PDF del congreso - Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas

X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
COMUNICACIONES ORALES
COINFECCIÓN VIH-VHC
1. FACTORES PREDICTIVOS DE RVR A LAS 4 SEMANAS DE
TRATAMIENTO ANTI-VHC CON PEG-INTERFERON Y RIBAVIRINA EN
PACIENTES COINFECTADOS POR VIH Y VHC GENOTIPO 2 Y 3.
Peralbo E.*1, Pérez-Camacho I.1, Gutiérrez Valencia A.2, Camacho A.1, López Cortes LF.2,
Domínguez I.1, García-Lázaro M.1, Lara R.1, Natera C.1, Kindelán JM.1, Torre-Cisneros J.1 y
Rivero A.1
1. Hospital Universitario Reina Sofía, UGC de Enfermedades Infecciosas. Córdoba
2. Hospital Universitario Virgen del Rocío, UGC de Enfermedades Infecciosas. Sevilla
Introducción: Se ha demostrado que la respuesta viral rápida (RVR) a las 4 semanas de tratamiento
anti-VHC con interferón pegilado (peg-IFN) más ribavirina (RBV) es un excelente predictor de
respuesta viral sostenida (RVS) en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 2 y 3. Sin
embargo, sería muy útil en la práctica clínica disponer de marcadores más tempranos de respuesta al
tratamiento, que sirvieran para estimular a los pacientes a completar el tratamiento del VHC y
aumentar su tolerancia a los efectos adversos del mismo durante las primeras semanas.
Objetivo: Caracterizar factores predictivos de RVR durante el tratamiento con peg-IFN más RBV
en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 2 y 3.
Métodos: Se realizó un estudio prospectivo y multicéntrico de una cohorte de 79 pacientes
coinfectados por VIH y VHC genotipo 2,3 tratados con peg-IFN alpha 2a ó 2b más RBV ajustada a
peso. Varios datos demográficos, clínicos y virológicos de los pacientes fueron recogidos en el
momento de inicio del tratamiento del VHC. Los niveles en suero de ARN-VHC (UI/ml) de los
pacientes fueron determinados basalmente, y a las semanas 2 y 4 de tratamiento, y a continuación
cada mes. Los potenciales factores predictivos de RVR fueron estudiados mediante análisis
univariante y regresión logística multivariante. Los valores cut-off de descenso del ARN-VHC en
semana 2 de tratamiento con mayor valor predictivo positivo (VPP) sobre la RVR fueron analizados
mediante curvas COR.
Resultados: El nivel de ARN-VHC en semana 2 de tratamiento anti-VHC fue determinado en
73/79 de los pacientes incluidos en el estudio. En un análisis por intención de tratar, 48/79 (60,8%)
pacientes alcanzaron RVR. El análisis univariante identificó 4 variables asociadas a la RVR: edad,
Log10 del nivel basal de ARN-VHC, descenso de la carga viral (CV) de VHC en semana 2 de
tratamiento y CV basal del VIH. El análisis de regresión logística multivariante demostró que el
Log10 del nivel basal de ARN-VHC (OR = 0,12, IC 95%: 0,03-0,40; p = 0,001) y el descenso de la
CV de VHC en semana 2 (OR = 4, IC 95%: 1,97-8,1; p<0,0001) fueron los únicos factores
predictivos independientes significativos de RVR. Mediante el análisis de curvas COR, observamos
que para una CV basal de VHC < 3.000.000 UI/ml (6,5log10), el valor cut-off de descenso de la CV
de VHC en semana 2 con mayor VPP de RVR fue un descenso ≥ 3 log10. Todos los pacientes
(n=32) con CV basal de VHC < 3.000.000 UI/ml y descenso de CV VHC de al menos 3 log10 en
semana 2 alcanzaron RVR (PPV=100%, IC 95%: 89,6%-100%).
Conclusiones: Proponemos un nuevo concepto en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 2
y 3 con CV-VHC basal menor de 6,5 log10 (3.000.000 UI/ml): la RVI, definida como el descenso
de al menos 3 log10 del nivel de ARN-VHC en la semana 2 de tratamiento con Peg-IFN más RBV.
Por tanto podemos concluir que la RVI tiene un alto VPP de RVR; este resultado podría tener
importantes consecuencias en la práctica clínica para el manejo de estos pacientes.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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2. VALOR PREDICTIVO DE RVR DE LA CINÉTICA VIRAL EN LA
PRIMERA SEMANA DEL TRATAMIENTO ANTI-VHC CON PEGINTERFERÓN MÁS RIBAVIRINA EN PACIENTES COINFECTADOS POR
VIH/VHC GENOTIPO 2 Y 3.
Peralbo E.*1, Pérez-Camacho I.1, Camacho A.1, Ibars M.1, García-Lázaro M.1, Castón JJ.1,
Montero C.1, Kindelán JM.1, Torre-Cisneros J.1 y Rivero A.1
1. Hospital Universitario Reina Sofía, UGC de Enfermedades Infecciosas. Córdoba
Introducción: La respuesta viral rápida (RVR) a las 4 semanas de tratamiento anti-VHC con
Interferón pegilado (peg-IFN) más ribavirina (RBV) es un excelente predictor de respuesta viral
sostenida (RVS) en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 2, 3. Sin embargo, muchos
efectos adversos de la terapia anti-VHC se producen incluso antes de conocer la respuesta
virológica en semana 4, y son causa frecuente del abandono y retirada precoz del mismo. Por tanto,
sería necesario disponer de marcadores positivos y negativos de respuesta al tratamiento anti-VHC
más tempranos, que sirvieran para aumentar la tolerancia de los pacientes a los efectos adversos del
tratamiento o su retirada en caso de no respuesta.
Objetivos: Determinar si la cinética viral del VHC en la primera semana de tratamiento con pegIFN más RBV tiene valor predictivo sobre la RVR en pacientes coinfectados por VIH/VHC
genotipo 2, 3.
Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de un grupo de 36 pacientes de nuestro hospital
coinfectados por VIH/VHC genotipo 2, 3 tratados con peg-IFN alpha 2a ó 2b más RBV ajustada a
peso. Varios datos demográficos, clínicos y virológicos de los pacientes fueron recogidos en el
momento de inicio del tratamiento del VHC. Los niveles en suero de ARN-VHC (UI/ml) de los
pacientes fueron determinados basalmente y a las semanas 1, 2 y 4 de tratamiento, y a continuación
cada mes. Los potenciales factores predictivos de RVR fueron estudiados mediante análisis
univariante y regresión logística multivariante. Los valores cut-off de descenso del ARN-VHC en
semana 1 de tratamiento con mayor valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN) sobre la RVR fueron analizados mediante curvas COR.
Resultados: En un análisis por intención de tratar, 22/36 (61,1%) de los pacientes incluidos en el
estudio alcanzaron RVR, mientras que en ningún paciente se negativizó la carga viral (CV) del
VHC en la semana 1 de tratamiento. Los análisis univariante y de regresión logística multivariante
demostraron que tanto el Log10 del nivel basal de ARN-VHC, como el descenso de la CV VHC en
semana 1 de tratamiento fueron factores predictivos independientes significativos de RVR.
Mediante el análisis de curvas COR, observamos que para una CV de VHC < 3.000.000 UI/ml
(6,5log10), el valor cut-off de descenso de la CV de VHC en semana 1 con mayor VPP de RVR fue
un descenso ≥ 1,2 log10. Todos los pacientes (n=19) con CV basal de VHC < 3.000.000 UI/ml y
descenso de CV VHC de al menos 1,2 log10 en semana 1 alcanzaron RVR (VPP=100%, IC 95%:
83,9-100%). No se pudo determinar un valor cut-off con VPN significativo sobre RVR.
Conclusiones: La CV basal y la respuesta virológica en semana 1 del VHC durante el tratamiento
con Peg-IFN más RBV en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 2, 3 podrían constituir un
marcador muy temprano de RVR.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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3. Seguridad y eficacia de interferón pegilado alfa-2a y ribavirina en
pacientes coinfectados por VIH/VHC con inmunosupresión avanzada:
Ensayo clínico piloto fase IV INMUSUPRESS
Mira JA*1, Rivero A2, González-Serrano M3, Gutiérrez-Valencia A4, Girón-González JA5,
Marcos M6, Macías J1, Merino D7, Ríos-Villegas MJ8, Lozano F1, Moreno J6, Pineda JA1
1
Hospital Universitario de Valme, Sevilla 2Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba 3Hospital
Universitario Virgen de la Victoria, Málaga 4Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla 5
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz 6Departamento Médico Roche Farma 7Hospital
Juan Ramón Jiménez, Huelva 8Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
Introducción: Actualmente, la mayor parte de las recomendaciones internacionales sobre el
tratamiento de la hepatopatía crónica secundaria al VHC en pacientes infectados por el VIH
aconsejan que los sujetos con niveles de CD4 inferiores a 250 cels/mm3 no sean tratados con
interferón pegilado (INF-peg) y ribavirina (RBV), debido a la baja probabilidad de conseguir una
respuesta virológica sostenida (RVS) y a la posible aparición de eventos oportunistas mayores
durante el tratamiento. Sin embargo, los datos que soportan esta recomendación son muy escasos y
limitados a estudios con interferón no pegilado en monoterapia.
Objetivos: Determinar la seguridad y la eficacia de un tratamiento con INF-peg alfa-2a y RBV en
aquellos pacientes coinfectados por VIH/VHC con niveles de CD4 basales entre 50 y 250 cels/mm3.
Métodos: Ensayo clínico piloto prospectivo, abierto, multicéntrico andaluz, fase IV en el que se
incluyeron aquellos enfermos coinfectados por VIH/VHC que recibieron IFN-peg alfa-2a (180
µg/semana) y RBV (800-1200 mg/día) desde febrero de 2006 a enero de 2008 con niveles de CD4
basales entre 50 y 250 cels/mm3. Todos los pacientes que habían sufrido un evento oportunista
mayor con anterioridad a la entrada en el estudio recibieron profilaxis secundaria. Asimismo, los
enfermos que presentaron recuentos de CD4 menores de 200 cels/mm3 durante el tratamiento con
INF-peg y RBV fueron tratados con profilaxis primaria frente a infecciones oportunistas
definitorias de SIDA. La variable primaria de seguridad fue el porcentaje de pacientes que
desarrollaron un evento clínico diagnóstico de SIDA durante la terapia anti-VHC, mientras la
variable primaria de eficacia fue la tasa de RVS, definida como una determinación de ARN-VHC
indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento antiviral.
Resultados: Catorce pacientes fueron incluidos en el estudio: genotipos 1-4 78%, cirróticos 35% y
eventos previos definitorios de SIDA 78%. La mediana del recuento basal de CD4 fue de 163
(rango intercuartílico, 119-194) cels/mm3. Dos (14%) sujetos presentaron un evento oportunista
mayor durante el periodo de estudio, concretamente una recidiva de leishmaniasis visceral y una
neumonía por pneumocystis jiroveci. Ningún sujeto falleció durante el seguimiento. Un total de 5
(36%) enfermos consiguieron una RVS. Dos (18%) enfermos con genotipo 1-4 y 3 (100%)
pacientes con genotipo 2-3 presentaron una RVS. Cuatro (28%) individuos fueron no respondedores
y 3 (21%) sujetos presentaron una recidiva tras finalizar la terapia anti-VHC. Un (7%) paciente
suspendió la terapia debido a efectos adversos.
Conclusiones: De acuerdo a los resultados de este estudio piloto, el tratamiento con IFN-peg alfa2a y RBV es generalmente seguro en los pacientes coinfectados por VIH/VHC con
inmunodepresión avanzada, con la condición de que el enfermo pueda recibir una profilaxis eficaz
contra las infecciones asociadas al SIDA. La eficacia de esta combinación antiviral en este
subgrupo de enfermos es similar a la comunicada en el resto de la población coinfectada por VIH y
VHC. </B>
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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4. Eficacia de dosis baja de Interferón Pegilado alfa-2a junto con
Ribavirina en el tratamiento de la hepatopatía crónica por virus C
(genotipo 2 y 3) en pacientes coinfectados por VIH. Análisis en semana
12
Mata RC*, Viciana P, Ruiz R, Gutiérrez A, Rivero A, Camacho A, García JA, Recio E,
Pascual R, Rodríguez M y López-Cortés LF
HHUU Virgen del Rocío, Sevilla. HU de Valme, Sevilla. HU Reina Sofía, Córdoba
Introducción: Los genotipos 2 y 3 del VHC presentan unas tasas de Respuesta Viral Rápida
(RVR), temprana (RVT) y sostenida (RVS) más elevadas que otros genotipos, tanto en pacientes
monoinfectados como coinfectados por el VIH. Basándonos en la bibliografía previa y en los
resultados de un estudio realizado en el seno de SAEI (Papel de las concentraciones plasmáticas de
peginterferón-á2a y ribavirina en la respuesta viral sostenida del VHC en pacientes coinfectados por
el VIH (Clin Pharmacol Ther. 2008) es posible que estos genotipos de VHC respondan a dosis
menores de interferón pegilado (pegIFN) que las utilizadas habitualmente. Para comprobar dicha
hipótesis, se diseñó un ensayo clínico multicéntrico promovido por los investigadores en el marco
de SAEI del que presentamos datos preliminares.
Objetivos: -Evaluar la tasa de RVR (ARN-VHC <50 UI/ml en semana 4) y RVT (descenso ≥ 2
log10 ARN-VHC en semana 12) de un tratamiento con pegIFN-á 2a (135 µg/semana) y ribavirina
(400 mg/12 horas) en pacientes con hepatitis crónica y/o cirrosis por VHC, genotipos 2 ó 3,
coinfectados por el VIH. -Analizar la tasa de Efectos Adversos.
Métodos: Pacientes con hepatitis crónica y/o cirrosis por VHC, genotipos 2 o 3, coinfectados por el
VIH, no tratados previamente que aceptaron participar en el ensayo. Tratamiento con pegIFN-á 2a
(135 µg/semana) y ribavirina (400 mg/12 horas) Duración de tratamiento: 20 semanas tras
negativización RNA.Determinación de viremia VHC basal y en semanas 1, 2, 4, 8, y 12Recogida
sistemática de efectos adversos. El ensayo preveía un análisis intermedio cuando el 50% de los
pacientes alcanzara la semana 12 de seguimiento.
Resultados: Cuarenta pacientes han sido incluidos hasta Noviembre de 2008 (83% varones, 83%
UDVP, media de edad 43,3 años), 10 de ellos con cirrosis valorada por biopsia hepática o fibroscan.
En un análisis por intención de tratar 30 han alcanzado la semana 12 de tratamiento. Dos de ellos
han salido del estudio: un exitus por hemorragia subaracnoidea en semana 3, y uno por decisión del
paciente por cuadro de vómitos y fiebre en semana 1. Cuatro pacientes presentaron anemia grado I
ó II que requirió tratamiento con eritropoyetina. Seis pacientes presentaron plaquetopenia grados I ó
II.
Análisis semana 12
Intención de tratar
En tratamiento
n
30
28
RVR
46,6%
51,8%
RVT
83,3%
92,6%
Todos los pacientes con CV de VHC negativa en semana 4, la mantuvieron negativa en semana 12.
Podremos analizar datos de un mayor número de pacientes en Diciembre 2008.
Conclusiones: El análisis preliminar presentado muestra que el tratamiento de pacientes
coinfectados VIH/VHC con genotipos 2 /3 con dosis baja de pegInterferon á-2a y Ribavirina
presenta unas tasas de RVT similar a la descrita en este grupo de pacientes con dosis estándar. La
RVR tiene un valor predictivo positivo del 100% respecto a la RVT. Dada la eficacia observada en
este análisis se continuará la inclusión de pacientes hasta alcanzar el tamaño muestral previsto.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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5. Evolución de la rigidez hepática evaluada mediante elastometría
transitoria en pacientes infectados por VHC tratados con interferón
pegilado y ribavirina.
del Valle J1*, Camacho A2, Mira JA1, Pérez-Camacho I2, Macías J1, Almodóvar MC2,
Merchante N1, Peralbo E2, Palomares JC1, Torre-Cisneros J2, Rivero A2 y Pineda JA1.
1
Hospital Universitario de Valme, Sevilla; 2Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Introducción: La rigidez hepática (RH) evaluada mediante elastometría transitoria (ET) podría ser
útil para monitorizar cambios en la fibrosis hepática (FH) durante el tratamiento de la infección por
el virus de la hepatitis C (VHC) con mayor facilidad que con biopsias secuenciales. Sin embargo,
hasta el momento no se ha demostrado si la ET detecta de forma fiable cambios en la RH en
pacientes seguidos de forma secuencial. Los pacientes tratados frente al VHC, en los que se han
documentado reducciones de la fibrosis hepática, pueden ser un buen escenario donde aclarar este
aspecto.
Objetivos: Evaluar los cambios en la RH en pacientes infectados por el VHC tratados con
interferón pegilado más ribavirina.
Métodos: Cincuenta y dos pacientes infectados por VHC que realizaron tratamiento con interferón
pegilado (alfa-2a o alfa-2b) más ribavirina fueron incluidos en este estudio prospectivo. La variable
desenlace del estudio fue el cambio en la RH tras el tratamiento. Se obtuvo en todos los pacientes
una medición de RH mediante ET antes del tratamiento y 24 semanas tras la fecha programada de
finalización del mismo.
Resultados: Treinta (58%) pacientes estaban coinfectados por VIH/VHC, mientras que el resto
eran monoinfectados por VHC. Treinta (58%) eran portadores de genotipos 1-4 del VHC. La
mediana de ARN de VHC basal fue 6.48 log UI/mL. La mediana (Rango intercuartílico) de RH
basal fue 7.8 (6.5-10.2) kPa. La RH 24 semanas tras fin de tratamiento fue 6.5 (5.4-9.4) kPa
(p=0.013). La disminución mediana de la RH entre el momento basal y 24 semanas tras el fin de
tratamiento fue de 0.65 kPa. La cirrosis basal, definida como RH ≥ 14.6 kPa, (disminución de RH
de 11.6 kPa en cirróticos y -0.05 kPa en no cirróticos, p<0.001) y el ARN de VHC basal < 6.48 log
UI/mL, (disminución de RH de 0.5 kPa en pacientes con niveles ≥ 6.48 log UI/mL y 1.4 kPa en
aquellos con menos de 6.48 logUI/mL, p=0.014) se relacionaron de forma independiente con la
disminución de la RH 24 semanas tras la finalización del tratamiento en un modelo de regresión
lineal múltiple, que también incluyó la coinfección por VIH, la respuesta virológica sostenida a la
terapia anti-VHC y el genotipo de VHC (r2 =0.71).
Conclusiones: La RH disminuye de forma significativa en pacientes infectados por el VHC
tratados con interferón pegilado y ribavirina, especialmente en aquellos con RH basal superior a
14.6 kPa y con menor carga viral de VHC antes del inicio del tratamiento. La elastometría
transitoria puede ser una herramienta útil para monitorizar cambios en la fibrosis hepática en
pacientes infectados por VHC que reciben terapia antiviral.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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6. UTILIDAD DE LA RIGIDEZ HEPÁTICA MEDIDA POR ELASTOMETRÍA
TRANSITORIA PARA PREDECIR LA PRESENCIA DE VARICES
ESOFÁGICAS CON NECESIDAD DE TRATAMIENTO EN PACIENTES
COINFECTADOS POR EL VIH/VHC CON CIRROSIS HEPÁTICA.
Recio E.1,Camacho A.2,Macías J.1,Almodóvar C.2,Mira J.A.1, González-Serrano M.3,Merino
D.4,Tellez F.5, Ríos M.J.6, Rivero A.2, Pineda J.A.1
1
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme, Sevilla. 2 Servicio de
Enfermedades Infecciosas. Hospital Reina Sofia, Córdoba. 3 Servicio de Enfermedades
4
Infecciosas.Departamento de Medicina Interna.Hospital Virgen de la Victoria, Málaga.
Departamento de Medicina Interna.Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. 5 Servicio de
Enfermedades Infecciosas. Hospital la Línea de la Concepción, Cádiz. 6 Servicio de Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Introducción: La rigidez hepática (RH) medida por elastometría transitoria se asocia con el
gradiente de presión venosa hepática en pacientes monoinfectados por el virus de la hepatitis C
(VHC) y podría predecir la presencia de varices esofágicas en estos sujetos.Sin embargo, en los
pacientes coinfectados por el VIH/VHC los resultados de RH podrían ser diferentes con respecto a
los encontrados en monoinfectados debido a que existen diferentes grados de inflamación hepática
y mayor frecuencia de síndrome metabólico.
Objetivos: El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de la RH para predecir la presencia
de varices esofágicas que requieren terapia preventiva para el sangrado en pacientes coinfectados
por el VIH/VHC con cirrosis
Métodos: A ciento dos pacientes con cirrosis hepática (RH ≥ 14 kPa) coinfectados por el
VIH/VHC se les realizó una esofagogastroscópia (EG).El rendimiento diagnóstico de la RH para
predecir varices esofágicas que requieren tratamiento (≥ F2 o F1 con puntos rojos o categoria C de
Child-Pugh Turcotte) fue evaluada por medio de curvas ROC.
Resultados: Diecinueve (19%) pacientes mostraron varices con necesidad de tratamiento. La RH
en pacientes con y sin varices que necesitan tratamiento fue 48 (33-71) kPa y 32 (18-48) kPa
(p=0.004) respectivamente. El área bajo la curva ROC (95% IC) de la RH para la presencia de
varices esofágicas que deberían ser tratadas fue 0.71 (0.60-0.82). No encontramos un punto de corte
de RH con alto valor predictivo positivo para la presencia de varices que requieren terapia, pero una
cifra de RH de 21 kPa mostró un valor predictivo negativo igual a 1. Veintisiete (26%) pacientes
presentaron valores de RH < 21 kPa.
Conclusiones: La RH es mayor en pacientes cirróticos coinfectados por el VIH/VHC que muestran
varices esofágicas con necesidad de tratamiento que en aquellos que no las presentan. Un valor de
corte de RH de 21 Kpa podría ser útil para identificar pacientes con muy baja probabilidad de tener
varices con riesgo de sangrado. Las EG en el screening podían ser diferidas en estos pacientes hasta
que se alcancen valores de RH superiores a 21 Kpa.
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7. FACTORES ASOCIADOS CON MAYOR RIGIDEZ HEPÁTICA
EVALUADA MEDIANTE ELASTOMETRÍA TRANSITORIA EN PACIENTES
COINFECTADOS POR VIH/VHC.
del Valle J1*, Macías J1, Camacho A2, Merino D3, de los Santos I4, Arizcorreta A5, RíosVillegas MJ6, Téllez F7, Gutiérrez-Valencia A8, Fajardo JM9, García C10, Ojeda G11,
López-Ruz MA12, Romero A13, y Pineda JA1.
1Hospital Universitario de Valme, Sevilla; 2Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba;
3Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva; 4Hospital de la Princesa, Madrid; 5Hospital
Universitario Puerta del Mar, Cádiz; 6Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla; 7Hospital
de la Línea, La Línea de la Concepción; 8Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla;
9Hospital Infanta Elena, Huelva; 10Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera; 11Hospital
Universitario Virgen de la Victoria, Málaga; 12Hospital Universitario Virgen de las Nieves,
Granada; 13Hospital de Puerto Real, Puerto Real.
Introducción: La fibrosis hepática consecuencia de la infección crónica por VHC progresa más
rápidamente en pacientes coinfectados por VIH/VHC que en individuos monoinfectados por VHC.
Las causas para este curso acelerado en pacientes coinfectados no han sido aclaradas. La rigidez
hepática (RH) valorada mediante elastometría hepática transitoria se correlaciona con la fibrosis
hepática. El análisis de los factores asociados con la RH podría ayudarnos a esclarecer los
mecanismos de progresión más rápida de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados por
VIH/VHC. Objetivo: Evaluar la RH mediante elastometría hepática transitoria y los factores
asociados en pacientes coinfectados por VIH/VHC. Material y métodos: Seiscientos un pacientes
coinfectados por VIH/VHC atendidos en 13 centros hospitalarios españoles fueron incluidos en este
estudio transversal. La variable desenlace fué la RH evaluada mediante elastometría transitoria. Se
recogieron las variables clínicas, analíticas y virológicas relacionadas con la coinfección por
VIH/VHC. Aquellos valores de RH = 7.2 kPa fueron considerados indicativos de fibrosis hepática
significativa, mientras que aquellos valores = 14.6 kPa fueron considerados diagnósticos de cirrosis
hepática. Resultados: Cuatrocientos noventa y siete pacientes (83%) eran varones. En el momento
de la evaluación de la RH, 44 (7%) pacientes no habían recibido nunca tratamiento antirretroviral.
Por otro lado, 158 (26%) pacientes habían sido tratados con interferón pegilado más ribavirina y 27
(4.5%) alcanzaron la respuesta virológica sostenida (RVS). Trescientos sesenta y dos pacientes
(62%) tenían un recuento de células CD4+ = 350 células/mm3. Respecto al genotipo del VHC, la
distribución fue la siguiente: 1, 306 (59%); 2, 7 (1%); 3, 113 (22%) y 4, 88 (17%). Un total de 367
(61%) pacientes mostraron fibrosis hepática significativa, y 170 (28%) cirrosis. En el análisis
univariante se relacionaron con fibrosis significativa el sexo varón [313 (63%) vs. 54 (52%),
p=0.04], la exposición al tratamiento antirretroviral [345 (62.5%) vs. 20 (45.5%), p=0.03], ser
portador de genotipos 1-4 del VHC [251 (63%) vs. 62 (52%), p=0.02], la presencia de RVS [10
(37%) vs. 357 (62%), p = 0.009], el recuento de células CD4+ =9 kPa ) presentó un índice kappa
de 0.95. Sin embargo, el 43% de pacientes mostró valores entre 6 y 9 kPa y por lo tanto quedaron
sin clasificar. Las covariables que se asociaron con mayor discordancia fueron un rango
intercuartílico >=1.2 en la determinación de la ET [odds ratio ajustada (ORA): 1.432; CI 95%:
1.084-1.891; p = 0.012] y niveles de triglicéridos >=125 mg/dL (ORA: 1.001; CI 95%: 1.000-1.007;
p = 0.042).
Conclusión: La ET representa un método independiente del observador para la determinación de la
RH en pacientes coinfectados por VIH y VHC. La concordancia de la clasificación para la fibrosis
significativa es buena y para el diagnóstico de cirrosis es excelente. Una elevada dispersión en las
determinaciones de la RH y unos niveles de triglicéridos altos se asocian con una peor concordancia
entre observadores.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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8. Mecanismos inmunopatogénicos implicados en la escasa
respuesta a la vacuna de la Hepatitis B en pacientes VIH: Papel
de las células T reguladoras en la respuesta precoz
del Pozo MM*, Mata-Alcázar R, Viciana P, López-Cortés LF, Rodríguez M, Pascual R, Leal
M, Pacheco Y
Servicio de Enfermedades Infecciosas, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla
Introducción: La inmunización de los pacientes VIH frente al VHB es de gran importancia, dado
el aumento de mortalidad asociado a la coinfección. Sin embargo, la tasa de seroconversión tras la
inmunización, superior al 95% en individuos sanos, se reduce al 24-56% en pacientes VIH. Hasta el
momento, sólo bajos niveles de CD4 y alta carga viral se han asociado con una escasa respuesta a la
vacuna. Las bases moleculares y celulares son, hasta ahora, poco conocidas. Existe una
subpoblación de linfocitos T CD4, denominados células T reguladoras (Treg), que modulan la
intensidad, magnitud y duración de las respuestas inmunes, limitando la función de linfocitos T y B.
Se ha descrito que los pacientes VIH tienen una mayor frecuencia de Treg, que podrían estar
condicionando la respuesta inmune tanto celular como humoral, y que podría conllevar una
respuesta deficiente a la vacuna VHB.
Objetivos: Determinar si la falta de respuesta a la vacuna HBV se asocia con alteraciones en la
frecuencia y/o función de Treg antes de la inmunización.
Métodos: Dentro del estudio “Estrategia de Vacunación frente a VHB” (comenzado en nuestro
servicio en Junio de 2007), se analizó la frecuencia de células Treg en aquellos pacientes de los que
se disponía de muestras en fresco a su entrada en el estudio (n=40), entre Febrero y Julio de 2008.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: no estar vacunado previamente frente a VHB, tener
serología negativa frente a VHB y CD4>350 cél/μl. El protocolo de inmunización consistió
en tres dosis dobles de vacuna antiHBV, administradas con pauta rápida (0, 1 y 3 meses). Se
realizaron estudios serológicos previos a cada una de las dosis de vacuna, y seis meses después de
la primera, considerándose respuesta positiva, aquella en la que el título de anticuerpos
antiHBs≥10IU/L. Las Treg se analizaron, mediante citometría de flujo, en los PBMCs obtenidos de
las muestras basales, considerando como tales a las células que expresaban un fenotipo
CD4+CD25hi FoxP3+. Se cuantificaron dos marcadores adicionales (CTLA-4 y GITR),
relacionados con su función supresora.
Resultados: Al analizar la respuesta precoz (tras la 2ª dosis de vacuna), observamos que la
frecuencia de Treg basal fue significativamente superior en el grupo de no respondedores (n=13)
que en el de respondedores (n=10), (1.2 [0.9-2.5] vs.1.0 [0.5-1.1]; p = 0.045). Sin embargo, la
expresión de CTLA-4 y GITR en Treg fue significativamente menor en el grupo no respondedores
que en el de respondedores (19.5 [17.8-26.6] vs. 29.9 [24.3-42.7]; p = 0.042). No encontramos
correlación entre la respuesta y otras variables analizadas, aunque estos resultados son preliminares,
correspondiendo a 23 de los 40 pacientes con datos de Treg en el momento basal. Dispondremos de
datos más completos, así como del análisis de los factores predictores de respuesta en Diciembre de
2008.
Conclusiones: La frecuencia de células Treg previa a la inmunización podría condicionar la
capacidad de respuesta precoz de los pacientes VIH a la vacuna VHB. Es posible que una menor
activación/función basal de estas células les confiera una mayor capacidad de reconocimiento frente
al antígeno vacunal (HBsAg), y por tanto, una mayor actividad supresora específica de la respuesta
a la vacuna.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 8
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
INFECCIONES NO VIH
9. Estudio multicéntrico prospectivo SAEI sobre el síndrome febril de
duración intermedia (SFDI): resultados preliminares.
Espinosa N1*, Cañas E1, León E2, Lara R3, Santos J4, Jiménez-Oñate F5, Muñoz L6, Gea I7,
Díez F8, Rodríguez F9, Gómez A1, Nogueras M10, Pachón J1 y Bernabeu M1.
Hospitales V. Rocío (Sevilla), Valme2 (Sevilla), R. Sofía3 (Córdoba), V. Victoria4 (Málaga), C.
Haya5 (Málaga); S. Cecilio6 (Granada), Jaén7 , Torrecárdenas8 (Almería), JR Jiménez9 (Huelva)
y Parc Taulí10 (Sabadell, Barcelona). Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas.
Introducción: La FDI es un motivo de consulta frecuente, de pronóstico generalmente favorable y
cuya etiología no se llega a diagnosticar en una proporción importante de casos utilizando métodos
convencionales
Objetivos: : Describir las características epidemiológicas, etiológicas, clínicas y pronósticas de la
FDI en nuestra Comunidad y, como objetivo final, evaluar la rentabilidad de métodos
microbiológicos no convencionales para mejorar el diagnóstico etiológico.
Métodos: Estudio prospectivo multicéntrico de pacientes consecutivos mayores de 14 años con
SFDI según criterios previamente establecidos, atendidos en 9 hospitales públicos andaluces entre
el 01/11/2006 y el 30/09/2008, con un seguimiento mínimo de 1 mes. Se realizó una evaluación
protocolizada que incluía 2 determinaciones serológicas seriadas separadas al menos 3 semanas
(Brucella melitensis, Coxiella burnetti, Rickettsias typhi y conorii, CMV y VEB), RNA-VIH,
hemocultivos si tenían fiebre en la primera evaluación y extracción de muestras sanguíneas para
técnicas microbiológicas adicionales para los casos sin diagnóstico etiológico, así como otras
exploraciones individualizadas según criterios clínicos. Recogida estandarizada de datos
demográficos, epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y evolutivos, y análisis
descriptivo mediante SPSS v15.0.
Resultados: Se incluyeron 251 pacientes (edad media de 39,3 + 14,4 años, r: 15-79), 66% varones
y el 60% de ámbito urbano). El 93,6% procedían de las urgencias hospitalarias. La mediana de
duración de la fiebre antes de la primera visita fue de 15 días (r: 1-28), y el 44,6% habían recibido
antimicrobianos previos. Analíticamente, los hallazgos más frecuentes fueron la elevación de las
transaminasas (GPT 58%, GOT 45%, GGT 66%), VSG (47%) y PCR (50%), la monocitosis
(63,7%) y la linfopenia (28,3%). En 157 pacientes (62,5%) se alcanzó un diagnóstico etiológico:
123 (49%) infecciones sistémicas (CMV: 39; fiebre Q aguda:37; VEB: 23; brucelosis aguda: 5,
fiebre botonosa mediterránea: 5; tifus murino: 4; primoinfección por VIH: 4); 15 (6%) infecciones
localizadas y 19 (7,6%) procesos no infecciosos. En los 94 pacientes restantes (37,5%) no se llegó a
un diagnóstico, autolimitándose el proceso espontáneamente (38, 15%) ó con antimicrobianos
empíricos (52, 20,7%). 149 pacientes (59,4%) recibieron antimicrobianos (doxiciclina en 103). 44
pacientes (17,5%) requirieron ingreso hospitalario y fallecieron 3 pacientes. Respecto al resto de los
pacientes, las infecciones víricas se asociaron significativamente con una cifra de LDH >500 UI/L
(69% vs 21%, p<0,001), VSG < 30 mm (73,5% vs 36,1%, p<0,001) y PCR < 30 mg/l (79,4% vs
48,6%, p< 0,001), mientras que una GGT > 150 UI/L fue significativamente más frecuente en los
pacientes con fiebre Q o rickettsiosis que en el resto (54,3% vs 24%, p<0,001); por el contrario una
GPT >150 UI/L no permitió diferenciar entre infección vírica y fiebre Q o rickettsiosis (36,8% vs
37%).
Conclusiones: Las infecciones sistémicas (principalmente la fiebre Q y el CMV) son la principal
causa del SFDI en nuestro medio, observándose un descenso de la brucelosis y la emergencia de las
viriasis sistémicas ( incluyendo el VIH). Algunos parámetros analíticos convencionales permitirian
diferenciar entre grupos etiológicos. Es de esperar que la aplicación de métodos microbiológicos no
convencionales permitan filiar parte de los casos sin diagnóstico etiológico (37,5%).
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 9
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
10. Desarrollo y valoración de la eficacia diagnóstica de una prueba de
Multiplex PCR en el diagnostico diferencial rápido de la tuberculosis
extrapulmonar y las complicaciones focales de la brucelosis
2
Colmenero JD1*, Bermudez P2,Queipo-Ortuño MI3, JImene-Oñate F1, Orihuela F1, Morata
P3.
1
Servicio Enfermedades Infecciosas y 2 Unidad de Microbiología, Complejo Hospitalario Carlos
Haya, Málaga. 3 Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina,
Málaga
Introducción: La TBC y la brucelosis son enfermedades granulomatosas con un gran
polimorfismo. Ambas producen con frecuencia complicaciones focales, las cuales son dificiles de
diferenciar clinicamente. Los cultivos siguen siendo el "gold standard" para el diagnóstico de ambas
enfermedades, sin embargo, adolecen de una adecuada sensisibilidad, siendo además un
procedimiento lento que requiere varios días a semanas, lo cual produce babitualmente una demora
diagnóstica que puede comprometer el pronóstico.
Ojetivos: Desarrollar una técnica de Multiplex Real Time PCR (M RT-PCR) capaz de detectar
simultaneamente ADN de M tuberculosis y Brucella spp. Valorar su eficacia en el diagnóstico
rápido de la tuberculosis extrapulmonar (EPTBC) y algunas complicaciones focales de la
brucelosisi (FFB).
Métodos: Para la identificación de Brucella spp y Mycobacterium tuberculosis complex se
eligieron unos fragmentos de 207 y 164 bp de regiones de los genes que codifican una proteina
inmunogenica de membrana de 31 kDa de B. abortus (BCSP31 y de la región intergenica SenX3RegX3 respectivamente. Tras optimizar la técnica, un amplio panel de biovars de Brucella y de
Micobacterias no tuberculosas, así como 45 muestras clínicas procedentes de pacientes con EPTBC
o FFB y 26 controles fueron procesadas mediante los métodos microbiológicos convencionales y M
RT-PCR. Conclusions. Since M RT-PCR is highly reproducible and more rapid and sensitive than
conventional microbiological tests, this technique could be a promising and practical approach for
diferencial diagnosis between extrapulmonary tuberculosis and focal complications of brucellosis.
Resultados: El limite de detección de la M RT-PCR fue 2 genomas por reaccion para ambos
microorganismos. Los coeficientes de variación intra e interensayo fueron 0.44%, 0.58% y 0,93%,
1,12% para Brucella y M tuberculosis respectivamente. La sensibilidad de los cultivos fue de 72%
en el caso de las EPTBC y 26.9% en las FFB, por el contrario, la M RT-PCR identificó
correctamente 42 de las 45 muestras de los pacientes con tuberculosis o brucellosis y fue negativa
en todos los controles. Así globalmente, la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos
y negativos dela M RT-PCR fueron 93.3%, 100%, 100% y 89.7%, respectivamente, con una
precisión de 95.8% (95% CI, 91.1%-100%).
Conclusiones: En las condiciones ensayadas la M RT-PCR parece ser un metodo altamente
sensible y reproducible. Dado que es muchoa mas rápido y eficaz que los metodos microbiológicos
convencionales podría ser una herramienta muy util en el diagnóstico diferencial de la EPTBC y
algunas FF de la brucelosis.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
11. Impacto del tratamiento empírico inapropiado en la sepsis causada
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Millán AB*1, Rodríguez-Baño J1, Domínguez MA2, Borraz C2, Gnzález MP2, Almirante B3,
Cercenado E4, Padila B4, Pujol M5y GEIH/GEMARA/REIPI
1 Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. 2
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat. 3 Servicio
de Enfermedades Infecciosas, Hospital Vall d'Hebrón, Barcelona. 4 Servicio de Microbiología,
Hospital Gregorio Marañón, Madrid. 5 Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat.
Introducción: Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
se asocian con una elevada morbilidad y mortalidad que ha sido relacionado con dificultades en el
tratamiento. El impacto del tratamiento empírico inapropiado sobre la supervivencia de pacientes
con bacteriemia y otras infecciones por SARM es controvertido.
Objetivos: Los objetivos de este estudio son describir el pronóstico de la sepsis causada por SARM
asociado a los cuidados sanitarios y analizar el impacto del tratamiento empírico en el pronóstico.
Métodos: Estudio de cohorte multicéntrico; todos los casos nuevos de infección causada por
SARM asociado a la atención sanitaria que se manifestaron con criterios de sepsis en 59 hospitales
españoles durante el mes de junio de 2003 fueron seguidos prospectivamente. La variable resultado
fue mortalidad a los 30 días; también se evaluaron las variables asociadas a recibir un tratamiento
empírico inapropiado. Los predictores de mortalidad y de tratamiento empírico inapropiado fueron
estudiados mediante regresión logística multivariante.
Resultados: Se incluyeron 209 casos. La mortalidad cruda fue del 23%. Controlando la gravedad
de la enfermedad de base, la estancia en UCI, la presentación con sepsis grave o shock séptico, y la
localización de la infección, el tratamiento empírico inapropiado se asoció con un mayor riesgo de
mortalidad (OR=3.0; IC 95%: 1.01-9.0; p=0.04). Sólo el 21,1% de los pacientes recibieron
tratamiento empírico apropiado. Las variables que se asociaron independientemente con tratamiento
apropiado fueron la cirugía reciente (OR=2,5; IC 95%: 1,1-5,7; p=0,02), tener canalizado un catéter
venoso central (OR=2,1; IC 95%: 0,93-4,8; p=0,001) y ciertos tipos de infección como bacteriemia
primaria, infecciones intraabdominales e infecciones del tracto respiratorio (OR=2,6; IC 95%:1,15,9; p=0,001). Los pacientes con cáncer presentaron un mayor riesgo de recibir un tratamiento
empírico inadecuado (OR=0,2; IC 95%:0,08-0,7; p=0,03).
Conclusiones: El tratamiento empírico inapropiado de la sepsis por SARM se asoció con un
incremento de la mortalidad. Es necesario aumentar el índice de sospecha de SARM para mejorar la
cobertura antibiótica empírica ante pacientes con sepsis en diversas situaciones clínicas.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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12. Evaluación de la infección por CMV en pacientes de alto riesgo para
la infección con trasplante de órgano sólido
Ben Marzouk-Hidalgo OJ, Flor-Parra F, Mier-Mota J, Cordero E, Martín-Peña A, GarcíaPrado E, Sánchez B, Gómez-Bravo MA, Barrera-Pulido L, Gentil MA, Cisneros JM, PérezRomero P
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Inmunología, Unidad de Cirugía
Hepatobiliopancreática y trasplante hepático, Servicio de Nefrología. HHUU Virgen del Rocío,
Sevilla
Introducción: La infección por citomegalovirus (CMV) es una de las principales complicaciones
tras el trasplante de órgano sólido (TOS), especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo. La
terapia recomendada en este grupo de pacientes es la profilaxis, pero retrasa la reconstitución
inmune específica. La administración de tratamiento anticipado guiado por la CV determinada por
métodos más sensibles podría ser una alternativa para el control de la replicación, promoviendo la
adquisición de respuesta inmune específica frente a CMV.
Objetivos: Evaluar si el tratamiento anticipado en pacientes TOS de alto riesgo para la infección
por CMV promueve la activación precoz de la respuesta inmune específica de células T frente a
CMV, protegiendo frente a la enfermedad tardía.
Métodos: En el estudio prospectivo se incluyeron todos los casos consecutivos de TOS de alto
riesgo. Se extrajeron muestras semanalmente desde el día 14 hasta el día 100 tras el trasplante, cada
dos semanas desde el día 101 hasta el 180 y, finalmente, mensualmente del día 181 hasta el 545
post-trasplante. Se determinó la carga viral (CV) por PCR a tiempo real (rtPCR), que guió el
tratamiento anticipado con valganciclovir (VGC), y la respuesta inmune específica de células T
frente a CMV por citometría de flujo detectando marcadores específicos de superficie (CD69, CD4,
CD8 y CD3) y las citoquinas (IFN-á e IL-4). Se recogieron los datos de seguimiento clínico: edad,
sexo, tipo de trasplante, causa del mismo, terapia inmunosupresora, episodios de rechazo y sus
causas.
