Programa de hospitalización para niños de edad escolar y

Graell Berna M, Morandé G. Psiquiatria.com. 2011; 15:47.
http://hdl.handle.net/10401/4568
Artículo original
Programa de hospitalización para niños de edad escolar y
adolescentes con trastornos alimentarios
Graell Berna, Montserrat1*; Morandé, Gonzalo2
Resumen
Desde hace más de un siglo, se ha prestado especial atención hacia aquellas personas que, con
inteligencia normal, tienen dificultades en mantener su atención y concentración. Se han
propuesto múltiples denominaciones. El DSM-IV (Manual Estadístico de Diagnóstico de la
Academia Americana de Psiquiatría, 4ª edición) acepta el término “Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad” (TDAH), mientras que la CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades de la OMS) habla de “Trastorno Hipercinético”. ¿Está de “moda” el TDAH?
Tendemos a “medicalizar” muchos de los conflictos del día a día. La triada sintomática del
TDAH (hiperactividad, inatención e impulsividad) puede aparecer en niños normales y en
distintos trastornos psiquiátricos. El diagnóstico debe ser clínico, hay que apurar un diagnostico
diferencial, hay que ser cauto con la comorbilidad y debe considerarse la globalidad de la
persona y de su entorno, incluyendo el posible fracaso del sistema educativo actual. Reflexión
sobre los límites del diagnóstico, en un momento en que abundan los diagnósticos en pacientes
en pleno proceso de desarrollo.
Recibido: 08/01/2011 – Aceptado: 15/02/2011 – Publicado: 07/10/2011
* Correspondencia: [email protected]
1
Psiquiatra adjunta. Hospital Universitario del Niño Jesús.
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2011 Graell Berna M, Morandé G.
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Introducción
La hospitalización es una modalidad de tratamiento intensivo. La decisión de ingreso
hospitalario depende de criterios clínicos asistenciales y de los objetivos del tratamiento en un
momento determinado. Habitualmente, la severidad del cuadro clínico, tanto por su repercusión
física como psicopatológica. En ocasiones, la necesidad de un medio estructurado para el
afrontamiento de la patología alimentaria, la evitación de estrés ambiental que interfiere en la
mejoría, pueden ser los criterios a considerar. (1)
Los principios básicos del tratamiento hospitalario son: (1) La necesidad de un contexto
clínico con Programas de tratamiento adecuados al TCA y patología asociada, (2) Indicaciones
médico-psicológicas en las diferentes áreas de la vida del paciente, (3) Equipo clínico con la
estructura necesaria para la comunicación y la coordinación de tareas. (4) Ambiente terapéutico
orientado al tratamiento, la mejoría y los hábitos saludables (5) Establecimiento de una relación
terapéutica (6) Indicación de Plan terapéutico al alta la continuidad de cuidados (7)
Coordinación con profesionales externos.
Los objetivos generales del tratamiento hospitalario (2) son:
(1)Estabilización médica y psicopatológica
(2) Rehabilitación nutricional.
(3) Interrupción de conductas compensatorias,
(4) Psico-educación nutricional
(5) Psicoterapia de apoyo, cognitivo conductual y psico-dinámica,
(6) Identificación y tratamiento de la comorbilidad.
(7) Organización y capacitación de los padres.*
*Para nosotros en el ingreso de niños y adolescentes la presencia, apoyo, y capacitación de los
padres es un objetivo central.
El lugar de hospitalización es otra controversia, así algunos autores (3) concluyen que no
hay datos convincentes para realizar el ingreso en unidades especializadas, otros autores (4)
han señalado las dificultades técnicas y humanas que pueden producirse cuando estos pacientes
son tratados en Psiquiatría. De nuestra experiencia el elemento fundamental para el tratamiento
de los pacientes TCA es un Programa de tratamiento específico y un equipo de profesionales
entrenados para desarrollarlo, mejor en una unidad especializada. Los profesionales
implicados en el tratamiento hospitalario forman el equipo terapéutico que es
multidisciplinar y se compone de diferentes profesionales: psiquiatras, psicólogos y enfermeras.
