados en la valoración de enfermería.
-
Se deberán especificar dichos problemas, los resultados esperados y las intervenciones
planificadas. Se registrarán las actividades llevadas a cabo y la fecha de revisión del plan.
-
El registro del plan se realizará en texto libre hasta la implantación del sistema de registro de
cuidados de enfermería NAIA.
4.- PLAN TERAPÉUTICO:
-
Se citará al paciente de manera no presencial en la agenda tanto del médico como de la enfermera
de referencia en Acto de Revisión de Historia Médico-Enfermera.
-
El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá:
¾ Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente
padece. Estos objetivos serán individualizados considerando la comorbilidad y la
valoración integral del paciente.
¾ El plan de seguimiento por parte del equipo.
¾ La necesidad de movilización de recursos a través de la Enfermera Gestora de Caso
(Anexo III) o Trabajador Social.
Proporcionar el informe de valoración integral, plan de cuidados de enfermería, plan terapéutico y hoja de
medicación activa al paciente/cuidador (en consulta/ domicilio/ en el área administrativa para recoger).
20
ACTUACION EN ATENCION PRIMARIA
GESTIÓN ENFERMEDAD: DM, EPOC, IC
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
MEDICO
ENFERMERA
Consulta
coordinación
METODOLOGIA
Informe BDO
Alta Hospitalaria
Urgencias
Consulta
MEDICO
ENFERMERA
Consulta
Domicilio
Actualización H. Clínica
Actualización PAPPs
Seguimiento DM, EPOC,
IC según tabla
correspondiente
ENFERMERA
Consulta
Domicilio
Indice de Barthel
Indice de Lawton y Brody
(si precisa)
Formulario
Valoración Funcional
Barthel Kalku
ENFERMERA
MEDICO
PSICOAFECTIVA Consulta
Domicilio
ENFERMERA
MEDICO
SOCIOFAMILIAR
Consulta
Domicilio
ENFERMERA
Consulta
PLAN DE
CUIDADOS DE Domicilio
ENFERMERIA
Anamnesis
Test de Pfeiffer o
Minimental (si precisa)
Yesavage (si precisa)
Escala sociofamiliar de
Gijón abreviada
modificada
Escala de Zarit (si precisa)
Problema
Resultado esperado
Intervenciones
Actividades
Fecha revisión plan
Objetivos terapéuticos
Plan de seguimiento
Valoración otros recursos
Plan de Asistencia
Continuada (PAC)
Formulario
Actualización valoración
integral y Plan Terapéutico
Valoración a las 72h tras
ingreso o paso por
urgencias
Apoyo al EAP
Coordinación y activación
de recursos
Texto libre
Formularios
CAPTACION
INTERVENCIÓN - PLANIFICACIÓN
VALORACION INTEGRAL
CLINICA
FUNCIONAL
PLAN
TERAPEUTICO
ENFERMERA
MEDICO
Consulta
coordinación
MÉDICO
ENFERMERA
Consulta
Domicilio
SEGUIMIENTO
ENFERMERA
GESTORA DE
CASOS
REGISTRO
AVISO AL PACIENTE
Paciente Estratificado (DM,
EPOC, IC)
Enfermera AP referente
Médico Referente del HUA
(Endocrino, Neumólogo,
Cardiólogo)
Sede HUA
Cumplimiento de la Hª Clínica
Osabide AP
Cumplimiento de PAPPs
Lanzadera
Valoración Psicoafectiva
Formulario
Valoración sociofamiliar
Texto libre
Título: Plan de Cuidados de
Enfermería
Texto libre
Título: Plan Terapéutico
Texto libre
Título: Enfermera Gestora de
Caso
21
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia, con un alto coste social y
un gran impacto sanitario determinado por el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas que
producen una disminución de la calidad y esperanza de vida de los pacientes diabéticos. Según datos de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), el
número de personas con diabetes se está incrementando de manera epidémica en todo el mundo5.
Mejorar el pronóstico de los pacientes con DM y disminuir su elevada morbilidad requerirá, una
actuación integrada sobre los factores de riesgo. Además precisará no sólo de la aplicación de una actitud
terapéutica correcta, sino también de una adecuada organización de la atención y una adecuada
coordinación entre niveles asistenciales que nos lleve a mejorar el control sobre la diabetes y la
capacitación para el autocuidado de la salud de este grupo poblacional5.
En este grupo de Gestión de la Enfermedad se ha seleccionado la muestra siguiendo los
siguientes criterios:
22
ATENCIÓN AL PACIENTE CON DIABETES:
CONSULTAS PROGRAMADAS
CONSULTA / DOMICILIO
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
SUCESIVA
3 MESES
(SI MAL CONTROL
FACTORES
RIESGO)
TELEFÓNICA
4 MESES
(EXCEPTO LOS
VISTOS A LOS 3
MESES)
X
X
VALORACIÓN
FUNCIONAL
(BARTHEL) –PSICOAFECTIVA
SOCIOFAMILIAR
ANALÍTICA SANGRE Y ORINA
REVISIÓN OFTALMOLÓGICA
RCV (Regicor)
*Excepto
pacientes
con
enf.
cardiovascular por ser de alto riesgo
EKG
TENSIÓN ARTERIAL Y FC
(toma/registro de AMPA)
PESO – TALLA- IMC
PACTADO
TABACO
INICIAL
O MESES
–
PESO
DERIVACIÓN A DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA SI PROCEDE
ALCOHOL
DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA
CONSEJO HIPOGLUCEMIA
EDUCACIÓN AUTOCUIDADOS
ADHESIÓN
TTO
–
EFECTOS
SECUNDARIOS
PIE DIABETICO - EDUCACIÓN
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
PLAN DE CUIDADOS
CONCERTAR PRÓXIMA CITA
SUCESIVA
6 MESES
SUCESIVA
9 MESES
(SI MAL CONTROL
FACTORES
RIESGO
TELEFÓNICA
10 MESES
(EXCEPTO LOS
VISTOS A LOS 9
MESES)
ANUAL
12 MESES
Si precisa
X
X
X
Si precisa
X
c/3 años sin
retinopatía
X
X
X
Anual y según plan
de seguimiento
Anual: En caso de
cardiopatía
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Si riesgo alto
Si riesgo alto o
aumentado
Si riesgo alto
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anual y según plan
de seguimiento
X
X
X
X
X
23
•
Las pruebas complementarias serán solicitadas en las consultas programadas, por cualquier miembro del
equipo, para disponer de los resultados en la consulta sucesiva.
•
Pacientes que hayan presentado dos o más ingresos por descompensación de la DM en el último año,
requerirán de un seguimiento intensivo por parte del equipo a través de consultas presenciales / telefónicas
programadas, además de las ya especificadas tras la descompensación.
•
En el caso de que los pacientes estén siendo controlados por Atención Especializada se deberá comprobar
que el seguimiento de la oferta preferente y PIP Gestión de Enfermedad esté cumplimentado. Para ello, los
datos se recogerán del Global Clinic a través de los formularios correspondientes mediante una cita
administrativa o siempre que acuda a la consulta. Los pacientes que están siendo tratados en consulta
privada y se capten en la consulta se les incluirá en el seguimiento de la Oferta Preferente y PIP Gestión de
Enfermedad.
•
Los pacientes incluidos en el programa de Abordaje al paciente crónico de riesgo con diabetes tipo 2
seguirán el protocolo de dicho programa (Anexo X).
CRITERIOS DE INTERDERIVACIÓN: DIABETES MELLITUS
24
Según estimaciones de la OMS (2007), unos 210 millones de personas sufren EPOC. De ellas, 80
millones padecen una forma moderada o grave de la enfermedad. En 2005, 3 millones de personas
fallecieron por esta causa, lo cual representa el 5% de las muertes habidas ese año. Se estima que en el
2020 la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo. El impacto sanitario,
social y económico de esta enfermedad es elevado. Su morbilidad y la discapacidad asociada a ella, son
muchas veces subestimada por pacientes y sus cuidadores6.
Por tanto, se puede decir que la EPOC constituye hoy día un problema sociosanitario de primera
magnitud, y en nuestro entorno no es una excepción. Su alta prevalencia, su infradiagnóstico, la carga de
enfermedad que genera a los pacientes y sus cuidadores, y el alto coste que supone para el sistema de
salud justifica el desarrollo de iniciativas de mejora de la calidad de atención a pacientes con EPOC a
través del establecimiento de estándares de calidad asistencial y tratamiento integrado y personalizado7.
En este grupo de Gestión de la Enfermedad se ha seleccionado la muestra siguiendo los
siguientes criterios:
25
ATENCIÓN AL PACIENTE CON EPOC:
INICIAL
O MESES
CONSULTAS PROGRAMADAS
CONSULTA / DOMICILIO
ANAMNESIS
CLASIFICACIÓN DE EPOC
EXPLORACIÓN FÍSICA
ESPIROMETRIA
con
broncodilatadora
TENSIÓN ARTERIAL Y FC
SATURACIÓN O2
PESO – TALLA - IMC
prueba
X
X
X
Mín c/3 años
X
X
X
SUCESIVA
6 MESES
(EPOC
moderadosevero-muy
severo)
X
ANUAL
12 MESES
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
VALORACIÓN FUNCIONAL (BARTHEL) –
PSICOAFECTIVA - SOCIOFAMILIAR
Anual y según
plan de
seguimiento
TABACO
DERIVACIÓN A DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA GRUPAL/CONSULTA SI
PROCEDE
DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
SIGNOS/SINTOMAS DE ALARMA
USO INHALADORES
ADHESIÓN
TRATAMIENTO
–
EFECTOS SECUNDARIOS
PLAN DE CUIDADOS
ENTREGA
PLAN
DE
ACCION
ESCRITO
VACUNA ANTIGRIPAL
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
CONCERTAR PRÓXIMA CITA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
•
X
X
X
X
X
Los pacientes que hayan presentado dos o más ingresos por reagudización de EPOC en el último año,
requerirán de un seguimiento intensivo por parte del equipo a través de consultas presenciales / telefónicas
programadas, además de las ya especificadas tras exacerbación
•
Las pruebas complementarias serán solicitadas en las consultas programadas, por cualquier miembro del
equipo, para disponer de los resultados en la consulta sucesiva.