Resultados: Un total de 10 pacientes TOS cumplieron el perfil del estudio. La media de edad de los
pacientes fue 51 años (rango: 26-66), siendo en su mayoría hombres (70%). La principal causa de
trasplante entre los TOS hepáticos fue la infección por VHC (60%), mientras que en los renales fue
por disfunciones renales graves. Mostramos datos de ocho de ellos con un seguimiento mínimo de 6
meses.En todos los pacientes, se detectó replicación viral entre las semanas 2 y 7. Siete de los ocho
pacientes requirieron administración de VGC, en diez episodios de replicación viral que se
aclararon tras la administración de tratamiento. Todos los pacientes, salvo uno, adquirieron
inmunidad entre las semanas 12 a 15 post-trasplante, coincidiendo con picos altos de replicación.
En un caso, la inmunidad específica fue adquirida de forma más tardía en la semana 20, y
correlacionó con niveles bajos de replicación. Además, en 12 de los 13 episodios de replicación
viral observados tras la adquisición de inmunidad específica se produjo aclaramiento de la infección
sin administración de VGC y, no se detectaron casos de enfermedad tardía. Tres pacientes con
trasplante hepático sufrieron episodios de rechazo tras el trasplante, pero ninguno relacionado con la
infección por CMV.
Conclusiones: El tratamiento anticipado en pacientes de alto riesgo para la infección por CMV
guiado por rtPCR permite controlar la replicación viral tras el trasplante y favorece la adquisición
de inmunidad frente al virus precozmente, protegiendo frente a la enfermedad tardía por CMV y sin
desarrollar efectos indirectos debidos a la infección.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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13. Enfermedad de Chagas importada
Haro JL*1, Cañas E1, Cañabate C2, Flores M2
1 Consulta de Salud Internacional, Servicio de Enfermedades Infecciosas, HHUU Virgen del Rocío.
Sevilla. 2 Servicio de Parasitología, Centro Nacional de Microbiología. Majadahonda, Madrid
Introducción: La enfermedad de Chagas (o tripanosomiasis americana) en los países no endémicos
representa uno de los nuevos retos para los profesionales y la salud pública en nuestro entorno.
Objetivos: Análisis de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes diagnosticados
de enfermedad de Chagas en nuestro Hospital en los últimos 3 años (2005-2008).
Métodos: Estudio prospectivo observacional de todos los pacientes atendidos en en los HH.UU
Virgen del Rocío de Sevilla diagnosticados de enfermedad de Chagas entre Enero de 2005 y
Septiembre de 2009. Se recogieron datos demográficos, epidemiológicos y clínicos. El diagnóstico
se realizó por el Servicio de Parasitología del Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda,
Madrid) mediante 2 técnicas serológicas frente a distintos antígenos (ELISA e IFI) y PCR a los
pacientes seropositivos y a todos los pacientes se les realizó analítica completa con serología VIH
(previo consentimiento oral), radiografía de tórax y ECG, y exploraciones radiológicas digestivas si
presentaban síntomas. Análisis descriptivo mediante SPSS v15.0.
Resultados: Se realizaron pruebas serológicas a 150 pacientes (127 inmigrantes latinoamericanos y
23 europeos con estancia en áreas endémicas superiores a 6 meses), de los cuales 33 (22%, todos
ellos de origen latinoamericano) fueron diagnosticados de enfermedad de Chagas, la mayoría de
ellos bolivianos (32; 20 del departamento de Santa Cruz, 9 del de Cochabamba y 2 del de
Chuquisaca). La edad media fue de 39,5 ± 12,5 años (mediana 41, rango 1-71 años), con un
predominio de mujeres (70%) y una mediana de estancia en España de 646 días (1,8 años). Los
pacientes acudieron a nuestra consulta a petición propia (13/33, 40%) o derivados desde otros
servicios del Hospital (10, cardiología, pediatria, obstetricia y cirugía), desde Atención Primaria (6)
o desde otro Hospital (4). En 22 pacientes (66,7%) se detectó PCR positiva en sangre. La mitad de
los pacientes (16/33, 49%) se encontraban en la fase crónica indeterminada (asintomática) de la
enfermedad de Chagas, y el resto (17) presentaban enfermedad sintomática: cardiopatía (15),
afectación digestiva (1 paciente, con megacolon y cardiopatía concomitante) y enfermedad
diseminada (una paciente con transmisión materno-fetal y otra receptora de trasplante hepático).
Una paciente estaba co-infectada por el VIH. De los 15 pacientes con cardiopatía, 11 presentaban
exclusivamente alteraciones del ritmo cardíaco (grupo I de la clasificación de Kuschnir:
bardiacardia < 50 spm en 4; bloqueos de rama o hemibloqueos en 3, bloqueo bifascicular en 4,
bloqueo trifascicular en 2 y bloqueo AV en 2), 2 tenían una miocardiopatía dilatada asintomática
(grupo II) y 2 una insuficiencia cardíaca congestiva (grupo III; uno de ellos falleció a la espera de
trasplante cardíaco). Hasta la fecha sólo 3 pacientes han recibido tratamiento antiparasitario con
benznidazol.
Conclusiones: La enfermedad de Chagas importada está probablemente infradiagnosticada en
nuestro medio, por lo que, a la vista de los datos recientes sobre la eficacia del tratamiento en las
formas crónicas indeterminadas para evitar su progresión, es conveniente realizar una búsqueda
activa de casos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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14. Bacteriemias por S. aureus resistente a meticilina de presentación
comunitaria frente a las de presentación nosocomial
Millán AB*1, Rodríguez-Baño J1, Domínguez MA2, Borraz C2, González MP2, Almirante B3,
Cercenado E4, Padilla B4, Pujol M5 y GEIH/GEMARA/REIPI
1 Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. 2
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat. 3 Servicio
de Enfermedades Infecciosas, Hospital Vall d'Hebrón, Barcelona. 4 Servicio de Microbiología,
Hospital Gregorio Marañón, Madrid. 5 Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat
Introducción: Si seguimos la definición clásica, un porcentaje importante de las infecciones
causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en nuestro medio no son
nosocomiales, sino que ocurren en pacientes no hospitalizados con relación previa con los cuidados
sanitarios. De este hecho se deriva la importancia clínica de sospechar SARM en determinados
pacientes con infección atendidos al ingreso en el hospital.
Objetivos: Evaluar la frecuencia y características asociadas a la bacteriemia por SARM al ingreso
hospitalario con respecto al nosocomial, y de esta manera comparar la epidemiología y pronóstico
de la bacteriemia por SARM de adquisición en la comunidad frente al nosocomial.
Métodos: Estudio de cohorte multicéntrico; todos los casos nuevos de bacteriemia causada por
SARM en 59 hospitales españoles durante el mes de junio de 2003 fueron seguidos
prospectivamente. Se consideró bacteriemia de presentación comunitaria a aquella que se
diagnosticó en las primeras 48 horas de ingreso del paciente, y nosocomial cuando se realizó
posteriormente. La clonalidad de las cepas se analizó mediante electroforesis en campo pulsante.
Resultados: Se incluyeron 64 bacteriemias; 21 (33%) se consideraron de presentación comunitaria.
En todos estos casos se encontró relación con la atención sanitaria o bien se aisló una cepa
genotípicamente relacionada con las nosocomiales. No encontramos diferencias significativas entre
los dos grupos en cuanto a datos demográficos o características clínicas y epidemiológicas salvo en
el origen de las bacteriemias: las originadas en un catéter vascular fueron más frecuentes en las
nosocomiales (39,5% vs 5%, p=0,005), y las originadas en el aparato urinario fueron más frecuentes
en las de presentación comunitaria (25% vs 0%, p=0,001). Se comprobó una tendencia hacia una
mayor mortalidad en las nosocomiales, pero no significativa estadísticamente, tanto en la
mortalidad relacionada (19% vs 23%, P=0,7) como a los 30 dias (19% vs 28%, P=0,4).
Conclusiones: Un tercio de las bacteriemias por SARM en nuestro medio se presentaron como
comunitarias, aunque todas ellas relacionadas con la atención sanitaria. Sus características clínicas y
epidemiológicas fueron similares a las nosocomiales salvo en el origen de las mismas. Es necesario
considerar SARM en el tratamiento empírico de determinados síndromes infecciosos en pacientes
con sepsis comunitaria y relación previa con los cuidados sanitarios.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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15. Escherichia coli resistentes a cefalosporinas: relación de la
contaminación de alimentos con la epidemiología en Sevilla y
Pittsburgh
Y. Doi1, D.L. Paterson1,2, A. Pascual3, M.D. Navarro3, P. Egea3, L. López-Cerero3, J. M.
Adams-Haduch1, A. O’Keefe1, Z. Qureshi1, J. Rodríguez-Baño3*
1
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, 2University of Queensland,
Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia, 3Hospital Universitario Virgen
Macarena, Sevilla.
Introducción: Desde hace algunos años, la frecuencia de infecciones comunitarias causadas por
cepas de Escherichia coli resistente a cefalosporinas ha aumentado extraordinariamente. En España,
el mecanismo de resistencia más frecuente es la producción de ß-lactamasas de espectro extendido
(BLEE), siendo poco frecuentes las relacionadas con la producción de cefamicinasas plasmídicas
(CP). En EEUU, sin embargo, los casos de infección comunitaria por cepas productoras de BLEE
son menos frecuentes. Se ha planteado que los alimentos cárnicos contaminados podrían ser una
fuente de estos microorganismos.Objetivos: Estudiar las diferencias en la epidemiología clínica de
las infecciones causadas por E. coli resistentes a cefalosporinas en Sevilla y Pittsburg (EEUU), y
evaluar si existe relación con la contaminación de alimentos cárnicos en ambas áreas.Métodos: Se
estudiaron todos los casos de infección/colonización causados por E. coli resistentes a
cefalosporinas de tercera generación el área norte de Sevilla y en Pittsburgh entre Septiembre de
2006 y Marzo de 2007. Se estudiaron en el mismo periodo muestras de pollo, pavo, cerdo y ternera,
compradas en distintos establecimientos comerciales. La producción de BLEE o de CP se estudió
mediante IEF, PCR y secuenciación.Resultados: Se incluyeron 80 casos en Sevilla y 47 en
Pittsburgh. La adquisición se consideró como estrictamente comunitaria en 22 (27%) casos de
Sevilla y 6 (13%) de Pittsburgh (p=0,05). En Sevilla, 79 casos fueron causados por cepas
productoras de BLEE, mientras que en Pittsburgh lo fueron 25 (99% vs 53%, p<0,001); Los tipos
de BLEE en Sevilla y Pittsburgh fueron, respectivamente: CTX-M, 48 casos (61% de las BLEE) y
16 (64%); SHV, 29 (37%) y 7 (28%); y TEM, 1 y 1 (en 2 casos, uno en cada área, no se pudo
identificar la BLEE). En los restantes casos (1 sólo en Sevilla y 22 en Pittsburgh), las cepas
producían una CP tipo CMY. En cuanto a los alimentos, se encontraron cepas productoras de BLEE
en 8 (67%), 7 (57%), 3 (25%), y 1 (9%) de las 12 muestras de pollo, pavo, cerdo y ternera
analizadas en Sevilla (algunas muestras tenían más de una cepa); los tipos de BLEE en los
alimentos fueron CTX-M (18%) y SHV (82%). En Pittsburgh se encontró E. coli productor de
BLEE en una sola muestra de pollo de las 20 analizadas (producía BLEE tipo CTX-M), y en
ninguna del resto de tipos de carne. Por el contrario, en Sevilla no se encontraron cepas productoras
de CMY en los alimentos, mientras que en Pittsburgh se encontraron en 17 14, 2 y 1 muestras de las
20 analizadas de pollo, pavo, cerdo y ternera, respectivamente.Conclusiones: Hemos encontrado
una clara relación entre la contaminación de alimentos cárnicos y la epidemiología de las
infecciones comunitarias causadas por cepas de E. coli resistentes a cefalosporinas mediadas por
BLEE y por CP, lo que es altamente sugestivo de que los alimentos cárnicos son un importante
reservorio y fuente de estos microorganismos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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16. Tratamiento antifúngico empírico en pacientes seleccionados con
neutropenia febril persistente
A. Martín-Peña1, M. Aguilar-Guisado1, J.M. Cisneros1, E. Cordero1, I Espigado2, R Parody2,
J. Pachón1.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas1. Servicio de Hematología2 Hospitales
Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla.
Introducción: La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan iniciar tratamiento
antifúngico empírico (TAE) de forma universal en pacientes con neutropenia febril persistente
(NFP). La SAEI recomienda el TAE solo en pacientes seleccionados (J.M. Cisneros et al. EIMC
2005;23:609-14).
Objetivos: El objetivo de este estudio es describir la incidencia de infección fúngica invasora (IFI)
y su mortalidad en pacientes con NFP, utilizando TAE sólo en pacientes seleccionados según
factores de riesgo y criterios clínicos.
Métodos: Estudio prospectivo observacional de todos los episodios de neutropenia febril
persistente en pacientes con hemopatías malignas o receptores de trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) ingresados desde octubre de 2007 a octubre de 2008. Se definió NFP como
fiebre y neutropenia que persiste tras ³ 5 días de tratamiento antibacteriano empírico sin diagnóstico
etiológico. Se aplicó el protocolo de diagnóstico y tratamiento recogido en documento de consenso
de SAEI (J.M. Cisneros et al. EIMC 2005;23:609-14). Se realizó un análisis comparativo de la
incidencia de IFI probada o probable (definidas según los criterios de la EORTC) y su mortalidad
en pacientes con NFP, según la indicación o no de TAE. Sólo los receptores de TPH alogénico
recibieron profilaxis antifúngica.
Resultados: Se incluyeron 51 episodios de neutropenia febril en 44 pacientes (un paciente tuvo 3
episodios y 5 pacientes tuvieron 2 episodios), de los cuales 24 (54,5%) fueron varones. La mediana
de la edad fue de 52 años (15-71). Nueve pacientes (20,5%) tenían una enfermedad crónica
subyacente además de la neoplásica. Un 50% de los pacientes eran portadores de catéter venoso
central permanente. Las hemopatías malignas más frecuentes fueron la leucemia aguda (n=14,
31,8%) y el linfoma (n=11, 25%). El 36,4% eran receptores de TPH, el 50% alogénico. La mediana
de duración de la neutropenia y de la fiebre fue de 14 días (6-63) y 12 días (4-33) respectivamente.
Se estableció un diagnóstico final de infección probada o probable en el 78,4% de los episodios.
Los síndromes clínicos más frecuentes fueron respiratorio (35,3%), sin focalidad (35,3%) y
abdominal (13,7%). Presentaron datos de sepsis grave/shock séptico el 21,6%. Recibieron TAE 30
episodios (58,8%) y la mediana de duración del mismo fue de 10 días (2-164). El TAE se inició a
una mediana de 5 días tras el inicio de la fiebre (1-20). En los restantes 21 (41,2%) episodios, no se
indicó TAE. En el grupo de pacientes que recibió TAE, 9 pacientes (30%) desarrollaron IFI, en
comparación con ningún paciente del grupo que no recibió TAE. La mortalidad global a los 30 días
y relacionada con IFI en el grupo que recibió TAE fue del 30% y 6,7% respectivamente, en
comparación con 9.5% y 0% en el grupo que no lo recibió.
Conclusiones: Estos datos sugieren que un porcentaje importante de los pacientes con NFP no
necesitan TAE, y que los criterios utilizados para la selección de los pacientes que reciben TAE son
apropiados. Por ambas razones proponemos tratar a los pacientes con NFP siguiendo las
recomendaciones del documento de la SAEI.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
INFECCION VIH
17. VALORACIÓN DEL DAÑO RENAL EN PACIENTES EN
TRATAMIENTO CON TENOFOVIR
A Peña Monje1, C Tomas Jimenez1, D Vinuesa Garcia1, MS Navas Pérez1, L Muñoz
Medina1, F Aguilar Torres2, C Fernández España2, A Ruiz Sancho1, J Parra Ruiz1*, J
Hernández Quero1.
1Unidad de Enfermedades Infecciosas. 2Laboratorio de Investigaciones Biomédicas. HUSC.
Granada
INTRODUCCIÓN: En la actualidad se disponen de datos contradictorios acerca de la seguridad del
empleo prolongado de TDF en la función renal, mientras que algunos autores consideran que su
empleo se relaciona directamente con el deterioro del filtrado glomerular y la aparición de
alteraciones glomerulares y tubulares, otros señalan lo contrario, ofreciendo los datos de los
estudios de registro de TDF en los que no se demuestra dicho empeoramiento.OBJETIVOS:
Estudiar la evolución de la función renal en pacientes en tratamiento con TDF y determinar la
existencia de marcadores de daño glomerular y tubular en estos pacientes.PACIENTES Y
MÉTODOS: Estudio prospectivo de todos los pacientes a los que se hubiera iniciado un tratamiento
con TDF en cualquier momento y que aceptaron participar en el estudio. A todos los pacientes se
determinó el aclaramiento de creatinina (ClCr) previo al inicio de TDF mediante la ecuación de
Cokroft-Gault (CG) y MDRD. Una vez incluidos en el estudio se realizó una determinación de
glucosuria, fosfaturia, N-acetil-glucosamina, Glucosaminoglicanos en orina de 24 horas,
calculándose nuevamente el ClCr mediante CG y MDRD.RESULTADOS: La población de estudio
incluyó 83 pacientes, 56 varones (68%) con una edad mediana de edad de 45 años (28-72) y 69 Kg
de peso (45-103). La mediana de exposición continuada a TDF fue de 14 meses (1-80). Dado que 4
pacientes eran hipertensos y/o presentaban DM fueron excluidos del estudio posterior. Al realizar
la valoración del ClCr observamos que existen diferencias en el ClCr tanto mediante CG
(106,7±24,4 ml/min vs 96,18,9±271 ml/min para la situación basal y final, respectivamente) como
mediante el MDRD-4 (100,67±22,4 ml/min vs 92,9±31,5 ml/min para la situación basal y final,
respectivamente). Estas diferencias alcanzaron la significación estadística para la prueba de C-G
(p=0,004), quedando muy próximas a la significación el MDRD (p=0,055).Posteriormente
analizamos los datos en función del tiempo de exposición, observando que en todos los grupos de
duración existen diferencias en el ClCr, si bien en aquellos con un tiempo de exposición menor a 12
meses esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,868). En los pacientes con
exposición entre 12-24 meses y aquellos con exposición > 24 meses si se observan diferencias
significativas en la disminución del ClCr (p=0,01 y p=0,009, respectivamente).Posteriormente se
intentó relacionar el ClCr con la existencia de marcadores de daño renal, de esta manera de los 37
pacientes con función renal normal, 26 (76%) tuvieron algún grado de glucosuria (mediana 2,78
mg/dL, rango 1-10 mg/dL). Los pacientes con MDRD alterado se comportaron de una manera
similar; de los 42 pacientes en este grupo, 32 (76%) tuvieron algún grado de glucosuria (mediana 5
mg/dL, rango 1-111 mg/dL). Así mismo observamos un aumento de los valores de fosfaturia en los
pacientes con MDRD alterado, 64,31±32,1 vs 83,9±37,9 (p=0,017).Finalmente con respecto a la
NAGasa observamos que 24 pacientes (30%) presentaban una excreción elevada de NAGasa
sugiriendo daño renal tubular. Dentro de los pacientes con ClCr normal 11 (30%) presentaron una
alteración en la eliminación de NAGasaCONCLUSIONES: El uso prolongado de TDF se asocia a
una disminución del ClCr.El seguimiento mediante ClCr de los pacientes en tratamiento con TDF
es insuficiente para detectar la existencia de alteraciones en la funcionalidad del riñón.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 17
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
18. Reproducción asistida en parejas con enfermedades infecciosas
transmisibles
Pasquau J*1, Castilla JA2, Hidalgo C1, Clavero A2, Gonzalvo MC2, Martínez L2 y López-Ruz
MA1
1 Unidad de Enfermedades Infecciosas. 2 Unidad de Reproducción Asistida del Servicio de
Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: Para la normalización del deseo reproductivo de las parejas serodiscordantes era
necesaria la creación de una Unidad de Reproducción Asistida con Laboratorio de alta seguridad,
que se puso en marcha en nuestro Hospital a finales de 2005.
Objetivos: Conocer el perfil epidemiológico y de laboratorio, la eficacia del lavado seminal y la
efectividad del programa, medida en forma de tasa de embarazos conseguidos en ausencia de riesgo
de transmisión de infecciones.
Métodos: Se revisaron las historias de las parejas serodiscordantes atendidas en nuestra Unidad
entre 11/05 y 09/08. Se analizaron las variables epidemiológicas habituales, el motivo de consulta,
el perfil serológico, la presencia de esterilidad, la carga viral (CV) plasmática, la CV en semen
lavado, y la tasa de embarazos por procedimientos/transferencias.
Resultados: Para el Análisis de las características basales hemos estudiado las historias de 143
parejas consecutivas. 78 pacientes (52.3%) eran VHC+, 58 (38.9%) VIH+ y 48 (32.2%) VHB+.
Estaban infectados 118 varones frente a 34 mujeres. Los perfiles serológicos más frecuentes fueron:
Varón VHB+: 34 (23.8%), Varón VHC+: 34 (23.8%), Varón coinfectado VIH/VHC: 25 (17.5%),
Varón VIH+: 15 (10.5%), Mujer VHB+: 11 (7.7%), Mujer VHC+: 9 (6.3%), Mujer VIH+: 5
(3.5%), Ambos miembros VIH+: 3 (2%), y una miscelánea: 7 (4.9%).En cuanto a la Infección VIH,
los 48 pacientes estaban muy bien controlados: El 75% del total y el 86% de los que estaban en
tratamiento tenía CV < 40 copias/mL. El 98% de los tratados tenía < 1000 y ningún paciente tenía
una CV > 1.500. En cuanto al VHC, la carga viral media fue de 4,9 ± 0,5mill. UI/mL, mientras que
la mayoría de los pacientes VHB+ tenía un DNA-VHB muy bajo.En cualquier caso, la eficacia del
lavado seminal, que se practicó para los pacientes VIH+ y VHC+, fue completa, de tal manera que
la carga viral en el semen postlavado era indetectable en todos los casos.En cuanto a la efectividad,
hasta 12/07 se habían realizado 69 ciclos de Fecundación in vitro/ICSI a 45 parejas
serodiscordantes con VIH o VHC (27 VHC+, 6 VIH+, 14 VHC+/VIH+), con una tasa de embarazo
por transferencia embrionaria de un 24.4%. A 3 parejas se les realizaron ciclos de Inseminación
Artificial Conyugal, obteniendo una tasa de gestación de un 33.3%.En los seis primeros meses de
2008 se hicieron 28 transferencias embrionarias, consiguiendo un embarazo en el 35.7% (10/28) de
los casos. En el caso del VHB: 3/11 (27%); Con VHC: 5/5 (100%); Con VIH: 0/4 (0%); Con
VIH+VHC: 2/8 (25%).No hubo ningún caso de transmisión de infecciones.Sólo 58 pacientes VIH+
de toda Andalucía han solicitado este Servicio en los dos últimos años.El principal motivo de
consulta es la esterilidad, y sólo la mitad de las parejas serodiscordantes con VIH han solicitado este
Servicio con ánimo de evitar la transmisión.
Conclusiones: El lavado seminal fue efectivo en todos los pacientes, independientemente de su
Carga Viral sérica y la efectividad de la reproducción asistida en estas parejas serodiscordantes ha
sido equiparable a la de la población general. El programa está infrautilizado y el principal motivo
de consulta sigue siendo la esterilidad, por encima de la protección de la pareja. Aún así, en el caso
de los pacientes VIH+ el grado de control global de la infección es tan grande y el riesgo de
transmisión tan escaso que se han sentado las bases para plantear la reproducción natural en casos
seleccionados.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 18
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
19. MODIFICACIONES LIPIDICAS Y DE BILIRRUBINA TRAS LA
SIMPLIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE
ATAZANAVIR 300/RITONAVIR 100 MG A ATAZANAVIR 400 MG UNA
VEZ AL DÍA, SIN CAMBIO DE ANTIRRETROVIRALES ASOCIADOS
Inmaculada Rivas, Alicia Gutierrez-Valencia, Rosa Ruiz-Valderas, Luis F Lopez Cortes,
Rosario Mata, Mónica Trastoy, Manuel Leal, Pompeyo Viciana
Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario. Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCION. Atazanavir (ATV) es un inhibidor de proteasa con un buen perfil metabólico.
La hiperbilirrubinemia es su específico efecto adverso, potenciado al asociar con ritonavir, que
además incrementa los niveles plasmáticos de lípidos. Existen datos de que la supresión de
ritonavir, aumentando a ATV 400mg mantiene la eficacia en pacientes con replicación viral
suprimida, aunque pueden existir pacientes con concentraciones subterapeuticas de ATV, más si se
co-administra con tenofovir (TDF) y/o omeprazol. OBJETIVOS. Evaluar las modificaciones de
lípidos y de bilirrubina al cambio de ATVr 300/100 mg a ATV400 mg, ambos una vez al día, sin
modificar los AR asociados. Estudiar la relación entre concentraciones plasmáticas de ATV con
eficacia, alteraciones metabólicas y con el uso de TDF. PACIENTES Y METODO. Estudio de
cohorte prospectivo abierto, de 24 semanas, sobre pacientes con infección VIH controlada, con
carga viral plasmática (CVP) indetectable, que venían recibiendo la combinación de ATVr 300/100
mg, una vez al día, asociados a otros AR. Tras solicitar el consentimiento para participar en
estudio, se modificaba la dosis de ATV a 400 mg y se suprimía el ritonavir. El resto de AR no se
modificaba inicialmente. Se efectuaron controles de CD4+, CVP, bioquímica hepática, bilirrubina
total, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos basalmente y a los 3 y 6
meses. Entre el primer y tercer mes se determinaba, mediante HPLC, los niveles pasmáticos valle
de ATV. No se permitían modificaciones de lipomiantes en el caso de estar recibiéndolos. Las
variables continuas se expresan en medias y desviación estandars y las categoricas en porcentajes.
La comparación entre variables se realizó mediante el test de la U de Man-Whitney o mediante X2
según fueran continuas o categóricas. Se empleo el paquete estadístico SPSS 16. RESULTADOS.
Se incluyeron 30 pacientes (24 varones y 6 mujeres), con edad media de 46,1±7,7 años, duración
media del TAR de 122,2±59 meses, en los que los últimos 27,04±10,5 meses habían utilizado
ATVr 300/100. Dos pacientes no completaron el estudio, uno por fracaso virológico (PK ATV >
150 ng/ml, intensificándose con RTV), y otro por abandono del TAR. Las modificaciones lipídicas
y de bilirrubina se expresan en la siguiente tabla:
PreATZr300
ATZ400-M0 ATZ400-M3 ATZ400-M6 Respecto a
basal
número
30
30
30
28
Bilirrubina T 0,79±0,53*
2,90±1,57
1,62±1,17* 1,47±0,94* *>0.001
Colesterol T 224,14±54,7* 199±42,3
178±38,6*
181,72±40,7 *>0.005
HDLc
46,64±13,6
47±12,7
44,2±12,5
43,8±12,6* *>0.001
LDLc
141,57±41,9* 120,47±38,5 110,3±30,6 113,33±37,8 *>0.001
Triglicéridos 190,9±107
161,5±87,4 131,2±65,2* 138,67±65,8 *>0.005
Las concentraciones valle de ATV se midieron en 22 pacientes, con una mediana de 238 ng/ml
(rango IQ 150-663). 5 pacientes estaban por debajo de 150 ng/ml, (considerado como con valor
terapéutico), 1 con EFV+ATV, 1 con ABV y 3 con TDF. Todos se mantenían con CVP
indetectable. La mediana de ATV para los pacientes con TDF era de 278 ng/ml (rango IQ 179-663).
CONCLUSIONES. ATV 400 mg una vez al día puede usarse como terapia de simplificación eficaz
y segura en pacientes que reciben ATVr 300/100. Las mejorías metabólicas son principalmente en
bilirrubina, y algo menos en triglicéridos. La combinación con TDF se muestra eficaz, y con niveles
de ATV dentro del rango terapéutico.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 19
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
20. ANÁLISIS DEL PERFIL DE TROPISMO DE LOS CO-RECEPTORES
CCR5/CXCR4 EN UNA COHORTE DE PACIENTES INFECTADOS POR EL
VIH CANDIDATOS A TRATAMIENTO CON MARAVIROC.
Pulido I1*, Genebat M2, Ruiz-Mateos E2, Soriano-Sarabia N2, Sánchez B3, Pacheco Y2,
Méndez-Lagares2, del Pozo MM2, Leal M2.
1 Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. 2Laboratorio de Inmunovirología.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS). Hospital Virgen
del Rocío. 3 Servicio de Inmunología. Hospital Virgen del Rocío.
INTRODUCCIÓN: Maraviroc es un fármaco de muy reciente comercialización que pertenece a la
nueva familia de antirretrovirales de los inhibidores de la entrada. Su mecanismo de acción consiste
en bloquear la unión del virus VIH al co-receptor CCR5, impidiendo su entrada en la célula diana.
Para determinar el co-receptor mayoritariamente usado por las cepas de VIH del paciente y por
tanto, la conveniencia de usar maraviroc, se utiliza en la actualidad como referencia un método
comercial denominado Trofile. Sin embargo, presenta importantes limitaciones de coste, duración e
interpretación. OBJETIVO: Analizar la distribución de tropismos frente a los co-receptores CCR5 y
CCXCR4 y las características inmunovirológicas de un grupo de pacientes infectados por el VIH
candidatos a iniciar tratamiento con maraviroc. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron en el
estudio pacientes de la cohorte de individuos infectados por el VIH del Hospital Virgen del Rocío
en fracaso virológico, multitratados y con resistencias documentadas a otras familias de
antirretrovirales. Todos los pacientes fueron sometidos a un test de tropismo Trofile™ y se les
determinó los valores de CD4 y carga viral (CV) en esa fecha. El período de inclusión comprendió
11 meses consecutivos desde el 6 de de Noviembre de 2007 al 6 de Octubre de 2008.
RESULTADOS: 79 pacientes fueron incluidos en el estudio. La mediana de CD4 fue de 288 [144503] células/mm3 y la mediana de CV 4.02[3.04-4.88] log10 copias/mL. La distribución de
tropismos fue: R5 49.4%, dual/mixto 24.1%, X4 1.3%, indeterminado 25.3%. En el análisis por
subgrupos se encontró que el log10 CV era más elevado en el grupo CCR5 (4.39[3.39-4.93]) y dual
(4.68[3.30-5.06]) frente a los indeterminados (2.93[2.20-3.50]) de manera significativa (p<0.001 en
ambos casos). Las cifras de CD4 fueron significativamente superiores en el grupo de los
indeterminados (491[322-684]) que en los R5 (246[121-460]) y los duales/mixtos(186[99-288])
(p=0.003 y <0.001, respectivamente). El grupo de indeterminados a pesar de tener un log10 CV más
bajo que el resto, tenía 9 individuos (45%) con más de 1000 copias/ mL (a pesar de ser el límite de
detección habitual del test Trofile™) y 6 (30%) con CD4 inferiores a 350 células/mm3.
CONCLUSIONES: La distribución de tropismos en base a los resultados del test Trophile™ mostró
un 50% global de pacientes no subsidiarios a tratamiento con maraviroc. El grupo de tropismos
indeterminados ascendió a un 25% del total, incluyendo a individuos multitratados con viremia
elevada y recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3 en los que son esenciales el máximo
número de antirretrovirales completamente activos. Maraviroc es un fármaco muy eficaz del que
estos pacientes se podrían potencialmente beneficiar, aunque aproximaciones alternativas al actual
test de tropismo se requieren para identificar a los individuos indeterminados y que podrían ser
susceptibles a este tratamiento.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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21. EL POLIMORFISMO TLR4 ASP299GLY ES UN FACTOR DE RIESGO
PARA EL DESARROLLO DE TUBERCULOSIS ACTIVA EN PACIENTES
CAUCÁSICOS MEDITERRÁNEOS INFECTADOS POR EL VIH.
Pulido I1*, Genebat M2, Leal M2, Soriano-Sarabia N2.
1Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. 2 Laboratorio de Inmunovirología.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS). Hospital Virgen
del Rocío.
INTRODUCCIÓN: La tuberculosis (TB) sigue siendo causa de importante morbilidad y mortalidad
en todo el mundo, especialmente en individuos infectados por el VIH. Por otro lado, los receptores
tipo Toll (TLR) son una familia de moléculas que desempeñan un papel básico en el
funcionamiento de la inmunidad innata. Diversos polimorfismos a nivel de nucleótido único (SNP)
en los genes que codifican para los TLR, se han asociado en varios estudios a un curso clínico
diferente en diferentes enfermedades infecciosas víricas y bacterianas. Dos polimorfismos en el
TLR4 humano (Asp299Gly and Thr399Ile) han mostrado tener relevancia clínica. Todos los
estudios clínicos previos que analizan el polimorfismo Asp299Gly se han centrado en individuos no
infectados por el VIH o de raza negra, pero no hay estudios en pacientes caucásicos. El
polimorfismo TLR4 Thr399Ile no ha sido estudiado con anterioridad. OBJETIVO: Analizar la
posible asociación entre los polimorfismos TLR4 Asp299Gly y Thr399Ile con la probabilidad de
presentar TB activa, en pacientes infectados por el VIH de raza caucásica mediterránea.
MATERIAL Y MÉTODOS: 489 pacientes de nuestra cohorte de pacientes VIH eran elegibles. Los
criterios de inclusión fueron: pertenecer al grupo étnico caucásico mediterráneo y tener una muestra
de células mononucleares de sangre periférica disponible. La fecha de censura del estudio fue el 30
de Septiembre de 2007. El recuento de células CD4 y la carga viral del VIH se realizó a la entrada
de los pacientes en la cohorte mediante los métodos habituales. Los SNP del receptor TLR4 se
determinaron mediante PCR a tiempo real y curvas de disociación. Se diagnosticó como TB activa
a aquellos pacientes con manifestaciones sugestivas, acompañadas de al menos una prueba
microbiológica positiva. También se incluyeron los pacientes con respuesta clínica al tratamiento
antituberculoso empírico. El grupo de pacientes sin TB activa comprendía a aquellos pacientes sin
hallazgos sugestivos de TB, independientemente del resultado del Mantoux. Para el análisis
estadístico se utilizaron pruebas no paramétricas y un test de regresión logística binaria para
analizar la presencia de variables independientemente asociadas con laTB activa. RESULTADOS:
La determinación del genotipo del TLR4 no fue posible en 18 individuos. 3 pacientes se excluyeron
por ser africanos, con lo que el grupo final fue de 468 pacientes. Cincuenta y siete (12,2%)
pacientes presentaron la variante TLR4 Asp299Gly mientras que 60 (12,8%) mostraban el TLR4
Thr399Ile SNP. 59 (12,6%) casos de TB activa fueron detectados. Diferentes variables resultaron
estadísticamente asociadas con la presencia de TB activa: consumo de drogas intravenosas
(p=0.09), co-infección por el VHC (p=0.001), recuento basal de células CD4 (p<0.001), profilaxis
anti-TB (p<0.001), y el polimorfismo TLR4 Asp299Gly (p=0.04). No se encontró asociación con la
variante TLR4 Thr399Ile. En el análisis multivariante las siguientes variables resultaron
independientemente asociadas con el desarrollo de TB activa: recuento basal de CD4 (p<0.001),
profilaxis con isoniazida (p<0.001)y el polimorfismo TLR4 Asp299Gly (p=0.024).
CONCLUSIONES: Se describe por primera vez la asociación entre el polimorfismo TLR4
Asp299Gly y el desarrollo de TB activa en pacientes caucásicos mediterráneos fectados por el VIH.
Ninguna asociación se encontró con la variante TLR4 Thr399Ile.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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22. Evaluación del tejido graso en población VIH mediante
densitometría (DEXA): La necesidad de estandarizar para comparar los
resultados.
Inmaculada Rivas1, David García Solís2, Mónica Trastoy1, Luis F Lopez-Cortes1, Dolores
Lopez-Ruiz 2, Manuel Leal1, Rosario Garcia Jimenez2, Rosario Mata1, Alicia Gutierrez1,
Pompeyo Viciana1.
Sevicio de Enfermedades Infecciosas1 y Servicio Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen
del Rocío. Sevilla
<P>INTRODUCCION. A pesar de que las pautas AR preferentes actuales ha reducido el desarrollo
de lipodistrofia (LD), sigue siendo necesaria una correcta y precoz evaluación de los cambios
corporales. La densitometría dual con rayos X (DEXA) es una técnica objetiva para la medida del
tejido óseo y graso. La gran variabilidad del tejido graso condiciona que no existan tablas
normalizadas que nos permitan catalogar a pacientes como con lipoatrofia (LA), en base a un
DEXA no evolutivo. Hace un año, aplicamos el índice Nolan (relación entre % tejido graso de
pierna izquierda y el índice de masa corporal) a pacientes VIH sin TAR previo, frente a pacientes
con lipoatrofia. La ampliación de la población estudiada nos permite incidir en la búsqueda de
tablas de referencia normalizadas por género. OBJETIVOS. Describir los valores de tejido graso
normalizado, por género e IMC, en población VIH autóctona, mediante DEXA. Evaluar diferentes
medidas o proporciones del tejido graso, incluido el índice Nolan, entre población VIH sin TAR
previo y pacientes con TAR. PACIENTES Y METODO. Estudio de cohorte transversal, entre abril
2007 a Octubre 2008. A los pacientes con diagnóstico VIH reciente, o que refiriera cambios
corporales relacionados con el TAR, se le animaba a participar. Se realizaba un DEXA de cuerpo
entero (Hologic QRD-5400W), con medidas en Kg del tejido óseo, graso y magro, y se tomaban
medidas antropométricas (talla, peso, IMC, cintura y cadera). Eran clasificados como: 1) sin TAR
previo (Naive), o con menos de 6 meses de TAR. 2) Lipoatrofia (LA) si referían pérdida de grasa
corporal. 3): sin cambios o con ganancia de grasa (SC). Se incluyeron como variables además de
edad y género, la duración de la infección VIH y del TAR previo al DEXA. Las variables
culitativas se expresan en porcentajes y las cuantitativas como medianas y rango intercualtiles. Las
comparaciones entre variables y grupos se realizo mediante test de χ2 y la T según fueran
cualitativas o cuantitativas. La mejor medida corporal para catalogar como lipoatrofia se determinó
mediantes curvas ROC. Utilizamos el paquete estadístico SPSS v16. RESULTADOS. Se
incluyeron 255 pacientes (191 varones y 64 mujeres), 125 en el grupo Naïve (102 varones y 23
mujeres), y 130 en TAR (media de 136,7 meses, rango IQ 95,2-168,5), de los que 85 referían LA, y
45 SC. En varones, el índice Nolan presentaba la mejor área bajo la curva COR (0,904: IC 0,8510,956), alcanzando, para su valor medio, una sensibilidad del 95%, con especificidad del 50,4%. En
mujeres, sin embargo, el ABC-ROC cae al 0,72 ( IC 0,59-0,84), lo que reduce mucho la
sensibilidad.CONCLUSIONES. En ambos géneros, el % de grasa en pierna izq, su relación con el
IMC (I,Nolan) y la relación grasa piernas/grasa total están significativamente disminuidos en
pacientes con LA. El índice Nolan es el que presenta mejor sensibilidad para la catalogación de
pacientes varones con lipoatrofia.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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23. Traslocación bacteriana en sujetos infectados por el VIH
Montes de Oca Arjona M*1, Soto Cárdenas MJ1, Márquez Coello M1, Fernández Gutiérrez
del Álamo C1, Guerrero Sánchez F1, Romero Palacios A2 y Girón González JA1
1 Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz. 2 Hospital Universitario de Puerto Real, Puerto
Real (Cádiz)
Introducción: Se ha postulado que la pérdida de integridad de la mucosa intestinal, que se produce
en fases tempranas de la infección por VIH, conlleva un incremento de la permeabilidad intestinal
que podría ser una de las causas de la activación crónica del sistema inmune que presentan los
sujetos con infección crónica por VIH y que se asocia a la progresión de la enfermedad.
Objetivos: Análisis de la permeabilidad intestinal de enfermos infectados por el VIH ,con y sin
coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC), en relación con el nadir de CD4 de estos sujetos,
así como de la respuesta monocitaria a la misma (receptor CD14 soluble y síntesis de citocinas
proinflamatorias)
Métodos: Estudio observacional prospectivo donde fueron evaluados 60 sujetos con infección por
VIH, 46 de ellos coinfectados por el VHC (10 con cirrosis descompensada). Se analizó la
concentración sérica de la lipoproteína ligadora de lipopolisacárido bacteriano (LBP) como
marcador de permeabilidad intestinal (quimioluminiscencia), del receptor CD14 soluble y de las
citocinas proinflamatorias IL6 y TNFr (ELISA en sandwich) en relación con el nadir de CD4
(categorizado en < o < de 200 LF), y con los valores de CD4 en el momento de la inclusión (bajo
tratamiento antiretroviral). Los resultados son expresados como mediana ( intervalo intercuartiles).
Resultados: La concentración sérica de LBP está incrementada de forma significativa en aquellos
sujetos con infección VIH que presentaban un nadir de CD4 < 200 cls/ul en comparación con
aquellos cuyo nadir de CD4 estaba por encima de 200 (13,1 vs 6,1 ug/ml; p=0,004). Al comparar
los diferentes grupos (VIH vs coinfección VIH/VHC) no observamos diferencias significativas en
la concentración sérica de LBP en relación con el nadir de CD4 (7,6 vs 12,8 p=0,203), ni entre los
sujetos coinfectados por VIH/VHC con cirrosis hepática compensada vs descompensada (7,8 vs
12,8 ; p=0,697), aunque si se observa un incremento significativo de los niveles de IL-6 en los
sujetos coinfectados VIH/VHC que presentaban nadir de CD4 por debajo de 200 en comparación
con los monoinfectados por VIH ( 8,12 vs 2,79; p<0,001), así como en los sujetos coinfectados
descompensados en comparación con los que no presentaban descompensación hidrópica (21,6 vs
6,9 ; p=0,016). No encontramos diferencias significativas en la concentración sérica de LBP ni de
otras citocinas proinflamatorias en relación con la cifra de CD4 una vez que los pacientes estaban
bajo tratamiento antiretroviral de alta eficacia (LBP: 12,3 vs 11,4; p=0,382 ; IL6: 7,7 vs 6,15;
p=0,264).