Consultores: nutricionistas, pediatras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadores
sociales, profesores; gestionados por el coordinador del programa hospitalario. El equipo básico
está formado por una buena enfermería, un psiquiatra director del programa y un psicólogo
clínico. Los otros profesionales colaboran a tiempo parcial.
La clave es la cohesión del equipo terapéutico expresado por la coordinación en el trabajo (5).
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Algunas características de nuestro programa
En nuestro programa de hospitalización, los padres tienen un papel esencial desde el inicio del
ingreso, efectuando acompañamiento durante las 24 horas en los primeros días de la
hospitalización, para en días posteriores realizar visitas diarias al paciente y acompañamiento
en salidas de la sala para la habituación a la vida fuera de la sala de hospitalización. La familia
tiene asignadas tareas específicas durante el proceso de hospitalización (6). Recibirá el
entrenamiento necesario, mediante grupos multifamiliares psico-educativos semanales y
entrevistas familiares.
Unidad de Hospitalización de AN
El ingreso se realiza en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, inaugurada en 2001 y que
reserva 10 de las 17 camas para Anorexia Nerviosa. Con anterioridad en la Unidad de Medicina
del Adolescente. Las habitaciones pueden ser individuales o compartidas (máximo 2 pacientes
por habitación), se dispone de salas polivalentes con usos de comedor terapéutico, sala de
grupo de psicoterapia, terapia ocupacional, talleres, aula de estudio, aula audiovisual. La
disponibilidad de un jardín o terraza al aire libre permite actividades de juego, deportivas y
jardinería que mejoren la calidad de la estancia en el hospital. Los baños permanecerán cerrados
a excepción de las horas que esté destinado para su uso.
Los pacientes con diagnóstico de anorexia nerviosa seguirán su programa aunque algunas de las
actividades serán comunes con pacientes con otros diagnósticos.
La sala de hospitalización proporciona un entorno orientado a la mejoría mediante la autoobservación de las conductas fisiológicas, y con el apoyo de su psicoterapeuta iniciar los
procesos de reconocimiento y de la emociones molestas, tan dificultosos en algunos pacientes.
Los terapeutas deben facilitar que las emociones hallen caminos alternativos de expresión
distintos al síntoma somático. (7)
Programa de admisión del HNJS. Hospitalización de anorexia nerviosa
El Programa de Admisión recibe cada semana 6 pacientes adolescentes con TCA. El Proceso que
dura 2 días se inicia con la valoración de enfermería y la analítica básica Se continúa con la
historia clínica al paciente y sus padres para terminar con la exploración física y el estudio psicométrico. Tres días después se decide la conducta a seguir.
Tabla I
Registro de enfermería
FECHA
PESO
PULSO
TEMP
TA
REGL
SUEÑO
DEP
VOM
EE
3
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VARIACION DE PESO:
PERDIDO (kg/meses)
GANADO (kg/meses)
recientemente (kg/sem)
(kg/sem)
REGLAS/SUEÑO/DEPOSICIONES/VOMITOS Y EJERCICIO EXCESIVO SE PUNTUAN DE 1 a
4. (1 es normal o satisfactorio y 4 muy insatisfactorio)
Tabla II
Analítica básica
* Hemograma
* Bioquímica general con Ionograma y Proteinograma
* Sedimento orina
* Electrocardiograma
* Hormonas tiroideas
* Test de Mantoux
* Ecografía abdominal y pélvica
Tabla III
Evaluación Inicial I
1.- Entrevista Clínica. Paciente y padres.
2.- Entrevista al paciente.
3.- Examen físico.
4.- Cuestionarios al paciente.
5.- Cuestionarios a los padres.
6.- Interconsulta a Medicina de Adolescentes.
7.- Ingreso de Urgencia (si procede).
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Tabla IV
Evaluación Inicial II
Diagnóstico y Orientación
1.- Entrevista de devolución al paciente.
