UNIVERSIDAD VERACRUZANA CIRUJANO DENTISTA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Fa c u l t a d de O d o n t o l o g í a
“C
e f a lo m e t r ìa c o m o e l e m e n t o
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QU E PARA O B T E N E R EL T Í T U L O DE:
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA:
ROSA LU Z M O R ALES SUÁREZ
ASESOR DE TESIS:
C.D. LUIS F. G Ó M E Z C ASTRO
X a l a p a - E n r iq u e z . V e r .
1999
i
INDICE
IN T R O D U C C IÓ N ............................................................................................................................... ..
C A P I T U L O I
HUESOS
HUESOS
D E L C R A N E O .....................................................................................
7
D E L A C A R A ................................................................................................. 11
C A P I T l ' L O
•
MEDIOS
DE
D I A G N O S T I C O
II
EN
O R T O D O N C I A
D A T O S S U P L E M E N T A R IO S P A R A E L D IA G N Ò S T IC O ........................................................ 26
R A D IO G R A F ÍA S I N T R A B U C A L E S P A N O R Á M IC A S ............................................................................. 77
R A D IO G R A F ÍA S E S P E C IA L E S .......................................................................................................................... 30
O T R A S R A D IO G R A F IA S ESPEC IALES....................................................................................... 33
LA P R O V E C H O S L IT E R A L A 45 G R A D O S .............................................................................................. 33
FO T O G R A FIA S DE L A C A R A .......................................................................................................35
E X A M E N E LE C TR O M IO G R A FIC O ............................................................................................. 41
C A P IT U L O III
C E F A L O M E T R ÌA
C A R T A U T IL IZ A D A POR J A R A B A K P A R A SU A N Á L IS IS C E F A L O M É TR IC O .................... 47
E S TA D O A C T U A L DE L A C E F A L O M E T R IA ............................................................................. 48
N E C ESID AD Y D E M A N D A ......................................................................................................... 51
PUNTOS DE REFERENCIA C E F A L O M E TR IC O S ..................................................................... 54
C R E C IM IE N TO Y D E S A R R O LLO .................................................................................................57
.A.SOMALÍ. AS CR.A XEOF.A CLA LES.........................................................................................................................59
T IPO F A C IA L .................................................................................................................................. 59
A N Á LIS IS DEL C A S O Y D IA G N Ó S T IC O .................................................................................... 63
PLA N O S C E F A L O M E T R IC O S .............................................................................. ,...................... 65
DATOS C E F A L O M E T R IC O S ........................................................................................................ 67
A N Á L IS IS F U N C IO N A L ................................................................................................................ 76
IM P O R T A N C IA DE L A PO SICIO N P O S T U R A ! DE D E S C A N S O ............................................. 76
T E C N IC A DEL A N A L IS IS F U N C IO N A L - ................................................................................... 77
PUNTOS DE R EFERE NCIA C E F A L O M E TR IC O S ....................................................................... 81
PUNTOS. LIN E A S Y PLA N O S A L T E R N A T IV O S ........................................................................82
C A P IT U L O IV
A N Á L IS IS C E F A L O M E T R IC O S M Á S IM P O R T A N T E S C O M O A U X IL IA R E S D EL
D IA G N Ó S T IC O
OBJETIVOS P R IN C IP A L E S :......................................................................................................... 90
.ANÁLISIS DE DOVVNS................................................................................................................ 91
C R ITE R IO E SQ U ELETICO ............................................................................................................ 91
A N Á LIS IS DE STEINER Y RIEDEL M O D IF IC A D O ................................................................ 102
C r iterio esq u elétic o ................................................................................................................... 102
C r iterio d e n t a l ............................................................................................................................ 106
CR ITE R IO DEL TEJIDO BLAND O .
113
116
A N Á L IS IS S U M A R IO ....................
PERFIL ESQ U ELETIC O ..............................................................................................................
PERFIL DEL TEJIDO B L A N D O .................................................................................................
C A M B IO S EN EL C R E C IM IE N TO Y EN EL T R A T A M IE N T O ................................................
A N Á L IS IS C E FA L O M É TR IC O B IM L E R .........................................................................
PU NTOS DE R E FE R E N C IA ........................................................................
SIS TE M A DE REFE R E N C IA .....................................................................................................
Ám
118
120
120
148
149
152
u i .o d e p f r f i i ..................................................................................................................................................... 153
BIB LIOGR AFIA ................................................................................................................. 162
INTRODUCCIÓN
ara
P
culminar
** ’ '
satisfactoriamente
mi
carrera
en
^
la
licenciatura de Cirujano Dentista se presenta esta
Tesis
diagnóstico
titulada
“Cefalometría
en ortodoncia” con
como
la finalidad
elemento
de
de presentar sus
aspectos más relevantes para obtener una información que será muy
útil y de gran ayuda en mi desempeño profesional.
La elección de este tema, no fue fácil debido a la amplitud del
mismo, ya que es manejada en diferentes puntos y formas por
grandes autores pioneros de la ortodoncia, tales como Downs, Riedel,
Steiner,
Bimler,
Jarabak,
etcétera.
Durante
mi
carrera
en
la
licenciatura hubo algo que siempre me llamó la atención, el desarrollo
del crecimiento dentocraneofacial, es por ello que ahora en este
trabajo se desarrollan ciertos puntos enfocados a este crecimiento y
el hablar de la cefalometría es como el mayor interés de conocer sus
diferentes etapas y el como al terminar ciértos puntos craneométricos
al unirse nos dan planos y estos al unirse nos dan ángulos.
La importancia para nosotros como futuros dentistas, radica en
el análisis de la oclusión como elemento prioritario, aunque la
cefalometría sea utilizada por especialistas en ortodoncia, considero
de gran importancia conocer el uso clínico efectivo de la cefalometría
como instrumento de diagnóstico. Se dice que la cefalometría para .el
estudio del crecimiento no es exacta, pero eso no quiere decir que sea
inapropiada o inútil.
El presente trabajo de recopilación de datos, acerca de la
cefalometría como elemento de diagnóstico en ortodoncia se divide en
cuatro
capítulos. En los primeros capítulos se presentan conceptos
elementales o básicos y algunos de estos han sido sobresimplificados,
como por ejemplo en el capítulo I, se da un concepto generalizado de
lo que es crecimiento y desarrollo dentocraneofacial, huesos de cráneo
y cara.
En el capítulo II se refiere a los medios de diagnósticos para la
cefalometría y para nuestra práctica en general, aunque se trata de
un capítulo relativamente corto, es necesario para el ortodontista.
El capítulo III se aborda el perfil general de la cefalometría.
El
capítulo
cefalométrico
y
de
IV
trata
los
de
la
diferentes
metodología
análisis
para
el
cefalométricos
análisis
de
los
pioneros más importantes de la ortodoncia, dando mayor crédito a la
descripción de medidas, puntos y planos, y ángulos más importantes
asi como la dentadura y condiciones o problemas del perfil del
paciente.
Para la realización de este trabajo se recurrió a diferentes
fuentes bibliográficas así como a la línea de internet. Finalmente
destacar un especial agradecimiento a las personas que favorecieron a
la elaboración de éste documento y en especial por el apoyo brindado
por mi familia y amigos y sobre todo a mi asesor de tesis el Dr. Luis
Gómez Castro.
Con profundo dolor:
A la persona que en todo momento me brindó su ayuda y apoyo
incondicional y con un eterno agradecimiento en donde quiera que tu
estés...
En
memoria
de
quien
hizo
presente
a
través
de
sus
pensamientos y acciones que supo elegir el lugar y el momento para
entregar lo mejor de sí, por lo vasto de su horizonte y la extensión de
sus aplicaciones, una gran persona que con sus hechos, su conducta
y su amor, me ha permitido que lo recuerde eternamente.
Q.E.D. Rafaél Zaldivar.
O , ! f G.Vy;>.
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CAP I TU LO
I
LA CABEZA .- ( Del griego: Cefale-Cabeza-) se divide en dos
partes: El Cráneo y la cara; el cráneo en forma de caja ósea, contiene
en su interior el encéfalo, la cara aloja la mayor parte de los órganos
de los sentidos, así como los órganos de la masticación.
La cabeza comprende 22 huesos, sin contar con los del oído:
ocho comprenden al cráneo, 14 a la cara.
CRANEO .- ( Del griego-cranion) caja ósea que sirve ante todo
de cepipiente al segmento más desarrollado del sistema nervioso, el
Encéfalo, y a los órganos de los sentidos relacionados con el último;
además, rodea la parte inicial de las vías digestivas y respiratorias,
que se abren al exterior. De conformidad con esto, el cráneo de todos
los vertebrados se divide en dos partes: CRANEO CEREBRAL, el cual
se desarrolla en relación con el encéfalo y los órganos de los sentidos.
En este se distinguen: la calvaría y la base y el cráneo visceral el cual
procede del material de los arcos viscerales pares
H UES OS DEL CRANEO.
El cráneo está constituido
por ocho huesos, sin comprender
ciertas piezas óseas inconstantes llamadas huesos Wormianos. Estos
ocho huesos son: El Frontal, El Etmoides, El Esfenoides, El Occipital,
Los Temporales y los dos Parietales. Los cuatro primeros son impares
y medios; los cuatro últimos son pares y simétricamente situados en
las partes laterales del cráneo.
FRONTAL.- Hueso plano e impar, situado en la parte anterior
del cráneo. Presenta una parte vertical superior que contribuye a
formar la Bóveda craneana y otra horizontal inferior que constituye
parte del techo de la órbita y de la cavidad nasal. A los lados las
eminencias Frontales. En su cara inferior y parte media, presenta una
escotadura donde se aloja la lámina cribosa del etmoides; a los lados
forma el techo de las órbitas y el ángulo superointerno
están las
depresiones llamadas lagrimales, derecha e izquierda, por un tabique
que comunica las fosas nasales.
ETMOIDES.- Es un hueso de forma irregular, situado en la
parte anterior y media de la base del cráneo y encajado parcialmente
en la escotadura etmoidal del hueso frontal.
Se distingue en el una lámina vertical-cruzada cerca de su extremo
superior por una
lámina en forma de cruz: ésta porción horizontal
llena de pequeños orificios es la lámina cribosa. Por estos orificios
pasan los filetes del nervio olfatorio.
La porción queda por encima de la lámina cribosa, se llama
apófisis Cristagalli: por abajo la porción vertical se llama lámina
perpendicular y forma el tabique que separa las dos fosas nasales.
Abajo y a los lados de la lámina horizontal, dependen dos masas
cuboides, son las masas laterales del etmoides llenas de cavidades,
los senos Etmoidales que comunican con las fosas nasales. La cara
interna de las masas laterales presentan dos láminas longitudinales
que son los cornetes superior y medio.
ESFENOIDES.- Es un hueso impar colocado en la parte media
y anterior de la base del cráneo. Se llama así, por estar enclavado a
manera de cuña; recuerda por su forma a un biplano o a un
murciélago. Lateralmente limita con los huesos Temporales, aunque
están situados algo más adelante que ellos. Posee un cuerpo que
ocupa la parte centra 1y tienen la forma más o menos cúbica.
De él parten hacia los lados, cuatro apófisis simétricamente colocadas
por pares, y llamadas pequeñas y grandes alas; otras dos dirigidas
hacia abajo, reciben el nombre de Apófisis PTERIGOIDES. El cuerpo
está articulado
hacia delante con el Etmoides y hacia atrás con el
Occipital. Su cara superior presenta una fosa limitada por cuatro
salientes: dos anteriores y dos posteriores, son las apófisis Clinoides.
Se llama silla turca por la semejanza a una silla de montar turca. En
esta
silla se aloja la Glándula Apófisis. En el interior del cuerpo del
Esfenoides hay numerosas cavidades, son los senos Esfenoidales que
comunican con la parte posterior y superior de las fosas nasales.
PARIETAL.- Es un hueso par, plano, cuadrangular, situado a
los lados de la línea media en la parte superolateral del cráneo, detrás
del Frontal, delante del Occipital y encima del Temporal, formando
parte de la Bóveda del cráneo. Cada uno de ellos presenta dos caras,
las cuales una es externa o exocraneana la misma que es convexa y
lisa, y la otra interna o endocraneana, la que presenta pequeños
canales, donde se alojan las ramificaciones de la arteria meníngea
media. Además presenta cuatro bordes y cuatro ángulos.
