Estrés quirurgico y la activación hipotalamo hipofisis

Sistema de Revisiones en Investigación
Veterinaria de San Marcos
ESTRÉS QUIRÚRGICO Y LA
ACTIVACIÓN HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS-SUPRARRENAL
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Autor:
Carla Flores Paquiyauri
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Veterinaria
DICIEMBRE 2013
TABLA DE CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PRESENTACIÓN ...................................................................................................... 2
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 2
EL ESTRÉS QUIRÚRGICO ..................................................................................... 3
RESPUESTA ENDOCRINA A LA LESIÓN ........................................................... 4
CONCLUSIONES ..................................................................................................... 7
LITERATURA CITADA ........................................................................................... 7
ESTRÉS QUIRÚRGICO Y LA ACTIVACIÓN
HIPOTALÁMO HIPÓFISIS-SUPRARRENAL
M.V. Carla Paola Flores Paquiyauri ([email protected])
1. PRESENTACIÓN
hiperglucemia, ocasionado por resistencia a
Se considera estrés quirúrgico a una
la insulina.
respuesta inconsciente al daño tisular que
consiste
en
cambios
autonómicos,
metabólicos y hormonales que siguen a la
injuria o al trauma. La lesión
quirúrgica
2. INTRODUCCIÓN
El
concepto
de
“stress”
fue
introducido en medicina por Hans Selye en
que
1936 que lo definió como “el estado que se
determinan una reacción del organismo en el
manifiesta por un síndrome específico
proceso de restaurar la homeostasis o
consistente
contrarrestar la amenaza y que se traducen
inespecíficos inducidos dentro de un sistema
en una serie de cambios fisiológicos. Los
biológico”.
últimos años se ha venido estudiando el
adaptación” como él lo llamó, presentaba
efecto de las diferentes técnicas anestésicas,
una serie de características: la primera era el
así como de los medicamentos anestésicos
efecto general del síndrome con una
sobre el estrés quirúrgico y se ha llegado a la
respuesta similar ante distintos tipos de
conclusión de que los mismos activan los
estímulos, la segunda, su capacidad de
sistemas
y
adaptación o resistencia al estimular las
hipotálamo-hipofisis-suprarrenal que induce
defensas del organismo frente a los agentes
la
secreción de cortisol y liberación de
nocivos, y la tercera, la importancia del
glucagon que trae como consecuencia la
sistema adreno-cortical con su secreción de
hiperglucemia. Además se menciona que los
glucocorticoides durante el estrés.
produce
una
serie
de
estímulos
neuro-hipofisis-suprarrenal
niveles de insulina se encuentran elevados
pero no son suficientes para contrarrestar la
en
El
todas
los
síndrome
cambios
general
En esta revisión presentamos
respuesta metabólica
de
la
mediante el sistema
hipotálamo-hipofisario-adrenal y el sistema
simpatico-adreno-medular frente a la lesión
b) La segunda, su capacidad de adaptación o
quirúrgica.
resistencia al estimular las defensas del
organismo frente a los agentes nocivos.
c) La tercera, la importancia del eje
3. EL ESTRÉS QUIRÚRGICO
adrenocortical
con
su
secreción
de
glucocorticoides durante el estrés.
El concepto de estrés se remonta a la década
de 1930, cuando un joven austriaco de 20
años de edad, estudiante de la carrera de
medicina en la Universidad de Praga, Hans
Selye, hijo de un cirujano austriaco Hugo
Selye, observo que todos los enfermos
quienes estudiaba, indistintamente de la
enfermedad propia, presentaba
síntomas
comunes y generales: cansancio, pérdida de
apetito, baja de peso, astenia, entre otros.
Esto llamo mucho la atención de Selye quien
lo denomino “Síndrome de estar enfermo”
(Correa, 2013)
Posteriormente
en
1936,
Seyle
conceptualizo el estrés como un síndrome
especifico consistente en todos los cambios
inespecíficos inducidos dentro de un sistema
biológico. El síndrome general de adaptación
como él lo llamo presentaba una serie de
características.
a) La primera era el efecto general del
síndrome con una respuesta similar ante
distintos tipos de estímulos.