2.- Entrevista familiar.
3.- Indicación terapéutica:
3.1.- Hospitalización.
3.2.- Hospitalización en casa.
3.3.- Hospital de día.
3.4.- Tratamiento ambulatorio.
3.5.- Seguimiento.
4.- Orientación.
5.- Contrato con paciente y padres.
Tabla V
Examen Físico
1.- Pulso y tensión arterial.
2.- Hidratación. Edemas.
3.- Temperatura.
4.- Piel y fanereas.
5.- Exploración de masa grasa.
6.- Exploración de masa muscular.
7.- Exploración y palpación abdominal.
8.- Exploración y auscultación cardiaca.
9.- Exploración pulmonar.
10.- Examen de extremidades.
11.- Exploración cavidad bucal.
Tabla VI
Exploración Psicológica Inicial
A.- Cuestionarios para el paciente:
1.- EDI II
2.- BITE ( para BN )
3.- SCL 90 R ( para comorbilidad )
4.- BDI ( Depresión )
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5.- STAI ( Ansiedad )
B.- Cuestionarios para padres:
1.- ABOS
2.- CBCL
Criterios de Ingreso
El ingreso puede ser programado, lo cual permite realizar una preparación del nuevo tipo de
tratamiento, tanto con el paciente como con la familia, o bien urgente por causa médica o
psiquiátrica.
Los criterios de ingreso se expresan en la Tabla VII
Tabla VII
Criterios de ingreso
1.- Pérdida de peso persistente hasta alcanzar el 25-30% del peso inicial
o Indice de Masa Corporal < 17.5 kg/m2 , en un período menor de
tres meses o % mayor de pérdida ponderal en forma progresiva.
El ritmo de 1 Kg de peso / semana es criterio de ingreso.
Indice de Masa Corporal < 14 Kg/m² (-2 desviaciones Standard). Pérdida de peso superior al
50% del peso inicial
2.- Alteraciones médicas:
- Trastornos hidro-electrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l)
-Deshidratación (especialmente en menores de 12 años)
Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45 latidos x minuto)
Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión
- Alteración de la conciencia y convulsiones
Alteración hepática o renal grave
3.- Complicaciones Psiquiátricas:
.- Rechazo manifiesto a alimentarse: negativa a la ingesta
-Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso urgente: riesgo de suicidio, psicosis agudas,
agresividad
- No respuesta a hospitalización en casa y hospital de día.
4.-Otros:
- Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolución.
- Intervenciones en crisis y descompensaciones durante el curso clínico
La preparación del ingreso es una intervención que puede mejorar la eficacia de la
hospitalización al incrementar la colaboración del paciente y la familia en el tratamiento. Las
entrevistas (una o dos) de preparación al ingreso se realizan con el paciente y la familia
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participaran, algunos de los cuales pueden ser presentados al paciente con anterioridad a la
admisión. (9)
También previo al ingreso se realiza el Contrato terapéutico de hospitalización que
consta de los siguientes elementos:
- El ingreso se realiza en compañía de un familiar
- La re-alimentación es obligatoria
Objetivos del Ingreso
Los objetivos del tratamiento hospitalario se basan en la reducción de factores de
mantenimiento tanto físicos como psicológicos y sociales que permiten que el trastorno se
prolongue en el tiempo (no se autolimite) y siga produciendo alteraciones físicas,
psicopatológicas, sociales, académicas y familiares.
Los factores de mantenimiento físicos sustentan los objetivos médicos del ingreso. Destaca
especialmente por su gravedad, (a) el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones médicas
derivadas de la desnutrición. Una vez estabilizado el paciente es prioritario (b) iniciar y
mantener la re-nutrición y (c) eliminar la restricción de comida y/o liquidos y establecer (reaprender) las conductas alimentarias adecuadas en cantidad, horario y tipo de alimento, (d)
evitando las conductas compensatorias (vómitos, laxantes, ejercicio excesivo, saltarse la
siguiente comida) que en ocasiones siguen a la ingesta. Es también esencial (e) identificar los
síntomas mentales asociados al trastorno de alimentación y establecer los tratamientos
oportunos.