•
En el caso de que los pacientes estén siendo controlados por Atención Especializada se deberá comprobar
que el seguimiento de la oferta preferente y PIP Gestión de Enfermedad esté cumplimentado. Para ello, los
datos se recogerán del Global Clinic a través de los formularios correspondientes mediante una cita
administrativa o siempre que acuda a la consulta. Los pacientes que están siendo tratados en consulta
privada y se capten en la consulta se les incluirá en el seguimiento de la Oferta Preferente y PIP Gestión de
Enfermedad.
•
Los pacientes incluidos en el programa de BTS EPOC seguirán el protocolo de dicho programa (Anexo
XI)
26
CRITERIOS DE INTERDERIVACIÓN: EPOC
27
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome altamente prevalente, 10%‐20% en mayores de 70
años, siendo su pronóstico de alto riesgo, peor que el de muchos cánceres (50% fallece a los 4 años y el
40% de los pacientes ingresados fallece o reingresa durante el primer año. Además tiene un gran impacto
social y en el sistema de salud. . Es la 1ª causa de ingreso en mayores de 65 años. La calidad de vida de
los pacientes y sus cuidadores, normalmente mujeres es muy pobre, necesitan un seguimiento crónico
regular con una coordinación de sus necesidades8.
En este grupo de Gestión de la Enfermedad se ha seleccionado la muestra siguiendo los
siguientes criterios:
ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA:
CONSULTAS PROGRAMADAS
CONSULTA / DOMICILIO
ANAMNESIS
CLASIFICACIÓN IC NYHA
FRACCIÓN EYECCIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA
EKG
TENSIÓN ARTERIAL Y FC
SATURACIÓN O2
PESO – TALLA - IMC
VALORACIÓN FUNCIONAL (BARTHEL) –
PSICOAFECTIVA - SOCIOFAMILIAR
TABACO
DERIVACIÓN
A
DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA
GRUPAL/CONSULTA
SI
PROCEDE
DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA
EDUCACIÓN AUTOCUIDADOS
SIGNOS/SINTOMAS DE ALARMA
ADHESIÓN TRATAMIENTO – EFECTOS
SECUNDARIOS
PLAN DE CUIDADOS
ENTREGA PLAN DE ACCION ESCRITO
VACUNA ANTIGRIPAL
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
CONCERTAR PRÓXIMA CITA
INICIAL
O MESES
X
X
X
X
Anual
X
X
X
Anual y según
plan de
seguimiento
X
X
SUCESIVA
6 MESES
(IC NYHA CLASE
II,III,IV)
X
ANUAL
12 MESES
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28
•
Los pacientes que hayan presentado dos o más ingresos por descompensación de IC en el último año,
requerirán de un seguimiento intensivo por parte del equipo a través de consultas presenciales / telefónicas
programadas, además de las ya especificadas tras descompensación.
•
Las pruebas complementarias serán solicitadas en las consultas programadas, por cualquier miembro del
equipo, para disponer de los resultados en la consulta sucesiva.
• En el caso de que los pacientes estén siendo controlados por Atención Especializada se deberá
comprobar que el seguimiento de PIP Gestión de Enfermedad esté cumplimentado. Para ello, los
datos se recogerán del Global Clinic a través de los formularios correspondientes mediante una
cita administrativa o siempre que acuda a la consulta.
• Los pacientes que están siendo tratados en consulta privada y se capten en la consulta se les
incluirá en el seguimiento de la Oferta Preferente y PIP Gestión de Enfermedad.
• Los pacientes incluidos en el programa PROMIC seguirán el protocolo de dicho programa
(Anexo XII).
CRITERIOS DE INTERDERIVACIÓN: IC
29
5.2.1.- ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA
Se activa el PAC de Atención Especializada a Atención Primaria cuando el paciente contacta con
el hospital a través:
-
De los servicios de urgencias
-
Ingresos
-
Hospital de día
-
5.2.2.- VALORACIÓN
Al ingreso
-
El ingreso será guiado a través de las rutas que los flujogramas consensuados indican.
Durante el ingreso
-
Se realizará la valoración integral (funcional, cognitiva, afectiva y social) mediante
escalas validadas por el Equipo de AE
-
Se valorará el grado de complejidad y el riesgo de fragilidad del paciente
-
Si se detectara problema social se contactará con trabajador social para adecuar el alta.
-
Se realizará la conciliación farmacéutica
-
Se realizará la educación del paciente
-
Se cumplirán los protocolos consensados en los grupos de intervención
-
Si se prevé ingreso prolongado se coordinará alta precoz con H a domicilio u Hospital de
Leza
-
En los casos complejos se planificará el alta con AP o servicios sociosanitarios
Al alta
-
-
Se hace hincapié en planificar con tiempo el alta
-
Se asegurará el cumplimiento terapeútico
-
Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria
-
Se registrarán los cambios presentados en la situación basal del paciente tras el ingreso
-
Se asegurará el cumplimiento de los Checklist
En paciente ambulatorio
o A través de los canales de comunicación establecidos la atención especializada asesora y
apoya la valoración y seguimiento de los pacientes
o Se procurará el cumplimiento de los criterios de derivación de AP a AE y vicerversa.
5.2.3.- PLAN TERAPÉUTICO:
-
El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá:
30
o
Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente
padece. Estos objetivos serán individualizados considerando el grado de complejidad del
paciente.
o
El plan de seguimiento por parte del equipo.
5.2.4.- CHECKLIST
EL objetivo de los checklist es servir de soporte documental del cumplimiento de los indicadores y
protocolos. Serán rellenados por el MRH y la EGEH al alta del paciente. A la espera de que los checklist
sean incluidos en el Osabide-Global, se realizarán en soporte papel.
CHECKLIST DE GESTION DE ENFERMEDAD – DIABETES MELLITUS
S N
I O
1
Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide … …
… …
2
Actualización de paciente en Osabide
… …
3
Vacunación antigripal
… …
4
Registro por enfermería de educación para el autocuidado
… …
5
Valorado en el Sº de Urgencias del Hospital
… …
6
Acude derivado al Sº Urgencias tras valoración por:
AP …, MRH …, Osarean …, H a Domicilio …, H de Leza …,
emergencias …
7
Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
… …
8
Ingreso en HUA
Nº Ingreso Hospitalario desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
… …
9
Ultimo ingreso hace más de 30 días
… …
10
Ingreso en Subagudos
… …
11
Nº Ingreso en H de Subagudos desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
… …
12
Derivaciones presenciales de AP a AE
13
Nº Derivaciones presenciales de AP a AE desde Enero de este
año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
14
Nº de consultas presenciales con especialista desde Enero de … …
este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
… …
15
Consultas no presenciales entre AP y AE
16
Nº de Consultas no presenciales
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
… …
17
Sesiones de coordinación entre AP y AE
… …
18
Paciente con cita programada
… …
19
Estudio analítico en el último año
… …
20
HBA1C en los últimos 6 meses
… …
21
Detección microalbuminuria anual
… …
22
Exploración anual de pies
… …
23
Clasificación de pie diabético
Estándar
Valor
Si
Si
>75%
>50%
0,675
0,675
0,675
0,675
<20%
2
< año anterior
< año anterior
2
2
< año anterior
2
>5%
2
-20%
0,675
-10%
2
>1
0,675
>4 al año
>75%
>90%
0,675
0,675
0,675
>90%
>90%
>75%
0,675
0,675
0,675
31
24
25
26
Autocuidado de pie diabético
Valoración anual riesgo REGICOR
Riesgo coronario I < 20%
… …
… …
… …
27
… …
28
29
Pte sin retinopatía con revisión oftalmológica en los últimos 3
años
Determinación de HTA
HTA bien controlada
30
31
Peso pactado
Obeso
… …
… …
>90%
≥año año
2011
>90%
0,675
0,09
>90%
≥año año
2011
>90%
≤ año anterior
0,675
0,09
Estándar
Valor
Si
Si
>75%
>80%
>60%
0,65
0,65
0,65
0,65
0,65
<20%
1,33
… …
<15%
< año anterior
1,33
0,4
… …
… …
… …
< año anterior
1,33
>5%
1,33
… …
… …
-20%
0,65
… …
-10%
1,33
… …
… …
>4 año
0,65
…
…
…
…
…
…
…
…
>75%
>75%
>75%
<10%
≤año anterior
>75%
5%
18%
0,65
0,65
0,65
0,65
0,5
2,55
2,55
0,5
… …
… …
0,675
0,675
0,09
CHECKLIST DE GESTION DE ENFERMEDAD – EPOC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide
Actualización de paciente en Osabide
Vacunación antigripal
Registro por enfermería de educación para el autocuidado
Registro de información sobre autonomía (BARTHEL)
Variación del índice de resultado de Barthel
Valorado en el Sº de Urgencias del Hospital
Acude derivado al Sº Urgencias tras valoración por:
AP …, MRH …, Osarean …, H a Domicilio …, H de Leza …,
emergencias …
Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Ingreso en HUA
Nº Ingreso Hospitalario desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Ultimo ingreso hace más de 30 días
Ingreso en Subagudos
Nº Ingreso en H de Subagudos desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Derivaciones presenciales de AP a AE
Nº Derivaciones presenciales de AP a AE desde Enero de este
año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Nº de consultas presenciales con AE desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Consultas no presenciales
Nº de Consultas no presenciales entre AP y AE
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Paciente con cita programada
Con registro de clasificación de EPOC
Consta en HC resultado de espirometría de los últimos 3 años
Prescritos macrólidos en exacerbaciones
Nº exacerbaciones
Realizado consejo de deshabituación tabáquica
En deshabituación tabáquica
Ha abandonado hábito tabáquico
SI N
O
… …
… …
… …
… …
… …
… …
… …
… …
…
…
…
…
…
…
…
…
32
CHECKLIST DE GESTION DE ENFERMEDAD - INSUFICIENCIA
CARDIACA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide
Actualización de paciente en Osabide
Vacunación antigripal
Registro por enfermería de educación para el autocuidado
Registro de información sobre autonomía
Nº de derivaciones presenciales de AP a AE
Consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria
Seguimiento de citas programas
Sesiones de coordinación entre primaria y especializada al año
Reingresos (30 dias)
Ingresos en unidad de agudos
Consultas presenciales de especialista por paciente permanente
Ingresos
Nº total de ingresos desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Ultimo ingreso hace más de 30 días
Nº Ingreso agudos desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Nº Ingreso en subagudos desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Urgencias hospitalarias atendidas
Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
Nº de consultas presenciales con AE desde Enero de este año
1º …, 2º …, 3º …, 4º…, 5º…, 6º …, >6 …
TTo con IECA ó ARAII (“losartan”, “Candesartan” o
“Valsartan)
Función sistólica definida
Control del peso
SI
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
NO
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Estándar
Si
Si
>75%
>75%
>70%
<20%
1
>75%
>4año
Valor
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,74
<año anterior
1,67
<año anterior
1,67
… …
=año anterior
0,75
… …
… …
>50%
>75%
0,75
0,75
… …
… …
… …
… …
33
5.2.1 Diagrama de Procesos
Se generan para obtener una visión panorámica de los procesos en los que se ha de intervenir en el PIP.