OCCIPITAL.- Es un hueso impar, plano y mediano, situado en
la parte media, posterior e inferior del cráneo. Tiene la forma de un
segmento de esfera cuyos bordes dibujan un rombo. El occipital está
atravesado en su parte inferior por un ancho orificio ovalado con la
extremidad gruesa posterior, el agujero occipital. Este orificio mide
aproximadamente 35 mm. de adelante a atrás y 30mm. en sentido
transversal. Pone en comunicación la cavidad craneal con el conducto
raquídeo y da paso al bulbo, a las arterias vertebrales, y , a cada lado
al nervio Espinal.
Por detrás del orificio occipital se alojan los senos de la
Duramadre.
En la cara endocraneana existen cuatro fosas, dos
inferiores o fosas cerebelosas y dos superiores o fosas cerebrales. En
el occipital hay que distinguir cuatro porciones que se caracterizan en
el adulto por sus relaciones con el agujero occipital: un anterior,
llamada cuerpo o apófisis Basilar; dos laterales que son las masas
laterales; y por fin una porción posterior, la Escama del Occipital.
TEMPORAL.- Es un hueso par, situado en la parte lateral e
inferior del cráneo. Cada uno de ellos se articula por delante con el
Esfenoides, por detrás con el Occipital y por arriba
con el Parietal.
Presenta tres porciones: La Escama, El Peñasco, La Mastoides.
La Escama es plana y delgada ocupa la parte anteroposterior
del hueso, presenta en su cara externa dos líneas curvas, una
superior y otra inferior, en su parte posteroinferior se desprende la
apófisis cigomática, que por delante se articula con el Hueso Malar
formando el arco Cigomático. Por debajo del arco en su parte más
posterior, se encuentra la cavidad glenoidea
para el cóndilo
de la
Mandíbula. El Peñasco o Roca es la porción más gruesa y fuerte del
hueso, tiene forma de pirámide cuadrangular y en su base externa
presenta el orificio del conducto auditivo externo en cuyo fondo se
encuentra la membrana del Tímpano que lo separa del oído medio. Y
la porción masticatoria
es la más gruesa y de forma triangular.
Termina hacia abajo formando la apófisis mastoides donde se inserta
el músculo Esternocleidomastoideo ; por dentro de la apófisis
se
encuentra la ranura Digátrica. En el interior de la porción mastoidea
se encuentra las celdas mastoideas que concurren al llamado Antro
Mastoideo.
HUESOS
DE
LA
CARA.
Estos forman receptáculos para los órganos de los sentidos (
vista-olfato), y también los segmentos iniciales del sistema digestivo
(cavidad bucal) y respiratorio (cavidad nasal). El esqueleto de la cara
está situado debajo de la mitad anterior del cráneo. Se divide en dos
partes
principales: el maxilar superior y
el inferior.
El maxilar
superior está formado por trece huesos entre los cuales uno es medio
e impar, el Vómer. Los demás son pares y situados simétricamente a
los lados
de la línea media, estos huesos son: Los Maxialres
Superiores, los Unguis, los Palatinos, los Cornetes Inferiores, los
Huesos Propios de la Nariz y los Huesos Malares. El Maxilar inferior
está constituido por un solo hueso.
HUESOS NASALES O HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ.- Son
huesos planos, de forma cuadrangular situados entre el frontal por
arriba y las ramas ascendentes de los maxilares superiores por fuera
y atrás. Se distinguen en ellos dos caras y cuatro bordes. En su cara
anterior, convexa transversalmente, en su parte superior es cóncava
de arriba a bajo, en tanto que en su parte inferior es también
convexa. Presenta un orificio vascular que sirve de inserción
al
músculo piramidal de la nariz. En su cara posterior, constituye la
parte más anterior de la bóveda de las fosas nasales. Ostenta
múltiples surcos para vasos y nervios, entre éstos el surco etmoidal
para el nervio nasolobar.
El borde superior es dentado, grueso y se articula con el frontal.
El borde inferior es delgado y se une al cartílago de la nariz. El borde
anterior es grueso , articulándose por arriba con la espina nasal del
frontal y con la lámina perpendicular del etmoides. En su borde
externo o posterior es biselado a expensas de su cara interna, se
articula con la apófisis ascendente del maxilar superior. Estos huesos
se hayan constituidos exclusivamente de tejido compacto y están
atravesados
por un conducto vascular.
Cada uno se origina a
expensas de un centro de osificación que aparece a mediados del
tercer mes de vida intrauterina.
UNGUIS O HUESO LAGRIMAL.- Es un hueso plano, de forma
cuadrilátera, colocada en la parte anterior de la cara interna de la
órbita, entre el frontal, el etmoides y el maxilar superior. Presenta dos
caras y cuatro bordes. Este hueso se haya formado únicamente por
tejido compacto. Se desarrolla a expensas de un solo centro, que
aparece en el tercer mes de vida intrauterina.
HUESOS PALATINOS.- Están situados en la parte posterior de
la cara, por detrás de los maxilares superiores. Se pueden distinguir
en cada uno de ellos dos partes o laminas una horizontal mas
pequeña , y una horizontal mas pequeña , y una vertical . La cara
superior es cóncava transversalmente formando parte del piso de las
fosas nasales , la cara inferior forma parte de la bóveda palatina. El
borde anterior se articula con el borde posterior de la apófisis palatina
y el borde posterior se inserta en la aponeurosis del velo del paladar .
Por su cara externa en la zona anterior se articula con la tuberosidad
de maxilar superior formando así el conducto palatino posterior.
Estos huesos están formados casi en su totalidad por tejido compacto
, se forman de dos centros primitivos que aparecen en el mes y medio
de vida fetal. Una forma la apófisis piramidal y la porción vertical y
otro forma el resto del hueso, posteriormente aparecen dos centros
complementarios que producen la apófisis orbitaria y esfenoidal .
CORNETE
INFERIOR.-
Este
hueso
es
de
forma
laminar
adherido a la pared externa de las fosas nasales, se distinguen dos
caras, dos bordes y dos extremidades. De la cara, la interna es
convexa y la externa es cóncava, con la cual se forma la pared interna
del meato inferior. E 1 borde superior se articula con la cara interna
del maxilar superior y la lamina ascendente del palatino. Se distingue
una lamina delgada que se articula con el unguis y los bordes del
canal nasal recibiendo el nombre de apófisis lagrimal o nasal . De sus
extremidades ; la anterior se articula con el maxilar superior y la
posterior con el palatino. Este hueso se encuentra formado por tejido
compacto, se forma a partir de un centro de osificación el cual se
desarrolla entre el cuarto y quinto mes de vida extrauterina.
MAXILAR SUPERIOR.- Hueso par de forma aproximada a la
cuadrangular, situado por debajo de la cavidad orbitaria, por encima
de la cavidad bucal y por fuera de las fosas nasales, formando parte
de la constitución
de estas tres cavidades.
Es voluminosa,
sin
embargo, es ligera debido a la existencia de una cavidad llamada seno
maxilar o antro de highmoro, el cual ocupa los dos tercios superiores
del expesor del hueso.
En su cara externa se encuentra una serie de elevaciones
correspondientes a las raíces de los órganos dentales, llamando la
atención de eminencia canina; por delante de la fosa mirtiforme.
Arriba de la eminencia canina, la fosa canina ; arriba de esta se
encuentra la apófisis piramidal que forma parte del piso de la órbita v
por delante presenta el conducto suborbitario.
En la cara interna se desprende una apófisis horizontal en
forma de lamina cuadrilátera que se articula hacia atrás con la
apófisis horizontal del palatino que contribuye a formar la bóveda
palatina y el piso de las fosas nasales. En su borde superior se
encuentra la apófisis ascendente del maxilar que se articula por
arriba con el frontal; en su cara externa tiene un canal que a
completa al del unguis formando el canal lacrimonasal .
En su borde inferir del cuerpo se encuentran las cavidades
alveolodentarias. El borde posterior por ser la parte mas gruesa se le
llama tuberosidad maxilar.
MAXILAR INFERIOR.- Éste hueso esta situado en la parte
inferior de la cara . Hay que distinguir en el: una porción media, el
cuerpo y dos laterales, las ramas ascendentes que se elevan, y las dos
extremidades posteriores del cuerpo.
Es un hueso impar medio y simétrico el mas grande y fuerte de
la cara, en su borde superior del cuerpo se observan la cavidades
alveolodentarias, en la cara anterior del agujero mentoniano, situados
a 2.5 cm. Por afuera de la línea media , a igual distancia de los bordes
superiores e inferiores.
Las ramas tienen forma cuadrilátera; en su borde superior se
encuentra la escotadura sigmoidea, por delante de ella la apófisis
coronoides, por atrás el cóndilo mandibular que corresponde a la
escotadura
glenoidea
del
temporal
para
formar
la
articulación
temporomandibular. En la cara interna de la rama se encuentra el
orificio que da paso al nervio dental inferior , sobremontado en la
espina de splx. Por el agujero mentoniano sale el nervio mentoniano.
El nervio dental inferior se encarga de la inervación de los órganos
dentarios de la mandíbula.
VOMER :
Es
un
hueso
impar
que
junto
con
la
lamina
perpendicular del etmoides y el cartílago forma el tabique de las fosas
nasales de forma cuadrangular , se distinguen dos caras y cuatro
bordes. Las caras forman partes de la pared interna de las fosas
nasales, presentan surcos vasculares y nerviosos de los cuales uno
aloja al nervio esfenopalatino interno.
Este hueso esta formado por tejido compacto en su totalidad.
Resulta de la fusión de dos laminas paralelas apreciables entre el
sexto y el séptimo mes de vida fetal, ambas laminas se originan de
una rama conjuntiva embrionaria.
HUESO MALAR.- Forma el esqueleto del pómulo situado entre
el maxilar superior y el frontal , el ala mayor del esfenoides y la
escama del temporal , es de forma cuadrangular se distinguen
dos
caras , cuatro bordes y cuatro ángulos . La cara externa sirve de
inserción a los músculos cigomaticos. La cara interna constituye
parte de las fosas temporales y cigomaticas del borde anterosuperior,
se desprende una lámina ósea que constituye parte de la órbita
mientras la inferior forma parte de la fosa temporal con el nombre de
canal retromolar, esta lamina recibe el nombre de apófisis orbitaria
presenta un borde por el cual se articula con el maxilar superior y el
ala del estenoides; esta formado por tejido compacto en la periferia y
tejido esponjoso en el centro. Se origina de tres centros de osificación
que aparecen al final del segundo mes de vida intrauterina. Uno de
ellos origina la porción cigomatica y los otros dos , la porción orbitaria
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JfECA
C A P I T U L O II
MEDIOS
DE
DI AGNOSTICO
EN
ORTODONCIA.
Ya sea que el dentista limite su práctica profesional a la
Ortodoncia o no, los siguientes datos son indispensables para el
diagnóstico:
2.1. HISTORIA CLINICA.
2.2. EXAMEN CLINICO.
2.3. MODELOS DE ESTUDIO EN YESO.
2.4. RADIOGRAFIAS-
PERIAPICALES,
ALETA
MORDIBLE
Y
PANORAMICA.
2.5. FOTOGRAFIAS DE LA CARA.
2.1.- HISTORIA CLINICA.
Esta
historia
deberá ser escrita . Generalmente se compone de la
médica y
la historia dental.
La historia
médica puede
proporcionar datos importantes para el Ortodoncista. Es conveniente
registrar
las
diversas
enfermedades
de
la
infancia,
alergias,
operaciones, malformaciones congénitas o enfermedades raras de la
familia cercana.
Se
deberá
tener
muy
en
cuenta
algunos
registros
de
los
medicamentos que se hayan utilizado. Si es -posible, deberá hacerse
un examen dental de los padres y conservar esos
datos. Debido al
papel lo importante que desempeña la herencia, pueden obtenerse
datos valiosos de tal examen, por lo que deberán registrarse las
anomalías dentarias que puedan presentar algún miembro de la
MEDIOS
DE
D IAGNOST ICO
EN
ORTODONCIA.
Ya sea que el dentista limite su práctica profesional a la
Ortodoncia o no, los siguientes datos son indispensables para el
diagnóstico:
2.1. HISTORIA CLINICA.
2.2. EXAMEN CLINICO.
2.3. MODELOS DE ESTUDIO EN YESO.
2.4. RADIOGRAFIAS-
PERIAPICALES,
ALETA
MORDIBLE
Y
PANORAMICA.
2.5. FOTOGRAFIAS DE LA CARA.
2.1.- HISTORIA CLINICA.