Los factores de mantenimiento psicológicos, sociales, familiares y académicos
sustentan el resto de objetivos del tratamiento. La hospitalización es una magnífica
oportunidad para (f) establecer o restituir la “relación terapéutica” con el paciente. Tanto si el
equipo continúa con el tratamiento al alta, como si es derivado a otro dispositivo asistencial, la
experiencia de la alianza terapéutica establecida durante el ingreso, será de gran valor.
Estrechamente relacionado con esto último, se configura como un objetivo de tratamiento
hospitalario, (g) el desarrollo de la motivación al cambio de las conductas alteradas. En varios
estudios y al menos uno en población adolescente de nuestro medio se ha demostrado que la
motivación al cambio mejoraría el pronóstico a corto plazo, evitando el reingreso (10). La
motivación se relaciona con la cooperación y cumplimiento de las indicaciones y el autocontrol
de las ideas obsesivoides acerca de la comida, peso e imagen corporal. Será objetivo psicológico
del tratamiento: (h) Iniciar las intervenciones psicoterapéuticas inespecificas y específicas
desde la psicoeducación, psicoterapia de apoyo (a pie de cama), programa operante para el
incremento de peso y las técnicas cognitivas e interpersonales.
Algunas alteraciones o cambios en las interacciones familiares (previas o más frecuentemente
posteriores al inicio del trastorno) pueden actuar como factores mantenedores, por lo que uno
de los objetivos en esta fase es (i) la organización familiar para el cuidado del adolescente
enfermo de anorexia y (j) la mejoría/cambio de los patrones de interacción familiar si
interfieren en el funcionamiento y organización familiar.
Así mismo, el aislamiento social es uno de los factores mejor definidos de mantenimiento del
TCA, (k) el fomento y desarrollo de las relaciones sociales sanas para el alta se constituye
también en uno de los objetivos del tratamiento hospitalario.
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Finalmente, (l) la Prevención de Recaídas, identificando y tratando los factores que
incrementan la probabilidad de reingreso, se constituye en el último objetivo previo al alta
hospitalaria.
Protocolo de tratamiento hospitalario de la anorexia nerviosa
Las estrategias médico-psicológicas se estructuran en un protocolo de obligado seguimiento y
que es ejecutado en gran parte por enfermería.
Todos los miembros del equipo de hospitalización conocen el protocolo y las tareas que cada
uno tiene asignadas. Se celebra una reunión semanal con todo el equipo y reunión de
prescripción diaria.
Uno de los componentes principales del Protocolo es el Programa de recuperación de peso que
consta, a su vez, de dos intervenciones principales: Técnicas de Realimentación
y
Estructuración de un Plan de Vida. La asociación de técnicas conductuales a la realimentación
ha demostrado que facilitan el incremento de peso, evitan largas hospitalizaciones, reducen la
prescripción de medicación y la necesidad de utilizar métodos más aversivos como la sonda
nasogástrica.
Las intervenciones grupales e individuales aplican técnicas de apoyo, psicoeducativas, de
rehabilitación física, de respiración-relajación, cognitivas, interpersonales, familiares y
psicodinámicas.
El Protocolo se desarrolla en 3 etapas sucesivas con diferentes objetivos.
Primera Etapa Protocolo Anorexia Nerviosa
Recuperación de variables fisiológicas.
Se desarrolla aproximadamente, durante la primera semana de ingreso y tiene como objetivos
principales (1) la evaluación y estabilización médica, (2) la ruptura de la escalada de
sintomatología anoréxica e inicio del programa de recuperación de peso.
La recepción del paciente en sala la realiza el supervisor de enfermería que le mostrará las
dependencias y comentará las normas generales de funcionamiento y los detalles del programa.