Se han construido para guiar el manejo y derivación del paciente a través de las rutas consensuadas en los
dos niveles asistenciales (AP, AE).
En el caso de los pacientes cuyo motivo de consulta sea: DM, EPOC o IC, se ha propuesto guiar el
abordaje a través de los flujos de gestión de enfermedad.
DIABETES MELLITUS
EPOC
INSUFICIENCIA CARDIACA
34
35
ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA (PAC)
6.1.- ATENCIÓN ESPECIALIZADA - ATENCIÓN PRIMARIA
6.1.1.- El Área administrativa es un eslabón fundamental en el proceso de comunicación entre
Atención Primaria y Atención Especializada puesto que de ella depende en gran medida que se trasmita
cierta información del paciente a los profesionales sanitarios.
Se establece un circuito para informar al equipo de Atención Primaria (AP) cuando el paciente
contacta con el Hospital Universitario de Álava (HUA) a través del servicio de urgencias, u Hospital de
día. Con esto, se pretende mantener al paciente en un sistema continuado de asistencia, logrando que los
profesionales que atienden al paciente estén informados de cada contacto que realice éste con los
servicios sanitarios.
Para ello es necesario que la UGS cruce cada día a las 8:00 A.M la base de datos de los pacientes
estratificados de Osakidetza con la base de datos del HUA, creando un archivo con aquellos pacientes
que el día anterior contactaron con el hospital generándose un directorio seguro al que accede la
Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH).
La EGEH informa vía correo electrónico al área administrativa de cada centro de salud, qué
pacientes han contactado con el HUA. Si el paciente fuese un caso complejo, lo hará también con la
enfermera gestora de caso, telefónicamente (Ruta Asistencial I). En caso de ingreso, informa además a
los Médicos de Referencia Hospitalarios (MRH) correspondientes.
El área administrativa de cada UAP será la encargada de comprobar las notificaciones que
lleguen a ese correo electrónico en las horas que a continuación se detallan: 8h-12h-16h-19h con el fin de
garantizar que la información se trasmita al equipo de AP lo antes posible. Se generará una cita en la
agenda de la Enfermera de referencia 6 y del Médico, con el acto de ESPONTÁNEA en el primer hueco
libre de la agenda de ese mismo día o del siguiente laborable, o como cita forzada en caso de que no
exista tal hueco, con la observación pertinente (cita informativa: ingreso hospitalario, acudió a urgencias,
hospitalización de día). (Ruta Asistencial II)
En los pacientes del grupo de Gestión de Caso con mayor grado de complejidad, la Enfermera
Gestora de Casos (EGC), se comunicará con el equipo de AP, telefónicamente y/o mediante una cita en
la agenda de Osabide-AP.
6
El nombre y apellidos de la Enfermera de Referencia de AP aparecerá como Aviso al paciente al acceder a los
datos de la persona.
36
Ruta Asistencial I
HUA Hospital Universitario de Álava. EGEH Enfermera Gestora de Enlace. EGC Enfermera Gestora de Casos. MRH Médico Referente
Hospitalario
Ruta Asistencial II
6.1.2.- NOTIFICACIÓN ALTA HOSPITALARIA
37
En el momento del alta hospitalaria, si el paciente precisa ser seguido en el hospital, se
programaran las citas con antelación reflejándolo en el informe de alta. Si el paciente no precisa
seguimiento en el HUA, el médico de atención primaria será el médico responsable.
En Atención Primaria, se mantiene el circuito de recepción de las notificaciones de alta
hospitalaria con Continuidad de Cuidados. Sin embargo, éstas se citarán tanto en la agenda de la
Enfermera de referencia (tal y como se venía realizando a través del acto de CONTINUIDAD DE
CUIDADOS AL ALTA), como en la agenda del Médico a través de una cita ESPONTÁNEA con la
observación de: Cita informativa: Alta hospitalaria. Esta cita se dará en el primer hueco libre de ese
mismo día o como cita forzada. (Ruta Asistencial III y IV).
En el supuesto de que se reciba la notificación fuera del horario laboral del equipo, esté ausente
la enfermera o su agenda cerrada, se citará en la agenda de la Responsable de Enfermería del centro (si
se encontrase en ese momento en el centro) o de la Enfermera de guardia del turno con el fin de
garantizar la gestión de un posible cuidado urgente. Será esta enfermera la que le cite para el día siguiente
en la agenda de su Médico y Enfermera de referencia (de manera presencial o no, según proceda).
En los casos que así lo requieran por su complejidad (Gestión de Caso), será la Enfermera
Gestora de Casos la que se pondrá en contacto directo con el equipo de AP, telefónicamente y/o mediante
cita en agenda, para comunicar la situación al alta de ese paciente.
Ruta Asistencial III
Alta
Continuidad de Cuidados
EGEH
AAC
Correo de
UAP
AP
Equipo AP
EGC
Gestión de Caso
Paciente Complejo /
1º ingreso residencia /
Exitus
Viernes o
víspera festivo
O-SAREAN
Fines de semana, festivos
Atención
Continuada
HUA: Hospital Universitario de Álava. EGEH: Enfermera Gestora de Enlace EGC: Enfermera Gestora de Casos.
38
Ruta Asistencial IV
6.2.- ATENCIÓN PRIMARIA-ATENCIÓN ESPECIALIZADA
39
Plazos de respuesta:
-
Hospitalización a Domicilio: 24-48h
Se establecen criterios de interderivación (pág 24, 27, 29) que pretenden fijar las normas de actuación
que garantizan la relación y el acuerdo entre los dos niveles de asistencia, Atención Primaria y
Especializada y la resolución del Proceso en el nivel asistencial más adecuado.
Se realizará un informe clínico de derivación (ICD) que será un documento fundamental que facilite la
continuidad asistencial, reduzca el tiempo de búsqueda de información, evite repetición de las pruebas,
las visitas innecesarias, y disminuya los errores de medicación.
Contenidos mínimos que debe incluir:
-
Datos administrativos del paciente
-
Los referidos a sus AP
-
La enfermedad actual
-
Exploración física
40
-
Pruebas y procedimientos realizados (laboratorio e imagen)
-
Situación previa
-
Juicio clínico
-
Tratamiento y recomendaciones
Asimismo, se acordará conjuntamente realizar sesiones clínicas en las Unidades de Atención Primaria
con Médicos Especialistas de Atención Especializada según la demanda de casos, siguiendo el modelo ya
implantado de sesiones clínicas con Cardiología y Endocrino.
INGRESO PROGRAMADO EN HOSPITAL DE SUBAGUDOS DE LEZA
Aunque idealmente el propio domicilio se muestra como el lugar privilegiado para esta atención,
existe múltiples factores que pueden hacer necesario un ingreso hospitalario. Entonces es necesario
garantizar que se mantiene el propósito inicial de confort, por lo que una Unidad Hospitalaria diseñada
con tal fin se convierte en un recurso idóneo.
Este ingreso se puede programar directamente desde Atención Primaria
HUA
EGEH
Continuidad de
Cuidados
H. LEZA
Ingreso desde AP- H. Leza
Equipo AE
AP
Equipo AP
Continuidad de Cuidados (Fax)
Agenda
Osabide AP
EGC
Paciente Complejo
Alta / Traslado / Exitus
41
Con el objetivo de proporcionar las prestaciones necesarias a personas en situación de
dependencia que presentan necesidades intensas de cuidados sociales y sanitarios, en un espacio de
transición entre la hospitalización sanitaria y la atención social y el marco del Plan Operativo
Sociosanitario Territorial de Álava se establecen circuitos específicos de atención prioritaria para las
personas institucionalizadas en estos centros. El objetivo es que estas personas, muchos de los cuales
cumplen criterios de paciente pluripatológico, se beneficien de las estrategias de la cronicidad.
Esta coordinación se sustenta en las siguientes bases de actuación:
•
Objetivos estratégicos únicos
•
Protocolos de actuación alineados
•
Actividad por gestión de casos
•
Telemedicina
•
Comunicación directa. Referentes
•
Consulta no presencial
•
Conocimiento compartido
•
Herramientas comunes
7.1.- COMUNICACIÓN CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Cada Unidad Residencial Sociosanitaria tendrá como referente un profesional que se comunicará
con los servicios hospitalarios a través de los referentes de los pacientes.
Mediante esta comunicación se establecerán criterios de ingresos, actuaciones sanitarias y
condiciones adecuadas de alta.
7.2.- ADSCRIPCIÓN DE UNIDADES RESIDENCIALES SOCIOSANITARIAS A
CENTROS DE SALUD
Para facilitar el cumplimiento de los objetivos comunes en la estrategia de la cronicidad se
establece la necesidad de que los profesionales sanitarios de las Unidades Residenciales Sociosanitarias
compartan conocimientos y protocolos de actuación con los profesionales de las Unidades de Atención
Primaria.