Esta
historia
deberá ser escrita . Generalmente se compone de la
médica y
la historia dental.
La historia médica puede
proporcionar datos importantes para el Ortodoncista. Es conveniente
registrar
las
diversas
enfermedades
de
la
infancia,
alergias,
operaciones, malformaciones congénitas o enfermedades raras de la
familia cercana.
Se
deberá
tener
muy
en
cuenta
algunos
registros
de
los
medicamentos que se hayan utilizado. Si es posible, deberá hacerse
un examen dental de los padres y conservar esos
datos. Debido al
papel lo importante que desempeña la herencia, pueden obtenerse
datos valiosos de tal examen, por lo que deberán registrarse las
anomalías dentarias que puedan presentar algún miembro de la
familia. La forma de alimentarse durante la lactancia puede ser
importante,
también
deberá
ser anotada,
así como
incluir una
historia de hábitos bucales anormales como chuparse los dedos,
morderse las uñas o los labios, empujar con la lengua, etc. Muchos de
los datos pueden y deben ser tomados por un buen ayudante, aún
antes de que el dentista haya revisado su examen, ahorrando valioso
tiempo. Puede ser conveniente consultar con el Pediatra de la familia
para obtener datos para la historia clínica. A demás de establecer una
comunicación profesional favorable.
2.2.- EXAMEN CLINICO.
La utilización de otros medios de diagnósticos definitivos , como
Radiografías Dentarias y Panorámicas, no ha eliminado la necesidad
de examinar personalmente al paciente ya que gran parte de los datos
necesarios para llevar a cabo al tratamiento Ortodontico pueden ser
registrados por el dentista durante la primera visita. En realidad, los
valiosos datos obtenidos durante el examen ayudan a interpretar, y
aumentar el valor de otros medios de diagnostico ; sin necesidad de
emplear instrumentos especiales,
sino
solamente,
utilizando
sus
conocimientos y poderes de observación, el dentista puede determinar
el crecimiento y desarrollo del paciente, salud de los dientes y tejido
circundante, tipo facial, equilibrio estético, edad dental, postura y
función de los labios y maxilar inferior, lengua, tipo de maloclusión ,
pérdida prematura y retención prolongada de dientes.
Para el examen
inicial,
el dentista necesita
abatelenguas, explorador No.
un espejo bucal o
17 (o equivalente), micronómetro de
Boley, compás, papel de articular delgado , dedos sencibles y una
imagen mental clara de lo que deberá ser normal para cada paciente
en particular. No es posible reconocer y describir la normal sin tener
un
conocimiento
necesario
contar
profundo
con
un
e
individualizado
sistema
ordenado
de
lo
para
normal.
Es
registrar
las
observaciones clínicas.
2.2.1.- EL SIGUIENTE SISTEMA ES RECOMENDABLE:
1.- Salud general, tipo de cuerpo y postura.
2.- Características faciales.
A) MORFOLOGICAS
1) Tipo de cara ( dolicocefálico, braquiocefálico, mesocefálico ).
2) Análisis de perfil (relaciones verticales y anteroposteriores ).
Maxilar superior protruído o retruído.
Maxilar inferior protruído o retruído.
Relación de los maxilares con las estructuras del cráneo.
3.- Postura labial de descanso ( tamaño, color, surco mentolabial, etc.
)•
4.- Simetría relativa de las estructuras de la cara:
a) Tamaño y forma de la nariz (esto puede afectar el resultado del
tratamiento; podemos mencionar la posibilidad de una rinoplastia a
los padres)
b) Tamaño y contorno del mentón (como con la nariz, hay límites en
los resultados que pueden
Obtenerse en pacientes carentes de mentón. El tratamiento quirúrgico
- Genioplastia - con implantes Aloplasticos de cartílago o hueso es
muy venturoso y puede estar indicado).
•
B) FISIOLOGICAS.
1) Actividad muscular durante:
a) Masticación.
b) Deglución.
c) Respiración.
d) Habla.
2) Hábitos anormales o manías ( respiración bucal, tics,etc.
3) Examen de la boca, (examen clínico inicial
).
opreliminar ).
a) Clasificación de la maloclusión con los dientes en oclusión (clase I,
clase II, clase III, de Angle, etc.).
1. Relación
anteroposterior
(
sobremordida
horizontal,
procumbencia de los incisivos superiores e inferiores, etc. ).
2. Relación vertical ( sobremordida vertical ).
3. Relación lateral ( Mordida cruzada ).
b) Examen de los dientes con la boca abierta.
1. Numero de dientes existentes y faltantes .
2. Identidad de los dientes presentes
3. Registro de cualquier anomalía en el tamaño , forma o posición .
4. Estado de restauración ( caries, restauraciones, etc. )
5. Relación entre hueso y dientes ( espacio para la erupción de los
dientes permanentes).a) Si existe dentición mixta, se miden los dientes deciduos con un
compás y se registra la cantidad de espacio existente para los
sucesores o simplemente se hace una
anotación general sobre el
espacio existente, se realiza un análisis cuidadoso de la dentición
mixta utilizando los modelos de estudio y las radiografías dentales.
6 Higiene Bucal.
c) Apreciación de los tejidos blandos.
1. - Encía (color y textura, hipertrofia, etc.).
2. - Frenillo labial, superior e inferior.
3. - Tamaño, forma y postura de la lengua.
4. - Paladar, amígdalas y adenoides.
5. - Mucosa vestibular.
6. - Morfología de los labios, color textura y características de tejido.
a) Hipotónico, flácido, hipertónico, sin función,
redundante,
corto, largo, etc.
D) Análisis Funcional.
1.- Posición postural de descanso y espacio libre interoclusal.
2.- Vía de cierre desde la posición de descanso hasta la oclusión.
3.- Puntos prematuros, puntos de contacto inicial, etc.
4.- Desplazamiento o guía dentaria, existente.
5.- Límite del movimiento del maxilar inferior ( protrusivo, retrusivo y
excursiones laterales).
6.-
Chasquido,
crepitación
o
ruido
en
la
articulación
temporomandibular, durante la función.
7.- Movilidad excesiva de dientes individuales al palparlos con las
yemas de los dedos durante el cierre.
8.- Posición del labio superior e inferior con respecto a los incisivos
superiores
e
inferiores
durante
la
masticación,
deglución,
respiración y habla.
9.-
Posición
de
la
lengua
y
presiones
ejercidas
durante
los
movimientos funcionales.
En la mayor parte de los casos, el examen clínico nos lleva a
obtener mayores datos, esto significa un examen radiográfico dentario
completo o de aleta mordible, así como una radiografía panorámica.
El dentista debe tener a la mano todos los datos que le permitan
proyectar la guía futura con un mínimo de tratamiento real. Para
lograr esto, el examen clínico deberá ser correlacionado con los datos
tomados de las radiografías, como modelos de yeso, fotografías de la
cara y también con otros datos específicos obtenidos de las imágenes
radiográficas cefalométricas.
MODELOS DE ESTUDIO EN YESO.
Los modelos de estudio proporcionan una “copia razonable” de
la oclusión del paciente. A pestar del examen clínico minucioso, es
bueno
contar
correlacionar
con
datos
un
buen juego
adicionales
de
modelos
tomados
de
en
las
yeso
para
radiografías
intrabucales y cefalométricas.
Los
modelos
de estudio
tomados
en
un
momento determinado
durante el desarrollo del niño constituyen un registro permanente de
esta situación ligada al tiempo.
Junto con los datos obtenidos subsecuentemente, constituyen un
registro continuo del desarrollo o la falta de desarrollo normal.
Aunque la clasificación y las malposiciones individuales, entre las
arcadas, sobremordida vertical, sobremordida horizontal y demás
hayan sido registrados en el examen
clínico,
estos
pueden
ser
corroborados mediante el análisis cuidadosos de los modelos de
estudio. La medición de las arcadas, discrepancia del tamaño de los
dientes, espacio existente, longitud total de las arcadas, etc.; son mas
precisas cuando se realizan sobre modelos de estudio que en la boca
del paciente.
Datos que pueden obtenerse.
Después del examen clínico, no existe otro medio de diagnóstico
y pronóstico mas importante que los modelos de veso, correctamente
tomados y preparados, de los dientes y tejidos de revestimiento del
paciente. La mayor parte de los datos sacados del estudio cuidadoso
de los modelos de yeso sirven para confirmar y corroborar las
observaciones realizadas durante el examen bucal.
Los problemas de pérdida prematura, retención prolongada,
falta de espacio, giroversíon, malposición de dientes individuales,
diastemas por frenillo, inserciones musculares y morfología de las
papilas interdentarias son apreciados de inmediato.
Las dudas acerca de la forma y simetría de la arcada, simetría de los
dientes, tamaño de los dientes y discrepancia en la forma de uno de
los maxilares solo pueden ser resueltas si se toma el tiempo necesario
para observar, medir y apreciar el grosor del hueso alveolar sobre los
dientes, la profundidad de la curva interna del hueso basal partiendo
del margen gingival, la relación apical basal de los dientes en cada
maxilar y las relaciones apicales básales de las arcadas dentarias
superiores e inferiores; tanto anteroposteriores como de izquierda a
derecha, son algunos de los datos importantes que debemos obtener
si deseamos un diagnóstico completo y un plana de tratamiento
adecuado.
Los problemas de migración, inclinación, sobreerupción, falta de
erupción, curva anormal de spee y puntos prematuros pueden ser
anotados prematuramente y correlacionados con el análisis funcional
y los datos radiográficos.
Los modelos de estudio proporcionan una “copia razonable” de
la oclusión del paciente. A pesar del examen clínico minucioso, es
bueno
contar
correlacionar
con
datos
un
buen
juego
adicionales
de
modelos
tomados
de
en
las
yeso
para
radiografías
intrabucales y cefalométricas.
Los modelos de estudio tomados en un momento determinado
durante el desarrollo del niño constituyen un registro permanente de
esta situación ligada al tiempo.
Junto con los datos obtenidos subsecuentemente, constituyen
un registro continuo del desarrollo o falta de desarrollo normal.
Aunque la clasificación y las malposiciones individuales, relación
entre las arcadas, sobremordida vertical, sobremordida horizontal y
demás hayan sido registrados en el examen clínico, estos pueden ser
corroborados
mediante el análisis cuidadoso de los modelos de
estudio. La medición de las arcadas, discrepancia del tamaño de los
dientes, espacio existente, longitud total de las arcadas, etc. son más
precisos cuando se realizan sobre modelos de estudio que en la boca
del pacienta.
Datos
s u p l e m e n t a r io s
para
el d ia g n ó s t ic o
.
Existen varios medios de diagnóstico que nos proporcionan
datos
adiciónales
diagnósticas
capacitado
tan
para
que
nos
importantes.
emplear
ayudan
Sin
estos
a
formular
embargo
medios,
y
las
decisiones
el dentista
necesita
no
esta
recurrir
al
especialista en ortodoncia, el laboratorio o el radiólogo. Si sospecha
que tales datos le ayudaran hacer el diagnóstico, no deberá dudar en
m andar al paciente con la persona más indicada. Si el dentista
atiende un número considerado de pacientes de ortodoncia en el
consultorio,
deberá
tomar
estos
medios
de
diagnósticos
suplementarios como " indispensables ".
Otros
datos
para
el diagnóstico
que
resultan valiosos
en
determinado momento, pero que exigen equipo que el dentista no
posee:
1.- Radiografías especiales.
A) placas cefalométricas - esqueléticas (dientes en oclusión) y
patrones funcionales.
1) proyección lateral con dientes en oclusión.
2) proyección lateral, posición postural de descanso.
3) proyección frontal.
4) Registros funcionales.
a) Incisión - mordida "borde a borde"
b) Fonación.
c) Boca abierta totalmente.
d) Vista con medio radiopacos.
5) Proyección lateral a 45 grados, izquierda y derecha.
a) Películas oclusales intrabucales
b) Vistas
laterales
del
maxilar
inferior
seleccionadas.
2.- Examen electromiográfico.
3.- Radiografías de la muñeca - edad ósea, edad de maduración.
4.- Metabolismo basal y otras pruebas endocrinas.
RADIOGRAFÍAS INTRABUCALES PANORÁMICAS
Con
frecuencia,
los
datos
proporcionados
por
el
examen
radiográfico no se aprecian clínicamente. Pero las radiografías por si
solas, como los medios de estudio, son incompletas. El dentista no
deberá nunca confiar en un solo medio de diagnóstico.