Se cursa la Interconsulta a Medicina del Adolescente y Nutrición para realizar la valoración
médica. Se evalúa la necesidad de reposición hídrica y de iones por vía parenteral y la
monitorización hemodinámica y cardíaca. La baja temperatura corporal y las dificultades en la
termorregulación puede hacer necesario el uso extraordinario de mantas.
El paciente permanece en reposo en cama durante las primeras 48 horas pero las comidas se
realizan en comedor común de la sala recibiendo los cuidados de enfermería.
Se inicia el Programa de recuperación de peso con sus dos componentes asociados:
1.- Realimentación y Rehidratación progresiva: Se inicia con 1000-1500 calorías/día de
comida variada y batido polimérico (1 o 2 batidos de 200 cc). Se incrementa progresivamente la
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ingesta a razón de 200 calorías /día, hasta alcanzar 2500 calorías/días aproximadamente al
final de la Etapa I. La ingesta de agua se pauta por vía oral (siempre que sea posible) entre 10001500 cc/día para conseguir la rehidratación progresiva del paciente.
2.- Programa psicológico:
El “Plan de Vida” diario del paciente es una sus características. Las indicaciones médicopsicológicas referentes a alimentación, sueño, aseo, actividad física y actividades lúdicas, y
medicación. El cumplimiento del Plan de Vida se asegura por las técnicas de enfermería y la
relación establecida con el paciente y su familia.
El Plan de Vida es un programa ciscardiano de estructuración de hábitos.
El “Diario de Vida”. Es otro instrumento de expresión para un paciente psico-somático ahora
con lectura psicológica en lo que llamamos psicoterapia a pié de cama.
Se inicia con reposo absoluto en cama y restricción total de actividades:“ Privilegio 0”, durante
48 horas.
Progresivamente y contingente al cumplimiento de la comida adecuada e incremento de peso,
se pautan actividades (Privilegios) a tiempo determinado y que el paciente puede realizar
sentado en su cama: escuchar música, lectura, ver T.V., dibujar, juegos.
La indicación de los “Privilegios” es diaria y se realiza a primera hora de la mañana durante el
pase de visita que realiza el médico psiquiatra encargado del tratamiento, psicólogo, residentes
y enfermeras. En ese momento se conoce la evolución de la paciente durante las últimas 24
horas y el peso en ayunas tras primera micción de la mañana, informaciones recogidas en el
Parte de Enfermería matutino.
Los privilegios pueden ser retirados (refuerzo negativo) si ha habido mala evolución durante
las últimas 24 horas: actividad física excesiva, mal estilo en las comidas, descenso de peso (>300
gr).
Desde el tercer día se realizan reposos en cama tumbado en decúbito supino 1 hora después de
comida y cena y 45 minutos después de desayuno y merienda y el resto del tiempo se realizan
actividades sentado en cama o sillón.
Apoyo Psicológico a Pié de Cama. Desde el primer día se escribe un Diario que será leído y
comentado todos los días por el psicólogo de sala
Recibe al psicólogo de sala en su habitación desde el primer día, le comenta el diario y
realiza apoyo y contención de las emociones que sufre durante este período de ruptura con las
conductas anoréxicas. El psicólogo le inicia en el aprendizaje de las técnicas de respiraciónrelajación.
El paciente se incorpora a Grupo de Psicoterapia dos veces por semana tras el período de
reposo absoluto.
Acompañamiento Familiar
Durante toda la primera etapa el paciente estará acompañado por un familiar durante el día y
la noche. Los padres acudirán al grupo de padres desde la primera semana del ingreso.
Al final de la primera etapa es habitual recuperar la normalidad en variables fisiológicas:
Tensión Arterial, frecuencia cardíaca y temperatura. La motilidad intestinal, frecuentemente
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reducida, provocando estreñimiento, se recupera parcialmente hacia el principio de las segunda
semana de ingreso. Es frecuente que las pacientes refieran molestias digestivas inespecíficas:
sensación de plenitud, regurgitaciones o dolor abdominal durante la primera semana de
renutrición. Estos síntomas son autolimitados y recibirán el tratamiento sintomático
correspondiente.