Conclusiones: El incremento de permeabilidad intestinal observado en sujetos con infección
crónica por el VIH depende directamente del nadir de CD4, lo que sugiere que la pérdida de
integridad de la mucosa intestinal observada en fases precoces de la infección es uno de los
estímulos que pudiera llevar a la activación crónica del sistema inmune. El uso del tratamiento
antiretroviral puede reducir la traslocación bacteriana en estos sujetos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 23
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
24. FIBROSIS HEPÁTICA DE ORIGEN INCIERTO EN PACIENTES
INFECTADOS POR EL VIH: PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS
I. Pérez-Camacho¹, N. Merchante², A. Camacho¹, E. Recio², M. C. Almodóvar¹, J. Macías², E.
Peralbo¹, J. del Valle², J. de la Torre¹, A. Rivero¹, J.A. Pineda²
¹Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. ² Hospital de Valme. Sevilla. Grupo HEPAVIR.
Introducción: Recientemente, se ha descrito la presencia fibrosis hepática de origen incierto (FHOI)
en pacientes infectados por el VIH no coinfectados por el virus de la hepatitis B (VHB) ó C (VHC).
Se ha sugerido que podría estar relacionado con una exposición prolongada al tratamiento con
didanosina (ddI). El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la prevalencia de FHOI en pacientes
infectados por el VIH y analizar los factores asociados con la presencia de la misma. Material y
métodos: Estudio transversal con análisis de casos y controles realizado en la Unidad de
Enfermedades Infecciosas de dos hospitales universitarios de Andalucía. Se evaluó la presencia de
FHOI mediante elastometría hepática transitoria [FibroScan(TM), Echosens, Paris, France] en 235
pacientes infectados por el VIH sin coinfección por VHB ó VHC, ni enfermedad autoinmune o
metabólica conocidas. La existencia de una medida de fibrosis hepática >= 7,2 Kpa fue considerada
significativa, valor que será tomado como indicativo de FHOI. En todos aquellos pacientes en los
que se objetivó la existencia de FHOI, se excluyó la presencia de infección por VHB ó VHC oculta
y de enfermedad hepática autoinmune o metabólica. La FHOI fue la variable primaria del estudio.
Se realizaron análisis univariantes y una regresión logística múltiple para identificar los factores
asociados a la variable primaria del estudio. Resultados: Veintiséis (11,2%) pacientes presentaron
FHOI. En 12 (6,1%) sujetos con un consumo diario de alcohol 50 g alcohol al día se objetivó la
existencia de FHOI (p<0.000). Entre los pacientes con una cifra de CD4 < 200 cél/L [10 (35,7%)] la
detección de FHOI fue más frecuente que entre aquellos que tenían una cifra de CD4 >= 200
cél/mL [19 (8,3%)] (p<0,000). La exposición a lamivudina (3TC), estavudina (d4T), ddI,
zalcitabina (ddC), abacavir (ABC) e indinavir (IDV) y el tiempo de tratamiento con ddI, ABC se
asociaron con la presencia de FHOI en el análisis univariante. En el análisis multivariante, el
consumo diario de alcohol > 50 g [odds ratio (OR) 6.867; intervalo de confianza 95% (IC) 2.80416.821], un recuento de CD4 < 200 cél/mL (OR 5,091; IC 1,729 - 14,986), la exposición previa a
ABC (OR 4.612, IC 1.761-12.081), el tiempo de exposición a ABC (OR 1.018; IC 1.002-1.033) y el
tiempo de exposición a ddI (OR 1.015; IC 1.005-1.025) se asociaron de manera independiente con
la presencia de FHOI. Conclusiones: La elastometría hepática transitoria determina la presencia de
FHOI en pacientes infectados por el VIH. Esta entidad tiene una prevalencia del 11,1% en pacientes
con infección por el VIH. El consumo de alcohol, la inmunosupresión y la exposición a fármacos
antirretrovirales como abacavir o didanosina son factores asociados a esta condición.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 24
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
POSTER.
25. PREVALENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) EN
HOMBRES HOMOSEXUALES Y MUJURES VIH+: ANÁLISIS DE 1 AÑO
Trastoy M*(1), Viciana P(1), Rodriguez M(1), Pascual R(1), Torres M(2), Ortiz M(2), Sánchez
Agüera M(1), Fontillón M(1), López Cortés L(1), Leal M(1), Mata R(1), Rivas I(1), Gutierrez
A(1)
Hospital Virgen del Rocío (1), Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III) (2)
Introducción: El VPH es el virus de transmisión sexual más frecuente en el ser humano y
responsable de lesiones pre-neoplásicas y cáncer en cuello de útero, ano y otras mucosas. La
prevalencia de infección por VPH es superior en pacientes VIH+ que en población general, sobre
todo en varones homosexuales. Mientras que el cribado citológico (Papanicolau) en mujeres ha
supuesto la reducción de la incidencia de cáncer de cervix hasta en un 80%, su realización en
varones VIH+ homosexuales no está, por el momento, universalmente recomendado.
Objetivos: Estimar la prevalencia de la infección por el VPH, así como de las posibles displasias
celulares, en varones homosexuales y en mujeres de cualquier riesgo, en la cohorte de infectados
por el VIH del Hospital Virgen del Rocío (VIHHUVR).
Métodos: Estudio de cohortes abierto y prospectivo, desde diciembre 07 a octubre 08, en pacientes
infectados por VIH. A los varones homosexuales y mujeres que acudían a consulta se les invitaba a
participar mediante un formato informativo. A los que decidían participar se les realizaba una
entrevista personal que recogía variables sociodemográficas, hábitos sexuales y de salud,
tratamientos, CD4 y carga viral. Se obtuvieron muestras cervicales (en mujeres) y anales (hombres
y mujeres) para detectar infección por VPH, y citologías cervicales y anales. El genotipado de VPH
se realizó mediante la técnica de PCR/Genotipado "Linear Array HPV" de Roche, diferenciando
entre VPH de alto riesgo (HR) y VPH de bajo riesgo (LR). Se describe la prevalencia de VPH y de
los diferentes genotipos virales, así como de la aparición de displasias intraepiteliales cervicales y
anales, diferenciándolos como ASCUS, LSIL (CIN-1) y HSIL (CIN-2, CIN-3).
Resultados: Cohorte VIHHUVR: 1725 pacientes activos de los cuales 492 (28,5%) son varones
homosexuales y 352 (20,4%) son mujeres. En el periodo de estudio aceptaron 273 pacientes (172
varones -35% del total varones homosexuales- y 81 mujeres -23% del total mujeres-). El 68,3% de
los hombres tiene VPH anal (HPV-HR el 91%) con una media de serotipos diferentes de 2,3+/-. En
mujeres, el 36,4% de las muestras de cervix y el 11,1% de las anales tienen VPH, con una media de
serotipos diferentes de 1,7+/-. Los serotipos más prevalentes en hombre son el 16 (34% de los
HR+), 18 (19,3%) y 31 (17%). En mujer, en cervix: 16 y 52 (18,5% de las muestras HR+), y en
ano: 52 y 59 (37,5% de los HR+). Las citologías en varones mostraron un 11,6% ASCUS, 7% SIL
(10 LSIL y 2 HSIL) y en mujeres un 1,2% ASCUS, y 14,8% SIL (9 LSIL y 3 HSIL). El 20,2% de
los varones homosexuales y el 38,5% de las mujeres con VPH-HR+ presentaron alteraciones
intraepiteliales de uno u otro grado.
Conclusiones: La infección por VPH es muy prevalente en varones homosexuales. Predominan los
serotipos de alto riesgo, tanto en varón homosexual como en mujer, siendo el serotipo 16 el más
frecuente, seguido del 18 y 31 en varones y el 52, 45, 51 y 66 mujeres. El 14,8% de las mujeres y el
7% de los varones presentan lesión intraepitelial de alto o bajo grado. Con la implantación del
programa de detección precoz se ha diagnosticado de carcinoma de cuello de útero in situ a 3
mujeres (3,7%) y de lesión intraepitelial de alto grado a 2 varones (1,2%). Esto justifica la
realización de las citologías en esta población.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 25
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
26. Alteraciones en células CD4 Naïve y T Reguladoras en pacientes
“Escasos Repobladores”.
Méndez-Lagares G*, Genebat M, Pascual R, Viciana P, López-Cortés L, Leal M, Pacheco
YM.
Laboratorio de Inmunovirología, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Instituto de Biomedicina,
H.U. Virgen del Rocío, Sevilla.
Introducción: Generalmente, el TARGA consigue una acusada y sostenida reducción de la
replicación vírica que suele acompañarse con un incremento de linfocitos CD4, sin embargo en
algunos pacientes no tiene lugar esta recuperación inmune. Se han propuesto diferentes mecanismos
para explicar este fenómeno, como son, posibles defectos en la función tímica, existencia de una
replicación vírica residual, posibles alteraciones irreversibles en el tejido linfoide secundario y
alteraciones en la generación y/o función de precursores hematopoyéticos. Adicionalmente, estos
pacientes pueden presentar alteraciones homeostáticas en subpoblaciones celulares periféricas, de
hecho, se ha descrito que presentan hiperactivación crónica y apoptosis incrementada. No obstante,
aún no se conoce la posible cascada de eventos que en último término determina estos trastornos
homeostáticos.
Objetivos: Estudiar diferentes parámetros homeostáticos en subpoblaciones de linfocitos CD4
periféricos (naïve, memoria, efectoras), así como, posibles alteraciones en el número y/o función de
células T reguladoras (Treg), responsables del control de la homeostasis, en pacientes con escasa
recuperación inmune. Definir la posible cascada de eventos involucrada en este tipo de respuesta.
Métodos: Se estudiaron tres grupos, sujetos Sanos (S)(n=11), Escaso Repoblador (ER)(n=10) y
Repoblador (R)(n=11). Para los fines de nuestro estudio, el paciente ER es aquel que, tras 96
semanas de TARGA efectivo (<50 copias/mL VIH RNA), mantiene un recuento de CD4+
persistentemente inferior a 250 células/μl; mientras que, el paciente R es aquel que, en las
mismas condiciones, logra superar un recuento de CD4+ de 250 células/μl. Se utilizaron
muestras de sangre periférica en fresco y, de los PBMCs obtenidos, se aislaron las células CD4
mediante atracción magnética. Mediante citometría de flujo, se analizaron marcadores relacionados
con senescencia (CD28-/CD57+), activación (HLADR+/CD38+), apoptosis (Anexina+/7AAD+),
proliferación (Ki67+); todo ello en las diferentes subpoblaciones de células CD4: naïve
(CD45RA+/CD27+), memoria (CD45RO+/CD27+), memoria efectoras (CD45RO+/CD27-) y
memoria efectoras RA (CD45RA+/CD27-). Adicionalmente, se caracterizaron las Treg en los
PBMCs totales (CD4+CD25hiFoxP3+), comprobándose la coexistencia de marcadores de función
(CTLA-4 y GITR).
Resultados: Los valores de CD4 Naïve fueron más bajos en el grupo ER, y además estas células
mostraban mayor activación, proliferación, senescencia y apoptosis, en comparación con los grupos
R y S. Por otra parte, en el grupo ER se observó una frecuencia significativamente mayor de Treg
que en el grupo R (1,78 [1,42-2,19] vs. 1,04 [0,75-1,74]; p=0,005). Sin embargo, el contenido en
CTLA-4 en Treg (marcador de función reguladora) no mostró diferencias entre ambos grupos.
Adicionalmente, se observó una correlación inversa entre el porcentaje Treg y el de CD4-Naïve (r=0,853 ;p=0,001).
Conclusiones: Los pacientes escasos repobladores presentan un grave trastorno de la homeostasis
que afecta tanto a células CD4-Naïve, como a células T reguladoras; incluyendo alteraciones
cuantitativas y cualitativas en ambas subpoblaciones. La correlación inversa observada entre ambas
subpoblaciones sugiere que las células T reguladoras pueden estar implicadas en el aporte de CD4Naïve.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 26
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27. El polimorfismo 1635A/G del receptor tipo Toll-9 se asocia con el
establecimiento del set point vírico y con la intensidad del rebote de
carga viral VIH tras la interrupción de TARGA
Soriano-Sarabia N*, Vallejo A, Mier-Mota J, Viciana P, Leal M
Laboratorio de Inmunovirología y laboratorio de Virología. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
HHUU Virgen del Rocío. Sevilla
Introducción: Recientemente nosotros hemos comunicado que los pacientes crónicamente
infectados por VIH que presentan el genotipo AA del polimorfismo (SNP) 1635A/G del receptor
tipo Toll (TLR)-9 tienen un menor recuento de CD4 y una mayor carga viral, y además una mayor
probabilidad de progresión clínica de la enfermedad (J. Acqui Immune Def Syndr 2008;49:128135). Se desconoce si la implicación del SNP 1635A/G del TLR9 sobre estas diferencias ocurre
desde la fase temprana de la infección, y su potencial implicación en el repunte de carga viral tras la
interrupción de TARGA.
Objetivos: Analizar la potencial asociación entre el SNP 1635A/G del TLR9 con el establecimiento
del set point vírico en infección reciente y con la intensidad del rebote de carga viral tras la
interrupción de TARGA.
Métodos: Analizamos en el SNP 1635A/G del TLR9 en i) en una población de pacientes
recientemente infectados (n= 48, menos de un año de infección) para comprobar si dicho SNP
influye en el establecimiento del set-point. De estos pacientes se disponía de un test anti-VIH
negativo previo y otro positivo dentro del mismo año y/o síntomas clínicos compatibles con un
síndrome retroviral agudo; ii) en una población sometida a interrupción estructurada de TARGA
(n= 57), para comprobar su potencial asociación con el repunte de la carga viral. El SNP 1635A/G
del TLR9 se determinó mediante PCR a tiempo real y curvas de disociación.
Resultados: Para el estudio de la asociación del SNP con el establecimiento del set-point,
calculamos la media de las determinaciones de carga viral entre los tres y seis meses posteriores al
momento de infección. Los pacientes con genotipo 1635AA presentaron mayores niveles de carga
viral (5.48 [4.96-5.95] log10copias/mL) que los pacientes con genotipo AG+GG (4.49 [3.774.91]log10copias/mL), (p<0.001). El tiempo de infección, fue similar para los tres genotipos
(p>0.05). Cabe destacar que de los 12 pacientes que necesitaron tratamiento en el siguiente año, 7
de ellos (64%) tenían el genotipo AA. Por otro lado, al analizar el rebote de la carga viral tras la
interrupción, observamos que los pacientes con genotipo AA presentaron un mayor rebote de carga
viral (4.7 [3.6-5.2] log10copias/mL), comparado con los otros dos genotipos (3.1 [1.8-5.4]
log10copias/mL) (p=0.04). Introducimos en el análisis univariante las variables potencialmente
asociadas: edad, sexo, ruta de transmisión y el SNP TLR91635A/G. Sólo el SNP (p=0.04) resultó
independientemente asociado con el rebote de carga viral en el análisis multivariante, tras ajustar
por carga viral pre-TARGA.
Conclusiones: El SNP 1635A/G del TLR9 se asocia tanto con el establecimiento temprano del setpoint como con la intensidad del rebote de carga viral VIH tras la interrupción de TARGA.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 27
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28. Infección neumocócica en adultos. Serotipos prevalentes e
implicaciones de la vacuna 23-V en nuestra área
Omar M*, Carazo I, Gómez Vidal MA, Herrero C, Cuesta I, Hernández Burruezo
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén
Introducción: La introducción sistemática de la vacuna polisacárida 23-V en el calendario vacunal
de los pacientes adultos de riesgo, podría tener un impacto muy significativo en su nivel de salud si
ésta incluyera los serotipos que más frecuentemente se encuentran asociados a la enfermedad
neumocócica en cada área.
Objetivos: Conocer los serotipos de Streptococcus pneumoniae circulantes en adultos de nuestra
área sanitaria y evaluar su cobertura con la vacuna polisacárida 23-V.
Métodos: En el presente estudio se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que
durante el periodo comprendido entre 2003 y 2008, tenían un diagnóstico microbiológico de
enfermedad neumocócica. Los aislamientos de neumococo se remitieron al laboratorio de referencia
del Instituto de Salud Carlos III de Majadahonda, para la serotipificación. Se consideró caso de
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) todo el que presentaba clínica indicativa de enfermedad
neumocócica y aislamiento de S. pneumoniae en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial u
otro liquido corporal normalmente estéril.
Resultados: En total se analizaron 77 muestras de 77 pacientes (23 mujeres) con una edad media de
59.45 (± 17.68) años. El año 2007 fue en el que hubo más casos (32) seguido de 2004 y 2008 (12
cada uno) mientras que 2003 (9), 2006 (8) y 2005 (4) fueron los años con menos casos. Treinta y
ocho casos se catalogaron de ENI y el 44.2% se consideraron como formas clínicas graves
(meningitis, bacteriemias sin foco y neumonías bacteriémicas). La distribución de serotipos fue
muy heterogénea, siendo los más frecuentemente implicados el serotipo 3 (13 cepas), el 22 (6), el
23 (5) y los serotipos 6A/6B, 11 y 14 con cuatro cepas cada uno. De forma global, el 80.5% de las
cepas tuvieron un serotipo que estaba incluido en la vacuna polisacárida 23-V y dicha cobertura
varió desde el 92% para el trienio 2003-2005 a un 75% para 2006-2008 (p = 0. 123).
Conclusiones: 1. La mayoría de los aislamientos de neumococos en adultos estaban contenidos en
la vacuna polisacárida 23V y ello sugiere que la composición de la vacuna se ajusta a los serotipos
circulantes en nuestro medio. 2. Debería establecerse un sistema de vigilancia de enfermedad
neumocócica en nuestra área para poder realizar un seguimiento del impacto de la vacunación y
detectar posibles aumentos de incidencia de casos causados por serotipos no cubiertos por la vacuna
23V.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 28
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
29. Comparación del genotipo de V3 con Trofile para la determinación
del tropismo de VIH.
N. Chueca1, M. Álvarez1, V. Guillot1, A. Peña2, D. Vinuesa2, A Ruiz-Sancho2, L. Muñoz2, J.
Parra2, Hernández-Quero2, F. García1.
1
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario San Cecilio, 2 Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario San Cecilio. <B >
Introducción: desde la aprobación de Maraviroc, primer antagonista de CCR5, la determinación del
tropismo de VIH ha adquirido una gran relevancia. Para ello, el único método validado en un
ensayo clínico es Trofile, un ensayo fenotípico de virus recombinantes. La región V3 del genoma de
VIH contiene los principales determinantes del tropismo viral. Su determinación es fácil y sus
costes son bajos, y se puede llevar a cabo en cualquier laboratorio de secuenciación.
Objetivo: comparar los resultados del genotipo de V3 con los resultados de Trofile en un amplio set
de muestras clínicas. Encontrar la mejor combinación de herramientas genotípicas para predecir
correctamente el tropismo de VIH, usando como referencia Trofile.
Pacientes y Métodos: se han estudiado 178 muestras pertenecientes a pacientes incluidos en el
estudio ALLEGRO. Para la secuenciación de V3 se partió en todos los casos, independientemente
de la carga viral, de 1 ml de plasma. La secuenciación se llevó a cabo con la plataforma Trugene.
Antes del análisis por los diferentes predictores del tropismo, las secuencias se expandieron en
todas las combinaciones posibles, clasificando una muestra como X4 cuando al menos una de las
expansiones tuvo este resultado. Las secuencias se analizaron utilizando los predictores PSSMx4r5,
PSSMsinsi, SVM, C4.5+8.12, C4.5, PART, Charge Rule, y Geno2pheno (FPR10%).
Resultados: Trofile no pudo emitir un resultado en 31/178 pacientes y en 3 (1,6%) no se pudo
amplificar/secuenciar el gen V3. La prevalencia de X4 en la población con resultados pareados
(n=141) fue del 26,6% mediante Trofile. Entre los diferentes predictores analizados, la sensibilidad
para detectar X4 osciló entre el 84,2% para geno2pheno y 21.1% para c4.5+8.12. La especificidad
osciló entre el 98,1% para SVM y el 81% para geno2pheno. Combinando los resultados de
diferentes predictores encontramos que la combinación de SVM+geno2pheno+PSSMsinsi consigue
una sensibilidad del 83% y una especificidad del 91% para detectar cepas X4, con una concordancia
global del 89%. En este caso, el 19,6% de las muestras no podrían ser reportadas con estos niveles
de seguridad.
Conclusiones: la combinación de diversas herramientas bioinformáticas para la predicción del
tropismo puede ser una estrategia para el cribado rutinario del tropismo de VIH.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 29
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30. Evolución del filtrado glomerular durante un año en una cohorte de
pacientes VIH
Merida L*, Noureddine M, Olalla J, Prada JL, Del Arco A, Salas D, De La Torre-Lima J.
Hospital Costa del Sol, Marbella.
OBJETIVOS: Conocer cuál es la evolución de la función renal en una cohorte de pacientes con
infección VIH de un hospital del 2º nivel así como conocer los factores asociados a su deterioro.
MATERIAL Y METODOS: estudio prospectivo de una cohorte de pacientes con infección VIH.
El período de seguimiento ha sido de 12 meses (1/7/07 al 31/07/2008). Se recogieron el dato basal y
al año de filtrado glomerular (FG) medido mediante la fórmula del MDRD. Se analizaron datos
epidemiológicos, presencia de HTA, DM, hiperlipemia o existencia de evento cardiovascular
previo, niveles de CD4 y CV, presencia de SIDA y tiempo en meses de cada fármaco incluido en el
TARGA. En el análisis bivariado, se tomó como variable principal el decremento de filtrado
glomerular superior a -10 mm/hora al año, para la comparación de subgrupos respecto al resto de
variables independientes del estudio. Así, para las variables continuas se ha utilizado el test de la U
de Mann-Whitney, y en cuanto a las variables cualitativas o categóricas se utilizó el test de la ChiCuadrado, o de Fisher, en su caso, para las cualitativas.
RESULTADO: se incluyeron un total de 365 pacientes, 74% varones. Edad media 44±8 (mínimo
19 y máximo 81). Conducta de riesgo: ADVP 35%, heterosexual 30%, homosexual 24% y
desconocido 10%. Metadona 13%, VHC 39% y VHB 5%. Solo 4 pacientes (1%) había tenido
evento cardiovascular previo y recibían tratamiento por ser diabéticos un 3%, hipertensos un 5% y
dislipémicos un 15%. Habían presentado previamente enfermedad definitoria de SIDA un 40%.
Estaban en tratamiento con TARGA 313 (85%), 62% con 3TC, 50% con ABC, 32% con TDF, 14%
con FTC, 18% con AZT, 12% con DDI, 46% con EFV, 12% con NEV, 7% con LOP, 14% con
ATZ, 9% con FOS y con menores porcentajes otros fármacos. Basalmente la mediana de CD4 era
606 ± 314 y solo un 4% por estaba por debajo de 200 cel/mm3 y la CV con un 75% indetectable y
82% < 400 copias/mL. Presentaron 80 pacientes (21.8%) una caída del FG>10 ml/h y 20 pacientes
(5.8%) >30 ml/h. Solo se encontró asociación con la edad (p=0.04). No se encontró asociación de
ningún fármaco antirretroviral ni a otros factores si bien era escaso el número de pacientes con
factores clásicos de riesgo cardiovascular.
CONCLUSIONES: Al cabo de un año de seguimiento de una cohorte de pacientes VIH se constata
un deterioro del FG superior al 10 ml/h en algo más de un 20% de casos y mayor de 30 ml/h en un
5%. Dicho deterioro solo se asocia significativamente a la edad y no a ningún fármaco
antirretroviral ni a otros factores clásicos. El significado de este deterioro del FG en el tiempo está
por determinar.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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31. Importancia del genotipo acumulado a la hora de la elección del
tratamiento antirretroviral.
M. Álvarez1, V. Guillot1, A. Peña2,A. Lozano3, JM Fernández Peláez3, C. Hidalgo4, J.
Pasquau4, MA. López Ruz4, V. Gutiérrez Ravé5, I. Aomar2, J Hernández-Quero2, F. García1.
1
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario San Cecilio, 2 Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario San Cecilio, 3 Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de
Poniente, 4 Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, 5
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Santa Ana de Motril.
Introducción: En nuestra comunidad autónoma se vienen realizando sistemáticamente estudios de
resistencias a antirretrovirales desde el año 2000. Algunos pacientes presentan ya más de un
genotipo de resistencia. La información que se genera del estudio aislado del último genotipo de
resistencia puede diferir de la obtenida combinando todos los genotipos previos del paciente.
Objetivo: En el presente estudio hemos revisado todos los pacientes con más de un genotipo de
resistencia de la Cohorte de Resistencias de Andalucía Oriental (CoRAO) y hemos evaluado las
diferencias en el empleo del genotipo acumulado respecto del último genotipo disponible.
Pacientes y Métodos: Se han estudiado un total de 228 genotipos de resistencias. La población
estaba formada por 89 pacientes, con una mediana de carga viral de 1860 copias/mL (60-106). El
69,7% son hombres, de nacionalidad española (87/89) y con un predominio de subtipo B (86/89).
En 56 pacientes se disponía de 2 genotipos de resistencia, en 21 pacientes de 3, en 7 pacientes de 4
y en 5 pacientes de 5 genotipos. Las secuencias se reanalizaron utilizando la versión actual (Octubre
2008) de la base de datos de Stanford.
Resultados: Hemos observado cambios con respecto al último genotipo en 47/89 (53%) de los
pacientes. La mediana del nº de fármacos activos que se perdieron empleando el genotipo
“acumulado” fue de 4 fármacos (1-17). Por clases, los NRTIs fueron los más afectados (pérdida
del 37%), oscilando entre un 8% para Tenofovir y un 33% para 3TC/FTC. Para los IPs y NNRTIs
las pérdidas de fármacos activos fueron del 20 y 19% respectivamente; destaca una pérdida de
actividad del 18% para Etravirina, del 11% para Tipranavir y del 10% para Darunavir.
Conclusiones: Empleando el genotipo “acumulado”, en más de la mitad de los estudios se ha
comprobado la pérdida de algún fármaco plenamente activo. Estos datos confirman su importancia
para la correcta elección del tratamiento antirretroviral.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 31
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
32. Factores asociados con la depleción de ADNmt/ADNn en una
cohorte de pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral
estable
Gallo-Marín M*1, Almodóvar MC1, Camacho A1, Martínez A2, García-Lázaro M1, Castón
JJ1, Natera C1, Kindelán JM1, Torre-Cisneros J1 y Rivero A1
1 UGC Enfermedades Infecciosas. 2 Servicio de Bioquímica. Hospital Universitario Reina Sofía,
Córdoba
Introducción: La toxicidad mitocondrial es un fenómeno complejo en el que intervienen múltiples
factores. El efecto de los análogos de la timidina es bien conocido, pero en las actuales guías estos
fármacos han sido relegados a un segundo plano en el tratamiento antirretroviral de inicio.
Objetivos: Determinar los factores que influyen en la depleción de ADNmt y en el descenso de la
ratio ADNmt/ADNn, como marcadores predictivos del desarrollo de toxicidad mitocondrial, en una
cohorte de pacientes infectados por el VIH.
Métodos: Grupo estudio: pacientes infectados por el VIH que iniciaron TAR con 2 ITIAN no
análogos de la timidina + 1 IP/r ó EFV y que lo mantenían más de 96 semanas con RNA-VIH
indetectable. Grupo control 1: pacientes infectados por el VIH naives. Grupo control 2: pacientes
no infectados por el VIH. La extracción de DNA y el procedimiento de cuantificación de ADNmt y
ADNn se realizó según el método de Coté et al (NEJM 2002.346:811-20), optimizado para su
realización por PCR en tiempo real mediante el empleo de cebadores y sondas FRET. Se realizaron
regresiones lineales simples y posteriormente un modelo de Regresión Lineal Múltiple.
Resultados: Se incluyeron un total de 100 pacientes (Grupo estudio: 50 y Grupos Control 1 y 2: 25
cada uno). En la tabla se muestran los resultados del análisis univariante y multivariante, tomando
como variable dependiente el ratio ADNmt/ADNn.
Edad
Análisis
Univariante
ß
-0,001
Sexo
0,045
VIH
-0,101
TAR
-0,051
Tratamiento
IPs
Tratamiento
EFV
Tratamiento
ddI
Tratamiento
TNF
VHC
0,010
-0,055
-0,092
0,027
-0,042
Análisis
Univariante
IC (95%)
(-0,005,
0,002)
(-0,012,
0,102)
(-0,158, 0,044)
Análisis
Univariante
Sig
0,563
Análisis
Multivariante
IC (95%)
-
Análisis
Multivariante
Sig
-
0,123
-
-
0,001
(-0,103,
0,000)
(-0,059,
0,078)
(-0,112,
0,003)
(-0,149, 0,035)
(-0,034,
0,089)
(-0,095,
0,011)
0,052
Si VHC(-): (- 0,0001
0,517, 0,151)
-
0,781
(0,008,
0,139)
0,028
(-0,145, 0,028)
0,004
(-0,501, 0,112)
0,002
0,062
0,002
0,382
0,123
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 32
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
Conclusiones: El TAR basado en la asociación de 2 ITIANs no análogos de la timidina más
Efavirenz ó IP/r no se asoció de forma independiente a un descenso significativo en la ratio
ADNmt/ADNn. La infección por el VIH, el VHC y el uso de DDI se asociaron de forma
independiente a depleción del ADNmt. No se comprobó efecto sinérgico sobre la depleción del
ADNmt entre VIH y VHC. Los IP/r se asociaron a un menor riesgo de depleción de ADNmt/ADNn
que EFV.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 33
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
33. RESPUESTA VIROLÓGICA PRECOZ A LA INTENSIFICACIÓN CON
MARAVIROC COMO ALTERNATIVA AL TEST DE TROPISMO
Genebat González M*1, Pulido Ruiz I2, Soriano-Sarabia N1, Sánchez Sánchez B3, Méndez
Lagares G1, Machmach K1, del Pozo Balado M1, Pacheco López Y1, Ruiz-Mateos E1, Leal
Noval M1.
1
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Laboratorio de Inmunovirología, Instituto de Biomedicina
de Sevilla (IBIS), Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
2
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
3
Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
Introducción: Maraviroc es actualmente el único fármaco comercializado de una nueva familia de
antirretrovirales (los antagonistas del co-receptor CCR5), y está indicado en pacientes en fracaso
virológico infectados por cepas virales con tropismo R5. El único test validado para el estudio de
tropismo es el TrofileR, que tiene varias limitaciones: elevado coste, disponibilidad (las muestras
deben ser enviadas a San Francisco), requiere carga viral > 1000 copias/ml, tiempo en obtener el
resultado (entre 3 y 5 semanas) y un alto porcentaje de resultados “no reportables” (20%). Nosotros
especulamos que una respuesta virológica precoz a una exposición a corto plazo a maraviroc
asociado a la terapia antirretroviral previa puede predecir la indicación de uso de antagonistas de
CCR5.
Objetivos: Comparar el resultado de la prueba clínica con maraviroc con el resultado del test de
tropismo.
Métodos: Desde el 1 de julio de 2008 hasta la fecha, 7 pacientes consecutivos infectados por VIH
atendidos en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío
(Sevilla) con carga viral detectable (> 50 copias/mL ARN-VIH) durante al menos 1 año iniciaron
una prueba clínica consistente en añadir maraviroc 300 mg/12 horas (ajustado según TARGA
asociado) durante 10 días asociado al tratamiento previo. Se realizó determinación de carga viral los
días 2, 4, 7 y 10. Antes de iniciar la prueba clínica se realizó un test genotípico de resistencia y se
solicitó un test de tropismo. La prueba clínica fue considerada positiva si la carga viral a los 10 días
era indetectable (< 50 copias/ml ARN-VIH) o se había logrado una reducción > 1 log10 copias
ARN-VIH/mL.
Resultados: La carga viral basal (log10 copias/mL ARN-VIH) oscilaba entre 2.47 y 5.28. Dos
pacientes no mostraron modificación en la carga viral durante la exposición a maraviroc y la prueba
clínica fue considerada negativa; el test de tropismo fue informado como dual/mixto en ambos
casos. En los cinco pacientes restantes la prueba clínica fue interpretada como positiva: tres
pacientes presentaban una carga viral indetectable y los otros 2 una reducción > 2 log10 copias/mL
ARN-VIH al día 10. El test de tropismo fue informado como R5 en dos pacientes, “no reportable”
en dos casos y dual/mixto en un caso (ver tabla 1). Los pacientes con una prueba clínica positiva
iniciaron un régimen antirretroviral con maraviroc asociado a dos fármacos completamente activos,
mientras que los pacientes con resultado negativo de la prueba clínica iniciaron un nuevo régimen
sin maraviroc. Hasta la fecha todos los pacientes tienen viremia indetectable con el régimen
optimizado.
Conclusiones: Los resultados de este estudio exploratorio sugieren que una respuesta virológica
precoz a maraviroc puede ser una alternativa al test de tropismo.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 34
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
CASO
Dif CV
Dif CV
Dif CV
Prueba
(log10cop/ml) (log10cop/ml) (log10cop/ml) MRV
día 2
día 4-5
día 7-10
TrofileR
1
+ 0,09
+ 0,05
+ 0'26
Neg
DM
2
- 0,01
+ 0,07
+ 0,2
Neg
DM
3
- 0,33
- 1,22
- 1,67
Pos
R5
4
- 0,32
- 0,04
- 0,87 (< 50)
Pos
R5
5
- 0,63
- 1,11
- 1,32 (< 50)
Pos
NR
6
ND
- 1,03 (<50)
- 1,03 (< 50)
Pos
NR
7
- 0,87
- 1,42
- 2,14
Pos
DM
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 35
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
34. Eficacia de Saquinavir/Ritonavir 1500/100mg administrado una vez
al día junto con 2 análogos de nucleós(t)idos en pacientes sin
mutaciones de resistencia a saquinavir.
L.F. Lopez-Cortes*, P. Viciana, R. Ruiz-Valderas, J.Pasquau, J. Ruiz, F.Lozano, D. Merino
A. Vergara, A. Terrón, L. González, A. Rivero, A. Muñoz-Sanz, M.A. López-Ruz, Mª José
Rios, por el grupo de estudio SQV1500 QD.
H.U. Virgen del Rocío, H.U. Virgen de las Nieves, H.U. Virgen de la Victoria, H.U. de Valme, H.
Juan R. Jimenez, H.U. de Puerto Real, H. de Jerez, H. de Ceuta, H.U. Reina Sofía, H.U. Infanta
Cristina, H.U. Virgen Macarena.
Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de un tratamiento antirretroviral con saquinavir/ritonavir
1500/100 mg (SQVr), administrado una vez al día, junto con 2 análogos de nucleos(t)idos
inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTIs) en pacientes sin mutaciones de resistencia a SQV.
Método: Estudio multicéntrico prospectivo realizado en 17 hospitales de Andalucia, Ceuta y
Extremadura. Análisis de eficacia mediante “intención de tratar” y “en tratamiento”. Las
concentraciones valle de SQV se midieron mediante HPLC-UV. Se excluyeron los pacientes con
SQVr (1200/100 mg) en TAR previos, tratamiento concomitante con pegIFN y Ribavirina y
aquellos con genotipos basasles en los que aparecia alguna mutación mayor para SQV.Resultados:
Se incluyeron 397 pacientes con las siguientes características: C3 previo, 31.2%; ADVP como
factor de riesgo para VIH, 61.7%; tratamiento con metadona, 24.9%; adicción activa, 8.9%;
recuento de CD4 (M), 322/µl, RNA-VIH-1 plasmático (M), 2.07 log10 copias/ml; hepatitis viral
crónica, 60.4%; y cirrosis, 6.3%. Se clasificaron como “naives” (11.3%), “rescates” (13.6%),
“reinicio de TAR” (24.4%), y simplificaciones” (50.6%). La eficacia a las 52 semanas fue del
65.9% (CI95: 61.2 - 70.6%) por “intención de tratar” y del 90.4% (CI95: 87.1 - 93.6%) por análisis
“en tratamiento”. Los fracasos del tratamiento se debieron a abandonos o pérdidas de seguimiento
(77 casos, 19.4%), fracasos virológicos (31 casos, 8.3%), efectos adversos (12 casos, 3.0%), y otros
motivos (19 casos, 4.7%). La mediana de las concentraciones valle de SQV fue 295 ng/ml (n= 49;
rango: 53 - 2172); 4 pacientes (8.1%) tuvieron niveles <100 ng/ml, a pesar de lo cual 3 mostraron
una evolución virológica satisfactoria.Conclusión: SQVr 1500/100 mg administrado una vez al día
junto con 2 NRTIs es un régimen eficaz en pacientes sin mutaciones de resistencia a SQV, sin
efectos adversos severos ni cambios importantes en el perfil lipídico o interacciones con metadona.
Factores, todos ellos, a tener en cuenta en pacientes con una alta tasa de coinfección por el VHC y
de tratamiento concomitante con metadona.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 36
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
35. Cohorte clínica de pacientes con tratamiento ARV basado en una
pauta de Fosamprenavir/ritonavir 1400/100 en pauta qd más dos
análogos de nucleósidos.
Ojeda G*1, Viciana P2, Lozano F3, Castillo R4, López Cortes L2,Pasquau J5, Olalla J6,
Márquez M1 y grupo FOS qd.
1 H.V. Victoria, 2 H.V. Rocio, 3 H.V. Valme, 4 H.C. San Cecilio, 5 H. Ruiz de Alda, 6 H. Costa del
Sol
Introducción: La pauta de Fosamprenavir/ ritonavir 700/100 bid combinada con dos análogos de
los nucleósidos esta incluida como de primera línea en las guias de tratamiento antiretroviral de
inicio del VIH. Los resultados con pautas 1400/100 qd1 con dosis reducidas de ritonavir, han
permitido incluir esta pauta como alternativa a las de primera línea en la última revisión de las
guías de GESIDA2.
Objetivos: Conocer el uso clínico de la pauta Fosamprenavir/ritonavir 1400/100, eficacia
virológica e inmunológica y su impacto biológico en los parámetros metabólicos y enzimas
hepáticos a las 24 semanas, con ampliación posterior a 48 semanas.
Métodos: Estudio de cohorte multicentrico descriptivo y retrospectivo de ámbito andaluz de
pacientes que inician una pauta de tratamiento antiretroviral basado en FAPCrtv 1400/100 qd. . Los
datos han sido recogidos en el periodo de tiempo transcurrido entre los meses de enero del 2007 y
mayo del 2008 según un protocolo donde se definen las diferentes variables estudiadas. El análisis
estadístico se realizo con el programa SSPS para Windows.
Resultados: Se incluyeron 179 pacientes de 8 centros hospitalarios participantes. 80% varones,
edad media 41±9 años. Practicas de riesgo: CDVP 38%, HMX 33%, HTX 26%. CDC: A 47%, C
37%. El 42% coinfectados por el VHC. Indicaciones de la nueva pauta: simplificación 41%, naives
35,4%, toxicidad 11 %, reinicio tras pausa 6 %, rescate 3%, otros 4,5%. Parejas de análogos
acompañantes: TDF-3TC 49%, ABC-3TC 32%, otros 19%. Evolución en la semana 24: CV<50
copias/mL 67%; CV 50-200 copias/mL 9%; CV >200 copias/mL 7% (N=12); suspensión del
tratamiento en el 14% (58% pérdidas o abandonos, efectos adversos 11%, fracaso 31%). A las 24
semanas: incremento medio de CD4 90±153,6 cel/µL (p<0,005) . Incremento medio de colesterol
total en 25,8±53 mg/dl (p< 0,005) y de colesterol-LDL en 6,9±36,1mg/dl (p=0,032). No se
observan cambios significativos de los niveles de triglicéridos, colesterol–HDL, GOT, GPT, GGT y
bilirrubina a las 24 semanas. El 27 % ha llegado a la semana 48: incremento medio de CD4
140,4±168,6 cel/µL ( p<0,005), incremento medio de colesterol total en 23,4±40 mg/dl (p<0,005),
colesterol- HDL en 4,8±12 mg/dl( p<0,027), colesterol- LDL en 17±29,7mg/dl ( p<0,005),
triglicéridos 59±181( p=0,035). Descenso medio de GOT en 14,2±40,7 UI/l (p=0,02) y GPT en
20,5±65,9 UI/l (p=0,036). No se observan cambios significativos de los niveles de GGT y
bilirrubina a las 48 semanas. Solo se detectó un caso de efectos adversos a las 48 semanas.
Conclusiones: : La pauta FAPV/ rtv 1400/ 100 qd se confirma como una pauta eficaz en el control
virológico de la infección VIH en nuestros pacientes con efectos significativos sobre la carga viral y
los linfocitos CD4 a las 24 semanas, que se mantienen a las 48 semanas. Esta pauta conlleva un
discreto ascenso de las cifras de colesterol total y LDL proporcional a las semanas de tratamiento.
No se ha observado una repercusión importante sobre el perfil hepático a las 48 semanas de
tratamiento.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 37
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
36. Abacavir y tenofovir una combinación de análogos de nucleósidos
eficaz en pacientes VIH pretratados en estadio sida
Hidalgo-Tenorio C*, García-Vallecillos C, Zamora M, Pasquau J
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves. Granada
Introducción: La combinación de ABC y TDF ha sido estudiada en muy pocas ocasiones como
parte de un tratamiento antirretroviral del alta eficacia, y además recomiendan cautela en su
utilización cunado no se combina con AZT (1). 1. Gilliam BL, Sajadi MM, Amoroso A, Davis CE,
Cleghorn FR, Redfield RR. Tenofovir and abacavir combination therapy: lessons learned from an
urban clinic population. AIDS Patient Care STDS. 2007; 21(4): 240-6. </B>
<B>Objetivos: Evaluar de forma retrospectiva la eficacia de la combinación ABC +TDF en el
contexto de un tratamiento antirretroviral optimizado.
Resultados: De los 397 pacientes VIH atendidos en la consulta, 314 tomaban tratamiento
antirretroviral (TAR), de estos 7.6% (24/314) estaban con ABC+TDF y un tercer fármaco 91.6%
(22/24) IPs y 8.3% (2/24) NVP. 14/24 (58.3%) eran hombres y 10/24 (41.6%) mujeres, edad media
43.38±9.84 años (31-69 años), el tiempo desde el diagnóstico de VIH hasta la administración
ABC+TDF 12,96±4.31 años (5-21 años); 83% (20/24) pacientes llevaban más de 8 años
diagnosticados del VIH; CD4 nadir 159,4289,12 cel/uL (2-288 cél/uL) y CD4 basales
347,22±196,7 (3-839 cél/uL); estadio clínico era A1 en 6/24 (25%), B2 3/24 (12.5%) y SIDA (A3,
B3, C) 15/25 (60%); el mecanismo de adquisición heterosexual 9/24 (37.5%), ADVP 7/24 (29.2%),
homosexual/bisexual 5/24 (20.8%), hemoderivado 2/24 (4.2%) y 1/24 (4.2%) desconocido.