Deberá prevalecer un punto de vista de " equipo" o "diagnóstico
total", tomando datos de diversas fuentes, datos que se cotejan o
correlacionan con más de un medio de diagnóstico. En realidad,
puede notar muchas cosas clínicamente, un dentista astuto, con
dedos sensibles y buena vista puede palpar las prominencias de los
caninos muy alto en fondo de saco, o puede notar un abultamiento
sospechoso en el paladar;
puede notar una zona desdentada y
sospechar que el diente no existe o se encuentra en proceso de
erupción anormal;
puede ver también
un primer molar deciduo
anquilosado que se detiene más abajo del nivel oclusal, pero; deberá
recurrir a la radiografía intrabucal o panorámica para confirmar las
observaciones clínicas.
En la etiología de la maloclusión se indica que el delicado
programa de crecimiento y desarrollo de la oclusión normal es
vulnerable a diversos ataques. Para defenderse de estos ataques, y
mantener el progreso de la dentición en desarrollo, la radiografía
dental resulta muy valiosa. El dentista esta consciente de esto, ya que
se encuentra disciplinado en la interpretación de la radiografía dental
y conoce la importancia de los exámenes radiográficos sistemáticos.
A
continuación,
enumeremos
solamente
algunas
de
afecciones que exigen observación y confirmación radiográfica:
1) Tipo y cantidad de resorción radicular en dientes deciduos.
las
2) Presencia o falta de dientes permanentes,
tamaño,
forma,
condición y estado relativo de desarrollo.
3) Falta
congénita
de
dientes
o
presencia
de
dientes
supernumerarios.
4) Tipo de hueso alveolar y lámina dura, así como membrana
periodontal.
5) Morfología
e
inclinación
de
las
raíces
de
los
dientes
permanentes.
6) Afecciones
patológicas
periodontal
bucales
engrosada,
como
infecciones
caries,
membrana
apicales,
fracturas
radiculares, raíces de fibras retenidas, quistes, etcétera.
Debemos prestar especial atención a la radiografía panorámica.
Más
de
3,500
_
unidades
actualmente
en
servicio
y
muchos
laboratorios dedicados a prestar servicio de radiografías panorámicas
a los dentistas dan fe del valor real de este medio de diagnóstico.
Debido
a
que
abarca
en
una
sola • imagen
todo
el
sistema
estomatognático: dientes, maxilares, senos, etc.; podemos obtener
datos
importantes
sistemáticamente
con
solo
una
fracción
de
radiación necesaria para hacer un examen intrabucal total y sin tener
que colocar la película dentro de la boca. Todo proceso tarda menos
de 90 segundos y el revelado se limita a una sola película.
Para
guiar
panorámicas
la
anuales
oclusión
son
de
en
desarrollo,
gran
valor.
las
Podemos
radiografías
determinar
fácilmente el estado de desarrollo dentario observando lo siguiente:
•
Resorción de las raíces decisuas.
•
Desarrollo de las raíces permanentes.
•
Vía de erupción.
•
Perdida prematura, retención prolongada * anquilosis.
•
Dientes supernumerarios.
•
Falta congènita y dientes malformados, impactados,
•
Quistes, fracturas, caries, trastornos apicales; y esta es solo
una lista parcial.
Para procedimientos de extracciones en serie, obtenemos datos
muy valiosos. Como el elemento encargado de correlacionar los otros
datos obtenidos en el diagnóstico, la radiografía panorámica ayuda en
la síntesis del diagnóstico y fase terapéutica.
RADIOGRAFÍAS ESPECIALES.
RADIOGRAFÍAS CEFALOMÉTRICAS.
Las
radiografías
son
un
valioso
auxiliar
para apreciar el
equilibrio facial, tipo facial v armonía de las características externas.
Los tejidos blandos con frecuencia enmascaran la configuración de los
tejidos duros. Los dientes son parte integral del complejo cráneofacial;
lo que descubre el dentista al manipular sus aparatos para mover los
dientes. La arquitectura ósea, trayectorias de tensión y fisiología del
sistema estomatognático en general, hace constar la interdependencia
de las unidades de construcción craneal, faciales y dentales. Desde
que Camper investigó el prognatismo craneométricamente en 1791,
los antropólogos se han interesado por la determinación etnográfica
de la forma de la cara. La antropometría, o "medición del hombre" a
encontrado
en
la
cabeza
humana
una
caudalosa
fuente
de
información, por los pocos cambios que se realizan en las estructuras
óseas después de la muerte. Estudiando los diferentes grupos por
edad, hombres y mujeres, midiendo el tamaño de las diversas partes y
registrando las variaciones en la posición y en la forma de las
estructuras del cráneo y de la cara, fue posible establecer ciertas
normas
descriptivas
de
la
cabeza
humana.
Como
una
parte
especializada de la antropometría, el estudio de la cabeza recibe el
nombre de craneometría o cefalometría. Ciertos puntos de referencia y
puntos de medición fueron determinados para ayudar al antropólogo
a
interpretar
las
relaciones
craneofaciales.
Para establecer una
"norma", fue necesario juntar grupos de cráneos diversos y hacer un
análisis seccional. Debido a las inconvenientes del análisis seccional,
que impedía el estudio del patrón individual, Simón perfeccionó la
gnatostática como un medio de diagnóstico, relacionando los dientes y
sus
bases
entre
sí
y
con
las
estructuras
craneofaciales.
La
gnatostática desempeño un papel importante al hacer al ortodoncista
más consciente de las relaciones básales, armonía y equilibrio facial,
inclinación del
plano oclusal,
inclinación
del plano del maxilar
inferior, de las asimetrías de las arcadas, etc. Pero gran parte del
diagnóstico baso en la fotografía de la cara y con frecuencia las
estructuras óseas subyacentes no reproducían los contornos de los
tejidos blandos visibles. Sin embargo era muy importante determinar
la verdadera relación entre dientes, huesos y sistema muscular.
De Simón y la gnatostática a Todd, Broadbent, Hofrath y la
cefalometría
radiológica
había
solo
un
paso.
Un
método
que
combinaba el punto de vista longitudinal, basado en la cara, de
Simón,
y
las
medidas
antropológicas
de
las
estructuras
óseas
subyacentes del individuo vivo, a través de un método de placas
perfectamente orientadas en sentido sagital y anteroposterior. Al igual
que
el
examen
radiográfico
intrabucal
ordinario
y
las
vistas
panorámicas completan el examen clínico, verificando las impresiones
clínicas
y
proporcionando
datos
nuevos,
la
placa
radiográfica
craneofacial orientada también completa la imagen de los dientes,
maxilares y cráneo.
OTRAS RADIOGRAFÍAS ESPECIALES.
LA PROYECCIÓN LATERAL A 45 GRADOS.
Como los dos aspectos laterales del cuerpo del maxilar inferior
se extiende desde la sinfisis hacia atrás como una "V" en expansión,
la placa cefalométrica lateral, con el rayo central perpendicular al
plano sagital medio, no ofrece una imagen real de la relación de
contacto entre los dientes posteriores. Las radiografías intrabucales
de los molares con frecuencia deforman las imágenes de los segundos
y terceros molares. La placa de la cabeza lateral a 45 grados, con
producción mandibular lateral, de una imagen más exacta de la
posición actual de los dientes en los segmentos derechos e izquierdos,
dependiendo
del
lado
en
que
se
encuentre
aproximádamente
perpendicular al rayo central.
Estas proyecciones son valiosas para seguir el proceso de los
casos de extracciones en serie, y la erupción de los terceros molares.
Las radiografías laminográficas panorámicas eliminan la necesidad de
otras proyecciones.
Para ayudar al antropólogo en la interpretación de las relaciones
craneofaciales se crearon algunos puntos de referencia y medición.
El
método
de
cefalometría
radiográfica
ha
sido
ideado y
desarrollado principalmente por ortodoncistas, y en consecuencia casi
lo emplean exclusivamente en esta especialidad de la odontología. Sin
embargo se debe recordar que la cefalometría radiográfica, puede ser
un arma diagnóstica muy útil para el periodontista, prostodontista,
cirujano bucal, pedodontista, así como para el dentista en general.
Desafortunadamente, el "lenguaje cefalométrico" por lo general
solo se emplea en el campo de ortodoncia y para ser un misterio para
los clínicos de las demás áreas de la odontología
PELÍCULAS OCLUSALES INTRABUCALES.
Debido a las limitaciones en tamaño de la película intrabucal
ordinaria, ya que tanto el lado derecho como izquierdo se suponen en
la placa de cabeza lateral, la utilización de películas intrabucales de
mayor tamaño permite al dentista buscar dientes supernumerarios o
faltantes por razones congénitas más cuidadosamente y observar
patrones de erupciones anormales especialmente de los caninos.
Existen
intensificadoras
cartuchos
que
oclusales
reducen
el
especiales
tiempo
con
de
pantallas
exposición
considerablemente. Cuando se describe un canino incluido en el
paladar, una vista oclusal de la zona es indispensable. Las vistas
oclusales también son de valor para el análisis de la longitud de la
arcada, en lugar de las técnicas intrabucales con como largo. Aunque
la aplicación es mayor, se pueden observar las malposiciónes dentales
individuales con un mínimo de error.
FOTOGRAFIAS DE LA CARA.
Al igual que los modelos de yeso, la fotografía sirve de registro
de los dientes y tejidos de revestimiento en un momento determinado.
La fotografía es aún más importante cuando el dentista carece del
equipo que le permita hacer las radiografías cefalométricas.
El ortodontista considera la armonía de la cara y el equilibrio
como objetivos terapéuticos favorables, eliminación de perversiones
musculares y tratamiento adecuado con aparatos, los cambios de la
cara
pueden
ser
muy
satisfactorios
y
dramáticos.
Un
registro
permanente del perfil original y aspecto de la cara, comparados con
datos similares postoperatorios, constituyen un ejemplo gráfico, tanto
para el paciente como para los padres, de lo que se realizo mediante
la ortodoncia.
Aunque
causados
todos
los cambios
exclusivamente
tratamiento y
significativos.
la
por
maduración,
favorables
el
con
en
la cara
tratamiento
frecuencia
no son
ortodóntico,
provocan
el
cambios
Las fotografías, como las radiografías intrabucales, modelos en
yeso e historia clínica, son solo una parte de la imagen total. La
interpretación hecha sobre las fotografías deberán ser comparadas
con otros datos obtenidos durante el diagnóstico. Así las cosas, un
labio superior hipotónico y corto, un labio inferior que se coloca en el
aspecto lingual de los insicivos superiores y sobremordida horizontal
excesiva deberán
ser registrados en el examen clínico inicial y
corroborados por el análisis de los modelos de yeso articulados.
La retrución del maxilar inferior que se aprecie en los modelos
en yeso articulados generalmente también se verá en la fotografía del
perfil. El dentista puede entonces decir si se trata simplemente de
una retrusión dentaria, retrusión total o combinación de ambas.
No todas estas características pueden ser cambiadas solo con
ortodoncia.
Prestaremos
un
mejor servicio a nuestros pacientes
haciendo un "esfuerzo por equipo" con auxilio quirúrgico en forma de
rinoplastía,
implantes
mentonianos
y
alargar el labio. Los padres deberán
dominio del patrón
morfologenético,
aún
procedimientos
para
ser informados acerca del
la influencia de los tejidos
blandos sobre las estructuras esqueléticas (la matriz funcional) y la
posibilidad de necesitar posteriormente ) la alteración de la nariz,
labio o mentón.
La inclinación de la frente afecta el equilibrio de la cara. Aún el
estilo del peinado es importante. Los peinados estilo "beatle", natural
o "afro" pueden cambiar la impresión de longitud y amplitud de la
cara. Por lo tanto, el estilo del peinado puede mejorar o empeorar la
apariencia de la cara, dependiendo del problema, (fig. 1)
FIG. 1 A, El braquicéfalico tiende a poseer arcadas dentarias
amplias. B, El mesocéfalico posee una arcada de forma intermedia. C,
El dolicocefálico tiende a poseer arcadas dentarias largas y angostas
que armoniza con la cara larga y angosta. El factor hereditario
produce excepciones significativas a esta norma.
El tipo de la cara es importante para el ortodoncista. Ha
aprendido por experiencias amargas a través de los años que no
pueden cambiar el tipo de la cara, si no que deberán trabajar con el
que existe. Por ejemplo, una cara larga y angosta exige cierto tipo de
arcada, conforme a la cara. La forma de la arcada es solo una de las
muchas características que reflejen
el tipo de la cara.
