ALCOHOLISMO Gómez-Zurita López G, Esteve

ALCOHOLISMO
Gómez-Zurita López G, Esteve Sacristán M, Caballero Jiménez J, Panadero Carlavilla
FJ.
Los trastornos generados por el consumo de bebidas alcohólicas constituyen un importante
problema de salud pública, con notables repercusiones en el hábito de la salud mental, con
afectación multiorgánica en muchas ocasiones; y generalmente causante de problemas
familiares, laborales y sociales. Los pacientes pueden y suelen presentar problemas de
pareja, laborales (incluyendo absentismo), y también legales derivados de la conducción de
vehículos en estado de embriaguez, conducta desordenada, etc. La historia clínica debe
descartar la existencia de problemas físicos relacionados con la ingesta excesiva de alcohol.
Estos pueden ser:
neurológicos (lagunas de memoria, convulsiones,delirium tremens,
encefalopatía de Wernicke – Korsakoff, degeneración cerebelosa, neuropatía periférica,
miopatía), gastrointestinales (esofagitis, pancreatitis, hepatitis, cirrosis, hemorragia
gastrointestinal),
cardiovasculares
(hipertensión,
miocardiopatía),
hematológicos
(macrocitosis, déficit de folatos, trombocitopenia, leucopenia), endocrinos (atrofia testicular,
amenorrea, infertilidad), del aparato locomotor (fracturas, osteonecrosis) o infecciosos. Es
decir, la ingesta crónica, mantenida de alcohol tiene un efecto deletéreo en todos los
ámbitos saludables del individuo: No sólo en lo referente a su salud física, sino también en el
aspecto social y familiar. En general se admite que alrededor del 10% de la población
padece algún tipo de trastorno relacionado con el alcohol. Estudios recientes han
establecido que el coste, no ya económico, sino en vidas perdidas, del alcoholismo en
España. Este provoca unas 20.000 muertes al año, lo que a su vez implica una pérdida de
más de 224.000 años potenciales de vida. En lo referente a la incidencia hospitalaria del
alcoholismo, existen trabajos que demuestran que el 20 – 30% de camas en los hospitales
están ocupadas por pacientes con trastornos relacionados con el alcohol (TRA) y/o
afectados por síndrome de dependencia alcoholica.
En los últimos años se ha producido una concentración del consumo en el fin de semana,
especialmente en la población más joven dando esto lugar a una mayor incidencia de
trastornos conductuales: intoxicaciones alcohólicas agudas, embriagueces atípicas y
politoxicomanías. El alcohol está relacionado directa o indirectamente con el 40-50% de los
accidentes de tráfico, el 15 – 20% de los accidentes laborales, y con el 50% de los
homicidios.
A pesar de la gravedad y de la magnitud del problema, que incluso afecta a los grupos
etarios más jóvenes de nuestra sociedad; recientemente, el tratamiento del alcoholismo se
ha enriquecido con la introducción de fármacos dirigidos específicamente a disminuir la
apetencia por las bebidas alcohólicas y con las nuevas aportaciones de la psicología
motivacional.
DEFINICIÓN. CLASIFICACIONES
La OMS define el trastorno relacionado con el alcohol (TRA) como “cualquier deterioro en el
funcionamiento físico, mental o social de un individuo, cuya naturaleza permita inferir
razonablemente que el alcohol es una parte del nexo causal que provoca dicho trastorno”.
Bebedor de riesgo es aquel cuyo consumo semanal es mayor de 280 g en el varón y 168 g
en la mujer. La medida de la ingesta enólica debe evaluarse referido al consumo por
semana, y no al consumo diario, debido a que el patrón de ingesta es diferente según los
diferentes grupos de edad. Es sabido que los más jóvenes consumen principalmente los
fines de semana, muchas veces de manera compulsiva, en grupo, mientras que los más
adultos suelen hacerlo de manera diaria. Se establece como unidad de medida la UBE
(unidad de bebida estandar),correspondiente a 10 g de alcohol puro, que es lo que aporta
una caña de cerveza1 o vino, o media consumición de destilados.