En este sentido, se establece una adscripción de Unidades Residenciales Sociosanitarios con
Centros de Salud cercanos para que los profesionales de ambas instituciones puedan compartir sesiones
diarias y organizativas.
42
7.3.- INTERVENCIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES DE BASE
La situación sanitaria de la población se ve influenciada en gran medida por condicionantes
sociales y, al revés, la atención social precisa conocer el estado de salud que determina unas necesidades
concretas.
Esta realidad nos lleva a tratar de buscar un espacio que ayude a hacer más fluidas las relaciones
asistenciales y las coordinaciones de casos entre los integrantes de ambas redes asistenciales
compartiendo objetivos y estrategias a partir de un diagnóstico y un lenguaje común que garanticen un
funcionamiento sinérgico de los diferentes profesionales y dispositivos que han de actuar simultánea o
sucesivamente sobre un mismo usuario/paciente, dando una mayor coherencia a la intervención sociosanitaria.
A iniciativa de la Dirección de la UAP de Lakua-Arriaga, ya se planteó al Servicio Social de
Base la posibilidad de contar con un espacio de interlocución que posibilite la mejora de la coordinación
y seguimiento de casos, facilitando un diagnóstico y abordaje de la situación socio-sanitaria de la
población del barrio. Fruto de esta idea es un protocolo de derivación entre ambas organizaciones. Este
protocolo tras el correspondiente pilotaje será la base para el establecimiento de un sistema de
Intervención con los servicios sociales de base y que permita facilitar el manejo de los pacientes con una
carga social significativa.
43
GESTION DEL CASO: PLURIPATOLÓGICOS
Objetivo
Indicador
Resultado
Obtenido
Estándar
EFECTIVIDAD
Garantizar la correcta validación y constante mantenimiento de la base de datos
Validación/
2012
Si
2012
Si
identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Actualización de pacientes en Osabide
Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en
consecuencia, ingresos/urgencias
2012
% pacientes con registro de información sobre autonomía (BARTHEL)
>80%
44
2012
>80%
2012
>90%
% pacientes con Plan de Asistencia Continuada (PAC) activado
% pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los
pacientes en el nivel asistencial más correcto y asegurar la continuidad asistencial
Existencia de un modelo de coordinación que conste al menos de
médico de referencia hospitalario y enfermera gestora del caso y/o
2012
Si
enfermera de enlace hospitalaria y cuente con protocolo de
planificación al alta y mecanismos de comunicación preestablecidos
45
EFICIENCIA
Medir la eficiencia del sistema
Variación de Nº total ingresos
Tasa ajustada de reingresos (30 dias)
2012
<año 2011
2012
<año 2011
Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generado por la coordinación
establecida entre ellas
- 15%
Variación de Nº ingresos en unidad de agudos
2012
+5%
Variación de Nº ingresos en unidad de subagudos
2012
+15%
Variación de Nº visitas domiciliarias
2012
-30%
Variación de Nº urgencias hospitalarias atendidas
2012
-10%
Variación de Nº medio de consultas presenciales de
especialista por paciente permanente
2012
RESULTADOS EN SALUD
Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido
Variación de Nº medio de ingresos por paciente permanente
% pacientes estabilizados
Variación del índice de resultado Barthel
(Nº medio ingresos* en grupo de
intervención del último periodo de
evaluación - Nº medio ingresos*
en grupo de intervención del
periodo de evaluación previo) x
100 / Nº medio ingresos* en grupo
de intervención del periodo de
evaluación previo
,siendo Nº m
Nº pacientes del grupo de
intervención con periodos
superiores a 6 meses entre
ingresos x 100 / Nº total pacientes
del grupo de intervención
(Media del índice de Barthel* en
grupo de intervención del último
periodo de evaluación - Media del
índice de Barthel* en grupo de
intervención del periodo de
evaluación previo) x 100 / Media
del índice de Barthel* en grupo de
intervención del periodo de
=< año 2011
=< año 2011
=< año 2011
46
GESTION DE LA ENFERMEDAD: DIABETES MELLITUS
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
EFECTIVIDAD
10,8
Validación inicial de pacientes del listado extraído de forma centralizada y garantía de actualización
de base de datos cada cierto periodo
DM GE ‐24 Validación/identificación de
los pacientes seleccionados
en Osabide
Si
0,675
DM GE ‐22 Actualización de pacientes
en Osabide
Si
0,675
>50%
0,675
-20%
0,675
>1 por cada
especialidad
0,675
>4 al año
0,675
%
pacientes
con
>75%
seguimiento
de
citas
programas
Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos
reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar
complicaciones (aumento de IP)
>75%
DM GE ‐19 % pacientes con vacunación
antigripal en grupo de
intervención
>90%
DM GE ‐12 % pacientes con estudio
analítico realizado en el
último año y HbA1C en los
últimos 6 meses
>90%
DM GE ‐11 % pacientes con detección
anual de excreción de
microalbuminuria
>90%
DM GE ‐13 % pacientes con exploración
anual de los pies
0,675
Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar
agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
DM GE ‐18 % pacientes con registro por
enfermería de educación
para el autocuidado
Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas
relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto
DM GE ‐23 DM GE -9
DM GE ‐15 Nº
de
derivaciones
presenciales de primaria a
hospitalaria
Nº
de
consultas
no
presenciales entre primaria y
hospitalaria
Nº
de
sesiones
de
coordinación entre primaria
y especializada al año
Asegurar la continuidad asistencial
DM GE ‐10 DM GE ‐20 % pacientes con valoración
anual de riesgo coronario
con REGICOR de los
susceptibles de ser medible
>90%
0,675
0,675
0,675
0,675
0,675
47
DM GE ‐21 DM GE ‐16 DM GE ‐17 DM GE ‐14 % pacientes sin retinopatía
con
una
revisión
oftalmológica en los últimos
3 años
%
pacientes
con
determinación de la HTA
>90%
0,675
>90%
0,675
% pacientes con peso
pactado
%
pacientes
con
clasificación de pie diabético
y autocuidado
>90%
0,675
>75%
0,675
EFICIENCIA
Medir la eficiencia del sistema, con menos ingresos/ reingresos
Nº total ingresos
DM GE ‐7 12
<año 2011
2
DM GE ‐4 Tasa ajustada de reingresos
<año 2011
(30 dias)
Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones mediante una mayor
coordinación
Nº ingresos en unidad de
-15%
DM GE ‐5 agudos
> 5%
DM GE ‐25 Nº ingresos en unidad de
subagudos
DM GE ‐8 DM GE ‐6 Nº urgencias hospitalarias
atendidas
Nº medio de consultas
presenciales de especialista
por paciente permanente
TOTAL PUNTOS
% pacientes en grupo de
intervención con cifras de
buen control de HTA
DM GE ‐2 % pacientes que han
alcanzado peso pactado en
1 año
2
2
-20%
2
-10%
2
RESULTADOS EN SALUD
Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido; la
HbA1c es un indicador representativo y, aunque suele evaluarse junto a otros en la OP,
podría ser suficiente
Nº medio de ingresos por
=< año 2011
DM GE ‐3 paciente permanente
DM GE ‐1 2
1,2
0,4
=> año 2011
0,4
>25%
0,4
24,0
48
GESTION DE LA ENFERMEDAD: EPOC
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFECTIVIDAD
Rango de
Valoración
7,8
Garantizar la correcta validación y constante mantenimiento de la base de datos
EPOC -12 Validación/identificación de
Si
los pacientes seleccionados
en Osabide
EPOC -10 Actualización de pacientes
Si
en Osabide
Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar
agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
0,65
0,65
EPOC-8
% pacientes en grupo de
intervención con registro por
enfermería de educación
para el autocuidado
>80%
0,65
EPOC-5
% pacientes en grupo de
intervención con registro de
información
sobre
autonomía (BARTHEL)
>60%
0,65
Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas
relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto
EPOC-11
EPOC-1
EPOC-4
Nº
de
derivaciones
-20%
presenciales de primaria a
hospitalaria
Nº
de
consultas
no >1 por cada
presenciales entre primaria y especialidad
hospitalaria
0,65
Nº
de
sesiones
de
coordinación entre primaria
y especializada al año
0,65
>4 al año
0,65