Muchos
ortodontistas muestran perfiles rectos hermosos, y los atribuyen a
sus tratamientos ortodónticos. En realidad, el tipo facial ya existía,
como muestra el estudio del patrón hereditario y las radiografías
cefalométricas. Si el paciente y la fotografía indican que existe un
perfil facial convexo, y si los padres y los hermanos también poseen
esta convexidad facial, el dentista hará bien si ajusta su resultado
ortodóntico
a
este
tipo
facial.
Muchos
ortodontistas
se
han
encontrado con problemas serios por ignorar el tipo facial y la forma
de la arcada, que tanto dependen de las fuerzas hereditarias y
funcionales.
La
literatura
ortodóntica
reciente
insiste
en
la
importancia de la inclinación axial de los incisivos superiores e
inferiores. Algunos autores afirman categóricamente que los incisivos
inferiores deberán ser colocados a 90 grados respecto al plano del
maxilar inferior, o a un ángulo empírico y poco realista de 65 grados
respecto al plano horizontal de Frankfort.
El índice de Pont y medidas similares del tamaño de los dientes
se emplean para determinar la anchura de la arcada, sin importar las
limitaciones del hueso basal y el sistema muscular. Estos son de poco
valor.
Con frecuencia
la necesidad
de extraer o no extraer es
determinada por una sola medida angular del incisivo inferior.
Los tipos racial y facial, sexo, edad, diferencia en la base apical,
etc. son ignorados. Esta técnica ignora las diferencias individuales,
fuerzas funcionales y limitaciones de la mecanoterapia. Lo que es
normal para un individuo y un tipo facial o racial puede ser anormal
para otro. Aún la mala oclusión representa un estado de equilibrio
para un paciente particular en un momento particular. Por ejemplo,
en una cara convexa los incisivos superiores e inferiores tienden a ser
más
procumbentes
o
más
inclinados
hacia
adelante.
Esto
es
generalmente
presenta
incisivos
perfectamente normal para este tipo facial.
El
inferiores
tipo
más
de
cara
rectos.
cóncavo
La
adoración
de
un
estándar
arbitrario
orientado hacia los dientes es poco fisiológica y llegará a desilusionar
al dentista. Aunque sea capaz de lograr la inclinación axial arbitraria
mediante el uso de sus aparatos, tan pronto como estos aparatos
sean quitados, la inclinación axial regresará a su posición original,
lenta e inexorablemente, ya
que es determinada por el patrón
hereditario,
relación
ósea
y
fuerzas
funcionan
las
fotografías
constituyen una pista importante para el tipo facial.(fig.2)
ser cóncavo (A ), recto (B ) o convexo (C ). Cuando el maxilar superior se encuentra anterior con res­
pecto a la cara, el tipo facial más frecuente es el convexo, es mayor la diferencia en la base apical ante­
roposterior, y los incisivos superiores e inferiores son más procumbentes.
EXAMEN ELECTROMIOGRÁFICO.
El dentista no suele tener acceso a equipo que proporcione
registros
electromiográficos,
y
raras
veces
lo
necesita.
Pero,
conociendo la importancia de la actividad muscular y el efecto de la
función muscular anormal sobre la dentición, hay momentos en que
tales registros son de gran utilidad. En una maloclusión severa de
clase II, división 1, se puede observar clínicamente que el músculo
borla
de
la
hipofunciónal,
barba
es
imperactivo
mientras
que
el
y
que
labio
el
labio
inferior
superior
se
es
extiende
enérgicamente hacia arriba y hacia adelante durante la deglución,
obligando a los incisivos superiores a desplazarse en sentido labial.
Los estudios electromiográficos confirman esta observación clínica.
Además,
indican que el buccinador puede estar en contracción
excesiva. En maloclusión clase II, división I, las fibras posteriores del
temporal parecen ejercer mayor influencia que en la oclusión normal.
Los problemas de la dimensión vertical también se presentan al
estudio
electromiográfico.
concomitante
del
temporal
El
sobrecierre
posterior
y
con
actividad
la
retrusión
del
masetero
profundo, puede crear discrepancias anteroposteriores, acentuando a
maloclusión de clase II. Es cosa fácil revisar la contracción de los
grupos de fibras musculares. La telemetría de la edad espacial ha
creado equipo que ya existe en un gran número de laboratorios
médicos. El dentista deberá establecer contacto con un laboratorio,
como lo hace el médico, lo que le permite obtener datos que el equipo
de su consultorio no puede proporcionar.
Con los futuros adelantos de la electromiografia será posible
hacer
estudios
definitivos
sobre
la
actividad
de
los
músculos
pterigoideos. Esto nos puede dar la solución de algunos de los
problemas de la articulación temporomandibular. El análisis
de la
función lingual es indispensable, y esto podrá obtenerse con técnicas
mejoradas.
Si el paciente ha padecido poliomielitis y existe una marcada
asimétrica, el examen electromiográfico suele mostrar como el ataque
selectivo
de
poliomielitis
ha
eliminado
ciertos
componentes
musculares, lo que provoca la asimetría. Por el mismo motivo, un
examen electroniográfico puede ser también de utilidad en niños con
parálisis cerebral la parálisis o actividad hipercinetica de músculos
asociados con el sistema estonatognático, indudablemente deja su
marca.
C A P IT U L O III
C E F A L O M E T R IA .
La
cefalometría
es
una ciencia
que
fracciona el complejo
dentocraneofacial con el propósito de examinar en que forma las
partes
se
relacionan
una
con
otra
y
como
sus
incrementos
individuales de crecimiento afectan al total. La cefalometría se hace
con puntos craneométricos, que al unirse nos dan planos y estos al
unirse
nos
dan
ángulos.
El
cefalométro
es
un
cefalostato
o
posicionador de la cabeza y una fuente de rayos x. Broatbent lo ha
diseñado para estudiar, en forma seria, el crecimiento del complejo
dentocraneofacial. En estas mediciones se utilizan números. Estos
números se han visto bastante comprometidos en los últimos años
debido a que el problema - crecimiento del complejo dentocraneofacial
ti
- es un proceso altamente comprometido.
Si el uso clínico de la cefalometría es el de lograr su estatura
correcta como un instrumento del diagnóstico, sus declaraciones
deberán ir más allá de los números obtenidos de la inclinación de ios
incisivos inferiores respecto al borde inferior mandibular o al plano
(no muy aceptable) horizontal de Frankfort. Para aquellos que buscan
un
criterio
simple
para
dirigir
su
tratamiento,
el
ángulo
incisonandibular es una guía, asi como el ángulo inciso-plano de
Frankfort.
Uu
c l XCÚCP
El trabajo
Cohén,
de
Sassouni,
Broadbent,
Biylie,
Bjork,
Downs,
Steiner,
Ricketts,
-Wall, Asley, Jarabak, Thomas,
Miura,
Herren, Hotz, Graber, Nanda, y otros han hecho muchísimo para
poder unir conocimientos sobre el complejo dentocraneofacial y para
proveernos de información más tangible para el uso clínico efectivo.
El
uso
clínico efectivo
de
la cefalometría
requiere de
siguientes datos sean obtenidos del cefalograma lateral:
1) Dirección de crecimiento
2) Análisis esqueletal
3) Predicción de dirección de crecimiento esqueletal
4) Altura facial y profundidad
5) Crecimiento facial en sentido de las agujas del reloj y
en sentido contrario al de las agujas del reloj
6) Análisis de la dentadura (incisivos superior e inferior
respecto al plano facial).
7) Relación
de
los
incisivos
superior
con
el
plano
(angular v lineal)
8) Relación de los incisivos inferior Con el plano NB y
con el pogonio
9) Relación de los molares inferiores con la sinfisis
10) Ángulo interincisal
11) Perfil blando
los
En este capítulo se describen distintos análisis usados en el
presente y el pasado, parte de estos análisis desarrollan. Un análisis
esqueletodental que toma en cuenta los aspectos esqueletales de
crecimiento, tal como los descritos por Bjork, y no considerados en
otros análisis.
Se han tomado la libertad de aumentar la información derivada
de otros análisis y de mostrar como puede ser utilizada en un
asentamiento clínico de eventos del crecimiento, así como el diseño de
un tratamiento teniendo en cuenta con anticipación dichos eventos
del crecimiento. El análisis cefalométrico esqueletodental, tal como lo
usamos en el presente, es presentado en la figura.
La relación existente
entre las
bases craneales anterior y
posterior, comprendiendo, en un amplio grado, la zona de unión entre
el cráneo y la cara, y la relación existente entre el cráneo y la
mandíbula
suficiente
(la
como
base
para
craneal
posterior)
interpretar
en
no
que
ha
recibido
forma
el
atención
crecimiento
craneofacial influenciará la dentadura durante el tratamiento o en el
periodo de crecimiento postratamiento.(fig.3)
JARABAK - ANÀUSIS CEfAlOMÉTRICO
ÉSQUEIETODENTAL
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ANÁLISIS ESQUELETAL
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ESTADO ACTUAL DE LA CEFALOMETRÍA
Conviene
hacer una recapitulación
de
la utilización de
la
cefalometría en la práctica clínica.
En la década del 50, tuvo un gran auge la utilización, primero
del triángulo de Tweed, que tenia un determinismo muy marcado por
tener reglado cuándo había que recurrir a la extracción. Haciendo la
técnica de acuerdo con los valores que diera el triángulo determinado
por la posición del incisivo inferior sobre su basal en relación con un
par de medidas más.
Al mismo tiempo existía otra línea que era la de Downs,
preocupada por poder proporcionar un criterio para evaluar los casos
que debían la maloclusión al predominio de factores esqueletales y
aquéllos en los que solamente predominaban los dentarios. Era una
manera de discriminar casos fáciles de casos difíciles, cosa que sigue
siendo una gran preocupación desde la perspectiva clínica de todos
los ortodontista.
La aparición, en esa época del cefalo grama de Steiner, logró
una gran popularidad porque al utilizar el análisis de Nordwestern y
las proposiciones de Riedel adquirieron un uso sumamente extendido
en casi todas las escuelas de enseñanza de Ortodoncia.
Luego,
sin
tener
encuentra
que
esto
tenía
una
base
fundamentada en la apreciación de cómo se lograba un tipo de perfil
estético
determinado,
fue
enriqueciéndose,
especialmente
por
la
colaboración de Hodaway, para poder evaluar una cierta predicción de
los resultados en función de las decisiones que se debería tomar (casi
siempre extracción de cuatro premolares) para reducir la convexidad
del perfil sobre base de la utilización de la técnica de arco de canto.
En ese sentido, la orientación de la perdición para conseguir
determinados
resultados
estéticos
fue
la
característica
de
la
ortodoncia tal cual se practicaba y practica en Estados Unidos.
En Europa, en cambio, la utilización de la cefalometría tenia el
aporte fundamental de la publicación realizada hacia fines de la
década de 50 de Arthur Martin Shwartz. El partía de la base que
existía una gnatometría y una craneometría. Esta era
una base de
perfil que se basaba en la vieja idea de Simons, una cierta tipología
del perfil.
La gnatometría era un análisis geométrico de la estructura de la
parte de oclusión que consideraba que todos los tipos de perfil podían
tener una variedad diversa y postulaba la existencia de 9 tipos de
rostros. Ellos se debían fundamentalmente a la inclinación y a la
posición del maxilar superior y de la mandíbula.
Durante la década del 60 y parte de la del 70, se fueron
elaborando formas cada vez más sofisticadas, v apareció el uso de la
computación con la preocupación de efectuar predicciones sobre la
posibilidad de tratamiento.
Teniendo en cuenta que en realidad todo diagnóstico es una
perdición, pues el tratamiento ortodóntico
de un niño es como lo
definió Moyers, apunta con un rifle a un pato de manera que llegue la
bala cuando llega el pato al mismo punto. Es decir, tratar de predecir
cómo va a quedar ese niño al cabo de su crecimiento.
En la década del 70, comenzó a cuestionarse la validez de los
métodos y las posibilidades de exactitud y el grado de incertidumbre
que podía tener cálculo echo por computación.
Por ello, a partir de ese momento se puso el acento en la
metodología y los grupos de investigación más creíbles empezaron a
incorporar metodólogos al grupo de investigadores, como por ejemplo
Bookstin en el grupo Michigan que encabeza Moyers como uno de los
más prestigiosos. Este ha negado la validez de las conclusiones que se
toman
habitualmente
desde
el
punto
de
vista
predictivo
en
cefalométría.