Dispusimos sólo de 20 estudios de genotipado de resistencias previos a la administración de
TDF+ABC 9/20 (37.5%) tenían 103N, 2/20 (8,3%) 215Y, 2/20 (8.3%) 74V, 5/20 (25%) 184V,
6/20 (30%) 181C, 3/20 (15%) 98S, 1/20 (5%) N88D, 1/20 (5%) 75M, 1/20 C67 S. El tiempo que
estuvieron tomando ABC+TDF sin fracasar fue 28,43± 17,68 meses (11-66 meses). El tiempo hasta
el fracaso 10,25±6,60 meses (3-18 meses). Se interrumpió el TAR en 10/24 casos (41,6 %), siendo
4/10 (40%) fracaso viroinmunológico, 4/10 (40%) desmotivación o abandono voluntario y 2/10
(20%) intolerancia digestiva. Se halló respuesta al TAR en 77,7% (14/18). Las mutaciones de
resistencias posteriores al fracaso viroinmunológico fueron K65R 2/24 (8,3%), 1/24 103N, 1/24
219 Q, 98S 1/24, 75M 1/24. De los 4 pacientes que fracasaron 1 tomaba NVP, 1 LOP/rit y 2
SQV/RTV.
Conclusiones: En nuestra experiencia la combinación de abacavir y tenofovir como parte de un
TAR de rescate en pacientes pretratados con enfermedad evolucionada estadio SIDA, resulta ser
eficaz y potente, con una tasa de respuesta del 77,7% (14/18), baja tasa de abandonos 4/24 (16%) y
pocos efectos secundarios 2/24 (8.3%), con buena posibilidad de rescate posterior.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 38
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
37. La infección VIH en pacientes mayores de 50 años
Hidalgo-Tenorio C*, Zamora-Pasadas M, Vargas J, Martínez I, García-Vallecillos C y
Pasquau-Liaño J
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves. Granada
Introducción: Con el aumento en la supervivencia de los pacientes VIH, se ha producido un
incremento en la edad media poblacional de dichos enfermos. En el momento actual hay pocos
datos acerca del subgrupo de pacientes mayores de 50 años.
Objetivos: Analizar en pacientes VIH mayores de 50 años variables epidemiológicas, analíticas,
relacionadas con el tratamiento, estado inmunológico, enfermedades concomitantes, y compararlos
con seropositivos de edad igual o inferior a 50 años.
Métodos: Análisis prospectivo de una cohorte de pacientes VIH atendidos en la Unidad de
enfermedades infecciosas del HUVN de Granada entre julio de 2007-julio de 2008. Criterios
exclusión: pacientes que no acudieron a revisión durante el período de inclusión.
Resultados: Se incluyeron 347 pacientes VIH consecutivos (236 hombres y 111 mujeres) revisados
entre julio de 2007- julio de 2008. 15,85% (55/347) eran mayores de 50 años, de ellos un 30,9%
(17/55) mujeres y 69,09% (38/55) hombres con p=0.49; los años que llevaban diagnosticados de
VIH era 11,87 ± 9,69 p=0,7 con Cd4 basales 376,63±295 cél/mL, p= 0,85. Las diferencias
significativas entre los pacientes VIH mayores vs menores de 50 años encontradas fueron la edad al
diagnóstico del VIH 46,82± 8,98 vs 29,61±7,08, p=0,001; vía de adquisición (sexual 72,72% vs
55,8%; ADVP 18,18% vs 55,8%, otros 9,1% vs 5,13%, p=0,01), porcentaje de pacientes naive
1,8% vs 14,7% p=0,03; hepatopatía crónica por VHC 23,64% vs 41,48%, p=0,01; tabaquismo
43,63% vs 64,72%, p=0,003; hipertensión arterial 30,9% vs 4,1%, p=0,001; enfermedad
cerebrovascular 7,3% vs 1%, p=0,01; cardiopatía isquémica 5,5% vs 1%, p=0,05; insuficiencia
renal 9% vs 1,7%, p=0.003, leve 7,2% vs 1,7%, moderada 1,8% vs 0%, p=0,04, tipos de neoplasia:
LH 0% vs 4/20 (20%), S. Kaposi 14,3 % (1/7)vs 35% (7/20), carcinoma de cérvix 0% vs 45%, p=
0;001; cifras de colesterol total 200,1 ± 41,9 mg/dL vs 178,9±50.6 mg/dL, p=0,04; y LDL
122,5±32,5 vs 104.9±46.5 mg/dL, p=0,008. No encontramos diferencias en el estado
viroinmunológico tanto al diagnóstico como en el momento del estudio; en los años, abandono,
efectos adversos o fracaso del tratamiento antirretroviral; nivel educacional; otras infecciones como
hepatopatía crónica por VHB, sífilis, tuberculosis latente, tratada o activa; presencia de diabetes
mellitus, porcentaje de neoplasia, cifras de leucocitos, plaquetas, glucosa basal, HDL colesterol o
triglicéridos.
Conclusiones: En nuestra cohorte, la edad mayor de 50 años no constituye un factor riesgo en el
control y tratamiento de la infección por el VIH, y en consecuencia en el pronóstico de la infección
a largo plazo; por el contrario, sí se relaciona, como era de esperar, tanto con un mayor predominio
de ciertos factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, insuficiencia renal e
hiperlipidemia, además de la aparición de más eventos cerebro y cardiovasculares
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 39
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
38. Factores asociados a niveles de colesterol-LDL por encima del
deseable en pacientes con infección por el VIH
Gallego M1, Palacios R1, Orihuela F2, Olalla J3, Roldan J4, Grana M5, de la Torre J3, Márquez
M1, Colmenero J2, Santos J1.
1 Hosp. Virgen de la Victoria. 2 Hosp. Carlos Haya. 3 Hospital Costa del Sol. 4 Hosp. de
Antequera. 5 Hosp. de la Serranía
Objetivos: Conocer la prevalencia de pacientes que no cumple los objetivos de niveles de
colesterol-LDL (LDL) en una cohorte de sujetos con infección por el VIH en seguimiento
ambulatorio.
Métodos: estudio multicéntrico, transversal de todos los pacientes con infección por el VIH en
seguimiento regular en 5 hospitales de la provincia de Málaga entre marzo y agosto/07. A todos los
pacientes se les realizó un cuestionario focalizado en factores de RCV, un examen físico que incluía
parámetros antropométricos y toma de la tensión arterial y un perfil lipídico y glucemia basal tras 8
horas de ayunas así como datos relacionados con la infección por el VIH. Clasificamos a los
pacientes en función de su LDL deseable, siguiendo los criterios de la NCEP (grupo A: <160 mg/dl
si uno o ningún factor de riesgo; grupo B: <130 mg/dl, si dos factores de riesgo; grupo C: <100
mg/dl, si enfermedad cardiovascular o equivalentes o riesgo a los 10 años mayor >20%). Se
contrastó los pacientes que tienen un LDL deseable y los que no lo alcanzan. Se descartaron los
pacientes en los que no se disponía de datos para saber cuál era su objetivo de LDL deseable.
Programa estadístico: SPSS.
Resultados: De los 1155 pacientes del estudio se excluyeron 136 (11,7%). Se analizaron pues 1019
pacientes de los cuales 232 (22,8%) tenía un nivel de LDL no deseable. En el Grupo A había 693
pacientes, 163 en el Grupo B y 153 en el Grupo C. No alcanzaban el LDL deseable el 6,6%, 53,3 %
y el 65,0% (p<0,05) respectivamente por cada grupo. Los únicos factores asociados a un LDL no
deseable fueron: la obesidad (OR= 1,98; IC: 1,14-3,46; p=0,01), el tiempo de TARV (por cada dos
años TARV OR= 1,92; IC: 1,85-1,99; p=0,02) y estar incluido en los Grupos B y C (OR=16,9; IC:
10,8-26,6; p=0,00001).
Conclusiones: En más de un 20% de los pacientes de nuestra cohorte el LDL no alcanza los niveles
deseables. Cuanto más exigencia de LDL deseable más difícil conseguirlo. Los factores asociados a
un LDL no deseable fueron: la obesidad abdominal, el tiempo de TARV y estar en los Grupos B y
C.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
39. Características clínico-evolutivas y demográficas de los pacientes
controladores del VIH
Machmach K*, Leal M, Ferrando S, Viciana P, Pacheco Y, Genebat M, López-Cortés LF,
Ruiz-Mateos E
Servicio de Enfermedades Infecciosas. HHUU Virgen del Rocío. Sevilla
Introducción: En la infección por el VIH existe un grupo de pacientes (~1%) capaz de mantener la
viremia plasmática a bajos niveles sin ningún tipo de tratamiento, conocidos como “controladores
del VIH”. En los últimos años se han propuesto distintos mecanismos inmunológicos para explicar
esta capacidad del control vírico. Hoy en día no existe ningún mecanismo que explique de forma
exclusiva el control del virus, lo cual hace que los controladores del VIH posean un extraordinario
interés, ya que a pesar de su baja frecuencia, su estudio podría arrojar luz sobre aspectos
importantes en la inmunopatogenia del VIH.
Objetivos: Estudiar las características clínico-evolutivas y demográficas relacionadas con el control
espontáneo del virus y la progresión de la enfermedad en pacientes controladores del VIH.
Métodos: El ámbito del estudio se desarrolla en la cohorte de pacientes infectados por el VIH del
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, que incluyó 1710
pacientes en seguimiento a la fecha de censura de este estudio, 12 de febrero del 2008. Entre estos
pacientes se identificaron los “controladores del VIH” en los que se estudiaron características
clínico-evolutivas y demográficas. Los “controladores del VIH” se definen como sujetos VIH
positivos, sin tratamiento antirretroviral en los últimos 12 meses con CV<1000 copias ARN
VIH/ml. Estos pacientes se han dividido en 2 subgrupos, “controladores de élite” que presentan
carga viral persistentemente indetectable (CV<50 copias RNA/ml), y “controladores virémicos”
con carga viral entre 50 y 1000 copias RNA/ml. Estas características se compararon con una
“población testigo” formada por 261 pacientes infectados por el VIH que entraron de manera
consecutiva en nuestra cohorte desde diciembre de 2006 hasta la fecha de censura.
Resultados: De 1710 pacientes en seguimiento 33 (1.93%) fueron controladores del VIH, entre los
cuales 16 (0.94%) fueron controladores de elite y 17 (0.99%) fueron controladores virémicos. No se
observaron diferencias entre los controladores de élite y los virémicos en las distintas características
analizadas. Analizando los 33 controladores del VIH, se observó una alta proporción de mujeres
comparado con la población testigo [42.4% vs 20.0%, p=0.005]. Los controladores presentaban
mayor tiempo desde el diagnóstico. En cuanto a las características asociadas a la coinfección por el
VHC, un mayor porcentaje de controladores estaban coinfectados y presentaban una mayor
tendencia al aclaramiento espontáneo del VHC comparado con la población testigo. Tres
controladores del VIH (9.1%) progresaron a SIDA, de éstos uno presentaba menos de 200
CD4+/mm3, un paciente se le diagnosticó tuberculosis y otro neumonías recurrentes. Por otro lado,
2 mujeres presentaban displasia cervical severa y se les suministró tratamiento antirretroviral. A
otras 3 mujeres se les diagnosticó displasia cervical leve, y a otro paciente una trombocitopenia
probablemente asociada a la infección por el VIH. De manera interesante, se observó que tras 8
años de control del virus, 2 controladores perdieron esa capacidad al presentar sucesivamente cargas
virales mayores de 1000 copias RNA VIH/ml. Además un controlador de élite pasó a ser
controlador virémico.
Conclusiones: Estos datos sugieren que los controladores del VIH se encuentran en un extremo del
espectro de la progresión de la infección por el VIH. Presumimos que llegará un momento en el que
pierdan la capacidad de control del virus y finalmente terminen progresando a SIDA.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
40. INICIO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL
VIRUS DE LA INUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH). FACTORES A TENER
EN CUENTA.
Autores: MA García Jerez1*, A Ruiz Sancho1, A Peña Monje1, D Vinuesa García1, M
Álvarez2, L Muñoz Medina1, V. Guillot2, MA Martínez Pérez1, J Hernández Quero1.
1Unidad de Enfermedades Infecciosas, 2Unidad de Biología Molecular. S Microbiología. HUSC
Granada
Introducción: El uso del TARGA ha fracasado en términos de curación, siendo la infección por
VIH una enfermedad crónica que precisa de un tratamiento continuado. Factores como adherencia,
potencia y toxicidad son fundamentales para elegir los esquemas terapéuticos.Objetivo: Evaluar los
diferentes regímenes de inicio y su eficacia viro-inmunológica, así como estudiar los condicionantes
relacionados con la duración.Pacientes y Métodos: Estudio retrospectivo observacional de los
pacientes naive que iniciaron TARGA entre Enero de 2000 y Diciembre 2006 que incluyó a 101
pacientes. Se han evaluado los factores: tiempo hasta fracaso, causa de fracaso, número de pastillas,
número de tomas y número de fármacos. Se ha realizado estudio estadístico con el programa SPSS
15.0 para las comparaciones de las diferentes variables.Resultados: Tras el inicio del tratamiento
hubo que modificarlo en 82 pacientes (81%), siendo la mediana de duración de 72 semanas (1352). La causa más frecuente de modificación fueron los efecto adverso, 30 pacientes (30%),
seguido de decisiones del especialista en 26 casos (25%), simplificación en 12 (12%), pérdida de
seguimiento en 10 (11%), fracaso virológico en 6 (6%) y de 16 pacientes no se encontró la causa.En
el análisis univariado se relacionaron significativamente con la permanencia en el tratamiento el
menor número de pastillas media de 3,05 vs 4,6 , p= 0,032; así como el número de tomas, menor en
el grupo de pacientes que no suspenden el tratamiento (1,5 vs 1,9, p=0,001). El número de fármacos
diferentes no se correlacionó con la suspensión (1,89 vs 2,04, p=0,431). También, existió una
correlación significativa entre la toma de ITINAN y el mantenimiento del tratamiento (p=0,047),
situación que no se comprueba para las otras dos opciones, IP (p=0,131) y Trizivir® (p=0,340).En
el análisis multivariado, sólo el número de pastillas (p=0,033) y el número de tomas (p=0,041) se
relacionaron de forma significativa con la permanencia en tratamiento. Finalmente se intentó
correlacionar estos mismos factores con la duración del TARGA durante más de 96 semanas.
Cuarenta y cuatro pacientes (44%) mantuvieron el tratamiento durante, al menos, 96 semanas,
mientras que 57 (56%) lo suspendieron antes de alcanzar esta duración.Ningún factor se asoció de
forma significativa con la duración del tratamiento en el análisis univariante. Pero al realizar un
análisis multivariado se observó que el número de pastillas (p=0,05), número de tomas (p=0,036) y
el número de fármacos incluidos en el régimen TARGA (p=0,017) se asociaron de forma
significativa con la duración del TARGA.Conclusión: La duración del primer régimen de
tratamiento se sitúa alrededor de las 72 semanas. Los efectos adversos son el mayor condicionante
para el abandono del tratamiento. El uso de ITINAN es seguro y favorece una mayor permanencia
como primera estrategia de tratamiento. La mayor durabilidad se corresponde con tratamientos con
el menor número de pastillas, en el menor número de tomas y con el menor número de fármacos.
Esto favorece la utilización de los fármacos combinados como estrategia para una mayor
durabilidad del TARGA
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
41. Fosamprenavir/rtv 1400/100 qd en pacientes naives a IP, datos a 24
semanas.
Ojeda G*1, Viciana P2, Lozano F3, Castillo R4, Hidalgo C5, Merino MD6, Pujol E6, Márquez
M1 y grupo FOS qd.
1 H.V. Victoria, 2 H.V. Rocio, 3 H.V. Valme, 4 H.C. San Cecilio, 5 H. Ruiz de Alda, 6 H. Juan
Ramón Jiménez
Introducción: La pauta de Fosamprenavir/ ritonavir 700/100 bid combinada con dos análogos de
los nucleósidos esta incluida como de primera línea en las guías de tratamiento antiretroviral de
inicio del VIH. Los resultados con pautas 1400/100 qd con dosis reducidas de ritonavir1, han
permitido incluir esta pauta como alternativa a las de primera línea en la última revisión de las
guías de GESIDA2.
Objetivos: Describir el uso de la pauta FAPVrtv 1400/100 de administración qd como estrategia
de primer IP, eficacia virológica e inmunológica y su impacto biológico en los parámetros
metabólicos y enzimas hepáticos a las 24 semanas, con ampliación posterior a 48 semanas.
Métodos: Estudio de cohorte multicentrico descriptivo y retrospectivo de ámbito andaluz de
pacientes con una pauta de tratamiento de FAPVrtv qd. Los datos han sido recogidos en el periodo
de tiempo transcurrido entre los meses de enero del 2007 y mayo del 2008 según un protocolo
donde se definen las diferentes variables estudiadas. Se han seleccionado los pacientes naives a IP
que inician una pauta de tratamiento antiretroviral basado en FAPV/rtv qd. El análisis estadístico se
realizo con el programa SSPS para Windows.
Resultados: De los 179 pacientes incluidos en la cohorte, 63 (35%) pacientes naives a IP (80%
ningún tratamiento previo) iniciaron una pauta que incluya FAPVrtv 1400/100 de administración qd
asociada a 2 análogos de los nucleósidos. Varones 81%, edad media 40.5± 10.9 a.; CDVP 21%,
HMX 47%, HTX 27%; grupo CDC: A 59%, C 25%; coinfección VHC 17,5 %; pareja de análogos
acompañantes TDF-FTC 60%, ABC-3TC 40%; media de CV basal 4,96±0,75 log, media de CD4
basal 210±132 cel/µL. Eficacia virológica a las 24 semanas por ITT: 71% CV<200 copias/mL
(OBT 95,7%), 57% CV<50 copias/mL (OBT 76,6%), descenso medio de la CV 2,85 log (12
semanas) y 3,28 log (24 semanas); 14 pacientes suspenden el tratamiento: 2 fracaso, 3 EA, 9
abandono o perdida del seguimiento. Respuesta inmunológica a las 24 semanas:, incremento medio
a las 24 semanas 190,9±155,45 cel/µL, 48 semanas (32 %) 257,8±155,8 cel/µL, todos con
significación estadística. Los parámetros lipídicos a las 24 semanas, solo muestran un incremento
significativo del colesterol total 65±58,6 mg/dL (p<0001) y triglicéridos 93,88±200,87 mg/dL
(p<0.004). El resto de parámetros metabólicos y de seguridad hepática no presentaron variaciones
significativas respecto a las básales.
Conclusiones: La pauta basada en FAPVrtv 1400/100 qd en paciente naives a IP tiene un uso
clínico en nuestro ámbito geográfico. La eficacia inmunovirologica a las 24 semanas es alta en
datos observados. Los abandonos y pérdidas de seguimiento constituyen la principal causa de
suspensión por IT. Existe un impacto significativo sobre los niveles de colesterol total y
triglicéridos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
42. Estimación de la función renal en nuestra cohorte de pacientes
infectados por el VIH
Gómez-Vidal MA*, Omar M, Duro G, Gea I, Expósito M, Hernández-Burruezo JJ
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén
Introducción: La identificación de los pacientes con infección por VIH que tienen un descenso del
filtrado glomerular antes de desarrollar insuficiencia renal crónica, podría permitir la instauración
de las medidas preventivas encaminadas a disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada y
a impedir el agravamiento de su función renal.
Objetivos: Los objetivos del presente estudio fueron estimar la función renal mediante la ecuación
de Cockcroft-Gault (CG) y la de modificación de la dieta en Enfermedad Renal (MDRD)
simplificada y analizar las variables que se asocian a un descenso del filtrado glomerular.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes infectados por VIH con seguimiento
regular en nuestra Unidad desde Enero de 2007 a Junio de 2008. Se analizaron variables
demográficas, antropométricas, clínicas (evolución VIH, SIDA, diabetes, hipertensión, hepatitis C,
hepatitis B, medicación nefrotóxica), recuento de CD4, carga viral VIH, tratamiento antirretroviral
(TAR) y tiempo de exposición a TAR. El análisis estadístico se efectuó con el Programa SPSS 15.0.
Resultados: En total se incluyeron 209 pacientes (45 mujeres) con una edad media de 41.53 (±
6.90) años. Las principales características de nuestros paciente fueron: conductas de riesgo de
transmisión VIH (UDVP: 67.51%; heterosexual: 23.0%, homosexual: 8.1%), tabaquismo (71.8%),
consumo excesivo de alcohol (38.3%), situación definitoria de SIDA (40.9%), tiempo de evolución
de VIH ( 155.146 ± 83.01 meses) y mediana CD4 [464 (RIC: 379)]. El 68.9% de los pacientes eran
portadores de VHC, 4.9% eran portadores de VHB y el 20.2% tomaban alguna medicación
nefrotóxica (cotrimoxazol, pentamidina y/o anfotericina B). Un 25.5% tenían hipercolesterolemia,
28.80% hipertrigliceridemia, 9.9% hipertensión arterial y 3.4% tenían diabetes mellitus.
Unicamente 4 pacientes tenían unas cifras de creatinina superior a 1.5 mg/dL. La tasa de filtración
glomerular estimada por la ecuación de CG (CCr) fue de 97.29 (± 25.08) mL/min y la estimada por
la de MDRD simplificada (TFG) fue de 89.82 (±17.65) [r = 0.640; p < 0.0001)]. Un 40.3% tenían
un CCr < 90mL/min y un 56.4% una TFG < a 90 mL/min mientras que el 7.3% y el 3.3% tenían,
respectivamente, CCr <60 mL/min y TFG < 60 mL/min. En el análisis multivariante se asociaron de
forma significativa a CCr < 90, las mujeres [8.694 (3.264; 23.156), p < 0.0001], los pacientes
mayores de 40 años [2.499 (1.093; 5.711), p= 0.030] y una evolución de VIH superior a 5 años
[4.483 (1.384; 14.521), p = 0.012]. Las mujeres [6.279 (1.946; 20.265), p = 0.002] y la
hipertrigliceridemia [2.707 (1.108; 6.612), p = 0.029] se asociaron a una TFG < 90 mL/min.
Conclusiones: Un número considerable de nuestros pacientes tienen un descenso del filtrado
glomerular estimado por cualquiera de las dos ecuaciones, con un grado de concordancia moderada
entre ambas. El descenso del filtrado glomerular estimado por CG afecta fundamentalmente a
mayores de 40 años, mujeres y aquéllos con infección VIH de más de cinco años de evolución
mientras que con la ecuación MDRD son las mujeres y los pacientes con hipertrigliceridemia los
más afectados.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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43. La infección VIH condicionada por el género
Zamora-Pasadas M*, Hidalgo-Tenorio C, Vargas J, García-Vallecillos C, Pasquau-Liaño J
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves. Granada
Introducción: En los últimos años se ha producido un cambio en la presentación de la infección
VIH, con incremento en el nº de mujeres sobre todo en países subdesarrollados. La infección VIH
se ha llegado a conocer bien en el hombre, pero no tanto en la mujer. Hasta 1993 la FDA no
permitía la entrada de mujeres en ensayos clínicos, y aún su participación es escasa. Actualmente
hay cohortes como la WIHS, HERS que van aportando mayor grado de conocimiento de la
infección VIH en el género femenino. El objetivo de este estudio es analizar la influencia del género
en la infección VIH, así como los principales factores diferenciadores entre hombres y mujeres
pertenecientes a una cohorte de pacientes atendidos en una Unidad de expertos del HU Virgen de
las Nieves de Granada.
Métodos: Pacientes mayores de 18 años atendidos en el último año en la Unidad de Enfermedades
Infecciosas del HU Virgen de las Nieves. Se analizaron datos epidemiológicos, clínicos, analíticos,
y terapeúticos. El paquete estadístico empleado fue SPSS versión 15.0.
Resultados: Se incluyeron de forma consecutiva a los 347 pacientes VIH (236 hombres y 111
mujeres) revisados entre julio de 2007- julio de 2008 en la unidad de enfermedades infecciosas. La
edad media era, en mujeres 41.86±8.5 vs hombres 42.58±9.3, p=0.51; el tiempo en años desde el
diagnóstico VIH para mujeres vs hombres (11,32 ± 5,65 años vs 10,01± 7,62 años; p=0.11) y de
tratamiento antirretroviral (6.95±5,01 años vs 6,09± 5,16 años; p=0,12). Las mujeres tenían cifras
inferiores en edad media al diagnóstico de VIH 30,8±8.84 años vs 33.06±10.1 p=0.043; de Hb (13.5
vs 15;p<0.001), leucocitos (6047 vs 6767;p=0.01); TG 130,96±179,54, p=0.016; y tenían cifras
superiores en plaquetas (246.669 vs 198.906; p=0.001), colesterol total (191 vs 178;p=0.02), LDL-c
(115 vs 104;p=0.05), HDL-c (54 vs 45; p=0.001).También se encontraron diferencias significativas
en cuanto al trabajo, la mayoría de mujeres estaban en paro (46,85 % mujeres vs 22.8% hombres)
p=0.001. En cuanto al nivel educacional, analfabetos 29.7% mujer vs 28% hombres, primariasecundaria 66,67% vs 48,73% y estudios superiores (3% mujeres vs 22,45% hombres) (p<0.001).
Modo de contagio, en mujeres 77,4% heterosexual, 13,9% ADVP y 2,1% homosexual/bisexual, en
hombres 39,4% homosexual/bisexual, 44,9% ADPV y 10% vía heterosexual. (p<0.001);
hepatopatía crónica por VHC 24.32% vs 45,34%, p=0.001, hepatopatía crónica por VHB 0,9% vs
10,6% p= 0.001. Motivo de abandono del TAR: intolerancia 25,9% (7/27) mujeres vs 74.1%
(20/27) hombres y despreocupación 13/62 (21%) vs 49/62 (79%). No encontramos diferencias en
cuanto al estadio CDC del VIH al diagnóstico de la enfermedad, ni en el momento del estudio, ni en
la cifra de CD4 ni Carga viral basal, líneas de TAR, efectos adversos del TAR o su abandono,
fracaso virológico; ni en cuanto el grupo de naive, país de procedencia, consumo de tabaco,
infección tuberculosa latente, tratada o activa, sífilis, diabetes, ACV, HTA, cardiopatía isquémica e
insuficiencia renal.
Conclusiones: El género femenino no parece condicionar un peor estado viro-inmunológico,
tampoco un cumplimiento deficitario, fracaso o abandono del TAR, aunque sí se asocia con una
adquisición más precoz de la infección, vía heterosexual, menor nivel educacional y de recursos
económicos.Las mujeres siguen constituyendo una minoría en las cohortes de pacientes VIH y
viven en condiciones socio-culturales más precarias que la de los hombres.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
44. Estado nutricional del paciente con infección por el VIH
García-Figueras Mateos C*, Bancalero Herrera P, Zapata López A, Reguera García A,
Terrón Pernía A, Pérez Cortés S
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS Jerez de la
Frontera, Cádiz
Introducción: El desarrollo de malnutrición es, a menudo, uno de los primeros signos clínicos que
aparecen en la evolución de la enfermedad por el VIH. Se ha postulado que la deficiencia nutritiva
puede desempeñar un papel importante en el curso clínico de la enfermedad.
Objetivos: Conocer el estado nutricional de una muestra de infectados por el VIH. Analizar los
aspectos asistenciales desde el punto de vista nutricional en esta población. Comprobar la
aplicabilidad de la valoración subjetiva global (VSG) como método de detección de la desnutrición
en estos enfermos.
Métodos: Estudio transversal. Recogida de variables demográficas y clínicas mediante cuestionario
previamente protocolizado. La evaluación del estado nutricional se realizó a través del estudio
antropométrico básico (talla, peso e índice de masa corporal –IMC-), del porcentaje de variación
con respecto al peso ideal (PVPI) y la VSG.
Resultados: Se estudiaron a 50 pacientes, 39 hombres (78%) con una media de edad de 43,7 ± 6,2
años y 15 ± 6,5 años de infección conocida por el VIH. El peso medio fue de 72,1 ± 16,4 Kg, el
IMC de 24,8 ± 5 Kg/m2 y el peso ideal medio de 65,1 ± 6,9 Kg. El 87,5% estaban recibiendo
tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) en el momento del estudio nutricional. Un 50%
pertenecían al estadio A, un 19,6% al estadio B y un 30,4% al C.Cumplieron criterios de
malnutrición (PVPI: 70 – 90%) el 16% de los pacientes (leve en el 14% y moderada en el 2% del
total de la muestra), con una desviación del peso ideal de -9,1 ± 2,3 Kg. Sólo el 26% de la muestra
había sido evaluado nutricionalmente con anterioridad y el 8% recibía suplementos hiperprotéicos.
Presentaron disminución ponderal en las últimas dos semanas el 18% de los sujetos y síntomas
gastrointestinales el 26% siendo la diarrea el más frecuente (10%). La VSG identificó
correctamente al 87,5% de los pacientes malnutridos, catalogando como moderadamente
desnutridos al 88,8% de éstos y al restante 11,2% como severamente desnutridos. Los pacientes con
malnutrición presentaron mayor carga viral (65200 ± 58994 vs 5313,5 ± 4389,7 copias/ml; p =
0,01) y un historial de uso de drogas parenterales más prolongado (6,6 ± 1 vs 1,8 ± 0,6 años; p =
0,02). Los pacientes que recibían TARGA presentaron una menor prevalencia de malnutrición
(7,3% vs 57,1%; p = 0,03).
Conclusiones: El estado nutricional de los pacientes con infección por el VIH de nuestro estudio
fue bueno; sólo un pequeño porcentaje presentó criterios de malnutrición. El empleo de la VSG en
los pacientes con infección por el VIH, se mostró como una herramienta muy eficiente que permitió
identificar correctamente a la mayoría de los sujetos que cumplían criterios de malnutrición por la
PVPI. Las valoraciones nutricionales se realizaron en escasas ocasiones; una detección precoz de la
desnutrición permitiría beneficiar a un significativo porcentaje de pacientes.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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45. Evolución clínica y virológica a largo plazo en el reinicio de
tratamiento antirretroviral tras interrupción en pacientes seleccionados
Machado C*, Palomo V, Maestre M, Morales D, Ríos MJ, Gálvez J, Domínguez A, Muniain
MA, Rodríguez-Baño J
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Introducción: La seguridad de interrumpir el TAR en pacientes seleccionados es un tema
controvertido, existen pocos estudios observacionales que analicen respuesta al reinicio del
tratamiento a largo plazo. En un análisis previo, observamos que el reinicio del TAR tras una
interrupción en una cohorte de pacientes en situación inmunológica y virológica estable, conseguía
una respuesta virológica en la práctica totalidad de los pacientes, pero de forma tardía.
Objetivos: Evaluar variables asociadas a respuesta virológica a 6 meses tras reinicio del TAR en
pacientes que habían interrumpido previamente.
Métodos: Estudio retrospectivo de cohorte de pacientes adultos con infección VIH a los que se
interrumpió el TAR en situación inmunológica estable y CV indetectable, a los que se había
reiniciado el TAR. La variable resultado fue fracaso virológico a 6 meses del reinicio. Se realizaron
dos análisis, uno por intención de tratar (PIT) y otro por protocolo (PP). Se recogieron variables
explicativas, las demográficas, conducta de riesgo, coinfecciones, estadio clínico, CD4 nadir,
fracasos previos, tiempo hasta el reinicio, CD4 al reinicio, CV media durante la interrupción y al
reinicio, pauta de TAR al reinicio y adherencia (considerada insuficiente si <80%) al TAR previo a
la interrupción y durante el reinicio. Análisis estadístico: test de Chi cuadrado, riesgo relativo (RR)
y U de Mann-Whitney.
Resultados: Se incluyeron 48 pacientes, el 98% consiguió CV indetectable en un tiempo (mediana)
de 21 semanas (rango, 5-116); el 12% reiniciaron con mismo TAR previo a interrupción. En cuanto
a cambios de TAR durante reinicio, el 46% mantienen TAR reiniciado, el 44% requirió un cambio
de TAR y el 10% dos o más; la paciente restante no ha conseguido CV<50 cop/ml en 87 semanas
de seguimiento a pesar del cambio de tratamiento, habiéndose demostrado la presencia de
resistencia a 3TC.En análisis PIT se incluyeron 48 pacientes a los que se reinició el TAR, de los que
el 29% mostró fracaso virológico a 6 meses. Trece de estos pacientes consiguieron CV<50 cop/ml
tras continuar con el mismo TAR (6) o tras cambiarlo (7). En análisis univariante encontramos tres
variables asociadas al fracaso: eventos previos a interrupción, adherencia al TAR previo a
interrupción y adherencia al TAR de reinicio. Fracasaron 7/36 (19%) sin eventos previos a
interrupción, y 7/12 (58%) de los pacientes con eventos anteriores a interrupción (RR=0,33;
IC95%:0,1-0,7;p=0,02). De los pacientes con adherencia <80% fracasan 9/17(52%) frente a
5/31(16%) con adherencia >80% (RR=3,28; IC=1,3-8,2; p=0,01). Para la adherencia al TAR del
reinicio, para valores<80% fracasan 10/19(52%) y para valores>80% el fracaso por intención de
tratar es 4/29 (14%) (RR=3,81; IC=95%: 1,4-10,4;p=0,008).En análisis PP, incluimos 40 pacientes,
de los cuales el 22% presenta fracaso virológico a 6 meses. Sólo se asoció al fracaso la adherencia
al tratamiento previo al reinicio: fracaso en 6/13 (46%) con adherencia<80% al TAR previo a
interrupción, y en 3/27 (11%) con adherencia>80% (RR = 4,15; IC 95%: 1,2-14,0; p=0,03).
Conclusiones: Comprobamos una elevada frecuencia de fracaso virológico PIT a 6 meses, aunque
todos los pacientes menos uno consigue la respuesta virológica posteriormente. Se asocian al
fracaso virológico IPT a 6 meses, el desarrollo de eventos y la baja adherencia previos a la
interrupción, también la baja adherencia al tratamiento de reinicio. Sólo una baja adherencia al
tratamiento previo a interrupción se asoció al fracaso virológico PP a 6 meses.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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46. SUPERVIVENCIA POST-TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES
CON CO-INFECCIÓN VIH-VHC. RESULTADOS PRELIMINARES DE UN
ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOLDE CASOS Y CONTROLES
Torre-Cisneros J1*, Rimola A2, Montejo A3, Castells L4, Meneu JC5, Rafecas A6, Blanes M7,
Fortún J8, Miralles P9, Lozano R10, Cordero ME11, Jiménez M12, Moreno A2, de la Rosa G10,
Pérez I2, Miró JM2, y el Grupo de Estudio de TOH en VIH.
1
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba;2Hospital Clínic-IDIBAPS, Barcelona; 3Hospital de
Cruces, Bilbao; 4Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona; 5Hospital Universitario 12 de
Octubre, Madrid; 6Hospital de Bellvitge-IDIBELL, Barcelona; 7Hospital La Fe, Valencia;
8
Hospital Ramón y Cajal, Madrid, 9Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid; 10Hospital
Clínico Lozano Blesa de Zaragoza; 11Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla; 12Hospital
Carlos Haya, Málaga
Introducción:
Los estudios previamente publicados acerca de la supervivencia en pacientes receptores
detrasplante hepático (TH) con co-infección por VIH y VHC son unicéntricos e incluyenpocos
enfermos
Objetivos:
1) Determinar la supervivencia post-TH en un número elevado de pacientes coinfectadosVIH-VHC
trasplantados en distintos centros y compararla con la de pacientes monoinfectadosVHC. 2)
Identificar factores pronósticos en pacientes co-infectados VIH-VHC.
Métodos:
Pacientes: a) 81 pacientes co-infectados VIH-VHC, receptores de TH durante 20022006,trasplantados en 17 centros españoles, seguidos hasta diciembre 2007, e incluidos en la basede
datos del estudio FIPSE OLT-HIV-05-GESIDA 45-05. b) 243 pacientes mono-infectadosVHC,
seleccionados del Registro Español de Trasplante Hepático, y pareados con los delgrupo A
(proporción 3:1) según edad ( ± 12 años), sexo, centro, año de trasplante ( ± 1 año), coinfecciónpor
VHB, y hepatocarcinoma.
Métodos: a) Se calculó la supervivencia post-TH enambos grupos (Kaplan-Meier; comparación: log
rank test). b) En el grupo de pacientes coinfectadosVIH-VHC, se investigaron distintas variables
pre- y peri-TH como posibles factorespredictivos de mortalidad post-TH (regresión de Cox).
Resultados:
La probabilidad de supervivencia de los pacientes co-infectados VIH-VHC y depacientes monoinfectados VHC fue de 87% vs. 89%, respectivamente, a 1 año del TH, 62%vs. 77% a 3 años, y
48% vs. 75% a 5 años (p< 0.01). En los pacientes co-infectados VIH-VHC,el genotipo 1 del VHC,
MELD elevado, no identidad ABO entre donante y receptor, causa demuerte encefálica no
traumática en el donante y transfusión perioperatoria elevada seasociaron significativamente (p<
0.05) a un riesgo incrementado de mortalidad post-TH.
Conclusiones:
La supervivencia post-TH a corto plazo de pacientes co-infectados VIH-VHC essimilar a la de
pacientes mono-infectados VHC. Sin embargo, a mediano plazo la supervivenciaes sustancialmente
menor en los pacientes co-infectados VIH-VHC. Diversas variables pre- yperi-TH tienen valor
como factores predictores de mortalidad post-TH, lo que podría tenerimportancia en la selección de
candidatos co-infectados VIH-VHC para TH y de sus donantes.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
47. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE UNA COHORTE DE PACIENTES
COINFECTADOS POR VIH Y VHC
V. Manzano-Gamero, P. Baños Piñero, MM. Arenas Miras, C. Hidalgo-Tenorio, J. Pasquau
Liaño
Hospital Virgen de las Nieves
Introducción:
Objetivos: Análisis descriptivo de una cohorte de pacientes coinfectados VIH-VHC de las
consultas de Enfermedades Infecciosas Hospital Virgen de las Nieves
Métodos: Estudio descriptivo con revisión de 560 pacientes VIH, incluidos de forma prospectiva
de Febrero de 1999 a Junio de 2008, se han estudiado a los coinfectados por el VHC
Resultados: 150/560 (26,7%) fueron VHC; de ellos 118/150 (79%) hombres y 32/150 (21%)
mujeres, con edad media 43’27 ± 6 años. El modo de transmisión: 118/150 (78.7%) fueron ADVP,
de ellos 102/118 ( 85.7%) hombres y 16/31 ( 51.6%) mujeres.100/150 (66%) fueron estadio VIH
SIDA. De los 150 se analizó genotipo VHC en 86 casos, siendo genotipo 1 51% (44/86), 3 28%
(24/86), 4 19% (16/86) y 2 2% (2/86). Iniciaron tratamiento 56/150 (37%). Las causas de no inicio
terapéutico fueron rechazo voluntario 17/92 (18%), CD4 <200 14/92 (15%), antecedentes
psiquiátricos 13/92 (14%), etilismo 13/92 (14%), desestimado por hepatólogo 12/92 (13%) y 3/92
(3%) por trombopenia significativa y estar privado de libertad. De los 36 que recibieron tratamiento
para VHC, 86% (31/36) eran hombres y 14% (5/36) mujeres y su edad media 45,17 ± 5,6 años. El
estadio VIH SIDA fue 61,1% (22/36). Antes de iniciar el tratamiento para VHC, la media de CD 4
fue 581±380 (213-1068) siendo la carga viral del VIH indetectable en el 81% (29/36). La carga
viral media del VHC antes del tratamiento fue de 10.756.393 ± 15.058.112, siendo 50% (17/34)
genotipo 1, 38% (13/34) genotipo 2, 9% (3/34) genotipo 4 y 3% (1/34) genotipo 3. El tratamiento
fue Interferón pegilado 2a 89% (32/36) y 2b 7% (2/36), a dosis de 180 mcg el 93% (32/36), 150
mcg 3% (1/36) y 135 mcg 3% (1/36), asociado a Ribavirina 1200 mg un 49% (17/36), 1000 mg y
800 mg en un 26% (9/36) respectivamente, completándolo 18/36 (50%). La duración del
tratamiento fue < 48 semanas en un 50% (18/36), 36% (13/36) completó 48 semanas y 14% (5/36)
aún no lo han concluido. La carga viral de VHC al mes de iniciar tratamiento descendió en el 80%
(24/30), se hizo indetectable un 17% (5/30) y no descendió el 3% (1/30). A los 3 meses observamos
50% (15/30) con carga viral VHC indetectable, 30% (9/30) descenso y en un 20% (6/30) no
descendió. A los 6 meses un 78% (22/28) presentaban carga viral VHC indetectable, 14% (4/28) no
descendía y 7% (2/28) descenso de la carga viral. 13/31 (41%) no completaron el tratamiento; de
éstos un 54% (7/13) fue por fracaso terapéutico, 31% (4/13) por abandono y 15% (2/13) por efectos
secundarios. 18/31 (58%) completaron el tratamiento para el VHC, consiguiendo una respuesta
viral sostenida en el 61% (11/18) de los casos.
Conclusiones: la coinfección VIH/VHC es más frecuente en hombres, en la edad media de la vida,
en estadio SIDA. La media de CD4 antes del tratamiento fue >500. Predomina el genotipo 1. El
tratamiento más usado fue el Interferón pegilado 2a, a dosis de 180 mcg/sem asociado a 1200 mg/d
de Rivabirina. En el seguimiento al mes, a los 3 y 6 meses se observa un claro aumento de los casos
de carga viral indetectable del VHC. La mitad de los pacientes completaron el tratamiento, siendo la
causa más frecuente de interrupción el fracaso terapéutico. Más de la mitad de los pacientes que
completaron tratamiento consiguieron respuesta virológica sostenida (61%). A pesar de las muchas
dificultades que entraña el tratamiento de la coinfección, la tasa obtenida de RVS ha sido superior a
la observada en otros estudios, lo que debería estimularnos a optimizar el tratamiento de los
pacientes coinfectados
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 49
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
48. CAMBIO EN EL PATRÓN DE PRIMEROS DIAGNÓSTICOS DE
INFECCIÓN VIH EN EL HOSPITAL COSTA DEL SOL: 2007-2008.
Olalla J, Rincón F, De la Torre J, Del Arco A, Prada JL
Hospital Costa del Sol
Introducción: se ha comunicado un repunte en los últimos años de enfermedades de transmisión
sexual, que pudiera ir de la mano de un aumento de la incidencia de infección VIH
Objetivos: estudiar, en nuestra área de influencia, la tasa de incidencia de nuevos diagnósticos de
infección VIH, su perfil epidemiológico, clínico e inmunológico.