Los
procedimientos
capacidad
para
anestésicos
modular
la
tienen
respuesta
fisiológica ante la cirugía, dado que los
fármacos utilizados además de producir
anestesia,
afectan
orgánicas,
diversas
generando
funciones
alteraciones
cardiovasculares, respiratorias, digestivas y
neuroendocrinas.
Los
anestésico-quirúrgicos
modificar
debido
endocrino
procedimientos
también
pueden
la homeostasis inmunológica,
a que los sistemas nervioso,
e
inmune
están
integrados
anatómica y fisiológicamente
y tienen
capacidad para interactuar
entre ellos a
través de un gran número de
moléculas
reguladoras comunes, entre ellas
los
corticoides, neurolépticos y cierto solubles
del sistema inmunitario (Puig, 2002)
Las alteraciones fisiológicas secundarias a la
agresión quirúrgica denominado
“estrés
quirúrgico”, engloba las alteraciones que la
cirugía induce en el paciente y que se citan
en la literatura científica como una de las
causas que desencadenan
alteraciones
secretorias
del
eje
neuro-hipofisis-
vasopresina-arginina (AVP) es secretada de
suprarrenal (Valladares, 2000).
la hipófisis posterior y tiene efecto sobre el
El estrés quirúrgico se considera como una
riñón, en el páncreas se libera glucagón y
respuesta inconsciente al daño tisular por
puede estar disminuida la secreción de
cambios
insulina. Según García en el 2004, indica
autonómicos,
metabólicos
y
hormonales que siguen a la injuria o trauma.
que los niveles de insulina
Se observa una evolución constante, cada
elevados,
nuevo año, respecto a
los conocimientos
contrarrestar la hiperglucemia que siempre
que se relacionan con la importancia de los
se observa, las elevaciones de la hormona
sistemas neuroendocrino e inmunitario y del
del crecimiento (GH) aldosterona y hormona
endotelio vascular en la integración
antidiurética (ADH), son mediadas al menos
y
no
son
generalmente
suficientes
para
modulación de la respuesta metabólica a una
parcialmente por mecanismos nerviosos..
lesión (Correa, 2013).
En 1974 se dieron los primeros estudios que
parecían orientar hacia una alteración de la
secreción de la insulina debida a una
4. RESPUESTA ENDOCRINA A LA
LESIÓN
supresión o a un bloqueo de ésta por acción
de las hormonas contrarreguladoras. El
desarrollo de técnicas más específicas en
medicina humana, como el “clamp de
La característica de la respuesta endocrina
glucosa”, intenta distinguir si el problema
al estrés quirúrgico se da por un incremento
radica en la capacidad de la célula beta
en la secreción de hormonas pituitarias y
pancreática para secretar insulina (“clamp
activación del sistema nervioso simpático.
hiperglucémico”),
Los cambios en la secreción de hormonas
disminución de la sensibilidad a la hormona
hipofisiarias tienen efectos secundarios en la
en
liberación hormonal que se produce desde
hiperinsulinémico
los órganos diana. Se observa que la
conclusión es que la alteración se produce
liberación de hormona adenocorticotropica
preferentemente periféricamente con un
(ACTH) de la glándula hipófisis estimula la
aumento de la resistencia a la acción de la
secreción de cortisol de la corteza adrenal, la
insulina. De hecho, se ha observado que
el
o
receptor
si
celular
existe
una
(“clamp
normoglucémico”).