En nuestra década el problema planteado es que solamente es
inexacta la cefalometría o es apropiado su uso, o la implantación
masiva de la computación
puede resolver el problema de si es
apropiado o si es inexacto.
La respuesta es evidente, si bien no es exacta, juiciosam ente
usada. Es conveniente revisar cómo y para qué se usa la cefalometría.
NECESIDAD Y DEMANDA
Entendemos que el problema debe buscarse en el contexto de la
realidad del ejercicio de la especialidad. En la medida en que la
Federación
Dental
Internacional
(FDI)
fue empujando
a que
se
contemplara la relación entre servicios odontológicos y la necesidad
real de ello y sus prioridades, se que en este marco se fue ubicado la
necesidad de colocar a la cefalometría en el contexto de la realidad.
Aquí se puede hacer una disgresión sumamente importante con
respecto a la demanda y la necesidad del tratamiento ortodóntico.
La demanda proviene de los niños y de los padres, pues, éstos
son los que siempre toman la decisión. Pero debe analizarse en el
contexto de la realidad social, tal cual lo recomienda la UNESCO y
comprender que es fundamental que la ortodoncia no puede ser una
especialidad cerrada, tal cual lo plantea Angle, que el decía que debía
enseñarse fuera de la universidad, en las escuelas especializadas.
Muy por el contrario, el concepto actual de prevención y de salud oral,
dentro del marco de salud, nos plantea en estos términos el problema.
El odontólogo, cualquier que sea su especialidad, debe ser un
agente de salud.
Hay que tener en cuenta que la oclusión, que es la que modifica
el orto- dontista, no puede ser una oclusión que sea modificada con
parámetros
distintos que la que deben para el resto de la vida del
paciente. Es el fruto del trabajo de un protesista o de un oclusionista
o de un periodontista.
Tal cual lo plantea Moyers, existe una oclusión distinta para
cada una de las especialidades o es ésta una sola y única oclusión.
Entendemos que éstas es la respuesta: las soluciones que
deben dar en orto doncia tienen que ser válidas para la salud oral del
paciente, en toda la vida.
Por eso se
plantea
una metodología cefalométrica para el
análisis del perfil tal cual ha sido popularizado y esquematizado,
especialmente
por las escuelas ortodónticas de Estados Unidos,
especialmente de la zona de California. Debe tenerse en cuenta el
análisis de la oclusión como elemento prioritario tal cual lo planteó la
escuela escandinava, fundamentalmente mediante los trabajos de
Djurk y Beni Solow o de la escuela alemana
con Arthur Martin
Scwartz a la cabeza.
La necesidad de un tratamiento ortodóntico debe terminarla un
dentista experto que refiere a un ortodontista. Este depende de sus
conceptos sobre salud y la necesidad de corregir los impedimentos o
el handicap que puede tener el paciente.
Las prioridades del punto de vista de la necesidad real y
normativa se traducen en los índices de evaluación.
En los Estados Unidos se usa el PTI (Priority Treatment Index)
basado en un planteo donde las necesidades son morfológicas y
psicológicas, pese que al Ministerio de Salud de Estados Unidos le
agrego también las de orden funcional, aunque éstas no se tienen en
cuenta.
En Suecia, por ejemplo se rigen por el socialismo, donde tienen
igual
puntaje
los
problemas
morfológicos
que
las
necesidades
funcionales.
En un concepto en el que ortodontista debe ser también un
agente de salud, no puede obviarse las necesidades funcionales del
nivel de la oclusión como elemento casi prioritario.
A partir de la década del 70, aparecen análisis como el Wits 6
de Alex Jacobson, más acordes con resultados de evaluación de
sectores puros, es decir, en los que los ángulos y medidas utilizadas
pertenecen a otras regiones del crecimiento craneofacial.
Aparecen
entonces,
igual
que
en
Harvold,
métodos
cefalométricos con el acento puesto en la evaluación de la oclusión, en
la misma medida que surge el cuestionamiento de las normas usuales
hasta el momento en cefalometría y la relatividad de su valor.
PUNTOS DE REFERENCIA CEFALOMÉTRICOS.
La cefalometría radiográfica utiliza gran cantidad de puntos de
referencia antropométricos. Muchos de estos son para la placa lateral
(sagital) que actualmente se usa para el diagnóstico ortodóntico.
Puntos de referencia más importantes:
A SUBESPINAL. El punto más deprimido sobre la línea media del
premaxilar, entre la espina nasal anterior y prostión (dobins).
ANS ESPINA NASAL ANTERIOR. Este punto es el vértice de la espina
nasal anterior, vista en la película radiográfica lateral.
Ar ARTICULAR. El punto de inserción de los contornos dorsales de la
apófisis articular del maxilar inferior y el hueso temporal. (Bjork).
B SUPRAMENTONIANO. El punto más posterior en la concavidad
entre infradental v pogonion (downs).
Ba BASIÓN. El punto más bajo sobre el margen anterior del agujero
occipital en el plano sagital medio.
Bo
PUNTO
DE
BOLTON.
El
punto
más
alto
en
la
curvatura
ascendente de la fosa retrocondilea (Broadbent).
Gn GNATION. El punto más inferior sobre el contorno del mentón.
Go GONION. Punto sobre el cual el ángulo del maxilar inferior se
encuentra más hacia abajo, atrás y afuera.
Me MENTON. El punto más inferior sobre la imagen de la sinfisis
vista en proyección lateral.
Na NASIÓN. La intersección de la sutura internasal con la sutura
nasofrontal en el plano sagital medio.
Or ORBITAL. El punto más bajo sobre el margen inferior de la órbita
ósea.
PNS ESPINA NASAL POSTERIOR. El vértice de la espina posterior del
hueso palatino en el Paladar duro.
Po PORION. El punto intermedio sobre el borde superior del conducto
auditivo
externo
localizado
mediante
las
varillas
metálicas
del
cefalometro (Bjork).
Pog POGONION. El punto más anterior sobre el contorno del mentón.
Ptm FISURA PTERIGOMAXILAR. El contorno proyectado de la fisura;
la pared anterior se parece a la tuberocidad retromolar del maxilar
superior, la pared posterior representa la curva anterior de la apófisis
pterigoides del hueso esfenóides.
”R" PUNTO DE REGISTRO BROADBENT. El punto intermedio sobre
la perpendicular desde el centro de la silla turca hasta el plano de
Bolton.
S SILLA TURCA. Punto medio de la silla turca, determinado por
inspección.
So SICONDROSIS ESFENOOCCIPITAL. El punto más superior de la
sutura.
No todos estos puntos son utilizados en el análisis cefalométrico
sistemático. Un gran número de ellos son difíciles de encontrar de un
paciente a otro. Los puntos de referenciá más variables, como porión,
orbital, gonión, punto de bolton, basión, espina nasal anterior y
posterior,
pueden
conducir
diferencias
significativas
en
la
interpretación cefalométrica de un observador a otro.(fig.4)
Fig. 4 Puntos de referencia cefalométricos laterales empleados
en la mayor parte de los análisis. El análisis cefalométrico lateral es
más empleado que el frontal, ya que la mayor parte de crecimiento y
las discrepancias se encuentran en las dimensiones anteroposterior y
vertical. Los símbolos que tienen signo “prima” se emplea para
designar al tejido blando
Usando combinaciones de datos dimensionales y angulares,
basándose en los diferentes puntos de referencia, la cefalometría
proporciona al dentista datos valiosos en las siguientes categorías:
1. Crecimiento y desarrollo.
2. Anomalías craneofaciales.
3. Análisis del caso y diagnóstico.
4. Tipo facial
5. Informes de progreso.
6. Análisis funcional.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
La función más importante de la cefalometría es apreciar el
patrón
de
maloclusión
crecimiento
clase
II
y
y
desarrollo.
clase
III
Como
depende
la
corrección
de
principalmente
la
del
crecimiento, estudios realizados con las radiografías cefalométricas
han dado como resultado de estos y otros estudios similares.
Lo que ahora se sabe acerca de los incrementos de crecimiento,
dirección del crecimiento, crecimiento diferencial y crecimiento de las
partes que componen el complejo cráneo facial.(fig.5) Clínicamente el
ortodontista esta más capacitado para planear sus procedimientos
mecánicos para que coincidan con los periodos de intenso crecimiento
en la pubertad y predecir con cierta seguridad lo que será el resultado
final,
basándose
en
la
interpretación
de
las
placas
cefalométricas.(fig.5)
CMC B S « «
19—6—16
Fig.5 Problema de clase III, de 9 a 19 años bajo tratamiento
ortopédico de los 9 a los 14 años. Obsérvese el cambio en la dirección
del crecimiento a un vector horizontal después de suspender la fuerza
retrusiva contra el maxilar inferior.
ANOMALÍAS CRANEOFACIALES.
Un método excelente para verificar la radiografía de los dientes,
es la placa de la cabeza orientada en sentido lateral, además de
revelar dientes incluidos, falta congènita de dientes, quistes v dientes
supernumerarios,
la
placa
de
la cabeza,
debido a la dirección
constante del rayo central, perpendicular al plano sagital medio,
proporciona una imagen más exacta de la inclinación de los dientes
aún sin hacer erupción. Las anomalías estructurales causadas por
afecciones frecuentes, como lesiones durante el nacimiento, labio v
paladar hendido, macroglosia, fracturas y prognatismo del maxilar
inferior, son observadas fácilmente.
TIPO FACIAL
Las
relaciones
entre
los
componentes
de
la
cara
varían
considerablemente dependiendo del tipo facial - si la cara es cóncava
o convexa-, si la cara es divergente hacia delante o divergente hacia
atrás.(fig.6-7-8) Existen dos consideraciones principales la posición
del maxilar superior en dirección anteroposterior en la cara (con
respecto al cráneo), y la relación del maxilar inferior con el maxilar
superior, que es el causante del perfil convexo, recto o cóncavo. Sin
embargo, con la protusión del maxilar superior, la cara puede ser
convexa,
recta
o
cóncava.
Las
mismas
variaciones
pueden
encontrarse en una cara en que el maxilar superior se encuentre
retruido en relación con el cráneo. Esto se aplica aun más por el
estudio del tipo facial general, ya sea dolicocefálico (largo y angosto),
braquicefálico (corto y ancho)(fig. 1) este último son más propensos al
perfil convexo,
nórdico)
mientras que el tipo dolicocefálico
tendrán
braquiocefálico
seguramente
(eslavos,
grupos
un
de
perfil
facial
Europa
PROT«ACCICN 0 € . MAJ0_AP SUPER'O
?.A
..
''I
El raixilar
recto.
oriental)
propensos al perfil convexo.
Fia.6
(llamado
t'jpcrior w encuentra retruido roo reipcvto ai criaeo. E¡ tipo facía’ j'jeór
trr cóncavo / 4 ) . rerto ‘ B ) o o m t * (C ). Cuantió ei tramite ttipcrior « mcurnlra retruido. e perf.'
má* frem ente <•« el recto, la diferenr-. en la baar apira! anrrropoarrior e* aequrña r lo* intuivo» *up>norei r infmorra ion m i» recto*.
tipo
El
tipo
son
más
Fig.7 y 8. Perfiles convexos y rectos asociados con oclusión
normal. Obsérvese la diferencia en la relación de la base aplical y la
variación en la procumbencia de los incisivos.
En un estudio realizado a 40 negros de ocho a 23 años de edad
para determinar las diferencias con la raza blanca, se encontró que el
maxilar superior se encuentra colocado en posición más anterior
respecto a la base del cráneo., La diferencia basal entre los maxilares
es mayor, el incisivo superior más procumbente y el inferior aún más
procumbente. Al igual que los negros que posee un plano mandibular
muy
inclinado,
las
mezclas
raciales
imposibilitan
cualquier
correlación percisa. Sin embargo, la inclinación de los incisivos varia
según la protracción o retracción del maxilar superior y la convexidad
de la cara. La morfología esquelética afecta mucho a la posición de los
dientes
y
su
inclinación,
pero
clínicamente
sobre
oclusiones
aceptables, parece que la diferencia basal apical ( entre los maxilares)
es sistemáticamente mayor cuando el maxilar superior se encuentra
protuido en relación con el cráneo.
En tales casos, existe una
tendencia marcada hacia la convexidad facial y la protuberancia de
los incisivos. En pacientes con retracción del maxilar superior, los
incisivos
parecen
más
rectos
sobre
las estructuras
básales.