Métodos: recolección de los casos a partir de la base de datos de nuestro laboratorio de
Microbiología, de donde se tomaron los nuevos casos de Western Blott +, verificando que al menos
habían completado un ingreso o visita en nuestro centro. Se tomaron las variables demográficas, vía
de exposición al VIH, CD4 y carga viral al diagnóstico y supervivencia a los 30 días del diagnóstico
para el periodo 01/01/2007 al 31/12/07 frente a 01/01/2008 al 30/06/2008.
Resultados: en todo 2007 se registraron 34 nuevos casos de infección VIH, frente a 27 en el primer
semestre de 2008 (tasa de incidencia de 11.9 vs 18.9 casos por 100.000 hab/año, p=0.07). La
proporción de mujeres casi se duplicó (11.8% vs 22.2%) y aumentó la edad media al diagnóstico
(36.5 años en 2007 vs 40.96 en 2008). La princiapl vía de exposición al VIH en 2007 fueron las
prácticas homosexuales (52.9%), que descendieron de forma notable en 2008 (29.6%). El
oprcentaje de extranjeros pasó de un 22.9% a un 42.3%. En 2007, un 17.6% de los diagnósticos se
realizaron duarnte un ingreso hospitalario, frente a un 42.3% en 2008 (p=0.036). Cumplían criterios
Sida un 29.4% en 2007 vs un 46.2% en 2008. LA cifra media de linfocitos CD4 en 2007 fue de
349.73 cél/microl vs 235.12 (p=0.03), cu una proporción de pacientes con Cd4<100 del 17.6% vs
52% (p=0.005). Falleción un paciente en 2007 frente a 3 en 2008 (p=0.06).
Conclusiones: Crece el número de nuevos casos de infección VIH, que se diagnostican de una
forma mucho más tardía.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
49. ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA COMBINACIÓN TDF-ABC EN
PACIENTES PRETRATADOS
D Vinuesa García1*, A Peña Monje1, N Chueca2, L Muñoz Medina1, L Martín2, C. Fernández
Robles1, AR González Ramirez3, MA Martínez Pérez1, J Hernández Quero1
1
Unidad de Enfermedades Infecciosas. 2Unidad de Biología Molecular S. Microbiología, 3FIBAO.
HUSC Granada
INTRODUCCIÓN: Aunque se disponen de diferentes opciones de análogos para construir el
TARGA, no todas las combinaciones son recomendadas por diversos motivos (toxicidad,
antagonismo, falta de potencia o efectividad, etc). Aunque inicialmente TDF/ABC parecería una
combinación atractiva, es una de las combinaciones desaconsejadas, sin embargo con cierta
frecuencia, hasta hace pocos meses, constituían la única posibilidad de construir un
TARGA.OBJETIVOS: Evaluar la potencia virológica de TDF/ABC como pareja de análogos
utilizados en combinación con otros fármacos antirretrovirales e intentar describir factores
predictores de buena respuesta a esta combinación.PACIENTES Y MÉTODOS: Análisis
retrospectivo de los pacientes a los que se hubiera iniciado un tratamiento con TDF-ABC en
cualquier momento. La muestra está comprendida por 46 pacientes, 31 varones (67%) y 15 mujeres
(33%), con una mediana de edad de 43 años (28-65). Esta combinación se inició como tratamiento
de rescate por fracaso virológico a combinaciones previas en 52.2%, en pacientes con CV
indetectable como simplificación (16.1%) o por toxicidad en 21.7%. El 47.8% de los pacientes
presentaban la 184V (22/46), de los cuales 13 presentaban únicamente dicha mutación sin ninguna
TAMs acompañante, nueve presentaba la 184V más alguna TAMs, 11 (24%) presentaban alguna
mutación para ITINAN y 25 (54%) alguna mutación para IPs. Se definió fracaso como cualquier
tipo de abandono o modificación del TARGA, independientemente de la causa.RESULTADOS: La
mediana de CD4 en el momento de iniciar el tratamiento con TDF-ABC era de 447 (75-1935) con
una media de CV-VIH de 29400 copias (39-85600). Doce pacientes (26%) presentaban CV-VIH
indetectable. La media de exposición a esta combinación fue de 12,8 meses (3-38), con una tasa de
fracaso del 48% (22/46). De estos 22 pacientes, 5 (23%) lo hacen por intolerancia a alguno de los
fármacos en combinación y los otros 17 pacientes (77%) por fracaso virológico. De los cinco
pacientes que abandonan el tratamiento por intolerancia, tres de ellos se encontraban con CV-VIH
indetectable en ese momento, por lo que a la hora de considerar la potencia de la combinación se
considerarán como no fracasos, lo que sitúa la tasa global de eficacia en el 59%.Posteriormente
intentamos relacionar la existencia de fracaso con alguno de los parámetros siguientes: CD4 basal,
CV-VIH basal, y fármaco acompañante, no encontrando diferencias estadísticamente significativas.
Así mismo se analizó la eficacia en función de la existencia de TAMS + 184V vs 184V sola, previo
al inicio del tratamiento, sin encontrar diferencias en la respuesta entre estos dos grupos de
pacientes (p=0,559, p=0,426 para TAMS-184 y 184 sola respectivamente).Finalmente analizamos
los datos en función de la CV-VIH, de esta manera los pacientes con CV-VIH que iniciaron esta
combinación con CV indetectable tuvieron una buena respuesta, con una eficacia del 83% (10/12),
mientras que los que la hicieron con CV-VIH detectable la eficacia fue del 41% (14/34)
(p=0,012).CONCLUSIONES: La combinación ABC-TDF no debe emplearse de forma ordinaria
en el rescate de pacientes en fracaso virológico si existen otras opciones de tratamiento por la alta
tasa de fracaso.En pacientes con CV-VIH indetectable esta asociación es eficaz como
simplificación o modificación del TARGA inicial en el contexto de intolerancia a otros regímenes
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
50. EFECTO INMUNOVIROLÓGICO A CORTO PLAZO DE UNA TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL QUE CONTIENE MARAVIROC Y RALTEGRAVIR EN
UNA SERIE DE PACIENTES VIRÉMICOS, PRETRATADOS Y CON UNA
ELEVADA TASA DE COINFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C
(VHC) Y NEOPLASIAS
Genebat González M*1, Pulido Ruiz I2, Soriano-Sarabia N1, Sánchez Sánchez B3, Méndez
Lagares G1, Machmach K1, del Pozo Balado M1, Pacheco López Y1, Ruiz-Mateos E1, Leal
Noval M1.
1
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Laboratorio de Inmunovirología, Instituto de Biomedicina
de Sevilla (IBIS), Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
2
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
3
Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
Introducción: Un porcentaje variable de pacientes infectados por VIH se encuentra en situación de
fracaso virológico persistente y presenta múltiples mutaciones asociadas a resistencia a fármacos de
las tres familias clásicas de antirretovirales. Otros presentan intolerancia y efectos adversos severos
a estos antirretrovirales clásicos. En el último año se han comercializado nuevas moléculas con
mecanismos de acción diferente (maraviroc y raltegravir), activos en pacientes con virus
multirresistentes y con menos efectos adversos. Estos fármacos han demostrado su eficacia en
diferentes estudios de forma independiente, pero no existen estudios sobre su uso clínico de forma
conjunta. Además, estos estudios están realizados en pacientes sin neoplasias y con un bajo
porcentaje de pacientes con coinfección por VHC.
Objetivos: Estudiar el efecto inmunovirológico de un régimen antirretroviral que contiene
maraviroc y raltegravir en una población virémica, pretradada y con un elevado porcentaje de
coinfección por VHC y neoplasias.
Métodos: Desde el 1 de enero al 1 de octubre de 2008, 21 pacientes infectados por VIH atendidos
en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
iniciaron una terapia antirretroviral incluyendo maraviroc y raltegravir, bien por fracaso virológico
con múltiples mutaciones asociadas a resistencia o bien por efectos adversos severos con la terapia
previa. Estos pacientes fueron evaluados prospectivamente cada 4 semanas, con seguimiento clínico
e inmunovirológico.
Resultados: El seguimiento medio fue de 20 semanas (entre 1 y 32 semanas). 17/21 (80%) de los
pacientes eran varones, con una edad media de 45 años; 9/21 (43%) había desarrollado un evento
definitorio de SIDA, 12/21 (57%) presentaba coinfección por VHC (uno de los pacientes además
presentaba coinfección por VHB), 5/21 (24%) presentaban antecedentes de neoplasia (linfoma no
Hodgkin, carcinoma invasivo de cérvix, mastocitosis, carcinoma ductal infiltrante de mama y una
paciente con carcinoma invasivo de cérvix + carcinoma de cavum), la carga viral basal media era de
3.9 log10 copias ARN-VIH/ml y el recuento basal medio de CD4+ era de 239 cél/mcL. El porcentaje
de pacientes con carga viral indetectable, el incremento medio de CD4+ y los niveles medios de
transaminasas (GOT/GPT) en los diferentes puntos de seguimiento se muestran en la tabla 1.
Durante el período de estudio no se ha producido ningún abandono de tratamiento y no se ha
observado hepatotoxicidad (medida por niveles de transaminasas) ni aparición o recidiva de
neoplasias.
Conclusiones: La asociación de maraviroc y raltegravir es inmunovirológicamente eficaz y bien
tolerada a corto plazo, incluso en una población con elevado porcentaje de coinfección por VHC y
neoplasias.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
Semana
4
8
CV < 50 n/n 4/21 (19%)
(%)
9/18 (50%)
11/17 (65%) 9/15 (60%)
6/7 (86%)
Incremento 32
medio CD4+
(cél/mcL)
43
68
88
117
45/51
41/48
41/46
31/37
Media
GOT/GPT
(UI/L)
1
44/50
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12
24
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
51. Simplificación a una pauta de Fosamprenavir/ritonavir 1400/100 en
administración qd asociada a una pareja de análogos de nucleósidos en
una cohorte de pacientes VIH.
Ojeda G*1, Viciana P2, Lozano F3, Olalla J4, López-Cortes L2, Lopez M5, Terrón A6,
Márquez M1 y grupo FOS qd.
1 H.V. Victoria, 2 H.V. Rocio, 3 H.V. Valme, 4 H.Costa del Sol, 5 H. Ruiz de Alda, 6 H. de Jerez
Introducción: La adherencia al tratamiento antiretroviral constituye un factor clave en el éxito
terapéutico. Para ello se han diseñado diferentes abordajes que ayuden a mantener en el tiempo un
tratamiento complejo, uno de ellos es la simplificación, que puede afectar al numero de
comprimidos o a la dosis1
Objetivos: Describir el uso de la pauta Fosamprenavir/ ritonavir 1400/ 100 de administración qd
como estrategia de simplificación de una pauta previa, eficacia virológica e inmunológica y su
impacto biológico en los parámetros metabólicos y enzimas hepáticos a las 24 semanas, con
ampliación posterior a 48 semanas.
Métodos: Estudio de cohorte multicentrico descriptivo y retrospectivo de ámbito andaluz de
pacientes con una pauta de tratamiento de FAPVrtv qd. Los datos han sido recogidos en el periodo
de tiempo transcurrido entre los meses de enero del 2007 y mayo del 2008 según un protocolo
donde se definen las diferentes variables estudiadas. Se han seleccionado los pacientes con una
carga viral indetectable basal y sin fracaso previo a IP que simplificaron a una pauta FAPVqd. El
análisis estadístico se realizo con el programa SSPS para Windows.
Resultados: : De los 179 pacientes de 8 centros hospitalarios participantes en la cohorte, 73
simplificaron a una pauta qd con FAPV/rtv 1400/100. Varones 80%, edad media de 41±1.8 años.
Prácticas de riesgo CDVP 48%, HTX 26%, HMX 25 %. Clasificación CDC: A 47%, y C 36%,
coinfectados por el VHC 54%. En el 97% la pauta previa era un IP. Evolución virológica a las 24
semanas por ITT: CV < 50 copias/mL 84%, CV <200 copias/mL 88,2%. Fracaso virológico en 2
pacientes, efectos adversos en 1 paciente y 7 pacientes perdidos para el seguimiento<B >. Han
concluido las 48 semanas un 19,4% de la muestra. Cifra media de CD4 basal es de 501,3±198,8/µL
con un incremento en 27,4/µL a las 24 semanas y en 30,4/µL a las 48 semanas no significativos. Se
observa un discreto descenso de los enzimas hepáticos e incremento los parámetros lipídicos sin
significación estadística mantenidos en la semana 48.
Conclusiones: La simplificación a FAPVrtv qd en pacientes sin fracaso previo a IP es una pauta
segura desde el punto de vista inmunovirologico. Las pérdidas de seguimiento son las principales
causas de suspensión en la clínica habitual. No se han observado datos hepatotoxicidad a las 48
semanas de tratamiento. No hay cambios significativos en los parámetros lipidicos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
52. Prevalencia y factores asociados a niveles bajos de colesterol-HDL
en una cohorte de pacientes con infección por el VIH
Puerta S*1, Palacios R1, Orihuela F2, de la Torre J3, Roldán J4, Grana M5, Santos J1, y
Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
1. Hosp. Virgen de la Victoria, Málaga; 2. Hosp. Carlos Haya, Málaga; 3. Hosp. Costa del Sol,
Marbella, Spain; 4 Hosp. de Antequera; 5 Hosp. de la Serranía, Ronda.
Introducción: en los pacientes con infección por el VIH se ha descrito un aumento del riesgo
cardiovascular (RCV) asociado, al menos en parte, a alteraciones del metabolismo lipídico. La
prevalencia de niveles bajos de colesterol-HDL (C-HDL) en la población VIH es elevada, aunque
no está claro cuánto influyen la propia infección y/o el tratamiento antirretroviral (TAR) en los
valores de esta subfracción del colesterol.
Objetivos: conocer la prevalencia de niveles bajos de C-HDL y los factores asociados en una
cohorte de pacientes con infección por el VIH.
Métodos: estudio multicéntrico, transversal de todos los pacientes con infección por el VIH en
seguimiento regular en 5 hospitales de la provincia de Málaga entre marzo y agosto/07. A todos los
pacientes se les realizó un cuestionario focalizado en factores de RCV, un examen físico que incluía
parámetros antropométricos y toma de la tensión arterial y un perfil lipídico y glucemia basal tras 8
horas de ayunas así como datos relacionados con la infección por el VIH. Se consideraron bajos los
niveles de C-HDL <40 mg/dl en el varón y 45 mg/dl en la mujer. Programa estadístico: SPSS 11.0
Resultados: se incluyeron 1072 pacientes, de los cuales 43,8% tenían bajos niveles de C-HDL. La
prevalencia fue mayor en los pacientes con sida que en los que no tenían sida (47,7 vs 41,1%;
p=0,037), en los que no tenían TAR (53,4 vs 42,5; p= 0,01), los que tenían carga viral detectable
(55,2 vs 40,2; p<0,0001), en aquellos con un recuento de linfocitos CD4 ≤350 cells/µL (53,9 vs
40,1%; p<0,0001) y también en los fumadores (46,8 vs 38,8%; p=0,014) y en los pacientes con
hipertrigliceridemia (58,6 vs 34,3%; p<0,0001). En los pacientes con TAR, la prevalencia de bajo
C-HDL fue mayor en los que tomaban inhibidores de proteasa (IP) frente a los que tomaban no
análogos de nucleósidos (52,1 vs 31,4%; p<0,0001). En el análisis multivariante los únicos factores
que mantenían significación estadística fueron: el uso del tabaco (OR 1,37; IC95% 1,04-1,8;
p=0,04), la hipertrigliceridemia (OR 2,94; IC 95 2,2-3,8; p<0,00001), el recuento de CD4 ≤350
cells/µL (OR 1,74; IC 95% 1,2-2,3; p<0,0001) y la carga viral detectable (OR 1,85; IC 95% 1,32,5; p<0,0001).
Conclusiones: la situación inmunológica y virológica junto con factores clásicos de RCV tales
como el uso del tabaco y la hipertrigliceridemia afecta a los niveles de C-HDL de los pacientes con
infección por el VIH. En los pacientes en TAR, el uso de IP se asocia a una mayor probabilidad de
tener niveles bajos de C-HDL. Aunque no está claro si el potencial aumento de los niveles C-HDL
tras el inicio del TAR podría mejorar el RCV, éste podría ser otro motivo para comenzar el TAR
más precozmente.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
53. Uso de Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) en el embarazo:
Hallazgos del registro de antirretrovirales en el embarazo.
1
J Alcalá1, S Pérez1, E Xicola1, ML Álvarez1, P Ferrer1, B Olmscheid2 y S Zhang3
Departamento médico, Gilead Sciences SL. 2Medical Affairs, Gilead Sciences Inc. 3Durg Safety
& Public Health, Gilead Sciences Inc.
Introducción: El papel beneficioso de los antirretrovirales (ARV) en la prevención de la
transmisión materno-fetal (PTMF) del VIH se demostró por primera vez hace 14 años con el
empleo de zidovudina (ZDV) en monoterapia. Estudios con TDF han demostrado un beneficio en la
PTMF en modelos animales y en mujeres embarazadas.
Métodos: El registro de antirretrovirales en el embarazo es una base de datos prospectiva dirigida a
detectar efectos teratogénicos importantes relacionados con el uso de ARV en el embarazo
mediante la notificación voluntaria de los profesionales sanitarios. El registro de ARV en el
embarazo, que cada año en EEUU recoge aproximadamente 900 nuevos casos de mujeres
embarazadas que han sido expuestas a ARV (aprox. un14% de los nacidos vivos de mujeres VIH+),
recoge datos desde su creación el 1 de enero de 1989. Se ha evaluado un número suficiente de casos
de exposición durante el primer trimestre a 11 ARV incluyendo TDF y ZDV para detectar un
aumento de 1,5 y 2 veces respectivamente en la incidencia de defectos congénitos.
Resultados: Hasta el 31 de julio de 2007, comparados con la población general, de 8483 casos
prospectivos notificados, no se ha detectado un aumento en los casos de anomalías congénitas en
niños expuestos a ARV en alguno de los tres trimestres del embarazo. La prevalencia de anomalías
con cualquier exposición ARV en el primer trimestre fue de 2,8/100 nacidos vivos (IC 95%: 2,2 3,5) [76/2673] y en el caso de la exposición en los trimestres 2º/3º fue de 2,6/100 nacidos vivos (IC
95%: 2,1 - 3,1) [109/4220]. La prevalencia de anomalías tras la exposición en el primer trimestre a
TDF fue 1,6/100 nacidos vivos (IC 95%: 0,6 - 3,4) [6/380] y en el caso de los trimestres 2º/3º fue de
1,5/100 nacidos vivos (IC 95%: 0,4 - 3,9) [4/263]. No se notificó ningún patrón específico de
anomalías. La prevalencia de anomalías tras la exposición en el primer trimestre a ZDV fue 2,9/100
nacidos vivos (IC 95%: 2,2 -3,8) [53/1816] y en el caso de los trimestres 2º/3º fue de 2,7/100
nacidos vivos (IC 95%: 2,2 - 3,2) [121/4491]. Estas tasas son comparables a las notificadas por el
CDC en el sistema de vigilancia poblacional de defectos congénitos (2,7/100 nacidos vivos).
Conclusiones: Hasta la fecha el sistema de notificación prospectiva y voluntaria del registro de
ARV en el embarazo, no ha detectado un aumento en la prevalencia de defectos congénitos ni
ningún patrón específico de anomalías congénitas tras el uso de TDF en 643 nacidos vivos.
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54. Caracterización de dos mutaciones secundarias asociadas al gen de
la proteasa de VIH
Fernando Flor-Parra, Pilar Pérez-Romero
Hospitales Universitarios Virgen del Rocio
Introducción:
Frente a la infección por el VIH, la principal limitación del tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA) es la aparición de mutaciones de resistencia. Las mutaciones asociadas al gen
de la proteasa son divididas en dos grupos; las primarias, que confieren resistencia directa y
disminuyen el fitness viral, y las secundarias, que aparecen posteriormente y tienen un efecto
compensatorio aumentando la capacidad replicativa del virus en presencia de mutaciones primarias.
Sin embargo existe poca información sobre las mutaciones secundarias y es un tema controvertido.
Objetivos:
Caracterizar las mutaciones secundarias L10I, de baja prevalencia entre los pacientes infectados, y
M36I, más frecuente, y estudiar el efecto sobre el fenotipo viral en presencia y en ausencia de
inhibidores de la proteasa.
Métodos:
: Se construyeron clones provirales con las mutaciones L10I y M36I de forma individual mediante
técnicas de mutagénesis dirigida usando como molde el provirus pNL4.3 en el que se ha sustituido
el gen nef por el de la renilla luciferasa. Los virus recombinantes obtenidos fueron utilizados en
infecciones de células MT2 para el estudio de la capacidad replicativa y el patrón de resistencia
frente a los inhibidores de la proteasa nelfinavir, amprenavir, atazanavir, darunavir, lopinavir,
saquinavir y tipranavir.
Resultados:
Los resultados obtenidos en el laboratorio muestran que en ausencia de inhibidores, la capacidad
replicativa del mutante L10I disminuye significativamente cuando se compara con el WT, mientras
que la del mutante M36I no cambia. Sin embargo, los resultados de los ensayos de resistencia a
inhibidores mostraron diferencias fenotípicas en el mutante L10I, mientras que el WT y el mutante
M36I fueron inhibidos gradualmente al aumentar la concentración de inhibidor.
Conclusiones:
La mutación secundaria M36I no conlleva cambios fenotípicos en el virus con respecto al WT,
replicando en ausencia de inhibidores y siendo inhibido en su presencia. Sorprendentemente, la
mutación secundaria L10I modifica el fenotipo viral, ya que disminuye notablemente su capacidad
replicativa, tanto en ausencia como en presencia de inhibidores, lo cual concuerda con los datos
estadísticos de prevalencia de dicha mutación.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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55. Inmigración y VIH: una nueva realidad en nuestras consultas.
ESTUDIO SEVAL
Lozano AB*1, Domínguez A2, Haro JL3, Cañas3, Fernandez Peláez JM1. Grupo GEPISI.
1 Hospital de Poniente, 2 H. Virgen de la Macarena, 3 H. Virgen del Rocío.
Introducción: desde finales de los años 90, la población inmigrante ha ido incrementándose en
nuestra comunidad. Paralelamente, hemos observado un aumento progresivo de inmigrantes entre
los pacientes en seguimiento en nuestras consultas de E. Infecciosas-VIH.
Objetivos: describir las características diferenciales epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de la
infección por el VIH en inmigrantes en Andalucía frente a la población autóctona.
Métodos: estudio multicéntrico, restrospectivo, caso-control, de pacientes inmigrantes y autóctonos
diagnosticados de VIH durante los años 2001-2005 y seguidos hasta dos años después de la primera
visita.
Resultados: finalmente, participaron solamente 3 hospitales andaluces: Virgen de la Macarena y
del Rocío de Sevilla y H. de Poniente, Almería. Se incluyeron un total de 270 pacientes: 156 casos
(inmigrantes) y 114 controles (autóctonos), que procedían en un 57% del hospital almeriense y en
un 28 y 15% de los hospitales Rocío y Macarena respectivamente. Los casos procedían el 64% del
Africa subsahariana, el 23% de Sudamérica, 8% de Europa del Este y 5% del Magreb.
Características epidemiológicas: la edad media de casos y controles fue similar (33 años
inmigrantes, 37 autóctonos). Entre los casos, la proporción de mujeres fue significativamente mayor
(44% vs 24%), así como la prostitución (12% vs 4%) y la actividad laboral remunerada (67% vs
50%). El antecedente de prisión, en cambio, fue más frecuente en autóctonos (21% vs 2%). El
mecanismo de transmisión más común en ambos grupos es la vía sexual (88% en inmigrantes y
53% en controles), con aún un 42% de autóctonos infectados por ADVP frente a un 2.5% de los
casos. Clínica: Entre los casos, 8% de infecciones por VIH-2, ninguno en controles. Presencia de
hábitos tóxicos: 27% en inmigrantes, 67% en autóctonos. Mantoux positivo, marcadores de lúes y
HVB y desarrollo de enfermedades oportunistas algo más frecuentes en casos, pero sin diferencias
significativas. Categoría SIDA más prevalente en controles, aunque sin diferencias tampoco. Sí que
encontramos diferencias significativas en marcadores HVC (7.8% en casos vs 43% en controles) y
gestación durante el seguimiento (33% en casos vs 7% controles). Tratamiento: Adherencia y
respuesta a TAR ligeramente superior en controles sin significación estadística. Cambio de TAR
significativamente más frecuente en controles; pérdida de seguimiento significativamente más
frecuente en casos. Exitus durante seguimiento en proporción similar.
Conclusiones: Existe una escasa informatización estandarizada de nuestros registros de VIH, que
dificulta realización de estudios multicéntricos y que no incluyen variables que ahora se presentan
como imprescindibles como "país de origen". El peso de la inmigración es cada vez mayor en
nuestras consultas de VIH, con grandes diferencias geográficas, pero que en algunos centros
concretos llega a suponer más del 60% de los nuevos diagnósticos en los últimos años. Hemos
encontrado significativas diferencias entre autóctonos e inmigrantes en distintas variables, tanto
epidemiológicas, clínicas como terapeúticas. La llegada de la inmigración ha supuesto un cambio
sustancial de la población que atendemos en nuestras consultas y el conocimiento de esta nueva
realidad es fundamental para la adaptación de los recursos y protocolos necesarios para su correcta
atención.
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56. COMPARACION DE TRES ALGORITMOS DE INTERPRETACION DE
RESISTENCIAS A TIPRANAVIR
Viciana I*, Mora L1, Gutierrez A1, Márquez M1, Jiménez Oñate F2, Del Arco A3, Pérez M4,
Torres M5, Vergara A6. Roldán J7, Grana8, Sepúlveda S.
Servicio de Microbiología y Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen de la
Victoria de Málaga1, Unidad de Enfermedades Infecciosas de los Hospitales Carlos Haya2 Málaga,
Costa del Sol Marbella3, La Línea4, Algeciras5,Puerto Real6 Cádiz, Antequera7,Serranía
Ronda8,Axarquía Vélez Málaga9.
Introducción: Se han desarrollado varios algoritmos de interpretación para predecir la respuesta al
Inhibidor de la proteasa Tipranavir basados en datos de diversos ensayos clínicos. El último ha sido
el propuesto por Scherer (EACS 2007), que mide el impacto de cada mutación específica de
proteasa sobre la actividad del fármaco.
Objetivos: Comparar tres algoritmos de interpretación de resistencias a Tipranavir (Stanford
University HIVDR database, ANRS-RESIST y Algoritmo de Scherer) en muetras enviadas a
nuestro laboratorio para estudio de resistencias genotípicas de VIH-1.
Métodos: Hemos interpretado la resistencia a tipranavir mediante los tres algoritmos citados, a
partir de las secuencias de mutaciones de pacientes VIH procedentes de seis hospitales de Málaga y
tres de Cádiz desde Enero de 2007 a Septiembre de 2008.
Resultados: Durante este tiempo hemos realizado estudio de resistencias de VIH a 1606 pacientes
(855 en 2007 y 751 en 2008): el 40,7% eran pacientes naive, 24,1% pacientes en primer fracaso,
14,5% en segundo fracaso, 19,6% en multifracaso y 1% embarazadas. El 75% eran hombres, con
carga viral media de 4 log y media de 300 CD4. 53 pacientes tenían subtipo B y 6 subtipo no B ó
recombinante. No detectamos resistencia a Tipranavir/rt por ninguno de los tres algoritmos entre
pacientes naive ni en primer ó segundo fracaso del tratamiento. En los pacientes en multifracaso, en
30/147 (20%) en 2007 y 29/166 (17,4%) en 2008, se interpretó disminución de sensibilidad ó
resistencia al fármaco por alguno de los tres algoritmos. En 25 pacientes coincidió la interpretación
y en 34 hubo discordancias. Si comparamos ANRS y Stanford, coinciden en 41 pacientes y difieren
en 18, ANRS interpreta igual que el algoritmo de Scherer en 31 casos y es distinta en 28, y Stanford
y Scherer coinciden en 35 pacientes y difieren en 24. Según ANRS 12 pacientes serían sensibles a
Tipranavir/rt, 42 tendrían actividad disminuida y 5 resistencia; para Stanford, 8 sensibles, 32
actividad disminuida y 19 resistentes. En el caso del algoritmo de Scherer, 10 sensibles 30 con
actividad disminuida y 19 resistentes. Las diferencias entre ellos se basaron en cepas sensibles o
con actividad disminuida que se consideraron con actividad disminuida o resistencia
respectivamente por alguno de los tres algoritmos. En ningún caso un virus sensible se consideró
resistente ni al contrario al comparar los tres sistemas, ni el subtipo influyó en la interpretación.
Conclusiones: Sigue existiendo discordancia en la interpretación de la resistencia a Tipranavir al
utilizar distintos algoritmos, aunque observamos mayor coincidencia entre la base de datos de
Stanford y la ANRS. El nivel con más dificultad de interpretación es el de actividad disminuida, y
es el que se debe considerar con mayor cautela a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
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57. Impacto de la experiencia del observador sobre la reproducibilidad
de ET en pacientes coinfectados por VIH y VHC.
Neukam K*, Recio E, Macías J, Mira JA, del Valle J, Merchante N, Gómez-Mateos J,
Almeida C, Bernal S, Pineda JA
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Introducción: Aunque la reproducibilidad de la determinación de la rigidez hepática a través de la
elastometría transitoria (ET) parece alta, la información sobre la influencia de la experiencia del
observador sobre ella es escasa. Específicamente, no hay datos sobre el efecto de la experiencia del
observador sobre la concordancia interobservador en pacientes coinfectados por VIH y el virus de la
hepatitis C (VHC).
Objetivos: En este estudio se investigó el impacto de la experiencia del examinador sobre la
variabilidad interobservador de la ET en pacientes coinfectados por VIH y VHC.
Métodos: Se evaluaron 93 pacientes coinfectados por VIH y VHC vistos consecutivamente en
nuestras consultas en un estudio de corte trasversal y prospectivo. Dos observadores, uno con
experiencia (> 200 determinaciones previas) y otro poco experimentado (había realizado un período
de instrucción de 30 determinaciones), ejecutaron una determinación de ET en cada paciente. Las
determinaciones se realizaron en un mismo día, con al menos 30 minutos entre ellas. Para el análisis
estadístico se dividieron los pacientes en tres grupos, según el orden de inclusión en el estudio:
Grupo1: pacientes del 1 al 31; Grupo 2: pacientes del 32 al 62, y Grupo 3: pacientes del 63 al 93. La
variabilidad de los resultados de la ET determinados por los dos observadores se analizó a través
del índice de correlación intra-clase (ICC). Además, se cuantificó la tasa de discordancia para los
diagnósticos de fibrosis significativa (punto de corte = 7.2 kPa) y de cirrosis (punto de corte = 14.6
kPa) usando el índice kappa.
Resultados: El ICC global fue 0.970 [Intervalo de confianza (IC) 95%: 0.954-0.980]). Para los
grupos 1, 2 y 3, los ICC fueron 0.952 (IC 95%: 0.901-0.977), 0.966 (IC 95%: 0.931-0.984) y 0.986
(IC 95%: 0.971-0.993), respectivamente. El índice kappa global para la concordancia de la
clasificación de pacientes fue de 0.46 para fibrosis significativa y de 0.87 para cirrosis. En los tres
grupos, los índices kappas fueron 0.37, 0.55 y 0.44 para la clasificación de fibrosis significativa y
0.53, 1 y 0.91 para cirrosis, respectivamente.
Conclusiones: La concordancia de ET entre un observador con poca experiencia y un observador
experimentado en pacientes coinfectados por VIH y VHC es muy alta tras un período de instrucción
de sólo 30 determinaciones y se puede considerar inmejorable después de 60 determinaciones.
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58. La resistencia insulínica se relaciona con la rigidez hepática en los
pacientes coinfectados por el VIH y el VHC
Merchante N*1&, del Valle J 1&, Rivero A2&, de los Santos-Gil I3, Merino D4&,
Márquez M5&, López-Ruz MA6&, Rodríguez-Baño J7&, Camacho A2&, Macías
J1&, Moro A8, Pineda JA1&
1 Unidad de Enfermedades Infecciosas, HU de Valme, Sevilla. 2 Unidad de Enfermedades
Infecciosas, HU Reina Sofía, Córdoba. 3 Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas,
H La Princesa, Madrid. 4 Servicio de Medicina Interna, H Juan Ramón Jiménez, Huelva. 5 Unidad
de Enfermedades Infecciosas, HU Virgen de la Victoria, Málaga. 6 Unidad de Enfermedades
Infecciosas, HU Virgen de las Nieves, Granada. 7 Sección de Enfermedades Infecciosas, HU
Virgen Macarena, Sevilla. 8 Servicio de Bioquímica, HU de Valme. & Grupo Andaluz para el
Estudio de las Hepatitis Víricas (HEPAVIR) de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(SAEI)
Introducción: Los factores que determinan la progresión de la fibrosis hepática en los pacientes
coinfectados por VIH/VHC no son del todo conocidos. Así, se desconoce si la resistencia insulínica
(RI), una condición que promueve la fibrosis hepática en los individuos monoinfectados por VHC,
es uno de esos factores.
Objetivos: Evaluar la asociación entre la RI y la rigidez hepática (RH) en los pacientes
coinfectados por VIH/VHC.
Métodos: Estudio multicéntrico prospectivo de cohortes. La RH fue evaluada mediante elastografía
hepática transitoria, una técnica que ha mostrado una gran precisión en la predicción de la fibrosis
hepática en los pacientes coinfectados por VIH/VHC. La variable desenlace principal del estudio
fue la presencia de una RH ≥ 9 kiloPMascales (kPa). La RI se calculó siguiendo el método
homeostasis model assessment (HOMA). Se analizaron las posibles asociaciones entre la RH y
todas aquellas variables potencialmente relacionadas con la misma, incluyendo la RI.
Resultados: Trescientos treinta pacientes fueron incluidos en el estudio. De ellos, 150 (45.5%)
mostraron una RH ≥ 9 kPa. Los niveles del HOMA se correlacionaron con la rigidez hepática
(coeficiente de correlación rho de Spearman 0.37, p<0.0001). El valor mediano (Q1-Q3) del
HOMA en los pacientes con una RH ≥ 9 kPa fue 3.30 (2.17-5.1se6) mientras que fue 2.09 (1.373.22) en aquellos individuos con una RH < 9 kPa (p<0.0001). Cincuenta y cuatro (63%) pacientes
con un HOMA ≥ 4 mostraron una RH ≥ 9 kPa frente a sólo 96 (39%) de aquellos con un HOMA <
4 (p<0.0001). Dado que la cirrosis hepática puede favorecer la presencia de hiperinsulinemia como
consecuencia de una disminución en el metabolismo hepático de la insulina, se realizaron análisis
tras la exclusión de los pacientes con cirrosis que mostraron resultados similares. En el análisis
multivariante de regresión logística, una edad ≥ 40 años [Odds Ratio Ajustada (ORA) 2.07;
intervalo de confianza (IC) al 95% 1.19-3.61; p=0.01], un recuento de células CD4 < 200/mL [ORA
3.62; IC 95% 1.79-7.33; p<0.0001], la presencia de coinfección por el virus de la hepatitis B [ORA
7.41; IC 95% 2.01-27.30; p=0.003] y un valor del HOMA ≥ 4 [ORA 2.65; IC 95% 1.51-4.62;
p=0.001] fueron los predictores independientes de la presencia de una RH ≥ 9 kPa.
Conclusiones: La RI se relaciona con la RH en los pacientes coinfectados por VIH/VHC.
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59. Bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativa asociadas a
catéter en pacientes adultos. Carácterísticas microbiológicas,
morbilidad e influencia sobre el pronóstico vital
Peñuela-Saldaña I*1, Iraurgi Arkarazo P2, Lepe Jiménez JA2, Pachón Díaz J1
1 Servicio de Enfermedades Infecciosas. 2 Servicio de Microbiología. HHUU Virgen del Rocío,
Sevilla
Introducción: La gran incidencia de la infección por Staphylococcus coagulasa negativa (SCN)
asociadas a catéter, así como la ausencia de estudios controlados sobre las implicaciones en la
morbi-mortalidad que acarrean, justifican un estudio que logre esclarecer las dudas que sobre esta
entidad se ciernen.
Objetivos: El objetivo general del estudio es analizar la importancia clínica y pronóstica de las
bacteriemias por SCN asociadas a catéter en pacientes adultos.
Métodos: Estudio observacional, prospectivo, de casos-controles.Definición de caso: Edad > 18
años, ingresado durante el periodo de estudio en los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío con
bacteriemia por SCN que satisfaga los criterios de Hospital in Europe Link for Infection Control
trough Surveillance, Protocol Version 5.0. October 2003. Definición de control: Enfermo con
hemocultivo siguiente al del caso y con resultado negativo de los hemocultivos y sin episodios de
bacteriemia previos o posteriores en dicho ingreso, edad en la misma década del caso, igual sexo,
igual área de hospitalización.Casos y controles se seguieron tras el episodio durante 30 días o hasta
el exitus si se produce antes de este período.
Resultados: La incidenica de la bacteriemia en nuestro hospital es de 2 por 1000 días de
hospitalización. Se han incluido 77 casos y 77 controles: 50,6% mujeres (n=39), 75,3% del área
quirúrgica (n=58), en cada uno de los grupos, con una mediana de edad de 63 años (22-86) en los
casos y 62 (24-89) en los controles. Casos y controles presentaron una distribución similar en
factores pronósticos de comorbilidad e intensidad del compromiso infeccioso definidos por los
índices de comorbilidad Charlson, clasificiación de sepsis y falla orgánica del Colegio Americano
de Médicos de Tórax, Indice de valoración de gravedad aguda de la bacteriemia de Pitt y la
clasificación fatalidad de enfermedad de Mc Cabe. Las bacteriemias fueron causadas en un 68,4%
(n=52) por S. epidermidis, 15,8% (n=12) por S. haemolyticus, 10,4% (n=8) por S. hominis, 2,6%
(n=2) por S. warneri y 3,9% (n=3) por otros Staphylococcus. No se han encontrado relaciones
estadísticamente significativas entre las enfermedades debilitantes estudiadas y el desarrollo de
bacteriemia. Como factores de riesgo para el desarrollo de bacteriemia se encontraron en el análisis
multivariado la nutrición parenteral con una OR de 18,6 (IC 95% 3,8-90,6), el uso catéter central
con una OR de 10,8 (IC 95% 4,3-26,7; p<0,001) y el uso previo de quinolonas con una OR de 6,9
(IC 95% 2,1-22,0). La mediana de la estancia hospitalaria en días fue de 13 (4-30) para los casos y 9
(6-14) para los controles (p: 0,002). La mortalidad ha sido de 14,3% (n=11) entre los casos y de
7,8% en los controles (n=6). No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la
mortalidad.
Conclusiones: 1. La etiología de BRC por SCN está ocasionada fundamentalmente por S.
epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis y S. warneri.2. Los factores que se asocian principalmente
de forma independiente con la BRC por SCN son la nutrición parenteral, el uso de cateter central y
el uso previo de quinolonas.3. La mortalidad en los pacientes caso es dos veces mayor que en los
pacientes control, sin haberse encontrado relación estadísticamente significativa.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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60. TUBERCULOSIS EN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO:
INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
EN LA COHORTE RESITRA
Doblas-Delgado A1*, Aguado JM2, San Juan R2, Torre-Cisneros J1, por la Red Española
para la Investigación en Patología Infecciosa (REIPI).
1 Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 2 Unidad de
Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introducción: La tuberculosis es una infección oportunista asociada a una alta morbimortalidad en
el trasplante de órgano sólido. La incidencia de tuberculosis en los receptores de trasplante de
órgano sólido no está bien definida en la literatura. Los factores de riesgo descritos adolecen de bajo
nivel de evidencia. Objetivos: Determinar la incidencia, los factores de riesgo y los cambios en la
cronología, la presentación y el pronóstico de la tuberculosis en el trasplante de órgano sólido.
Métodos: 4388 receptores de trasplante de órgano sólido (cohorte RESITRA, Red Española para la
Investigación de la Infección en el Trasplante) fueron seguidos de forma prospectiva en 16 centros
de trasplante incluidos en REIPI. Todos los episodios de tuberculosis fueron recogidos y se calculó
la tasa de incidencia. Se analizaron un número de variables pre y post-trasplante como potenciales
factores de riesgo de tuberculosis mediante análisis univariable y multivariable utilizando una
regresión de Cox. Resultados: Se documentaron 21 casos (0.48%) de tuberculosis entre los 4388
pacientes trasplantados de órgano sólido. La mediana de seguimiento fue de 360 días. La incidencia
global de tuberculosis en casos/105 trasplantes/año (95% IC) fue de 512 (317-783), mayor que en la
población general (18.09 casos/105 habitantes año; RR 26.6). La mayor incidencia se observó en el
trasplante de pulmón, 2072 (95% CI, 565-5306; RR 73.3). El 95% de los casos ocurrió en el primer
año post-trasplante. El 76% de los casos fueron formas pulmonares. La mortalidad cruda fue del
19% y la atribuible del 9.5%. El análisis multivariable identificó como factores de riesgo
independientes la edad (RR 1.05; 95% IC 1.0-1-1) y el trasplante de pulmón (RR 5.6; 95% IC 1.916.9). Conclusiones: La incidencia de tuberculosis está incrementada en los trasplantes de órgano
sólido. Los factores de riesgo identificados han sido la edad y el trasplante de pulmón. La
mortalidad directamente relacionada con la tuberculosis continúa siendo alta.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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61. LISTERIOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN ADULTOS DE
ANDALUCIA
Luque R1, Valiente A2*, Corzo J3, Márquez M4, Lara R5, Martín A6, López MA7, Muñoz L8,
Omar M9, Ruiz A10, Tirado R11, de la Rosa R12, Raffo M13 y Franco F14 por el grupo LISAND
1
HU Virgen del Rocío, 2 HU Virgen Macarena, 3 HU Virgen de Valme, 4 HU Viregn de la Victoria,
5
HU Reina Sofía, 6 HU Puerta del Mar, 7 HU Virgen de las Nieves, 8 HU San Cecilio, 9 Complejo
Hospitalario de Jaén, 10 H de Jerez, 11 H Infanta Margarita, 12 H de Bormujos, 13 H Infanta Elena y
14
H de Riotinto.
Introducción:
La listeriosis del SNC (LSNC) es una forma clínica (FC) de infección por Listeria monocytogenes
que afecta preferentemente a pacientes con inmunidad deteriorada y conlleva una elevada
mortalidad.