Enfermería en la Primera Etapa: Es absolutamente necesario para aplicar un programa de
hospitalización, disponer de un equipo de enfermería entrenado específicamente para el
cuidado de estos pacientes. Además de la evaluación de constantes diarias, recogida y cálculo de
la diuresis, es preciso conocer la técnica de pesado de estos pacientes para evitar errores. La
enfermería realizará la observación y corrección de las conductas patológicas propias del
trastorno (alimentación, postura, actividad física), modulando la expresión emocional y
realizando contención con técnicas de apoyo cuando sea preciso.
La enfermera es la encargada de revisar los reposos y de controlar el acceso al baño, así como de
administrar los refuerzos del programa de conducta. Sin embargo la tarea más importante se
desarrollará en el comedor con la enseñanza y cuidado del de patrón de comida adecuado:
Comer toda la comida, en tiempo adecuado, seguir orden de platos, conseguir un estilo de
comida adecuado: evitar esconder, trocear en exceso, escurrir, tirar comida fuera, y conseguir
el uso correcto de los cubiertos y servilletas. Durante las comidas se creará un clima relajado, no
se permitirá discusiones acerca de la comida, se realizará un acercamiento cálido y empático
pero firme. La música y la conversación de temas no relacionados con la enfermedad crearán al
clima adecuado.
Conocerá la técnica del sondaje naso-gástrico para cuando esté indicado su uso.
Segunda Etapa del Protocolo de Hospitalización de Anorexia Nerviosa
Se extiende durante la segunda y tercera semana de hospitalización y tiene como objetivos la
recuperación nutricional, el tratamiento de los síntomas específicos y comórbidos y el trabajo
con la familia.
La realimentación es progresiva, puede alcanzarse un máximo de 3500 calorías/día (en chicos),
en general la comida alcanza 2500 calorías y hasta 3000-3500 calorías se suplementa con
batidos de dieta polimérica. Se atiende especialmente a la prevención del síndrome de
realimentación (edemas, molestias gástricas) mediante una correcta pauta alimentaria.
Aparecen con relativa frecuencia molestias digestivas (%) y poliuria (%) por alteración en
secreción de ADH durante el proceso de renutrición. (12) El objetivo es un incremento de peso
semanal de 500-1500 gr.
Los reposos post-prandiales, en los tiempos determinados arriba, se mantienen durante todo el
período de hospitalización.
Se amplian los refuerzos del Programa de Plan de Vida con actividades en sala multifuncional
(talleres, TV), salidas a galería y jardín, acceso a teléfono y correspondencia y salidas
terapéuticas fuera del hospital. Se procede a la retirada de refuerzos y reposo en cama por la
mañana si se produce un descenso de peso 300-500gr/día o descenso de 100-200 gr/día 3 días
consecutivos. El reposo en cama será 24 horas si el descenso de peso es mayor de 500 gr en un
día. En cualquiera de los casos es necesario revisar la dieta pautada.
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Diariamente se sigue el entrenamiento en Respiración-Relajación, la Psicoterapia de
Apoyo y Trabajo con el Diario con psicólogo de sala. Tres veces por semana se acude a
Psicoterapia de Grupo de orientación cognitiva o dinámica y una vez a la semana a
Grupo de Hábitos de Vida Saludable guiado por enfermería.
Hacia el final de la segunda etapa se realizan comidas en habitación en presencia de los padres y
se inician las Salidas Terapéuticas que consisten en meriendas fuera del hospital en
cafetería, jardines para en la tercera etapa ir a casa para conseguir la generalización del
aprendizaje de la conducta alimentaria.
Las salidas terapéuticas son útiles para el trabajo con la imagen corporal, ya que implican una
desensibilización al incremento de peso al vestirse con su propia ropa e incluso acudir a probar
o comprar ropa nueva, además son un entrenamiento para evitar el ejercicio excesivo durante el
paseo. Se estimula reanudar el contacto con amigos primero por teléfono y después recibir su
visita durante las salidas.