La
discrepancia apical basal anteroposterior es siempre menor.
Un examen del trazado cefalométrico indica que existe una gran
diferencia en la relación de los componentes faciales y dentales. En la
cara
recta,
con
retracción
del
maxilar
superior,
los
incisivos
superiores se encuentran a 98 grados con respecto al plano S-NA, los
incisivos inferiores a 85 grados con respecto al plano del maxilar
inferior y la diferencia basal apical anteroposterior es de un grado. En
la cara convexa, con protracción del maxilar superior, los incisivos
superiores se encuentran en posición relativamente procumbente a
113 grados; los incisivos inferiores a 99 grados; la diferencia basal
apical es de 5 grados.
El ángulo entre el plano de Frankfort y el maxilar inferior en
ambos pacientes es de 26 grados. Ambas dentaduras están en
equilibrio y gozan de salud, este equilibrio de las partes, establecido
por la naturaleza, varia en la misma forma que la protracción o
retracción maxilar y el grado de convexidad.
ANÁLISIS DEL CASO Y DIAGNÓSTICO
Se ha propuesto un gran número de "análisis" para ayudar a
evaluar
la
maloclusión
original
y
predecir
las
relaciones
que
prevalecerán al final del tratamiento ortodóntico. Estos análisis casi
siempre se limitan a la placa radiográfica lateral de cabeza con los
dientes en oclusión, tomadas a intervalos frecuentes durante el
tratamiento. Se fundan en el patrón de crecimiento diferencial. Todas
las partes del cerebro alcanzan sus limites de crecimiento a temprana
edad, mientras que la cara, que sigue la curva de crecimiento general
del cuerpo,
tarda
mucho más
tiempo en alcanzar la madurez,
reflejando los periodos de crecimiento de la pubertad y marcándose la
variación y crecimiento en la región bucofacial; ya que la base del
cráneo cambia Poco.
Como existe un gran número de análisis (grupos cefalométricos)
que se duplican en una o más zonas, la primera y segunda sesión de
trabajo cefalométrica, atendidas por los campos de la antropología,
anatomía,
crecimiento
determinaron
y
desarrollo
una serie de medidas,
y
radiología
cefalométrica,
basadas en los puntos de
referencia descritos anteriormente Downs ha demostrado con un
diagrama la división de la cara en partes que crecen a diferentes
ritmos y que varían en su reacción al tratamiento ortodóntico.(fig.9)
Debido al crecimiento diferencial, es posible utilizar la base del
cráneo, que es muy estable, para medir las dimensiones cambiantes
de la cara y de los dientes.
Fig.9 . Trazado cefalométricos lateral modificado mostrando el
cráneo, base del maxilar sup. e inf., diente y hueso de soporte en los
que se nota la mayor reacción del tratamiento ortodóntico(Downs)
PLANOS CEFALOMÉTRICOS
El plano de
Bolton
(punto de
bolton-nasión),
plano
silla
turca
nasión,(fig. 10) son los dos planos existentes en el cráneo utilizados
con frecuencia, en el cual
ambos desempeñan la misma función,
sirven de bases estables, desde las que podemos apreciar los cambios
dinámicos
en
el
complejo
dentofacial.
El
plano
horizontal
de
Frankfort, es un plano basal utilizado por algunos ortodoncistas que
une los puntos de referencia porion (eje del meato auditivo externo) y
orbital (punto más bajo sobre el margen inferior de la órbita). El plano
silla turca-nasión es el que se establece más fácilmente, con un
mínimo de error entre los observadores. Sin embargo la silla turca
puede ser alta o baja con respecto a una línea de perfil vertical. Esto
afecta a la determinación angular, utilizando el plano SN como base.
Fig. 10 Planos basales: s-Na, silla turca-nasión;Bo-Na, plano de
Bolton; Po-Or,plano de Frankfort horizontal S-Bo une el punto de
Bolton y la silla turca para completar el triángulo de Bolton. Los
planos faciales:paiatino, oclusal y mandibular ; también el plano
facial, eje Y, plano orbital y plano ramal.
En la cara se utilizan tres planos para estudios cefalométricos:
el plano palatino que es paralelo al piso de la nariz (que une ANS con
PNS); el plano oclusal, que es la bisectriz de la sobremordida incisal y
del primer molar; y el plano del maxilar inferior que se puede ser
trazado como una tangente al borde inferior (a) , como un plano que
une gonión y gnatión. O (b) como un plano que une gonión y mentón.
El
eje
Y
(silla
turca-gnatión)
es
utilizado
por
muchos
ortodoncistas para indicar la posición del punto del mentón en la
cara, la dirección del crecimiento del maxilar inferior y la retracción o
protracción del maxilar inferior.
No podemos esperar que nasión, silla turca, orbital o porión
permanezcan inafectados por las diferencias raciales, sexuales y de
edad. La diferencia marcada en la base del cráneo se demuestra en
los trazados de dos mujeres con gran similitud de perfil debido al
dominio endocondral de la base anterior del cráneo, su crecimiento
temprano
y
estabilidad
relativa
parecen
comparativamente
más
constantes. El uso del nasión un punto de referencia ectocraneal,
impide utilizar el plano silla turca-nasión.
Clínicamente, sin embargo, para el observador astuto, el uso del
nasión es afectado por el uso de otros métodos.
DATOS CEFALOMÉTRICOS
Los datos angulares son los más utilizados en el análisis
cefalométrico. Ayudan a comparar la similitud cualitativa o diferencial
dentro
del
patrón
facial
o
sus
componentes
con
ese
patrón,
permitiendo que el dentista sea más capaz de formar un concepto de
armonía o falta de armonía para el paciente. Debido a los errores
técnicos en la reducción de un objeto tridimensional (la cabeza) a una
proyección bidimencional (la película), y los problemas de aplicación,
distorsión, etc., Es preferible valerse de los datos angulares y no de
las medidas lineales.
Existen tres componentes básicos del análisis cefalométrico
representativo: Un análisis esquelético, un análisis de perfil y un
análisis dentario.(figl 1-12 -13)
El
análisis
esquelético
tiene
como
función
principal
la
apreciación del tipo facial y la apreciación de la relación ósea basal
apical anteroposterior, especialmente en maloclusiones de clase II y
clase III. El tipo facial y las relaciones básales influyen de manera
importante en los fines terapéuticos y los logros del dentista. La
posición
de
los
maxilares
(modificada, , desde
musculatura de adaptación y deformante).
luego,
por
la
CRITERIO ESO j E I ' - iCO
—
Fig.
f.
11 bas-S, flexión de la base del cráneo. 2, S-Na-A ,
prognatismo de la base de maxilar superior. 4, A Na-B, diferencia de
base apical. 5, AB-Na-Pog, ángulo apical de la base de perfil. 8, Na-APog, ángulo de la combexidad facial. 9 S-Na-Pog, pognatismo de
maxilar inferior. (Análisis de la Universidad de chicago.)
Fig. 12 1,S-Na-A, prgnatismo del maxilar superior relativo. 2, FH-NaPog, ángulo facial de Downs. 2, S-Na-Go-Gn, inclinación del plano
mandibular. 4, A-Na-B, diferencia de la base apical. 5, sor, longitud y
postura de los labios y grosor de los tejidos blandos sobre la sinfisis,
son datos indispensables del perfil que exigen valoración sin medición
(Análisis de la Universidad de chicago)
f
Fig. 13.
r-« t r \ f i /-\
1, S-Na-Plano oclusal. 2, Incisivo inferior-Go-Gn. 4,
Interincisal. 5, Plano oclusal-incisivo inferior. 6, Plano oclusal-incisivo
superior. 7, Plano de borde incisal del incisivo superior a Plano
Na-
Pog. Estos ángulos establecen las relaciones entre los dientes y los
Planos
básales,
milimétrica
del
los
planos
incisivo
oclusales
superior
al
y
entre
plano
si.
facial
La
medición
establece
la
prominencia relativa. La inclinación al plano oclusal, relaciona con la
base del cráneo. Afecta
a la procubencia de los incisivos inferiores
con respeto a los planos basal v oclusal. (Análisis de la Universidad de
Chicago.)
Para el análisis de las maloclusiones pueden ser divididas
entres grupos:
1. Displasias esqueléticas
Mala relación entre el maxilar superior y el maxilar inferior y sus
bases, con los dientes reflejando esta mala relación, aunque pueden
estar en buena posición cuando se comparan con su hueso basal.
2. Displasias dentarias:
Buen patrón esquelético, con la maloclusión solamente en las
áreas de los dientes.
3. Displasias esqueletodentarias:
Combinación de mala relación local y basal en grado variable.
Esto tiene que ver con cuatro sistemas tisulares -hueso, músculo,
nervio y diente.
Existen varios métodos para medir la relación basal apical--la
relación del maxilar superior con el inferior y de ambos con la base
del cráneo. Uno de los más sencillos es realizar mediciones angulares
desde el punto "a" sobre el maxilar superior v el Punto "b" sobre el
maxilar inferior, con respecto a una línea basal craneal (S-Na-A v
S-Na-B).
La diferencia entre ambos ángulos determina la diferencia entre
los maxilares. La medición del ángulo A-Na-B nos dará los mismos
datos. Como han demostrado Gasund y Sivertsen, cuanto mayor sea
el
grado
de
prognatismo
facial
(indicado
por
las
posiciones
anteroposteriores de los puntos A(subespinal) y B(supramentoniano)
del maxilar superior e inferior, respectivamente) en relación con la
línea Na-s en el punto nasión más procumbentes serán los insicivos
inferiores. La realción AB afecta a la inclinación de los incisivos.
De los tres planos en la porción facial palatino, oclusal y
mandibular
la
inclinación
del
último
parece
más
significativa
clínicamente. El plano mandibular inclinado puede observarse en
maloclusiones de clase II o clase III y es considerado por la mayoría de
los ortodoncistas como una condición desfavorable.
A mayor inclinación del plano, mayor dificultad para corregir
mordida abierta y sobremordida.
El análisis de perfil es primordialmente la apreciación de la
adaptación de los tejidos blandos al perfil óseo; tamaño de los labios.
torma y postura; tejidos blandos sobre la sinfisis; contorno de la
estructura nasal y las relaciones que guarda con la parte inferior de la
cara etc.(fig. 12) sin embargo, se sabe que ciertos ángulos esqueléticos
afectan
al
perfil.
Además
del ángulo
facial
(Na-p con el plano
horizontal de Frankfort) y Na-A-Pog.
Existen otros ángulos como S-Na-a, S-Na-b, S-Na-pog, Na-SGn,la inclinación del plano del maxilar inferior con el plano de la base
del cráneo y AB-Na-Prog.
El análisis de la dentición consta primordialmente de aquellos
elementos que describen las relaciones dentarías entre si y con sus
bases óseas respectivas. Una medición lineal desde el margen inicial
del incisivo central superior, perpendicular a la línea Na-prog, ayuda
a determinar la posición anteroposterior de los incisivos superiores
con respecto al perfil facial.
En la síntesis cefalométrica,
esquelético, perfil y dentario
integrar
uno
modificaciones
con
por
el
otro;
otros
ninguno
de
los tres
análisis
puede ser exclusivo. Es indispensable
asimismo,
medios
importantes, como modelos de yeso,
de
las
conclusiones
diagnóstico
exigen
igualmente
radiografías panorámicas e
intrabucales, fotografías, examen visual v digital del paciente.
INFORMES DEL PROGRESO
Existe poco criterio cefalométrico objetivo en el análisis de los
casos terminados". Los trazados en serie ofrecen mucho más datos
sobre los cambios del desarrollo y estabilidad ortodóntica que las
radiografías de la cabeza aisladas antes del tratamiento ortodóntico.
La información acerca del progreso puede ser obtenida aun sin medir
los diversos ángulos que componen un análisis cefalométrico estático.
6 años
7 años
ü anos
8
1 1 años
12 años
? 13 14 / 5
fC760705765
| S
55 45 50 30
rrs 4 0 0 4 0 0 4 i o
%9
97
70
09
63
95
59
930
40 9
960
50
w
jo
13 años
— 14 años
15 años
Fig. 14 Esta serie de trazados cefalométricos en un periodo de
10 años demuestra el principal reto terapéutico cuando existe una
dirección de crecimiento del maxilar inferior poco favorable. Se
trataba de una maloclusión severa de clase II, el crecimiento fue
hacia abajo y hacia atrás, exigiendo guía ortopédica continua contra
el maxilar superior para reducir la diferencia en la base apical. S-NaA
fue reducido de 85 grados a 76.5 grados. La reducción real de la
displacía apical de la base fue solo desplazados hacia atrás casi 8mm
con respecto al plano facial.