Objetivos:
Conocer las características clínico-epidemiológicas, rentabilidad de los métodos de diagnóstico,
evolución y variables relacionadas con la mortalidad por LSNC
Métodos:
Estudio descriptivo de adultos (> 18 años) hospitalizados en 14 hospitales andaluces entre 2001 y
2008 (retrospectivo hasta 2007 - prospectivo a partir de Enero de 2008). Las variables continuas y
cualitativas de compararon con los test de la T-Student o U-Mann-Whitney y test de la Chi al
cuadrado o de Fisher, respectivamente. Para el análisis de factores de riesgo se utilizó la regresión
logística.
Resultados:
La infección del SNC ocurrió en 83 de 173 casos (48%) siendo la FC más frecuente de listeriosis
del adulto en Andalucía. Se presentó como: meningitis 75.3%, meningoencefalitis 16.9%,
romboencefalitis 3.6% y absceso cerebral 6%. El 63% fueron varones con una mediana de edad de
64 años. El 68.7% tenían alguna enfermedad de base, siendo la neoplasia (15.7% vs 31.1%; p 0.01)
y la hepatopatía (9.6% vs 25.6%; p 0.00) menos frecuentes que en otras FC. Cuadro clínico: diarrea
8.4%, fiebre 95.2%, cefalea 63.9% (mediana 3 días), rigidez de nuca 61.4%, deterioro de conciencia
67.5% (mediana GLASGOW 13) y déficit neurológico focal 24.1%. Se asoció con sepsis graveshock séptico en 19.3%. Presentaron linfopenia 62.7% (mediana 952 linfocitos/mm3). Los
hemocultivos resultaron positivos en 61.8%. Características del LCR (mediana): leucocitos 430
c/mm3 (predominio linfocitario 36.8 %), glucosa 40.4 g/dl (hipoglucorraquia 83%), proteinas 183
mg/dl; tinción de gram positiva 25% y cultivo positivo 82.9% (coincidieron HC y cultivo LCR
positivos en 62.9%). Se realizó TAC en 74 casos (82% normal) y RM en 23 (52% normal).
Recibieron tratamiento antibiótico apropiado 63.3%, dexametasona 46.8% y anticomiciales 17.7%.
Ingresaron en UCI 21.7%. Evolución: mortalidad atribuible 15.9% (11/69) similar al resto de la
serie (p 0.22), mortalidad total 18.8% y secuelas 16.2%. En el análisis univariante se asociaron con
la mortalidad: edad, presencia de neoplasia, nivel de conciencia, sepsis grave-shock séptico,
tratamiento inapropiado e ingreso en UCI. En el multivariante se relacionaron independientemente
con la mortalidad (OR; IC 95%): neoplasia (12.8; 0.91-178), sepsis grave-shock séptico (12.7; 1.1145.9) y tratamiento inapropiado (8.4; 0.85-83.1).
Conclusiones:
La LSNC es la forma mas frecuente de listeriosis en adultos. El 30% de los pacientes carecen de
enfermedades de base. Se manifiesta como meningitis-meningoencefalitis con linfopenia periférica.
El LCR muestra una pleocitosis neutrofílica con hipoglucorraquia. Los hemocultivos y el cultivo
del LCR tienen una alta rentabilidad. La mortalidad es similar a otras formas clínicas y se asocia
con la presencia de neoplasia, sepsis grave-shock séptico y tratamiento inapropiado.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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62. Meningitis nosocomial asociada a catéteres de derivación
ventricular externa. Experiencia asistencial aplicando un protocolo
multidisciplinar
Valiente de Santis L*, Sobrino Díaz B, Ruiz Mesa JD, Plata Ciézar A, Reguera Iglesias JM,
Colmenero Castillo JD
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Regional Carlos Haya, Málaga
Introducción: Los catéteres de derivación ventricular externa (DVE) son un recurso terapéutico
transitorio usado en diferentes tipos de hidrocefalia obstructiva postquirúrgica o posthemorrágica. A
pesar de que la meningitis secundaria al empleo de CDVE es relativamente frecuente, existe muy
poca información acerca de su perfil clínico, abordaje terapéutico y pronóstico.
Objetivos: Describir el espectro clínico, incidencia y pronóstico de la meningitis asociada al
empleo de DVE. Evaluar los efectos de una intervención clínica multidisciplinar para prevenir la
infección de las mismas.
Métodos: Se incluyeron 23 episodios consecutivos de meningitis asociada a DVE en un total de 19
pacientes, ocurridos durante en el período 2005 - 2008. Tuvieron un episodio 16 pacientes; dos
episodios sucesivos, 2 pacientes y 3 episodios ,1 paciente. En Enero de 2008 se implantó un
protocolo multidisciplinar de manejo de DVE, en colaboración entre los Servicios de E.
Infecciosas, Neurocirugía y Enfermería, destinado a modificar hábitos de manejo con el objetivo de
disminuir el riesgo de infección. Todos los pacientes fueron tratados y seguidos siguiendo las
recomendaciones del Documento de Consenso de SAEI sobre meningitis.
Resultados: Hubo 23 episodios de meningitis asociada a DVE. En 2005 se registraron 7 casos; en
2006, 8 episodios en 6 pacientes; en 2007, 7 episodios en 5 pacientes; y en 2008 sólo 1 caso. La
incidencia estimada para 2007 fue de 12.5% y para 2008 fue de 2.27%. El 63,2% de los episodios
ocurrieron en varones. La edad media fue de 53.6±11.7 años (r= 31-72). La latencia presintomática
fue de 9.53±6.6 días (r= 2-26). Un 26,1% de los casos habían sufrido craneotomía abierta y 73,9%
cerrada, con cirugía concomitante en 5 casos. La cirugía fue urgente en el 89,5% de los casos. Sólo
en 14 casos (63,6%) se realizó profilaxis quirúrgica. Diecisiete pacientes (73.9%) habían estado
ingresados en la UCI una media de 16±19 días (r= 1-90), describiéndose infección del DVE durante
su estancia en UCI en 12. Catorce pacientes (61%) eran portadores de traqueotomía. Todos los
pacientes tuvieron fiebre, el 56,5% cefalea, 52.2% cambios del nivel de conciencia, 30.4%
nauseas/vómitos y 56.5% signos meníngeos. La cifra de células en LCR fue 884.6 ±1114.6 (r= 203000) y PMN 52.6±36.3 %. En todos los casos hubo hiperproteinorraquia y solo 26.3%
hipoglucorraquia. El cultivo de LCR fue positivo en 22 episodios (95.7%); 11 S. coagulasa
negativo, 6 A. baumanii, 5 bacilos gram -, 1 C. parasilopsis, 1 S. aureus. 18 cultivos fueron
monomicrobianos y 4 polimicrobianos. La duración del tratamiento fue de 29.83±17.15 días (r=
11-60), requiriéndose tratamiento intratecal en 16 episodios. En el 91.3% se retiró el catéter, en
78.3% se recambió DVE. Diecisiete pacientes (89.5%) curaron en el primer episodio, 2 (10.5%)
recidivaron y 4 (21.1%) se reinfectaron. En 10 de los 19 pacientes (43.5%) se requirió una DVP
final. La mortalidad cruda fue 15,8%, pero la mortalidad atribuible fue de dos casos.
Conclusiones: La meningitis asociada a DVE es frecuente en pacientes con TCE o hemorragia
intracraneal. Su expresividad clínico-biológica es menor que la de la meningitis adquirida en la
comunidad. A pesar de su gravedad, su pronóstico parece ser bueno pudiéndose reducir la
incidencia con un abordaje multidisciplinar.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 65
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
63. Estudio descriptivo de la cohorte de pacientes con infección de
prótesis articular en Andalucía (Análisis preliminar)
M.D. del Toro1*, I. Nieto1, J. Palomino2, E. Nuño3, F. Guerrero4, J.M. Lomas5, J. Corzo6, C.
Natera7, A. del Arco8, P. Rico9, J. Delgado10, A. Romero11, A. Ruiz12, MA. Muniain1, J.
Rodríguez Baño1 y SAEI.
1
2
Hospitales Virgen Macarena, Virgen del Rocío, 3Virgen de la Victoria, 4Puerta del Mar, 5Juan
Ramón Jiménez, 6Valme 7Reina Sofía, 8Costa del Sol, 9Carlos Haya, 10San Juan de Dios de
Aljarafe, 11Puerto Real y 12Jerez.
Introducción: En los últimos años se ha incrementado de forma significativa el número de
intervenciones de implantes ortopédicos, fundamentalmente de prótesis articulares, aumentando de
forma proporcional el número de infecciones de prótesis articulares. Objetivos: Describir las
características clínicas y etiología de las IPA en hospitales andaluces.Métodos: Estudio
observacional de la cohorte de pacientes con IPA diagnosticados en centros andaluces desde el
1/10/06. Recogida de datos en una hoja previamente protocolizada. Resultados: Se diagnosticaron
204 pacientes de IPA en 12 hospitales; 66,3% mujeres, edad media 72 años: 94 prótesis de cadera
(31 parciales), 104 de rodilla y 6 de hombro; 40 (20,1% fueron revisiones). Un 57% (63)
presentaron comorbilidades (22% diabetes, 19% obesidad). Motivo de implantación de la prótesis
(65,2% artrosis, 25% fractura). Un 33% presentaron factores de riesgo peroperatorios de infección
(infección de herida 21, hematoma/sangrado abundante 32), y un 22% tras la implantación.
Etiología: S. aureus 58 (28,4%), Staphylococcus coagulasa negativa (SNC) 54 (26,5%), bacilos
gram negativos (BGN) 27 (13,2%), Streptoccoccus 15 (7%), polimicrobianas 13 (6,4%), otras 14
(7%), desconocida 24 (12%). Las infecciones en pacientes con etiología desconocida fueron
significativamente más frecuentes en pacientes sin enfermedades de base, con clínica más
prolongada, que han sido diagnosticados mediante gammagrafía ósea, que padecen infecciones
crónicas posquirúrgicas (ICP) y han recibido previamente tratamiento antibiótico. Tipos de
infección: 67 agudas postquirúrgicas (IAP), 103 ICP, 23 agudas hematógenas (IAH) y 11 cultivos
positivos en un recambio sin sospecha de infección. En las 67 IAP: predominó la inflamación local
(71,2%) y supuración (68,2%); etiologías más frecuentes S. aureus (26), SCN (11), BGN (8),
polimicrobiana (8). En las 103 ICP predominó el dolor (82,4%) e inflamación (61,4%); etiologías
más frecuentes: SCN (32) y S. aureus (24), desconocida (15). En las 23 IAH predominó el dolor
(86,4%) e inflamación articular (81,8%); etiologías más frecuentes: S. aureus (8), estreptococos (5),
BGN (4). Las infecciones de prótesis parcial de cadera (PPC) fueron más frecuentes en mujeres
(84%), a consecuencia de una fractura (87%), tuvieron mayores factores de riesgo peroperatorios
(55,2%), y las infecciones fueron con mayor frecuencia IAP (67,7%). En el análisis univariante, las
infecciones de PPC se asociaron de forma significativa con el sexo mujer, la presencia de
comorbilidades, de infección de la herida quirúrgica tras la implantación protésica, y de
IAP.Conclusiones: Las características clínicas y la etiología de las IPA es similar a las descritas en
otros estudios. El porcentaje de infecciones de etiología desconocida es ligeramente superior,
observándose principalmente en ICP y pacientes que han recibido previamente antibioterapia. Las
infecciones de PPC tienen características diferenciales, asociándose a mayor comorbilidad y
factores relacionados con el postoperatorio inmediato.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 66
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
64. ESTUDIO LISAND: LISTERIOSIS EN ADULTOS DE ANDALUCIA.
CARACTERISTICAS GENERALES.
Garrido R1*, Luque R1, Gálvez J2, Corzo J3, Márquez M4, López MA5, Lara R6, Guerrero F7,
Ruiz A8, Omar M8, Tirado R10, Muñoz L11, Raffo M12, de la Rosa R13 y Franco F14.
HU Virgen del Rocío1, H Virgen Macarena2, HU Virgen de Valme3, HU Virgen de la Victoria4, HU
Virgen de las Nieves5, HU Reina Sofía6, HU Puerta del Mar7, H de Jerez8, Complejo Hospitalario
de Jaen9, H Infanta Margarita10, H San Ceciclio11, H Infanta Elena12, H de Bormujos13 y H de
Riotinto14.
Introducción:
La listeriosis es una infección infrecuente que afecta a pacientes con deterioro del sistema
inmunitario y conlleva un mal pronóstico con una elevada mortalidad.
Objetivos:
Conocer las características epidemiológicas, enfermedades de base, formas clínicas, rentabilidad de
los métodos de diagnóstico, evolución y variables relacionadas con la mortalidad por listeriosis en
adultos (LIS).
Métodos:
Estudio descriptivo de adultos (>18 años) hospitalizados en 14 hospitales andaluces por LIS entre
2001 y 2008 (retrospectivo hasta 2007 - prospectivo a partir de Enero 2008). Las variables
continuas y cualitativas se compararon con la T-Student o U-Mann-Whitney y test de Chi-cuadrado
o de Fisher, respectivamente. Para el análisis de factores de riesgo se utilizó la regresión logística
(SPSS v15)
Resultados: Estudiamos 173 episodios en 172 pacientes (60.7% varones; 29.3% mujeres). Edad
(mediana): 64 años (18-84). Residencia urbana 61.3%. En 10.1% la LIS se manifestó durante o
poco después del ingreso hospitalario. El 80.9% presentaba alguna enfermedad de base: embarazo
6.9%, diabetes 25.4%, neoplasia 23.7%, hepatopatía 19.1%, inmunodepresión 17.3%, corticoterapia
28.8% e infección VIH 2.9%. Formas clínicas: bacteriemia 38.2%, infeccion del SNC 48%,
peritonitis bacteriana espontánea (PBE) 8.7%, infección pleuropulmonar 2.3%, infección
osteoarticular 1.7% y otras 1.2%. En pacientes sin enfermedad de base la LIS se presentó como
infección del SNC (78.8%) y bacteriemia (21.1%), y en embarazabas predonimó la bacteriemia
(91.7%). Características clínicas: diarrea 15% (mediana 2 días), fiebre 92.5% (mediana 2 días) y
sepsis grave-shock séptico 19.7% (sin difrerencias entre las distintas formas clínicas; p 0.85). El
75.8% presentaron linfopenia periférica (mediana 900). Rentabilidad de pruebas microbiológicas
(cultivos positivos): hemocultivos 84.4% (65.1% excluyendo bacteriemias primarias), LCR 75%,
líquido ascítico 77.8%: El tratamiento se consideró inapropiado en 33.3%. Requirieron ingreso en
UCI 13.9%. Fallecieron 29.4% (éxitus relacionado 20.3%) y 6.9% presentaron secuelas. En el
análisis univariante se asociaron con la mortalidad la edad, la presencia de neoplasia, el índice de
comorbilidad de CHARLSON, la sepsis grave-shock séptico, la PBE y el tratamiento inapropiado.
En el multivariante, las variables relacionadas independientemente con la mortalidad fueron (OR;
IC 95%): edad (1.06; 1.02-1.12), neoplasia (9.04; 1.54-52.9), sepsis grave-shock séptico (37.3;
7.29-196.7), PBE (23.4; 2.46-222.9) y el tratamiento inapropiado (5.10; 1.50-17.32).
Conclusiones:En Andalucía La LIS se presenta en varones con enfermedades predisponentes, sin
embargo un 20% carece de ellas. Las formas clínicas más frecuentes son infección de SNC y
bacteriemia, y la quinta parte se asocian con sepsis grave-shock séptico. Un 15% presenta diarrea y
es muy frecuente la linfopenia periferica. Los hemocultivos y cultivos de líquidos biológicos tienen
una elevada rentabilidad. La mortalidad es muy elevada y se relaciona con la edad, la presencia de
neoplasia, la sepsis grave-shock séptico, la PBE y el tratamiento inadecuado.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
65. Estudio pronóstico de la cohorte de pacientes con infección de
prótesis articular en Andalucía (Análisis preliminar).
M.D. del Toro1*, I. Nieto1, J. Palomino2, E. Nuño3, F. Guerrero4, J.M. Lomas5, J. Corzo6, C.
Natera7, A. del Arco8, P. Rico9, J. Delgado10, A. Romero11, A. Ruiz12, M.A. Muniain1, J.
Rodríguez Baño1 y SAEI
1
2
Hospitales Virgen Macarena, Virgen del Rocío, 3Virgen de la Victoria, 4Puerta del Mar, 5Juan
Ramón Jiménez, 6Valme, 7Reina Sofía, 8Costa del Sol, 9Carlos Haya, 10San Juan de Dios de
Aljarafe, 11Puerto Real y 12Jerez.
Introducción: El manejo de la infección de prótesis articular (IPA) es muy heterogéneo a pesar de
estar estandarizado, y requiere un abordaje quirúrgico y un tratamiento antimicrobiano prolongado.
Objetivos: Analizar el pronóstico de las IPA en hospitales andaluces en función de los tipos y
modalidades terapéuticas utilizados.
Métodos: Estudio observacional de la cohorte de pacientes con IPA diagnosticados en centros
andaluces desde el 1/10/06, y con un seguimiento mínimo de un año desde que se realizó el primer
tratamiento quirúrgico. Recogida de datos en una hoja previamente protocolizada.
Resultados: Se diagnosticaron 204 pacientes de IPA en 12 hospitales. De las 67 infecciones agudas
postquirúrgicas (IAP): en 62 (92,5%) se realizó tratamiento quirúrgico (48 desbridamientos, 9
retiradas de material y reimplante, 10 artrodesis/Gilderstone). De las 103 infecciones crónicas
postquirúrgicas (ICP), se realizó tratamiento quirúrgico en 92 (90,2%) (27 desbridamientos, 49
retiradas y reimplante, 16 artrodesis/Gilderstone). De las 23 infecciones agudas hematógenas (IAH),
21 (91%) se intervinieron (9 desbridamientos, 9 retiradas de material, 3 resecciones). La mediana de
duración de tratamiento antibiótico específico fue de 12 semanas (5-36). A los 12 meses se han
podido evolucionar 114 pacientes: 60 curaron (52,6%), en 23 (20,2%) fracasó el tratamiento inicial,
en 17 (14,9%) hubo mejoría clínica, 5 (4,4%) fallecieron (en relacionada con la infección), y en 9
(7,9%) se perdió el seguimiento. La situación de la prótesis al año: 45 (43,7%) mantienen la
prótesis inicial, en 35 (34%) hubo que hacer recambio protésico, en 22 (21,4%)
artrodesis/Gilderstone, y en 1 caso amputación (1%). Los factores asociados con el fracaso del
tratamiento en las ICP fueron la no retirada de la prótesis y el retraso en el tratamiento quirúrgico
desde que se realiza el diagnóstico de infección. No se encontraron factores asociados al fracaso en
las IAP e IAH, aunque hubo una tendencia a la no retirada de la prótesis en las primeras y la
presencia de prótesis cementadas en las segundas.
Conclusiones: El manejo quirúrgico de las IPA es muy heterogéneo, y se precisa una
protocolización más homogénea del mismo. El fracaso del tratamiento de las ICP se asoció a la no
retirada protésica y al retraso del tratamiento quirúrgico. Es necesario un mayor número de casos
para poder establecer los factores asociados al fracaso terapéutico en los diferentes tipos de
infecciones.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 68
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
66. Endocarditis relacionada con la asistencia sanitaria en pacientes
incluidos en programas de hemodiálisis periodica
Lomas JM*, Martínez-Marcos FJ, de Alarcón A, Gálvez J, Ruiz J, de la Torre J, Plata A,
Reguera JM, Hidalgo C. Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares
de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas.
Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de
Enfermedades Infecciosas.
Introducción: Los pacientes incluidos en programas de hemodiálisis periódicas, por estar
sometidos de forma contínua a procedimientos vasculares invasivos, constituyen un grupo de
especial riesgo para el desarrollo de endocarditis infecciosa (EI) por gérmenes agresivos, que va a
ocurrir en una población frágil y gravada con una notable comorbilidad.
Objetivos: Analizar las características de esta forma especial de EI relacionada con la asistencia
sanitaria, incidiendo de forma especial en el estudio de la situación basal del paciente, los
microorganismos implicados, el desarrollo de complicaciones y el pronóstico de esta patología.
Métodos: Mediante el estudio de los pacientes incluidos en la base de datos del Grupo Andaluz
para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares, extraímos a aquellos que cumplían criterios de
EI relacionada con la asistencia sanitaria, analizando a los que habían adquirido esta infección a
partir de la manipulación de un acceso vascular en la sala de hemodiálisis y comparándolos con los
pacientes que desarrollaron una EI en relación con cualquier otro procedimiento vascular.
Resultados: De los 877 pacientes incluidos hasta junio´08 en nuestra base de datos, y una vez
excluidos a los pacientes con EI protésica precoz, 136 cumplían criterios de EI relacionada con la
asistencia sanitaria. De éstos, 87 casos de EI se derivaban de un procedimiento vascular, 21 de ellos
tras la manipulación del acceso vascular en la sala de hemodiálisis.
Los pacientes con EI relacionada con la hemodiálisis tenían una edad media de 58.3 años y el
95.2% de ellos eran portadores de alguna enfermedad basal derivando en un índice de Charlson de
4.4. El 47.6% tenía una valvulopatía nativa previamente conocida y sólo 1 caso asentaba sobre
válvula protésica. Los principales microorganismos implicados fueron los estafilococos coagulasanegativos (52.4%) y los S. aureus (28.6%), sin encontrar ningún caso producido por un S. aureus
resistente a meticilina (SAMR).
Las principales complicaciones fueron, por orden de frecuencia: manifestaciones embólicas
(47.6%), eventos en SNC (42.9%), shock séptico (33.3%) e insuficiencia cardiaca severa (23.8%).
La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con EI relacionada con la hemodiálisis fue del
61.9% (n=13) y 5 pacientes (23.8%) requieren recambio valvular. Los elementos asociados a
mortalidad intrahospitalaria en este grupo de pacientes fueron la insuficiencia cardiaca severa
(p=0.06) y el shock séptico (p=0.01).
Las variables que permiten establecer diferencias entre los pacientes con EI relacionada con la
hemodiálisis y aquellos casos de EI nosocomial derivados de otras manipulaciones vasculares son el
mayor número de estafilococos coagulasa-negativos (52.4% vs. 25.8%; p=0.02) y de afectación
polivalvular (23.8% vs.4.5%;p=0.01), en el primer grupo.
Conclusiones:
1) Los casos de EI relacionada con la hemodiálisis asientan en pacientes con elevada comorbilidad,
como ocurre en la mayoría de los pacientes con EI relacionada con un procedimiento vascular.
2) Es destacable la importante proporción de estafilococos coagulasa-negativos, que suponen el
grupo de microorganismos predominante. A pesar del escaso número de casos en la serie, es curioso
resaltar la ausencia de SAMR.
3) Son la insuficiencia cardiaca severa, y sobre todo el shock séptico los elementos de riesgo
asociados a la elevada mortalidad intrahospitalaria de este grupo de pacientes.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
67. EPIDEMIOLOGÍA, MANEJO Y PRONÓSTICO DE LA INFECCIÓN DE
LA PRÓTESIS DE RODILLA (IPR). ESTUDIO DESCRIPTIVO SOBRE 21
CASOS.
García-Cabrera1 E, Palomino1 J, Gómez2 MJ, Haro1 JL, Rodríguez3 M, Barrena3 P,
Espinosa1 N, Jiménez-Mejías1 ME, Domecq3 G.
Servicios de Enfermedades Infecciosas1, Microbiología2 y Cirugía Ortopédica y Traumatología3.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Introducción. El tratamiento de la IPR sigue mostrando aún gran variabilidad, motivada por las
incógnitas que persisten sobre las distintas modalidades terapéuticas. Objetivo. Analizar la práctica
reciente sobre la IPR en nuestro hospital, evaluando epidemiología, manejo y resultados del
tratamiento. Pacientes y métodos. Análisis retrospectivo de la cohorte de pacientes con IPR desde
octubre de 2006. Se han evaluado 21 episodios consecutivos, 9 (43%) hombres, 12 (57%) mujeres,
edad media 70,3 ± 5,3 años. Los tipos clínicos de IPR se establecieron de acuerdo con la
clasificación de Tsukayama. La IPR crónica fue definida por la presencia de clínica compatible +
>1 cultivo positivo en muestras quirúrgicas o pus visible. La IPR fue hematógena cuando se
documentó etiología atribuible a un foco séptico distante. Se ha realizado un análisis descriptivo de
variables relacionadas con la epidemiología, manejo y resultados del tratamiento. Resultados.
Prótesis primaria 15 (71,4%) y secundaria 6 (28,6%). Existió enfermedad subyacente en 14
(66,7%). Los tipos clínicos de IPR fueron: aguda posquirúrgica 6 (28,6%), crónica 13 (61,9%) y
hematógena 2 (9,5%). IPR aguda posquirúrgica (IAPQ) causada por Staphylococcus aureus (4),
Staphylococus lugdunensis (1) y Streptococcus oralis (1). IPR crónica (IC) fue debida a
Staphylococcus epidermidis (4), S. aureus (2), Corynebacterium sp (2), S. aureus + S. hominis (1),
Pseudomonas sp (1), SCN (1), Streptococcus sanguis (1) y cultivo negativo (1). S. aureus fue RM
0%. S. epidermidis fue RM 50%. IPR hematógena (IH) fue causada por neumococo (2). La demora
diagnóstica pudo establecerse en los 6 casos de IAPQ (14,6 días), solo en 2 de IC por inicio
impreciso (194,5 días) y en los 2 de IH (38,0 días). Cultivo de líquido sinovial preoperatorio + en
3/3 (100 %) IAPQ, en 5/7 (71,4%) IC y en 2/2 (100%) IH. Nº de cultivos recogidos / nº positivos
durante cirugía: IAPQ 2,6 / 1,6, IC 3,2 / 2,1 e IH 5,0 / 0,0. Tratamiento fue cirugía + antibioterapia
(AB) en 20 y AB supresora crónica en 1. Cirugía realizada: en IAPQ desbridamiento 3/6 (50%),
recambio en 2 tiempos (R2T) 1/6 (16,7%), artrocentesis 1/6 (16,7%), artrodesis 1/6 (16,7%); en IC,
R2T 10/12 (83,3%), R1T 1/12 (8,3%), desbridamiento 1/12 (8,3%); en IH, R2T (100%). En R2T el
intervalo entre tiempos fue 19,3 ± 9,3 semanas. Tras la AB iv inicial se usó prolongación oral con
CIP + RIF (7 casos), TMP-SMZ (5), linezolid (3) y otros (6). Duración media de la AB en IAPQ
fue 73,1 días, en IC 59,0 días y en IH 57,5 días. Casos evaluables a 1 año: en IAPQ curación +
mejoría 2/3 (66,7%), fracaso 1/3 (33,3%) y prótesis mantenida 1/3 (33,3%); en IC curación +
mejoría 4/5 (80%), fracaso 1/5 (20%) y prótesis recambiada 4/5 (80%); en IH curación 1/1 (100%)
y prótesis recambiada 1/1 (100%). Conclusiones. (1) IC es la forma más frecuente de IPR y muestra
un comienzo clínico impreciso. S. aureus predomina en IAPQ, estafilococos coagulasa-negativos en
IC y neumococo en IH. (2) El cultivo preoperatorio de líquido sinovial muestra una alta rentabilidad
diagnóstica y en la IC el nº de muestras quirúrgicas para cultivo se aproxima a lo recomendado. (3)
La cirugía más frecuente en el manejo de la IC es el R2T, con un intervalo entre tiempos muy
prolongado. (4) La duración de la AB en la IAPQ ocupa una posición intermedia entre lo
recomendado por la escuela americana y la europea. (5) Los resultados globales del tratamiento son
aceptables, con evolución favorable en 80% de IC tratada con R2T.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
68. Estudio descriptivo de las bacteriemias por Pseudomonas
aeruginosa en pacientes hospitalizados
García-Prado ME*1, Aguilar-Guisado M1, Lepe JA2, Iraurgui P2, Molina J1, Peñuela I1,
Pachón J1
1 Servicio de Enfermedades Infecciosas. 2 Servicio de Microbiología. HHUU Virgen del Rocío,
Sevilla
Introducción: P. aeruginosa es una de las principales etiología de bacteriemia por gramnegativos
en pacientes hospitalizados, por detrás de E. coli, y su incidencia va en aumento. El tratamiento de
las infecciones por P. aeruginosa está dificultado por la notable resistencia intrínseca a los
antimicrobianos que presenta de forma natural, y su gran capacidad para desarrollar resistencia a los
antibióticos antipseudomónicos. En los últimos años se ha detectado en algunos centros un aumento
en el número de cepas multirresistentes.
Objetivos: El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y perfil de resistencias
de las bacteriemias por P. aeruginosa que ocurren en pacientes hospitalizados en nuestro centro.
Métodos: Estudio prospectivo observacional de todos los episodios de bacteriemia por
P.aeruginosa en pacientes adultos hospitalizados entre Enero-Octubre 08. Duración del
seguimiento: 30 días o hasta el fallecimiento. Análisis descriptivo mediante el programa SPSS 15.0.
Resultados: Se incluyeron 26 episodios de bacteriemia por P.aeruginosa en 25 pacientes, 60%
varones, con una mediana de edad de 57 años (23-83). El 72% (n=18) presentaban una patología
subyacente predisponente, siendo las más frecuentes neoplasia sólida o hematológica (n=10, 40%) y
la diabetes (n=5, 20%). El 73% de los pacientes había recibido tratamiento antimicrobiano en los 3
meses previos. El origen de la bacteriemia fue nosocomial o relacionado al sistema de salud en el
96%. La mayoría (69%) ocurrieron en áreas médicas, seguida del área de cuidados intensivos
(23%). Los principales focos de bacteriemia fueron: urinario (31%, en su mayoría –62%- en
relación a sondaje vesical), catéter vascular (27%) y respiratorio (15%). El 7,7% de los pacientes
presentaron sepsis grave/shock séptico. La mortalidad global fue del 15,4%, siendo relacionada a la
bacteriemia en la mitad de los casos. Todos los pacientes recibieron tratamiento empírico que fue
apropiado en el 77% de los episodios. El 11,5% (n=3) de los aislamientos fueron resistentes a
ciprofloxacino, el 7,7% (n=2) a piperacilina-tazobactam y ceftazidima, y el 3,8% (n=1) a
piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino y ceftazidima. El 100% de los aislamientos fueron sensibles
a cefepima y a imipenem.
Conclusiones: La bacteriemia por P. aeruginosa afecta fundamentalmente a pacientes con
patología subyacente predisponente, especialmente cáncer y diabetes, y que han recibido
tratamiento antimicrobiano previo. La fuente más frecuente de bacteriemia es el tracto urinario,
especialmente en pacientes sondados, y el catéter vascular. Todos los aislamientos en nuestro medio
son sensibles a cefepima e imipenem.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
69. IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS BACTERIAS MULTIRRESISTENTES
EN EL AREA HOSPITALARIA DEL SUR DE LA PROVINCIA DE SEVILLA
Duarte F*1, Vergara-López S2, García-García JA3, Mateos-Gómez A1, Aller A4, León E5,
García-Asuero C3, Santos J2, Gómez-Mateos JM5, Corzo JE5.
1
Medicina de Familia y Comunitaria. Área Hospitalaria de Valme. 2Servicio de Medicina Interna.
3
Unidad de Continuidad Asistencial. Servicio de Medicina Interna. Hospital El Tomillar. 4Servicio
de Microbiología. 5Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme,
Sevilla.
Introducción: La frecuencia creciente de bacterias multirresistentes es actualmente uno de los
principales problemas sanitarios. En los últimos años se han establecido pautas de vigilancia
epidemiológica para conocer la verdadera dimensión del problema de la multirresistencia, pero
existen aún pocos datos en la literatura a este respecto.
Objetivos: Describir las características de los aislamientos de microorganismos multirresistentes y
los factores relacionados en el área hospitalaria del sur de la provincia de Sevilla.
Métodos: Estudio transversal en el que se incluyeron todos los pacientes con al menos un
aislamiento de un microorganismo multirresistente (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
–SARM-, Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido –BLEE-,
Acinetobacter baumannii multirresistente, Clostridium difficile y Pseudomonas aeruginosa
resistente a carbapenemas) recogidos en el área hospitalaria de Valme entre el 1 de Octubre de 2007
y el 30 de Septiembre de 2008. Se clasificaron en tres grupos: nosocomial (cuando se aislaron en un
paciente ingresado en un hospital o centro sociosanitario tras las primeras 48 horas), relacionado
con la atención sanitaria (no nosocomial pero con ingreso en el año previo o que hubiese recibido
atención domiciliaria especializada, diálisis o tratamiento en hospital de día, intervención quirúrgica
o algún procedimiento invasivo en el último año) y de adquisición comunitaria (ninguno de los
supuestos anteriores).
Resultados:
A. baumannii (de 18 a 5 casos). Las localizaciones más frecuentes fueron las del tracto urinario y de
partes blandas (33% y 29%, respectivamente). La herida quirúrgica fue el origen de 27 (36%) de los
cultivos positivos en partes blandas. Treinta y cinco (14%) de los individuos tuvieron una
adquisición comunitaria del microorganismo. La clasificación de los aislamientos por grupos según
la adquisición de la infección/colonización se recoge en la tabla. Veinte (8%) pacientes del total de
la población fallecieron en relación con la infección causada por el microorganismo
multirresistente.
SARM
Nosocomial 51
Relacionado 40
con la
atención
sanitaria
Comunitaria 12
TOTAL
103
BLEE
51
41
Clostridium Acinetobacter Pseudomona TOTAL
12
18
7
139 (52%)
3
5
3
92 (34%)
19
111
4
19
23
10
35 (14%)
266
Conclusiones: <I >
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 72
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
70. Diagnóstico microbiológico de la endocarditis infecciosa mediante
la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa
de Alarcón A*1, Lomas JM2, Martínez-Marcos FJ2, Ruiz J3, Ivanova R3, de la Torre-Lima
FJ4, Nourredine M4, Bouza E5 y Menéndez M5 por el Grupo para el Estudio de las Infecciones
Cardiovasculares de la SAEI y el Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis (GAME).
1 HU Virgen del Rocío, Sevilla. 2 HG Juan Ramón Jiménez, Huelva. 3 HU Virgen de la Victoria,
Málaga. 4 H Costa del Sol, Marbella. 5 HGU Gregorio Marañón, Madrid.
Introducción: El diagnóstico microbiológico de la endocarditis infecciosa (EI) se ve en ocasiones
ensombrecido por la negatividad de los hemocultivos, generalmente debido a un inadecuado
tratamiento antimicrobiano previo.
Objetivos: Evaluar una nueva herramienta diagnóstica (PCR-múltiple) en el diagnóstico de la EI.
Métodos: Trece válvulas (10 nativas y 3 protésicas) de pacientes con diagnóstico de EI
(definida/posible) procedentes de 2 hospitales andaluces fueron analizadas tras su extirpación
quirúrgica, congelación a -28º C y envío de una parte a un laboratorio de referencia. Se utilizó la
reacción de la polimerasa en cadena en tiempo real mediante cebadores múltiples (16S rRNA y
otros) y secuenciador automático, comparando las secuencias obtenidas con las existentes en los
bancos génicos mediante el software apropiado. Como controles negativos se emplearon 5 válvulas
(3 nativas y 2 protésicas) de pacientes no diagnosticados de EI y que habían sido intervenidos por
otras razones. Los cultivos valvulares mediante métodos convencionales y el estudio anatomopatológico se hicieron en los hospitales de origen.
Resultados: En los 5 controles negativos la PCR-múltiple fue en todos ellos negativa (a pesar de
que en un caso se aisló un germen considerado contaminante: S. warnerii). En 7 pacientes con
hemocultivos repetidamente positivos y ecocardiografía diagnóstica (vegetaciones o nueva
dehiscencia protésica), la PCR fué positiva de manera concordante con los hemocultivos (2 S.
bovis, 2 S. viridans, 1 S. agalactiae, 1 S epidermidis, 1 P. acnes), a pesar de que el cultivo de la
válvula había sido negativo en todos ellos (tiempo de tratamiento previo a la cirugía: 4 - 28 días).
En otros cuatro pacientes con ecografía diagnóstica pero hemocultivos negativos por toma previa de
ATB, la PCR detectó DNA en todos ellos de gérmenes productores de EI, que se consideraron
significativos (S. aureus, S. bovis, H. parainfluenzae, S. epidermidis) a pesar de que el cultivo
valvular fué negativo en todos. Finalmente, en dos pacientes con hemocultivos negativos y
ecocardiografía no diagnóstica, la PCR fue negativa pesar de que en ellos el cultivo valvular
identificó tras incubación prolongada dos especies que se juzgaron contaminantes (S. epidermidis y
P. acnes), con estudio anatomopatológico negativo para endocarditis (ausencia de signos
inflamatorios).
Conclusiones: La PCR-múltiple se ha demostrado un método sensible y específico en el
diagnóstico de pacientes con EI que requieren cirugía cardiaca. Este trabajo demuestra su utilidad
en pacientes con hemocultivos negativos (por tratamiento ATB previo o gérmenes de difícil
crecimiento) y en aquellos de diagnóstico "incierto".
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 73
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
71. DIFERENCIAS ENTRE UN HOSPITAL DE AGUDOS Y OTRO DE
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL CAMPO DE LAS BACTERIAS
MULTIRRESISTENTES EN EL SUR DE LA PROVINCIA DE SEVILLA
Duarte F*1, Vergara-López S2, García-García JA3, Mateos-Gómez A1, Castro C4, León E5,
García-Asuero C3, Santos J2, Gómez-Mateos JM5, Corzo JE5.
1
Medicina de Familia y Comunitaria. Área Hospitalaria de Valme. 2Servicio de Medicina Interna.
3
Unidad de Continuidad Asistencial. Servicio de Medicina Interna. Hospital El Tomillar. 4Servicio
de Microbiología. 5Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme,
Sevilla.
Introducción: Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes se han incrementado en los
últimos años en nuestros hospitales. La severidad y extensión de la infección/colonización de los
microorganismos multirresistentes depende en gran medida de las peculiaridades de cada servicio y
hospital. Existen pocos datos en nuestro medio acerca de la dimensión de este problema, así como
estudios que muestren las peculiaridades de los aislamientos en distintos tipos de hospitales. El
conocimiento de estas peculiaridades nos ayudará a afrontar las infecciones por gérmenes
multirresistente de manera particular y más efectiva en cada hospital.
Objetivos: Describir y comparar las características de los microorganismos multirresistentes de
pacientes ingresados en un hospital de agudos y otro de cuidados paliativos situados en el mismo
área hospitalaria en el sur de la provincia de Sevilla.
Métodos: Estudio transversal en el que se incluyeron todos los pacientes ingresados en los
hospitales de Valme y El Tomillar entre el 1 de Octubre de 2007 y el 30 de Septiembre de 2008 con
al menos un aislamiento de un microorganismo multirresistente (Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina –SARM-, Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido –
BLEE-, Acinetobacter baumannii, Clostridium difficile y Pseudomonas aeruginosa resistente a
carbapenemas). El procesamiento microbiológico de las muestras se realizó en el mismo
laboratorio. Las infecciones de partes blandas se clasificaron en heridas quirúrgicas y
úlceras/heridas no quirúrgicas. Las variables continuas y cualitativas fueron comparadas, según
correspondiese, con los tests de la T-Student o U-Mann-Whitney y tests de la χ2 o de Fisher,
respectivamente.
Resultados: Se incluyeron a 129 pacientes del Hospital de Agudos de Valme y a 61 pacientes del
Hospital de Cuidados Paliativos de El Tomillar. La medianas (Q1-Q3) de edad en los Hospitales de
Valme y El Tomillar fueron de 70 (57-77) y 82 (75-86) años, respectivamente (p<0.001). El 54% y
49% de los sujetos eran varones, respectivamente (p=0.529). Las medianas (Q1-Q3) de tiempo del
ingreso fueron de 21 (10-35) y 29 (13-43) días, respectivamente (p=0.12). La distribución de los
microorganismos multirresistentes en los hospitales de Valme y El Tomillar fue la siguiente:
Clostridium difficile [16 (12%) y 2 (3%), p=0.044] y Acinetobacter baumannii [4 (3%) y 17 (27%),
p<0.001] y otros [9 (7%) y 3 (5%), p=0.22]. La herida quirúrgica fue el origen de 20 (62%) de los
cultivos positivos en partes blandas en el hospital de Valme, frente a sólo 3 (15%) pacientes
incluidos por este motivo en el hospital de El Tomillar (p<0.001). Diecinueve (15%) y 22 (36%)
pacientes fallecieron en ambos hospitales durante el periodo de seguimiento, respectivamente
(p<0.001). De estos, 9 (47%) y 11 (50%) fallecieron en relación con la infección causada por el
microorganismo multirresistente (p=0.867).
Conclusiones: </B>
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 74
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
72. PALUDISMO IMPORTADO: UN DIAGNÓSTICO EMERGENTE EN
NUESTRA ÁREA
Chaves M*2, Ruiz-Mesa JD1, Plata A1, Valiente de Santis L2, Delgado M1, Perez de Pedro
I2, Martin-Farfan A1, Colmenero JD1
1 Servicio de Infecciosas de H. U Carlos Haya, 2 Servicio de Medicina Interna de H.U Carlos
Haya
INTRODUCCIÓN: El paludismo es uno de los problemas de salud más graves existentes. Los
viajes a países tropicales y el crecimiento de la inmigración en los últimos años, ha incrementado la
incidencia del paludismo en nuestro país. OBJETIVOS: Describir las características
epidemiológicas, clínicas y pronóstico de los pacientes diagnosticado de paludismo. METODOS:
Estudio descriptivo de una serie de 37 pacientes, diagnosticados de paludismo, en el periodo
comprendido entre Enero 2003 hasta Septiembre 2008, en H. U. Carlos Haya. RESULTADOS: El
62.2% de los pacientes habían viajado a Nigeria, 4 pacientes a Ghana, 2 pacientes a Sierra Leona,
Senegal y Camerún respectivamente y 1 paciente a Burkina Faso, Congo, Guinea y Ecuador
respectivamente. El 91.9% eran inmigrantes, de los cuales ninguno había realizado profilaxis
antipalúdica. El 8.1% (3 pacientes) eran viajeros de nacionalidad española, cuyo motivo de viaje
fueron 2 por turismo y 1 por negocios (1 realizó profilaxis antipalúdica con cloroquina). El 25%
visitaron predominantemente zona rural, 25% en zona urbana y el 50% ambas. El tiempo de
estancia en zona endémica fue de 52.5 + 119.9 días (R: 5-700). La edad media de los pacientes fue
de 31.1 + 6.78 (R: 18-45). El 83.8 % fueron varones. Habían padecido malaria previamente el
27.7%. El tiempo medio de llegada a España hasta el inicio de los síntomas fue 7.08 + 6.36 (R: 130). Todos los pacientes presentaron fiebre, (convulsiones febriles 2.4%), cefaleas (86.5%),
artromialgias (75.7%), nauseas/vómitos (54.1%), hepatomegalia (40.5%) e ictericia (16.2%). La
duración media de los síntomas fue de 6.4+ 2.99 días (R: 2-14). En cuanto, a los hallazgos de
laboratorio: trombopenia, e incremento de VSG y PCR fueron los más relevantes. Todos se
diagnosticaron por gota gruesa y al 29,7% se realizo test de inmunocromatografía. El 86.5% fue
parasitación por P. falciparum, 2.7% por P. vivax y 10.8% parasitación mixta. El 86.4% fue tratado
con la combinación de mefloquina + doxiciclina y el 13.5% con quinina + doxiciclina. La duración
media del tratamiento fue de 9.97 + 6.63 días (R: 5-35). Hubó de 2 casos de paludismo grave, con
parasitemia muy grave > 20% en frotis y con necesidad de ingreso en UCI. La estancia media
hospitalaria fue de 6.37 + 9.47 días (R:1-57). La curación fue del 100% y sin secuelas posteriores.