1
200 cc de cerveza = una copa de vino = media copa de coñac = medio whisky = 1 cons umición estándar (UBE)
ASPECTOS CLINICOS
Ante la ingesta aguda de alcohol, (embriaguez, intoxicación enólica aguda)los cambios
cognoscitivos, conductuales y psicomotores pueden aparecer con niveles tan bajos como 4
– 7 mmol/l (20 – 30 mg/dl). Aparece una intoxicación leve-moderada con niveles de 17-43
mmol/l (80-200 mg/dl). Si continúa la ingesta, el incremento de los niveles de alcohol en
sangre hace que aparezcan incoordinación, ataxia, temblor, confusión, estupor, coma e
incluso muerte. Los signos de abstinencia alcoholica incluyen temblor, hiperactividad
autonómica (sudoración, hipertensión, taquicardia, taquipnea, fiebre), insomnio, pesadillas, y
ansiedad. Dentro de los síntomas psicóticos pueden aparecer alucinaciones visuales,
auditivas, olfativas y táctiles; incluso en ocasiones crisis convulsivas.
El “delirium tremens” es un cuadro que constituye una urgencia médica, el cual aparece
como un síndrome de abstinencia grave caracterizado por confusión extrema, agitación,
delirios vividos y alucinaciones visuales (frecuentemente en forma de animales diminutas o
personas diminutas), junto a intensa actividad autonómica.
En cuanto a las alteraciones clínicas más precoces debemos destacar la aparición de
palimpsestos ( lagunas mnésicas que coinciden con ingestas importantes), la existencia de
náuseas o temblor matutino; también la anorexia, irritabilidad, sudación nocturna profusa,
insomnio, etc. Aunque estos últimos son menos específicos.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS.
En la actualidad no existe ninguna prueba de laboratorio estandarizada y adecuada para
establecer el consumo de riesgo, perjudicial o de dependencia de etanol. . En lo referente a
los parámetros bioquímicos que pueden orientarnos , la GGT elevada, el VCM
(macrocitosis) y en menor medida la elevación de ALT y AST (en la ingesta excesiva
alcoholica, cuando se hallan afectadas las transaminasas, habitualmente aparece una
relación AST/ALT > 1,8), son inespecíficos y solamente demuestran una intensa actividad
metabolizadora hepática.
En general, se recurre a un amplio abanico de pruebas analíticas, que se denominan
marcadores biológicos y a unos cuestionarios o escalas para detectar el consumo de riesgo,
perjudicial o la dependencia de alcohol que son en general instrumentos de autorrespuesta
empleados para los estudios de detección poblacional, la confirmación diagnóstica o la
evolución de programas terapéuticos. Centrándonos en los test de detección del consumidor
de riesgo, a continuación se citan los más utilizados:
1. Michigan Alcoholism Screening Test (MAST).(Selzer, 1971)
2. Drinking Profile. (Marlatt,1976)
3. Müncher Alcoholisms Test (MALT).(Feuerlein,1979)
4. Addiction Seventy Index (McLellan,Luborsky,O'Brien,1980)
5. Alcohol Dependence Scale (ADS).(Skinner y Horn,1984)
6. CAGE.(Ewing, 1984)
7. AUDIT.(Babor y cols., 1989)
El cuestionario CAGE es extremadamente útil como elemento de screening. Una sóla
respuesta correcta , nos obliga a investigar más acerca de la posible existencia de un TRA
en el enfermo en cuestión.
1.- ¿Alguna vez ha tenido que beber a primera hora de la mañana para sentirse en
forma? (Eye opener)
2.- ¿Ha pensado alguna vez en dejar la bebida? (Cut)
3.- ¿Se ha sentido alguna vez culpable por beber? (Guilty)
4.- ¿Le han molestado las observaciones que la gente ha hecho acerca de su hábito
de beber? (Annoyed)
Indicadores de posibles problemas con el alcohol o alcoholismo
SÍNTOMAS
- Intoxicaciones recurrentes, nauseas, sudoración, taquicardia.
-
Depresión, ansiedad, insomnio, fatiga crónica.
Medidas de gran mal,alucinaciones, delirium tremens
Dispepsia, diarrea,hematemesis, sangrados
Parestesias, pérdidas de memoria, disfunción eréctil.
SIGNOS
- Consumo habitual de alcohol, fuerte consumo de cigarrillos.
- Abuso de otras sustancias ( cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes,
hipnóticos y ansiolíticos)
- Respuestas medicamentosas inesperadas( interacciones entre fármacos)
- Déficit nutricional y aspecto descuidado
- Accidentes, quemaduras, violencia, suicidio.
- Absentismo laboral o escolar
- Abortos espontáneos, niños con síndrome de alcoholismo fetal
SIGNOS FISICOS. “ESTIGMAS HEPÁTICOS”.