Asegurar la continuidad asistencial
EPOC -2
%
pacientes
con
>75%
0,65
seguimiento en AP de citas
programadas
Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos
como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones (aumento
de IP)
EPOC -6
EPOC-9
EPOC -3
EPOC -7
% de pacientes con registro
de clasificación de EPOC
% pacientes con vacunación
antigripal en grupo de
intervención
% de pacientes en grupo de
intervención en cuya HC
consta el resultado de una
espirometría de seguimiento
en los últimos 3 años (OP)
>75%
0,65
>75%
0,65
>75%
0,65
%
de
pacientes
con
prescripción de macrólidos
en exacerbaciones
<10%
0,65
49
EFICIENCIA
Medir la eficiencia del sistema
7,98
EPOC -16 Nº total ingresos
<año 2011
EPOC -13 Tasa ajustada de reingresos <año 2011
(30 dias)
Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generada por
la coordinación establecida entre ellas
1,33
1,33
EPOC -14 Nº ingresos en unidad de
agudos
EPOC -21 Nº ingresos en unidad de
subagudos
EPOC -17 Nº urgencias hospitalarias
atendidas
EPOC -15 Nº medio de consultas
presenciales de especialista
por paciente permanente
- 15%
1,33
+5%
1,33
-20%
1,33
-10%
1,33
RESULTADOS EN SALUD
0,8
Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido
EPOC -20 Nº medio de ingresos por
=< año 2011
paciente permanente
EPOC -18 Nº medio de exacerbaciones =<año 2011
por paciente permanente
TOTAL PUNTOS
0,4
0,4
16,58
50
GESTION DE LA ENFERMEDAD: IC
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
9
EFECTIVIDAD
Garantizar la correcta validación y constante mantenimiento de la base de datos
IC -9
Validación/identificación de
Si
0,75
los pacientes seleccionados
en Osabide
IC -5
Actualización de pacientes
Si
0,75
en Osabide
Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en
consecuencia, ingresos/urgencias
IC -3
% pacientes con registro por
>75%
0,75
enfermería de educación
para el autocuidado
IC -2
% pacientes con registro de
>60%
0,75
información
sobre
autonomía
Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los
pacientes en el nivel asistencial más correcto
IC -6
IC -7
IC -10
Nº
de
derivaciones
-20%
presenciales de primaria a
hospitalaria
Nº
de
consultas
no >1 por cada
presenciales entre primaria y especialidad
hospitalaria
Nº
de
sesiones
de >4 al año
coordinación entre primaria
y especializada al año
0,75
0,75
0,75
Asegurar la continuidad asistencial
IC -8
%
pacientes
con
>75%
0,75
seguimiento
de
citas
programas
Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos
como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones (aumento
de IP)
IC -4
% pacientes con vacunación
>75%
0,75
antigripal en grupo de
intervención
IC -1
% pacientes con IC en Idem 2011
0,75
tratamiento con IECA o
ARAII
(“losartan”,
“Candesartan” o “Valsartan)
IC -11
% pacientes con función
>50%
0,75
sistólica definida
IC -12
% pacientes con control de
>75%
0,75
peso
EFICIENCIA
10,02
Medir la eficiencia del sistema
IC -16
IC -13
Nº total ingresos
<año 2011
Tasa ajustada de reingresos <año 2011
(30 dias)
Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generada por la
coordinación establecida entre ellas
1,67
1,67
51
IC -14
IC -19
IC -17
IC -15
Nº ingresos en unidad de
agudos
Nº ingresos en unidad de
subagudos
Nº urgencias hospitalarias
atendidas
Nº medio de consultas
presenciales de especialista
por paciente permanente
- 15%
1,67
+5%
1,67
-20%
1,67
-10%
1,67
RESULTADOS EN SALUD
1
Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido
IC -18
TOTAL PUNTOS
Nº medio de ingresos por
paciente permanente
=< año 2011
1
20,02
52
53
54
ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS DE COMARCA ARABA
MARIBEL IZAR DE LA FUENTE
SANTAMARÍA
[email protected]
610494659
945006632
SONSOLES SAN MARTÍN GARCÍA
sonsoles.sanmartingarcí[email protected]
610494659
945006632
ENFERMERAS GESTORAS DE ENLACE HOSPITALARIO
AMAIA DIEZ ANDRÉS
[email protected]
ISABEL RAMOS RODRIGUEZ
[email protected]
LARA MELENDEZ FERNÁNDEZ
[email protected]
JULIO BENITO JALÓN
[email protected]
Txagorritxu
696790769
Santiago
680593461
Txagorritxu
H. Leza
696790769
945006900
814216
Santiago
610886455
Txagorritxu
610476596
INTERNISTAS DE REFERENCIA
PILAR ANAUT MAYO
[email protected]
JULIA BARROSO NISO
[email protected]
CARDIÓLOGOS DE REFERENCIA
ANA MARTÍN ARNAU
[email protected]
Santiago
945007730
RAFAEL ESTARÁN ÁLVAREZ
[email protected]
Santiago
945007730
JOSÉ MARTÍNEZ FERRER
[email protected]
Txagorritxu
945007304
Mª CONCEPCIÓN BELLO MORA
[email protected]
Txagorritxu
945007304
Santiago
945007651
ENDOCRINOS DE REFERENCIA
GONZALO MALDONADO CASTRO
[email protected]
Mª ÁNGELES ANTÓN MIGUEL
[email protected]
Txagorritxu
945007295
PATRICIA SOBRADILLO ECENARRO
[email protected]
Txagorritxu
945007296
SOPHE GARCÍA FUIKA
[email protected]
Santiago
945007847
HUA
610476572
HUA
610476439
945007271
LEZA
677955030
NEUMÓLOGOS DE REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
JOSE LUÍS AYENSA DIAZ (MÉDICO)
[email protected]
Mª ARANZAZU GONZALEZ
[email protected]
IZQUIERDO (SUPERVISORA ENFERM)
HOSPITAL DE LEZA
MÉDICO REFERENTE
55
ENFERMERA REFERENTE
RESIDENCIA
TXAGORRITXU
LEZA
MEDICINA
ENFERMERÍA
610494572
T. SOCIAL
ANA RODRIGUEZ
945244900
[email protected]
ISABEL MARQUINEZ
945244900
[email protected]
BEGOÑA PINAL
945244900
[email protected]
AJURIA
JUAN JOSE URRESTI
945225350
[email protected]
MILA LEONARDO
945225350
[email protected]
MªCARMEN ARCE
945225350
[email protected]
ARANA
IRATI FERNANDEZ DE
LECETA
945282800
[email protected]
ROSA DE BENITO
9452828200
[email protected]
NURIA EGÜES
945282800
[email protected]
LAKUA
ISABEL ECHEVARRIA
945178227
[email protected]
ARACELI GONZALEZ DE
MATAUCO
945178227
[email protected]
CARMEN VILLAVERDE
945178227
[email protected]
RESDENCIAS
RURALES
DIRECCIÓN
T. SOCIAL
AGURAIN
ANA LASA
945301150
[email protected]
JOSUNE AMONDARAIN
945301150
[email protected]
AMURRIO
MªJESUS REDONDO
945891011
[email protected]
NEREA RUA
945891011
[email protected]
CRISTINA PARRA
946729750
[email protected]
MIRIAN SANTOS
946729750
[email protected]
LLODIO
OION
BLANCA FERNANDEZ
945622300
[email protected]
56
SAMANIEGO
CENTROS DE DIA
VITORIA GASTEIZ
CARMEN URANGA
945609250
[email protected]
FRANCISCA BAEZ
945609250
[email protected]
MEDICINA
RESPONSABLE DEL
CENTRO
T. SOCIAL
TXAGORRITXU
JAVIER LOBATO
945244900
[email protected]
LOURDES HERNANDEZ
945244900
[email protected]
MARINA JAUREGUI
945244900
[email protected]
TXAGORRITXU
JAVIER LOBATO
945244900
[email protected]
VERONICA CAMARA
945244900
[email protected]
MARINA JAUREGUI
945244900
[email protected]
AJURIA
OLGA DIAZ
945225350
[email protected]
ESTHER ASTOLA
945225350
[email protected]
MªJOSE BUENO
945225350
[email protected]
ARANA
ISABEL ECHEVARRIA
945282800
[email protected]
Mª ANGELES SAINZ-PARDO
9452828200
[email protected]
NURIA EGÜES
945282800
[email protected]
LAKUA
ISABEL ECHEVARRIA
945178227
[email protected]
LEIRE ICAYA
945178227
[email protected]
CARMEN VILLAVERDE
945178227
[email protected]
CENTROS DE DIA
RURALES
C.D. AGURAIN
C.D.LLODIO
RESPONSABLE DEL CENTRO
T. SOCIAL
ITZIAR SAMANIEGO
945301150
[email protected]
JOSUNE AMONDARAIN
945301150
[email protected]
LUCIA MARAÑON
946729750
[email protected]
MIRIAN SANTOS
946729750
[email protected]
57
RESIDENCIA
MEDICINA
CIAM
FERNANDO GÓMEZ BUSTO
SAN PRUDENCIO 945 161705
RESIDENCIA
[email protected]
ENFERMERÍA
Mª JOSÉ ELKORO
945 161705
[email protected]
CIAM
LOLI RUIZ DE ALEGRIA
CONCHI LIÑARES
SAN PRUDENCIO 945 161705
945 161700
CENTRO DE DÍA [email protected] [email protected]
T. SOCIAL
MERTXE MAEZTU
945 161711
[email protected]
VANESA MARTINEZ
945 161704
[email protected]
CASA AURORA
VICTOR ORTIZ DE MURUA
945 161176
[email protected]
MAIKA CASTEIG
945 161176
[email protected]
CONTXI LÓPEZ DE MUNAIN
945 161176 ó
945 161185
clopezdemunain@vitoria-gasteiz
LOS ARQUILLOS
VICTOR ORTIZ DE MURUA
945 161140
[email protected]
MAIKA CASTEIG
945 161140
[email protected]
CONTXI LOPEZ DE MUNAIN
945 161140 ó
945 161185
clopezdemunain@vitoria-gasteiz
LOS MOLINOS
VICTOR ORTIZ DE MURUA
945 161620
[email protected]
MARIAN EREÑA E
IZASKUN ALMAZÁN
945 161620
[email protected]
CONTXI LOPEZ DE MUNAIN
945 161620 ó
945 161185
clopezdemunain@vitoria-gasteiz
58
U.A.P. / RESIDENCIA
C.S.