CONCLUSIONES: La inmigración constituye la causa más frecuente de paludismo en nuestra área,
procediendo la mayoría del Africa Subsahariana Occidental. El retraso en el diagnóstico y del
tratamiento puede tener graves consecuencias para el paciente, por ello un síndrome febril a la
vuelta del trópico es siempre una urgencia médica. Deber existir en nuestro medio una clara
información entre los viajeros que se dirigen a áreas tropicales sobre la profilaxis que se debe
realizar.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 75
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
73. SIGNIFICADO CLÍNICO DEL AISLAMIENTO RESPIRATORIO DE
HONGOS FILAMENTOSOS EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRASPLANTE PULMONAR.
Castón JJ*, Pérez MJ, Doblas A, Guirao E, Vidal E, Natera C, Rivero A, Torre-Cisneros J.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Introducción: Las infecciones respiratorias por hongos filamentosos (HF) constituyen una
importante complicación en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar. Debido a que la
colonización es frecuente, la interpretación del aislamiento de un HF en una muestra respiratoria
puede resultar difícil en estos pacientes. Objetivo: Determinar factores de riesgo para distinguir
entre colonización e infección invasora en pacientes trasplantados de pulmón con aislamiento
respiratorio de HF. Describir el espectro de los aislamientos respiratorios de HF en esta población.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de los aislamientos respiratorios de HF detectados en los
pacientes sometidos a trasplante pulmonar en el Hospital Universitario Reina Sofía entre los años
1994 y 2004. La definición de infección fúngica invasora (IFI) se realizó según los criterios
consensuados internacionalmente (EORTC y MSG), considerándose como IFI los episodios de
infección probable y probada, y el resto como colonizaciones. Para identificar los factores de riesgo
de se recogieron variables clínicas, realizándose posteriormente un modelo de regresión logística
múltiple. Resultados: Se detectaron 106 aislamientos de HF correspondientes a 57 pacientes del
total de 115 pacientes trasplantados durante el periodo de estudio. La distribución de los
aislamientos fue A. fumigatus (n:57; 53,8%), seguido de A. terreus (n:13; 12.3%), S. apiospermum
(n:12; 11,3%), A. niger, (n:6; 5.7%) y Penicillium spp. (n:6; 5.7%). El resto de HF presentó una
frecuencia inferior al 5%. De los 106 aislamientos, 23 (21.2%) se correspondieron con IFI,
considerándose el resto como colonizaciones. La mediana del tiempo transcurrido entre el trasplante
y el aislamiento del HF fue de 101 días. El 34% (n:36) de los aislamientos se detectaron en
pacientes que habían recibido profilaxis con aerosoles de anfotericina B. 10 (9.4%) de los
aislamientos procedían de pacientes que presentaron enfermedad por CMV. Además 35 (33%) de
los aislamientos se detectaron en pacientes con rechazo. La media de linfocitos CD4+ de los
pacientes fue de 424,4+157 cels/mm3. Los factores asociados a IFI fueron la enfermedad por CMV
(OR 2.2; IC95% 1.3-3.7; p=0.002) y el recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200 cels/mm3 (OR
3.6; IC95% 1.75-7.43); p 6 meses, en ausencia de contraindicación. Resultados: Se identificaron un
total de 472 pacientes con serología positiva VIH-VHC; 86 % varones; 92,8% ADVP; 70% con
TARGA, 40% con CV indetectable; en el 83% había al menos una determinación de RNA-VHC
frente al 64% en el estudio previo, y en el 63% se había determinado el genotipo frente al 34%
previo. Pacientes tratados: 21,8% (103), 18% (62) en 2005: curados 32% (G1-4 16%; G2-3 59%),
19% en el corte previo; tratamiento incompleto 30 %; sin respuesta 34% (G1-4: 43% (25); G2-3:
18% (4)). Pacientes no tratados: 78,2% (369), 82% en 2005: aclaramiento espontáneo 14,6% (69),
7% en 2005; tratamiento futuro 23,9% (113); Contraindicado 23,9% (113), 19% previo; rechazan
tratamiento 1,7% (8); no evaluados (posibles candidatos) 1,7% (8), 11% previo; y no evaluados no
candidatos 12,1% (57), 28% previo. Entre las causas de contraindicación ó no evaluación
(porcentaje tras la barra) se encuentran: una cifra de CD4 < 250 cels/ml (41%/35%); trastorno
psiquiátrico grave 14%/12,3%; cirrosis descompensada 7,1%; baja adherencia a las consultas
2,7%/8,8% y drogadicción activa 1,8%. Conclusiones: Tras dedicar una atención especial a estos
pacientes durante 3 años, hemos conseguido evaluar a la mayoría de estos en cuanto la situación de
su hepatitis si bien, la aplicabilidad del tratamiento sigue siendo baja, aunque similar a la
encontrada en otras series. Las tasas de curación en general son también similares a otras series
teniendo en cuenta que se incluyen pacientes con diferentes regímenes de tratamiento. Las
principales causas de no indicación de tratamiento siguen siendo un recuento bajo de CD4 y la
presencia de trastorno psiquiátrico grave.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
74. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE LOS AISLAMIENTOS
RESPIRATORIOS DE SCEDOSPORIUM APIOSPERMUM Y
COMPARACIÓN RESPECTO A ASPERGILLUS SPP.
Castón JJ*, Doblas A, Pérez MJ, Gonzalez M, Cantisán S, Rivero A, Torre-Cisneros J.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Introducción: En los últimos años se ha producido un incremento en el interés por las infecciones
invasoras debidas a Scedosporium spp. Estas infecciones presentan especial gravedad en los
pacientes inmunodeprimidos resultando en ocasiones difícil su diferenciación clínica de las
infecciones por otros hongos filamentosos como Aspergillus spp. Objetivo: Describir las
características clínicas de las infecciones respiratorias por Scedosporium apiospermum en un
hospital terciario y compararlas con las producidas por Aspergillus spp. Material y métodos:
Estudio retrospectivo de los aislamientos de Scedosporium apiospermum detectados en el Hospital
Universitario Reina Sofía entre los años 1994 y 2004. Para la clasificación de los episodios de
infección invasora se emplearon los criterios consensuados internacionalmente (EORTC y MSG).
Se recogieron variables clínicas, realizándose posteriormente un análisis comparativo de estas
variables entre los aislamientos de Scedosporium apiospermum y Aspergillus spp detectados
durante el mismo periodo de tiempo. Para la comparación de variables categóricas se empleó el test
de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher, utilizándose el test t de Student para la comparación de
variables cuantitativas tras comprobar la normalidad de la distribución. Resultados: Se detectaron
27 aislamientos de Scedosporium apiospermum correspondientes a 20 pacientes. Las patologías de
base de estos pacientes fueron el trasplante pulmonar (n:12; 44.4%), fibrosis quística (n:6; 22%),
neumopatías crónicas (N:4; 14.8%), trasplante de progenitores hematopoyéticos (n:3; 11.1%) y
trasplante de órgano sólido (n:2; 7.4%). La edad media de los pacientes fue de 34 años (rango 8-67
años), siendo la mediana del tiempo de hospitalización previo al aislamiento de 27 días (rango 0-79
días). La mediana del tiempo transcurrido entre el trasplante y el aislamiento fue de 333 días (rango
30-1324 días). La mediana de linfocitos CD4+ fue de 365 cels/mm3 (rango 170-764 cels/mm3). El
66.7% (n:18) de los aislamientos se detectaron en pacientes que habían recibido aerosoles de
anfotericina B y el 33.3% (n:9) en pacientes sometidos a profilaxis con anfotericina B endovenosa.
13 (48.1%) de los aislamientos se correspondieron a pacientes con rechazo del órgano trasplantado.
9 de los 27 aislamientos (33.3%) se correspondieron con enfermedad invasora [3 de los 12
trasplantes pulmonares (25%), 3 trasplantes de progenitores hematopoyéticos (100%), 1 trasplante
cardiaco (100%), 1 trasplante hepático (100%) y 1 neumopatía crónica (25%)]. En comparación con
los 89 aislamientos de Aspergillus spp. detectados durante el mismo periodo, los aislamientos de
Scedosporium apiospermum se asociaron con mayor frecuencia a rechazo (19% vs 66.7%; p=
0.005), a la administración previa de aerosoles de anfotericina B (14.6% vs 66.7%; p <0.001), a la
administración de profilaxis con anfotericina B intravenosa (4.5% vs 44.4%; p=0.002) a un mayor
periodo de tiempo tras el trasplante (251 días vs 404 días; p= 0.009) y un mayor recuento medio de
linfocitos CD4+ (207.6 vs 289.4; p= 0.005). Conclusiones: El aislamiento de de Scedosporium
apiospermum es más frecuente en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, aunque son
frecuentes los episodios de colonización. En comparación con los aislamientos de Aspergillus spp.
los aislamientos de Scedosporium apiospermum se producen en periodos más tardíos tras el
trasplante, en pacientes con menor recuento de linfocitos CD4+ y se asocian con mayor frecuencia
de administración previa de anfotericina B y rechazo.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 77
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
75. Asociación de la replicación de CMV con una expansión de
linfocitos T CD8+ CMV-específicos CD27- en pacientes transplantados
de órgano sólido
Cantisán S*1, Solana R2, Lara R1, González M1, Castón JJ1, Rivero A1, Torre-Cisneros J1
1
UGC Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
2
Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Introducción:
Asociación de la replicación de CMV con una expansión de linfocitos T CD8+ CMV-específicos
CD27- en pacientes transplantados de órgano sólido.
Objetivos:
Estudiar si existe asociación entre magnitud y fenotipo de la respuesta de linfocitos T CD8+
CMV(pp65)-específicos con una serie de variables independientes relacionadas con la infección por
CMV.
Métodos:
Pacientes de estudio: Se seleccionaron 42 pacientes transplantados de órgano sólido, con una
correcta monitorización de la carga viral de CMV postransplante.
Metodología: La carga viral de CMV se determinó mediante PCR cuantitativa. Para la
determinación del seroestatus se cuantificó la IgG anti-CMV por IFI. La magnitud de la respuesta
de linfocitos T CD8+ CMV-específicos y su fenotipo se analizaron mediante marcaje con
pentámero de MHC y anticuerpos monoclonales marcados con fluorocromos. Se obtuvieron
PBMCs y se analizó la expresión de CD8, CD28, CD27, CD45RA y CCR7. Las muestras se
analizaron por citometría de flujo de cuatro colores.
Análisis estadístico: Se utilizó el programa SPSS 15.0, y realizó una Regresión Lineal Múltiple,
utilizando como variables independientes: Seroestatus CMV pretransplante, Replicación de CMV
postransplante, Edad y Tipo de Transplante.
Resultados:
Magnitud de la respuesta de linfocitos T CD8+ CMV-específicos: Sólo se observan diferencias
significativas con respecto al seroestatus, siendo la población de células T CMV-específicos en los
pacientes CMV-seropositivos pre-transplante, de media, un 4,21% superior (1,1 vs. 5,3; p= 0,032) a
la de los pacientes CMV-seronegativos.
Fenotipo: En cuanto al seroestatus CMV pretransplante, los pacientes CMV-seropositivos tienen un
mayor porcentaje de linfocitos T CD8+ CMV-específicos CD27- (21,8%; IC95% 6,7-37,0) y un
menor porcentaje de la población CD27+CD28+ (16,0%; IC95% 1,2-30,8) que los CMVseronegativos.
Respecto a la replicación de CMV tras el transplante, los pacientes en los que sí hubo replicación de
CMV tienen un mayor porcentaje de linfocitos T CD8+ CMV-específicos CD27- (24,6%; IC95%
12,2-37,0) y CD27-CD28- (16,4%; IC95% 4,2-28,6) y un menor porcentaje CD27+CD28+ (25,4%;
IC95% 13,3-37,6) con respecto a los pacientes en los que no hubo replicación postransplante.
Los resultados sugieren que la expansión de la población de linfocitos T CD8+ CMV-específicos se
asocia con el contacto con el virus previo al transplante pero no podemos afirmar que se asocie con
la replicación posterior del virus. Respecto al fenotipo, el resultado más evidente es la asociación
entre la seropositividad y un mayor porcentaje de linfocitos T CD8+ CMV-específicos CD27-,
independientemente de la replicación, que indica un mayor grado de diferenciación. Una asociación
similar se observa entre la misma subpoblación (CD27-) y la replicación de CMV posterior al
transplante, con independencia del estado serológico pretransplante del paciente.
Conclusiones:
El marcador de superficie CD27 parece tener una asociación importante tanto con la seropositividad
para CMV antes del transplante como con la replicación de CMV posterior al transplante. Será
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
necesario un estudio prospectivo para poder determinar si el porcentaje de linfocitos T CD8+ CMVespecíficos CD27- se podría utilizar como marcador de riesgo de la replicación de CMV en
pacientes transplantados de órgano sólido.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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76. Ventriculitis Asociada a Drenaje Ventricular Externo.
García-Cabrera E1, Jiménez-Mejías ME1, Serra-Vich J2, Garcia de Chuz J3, Portillo M4, V
Pintado5, Colomina J6, Prats G2, Pachón J1.
H Virgen del Rocío1, H. Vall d´Hebron2, H. Gregorio Marañón3, H. Virgen Macarena4, H. Ramón y
Cajal5, H. De La Ribera6. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI).
Introducción: En la infección de los drenajes ventriculares externos (DVE) se han descrito diversos
factores de riesgo. Sin embargo, existe controversia en diversos estudios en cuanto el peso de cada
uno de ellos, como tiempo de cateterización y la necesidad de recambio del drenaje, la profilaxis
antimicrobiana preimplantación, etc. El objetivo de este estudio es identificar factores de riesgo de
la infección, así como los factores pronósticos, en una amplia serie multicéntrica de pacientes con
DVE.
Material y Métodos: Estudio de cohortes prospectivo, realizado entre Mayo de 2004 y Diciembre de
2006 en seis hospitales terciarios de la Red Española de Enfermedades Infecciosas (REIPI).
Criterios de Inclusión: Pacientes adultos (>=14 años) con DVE durante al menos 24 h. Criterios de
Exclusión: Infección previa del sistema nervioso central previo a la inserción del DVE, exitus en las
primeras 24 h. Todos los pacientes se siguieron hasta retirada del catéter, infección o exitus. Casos:
pacientes con infección de DVE, definida en base de: a) síntomas clínicos (fiebre, signos
meníngeos, estado mental alterado [Glasgow Coma Scale <14 puntos o menor al previo]); b)
bioquímica de líquido cefalorraquídeo (LCR) (pleocitosis >=100/μL, hipoglucorraquia < 40
mg/dL ó ratio glucosa LCR/sangre <40%, aumento de proteínas > 100 mg/dL); y c) criterios
microbiológicos (tinción de Gram de LCR positiva, cultivo positivo de LCR y /o cultivo de punta
de catéter). Controles: pacientes con DVE y sin infección. Se realiza un estudio comparativo de
factores de riesgo de infección, así como de factores pronósticos
Resultados: Se incluyeron 323 pacientes con un tiempo medio de cateterización de 10 días (2-88)
días. Infección del DVE fue diagnosticada en 37 pacientes (11,4%). En el 91.8% (34 casos) fueron
monomicrobianas. Se obtuvieron 40 aislamientos: cocos grampositivos 18 (45%) (Staphylococcus
epidermidis 8, otros Staphylococcus spp. coagulasa negativos 8, S. aureus 1, Leuconostoc sp. 1);
bacilos gramnegativos 20 (50%), (Acinetobacter baumannii 6, Enterobacter spp. 4, E. coli 4, otros
bacilos gramnegativos 6), anaerobios 2 (5%) (Propionibacterium acnes 2). Se identificaron como
factores independientes asociados con la infección de DVE: edad más avanzada (OR 0.958, IC 95%
0.93-0.98); coexistencia de enfermedad de base (OR 2.80, IC 95% 1.11-7.07); APACHE II más
elevado (OR 1.12, IC 95% 1.04-1.22); recambio de catéter (OR 9.58, IC 95% 3.14-29.20),
profilaxis antimicrobiana (OR 0.20, IC 95% 0.07-0.66). La mortalidad global fue del 24.3% vs 21%
del grupo control (p = NS).
Conclusiones: Los bacilos gramnegativos son los agentes etiológicos más frecuentes, seguidos de
los Staphylococcus spp. coagulasa negativos. La infección del DVE está asociada al recambio del
catéter, a la gravedad inicial del paciente y comorbilidad. La profilaxis antimicrobiana previa a la
inserción del catéter reduce el riesgo de infección. La infección de DVE no está asociada a una
mayor mortalidad.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 80
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
77. Impacto sobre el pronóstico del retraso de la antibioterápia
adecuada pacientes con neumonía comunitaria bacteriémica por
Streptococcus pneumoniae.
García-Cabrera, E.1*; Diaz-Martín, A.2; Lepe-Jiménez, J.A.3; Iraurgi-Arcarazo, P.3; JiménezÁlvarez R2; Revuelto-Rey, J. 2 ; Aznar-Martín, J.3; Garnacho-Montero, J.2
1 Servicio de Enfermedades Infecciosas, 2 Unidad de cuidados intensivos, 3 Servicio de
Microbiología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Introducción: El objetivo de este estudio, es analizar los factores de riesgo que influyen en la
mortalidad y mortalidad a 90 días, en la neumonía bacteriémica por Streptococcus pneumoniae
adquirida en la comunidad.
Materiales y Métodos: Se siguieron prospectivamente, a todos los pacientes adultos con
bacteriemia por Streptococcus pneumoniae y con foco respiratorio confirmado, que ingresaron en
nuestro hospital desde Enero del 2005 hasta Noviembre del 2007. Se recogieron variables
demográficas, clínicas, asociadas al tratamiento y variables pronosticas. Todos los pacientes se
siguieron 90 días tras el alta o exitus. Expresamos las variables continuas como mediana ± recorrido
intercuartilico (RIC), debido, a que la distribución de nuestras variables no se ajusta a una
distribución normal. Comparamos los grupos usando la U de Mann-Whitney. Para comparar
variable cualitativas se utilizó la prueba de χ2 o estadístico de Fisher. Para determinar el
efecto independiente de las variables en la supervivencia y en la supervivencia a los 90 días
calculamos el correspondiente Hazard ratio no ajustado (HR) y el ajustado (HRa) de mortalidad
hospitalaria y mortalidad a los 90 días mediante una regresión de Cox. Todas las covariables con p<
0.1 se introdujeron en el modelo multivariante. Colinealidad fue medida en matrices de correlación.
Los datos se analizaron con SPSS ver. 15 (SPSS, Chicago IL).
Resultados: Se incluyeron 125 pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica. Con una
mediana de edad de 55 años ± 30, de los cuales el 74% eran hombres. La comorbilidad fue medida
por el índice de Charlson corregido por edad con una mediana de 6±4. Setenta y seis pacientes,
(61%), presentó sepsis al ingreso, 39 pacientes (31%) sepsis grave y diez pacientes (8%), ingresaron
en shock séptico. El índice de Fine fue de 4 puntos en 67 pacientes (54%) y de 5 puntos en 58
pacientes (46%). El 9 de los aislamientos, (7%), fue resistente a los antibióticos prescritos de forma
empírica. Se pautó antibioterápia con dos antibióticos en 93 pacientes, (74%). Cuatro pacientes,
recibieron una dosis de antibiótico no adecuado. La mediana del tiempo de inicio antibioterápia fue
de 3 horas y 30 minutos (15 min – 64h), la mediana del tiempo de la primera dosis de antibiótico
adecuada fue de 4 horas (15 min – 96h). El cuarenta y ocho por ciento de los pacientes recibieron la
antibioterápia adecuada pasadas 4 horas. En el análisis multivariante las variables que mostraron
independencia con la mortalidad hospitalaria fueron: Dosis de antibiótico adecuado < 4 horas HRa
2.62 IC 95% (1.06-6.45) (p = 0.037); sepsis grave o shock séptico HRa 5.06 IC 95% (1.63–15.71)
(p=0.005) Las variables independientemente asociadas con la mortalidad a los 90 días fueron:
índice de Charlson HRa 1.17 (1.02-1.34); (p=0.018); sepsis grave o shock séptico HRa 3.03 (1.22–
7.51); (p=0.016); y dosis de antibiótico adecuado < 4 horas HRa 2.21 (1.01-4.86); (p=0.048). El uso
de dos antibióticos fue un factor protector de demora de antibioterápia adecuada. (HRa) 0.53 95%
IC 0.29-0.95); (p= 0.033).
Conclusiones: La neumonía bacteriémica por Streptococcus pneumoniae requiere una pronta y
adecuada antibioterápia. La rápida administración de antibioterápia, tiene más efecto sobre la
potencial supervivencia que la administración de terapia combinada. El riesgo de una terapia
inadecuada es escaso siguiendo las recomendaciones actuales, pero el retraso de instauración de
tratamiento, sigue siendo elevado.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 81
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
78. La replicación de CMV y la edad del paciente se asocian con
cambios similares en la frecuencia de linfocitos T CD8+ CMVespecíficos CD28- en pacientes transplantados de órgano sólido.
Cantisán S*1, Solana R2, Lara R1, González M1, Vidal E1, Rivero A1, Torre-Cisneros J1
1
UGC Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
2
Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Introducción:
La infección por CMV en pacientes inmunosuprimidos induce la diferenciación de los linfocitos T
CD8+ CMV-específicos, produciéndose la pérdida de expresión de moléculas coestimuladoras
(CD27 y CD28). Infecciones repetidas y persistentes de CMV producen una activación crónica del
sistema inmune que está asociada a la inmunosenescencia, y que produce alteraciones en el
fenotipo/función de los linfocitos específicos del virus.
Objetivos:
Estudiar si existe asociación entre la magnitud y fenotipo de la respuesta de linfocitos T CD8+
CMV(pp65)-específicos con una serie de variables independientes.
Métodos:
Pacientes de estudio: Se seleccionaron 42 pacientes transplantados de órgano sólido, con una
correcta monitorización de la carga viral de CMV tras el transplante.
Metodología: La magnitud de la respuesta de linfocitos T CD8+ CMV-específicos y su fenotipo se
analizaron mediante marcaje con pentámero de MHC y anticuerpos monoclonales marcados con
fluorocromos. Se obtuvieron PBMCs y se analizó la expresión de CD8, CD28, CD27, CD45RA y
CCR7. Las muestras se analizaron por citometría de flujo de cuatro colores.
Análisis estadístico: Se utilizó el programa SPSS 15.0, y realizó una Regresión Lineal Múltiple,
utilizando como variables independientes: Seroestatus CMV pretransplante, Replicación de CMV
postransplante, Edad y Tipo de Transplante.
Resultados:
En cuanto a la replicación de CMV postransplante, los pacientes que sí tuvieron replicación de
CMV tienen un mayor porcentaje de linfocitos T CD8+ CMV-específicos CD28- (20,2%; IC 95%
7,3-33,1) y CD27-CD28- (16,4%; IC95% 4,2-28,6) así como un menor porcentaje de
CD27+CD28+ (25,4%; IC95% 13,3-37,6) con respecto a los pacientes en los que el virus no
replicó. Además, los pacientes en los que el virus no replicó tienen un mayor porcentaje de
linfocitos con fenotipo naïve (CD45RA+CCR7+) (8,1%; IC 95% 13,3-3,0) que aquellos pacientes
que sí tuvieron replicación del virus.
También se observan diferencias en cuanto a la edad de los pacientes, teniendo los pacientes
mayores de 50 años un porcentaje superior de la subpoblación CD28- (13,4%; IC 95% 0,2-26,7) y
CD27-CD28- (14,2%; IC 95% 1,4-26,9) que los menores de 50 años.
Estos resultados sugieren que la replicación de CMV en el periodo postransplante se asocia a una
disminución de la población naïve y a un mayor grado de diferenciación de los linfocitos T CD8+
CMV-específicos, que conlleva, un aumento del porcentaje de CD28-. Una asociación similar se
observa con la edad, produciéndose un aumento de la frecuencia de esta misma subpoblación
(CD28-) en los pacientes de mayor edad, con independencia de la replicación de CMV. Por tanto, se
podría sugerir que la replicación de CMV y la edad se asocian, de forma independiente, a
modificaciones similares en dicha subpoblación.
Conclusiones:
El marcador de superficie CD28 parece tener una asociación significativa con la replicación de
CMV posterior al transplante y con la edad del paciente. Se realizará un estudio prospectivo para
determinar si la acumulación de células CD28- que ocurre de forma natural como consecuencia del
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
envejecimiento ocurre de forma acelerada en los pacientes transplantados inmunosuprimidos a
causa de la replicación de CMV. Además, este estudio nos permitiría determinar si el porcentaje de
dicha subpoblación (CD28-) se podría utilizar como marcador de riesgo de la replicación de CMV
en pacientes transplantados de órgano sólido.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
79. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA POR Listeria
monocytogenes.
Garrido R1, Corzo J2, Valiente A3, Márquez M4, Lara R4, López MA6, Guerrero F7, Ruiz A8,
Omar M9, Muñoz L10, Tirado R11, Raffo M12, de la Rosa R13 y Franco F14 por el grupo
LISAND.
1
HU Virgen del Rocío, 2 HU Virgen de Valme, 3 HU Virgen Macarena, 4 HU Virgen de la Victoria,
5
HU Reina Sofia, 6 HU Virgen de las Nieves, 7 HU Puerta del Mar, 8 H de Jerez, 9 Complejo
Hospitalario de Jaén, 10 HU San Cecilio, 11 H Infanta Margarita, 12 H Infanta Elena, 13 H de
Bormujos y 14H de Riotinto
Introducción:
La peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes (PBELIS) es una forma
infrecuente de listeriosis del adulto que afecta a pacientes cirróticos y está gravada con una elevada
mortalidad.
Objetivos:
Conocer las características clínicas, factores de riesgo, rentabilidad de los métodos de diagnóstico,
evolución y variables relacionadas con la mortalidad de la PBELIS.
Métodos:
Estudio descriptivo de adultos (>18 años) hospitalizados por listeriosis en 14 hospitales andaluces
entre 2001 y 2008 (retrospectivo hasta 2007 - prospectivo a partir de Enero de 2008). El diagnóstico
de PBE se basó en datos clínicos y estudio bioquímico del líquido ascítico. La variables continuas y
cualitativas se compararon con los test de la T-Student o U-Mann-Whitney y test de Chi-cuadrado,
respectivamente.
Resultados:
15 de 173 episodios de listeriosis (8.7%) se presentaron como PBELIS, constituyendo la tercera
forma clínica de listeriosis del adulto en Andalucía. El 80% fueron varones y la mediana de edad
fue 64 años, similar al resto de la serie (p 0.161). Todos presentaban una hepatopatía crónica
(86.7% en fase de cirrosis) como enfermedad predisponente y antecedentes de alcoholismo en
86.7%, con un indice de comorbilidad de CHARLSON más elevado (4.4 vs 2.2; p 0.031). La fiebre
se presentó con menos frecuencia que en otras formas clínicas (66.7% vs 94.9%; p 0.00), la diarrea
fue más habitual (26.7% vs 13.9%; p 0.18) y se asoció con sepsis grave-shock séptico en el 20%.
En el análisis de sangre destacaron (mediana): linfopenia 84.6% (800 linfocitos/mm3), albúmina 2.6
g/dl, creatinina 85 mg/dl y PCR 147 mg/l (7 casos). Los hemocultivos fueron positivos en 75%
(6/8). Características del líquido ascítico (mediana): 2400 leucocitos/mm3, 1812 neutrófilos/mm3 y
proteinas 1225 mg/dl; la tinción de gram fue positiva en 2/4 y el cultivo en 93.3% (coincidiendo HC
y cultivo de LA en 85.7%). La mortalidad relacionada fue muy superior al resto de la serie (50% vs
17.3%; p 0.004) y la mortalidad total 64.3%. En el análisis univariante se relacionó con el
tratamiento inapropiado (85.7% vs 16.7%; p 0.029), apreciandose una tendencia a la asociación con
la edad (69.4 vs 62.8; p 0.063) y la sepsis grave-shock séptico (100% vs 36.4% p 0.19).
Conclusiones: La PBELIS es una forma de listeriosis que afecta a pacientes de mayor edad, con
cirrosis, antecedentes de alcoholismo y elevada comorbilidad. La fiebre aparece con menos
frecuencia que en otras formas clínicas. Las características del líquido ascítico no permiten
diferenciarla de otras PBE. Los hemocultivos y el cultivo del líquido ascitico tienen una elevada
rentabilidad. La mortalidad es muy elevada, significativamente superior a otras formas de listeriosis
y parece relacionada con le tratamiento inapropiado, la edad y la presencia de sepsis grave-shock
séptico, aunque el reducido tamaño de la serie no permite identificar otros factores relacionados con
la enfermedad predisponente.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
80. Endocarditis izquierda por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina, una entidad grave en aumento
López-Cortés LE., Gálvez-Acebal J., de Alarcón A, Luque R, Reguera JM, Plata A. HidalgoTenorio C. De la Torre-Lima J.
Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de
Enfermedades Infecciosas
Introducción: Las endocarditis infecciosas causadas por Staphylococcus aureus se han
incrementado en los últimos años. A pesar de ello, el conocimiento de las causadas por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) es limitado, basado en series pequeñas,
retrospectivas y de un solo centro. Se desconoce su incidencia real, y a pesar de los avances
terapéuticos, su mortalidad continua siendo elevada.Objetivos: Describir las características clínicoepidemiológicas de la endocarditis izquierda por SAMR
en una cohorte multicéntrica
andaluza.Material y Métodos: Estudio prospectivo multicéntrico, de las endocarditis infecciosas
izquierdas (EII) diagnosticadas en hospitales andaluces entre los años 1984 al 2007. Análisis
descriptivo comparando las características de los casos ocasionados por S. aureus meticilin-sensible
con los ocasionados por SAMR.Resultados: De 877 casos de EII, 160 (18%) fueron causados S.
aureus, entre los cuales 14 eran SAMR (8,75%). Se apreció un progresivo ascenso en el número de
casos de SAMR (el 50% de los casos se han recogido en los últimos 3 años), con una distribución
irregular en los diferentes centros participantes. La edad media (±DS) de los pacientes fue de 62,79
± 10,68 en el grupo de SAMR y de 50,85 ±17.7 en el grupo SAMS (p=0.16). El índice de Charlson
medio fue mayor en los casos SAMR (3 vs. 2) (p=0,21). El 86% padecía alguna enfermedad
concomitante. Todos los casos causados por SARM tuvieron origen nosocomial, existiendo algún
procedimiento invasivo previo en 9 de los casos (64%), fundamentalmente vascular (62%). La
mayoría de los pacientes no tenían valvulopatía predisponente [65 (45%) de los SAMS, y 8 (57%)
de los SAMR)]. En el 85% de los casos en ambos grupos se afectaron válvulas nativas (124 por
SAMS, y 12 por SAMR). La proporción de casos con endocarditis previa fue similar en ambos
grupos (7%), 1 caso por SAMR y 10 por SAMS. Los datos clínicos fueron muy similares en ambos
grupos, salvo por un predominio de embolismos en los casos ocasionados por SAMS (63 % vs.
29%) así como manifestaciones neurológicas (53% vs 29%). Otras complicaciones, como shock
séptico, abscesos perivalvulares o insuficiencia cardiaca severa, fueron similarer en ambos grupos.
La cirugía durante el ingreso se llevó a cabo en el 32% de los SAMS (46 casos), mientras que en los
casos por SAMR se realizó en el 36% (5 casos). El 71,4% de los casos fueron tratados con
vancomicina. La mortalidad intrahospitalaria de los causados por SAMS fue del 53% (76 casos),
mientras que en las secundarias a SAMR fue del 71% (9 casos), siendo en ambos la sepsis y el fallo
ventricular izquierdo las causas más frecuentes. Fallecieron el 60% (3 de 5 casos) de los tratados
con antibioterapia y cirugía, frente al 78% (7 de 9 casos) de los que recibieron exclusivamente
antibioterapia (p=0,58, OR: 2,33, IC95% 0,21-25,24). En 3 pacientes se había desestimado su
intervención por su situación de gravedad.Conclusiones: Aunque el número de casos es aun bajo,
se observa un aumento en los últimos años, con una distribución muy irregular, dependiendo de las
características de los centros participantes. Todos los casos estaban relacionados con la atención
sanitaria, en pacientes con una comorbilidad considerable. Las características clínicas no permiten
distinguirlas de las causadas por SAMS. Con los medios terapéuticos disponibles la mortalidad ha
sido muy elevada, lo que hace necesario desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
81. ¿Se cumplen los protocolos de manejo clínico de la bacteriemia por
Staphylococcus aureus?
López Cortés LE1, Gálvez J 1, del Toro MD1, Domínguez A1, Ríos1 MJ, de Cueto2 M,
Muniain MA1, Rodríguez Baño J1
1Sección de Enfermedades Infecciosas. 2Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla
Introducción: En los últimos años se ha constatado un aumento en la frecuencia de infecciones
causadas por Staphylococcus aureus, sobre todo de cepas meticilin resistentes (SARM). La
bacteriemia por S. aureus (BSA) se asocia a una de forma importante a complicaciones y a una
considerable mortalidad. Se ha comprobado que siguiendo una serie de recomendaciones acerca del
manejo clínico es posible mejorar el pronóstico de la BSA. Objetivos: Valorar el nivel de
cumplimiento de diferentes criterios de calidad en el manejo de la BSA en un hospital de 3er nivel
durante un periodo de 6 meses.Material y Métodos: Estudio de cohortes prospectivo de los
pacientes con BSA en el HU Virgen Macarena; se incluyen aquí los casos recogidos hasta el
momento (Mayo a Octubre de 2008). Se realiza consultoría activa en los casos de BSA por un
infectólogo. Se analizó la frecuencia de cumplimiento de los siguientes criterios de calidad en el
manejo de los pacientes: realización de hemocultivo de control a las 48-96 horas, retirada precoz del
catéter (<72 horas) cuando es el origen de la bacteriemia, la no utilización de vancomicina cuando
es posible administrar betalactámicos, determinación de niveles plasmáticos de vancomicina,
realización de ecocardiografía en casos de bacteriemia complicada y la duración del tratamiento (>
10 días en no complicadas, y > 28 días en el caso de bacteriemias complicadas).Resultados: Se han
incluido hasta este momento 32 pacientes, 24 (75%) hombres, con una mediana de edad de 64,50
años (rango: 14-90 años). En 19 de los casos (59%) la adquisición fue nosocomial, 6 (19%)
estuvieron en relación con cuidados sanitarios, y 7 (22%) fueron estrictamente comunitarios. Siete
casos (22%) fueron causados por SARM [1 (14%) con origen comunitario]. Mortalidad global: 9
(28%) pacientes [SASM: 6/25 (24%), SARM: 3/7 (42%)]. El origen más frecuente de la
bacteriemia fue el catéter central [13/32 (41%)], seguido de la piel y partes blandas [4/32 (13%)], 6
de ellos (19%) relacionados con algún acto quirúrgico.Los criterios de calidad en el manejo se
analizaron en 31 pacientes (el restante falleció en las primeras 48 horas). Se realizó hemocultivo de
control a las 48-96 horas en 16/28 (57%), ya que 4 de los pacientes fallecieron en menos de 96
horas. Entre los 13 casos (44%) en los que se determinó que el catéter era el foco de la bacteriemia,
se procedió a su retirada precoz en 8 (67%). Seis casos (19% del total) fueron clasificados como
bacteriemias complicadas, realizándose ecocardiografía en 4 (67%), todas transtorácicas y en un
caso, además, transesofágica. Entre las bacteriemias no complicadas, en 9 de 22 supervivientes
(73%) se realizó tratamiento antimicrobiano durante más de 10 días, y entre las complicadas, en 3
de 6 supervivientes (50%) se realizó durante 28 días o más, teniendo en cuenta el tratamiento
domiciliario. Se mantuvo el tratamiento con vancomicina en 4 (17%) de los 24 casos supervivientes
causados por SAMS por distintos motivos. Se realizó determinación de niveles de vancomicina a 3
de los 9 (33%) pacientes que realizaron tratamiento con dicho fármaco durante más de 3 días.
Conclusiones: Aunque el número de casos es aún escaso para obtener conclusiones sólidas, los
datos expuestos indican que, a pesar de realizar tarea de consultoría activa en el manejo de la BSA,
es posible mejorar muchos de los aspectos del manejo, para lo cual próximamente realizaremos un
programa de intervención activa por parte de la Sección de Enfermedades Infecciosas.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
82. ¿Manejamos bien la bacteriemia relacionada con la atención
sanitaria en nuestra área?
Vergara-López S1*, Duarte F2, Santos J1, Mateos-Gómez A2, García-García JA3, Aller A4,
León E5, García JL4, Lozano F5, Corzo JE5.
1
Servicio de Medicina Interna. 2Medicina de Familia y Comunitaria. Área Hospitalaria de Valme.
3
Unidad de Continuidad Asistencial. Servicio de Medicina Interna. Hospital El Tomillar. 4Servicio
de Microbiología. 5Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme,
Sevilla.
Introducción: Con el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas asociado al aumento
de esperanza de vida de la población, existe un grupo cada vez más numeroso de enfermos que
mantienen una relación más o menos continua con la asistencia sanitaria. Es conocido que las
características y el pronóstico de las bacteriemias en este grupo de enfermos son diferentes a las
producidas en la comunidad. Sin embargo, el manejo de estas bacteriemias podría no ser diferente
al de las bacteriemias comunitarias.
Objetivos: Describir las características y el manejo de los episodios de bacteriemia en nuestra área.
Métodos: Estudio transversal en el que incluimos todos los episodios de bacteriemia ocurridos
entre Abril y Octubre de 2008 en el área hospitalaria del sur de la provincia de Sevilla. Recogimos
variables relacionadas con el origen, factores relacionados, foco infeccioso, tratamiento y
pronóstico. Las bacteriemias se clasificaron en tres grupos según su origen: nosocomial (N) (cuando
ocurrió en un paciente ingresado en un hospital o centro sociosanitario transcurridas las primeras 48
horas de ingreso); relacionada con la atención sanitaria (RAS) (no N pero ocurrida en un enfermo
que durante el año previo hubiera experimentado al menos uno de los siguientes: ingreso
hospitalario, residencia en centro sociosanitario, diálisis, atención en hospital de día, hospitalización
domiciliaria, cirugía mayor o más de dos visitas a consultas externas; y comunitaria (C) (ninguno de
los supuestos anteriores). Realizamos un estudio descriptivo distribuyendo los casos según su
origen.
Resultados: Se recogieron 162 bacteriemias distribuidas de la siguiente forma: 76 (47%) N, 46
(28%) RAS y 40 (25%) C. La edad mediana (Q1-Q3) fue de 72 (55-78) años y 91 (56%) eran
varones. Veinte (12%) episodios se detectaron en el área de urgencias, de ellos 14 (70%) fueron
bacteriemias RAS. Escherichia Coli fue el germen más frecuentemente aislado (19%, 25% y 42%
en bacteriemias N, RAS y C respectivamente). La diabetes mellitus y la EPOC fueron las
enfermedades de base más prevalentes. Cuarenta y cinco (60%) pacientes con bacteriemias N y 17
(37%) enfermos con eventos RAS tenían un índice McCabe 2 ó 3. Este grupo de pacientes
constituyó el 18% de aquellos con bacteriemias C. La infección de catéter venoso (33%) fue el foco
infeccioso más frecuente de las bacteriemias N, mientras que el tracto urinario lo fue en las RAS
(15%) y C (23%). Se utilizó antibioterapia empírica de amplio espectro en 56 (74%) de los
enfermos con bacteriemias N, 16 (35%) con bacteriemias RAS y 12 (30%) con episodios C.
Veintinueve (18%) enfermos murieron, distribuyéndose de la siguiente forma: 18 (24%) de los
enfermos con bacteriemias N, 7 (15%) de aquellos con bacteriemias RAS y 4 (10%) de los
pacientes comunitarios.
Conclusiones: En nuestra área, la morbimortalidad de la bacteriemia relacionada con la atención
sanitaria es superior a la comunitaria. Sin embargo, la baja utilización de antibioterapia de amplio
espectro en esta patología, igual que en la comunitaria, sugiere que la identificación y manejo
correcto de esta patología constituye un reto.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
83. ANALISIS PRELIMINAR DE LAS CEPAS DE Listeria monocytogenes
REMITIDAS AL PROYECTO LISAND
Lepe JA, Torres MJ, López-Prieto D, de Cueto M, de la Iglesia, Causse M, Aller A, Tejero R,
Franco F, Rodríguez-Iglesias M, Domínguez MC, García MV, Pérez JA en nombre del Grupo
de Estudio LISAND.
GRUPO DE ESTUDIO LISAND
Objetivos:
Realizar un análisis preliminar de las cepas de <I >Listeria monocytogenes remitidas al proyecto
LISAND provenientes de casos retrospectivos atendidos en hospitales andaluces.
Métodos:
Hasta el momento el momento el Servicio de Microbiología de los HH. UU. Virgen del Rocío ha
recibido 74 cepas para su caracterización fenotípica y molecular, así como para el estudio de
sensibilidad antibiótica.
Las cepas han sido seroagrupadas fenotípicamente mediante antisueros O1 y O4 (Difco) y
molecularmente mediante PCR multiplex de acuerdo con la técnica de Doumith et al (JCM 2004).
La clonalidad de las cepas ha sido determinada por rep-PCR según la técnica de Jersek et al (JCM
1999).
El estudio de sensibilidad a los antibióticos se ha realizado por Epsilon-test e interpretados según
los criterios del CLSI y EUCAST.
Resultados:
Procedencia de las muestras (74 cepas): sangre (42 casos), LCR (19 casos), sangre/LCR (3 casos),
líquido ascítico (6 casos), líquido pleural (1 caso), líquido articular (1 caso) y absceso sin
especificar (1 caso).