- Facies congestiva
- Hipertrofia parotidea
- Subictericia conjuntival
- Eritema palmar
- Telangiectasias
- Hepatoesplenomegalia
- Ginecomastia
- Temblor distal
- Fetor enólico
- Atrofia muscular
- Enfermedad de Dupuytren
Así pues, en la anamnesis se debe investigar los antecedentes de hepatopatía crónica,
hepatitis alcoholica, pancreatitis aguda o crónica, gastritis de repetición, ulcus péptico,
diarreas recurrentes, sangrado digestivo, polineuropatía, delirium tremens, miocardiopatía o
arritmias no filiadas.
En cuanto a la valoración psicológica debemos investigar el patrón de bebida, las
repercusiones sobre la conducta, edad de comienzo y la evolución del consumo. La
repercusión laboral y familiar, el deterioro de las relaciones afectivas , la pérdida de
amistades y de aficiones, el aumento del tiempo libre en el bar, nos orientarán sobre los
estragos que el alcohol está produciendo en el paciente.
FACTORES DE RIESGO
- padres alcohólicos, alteraciones de conducta en la infancia, personalidad antisocial
- eventos negativos en la vida
TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL: PRINCIPIOS Y ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO.
La asistencia psiquiátrica constituye la base del tratamiento en los pacientes con trastornos
en el consumo de alcohol.
Contextos de tratamiento.
Los pacientes que dejan de tomar alcohol deben someterse a un programa de
desintoxicación en un contexto que les proporcione una evaluación clínica frecuente, así
como la aplicación de todos los tratamientos que puedan ser necesarios. Algunos contextos
ambulatorios pueden satisfacer estas exigencias para pacientes en los que se considera que
existe un bajo riesgo de síndrome de abstinencia complicado. Sin embargo, en los
individuos con antecedentes de previos de delirium tremens y aquellos que presentan
factores que implican un riesgo de síndrome de abstinencia complicado como: consumo
muy intenso de alcohol, abuso de otras drogas, presencia de trastornos psiquiátricos o
médicos graves asociados, etc., es mas probable que sea necesario un contexto de
residencia u hospitalario que permita prestar de una forma segura los cuidados necesarios.
Los pacientes con delirium tremens requieren tratamiento en un hospital. La mayor parte de
los tratamientos de pacientes con una dependencia o abuso de alcohol pueden realizarse
satisfactoriamente fuera del hospital.
Tratamientos farmacológicos.
La eficacia de las farmacoterapias específicas para los pacientes con dependencia
alcohólica no está bien establecida.
•
La naltrexona puede atenuar algunos de los efectos de refuerzo del alcohol,
pero los datos relativos a su eficacia a largo plazo son limitados. El mecanismo por el cual la
naltrexona ejerce sus efectos terapéuticos no se conoce bien, pero es posible que
corresponda a un bloqueo de los efectos subjetivos primarios de una primera bebida. Los
estudios realizados en animales sugieren que parte de los efectos de refuerzo del alcohol se
deben a la liberación de opiaceos endógenos que son bloqueados por la naltrexona.
•
El disulfiram constituye un coadyuvante eficaz en un programa de tratamiento
global para pacientes fiables y motivados, en los que la conducta de consumo de alcohol
puede ser desencadenada por acontecimientos que incrementan de manera brusca el deseo
de ésta sustancia. Los pacientes con conducta impulsivas síntomas psicóticos o
pensamientos suicidas no son candidatos para este tratamiento. El tratamiento previo con
Disulfiram crea unas condiciones en las que el consumo posterior de alcohol causa una
reacción tóxica y altamente aversiva. Inhibe la activida de la aldehído deshidrogenasa, la
enzima que metaboliza el acetaldehído, un metabolito importante del alcohol. En presencia
de este fármaco el consumo de alcohol da lugar a una acumulación de cantidades tóxicas
de acetaldehído, que a su vez produce una serie de síntomas y signos desagradables:
sensación de calor en cara y cuello, cefaleas, ruborización, náuseas, vómitos, hipotensión y
ansiedad. Se han descrito también casos de dolor torácico, crisis convulsivas, disfunción
hepática, depresión respiratoria, arritmias cardiacas, infarto de miocardio y muerte.