ARANBIZKARRA II
Residencia de ARANA
REFERENCIA
JULIA VINAGRE
E-MAIL
[email protected]
945 006855
615 774988
MORGADO
IRATI FDZ. DE
TELÉFONO
[email protected]
945282800
LECETA
C.S. GAZALBIDE-
CARMEN ASENJO
TXAGORRITXU
BEITIA
Residencia de
ANA RODRIGUEZ
[email protected]
945 006669
630 351755
[email protected]
945244900
TXAGORRITXU
C.S. LAKUABIZKARRA
ALFONSO CASI
[email protected]
615 774992
CASANELLAS
Residencia de LAKUA
C.S. SAN MARTIN
[email protected]
ISABEL ECHEVARRIA
MAITE GOMEZ
[email protected]
Residencia de
945282800
945 006609
615 774995
MERINO
Residencia de AJURIA
945 006804
[email protected]
945225350
[email protected]
945134345
JUAN JOSE URRESTI
OLGA DIAZ
ETXEBIDEA
59
U.A.P. / RESIDENCIA
C.S. OLARIZU
Residencia
LOS MOLINOS
C.S. CASCO VIEJO
REFERENCIA
E-MAIL
TELÉFONO
SAGRARIO
CASTRO
[email protected]
945006814
615774994
VICTOR ORTIZ DE
MURUA
[email protected]
945 161620
ASUN ROLDAN
MARIASUNCION.ROLDANMARRODAN@osakidetza.
net
945006797
615774989
Residencia
LOS ARQUILLOS
VICTOR ORTIZ DE
MURUA
[email protected]
945 161140
Residencia
CASA AURORA
VICTOR ORTIZ DE
MURUA
[email protected]
945 161176
CIAM SAN PRUDENCIO
FERNANDO GOMEZ [email protected]
BUSTO
945 161705
60
61
62
63
1. Durante el ingreso
A) Durante el ingreso en la Gestión de Caso
1-Si el paciente etiquetado como Gestión de caso ingresa en el Sº de Interna:
-
La EGEH informará al internista de referencia de los pacientes que ingresen en el Sº
de interna
-
El internista de referencia, en la medida de lo posible, procurará ser el médico
responsable del paciente durante el ingreso. Se asegurará el cumplimiento de los
siguientes puntos y su registro en la Hª Clínica:
ƒ
Gestión de ingreso
ƒ
Valoración de integral al ingreso y al alta
ƒ
Seguimiento
ƒ
Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a
ƒ
Planificación con tiempo el alta
ƒ
Rellenar al alta los checklist de gestión de caso
ƒ
Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria
2.-Si el paciente etiquetado como Gestión de Caso ingresa en los siguientes servicios:
Neumología:
-
La EGEH informará al neumólogo de referencia del
ingreso
-
Si el motivo de ingreso es EPOC: El neumólogo de
referencia, en la medida de lo posible, procurará ser el médico responsable del
paciente durante el ingreso. Se asegurará el cumplimiento de los siguientes puntos y
su registro en la Hª Clínica:
ƒ
Gestión de ingreso
ƒ
Valoración de integral al ingreso y al alta
ƒ
Seguimiento
ƒ
Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a
64
ƒ
Planificación con tiempo el alta
ƒ
Rellenar al alta el checklist de gestión de caso + el gestión de EPOC
ƒ
Si el paciente tuviese un alto grado de complejidad y/o presenta múltiples
ingresos en el último año por diferentes motivos que no sean neumológicos:
se valorará realizar IC al internista de referencia.
ƒ
Si se considerase que el paciente en el futuro ya no se va beneficiar de la
valoración específica de un servicio de neumología: se dejará reflejado en el
informe de alta médico.
ƒ
Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria
Cardiología:
-
La EGEH informará al cardiólogo de referencia del ingreso
-
Si el motivo de ingreso es IC: El cardiólogo de referencia, en la medida de lo
posible, procurará ser el médico responsable del paciente durante el ingreso. Se
asegurará el cumplimiento de los siguientes puntos y su registro en la Hª Clínica:
ƒ
Gestión de ingreso
ƒ
Valoración de integral
ƒ
Seguimiento
ƒ
Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a
ƒ
Planificación con tiempo el alta
ƒ
Rellenar al alta el checklist de gestión de caso + el gestión de IC
ƒ
Si el paciente tuviese un alto grado de complejidad y/o presenta múltiples
ingresos en el último año por diferentes motivos que no sean cardiológicos: se
valorará valorar realizar IC al internista de referencia.
ƒ Si se considerase que el paciente en el futuro ya no se va beneficiar de la
valoración específica de un servicio de cardiología: se dejará reflejado en el
informe de alta médico.
ƒ Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria
Endocrino:
-
La EGEH informará al endocrino de referencia del ingreso
-
Y el motivo de ingreso es DM: El endocrino de referencia, en la medida de lo
posible, procurará ser el médico responsable del paciente durante el ingreso. Se
asegurará el cumplimiento de los siguientes puntos y su registro en la Hª Clínica :
ƒ Gestión de ingreso
ƒ Valoración de integral
ƒ Seguimiento
ƒ Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento
65
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a. Planificación con tiempo el
alta
ƒ Rellenar al alta el checklist de gestión de caso + el gestión de DM
ƒ Si el paciente tuviese un importante
grado de complejidad y/o
presenta
múltiples ingresos en el último año por diferentes motivos que no sean
endocrinos: se valorará realizar IC al internista de referencia.
ƒ
Si se considerase que el paciente en el futuro ya no se va beneficiar de la
valoración específica de un servicio de cardiología: se dejará reflejado en el
informe de alta médico.
ƒ
Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria
B) Durante el ingreso en la gestión de enfermedad
1. Si el paciente etiquetado como Gestión de Enfermedad (IC, DM, EPOC) ingresa en:
Medicina Interna:
‐ Si el motivo del ingreso fuese IC, DM o EPOC, la EGEH informará al internista de
referencia de los pacientes que ingresen en el Sº de interna.
‐ Al alta, se rellenará el checklist de enfermedad por Internista de referencia
2.-Si el paciente etiquetado como Gestión de Enfermedad (IC, DM, EPOC) ingresa en:
Neumología:
-
La EGEH informará al neumólogo de referencia del ingreso
-
Si el motivo de ingreso es EPOC: El neumólogo de referencia, en la medida de lo
posible, procurará ser el médico responsable del paciente durante el ingreso. Se
asegurará el cumplimiento de los siguientes puntos y su registro en la Hª Clínica y su
registro en la Hª Clínica :
ƒ
Gestión de ingreso
ƒ
Valoración de integral
ƒ
Seguimiento
ƒ
Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a Planificación con tiempo el
alta
ƒ
Rellenar al alta el checklist de EPOC
Cardiología:
- La EGEH informará al cardiólogo de referencia del ingreso
- Y el motivo de ingreso es IC: El cardiólogo de referencia, en la medida de lo posible,
procurará ser el médico responsable del paciente durante el ingreso. Se asegurará el
cumplimiento de los siguientes puntos y su registro en la Hª Clínica :
ƒ
Gestión de ingreso
66
ƒ
Valoración de integral
ƒ
Seguimiento
ƒ
Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento.
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a
ƒ
Planificación con tiempo el alta
ƒ
Rellenar al alta el checklist de gestión IC
Endocrino:
-
La EGEH informará al endocrino de referencia del ingreso
-
Y el motivo de ingreso es DM: El endocrino de referencia, en la medida de lo
posible, procurará ser el médico responsable del paciente durante el ingreso. Se
asegurará el cumplimiento de los siguientes puntos y su registro en la Hª Clínica:
ƒ
Gestión de ingreso
ƒ
Valoración de integral
ƒ
Seguimiento
ƒ
Tratamiento
ƒ
Conciliación del tratamiento.
ƒ
Educación e información al paciente y cuidador/a
ƒ
Planificación con tiempo el alta
ƒ
Rellenar al alta el checklist de gestión de DM
Servicios quirúrgicos:
ƒ
A definir en la segunda fase
5.3.2. En el paciente ambulatorio
En el paciente ambulatorio
-
A través de los canales de comunicación establecidos la atención especializada asesorará
y apoyará la valoración y seguimiento de los pacientes ambulatorios.
-
Se procurará el cumplimiento de los criterios de derivación de AP a AE y vicerversa.
67
Procedencia de los pacientes:
ƒ
Servicio de urgencias
ƒ
Plantas de hospitalización
ƒ
Consultas
ƒ
Atención Primaria
Objetivos:
•
Acortar y/o evitar ingresos hospitalarios
•
Ser una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y cuidados similares a los dispensados en el hospital.
•
Pacientes que habiendo sido atendidos en el hospital, son susceptibles de disminuir la duración de
la estancia, siempre y cuando se les preste apoyo de asistencia especializada hasta su alta
definitiva
Ventajas de su intervención en el paciente crónico:
ƒ
Evitar infecciones nosocomiales
ƒ
Disminuir los episodios de cuadros confusionales
ƒ
Permite trasladar de forma temprana al domicilio a pacientes agudos, crónicos reagudizados o e
situación terminal con descompensación de síntomas
ƒ
Evitar desplazamientos a familiares con el consiguientes ahorro económico y de tiempo
ƒ
Integra al cuidador en el proceso curativo
ƒ
Disminuye los costes
ƒ
Conexión constante entre el hospital y Primaria
Proceso asistencial:
68
Cobertura asistencial
-
El MRH de HaD estará localizable de 8 a 15 h de lunes a viernes
-
La cobertura del Sº de HaD es de 24 horas de lunes a domingo
Valoraciones Hospitalarias/domiciliarias
- Valoración hospitalaria
ƒ
Tras recibir la propuesta de ingreso en el S de HaD, si cumple criterios de
ingreso, el MRH contactará con el médico responsable y EGEH y procederá a
coordinar el traslado.
ƒ
En el caso de rechazo del ingreso, se hará constar en la historia clínica.
- Valoración domiciliaria
ƒ
Se realizará a petición del médico de atención primaria o del MRH
Roles del médico de referencia de Hospitalización a Domicilio
-
La EGEH informará al MRH del Sº de HaD de los pacientes que ingresen en su servicio.
-
El MRH de HaD, en la medida de lo posible, procurará ser el médico responsable del paciente
durante el ingreso. Se asegurará el cumplimiento de los siguientes puntos y su registro en la Hª
Clínica:
ƒ Gestión de ingreso
ƒ Valoración de integral al ingreso y al alta
ƒ Seguimiento
ƒ Tratamiento
ƒ Conciliación del tratamiento
ƒ Educación e información al paciente y cuidador/a
ƒ Rellenar al alta los checklist correspondientes
ƒ Coordinación entre A Primaria y especialistas
ƒ Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria
ƒ Contacto, información y coordinación con el resto de servicios médicos (cardiología,
neumología, endocrinologia…)
ƒ Planificación con tiempo el alta
69
En el Sº de urgencias en el caso de los pacientes cuyo motivo de consulta sea: DM, EPOC o IC, se ha
propuesto guiar el abordaje a través de los flujos de gestión de enfermedad (6.1, 6.2, 6.3). En el resto de
los casos se seguirán las indicaciones del diagrama de procesos de gestión de caso (6.4).