Dos veces a la semana (3 horas) acuden a Taller de Arte –Terapia.
Durante esta etapa se inicia el Protocolo de Ejercicio Físico para TCA por parte del
Servicio de Rehabilitación con sesiones de Fisioterapia con frecuencia de 2 veces/semana.
La Unidad de Hospitalización de TCA de niños y adolescentes dispone de Aula Hospitalaria
tres veces por semana (6 horas). Se pretende realizar una evaluación académica y mantener la
actividad durante el ingreso para facilitar continuar con la escolarización al alta con los mínimos
retrasos y la mejor adaptación según estado clínico.
Durante estas semanas la evaluación psiquiátrica nos proporciona información sobre la
presencia de trastornos mentales asociados o comórbidos, en una muestra de 110
adolescentes hospitalizadas por TCA la frecuencia de Cualquier Trastorno Afectivo fue de 35% y
de Trastornos de Ansiedad de 30% (13) (muestra personal presentada en Andorra). La
presencia de sintomatología depresiva es de especial interés por el diagnóstico diferencial entre
síntomas depresivos relacionados con la desnutrición y que mejoran al nutrir y los que forman
parte de un episodio depresivo y que puede ser tratado con psicofármacos e intervención
psicoterapéutica específica.
Proponemos la siguiente pauta de tratamiento de los síndromes depresivos en Anorexia
Nerviosa durante la hospitalización. (Tabla VIII)
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NO DEPRESION
VALORACION
SINTOMAS
DEPRESIVOS
Depresión después
de inicio AN
SINTOMAS
DEPRESIVOS
PROGRAMA TCA
NO ANTIDEPRESIVO
Síndrome Depresivo continua
tras mejoría nutricional
Depresión antes
de AN e historia
familiar
ANTIDEPRESIVO
Tabla VIII: Tratamiento del Síndrome Depresivo en la Anorexia Nerviosa durante la
hospitalización. Modificada de A. Andersen, W. Bowers y K. Evans
Recomendamos el uso de Fluoxetina para el tratamiento de los Episodios Depresivos (14) de los
adolescentes que sufren anorexia nerviosa.
Los trastornos de ansiedad se benefician de tratamiento con benzodiacepinas o antidepresivos
siempre que el trastorno sea identificado específicamente. Los síntomas obsesivos y
compulsivos pueden mejorar con la restauración del peso, pero en los casos que existe un
trastorno obsesivo-compulsivo comórbido, se pautará el tratamiento según guías terapéuticas.
Las benzodiacepinas también son usadas para aliviar la ansiedad anticipatorio ante las comidas.
Recomendamos Lormetazepam a dosis de 0,5-1 mg 30 minutos antes de las comidas por vía
sublingual.
La clorpromazina fue usada para conseguir el incremento de peso en los pacientes anoréxicos;
se observó que los incrementos de peso obtenidos en estas circunstancias no se mantenían en el
tiempo y podían ser peligrosos. En ensayos con otros antipsicóticos (sulpiride, pimocida) no se
ofrecen ventajas respecto a placebo. (15)
Los antipsicóticos atípicos, especialmente la olanzapina ha sido usada por su efecto en el
incremento de peso. En estudios posteriores se ha mostrado la eficacia de olanzapina a dosis de
5 mg/día o menores, en la disminución de las rumiaciones acerca de la comida y peso,
reducción de la ansiedad y mejoría del sueño, permitiendo la eficacia de otras intervenciones
psicoterapéuticas. (16)
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Cómo señalamos arriba, uno de los principales objetivos de esta etapa es el Trabajo con la
Familia encaminado a conseguir una organización mínima para el cuidado del paciente. Se
realiza principalmente mediante intervención grupal psicoeducativa semanal - Grupo de Padres
- y también dos o tres entrevistas familiares a lo largo de la hospitalización (además de las de
evaluación al ingreso y alta). Durante esta etapa, en el Grupo de Padres se pretende informar
sobre los signos y síntomas, evolución e intervenciones terapéuticas para conseguir una
comprensión del trastorno y su tratamiento y así, reducir la ansiedad y especialmente el
sentimiento de culpa de los padres e incrementar la colaboración en el tratamiento. Se explica a
los padres la importancia de su cooperación durante la hospitalización apoyando a sus hijos
para que puedan cumplir las indicaciones terapéuticas. Se les enseña a reconocer las conductas
patológicas: restricción, purgas, hiperactividad y el origen patológico y no volitivo de los
síntomas. Se realizan indicaciones específicas para los paseos y salidas que implican devolver su
autoridad como educadores, habitualmente devaluada por la escalada anoréxica previa al
ingreso. Señalamos la importancia de la consistencia o acuerdo entre ambos padres en la
aplicación de normas y resolución de situaciones.