Estudio fenotípico y molecular (55 cepas): aparecen tres serotipos: 1/2a (8 cepas), 1/2b (10 cepas) y
4b (37 cepas). Los serotipos 1/2a y 1/2b son homogéneos desde el punto de vista clonal con un solo
patrón de rep-PCR por serotipo, mientras que el serotipo 4b es más diverso con tres patrones.
Sensibilidad antibiótica (68 cepas): Ampicilina: 100% sensibles, CMI50: 0,19 mg/L, CMI90: 0,50
mg/L, rango: 0,064-1 mg/L. Cotrimoxazol: 100% sensibles, CMI50: 0,012 mg/L, CMI90: 0,032
mg/L, rango: 0,002-0,094 mg/L.
Conclusiones:
De este primer análisis llama la atención la diversidad de muestras de procedencia de las cepas. El
serotipo mas prevalente en los casos estudiados fue el 4b (67% de las cepas). Sería conveniente
complementar estos resultados por PFGE para comprobar la clonalidad en los grupos 1/2a y 1/2b.
Todas las cepas han sido sensibles a los antibióticos probados.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
84. Comparación de la endocarditis enterocócica con la producida por
Streptococcus bovis.
Rodríguez-Gómez FJ*1, Martínez-Marcos FJ1, Lomas-Cabezas JM1, de Alarcón A2, Plata A3,
Reguera JM3, Galvez J4, Ivanova R5, Ruiz J5, Nourredine M6, de la Torre J6, Hidalgo-Tenorio
C7, por el Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la SAEI.
1
HG Juan Ramón Jimenez. 2HU Virgen del Rocio. 3HU Carlos Haya. 4HU Virgen Macarena. 5HU
Virgen de la Victoria. 6H Costa del Sol. 7HU Virgen de las Nieves.
Introducción: tanto la endocarditis por enterococo como la producida por Streptococcus bovis se
producen en pacientes de edad avanzada. Las diferencias entre estas dos entidades no han sido
adecuadamente analizadas en la literatura.
Objetivos: analizar las posibles diferencias en cuanto a características epidemiológicas, clínicas,
ecocardiográficas y pronósticas.
Métodos: se incluyeron todos los pacientes con endocarditis izquierda causada por enterococo o
Streptococcus bovis de la base de datos del Grupo Andaluz para el estudio de las Infecciones
Cardiovasculares de la SAEI. La comparación entre ambos microrganismos se realizó mediante los
tests estadísticos habituales con el programa SPSS.
Resultados: de un total de 877 pacientes con endocarditis izquierda (EI), enterococo fué el
patógeno responsable en 99 casos (11,3%) frente a S. bovis en 34 casos (3,8%). No hubo
diferencias entre ambos grupos en cuanto a la edad (61,8 vs 65,5 años; p=0,54), porcentaje de
enfermedad debilitante previa (74,7% vs 88,2%; p=0,1) e índice de Charlson (2,6 vs 3,5 puntos;
p=0.086). Los pacientes con EI por enterococo presentaron mayor frecuencia de desarrollo de
fracaso renal (38,8% vs 14,7%; p=0.009), de complicaciones intracardiacas (33% vs 14,7%;
p=0.041), mayor incidencia de shock séptico (10% vs 0%) y una mayor mortalidad al final del
seguimiento (34,6% vs 17,6%; p=0.04). La existencia de una manipulación instrumental y/o foco
séptico previo fue más frecuente en estos pacientes (47,5% vs 23,5%; p=0.014), sobre todo a nivel
urológico (28% vs 0%), así como la presencia de EI protésica (25,3% vs 8,8%; p=0,042) y de EI
relacionada con la asistencia sanitaria (24,7% vs 2,9%; p=0.0054). Los paciente con endocarditis
por S. bovis presentaron enfermedad del colon con mayor frecuencia (47,1% vs 6,1%; p<0.00001).
Conclusiones: si bien ambas entidades poseen características comunes (edad avanzada y alto
porcentaje de comorbilidad de los pacientes), la endocarditis por enterococo presenta un curso mas
agresivo, asociandose con más frecuencia a la asistencia sanitaria, mientras que en la endocarditis
por S bovis, la enfermedad del colon es mucho mas frecuente.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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85. Cambios en la mortalidad y en la CMI de penicilina en la
endocarditis producida por estreptococo del grupo viridans en los
últimos años.
Manzano-Badía C 1*, Martínez-Marcos FJ 1, Lomas-Cabezas JM 1, de Alarcón A 2, Plata A 3,
Reguera JM 3, Ivanova R 4, Ruiz J 4, Nourredine M 5, de la Torre J 5, Galvez J 6, HidalgoTenorio C 7, por el Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la
SAEI.
1
H. Juan Ramón Jiménez . H.U. Virgen del Rocío 2. H.U. Carlos Haya 3. H.U. Virgen de la
Victoria 4. H. Costa del Sol 5. H.U. Virgen Macarena 6. H.U.Virgen de las Nieves 7.
Introducción: La CMI de la penicilina para los estreptococos del grupo viridans (EGV) ha ido
aumentando a lo largo de los años.
Objetivos: Estudiar los posibles cambios ocurridos en la mortalidad de la endocarditis producida
por EGV, los posibles cambios en la CMI de penicilina en las cepas de EGV productoras de
endocarditis, y la posible relación entre ambos fenómenos.
Métodos: Se incluyeron todos los episodios de endocarditis izquierda (EI) por EGV de la base de
datos del Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la SAEI. Se analizó el
cambio en el porcentaje de mortalidad en el ingreso de la EI por EGV en dos periodos diferentes:
1984- 2000 y 2001-2007. Se analizo además el cambio, a lo largo del tiempo, de las variables edad,
índice de Charlson, enfermedad debilitante previa y CMI de la penicilina. Las comparaciones
estadísticas se realizaron mediante los test estadísticos habituales con el programa SPSS.
Resultados:De un total de 877 episodios de EI, los EGV fueron los patógenos responsables en 187
de ellos (21,3%). Los porcentajes de cepas de EGV con CMI a penicilina <= 0,12 mg/l, CMI
>0,12-<=0,5 mg/l y CMI >0,5 mg/l fueron 67%, 11% y 12% respectivamente. La mortalidad en el
primer periodo fue del 7,4% frente al 16,1 % en el segundo periodo ( p=0,065). En el segundo
periodo los pacientes con EI por EGV tuvieron una mayor edad ( 58 vs 47 años p=0,001), un
mayor porcentaje de enfermedad debilitante previa ( 57% vs 39,4% p=0,015) y una mayor
puntuación en el Indice de Charlson ( 1,92 vs 1,25 puntos; p=0,04). La CMI media de la penicilina
aumento sólo de forma discreta en el segundo periodo, pasando de 0,25 a 0,34 (p =0,46). El
porcentaje de cepas con CMI mayor de 0,5 mg/l aumento del 8,9% al 17,8% en el segundo periodo
( p=0,21). No hubo una asociación estadística entre la CMI de la penicilina y la mortalidad ( 0,36
mg/l en los que murieron vs 0,28 mg/l en los que sobrevivieron; p=0,6)
Conclusiones: La mortalidad de la EI por EGV ha aumentado a más del doble en los últimos años,
posiblemente en relación con un aumento de la edad y comorbilidad de los pacientes. Si bien el
porcentaje de cepas de EGV productoras de endocarditis con CMI de penicilina mayor de 0,5 mg/l
ha aumentado también al doble, la media de dicha CMI ha aumentado sólo ligeramente. No hemos
encontrado relación entre CMI de penicilina y mortalidad.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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86. Estrategias clínicas, epidemiológicas y analíticas para la
optimización de las terapias empíricas con antimicrobianos y detección
precoz de infecciones nosocomiales producidas por patógenos
multirresistentes.
Reche Molina I*1, Rodríguez Maresca M2, Gómiz G1, Lazo Torres A1, Collado Romacho A1,
Gálvez Contreras MC1.
1
Servicio de Medicina Interna, 2 Servicio de Microbiología. Hospital Torrecárdenas. Almería.
Introducción:
Las infecciones nosocomiales (IN) y los patógenos multirresistentes suponen un problema de salud
pública. La incidencia de IN está cercana al 8% de forma global y en nuestro hospital tiene una
prevalencia del 5.5%. La mitad de los pacientes ingresados están recibiendo un tratamiento
antibiótico. Los indicadores para medir las resistencias del Staphilococus Aureus meticilinresistente fueron superiores al 60% y el número de casos de Acinetobacter Baumanii por cada 100
ingresos se situa en 0.31 con un indicador de resistencia carbapenemas de 0.23.
Objetivos:
Realizar un estudio con aplicación de estrategias para mejorar las IN, controlar la aparición de
resistencias yacortar las estancias hospitalarias en pacientes con infecciones optimizando
tratamientos empíricos.
Métodos:
Se realizará un estudio cuasiexperimental que comenzará en Nov 08 durante un periodo de 1 año
de recogida de muestras en nuestro hospital. Se incluirán pacientes hospitalizados en los Servicios
de Medicina Interna- Infecciosos y Unidad de Cuidados Críticos que precisen y/o estén recibiendo
tratamiento antimicrobiano. No se incluirán a pacientes procedentes de otros centros. Se estima
necesario un tamaño muestral aproximado de 1000 muestras. Para ello se ha diseñado una
infraestructura en nuestro hospital que incluye: 1.- la instauración y adecuación de los tratamientos
antimicrobianos empíricos basados en mapas de resistencias locales, 2.- envio a tiempo real de
resultados microbiológicos (informes preliminares y antibiograma interpretado) via intranet, al
servicio correspondiente y a Medicina Preventiva, 3.- medición de niveles de antimicrobianos, 4.detección precoz de brotes epidémicos nosocomiales y prevención de nuevos casos utilizando un
sistema de alerta mediante marcado fenotípico de patógenos multirresistentes.
Las variables a medir serán: la seguridad del paciente ( que se llevará a cabo con recogida de datos
de su historia, valorando efectos adversos), el tipo de infección, localización, gravedad, etiología y
tratamiento antimicrobiano de la misma, morbi-mortalidad, curación, estancia hospitalaria,
consumo de recursos, incidencia de IN.
El estudio estadístico se realizará mediante la prueba de T de student, análisis de la varianza y
análisis de la covarianza.
Resultados: Esperamos que en el plazo de un año se pueden obtener la mayoría de los resultados
y estos sean favorables con descenso de las infecciones nosocomiales, y mejor utilizacion de
antimicrobianos.
Conclusiones: Creemos que el trabajo multidisciplinario y una estrecha colaboración entre estos
servicios sin duda se traduce en una asistencia con mayor calidad y en una mejora para el paciente.
Supone un gran avance técnico en nuestro hospital con mejores resultados en el control de las
infecciones nosocomiales.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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87. Estudio descriptivo de 38 episodios de bacteriemia en receptores de
trasplante de órgano sólido
López-Ibáñez C*, Vidal E, Lara R, Natera C, Castón JJ, Rivero A, Torre-Cisneros J
Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Introducción: El trasplante de órgano sólido (TOS) es una alternativa de tratamiento en
enfermedades crónicas muy frecuentes pero a pesar de los avances en el tratamiento
inmunosupresor y en el manejo de las complicaciones, las infecciones graves siguen siendo uno de
los problemas más importantes en el paciente trasplantado.
Objetivos: Estudiar las bacteriemias de los pacientes con TOS mayores de 14 años de edad en el
periodo comprendido entre mayo 2007 y septiembre 2008.
Métodos: Estudio retrospectivo realizado a partir de los datos recogidos en el programa de control
de bacteriemias de nuestro hospital.
Resultados: Se han identificado 38 episodios de bacteriemia en 27 pacientes de un total de 156
TOS (34 pulmonares, 56 renales, 56 hepáticos y 10 cardíacos). La edad media fue de 55 ± 12 años,
59% varones y 41% mujeres. El 65,8% del total de bacteriemias ocurrió en el trasplante renal, 21%
en el hepático, 7,9% en el cardíaco y 5,26% en el pulmonar. Los microorganismos más
frecuentemente aislados fueron: E. coli no BLEE (23,7%), E. coli BLEE (13,2%), Klebsiella
pneumoniae no BLEE (10,5%), Enterococcus faecalis (10,5%), Acinetobacter baumannii (7,9%), S.
epidermidis (5,3%), Enterobacter cloacae (5,3%), S. aureus meticilín-sensible (2,6%),
Pseudomonas aeruginosa (2,6%), Proteus mirabilis (2,6%). El origen fue nosocomial en el 68,4% y
comunitario en el 31,6% de los casos. En cuanto al foco de la bacteriemia, fue desconocido en el
31,6% de los casos, 28,9% riñón y vías urinarias, 15,8% respiratorio, 15,8% intrabdominal y vías
biliares y 7,9% catéter intravenoso. La bacteriemia fue más frecuente a partir del 6º mes
postrasplante (55,3%); en el primer al 6º mes ocurrió en un 23,7% de los casos y antes del primer
mes postrasplante en un 21%. Fallecieron 7 pacientes (25,93%), 2 trasplantados pulmonares, 3
hepáticos y 2 renales, 4 de ellos por sepsis grave y el resto por otras causas.
Conclusiones: 1) Los episodios de bacteriemia han predominado en el trasplante renal. 2) Los
microorganismos gramnegativos se han aislado con mayor frecuencia. 3) El foco identificado más
frecuentemente ha sido el renal y vías urinarias, aunque hay un elevado porcentaje de casos con
foco desconocido. 4) La bacteriemia fue más frecuente a partir del 6º mes postrasplante.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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88. Crioglobulinemia asociada al Virus de la Hepatitis C
Pérez-Guerrero P, Montes de Oca Arjona M*, Romero Cores P, Sóto Cárdenas MJ, Guerrero
Sanchez F, Pérez-Cano R, Girón-Gonzalez JA.
Hospital Universitario Puerta del Mar.Cádiz
Introducción: La vasculitis crioglobulinémica asociada a la infección por VHC es una enfermedad
infradiagnosticada que ensombrece el pronóstico de estos pacientes, fundamentalmente por la
afectación hepática y renal. Además de los efectos a nivel hepático, el tratamiento anti-VHC puede
producir una mejoría de las manifestaciones clínicas extrahepáticas, aún en ausencia de respuesta
viral sostenida, al disminuir el depósito de inmunocomplejos en el glomérulo.
Métodos: Estudio observacional retrospectivo de enfermos diagnosticados de crioglobulinemia
asociada al VHC durante el periodo de Enero 1996-Abril 2006 atendidos en el Hospital
Universitario Puerta del Mar. El periodo de seguimiento fue de 6 meses a partir de la fecha de
finalización del tratamiento antiVHC. Las variables de estudio a analizar fueron: a) relativas a la
infeccion por VHC: genotipo y CV VHC, indice de Child-Pugh, niveles de GOT/GPT;b)
serológicas: determinación de C3, C4, factor reumatoide (FR) y crioaglutininas; d) manifestaciones
clínicas extrahepáticas : afectación cutanea,articular, neurológica y renal y e) respuesta al
tratamiento antiVHC. Los datos clínicos y analíticos se analizaron con una versión profesional del
paquete estadístico SPSS (versión 11.5; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Resultados: Fueron analizados 18 pacientes, el 66,7% mujeres con una edad media de 60 años.
Todos los pacientes tenían serología antiVHC positivo, con una CV media de 938300 copias (
21.5000-3120000), predominando el genotipo 1 del VHC (90%). Doce de los 18 pacientes incluidos
( 67%) presentaban un estadío A de Child-Pugh. Recibieron tratamiento antiVHC 8 de los pacientes
( 44%), 4 con interferon pegilado+rivabirina y 4 con interferon + rivabirina, siendo la duración
media del tratamiento de 43 semanas. Entre los pacientes que recibieron tratamiento , 5 (62,5%)
presentaron respuesta viralógica sostenida ( RNA-VHC negativo >6 meses tras finalizar el
tratamiento), con una respuesta inmunológica competa ( ausencia de crioglobulinas en sangre) en el
37,5% y parcial en el 62,5% de los casos. A diferencia de los no tratados, en estos pacientes se
objetivó un aumento de los niveles de C3 ( 86 basal/ 105 final de seguimiento) y una disminución
del FR (328 basal /31 final de seguimiento). En lo relativo a las manifestaciones extrahepáticas , en
el 80% de los tratados hubo una una resolución completa de las manifestaciones cutaneas y en el
100% de los casos de la polineuropatía. En cuanto al perfil renal, en el grupo de los tratados se
objetivó una mejoría de la función renal con disminución de la creatitina sérica (1,6 basal/1,1 final
de seguimiento), aumento del aclaramiento (62 basal/71 final de seguimiento), disminución de la
hematuria (49 hts/campo basal/13 al final del seguimiento) y de la proteinuria ( 416 basal /367 final
de seguimiento), así como normalización de la tensión arterial en el 75% de los pacientes con HTA
atribuible en este grupo, mientras que en los no tratados se objetivó un aumento medio de 1.4
puntos de creatinina y un aumento de hematuria al final del periodo de seguimiento.
Conclusiones: Los datos presentados en este estudio, limitado por el número de casos, apoyan el
inicio de tratamiento con interferon pegilado+rivabirina de los pacientes con crioglobulinemia
mixta asociada a infección crónica por el VHC, aún en ausencia de fibrosis hepática. Son necesarios
más estudios multicentricos para aumentar el número de casos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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89.¿Qué ha cambiado en las endocarditis con el nuevo milenio?
Noureddine M*, De La Torre-Lima J, Lomas JM, Martínez-Marcos F, Ivanova R, Ruiz J,
Hidalgo-Tenorio C, Plata A, Gálvez-Acebal J, Reguera JM, Márquez M, Fajardo JM y De
Alarcón A por el Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad
Andaluza de Enfermedades Infecciosas
Hospital Costa del Sol, Marbella. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. Hospital
Universitario Carlos Haya, Málaga . Hospital .Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Hospital Universitario Virgen de Macarena, Sevilla. Hospital General Juan Ramón Jiménez,
Huelva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Hospital Infanta Elena, Huelva
Introducción: La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad infrecuente con una mortalidad
superior al 20% a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas. La
etiología de esta infección parece estar cambiando en los últimos años, así como la edad de
presentación y la epidemiología de las válvulas afectas, constatándose una gran variabilidad en
cuanto a resultados de mortalidad, complicaciones e indicaciones de cirugía.Objetivo: Evaluar las
características de las EI y sus posibles variaciones en las 2 últimas décadasMaterial y método:
Estudio de cohortes en 7 hospitales andaluces de los episodios de EI recogidos desde enero/84junio/07. Se compararon las características de las EI del milenio anterior (1983-1999) (GR-1) con
las de nuestro milenio (2000-2007) (GR-2). Se evaluó las características epidemiológicas,
afectación valvular, gérmenes, datos clínicos y evolutivos y mortalidad. Para las variables continuas
se utilizó el test de la t de Student y para las categóricas se usó el test de la Chi-Cuadrado, o de
Fisher, en su caso. Resultados: 877 EI recogidas, 383 (44%) pertenecen al GR-1 y 494 (56%) al
GR-2. Epidemiología: Fueron significativamente mayores en el GR 2 respecto al GR-1 la edad
media (59 años vs 50, p=0,002) y la comorbilidad medida mediante el Índice de Charlson (2,5 vs
1,4 p=0,001) y el número de enfermedades concomitantes (70% vs 49% p=0,001). No existen
diferencias con respecto a la distribución según el sexo y la afectación sobre válvula nativa continúa
siendo más frecuente que la protésica. Es más frecuente en el GR-1 la existencia de enfermedad
valvular predisponerte (73% frente a 66,4%) presentando el GR-2 una menor incidencia de causa
reumática (39% vs 24%) y discreto aumento de degeneración mixoide y esclerosis valvular. Fue
significativamente mayor el porcentaje de nosocomialidad en el GR-2 (12% vs 18%, p=0.05).
Clínica: el GR-2 presentó un mayor porcentaje de fracaso renal (22% vs 36%; p=0,0001) y de
shock séptico (del 10% vs 16%; p=0,008). El GR-1 tuvo un mayor número de embolismos a
expensas fundamentalmente de territorios distintos al sistema nervioso central (45% vs 34%;
p=0,01). Diagnóstico: el GR-2 presentó una mayor positividad de hemocultivos y de ETE
diagnóstico tras ETT (p<0,001). Existe un cambio en el espectro etiológico con aumento en el
GR-2 de SAMR (0.5% vs 2.4%), enterococos (8% vs 14%), gram negativos (1,6% vs 3,6%) y St
bovis (0,8 vs 6,3%), manteniéndose S. Viridans (23,5% vs 20%) y descenso de Brucella (3% vs
0%), Coxiella (4% vs 0,8%) y otros estreptococos (4% vs 1,6%). Persiste un importante número de
casos sin tipar el germen (11% en ambos grupos). Tratamiento: se realizó cirugía al ingreso al
35,5% del GR-1 y 40% del GR-2 (p=0,005), con un descenso significativo en cuanto al tiempo
medio en días desde el ingreso hasta la realización de la cirugía (152 días vs 32; (p=0,0001). No
existen diferencias globales en cuanto a mortalidad entre ambos grupos, aunque destaca un
descenso en el GR-2 en la mortalidad global en válvulas nativas (65% vs 68%) y un incremento en
las protésicas (31% vs 34%). Conclusiones: Se constatan avances diagnósticos y terapéuticos
(fundamentalmente en la precocidad de la cirugía) en las EI del milenio actual respecto al anterior
pero los enfermos son mayores, con más comorbilidad y mayores complicaciones. Destaca también
un cambio en el espectro etiológico con aumento de SAMR, Enterococos, S. bovis y gram
negativos.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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90.APLICABILIDAD Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONTRA EL
VHC EN COINFECTADOS VIH-VHC, 3 AÑOS DESPUÉS DE UN
PROGRAMA DE ATENCIÓN ESPECÍFICA
Maestre Muñiz, M.; Rios Villegas M.J.; Rodriguez Baño, J; Dominguez, A.; Galvez, J.; Del
Toro; M.D.; Muniain, M.A.
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena
Introducción: Hace tres años describíamos la situación de nuestra cohorte de pacientes coinfectados
VIH-VHC en un estudio transversal. Después de prestar atención específicamente a estos
pacientes, volvemos a evaluar la situación en un nuevo corte transversal. Objetivos: Describir las
características de la cohorte de pacientes coinfectados en seguimiento por nuestra unidad, evaluar la
aplicabilidad y resultados del tratamiento así como los factores asociados a su no indicación.
Comparar estos resultados con los previos. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal
Marzo-Julio de 2008. Incluidos los pacientes con coinfección VIH-VHC con al menos una visita a
nuestra Unidad durante dicho periodo, de los cuales se recogen variables demográficas, clínicas,
serología VHB,VHD, CD4, RNA-VIH, RNA-VHC, Genotipo VHC y biopsia hepática si está
disponible, tratamiento contra VHC y resultado de éste. Se clasificó a los pacientes dentro de los
siguientes grupos: Grupo 1: pacientes ya tratados con interferón (IFN), IFN+Ribavirina (RBV) o
IFN pegilado (PegIFN) +RBV: 1a: respuesta sostenida, 1b: tratamiento en el momento del estudio,
1c: tratamiento no completado, 1d: no respondedores; y Grupo 2: pacientes que nunca han recibido
tratamiento: 2a: por aclaramiento espontáneo del VHC, 2b: candidatos a futuro tratamiento, 2c:
contraindicación para tratamiento, 2d: rechazan tratamiento, 2e: insuficiente evaluación, posibles
candidatos y 2f: insuficiente evaluación, no candidatos. Consideramos como candidatos al
tratamiento a pacientes con evidencia de replicación activa y GPT elevada > 6 meses, en ausencia
de contraindicación. Resultados: Se identificaron un total de 472 pacientes con serología positiva
VIH-VHC; 86 % varones; 92,8% ADVP; 70% con TARGA, 40% con CV indetectable; en el 83%
había al menos una determinación de RNA-VHC frente al 64% en el estudio previo, y en el 63% se
había determinado el genotipo frente al 34% previo. Pacientes tratados: 21,8% (103), 18% (62) en
2005: curados 32% (G1-4 16%; G2-3 59%), 19% en el corte previo; tratamiento incompleto 30 %;
sin respuesta 34% (G1-4: 43% (25); G2-3: 18% (4)). Pacientes no tratados: 78,2% (369), 82% en
2005: aclaramiento espontáneo 14,6% (69), 7% en 2005; tratamiento futuro 23,9% (113);
Contraindicado 23,9% (113), 19% previo; rechazan tratamiento 1,7% (8); no evaluados (posibles
candidatos) 1,7% (8), 11% previo; y no evaluados no candidatos 12,1% (57), 28% previo. Entre las
causas de contraindicación ó no evaluación (porcentaje tras la barra) se encuentran: una cifra de
CD4 < 250 cels/ml (41%/35%); trastorno psiquiátrico grave 14%/12,3%; cirrosis descompensada
7,1%; baja adherencia a las consultas 2,7%/8,8% y drogadicción activa 1,8%. Conclusiones: Tras
dedicar una atención especial a estos pacientes durante 3 años, hemos conseguido evaluar a la
mayoría de estos en cuanto la situación de su hepatitis si bien, la aplicabilidad del tratamiento sigue
siendo baja, aunque similar a la encontrada en otras series. Las tasas de curación en general son
también similares a otras series teniendo en cuenta que se incluyen pacientes con diferentes
regímenes de tratamiento. Las principales causas de no indicación de tratamiento siguen siendo un
recuento bajo de CD4 y la presencia de trastorno psiquiátrico grave.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 95
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91.-Baja proliferación celular a pesar de la alta activación y senescencia
de las células T CD4+ en los pacientes controladores de élite del VIH
Machmach K*, Leal M, Ferrando S, Viciana P, Pacheco Y, Genebat M, López-Cortés LF,
Ruiz-Mateos E
Servicio de Enfermedades Infecciosas. HHUU Virgen del Rocío. Sevilla
Introducción: En la infección por el VIH existe un grupo especial de pacientes (1%)
capaces de controlar la viremia plasmática sin ningún tipo de tratamiento antirretroviral,
“controladores del VIH” o “controladores de élite”, para aquellos que lo hacen por debajo de la
detectabilidad. La historia natural de los controladores del VIH es fragmentaria y por lo tanto
parcialmente conocida, de este modo es de capital importancia el estudio de estos pacientes ya que
podría arrojar luz sobre aspectos importantes en la inmunopatogenia del VIH. Desde un punto de
vista inmunológico estos pacientes presentan características especiales como una actividad VIH
específica polifuncional, sin embargo, se ha comunicado una disfunción inmunológica en este
escenario consistente en una hiperactivación de las células T. Si en controladores esta
hiperactivación va acompañada de una senescencia de las células T es desconocido. Por otro lado,
no se ha encontrado un mecanismo que explique en exclusiva el control del virus. Esta situación
podría explicarse, al menos en parte, por la presencia de características homeostáticas e
inmunológicas especiales en este tipo de pacientes.
Objetivos: Analizar diferentes fenotipos celulares para identificar si un posible desajuste
inmunológico, como es el caso de una alta activación y senescencia de células T, se da en estos
pacientes, así como, características homeostáticas e inmunológicas especiales asociadas con el
control del virus a largo plazo.
Métodos: Mediante ensayos de citometría de flujo se han analizado diferentes fenotipos celulares
como la activación, senescencia, proliferación y apoptosis en las distintas subpoblaciones de células
T CD4+; células naïve, células memoria centrales, células memoria efectoras y células memoria
efectoras RA+ (TEMRA). Estos parámetros se han estudiado en “controladores de élite” (n=10),
que se definen como pacientes VIH positivos sin terapia antirretroviral con carga viral indetectable
(<50 copias RNA/ml) durante al menos los últimos 12 meses. Estos parámetros fueron
comparados con los determinados en “sujetos sanos” (n=15), “controladores terapéuticos” (n=10)
que se definen como pacientes VIH positivos bajo tratamiento antirretroviral con carga viral
indetectable, y con pacientes “no controladores” (n=10) que se definen como pacientes VIH
positivos sin tratamiento antirretroviral durante al menos 12 meses y con carga viral superior a
10.000 copias RNA VIH/ml.
Resultados: En los pacientes controladores de élite se observaron unos altos niveles de activación y
senescencia de las células T CD4+, que interesantemente no fueron acompañados de un aumento de
la proliferación, sino que por el contrario se observó un baja proliferación tanto de las células T
CD4+ totales como naive, que contrastaban con un aumento en la proliferación de la subpoblación
CD4+ TEMRA.
Conclusiones: En los pacientes controladores de élite existe un disturbio inmunológico consistente
en la alta activación y senescencia de las células T CD4+. Este hecho podría explicar en parte que
una proporción de estos pacientes progresen a SIDA. Por el contrario, la baja proliferación de las
células T y la expansión preferencial de subpoblaciones efectoras, como las células CD4+ TEMRA
podrían jugar un papel importante en el control del virus en los pacientes controladores de élite.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
Pág. 96
X Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
92.Comparación de la técnica de PCR a tiempo real frente a la
antigenemia en receptores de trasplante de alto riesgo para enfermedad
por CMV con tratamiento anticipado
BenMarzouk-Hidalgo OJ*, Cisneros JM, Pérez-Romero P
Servicio de Enfermedades Infecciosas, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla
Introducción: El citomegalovirus (CMV) es considerado el principal agente infeccioso en pacientes
con trasplante de órgano sólido (TOS), siendo en éstos la principal causa de morbilidad y
mortalidad. Los pacientes de alto riesgo para la infección por CMV, son aquellos con serología
negativa para CMV que reciben un órgano de serotipo positivo. La estrategia de tratamiento
recomendada en estos pacientes es la profilaxis durante 100 días tras el trasplante. Existen escasos
estudios prospectivos sobre la infección por CMV en pacientes de alto riesgo que reciben
tratamiento anticipado.
Objetivos: Los objetivos de nuestro estudio fueron caracterizar la infección por CMV en un grupo
de pacientes TOS de alto riesgo, empleando para la detección de la carga viral la técnica de PCR a
tiempo real (rtPCR) como método para guiar el tratamiento anticipado y, por otra parte, demostrar
la escasa sensibilidad que presenta la antigenemia como técnica diagnóstica frente a la rtPCR para
la determinación de la carga viral de CMV.
Métodos: Para ello se realizó un estudio prospectivo de casos consecutivos de pacientes TOS de
alto riesgo para la infección por CMV. Se recogieron muestras de plasma tras el trasplante,
semanalmente hasta el mes 3, quincenalmente entre los meses 3 y 6 post-trasplante y mensualmente
entre los meses 6 y 18 post-trasplante. Muestras idénticas fueron extraídas para la determinación de
la carga viral por antigenemia y rtPCR. El tratamiento anticipado fue guiado por los resultados de la
rtPCR, administrándose valganciclovir (900mg/12h) durante un periodo mínimo de 2 a 3 semanas,
una vez superado el umbral de 1000 copias/ml.
Resultados: Desde abril de 2007 hasta octubre de 2008 se llevaron a cabo en nuestro hospital un
total de 227 trasplantes de órgano sólido, 97 de hígado y 130 de riñón. Tan sólo diez cumplieron el
perfil del estudio, cinco hepáticos y cinco renales. Mostramos los datos de ocho de ellos con un
seguimiento significativo de 24 semanas. Se procesaron un total de 192 muestras, de las cuales 100
(52,1%) presentaron una carga viral indetectable utilizando ambas técnicas. Los resultados
mostraron que las 16 (8,3%) antigenemias positivas correlacionaron siempre con resultados
positivos obtenidos por rtPCR. Sin embargo, 76 (39,6%) muestras tuvieron replicación viral
detectada por rtPCR con resultado negativo para la antigenemia. Los resultados de CV obtenidos
por rtPCR de los distintos pacientes mostraron que los primeros episodios de replicación viral
ocurrieron entre las semanas 2 y 7 tras el trasplante (mediana de 4). Además, tras la semana 26 posttrasplante ningún paciente presentó CV superior a 1000 copias/ml.También se observó analizando
muestras consecutivas en un mismo paciente que cuando la antigenemia detectó replicación viral,
dicho resultado tenía un retraso de entre 2 a 4 semanas con respecto al detectado por rtPCR. Por
último, tan sólo uno de los ocho pacientes no requirió la administración de valganciclovir y ninguno
presentó síntomas de infección por CMV a lo largo del periodo de seguimiento analizado.
Conclusiones: Los pacientes con trasplante de órgano sólido de alto riesgo para la infección por
CMV con tratamiento anticipado desarrollan infección primaria entre las semanas 4 y 26 posttrasplante. La PCR a tiempo real es una técnica más sensible, rápida y ajustada que la antigenemia
para la detección temprana de la replicación viral.
Avances en Enfermedades Infecciosas 2008; 9 (supl. 2)
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93. Concordancia interobservador en la medición de la rigidez hepática
mediante elastometría transitoria en pacientes coinfectados por el VIH y
el virus de la hepatitis C
Karin Neukam*1, Eva Recio1, Ángela Camacho2, Juan Macías1, Antonio Rivero2, José A.
Mira1, Cristina López2, Carmen Almeida3, Julian de la Torre2, Juan A. Pineda1
1: Unidad de enfermedades infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España. 2:
Unidad de enfermedades infecciosas, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España; 3: Unidad de
investigación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España.
Introducción: Aunque la reproducibilidad de determinación de la rigidez hepática (RH) mediante
elastometría transitoria (ET) en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) es alta, la
variabilidad interobservador en pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y VHC no es conocida. En los pacientes coinfectados por VIH y VHC se encuentran distintos
niveles de esteatosis y/o inflamación, factores que pueden influir el resultado de la ET, y por lo
tanto la variabilidad interobservador podría ser distinta en una populación coinfectada. El objetivo
de este estudio fue evaluar la concordancia interobservador en la medición de la RH en pacientes
coinfectados por VIH y VHC.
Pacientes y métodos: Este fue un estudio prospectivo transversal, llevado a cabo en dos hospitales
andaluces, en el que se incluyeron 233 pacientes coinfectados por VIH/VHC. Se cuantificó la
variabilidad interobservador de la ET y la tasa de discordancia para los diagnósticos de fibrosis
significativa (punto de corte = 7.2 kPa) y de cirrosis (punto de corte = 14.6 kPa).
Resultados: Los valores de la RH de dos observadores mostraron una correlación muy alta
(coeficiente de correlación intraclase = 0.978 [intervalo de confianza (IC) 95%: 0.972-0.983]). Los
índices kappa para la concordancia de la clasificación de los pacientes fueron de 0.63 para la
fibrosis significativa y de 0.90 para cirrosis. El uso de dos puntos de corte para el diagnóstico y la
exclusión de fibrosis significativa (RH < 6 kPa ó >=9 kPa ) presentó un índice kappa de 0.95. Sin
embargo, el 43% de pacientes mostró valores entre 6 y 9 kPa y por lo tanto quedaron sin clasificar.
Las covariables que se asociaron con mayor discordancia fueron un rango intercuartílico >=1.2 en
la determinación de la ET [odds ratio ajustada (ORA): 1.432; CI 95%: 1.084-1.891; p = 0.012] y
niveles de triglicéridos >=125 mg/dL (ORA: 1.001; CI 95%: 1.000-1.007; p = 0.042).
Conclusión: La ET representa un método independiente del observador para la determinación de la
RH en pacientes coinfectados por VIH y VHC. La concordancia de la clasificación para la fibrosis
significativa es buena y para el diagnóstico de cirrosis es excelente. Una elevada dispersión en las
determinaciones de la RH y unos niveles de triglicéridos altos se asocian con una peor concordancia
entre observadores.
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94.Emergencia de Escherichia coli productor de CTX-M-15 en Sevilla:
características epidemiológicas y clínicas
M.D. Navarro1*, J. Rodríguez-Baño1, P. Egea2, L. Serrano-Rocha2, L.C. Gómez2, M. de
Cueto2, L. López-Cerero2, A. Pascual2.
1
Sección de Enfermedades Infecciosas y 2Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Virgen
Macarena, Sevilla.
Introducción: Hasta hace poco, la β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) más
frecuentemente producida en España por las cepas comunitarias de Escherichia coli había sido
CTX-M-14; en los últimos años se ha descrito la diseminación mundial de un grupo clonal (ST 131)
de cepas de E. coli productor de CTX-M-15, más resistente a los antimicrobianos, con capacidad
epidémica y pertenecientes al filogrupo virulento B2. En el área norte de Sevilla, donde realizamos
una vigilancia de BLEE desde 1995, no se había descrito hasta junio de 2005 ninguna cepa
productora de CTX-M-15.Objetivos: Describir por primera vez en Andalucía la aparición de cepas
de E. coli productoras de CTX-M-15, concretamente en el área norte de Sevilla, y estudiar sus
características epidemiológicas y clínicas.Métodos: Cohorte prospectiva de pacientes con
infección/colonización por E. coli productor de BLEE en nuestra área, entre Septiembre de 2006 y
Marzo de 2007. Se recogieron datos epidemiológicos y clínicos. Se compararon las características
de los casos causados por cepas productoras de CTX-M-15 y CTX-M-14 mediante las pruebas chi
cuadrado o U de Mann-Whitney. La producción de BLEE se estudió mediante PCR y
secuenciación. El grupo filogenético se estudió mediante PCR. La relación clonal de las cepas se
estudió por electroforesis en campo pulsante (ECP).Resultados: De los 79 casos de
infección/colonización por E. coli productor de BLEE, en 17 (21%) se aisló una cepa de productora
de CTX-M-15. Once de estas cepas presentaban relación clonal por ECP, eran resistentes a
ciprofloxacino y amoxicilina/clavulánico, y pertenecían al filogrupo B2. Disponemos de datos de
16 pacientes; la adquisición fue nosocomial en 8 (50%), relacionada con los cuidados sanitarios en
2 (12%) y comunitaria estricta en 6 (37%); 4 (25%) habían sido ingresados el año previo y 2 (12%)
precedían de residencias. En cuanto a las enfermedades de base, 7 pacientes (43%) eran diabéticos,
5 (31%) padecían EPOC y 5 (31%) una neoplasia hematológica. Habían recibido antibióticos
recientemente 11 (69%). El tipo de infección más frecuente fue la urinaria (11, 68%), y 4 pacientes
(25%) presentaron bacteriemia. No falleció ningún paciente. Al comparar sus características con los
24 pacientes con cepas productoras de CTX-M-14 (ninguna de las cuales presentaba relación
clonal), la adquisición nosocomial fue más frecuente en las productoras de CTX-M-15 (50% vs
21%, p=0,05), y se encontró una tendencia a presentar con mayor frecuencia EPOC y neoplasia
hematológica (31% vs 8% en ambos casos, p=0,09).Conclusiones: Describimos por primera vez en
Andalucía la emergencia de cepas clonales de E. coli productor de CTX-M-15 similares a las del
clon internacional, que se asocian a patologías de base más graves y el ámbito nosocomial. Dadas
las características de estas cepas, es necesaria una estrecha vigilancia epidemiológica y plantear
medidas de control.
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95. Necrosis infecciosa de la incisión uterina: Una grave complicación
de la cesárea
Sánchez Rivas E*1, Vidal Blandino M2, Luque Márquez R1, Rodríguez Fernández A3, García
Arjona R4, Molina Gil-Bermejo J1, Espinosa Aguilera N1
1 Servicio de Enfermedades Infecciosas, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla. 2 Servicio de Nefrología,
HHUU Virgen del Rocío, Sevilla. 3 Servicio de Neumología, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla. 4
Servicio de Medicina Interna, HU de Puerto Real, Puerto Real (Cádiz)
Introducción: En los últimos años el parto por cesárea ha aumentado considerablemente, siendo las
infecciones su complicación más frecuente y la causa más importante de reingreso. La necrosis
infecciosa de la incisión uterina (NIIU) se define como la evidencia de tejido necrótico reconocible
en la zona de incisión uterina, con hallazgos histológicos compatibles y con o sin dehiscencia en el
momento de la intervención quirúrgica, causada por la colonización del lecho quirúrgico o por vía
ascendente desde la vagina.
Objetivos: Describir una serie de tres casos clínicos de NIIU que cursaron con shock séptico y
distréss respiratorio, precisaron ingreso en UCI e histerectomía para su resolución.
Métodos: Estudio descriptivo a partir de tres pacientes sometidas a cesárea que desarrollaron como
complicación una NIIU. Presentamos sus características clínicas, hallazgos microbiológicos,
evolución y tratamiento.
Resultados: Caso 1
35 años. 1ª gestación. Cesárea no electiva. 36 horas post-cesárea: fiebre, dolor abdominal y loquios
malolientes. Hemograma: 36000 leucocitos, PCR 374mg/l. Hemocultivo negativo. TAC: íleo
paralítico, líquido libre con burbujas en pelvis menor y absceso en pared uterina. Ingreso en UCI (al
7º día de ingreso hospitalario): Shock séptico y distréss respiratorio. Aislamiento líquido peritoneal:
E. faecalis. Evolución: Histerectomía y curación.
Caso 2
37 años. Cesárea electiva. 48 horas post-cesárea: Fiebre sin foco. Hemograma: 21360 leucocitos,
PCR 78’9 mg/l. Hemocultivo negativo. TAC: dehiscencia de sutura uterina con comunicación a
absceso pélvico. Ingreso en UCI (al 8º día de ingreso hospitalario): Shock séptico y distréss
respiratorio. Aislamiento líquido peritoneal: S. aureus y S. agalactiae grupo B. Evolución:
Histerectomía simple y curación.
Caso 3
18 años. 1ª gestación. Cesárea no electiva. 48 horas post-cesárea: Fiebre. Hemograma: 19000
leucocitos, PCR 121 mg/l. 1º TAC: íleo paralítico y líquido libre perihepático. Cirugía (5º día de
ingreso hospitalario): lavado abdominal, salpinguectomía y sutura de dehiscencia de incisión
uterina de un cm. 1º aislamiento líquido peritoneal: S. aureus. Ingreso en UCI por Shock Séptico y
distréss respiratorio. Evolución: Ingreso en planta de Enfermedades Infecciosas, con fiebre y
dehiscencia de herida quirúrgica abdominal.
2º TAC: derrame pleural bilateral con
atelectasias, líquido libre intraabdominal, peritonitis y dehiscencia de sutura uterina. 2ª intervención
quirúrgica e ingreso en UCI. Aislamiento: S. aureus y A. baumanii multirresistente. Evolución:
Histerectomía simple y curación.
Conclusiones: La necrosis infecciosa de la incisión uterina es una complicación muy grave y poco
conocida de la cesárea. Aparece en las 36-48 horas siguientes, suele evolucionar a shock sépticodistréss respiratorio. Para su curación precisa histerectomía y medidas de soporte en la Unidad de
Cuidados Intensivos. En su etiología se ha implicado a S. aureus en dos de nuestros casos.
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