Fig. 15. Trazados cefalométricos realizados (1) antes de colocar los
aparatos (2) durante el tratamiento (3) después de retirar los aparatos
(4) tres meses después. El informe del progreso (2) indica la necesidad
de aplicar torsión radicular lingual a los ápices
de los incisivos
superiores en (4). (Tomado de Graber, T. M.: Clinical cephalometric
analysis in Kraus, B. S., Y Reidel, R. A. (eds.): Vistas in Orthodontic.
Leay Febinger. 1962.)
Con
radiografías y
trazados
hechos antes de comenzar el
tratamiento, es cosa fácil hacer placas durante el tratamiento para
medir el progreso o la falta de progreso.
La modificación del plan de tratamiento es el sello clínico
competente, ya que el diagnóstico, aún utilizando el mejor criterio, es
solo
tentativo.
Los
cefalogramas y
las
radiografías
durante el tratamiento son indispensables.
panorámicas
El pronóstico de un
tratamiento y la retención del resultado final puede ser previstos en
gran parte mediante el estudio de las placas cefalométricas hechas
antes, durante y después del tratamiento:
Cuando el crecimiento constituye un factor significativo y esto
incluye
la
mayor
parte
de
los casos sometidos
a
tratamientos
ortodónticos , los registros anuales no son suficientes. Ni la magnitud
del crecimiento ni la dirección del crecimiento son constantes. Sin
embargo, estos son datos valiosos para el ortodontista que piensa
corregir mal oclusiones clase II y clase III. Como no le es posible
predecir con certeza cuando puede esperar una "ayuda" de los
procesos vitales de crecimiento, el ortodontista prudente hace placas
cefalométricas de la cabeza cada tres o cuatro meses durante el
tratamiento
ortodóntico.
Puede alterar su
plan
de
tratamiento,
posponer ciertos pasos, acelerar otros o depender de mecanoterapia
ortodóntica
subsecuente
para lograr su
objetivo
terapéutico,
dependiendo de lo que revele la cefalometría. Los cambios en el
crecimiento pueden presentarse en un periodo corto, el movimiento
dentario es con frecuencia Rápido. Un intervalo demasiado largo entre
placas de la cabeza para evaluar el progreso, enmascara los cambios
más detallados, dificulta apreciar el cambio logrado y puede auspiciar
los efectos nocivos de los aparatos.
ANÁLISIS FUNCIONAL
Cuando nace un niño las encías no se encuentran en contacto,
como se ilustra en muchos textos de anatomía. Realmente, los
maxilares se encuentran separados, el maxilar superior esta
suspendido por los músculos de la cara, masticatorios y esqueléticos.
IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN POSTURAL DE DESCANSO
Un gran número de estudios cefalométricos han tratado este
concepto y han demostrado que la posición fisiológica de descanso, o
posición postural de desacanso, del maxilar inferior es la relación
dentaria
más estable de
la vida, y
la menos afectado
por los
trastornos del crecimiento y las influencias del medio ambiente. Las
relaciones oclusales (con los modelos de yeso unidos en oclusión) con
frecuencia no constituyen registros verdaderos de la displasia dental o
esquelética. Estas relaciones oclusales pueden. Indicar que existe una
maloclusión de proporciones totalmente distintas cuando se aprecia
con el maxilar inferior en la posición postural de descanso. Los
incrementos de crecimiento vertical son los mayores, y por lo tanto,
están expuestos a mayor cantidad de anomalías. Las displacías
verticales afectan a las relaciones oclusales anteroposteriores que no
pueden
observarse
habitual.
Sin
las
en
modelos
placas
de
estudio
cefalométricas
unidos
laterales
en
oclusión
posturales
los
problemas funcionales pueden fácilmente pasarse por alto. Por este
motivo cuando se sospecha que existe un problema funcional, no
basta con hacer una placa lateral de la cabeza con los dientes en
oclusión.
TÉCNICA DEL ANÁLISIS FUNCIONAL.-
Primero, se necesita una proyección lateral con el Maxilar
inferior en la posición de descanso. Una cosa es comprender la
posición postural de descanso y otra es reproducirla mecánicamente.
Sin
embargo,
con
un
poco
de
experiencia,
el
dentista
puede
perfeccionar una técnica exacta para el registro de la posición
postural de descanso. El paciente se coloca correctamente en el
posiciónador de cabeza cefalometrico con la varilla auricular colocada;
se le pide que repita ciertas letras consonantes. Las letras M v C son
adecuadas.
La repetición
constante
de estas
letras durante
un
intervalo de 6 a lo segundos tiende a relajar la mandíbula. En la letra
"M" especialmente los labios se ponen en contacto suavemente en ia
fase terminal del sonido.
Si se le pide al paciente no moverse
inmediatamente después de articular la consonante, puede hacerse la
placa con bastante exactitud.
Otro método es pedir al paciente que degluta e inmediatamente
después hacer la exposición, tres a cuatro segundos después de
terminar el acto de deglución. El maxilar inferior casi siempre vuelve
a la posición postural de descanso al termino del ciclo de la deglución.
Después de revelar la película, pueden hacerse trazados (OVD y
PVD) y superponerlos.
La distancia libre interoclusal puede ser registrada, la vía de
cierre se obtiene uniendo los márgenes iniciales de los incisivos
inferiores en la posición postural de descanso y oclusión y dibujando
una línea recta entre estos dos puntos hacia arriba. Normalmente
esta línea indica una vía de cierre hacia arriba y hacia adelante, desde
la posición postural de descanso hasta la oclusión. Si la línea es
vertical, o hacia arriba y hacia atrás, esto indica que existe un
problema funcional con probable guía de los dientes y desplazamiento
condilar.
Un cefalograma con la boca totalmente abierta revela la silueta
del cóndilo claramente.
Puede hacerse una reproducción del cóndilo y llevarse a las
placas de la posición oclusal y de descanso, donde el cóndilo con
frecuencia es ocultado por la superposición de los huesos. Esto da
una imagen más clara de la dirección y desplazamiento condilar,
desde
la
posición
postural
de
descanso
hasta
la
oclusión,
el
movimiento condilar puede ser rotativo con poco o ningún movimiento
de
traslación
desde
la posición
postural de descanso
hasta
la
oclusión.
Si el examen clínico indica que el contacto inicial es en realidad
prematuro, y que el cierre continuo del maxilar inferior se encuentra
bajo guía dentaría aberrante, es posible que la oclusión habitual no se
encuentre en armonía con la relación céntrica. Las placas laterales,
tomadas con los dientes en contacto inicial, ayudan a definir la vía de
cierre con mayor claridad. Si se hace un trazado del contacto inicial y
se superpone a los trazados de la posición postural de descanso y la
posición oclusal, nos damos cuenta inmediatamente de que existe un
problema funcional.
El maxilar inferior cierra hacia arriba y hacia adelante hasta el
punto de contacto inicial posteriormente, se presenta un cambio
marcado en la vía de cierre, generalmente cambiando a una dirección
hacia arriba y hacia atrás durante el resto del cierre hasta la oclusión
total con dominio del músculo temporal posterior. Esta imagen clínica
suele indicar que existe un exceso de espacio libre interoclusal y guía
incisal.
Los registros cefalométricos adiciónales que suelen ser útiles
son el de "mordida" borde a borde, o incisión; una proyección lateral
tomada durante la emisión del sonido ” ooo"; o vistas especiales
tomadas
con
bario,
yodo
doral
u
otro
medio
radiopaco
para
determinar la función de los tejidos blandos. La placa de la incisión
ayuda a analizar La curva de spee y la cantidad de espacio entre los
segmentos posterior con los incisivos en contacto. Una placa de
fonación revela la posición de la lengua v el paladar
Blando y puede ayudar al fonoterapeuta. Las vistas con medios
radiopacos son útiles en pacientes con labio y paladar hendido,
ayudando a analizar la función velofaringea.
Tal placa es indispensable para el prostodontista que desea
fabricar una prótesis para paladar hendido.
La pasta radiopaca sobre el perfil ayuda a ver el contorno de los
tejidos blandos. Esto ayuda en el análisis cefalométrico del perfil.
PUNTOS DE REFERENCIA CEFALOMÉTRICOS.
El
entendimiento
adecuado
de
la osteología
del
complejo
craneofacial es un requisito para poder aprender la ciencia de la
cefalometria. Existen varios puntos de referencia esqueléticos y del
tejido
blando,
esenciales
para
poder
comprender
los
diferentes
análisis empleados en la actualidad en odontología clínica.(en la fig. 4
se muestran Estos puntos de referencia)
Fig. 4
PUNTOS, LINEAS Y PLANOS ALTERNATIVOS.
Debido al gran numero de análisis cefalométricos que se emplean en
la actualidad, el clínico se puede ver en la necesidad de aprender
puntos, líneas y planos adiciónales para mentenerse al día con las
técnicas modernas relativamente nuevas.(fig. 17)
Fig.
17 líneas y planos cefalométricos laterales más comúnmente
empleados.
Punto Pt (fig. 17-1) el punto pterigoideo (Pt) es un punto Anatómico
que representa al foramen rotundum, que en un estudio radiográfico
es radiolicido. En general se encuentra en la unión de este forman
con la región superior derecha de la fisura pterigo maxilar.
Punto CF (fig. 17-1) el centro de la cara (CF) es un punto de referencia
cefalométrico
que
se
define
como
la
intersección
de
la
línea
pterigoidea vertical (PTV, línea que pasa a través del punto Pt y que es
perpendicular al fh) y el plano Frankfort horizontal.
Punto CC
(fig. 17-1) el punto del centro del cráneo (CC) es la
intersección de la línea de Basión-Nasión (fig3-2) y el eje facial (línea
que va desde el punto pt hasta el gnation).
Punto
PM
(fig. 17-2)
la
protuberancia
mentoniana
(pm)
o
supraprogonion es el punto don
De la sinfisis de la mandíbula cambia de convexa a cóncava.
Línea basión-nasión. (fig 17-3) es una línea que va desde el basión
hasta el nasión v re
Presenta la base del cráneo.
Plano facial, (fig. 17-4) es una línea que va desde el punto anterior de
la sutura frontonasal (n) hasta el punto más anterior de la mandíbula
(Po).
Eje condileo. (fig. 17-5) es una línea que corre desde el punto De
(centro del cóndilo mandibular sobre la línea Ba-N) hasta el punto Xi (
centro de la rama de la mandíbula).
Eje facial, (fig. 17-6) es una línea que corre desde el punto Pt hasta el
gnation intersección de los planos facial v mandibular).
Eje del cuerpo de la mandibula. ( fig. 17-7) es una línea que va desde
el punto Xi (centro de la rama de la mandíbula.)
Linea APo (fig. 17-8) es la linea que se extiende desde el punto a en el
maxilar hasta el pogonion en la mandíbula. Esta línea representa la
relación maxilomandibular.
Línea E ( E ) ( fig. 17-8) esta es una línea que se encuentra en el punto
más anterior del tejido blando de la nariz y del mentón.
Ejes incisales. ( fig. 17-9) son los ejes largos de los incisivos centrales
inferiores y superiores.
Fig. 17-1 Localización cefalométrica de los puntos pt, c f y cc.
Fig. 17-2 localización cefalométrica de los puntos PM Y p.
Fig. 17-3 línea basión- nasión que representa la base del cráneo, o la
división entre el cráneo y los huesos faciales.
Fig. 17-4 “Plano facial” o línea que va desde el nasión hasta el
pogonión.
Fig. 17-5 El eje condíleo es la línea que va desde el punto DC
hasta el Xi de la mandíbula(centro de la rama). Nótese el pterigoideo
vertical, línea que pasa a través del punto Pt, perpendicular al plano
frankfort horizontal.
Fig. 17-6 El eje fácil es una línea que representa la dirección del
crecimiento mandibular. Une punto Pt y la intersección de los planos
fácil y mandibular (gnatión).
tos X ¡ (c«ntro de la rama) y PM.
Fig. 17-8 La línea maxilomandibular une los puntos. A del
maxilar y el pogonión de la mandíbula. La línea E une el punta del
tejido blando de la nariz con la punta del tejido del mentón.
Fig. 17-9 Los ejes largos de los incisivos centrales superior e
inferior se denominan “ejes incisales”. Se traza a través del borde
incisal y la punta de la raíz.