Se ha consensuado la aplicación de una escala de fragilidad como herramienta de apoyo en el
seguimiento de la ruta asistencial.
70
El envejecimiento de la población con el consiguiente incremento de patologías crónicas supone un reto
sanitario de primer orden, del que la atención en Salud Mental es un componente fundamental.
El objetivo de la integración de la atención en salud mental en el plan de intervención poblacional del
HUA es dar respuestas a las necesidades de los pacientes y de sus familiares y cuidadores. Dado el perfil
de pacientes en los que se va a intervenir se hace imprescindible a la hora de organizar una adecuada
atención sociosanitaria e integral a esta población, abordar no sólo su problemática clínico-psiquiátrica
sino también sus diferentes necesidades psicosociales con el fin de evitar situaciones de deterioro o
marginación, y procurar oportunidades efectivas de rehabilitación e integración social en la comunidad
Grupos de intervención en la población psiquiátrica en el PIP-HUA
1.- Gerontopsiquiatría
- T mental grave > 65 años
- Demencias con T de conducta moderados o graves
ƒ En este grupo de pacientes, la prevalencia de la demencia en especial y por tanto también
su demanda asistencial correspondiente se ha incrementado notablemente en los últimos años. La
asistencia a las demencias pivota en diferentes especialistas, y por su alta carga demográfica,
también en los médicos de familia. Adicionalmente, una demanda lógica que ha ido creciendo es
la atención específica a los denominados síntomas psicológicos y conductuales de las Demencias,
cuyo manejo suele requerir de la atención especializada de enfermería y del médico psiquiatra.
Se añade además un área específica que es la relacionada con el distrés y la patología mental
derivada de la relación de cuidados por parte de los familiares que tienen a los enfermos a cargo.
En este aspecto de gran prioridad que es el cuidado del cuidador, los Servicios de Salud Mental
tienen un papel creciente.
2.- Re-ingresadores
- Nº de urgencias hospitalarias > a definir
- Nº de ingresos > a definir
ƒ Pacientes atendidos en más de 4 ocasiones en Urgencias y los pacientes con más de 2
ingresos. Periodo de estudio 01/07/2011 – 30/06/2012
Pacientes
Total
Atendidos (4 o más veces)
136
Ingresados (2 o más)
133
71
Recursos humanos. Psiquiatras de referencia
ƒ 1 para el HUA
ƒ 1 para los CSM
Funciones de los Psiquiatras de referencia
1.- En el grupo de intervención: Gerontopsiquiatría
ƒ
Intervenir en los pacientes con patología mental de la muestra seleccionada en el Plan de
Intervención Poblacional de la gestión de caso y gestión de enfermedad, que lo precisen.
-
Diagnóstico psicopatológico
-
Tratamiento
-
Compromiso en el seguimiento del paciente durante la hospitalización
-
Colaboración con el resto de especialidades y personal sanitario
-
Abordaje integral del paciente de acuerdo con el modelo biopsicosocial de la enfermedad
mental.
-
Planificación en el alta y en la coordinación de recursos sociaosanitarios
-
Coordinación de la atención a la Salud Mental con At Primaria y residencias.
ƒ
En especial para la detección precoz y el seguimiento de la enfermedad mental
grave y persistente, con diseño de protocolos de derivación y tratamiento y
definición de las respectivas responsabilidades de ambos niveles de atención.
ƒ
En los aspectos de coordinación, será necesaria
la necesidad de definir y
protocolizar los programas de atención domiciliaria, para pacientes con
dificultades para acudir puntual o permanentemente a los Centros de Salud
Mental.
ƒ
Dada la alta prevalencia de patología mental en las Residencias Geriátricas, se
considera necesario el desarrollo de programas de apoyo que permitan atender a
residentes que lo precisen, pero también actividades de enlace y capacitación con
el personal sanitario de la Residencia que permita la asunción de casos con
menor nivel de complejidad.
ƒ
Facilitar la comunicación entres psiquiatría y AP con la finalidad de establecer
una alianza racional y eficaz de los psicofármacos.
2.- En el grupo de intervención: Re-ingresadores
ƒ
Intervenir de forma proactiva especialmente en el grupo de pacientes en los pacientes que
cumplen los criterios de x > Nº de ingresos, mediante la coordinación del HUA, CSM y Médico
de
Atención
Primaria
72
La utilización de medicamentos es un proceso complejo que, junto a los pacientes, implica a
varios profesionales sanitarios. En este proceso se pueden producir errores de medicación, con la posible
repercusión en la evolución clínica del paciente y sus correspondientes consecuencias económicas.
La intervención farmacéutica mediante el proceso de conciliación tiene como objeto disminuir
los problemas relacionados con la medicación, mejorar la selección adecuada del tratamiento, mejorar
adherencia del paciente a su terapia y mejorar la satisfacción y calidad de vida del paciente.
Actualmente este apartado se encuentra en desarrollo.
73
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS DIAGNÓSTICOS NOC (Resultados e indicadores de resultados): 00078.‐ GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD r/c: 1813.‐Conocimiento: régimen terapéutico 02. Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados ‐ Conocimientos deficientes para el tratamiento ‐ Incumplimiento del tratamiento actual ‐ Complejidad del régimen terapéutico 09. Descripción de los procedimientos prescritos 16. Descripción de los beneficios del tratamiento 79 1806.‐Conocimiento: recursos sanitarios 01. Descripción de los recursos que aumentan la salud 08. Descripción de cómo contactar con los servicios sanitarios 1609.‐Conducta terapéutica: enfermedad o lesión 02. Cumple el régimen terapéutico recomendado 00162.‐ DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA PROPIA SALUD NIC (Intervenciones y actividades de enfermería): 5602.‐Enseñanza: proceso de enfermedad 1902.‐Control del riesgo 06. Se compromete con estrategias de control del riesgo 1900.‐Conductas de vacunación ‐ Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad ‐ Proporcionar información a la persona afectada acerca de la enfermedad ‐ Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones ‐ Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento ‐ Describirle las posibles complicaciones crónicas ‐ Instruirle sobre los signos y síntomas de los que debe informar ‐ Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo 4360.‐Modificación de la conducta ‐ Desarrollar un programa de cambio de conducta ‐ Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de su rol ‐ Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema ‐ Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades ‐ Ayudarle a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse, en términos positivos 4410.‐Establecimiento de objetivos comunes ‐ Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos ‐ Implicarle en el desarrollo de su plan terapéutico ‐ Ayudarle a fijar límites temporales realistas 6520.‐ Análisis de la situación sanitaria ‐ Programar las citas para un cuidado eficaz 6530.‐ Manejo de la inmunización/vacunación ‐ Seguir los consejos del servicio de salud para la administración de inmunizaciones 74
00069.‐AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) r/c: ‐ Baja autoestima situacional 1501.‐Ejecución del rol 01. Capacidad para cumplir las expectativas de rol 07. Descripción de los cambios conductuales con la enfermedad ‐ Inadecuación de recursos disponibles o incapacidad ‐ Cambio temporal de roles 11. Estrategias referidas para el cambio de rol 1205.‐Autoestima 01. Verbalización de auto‐aceptación 09. Mantenimiento del cuidado y la higiene personal 1305.‐Modificación psico‐social: cambio de vida 13. Expresiones de apoyo social adecuado 11. Expresión de satisfacción con la reorganización de la vida 1806.‐Conocimiento: recursos sanitarios 06. Descripción del plan de asistencia continuada 00092.‐INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD r/c: ‐ Deterioro de la movilidad 0208.‐Movilidad ‐ Sedentarismo, desuso o mala forma física 01. Mantenimiento del equilibrio ‐ Falta de apoyo físico o social 02. Mantenimiento de la posición corporal 06. Ambulación 05. Realización del traslado 14. Movimiento articular 0002.‐ Conservación de la energía 05. Adapta el estilo de vida al nivel de energía 0204.‐Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 01. Úlceras por presión 02. Estreñimiento 0300.‐Autocuidados: AVD (especificar) 5230.‐Aumentar el afrontamiento ‐ Identificar el impacto de la situación vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones ‐ Favorecer la comprensión del proceso de enfermedad ‐ Valorar su capacidad para tomar decisiones ‐ Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situación ‐ Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social 5400.‐Potenciación de la autoestima ‐ Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos ‐ Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades ‐ Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo ‐ Ayudarle a aceptar la dependencia de otros, si procede 5440.‐Aumentar los sistemas de apoyo ‐ Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso, incluido el apoyo familiar ‐ Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificación 0180.‐Manejo de la energía ‐ Determinar las limitaciones físicas de la persona afectada ‐ Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la actividad ‐ Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor, medicamentos...) ‐ Instruir a la persona afectada/ familia a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad ‐ Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad física 6490.‐Prevención de caídas ‐ Identificar los factores de riesgo según escalas de prevención de riego de caídas ‐ Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación ‐ Proporcionar dispositivos de ayuda ‐ Educar a la persona afectada/familia sobre factores de riesgo 0224.‐Terapia de ejercicios: movilidad articular ‐ Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función ‐ Explicar a la persona afectada/familia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones ‐ Realizar ejercicios pasivos o asistidos si está indicado 5612.‐Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (enseñanza conductas contra sedentarismo) ‐ Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito por parte de la persona afectada ‐ Informarle del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito ‐ Enseñarle a realizar la actividad/ejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad 75
00102.‐DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS r/c: ‐ Debilidad y/o cansancio ‐ Ansiedad ‐ Barreras ambientales 00047.‐ RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c: ‐ Deterioro de la movilidad ‐ Incontinencias urinaria y/o fecal ‐ Alteración del estado nutricional ‐ Alteración del consciencia/sensibilidad 0300.‐Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (especificar) ‐ Ayudarle a incorporar la actividad/ejercicio a la rutina diaria ‐ Incluir a la familia ‐ Establecer los cuidados necesarios ‐ Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio, si es necesario 0450.‐ Manejo del estreñimiento/impactación ‐ Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación ‐ Instruir a la persona afectada/familia sobre la relación entre dieta/ejercicio/ingesta de líquidos ‐ Administrar laxantes o enemas prescritos ‐ Extracción manual de la impactación fecal si fuera necesario 1800.‐ Ayuda al autocuidado 3540.‐Prevención de úlceras por presión 1101.‐Integridad tisular: piel y membranas mucosas 13. Piel intacta 1902.‐Control del riesgo 04. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas 3540.‐Prevención de las úlceras por presión ‐ Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona afectada ‐ Vigilar el estado de la piel a diario ‐ Mantener la piel seca e hidratada ‐ Asegurar una nutrición adecuada ‐ Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada ‐ Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada ‐ Utilizar dispositivos especiales de prevención, si procede 1800.‐Ayuda al autocuidado (especificar) ‐ Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes ‐ Valorar la necesidad de dispositivos de adaptación para el higiene personal, vestirse, el aseo y alimentación ‐ Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por sí misma ‐ Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad ‐ Enseñar a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada 76