La
existe un aumento de la secreción de la
Ahora se sabe que el transportador celular de
insulina, pero resulta ineficaz para controlar
glucosa más importante en el músculo
la glucemia (García ,2004).
esquelético, el músculo cardíaco y los
El efecto metabólico de todos estos cambios
adipocitos es el GLUT-417,18, proteína
hormonales es incrementar el catabolismo y
transportadora
movilizar sustratos que puedan proveer
alteraciones tienen graves efectos sobre la
fuentes de energía, retener agua y sodio y
homeostasis de la glucosa (García, 2004)
mantener
volumen
El hipotálamo tiene un efecto coordinador
intravascular como resultado en garantizar la
central sobre la respuesta endocrina. Los
homeostasis cardiovascular. No todos los
impulsos aferentes estimulan la secreción de
mecanismos
y
factores hipotalámicos liberadores, que a su
sido
vez estimulan la hipófisis produciendo la
identificados. Hace tiempo se sabe que un
secreción de: propiomelanocortina (POMC),
individuo sometido a una agresión presenta
prolactina, vasopresina y GH. El CRF
una elevación en los niveles plasmáticos de
(Factor
las hormonas contrarreguladoras (o anti-
corticoestimulante)
insulina): cortisol, glucagón y catecolaminas.
con la vasopresina y estimula la secreción de
Estas hormonas producen una hiperglucemia
la propiomelanocortina desde la hipófisis. La
que a pesar de elevar de manera sustancial
propiomelanocortina
los niveles de insulina, no son suficientes
ACTH y a beta-endorfinas, de ahí que exista
para contrarrestarla (Correa, 2013).
un eslabón entre los opioides endógenos y el
Los últimos estudios indican que es muy
eje
probable que la principal alteración radique
nexo de unión es la estimulación de la
en la célula diana, fundamentalmente en el
médula
músculo esquelético. En lo que respecta al
consiguiente liberación de catecolaminas y
mecanismo último por el que se altera la
encefalinas (García, 2004)
sensibilidad a la insulina, las técnicas de
Correa en el 2013 indicó que otro nexo de
biología
los
unión es la estimulación de la médula
captación
suprarrenal por el CRH con la consiguiente
celular de la glucosa mediada por insulina16.
liberación de catecolaminas y encefalinas.
un
mantienen
adecuado
que
esta
inician,
respuesta
molecular
mecanismos
regulan
han
moleculares
han
descrito
de
de
una
liberador
de
hexosa,
la
hormona
actúa sinérgicamente
es
metabolizada
hipotálamo-adreno-hipofisario.
adrenal por
cuyas
a
Otro
el CRH con la
La secreción hipofisaria de prolactina se cree
estímulos aferentes
mediada
péptido
son integrados al sistema nervioso central y
intestinal vasoactivo y por la dopamina,
que desembocan en una respuesta hormonal
aunque también pueden intervenir otros
que es directamente proporcional al estimulo
mediadores.
en el cual el hipotálamo desencadena una
La hipovolemia y el dolor son las principales
respuesta metabólica
señales
respuesta
hipotálamo-hipofisario-adrenal y el sistema
neuroendocrina a una lesión. El control de
simpatico-adreno-medular. La primera es
ACTH y VPA como respuesta a los
una respuesta inmediata comparada con la
estímulos de hipovolemia y dolor es un
segunda que tiene una acción tardía y de
ejemplo de un sistema neuro-anatómico. La
mayor duración. El hipotálamo está en
anestesia y la cirugía producen una serie de
relación directa con todas las áreas del
estímulos que determinan una reacción del
sistema autónomo y controla la hipófisis por
organismo y restaurar la homeostasis o
medios directos e indirectos. De manera
contrarrestar su amenaza y que se traducen
general el sistema hipotálamo-hipofisario-
en una serie de cambios de conducta y
adrenal
cambios fisiológicos como el aumento de la
hormona
actividad
simpática,
la
vasopresina-arginina, oxitocina, hormona del
frecuencia
respiratoria,
la
crecimiento,
actividad
parcialmente
que
por
inician
el
la
aumento
aumento
de
de
de diverso grado que
controla la
mediante el sistema
producción
liberadora
de
hormona
de la
corticotropina,
liberadora
de
hipotálamo-hipofisis-suprarrenal,
gonadotropinas, cortisol y el sistema renina-
cambios metabólicos producidos por la
angiotensina. Por otra parte el sistema
respuesta endocrino-adrenal, aumento de la
simpático-adreno-medular es el responsable
eliminación de toxinas y
de
aumento de la
la
liberación
de
catecolaminas,
respuesta inmuno-inflamatoria en las zonas
fundamentalmente noradrenalina
lesionadas (Graziola, 2005).