•
El conocimiento y la explicación de estos efectos a los pacientes constituye un
requisito previo a su empleo y nunca debe utilizarse sin el consentimiento del paciente. A los
pacientes que toman disulfirám se les debe aconsejar que eviten todas las formas de etanol
(incluyendo p. ej., las que se encuentran en los jarabes para la tos). Además interfiere en el
metabolismo de muchos medicamentos, como los antidepresivos tricíclicos, por lo que se
deben evitar, por su posible toxicidad. Puede causar diversos efectos adversos, entre ellos
la hepatotoxicidad y las neuropatías, aunque son poco frecuentes y en ocasiones graves.
Debe evitarse esta medicación en pacientes con disfunción hepática moderada o grave,
neuropatías periféricas, embarazo, insuficiencia renal o cardiopatías.
•
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
pueden reducir de manera significativa el problema de los bebedores sociales sin depresión
y en los que presentan abuso o dependencia de alcohol.
•
En los pacientes con una patología psiquiátrica asociada claramente
establecida está indicado un tratamiento orientado específicamente a estos trastornos. Este
tratamiento debe coordinarse con los aplicados para el trastorno por consumo de alcohol.
Tratamientos psicosociales.
Los tratamientos que han resultado eficaces son: terapias conductuales cognitivas, terapias
conductuales, terapia psicodinámica/interpersonal, psicoterapia breve, terapia conyugal y
familiar, y terapias de grupo. La participación del paciente en grupos de autoayuda, como
Alcohólicos Anónimos, suele ser útil.
Tratamiento de la intoxicación y la abstinencia alcohólicas.
El paciente con una intoxicación aguda debe ser objeto de vigilancia y mantenimiento en un
entorno seguro. Los síntomas de la abstinencia alcohólica se inician de forma característica
en un plazo de 4-12 horas tras el cese o la reducción del consumo de alcohol, alcanzan un
máximo de intensidad durante el segundo día de abstinencia y generalmente se resuelven
en unos 4-5 días. Las complicaciones graves consisten en crisis convulsivas, alucinaciones
y delirium.
El tratamiento de pacientes con abstinencia moderada o severa incluye medidas de
restablecimiento de la homeostasis fisiológica y requiere el empleo de tiamina y de líquidos,
benzodiacepinas y, en algunos pacientes seleccionados, otras medicaciones. Una vez
alcanzada la estabilidad clínica, debe efectuarse una reducción gradual de benzodiacepinas
y otras medicaciones según las necesidades.
Otras características clínicas que influyen en el tratamiento.
El tratamiento de la mujer embarazada con un trastorno por consumo de alcohol presenta el
riesgo de síndrome alcohólico fetal y la correspondiente urgencia en la reducción al mínimo
del consumo de alcohol. Los efectos descritos del síndrome alcohólico fetal son bajo peso al
nacer, mala coordinación, hipotonía, irritabilidad neonatal, retraso en el crecimiento y
desarrollo, anomalías craneofaciales ( incluyendo microcefalia), defectos cardiovasculares,
retraso mental leve o moderado, hiperactividad infantil y mal rendimiento escolar.
CONCLUSIONES:
1) Los trastornos producidos por el consumo de alcohol constituyen un
importante problema de salud pública. Un 10% de la población padece algún
tipo de problema con el alcohol.
2) Recientemente se han introducido, en el tratamiento del alcoholismo,
fármacos dirigidos a disminuir la apetencia por las bebidas alcohólicas y
nuevas aportaciones en la psicología motivacional.
3) La mayoría de los pacientes reciben un buen apoyo en el ámbito ambulatorio
sin requerir ingreso hospitalario.
4) Es de gran importancia el tratamiento durante el embarazo para evitar las
complicaciones propias del abuso materno de esta sustancia.
BIBLIOGRAFÍA
Stewart RS, Collins JA. Keller TW, Moy C, Rappaport M, Rosenthal S. Autoevaluación y actualización en
psiquiatría. Trastornos por abuso de sustancias.2000:7-7-10;3750.
Soler PA, Gascón Barrachina J. RTM-II. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 2ª
edición.1999:11-25.
Enoch MA, Goldman D. American Family Physician. February 2002:441-446.
American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington,
D.C.: American Psychiatric Association, 1994:195-204.
Fleming MF. Strategies to increase alcohol screening in health care settings. Alcohol Health Res World 1997; 21:
340-7
Fuller RK, Hiller-Sturmhofel S. Alcoholism treatment in the Unites States. An overview: Alcohol Res Health
1999; 23: 69-77.