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIÓN A LA PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
DIAGNÓSTICOS
NOC (Resultados e indicadores de resultados):
00062.-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DE CUIDADOR/A
00061.-CANSANCIO EN EL
DESEMPEÑO DEL ROL DE
CUIDADOR/A
1908.-Detección del riesgo
r/c:
- Cantidad, complejidad y responsabilidad de
los cuidados
- Falta de soporte y/o apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual /familiar
01. Reconoce signos y síntomas que indican riesgos
NIC (Intervenciones y actividades de enfermería):
7040.-Apoyo al/a la cuidador/a principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidador/a principal
02. Identifica los posibles riesgos para la salud
10. Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902.-Control del riesgo
04. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14. Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508.-Bienestar del/de la cuidador/a principal
01. Satisfacción con la salud física
02. Satisfacción con la salud emocional
07. Satisfacción con el apoyo profesional
11. La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptación de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada del/de la cuidador/a, si procede
- Enseñar a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios
para mantener la propia salud física y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y débiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Enseñarle técnicas de manejo de estrés
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participación en los cuidados de otros miembros de la familia
- Enseñar técnicas de cuidados para mejorar la seguridad del/de la paciente
- Enseñar a la persona cuidadora la terapia del/de la paciente de acuerdo con sus
preferencias
5270.-Apoyo emocional
- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad, ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
2202.-Preparación del/de la cuidador/a familiar domiciliario/a
7040.-Apoyo al/a la cuidador/a principal
02. Conocimiento del papel de cuidador/a principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
05. Conocimiento del proceso de enfermedad
06. Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento del/de la cuidador/a principal: cuidados
directos
05. Adhesión al plan de tratamiento
2600.- Afrontamiento de los problemas de la familia
06. Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19. La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17. Utiliza el apoyo social
- Proporcionar la información necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptación de la persona cuidadora de su papel
00074.-AFRONTAMIENTO FAMILIAR
COMPROMETIDO r/c:
- Información o comprensión inadecuada o
incorrecta
- Desorganización familiar y cambio temporal
de roles
- Agotamiento por prolongación de la
enfermedad o progresión de la incapacidad
- Reconocer la dependencia que tiene el/la paciente de la persona cuidadora, si procede
- Enseñarle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud física y mental
- Informar a la persona cuidadora y/ o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer límites y cuidar de si mismo/a
7110.-Fomento de la implicación familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre la persona afectada y la
77
familia o entre los miembros de la misma
- Facilitar la participación de la familia en los cuidados emocionales y físicos de la persona
afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relación con personas con los mismos intereses y metas
00060.-INTERRUPCIÓN DE LOS
PROCESOS FAMILIARES r/c
- Cambios en el estado de salud de un
miembro de la familia
- Situaciones de transición o crisis
- Desorganización familiar y cambio temporal
de roles
2600.- Afrontamiento de los problemas de la familia
06. Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
7140.- Apoyo a la familia
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
19. La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200.-Adaptación de la persona cuidadora principal al
ingreso del/de la paciente
en un centro sanitario
01. Confía en cuidadores que no pertenecen a la familia
02. Participación en el cuidado que se desea
2604. Normalización de la familia
01. Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus
posibilidades de alterar las
rutinas de la familia
15. Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea
necesario
03. Mantiene las rutinas habituales
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre la persona afectada y la
familia o entre los miembros de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y
profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación de la familia para resolver problemas
5250.- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar información
- Facilitar la toma de decisiones en colaboración
7100.-Estimulación de la integridad familiar
- Facilitar la comunicación abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realización de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370.- Potenciación de roles
- Ayudar a la familia y persona afectada a identificar los cambios de roles específicos necesarios
debidos a enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectada/familia a identificar la conductas necesarias para el cambio
de roles
*Desarrollado en el diagnóstico 00102 (déficit de autocuidados)
**Desarrollado en el diagnóstico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutánea)
78
79
Serán incluidos en el programa los pacientes estratificados de Gestión de Enfermedad: Diabetes que
presenten los siguientes criterios:
-
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) >7% en pacientes menores de 65 años y >7.5% en pacientes
mayores de 65 años
-
Pertenecer a las UAP de Gazalbide, Zaramaga, Casco Viejo y Aranbizkarra II, cuyos equipos de
AP estén adheridos al programa.
Será criterio de exclusión:
-
Paciente con enfermedad terminal concomitante
-
Paciente con enfermedad mental invalidante
-
Paciente que no quiera adherirse al programa de forma voluntaria o que muestre no adherencia
voluntaria de forma continuada
-
Paciente que participa en estudios de investigación
-
Paciente desplazado fuera de la Comarca Araba durante más de 6 meses o cambio de cupo y/o
UAP
El principal objetivo de este programa es conseguir reducir el impacto de la enfermedad en la
vida cotidiana y mejorar la calidad de vida de las personas con Diabetes tipo 2. Para ello, se llevarán a
cabo acciones específicas protocolizadas y ajustadas al grupo de diabéticos tipo 2 estratificados en
Gestión de Enfermedad con mal control metabólico, consiguiendo así un uso racional de los recursos,
invirtiendo más en quien más lo necesita y reduciendo la frecuentación innecesaria. Se pretende mejorar
la coordinación entre niveles asistenciales, avanzando hacia la integración de los procesos asistenciales y
aprovechar el uso de las nuevas tecnologías y del sistema multicanal (Osarean-CSSM).
Paralelamente, el programa pretende favorecer el autocuidado y que la persona participe
activamente en el control de su enfermedad a través de actividades educacionales, actuando sobre los
conocimientos, actitudes y habilidades para trasformar las conductas sobre su salud. Todo esto con la
intención de mejorar la adhesión al tratamiento, disminuir la morbilidad asociada a la diabetes, lograr un
adecuado control metabólico, mejorar la calidad de vida y reducir el número de urgencias y
hospitalizaciones.
80
Serán incluidos en el programa los pacientes estratificados de Gestión de Enfermedad: EPOC que
presenten los siguientes criterios:
-
Pacientes con edad comprendida entre 40 y 80 años
-
Pacientes de la UAP de Rioja Alavesa cupo 010109 Maite Pérez Pérez y Olaguíbel cupo 010005
Rosa Ayuso. Cuyos cupos están adheridos al programa
Criterios de exclusión
-
Pacientes que, aún presentando la sintomatología descrita como entrada al proceso EPOC, en el
momento del contacto con el Sistema sanitario, su proceso principal sea otro más grave que éste.
-
Pacientes en programas de trasplante pulmonar, ventilación mecánica domiciliaria o cirugía de
reducción de volumen pulmonar.
-
Pacientes en tratamiento sustitutivo de Alfa 1antitripsina.
-
Enfermedad mental grave
-
Demencias
Salidas del proceso
-
Historia natural de la enfermedad.
-
Salida a otro proceso asistencial con prioridad sobre este que, además, asegure los mínimos de
medidas terapéuticas del proceso asistencial EPOC.
Los objetivos planteados en este proyecto son reducir el impacto de la enfermedad en la vida
cotidiana de las personas con EPOC, garantizando que la asistencia, tratamiento y seguimiento de
estos pacientes cumpla con los mejores criterios y estándares de calidad asistencial.
Así mismo el proyecto persigue capacitar a la persona para su autocuidado la mejora en la adherencia
a estilos de vida saludables y al tratamiento, buscando la optimización en la utilización de los
recursos asistenciales y una mejora en la coordinación entre la AP-AE, disminuyendo la incidencia de
las complicaciones y la tasa de reingresos hospitalarios.
81
OBJETIVOS
General:
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con IC a través de una mejor gestión de su atención,
mejorando su situación clínica y disminuyendo la mortalidad, los eventos y los ingresos.
Específicos:
- Reducir mobi-mortalidad
- Mejorar el uso de las guías de práctica clínica .
- Mejorar la adherencia de los tratamientos.
- Mejorar la continuidad de la atención.
- Reducir el coste sanitario.
UAP:
-
La Habana y Olaguibel como grupo Intervención
-
San Martín como grupo Control
ÁMBITO DE ACTUACIÓN
El programa se dirige a las clases II, III, IV de la NYHA ó los estadios C y D de la AHA, que
hayan sido ingresados en el hospital con diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
Quedan excluidos: los pacientes institucionalizados, los incapaces de utilizar el teléfono, y los
que tienen una supervivencia estimada menor de tres meses.
METOLOGIA
-
Seguimiento de signos y síntomas de todas sus enfermedades en consultas programadas.
-
Generar y evaluar pruebas protocolizadas: analítica, EKG, ITB, test de 6 minutos….
-
Educación para el manejo de sus patologías (signos y síntomas, hábitos de vida, tratamientos)
-
Atención en descompensaciones a través de consulta telefónica, presencial o en domicilio.
-
Valoración psicosocial integral (minimental, Yessavage, Lawton-Brody, Zarit, SF 12,
Minessota, MNA si procede…)
-
Adecuación terapéutica según el plan establecido: ajusta diuréticos, titula fármacos (BB,
IECAS, ARA II, antialdosterónicos), vigila efectos deseados y adversos, controla
concordancia y adherencia, fármacos desaconsejados….
-
Consulta telefónica disponible para los pacientes en todo nuestro horario de trabajo.
82