consiguiente estimulación de los receptores
Los cambios que se producen son conocidos
sobre los que actúa la misma (Correa, 2013).
como respuesta de adaptación, la cual se
En el momento quirúrgico se observan
divide en dos fases: la inicia, aguda o fase de
cambios
shock y la segunda o hiperdinámica. El
autonómicos,
estrés
hematológicos.
implica interacción y suma de
endocrinos,
con la
metabólicos,
inmunológicos
Los
impulsos
y
nerviosos
aferentes
somáticos
y
autonómicos
contrarrestar dicha
hiperglucemia, esto
generados en el sitio de la lesión activan la
debido a la resistencia de la acción de la
respuesta endocrina, mientras que comienza
insulina
a desarrollarse la respuesta inflamatoria e
hipovolemia y el dolor son las principales
inmunitaria,
señales
citocinas,
mediada
por
productos
hormonas
de
secreción
y
de
por
los
que
órganos
inician
diana.
la
La
respuesta
neuroendocrina a una lesión.
leucocitos activados, fibroblastos y células
endoteliales.
Las
administradas
en
drogas
el
acto
anestésicas
6. LITERATURA CITADA
anestésico
quirúrgico interactúan con el eje inmune y
1. Correa M. 2013. Estrés quirúrgico y
endocrino, lo que sugiere que los anestésicos
anestesia. Invest Medico quir 2013
empleados podrían influir sobre la respuesta
(enero-junio); 5(1):142-158. ISSN:
típica hormonal generada por la cirugía.
1995-9427, RNPS: 2162.
Además, la respuesta adrenal puede modular
2. Garcia A, Longarela A, Olarra J,
la distribución de los leucocitos y sus
Suarez L y Rodriguez J. 2004.
funciones inmunitarias, por ello sería valioso
Hiperglucemia
estudiar el efecto de las drogas anestésicas
quirúrgica.
sobre los procesos inflamatorios y de
prevención. Cir Esp, 75(4):167-70.
respuesta inmunitaria (Elena, 2006).
post
agresión
Fisiopatologia
y
3. Puig N, Graziola E. 2002. Efecto de
los anestésicos sobre el sistema
5. CONCLUSIONES
inmunitario. Rev. Arg. Anest , 60, 6:
El trauma quirúrgico produce una
respuesta
metabólica,
endocrina,
402-408
4. Valladares
JC,
Alaminos
M,
hemodinámica e inmunológica que puede
Castejón J, Moreno M, Ramírez A.
durar días o semanas. Se libera ACTH que
2000. Estrés quirúrgico y activación
induce la secreción de cortisol por las
hipófiso-suprarrenal
glándulas adrenales conllevando a una
pediátrica. Cir Pediatr 13: 145-149
hiperglucemia y a pesar de que los valores
5. Graziola E, Elena G, Gobbo M,
en
sangre
de
insulina
se
en
edad
encuentran
Mendez M, Colucc D, Puig G. 2005.
incrementados esto no es suficiente para
Estudio sobre la respuesta de estrés,
hemodinámica e inmunológica de
dos técnicas anestésicas (inhalatoria e
intravenosa)
en
videolaparoscópicas.
colecistectomías
Rev.
Esp.
Anestesiol. Reanim. 52: 208-216
6. Elena G, Acosta A, Antoniazzi S,
Tettamanti V, Méndez F,Colucci D,
Puig N. 2006. Estudio comparativo
de anestesia total intravenosa con
midazolamketamina-
fentanilo
y
remifentanilo-midazolam: evaluación
de
la
respuesta
hemodinámica,
leucocitaria y de los marcadores
sistémicos de estrés. Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 53: 275-282