La enfermería, además de las tareas descritas para la primera etapa, conocerá técnicas de
Observación y Registro de Conducta y corrección de aquellos comportamientos que interfieren
en la mejoría. Aplicará Técnicas de Apoyo para la contención del descontrol emocional.
Realizará Grupos de Hábitos de Vida saludable.
Tercera Etapa de la Hospitalización en Anorexia Nerviosa. Transición a Casa y Colegio
Tiene como objetivos principales continuar con la renutrición y en algunos casos alcanzar el
mantenimiento en un peso compatible con tratamiento ambulatorio. La realimentación
continúa con aportes que van desde 2500 a 3000 calorías entre comida variada y batidos
poliméricos. Manteniendo los reposos post-prandiales. Los refuerzos de Programa de Conducta
se amplían con el mismo coste de respuesta que en la etapa anterior. Continúan los paseos fuera
del hospital con merienda y el contacto telefónico y las visitas de amigos.
Durante las sesiones de Psicoterapia de Apoyo va a ser esencial la contención y soporte
emocional para el incremento de ansiedad y sentimientos depresivos, que se produce en esta
etapa y que corresponden a la “resistencia emocional al incremento de peso” producido en esas
semanas. Se incorporan técnicas cognitivas y dinámicas tanto en el Grupo Terapéutico como en
entrevistas individuales.
El entrenamiento en Relajación y el Programa de Ejercicio continuará durante esta etapa y en
casa.
La generalización de conductas y desensibilización se incrementa Salidas Terapéuticas de
Fin de Semana respecto a la etapa anterior durante las. El paciente y su familia regresan a
casa con el Plan de Vida, hoja de indicaciones médico-conductuales referentes a alimentación,
sueño, medicación, actividad física, tiempo de estudio y actividades de ocio. Se recomienda el
reencuentro con amigos. Las salidas de fin de semana se incrementan en tiempo comenzando
con permisos de 1 día completo hasta 3 días consecutivos.
A la vez, se produce la incorporación parcial escolar previo contacto con tutor escolar para
determinar los objetivos académicos individualizados y la integración con los compañeros.
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En el Grupo de Padres se trabaja de forma especial en el reconocimiento y entrenamiento en
resolución de problemas y situaciones que pueden aparecer en las salidas terapéuticas y en
permisos a casa, remarcando la importancia de la colaboración de la familia para reanudar las
conductas normalizadas. Es de especial interés que la familia recupere la capacidad de alimentar
a sus hijos y de cuidar que sus actividades sean adecuadas al estado clínico (ejercicio, horas de
sueño). Se trabaja en el reajuste de la interacción familiar cuando el trastorno ha producido
desplazamientos en los roles familiares, especialmente del rol materno por parte de la paciente
adolescente.
Durante esta etapa se realizan Entrevistas familiares, la mayoría de veces solo con ambos padres
y en ocasiones con el paciente y sus hermanos. Los objetivos de estas entrevistas son :
(1)Trabajar en interacciones parentales que interfieren en el tratamiento del paciente, p. ej.
deficit de consistencia, contingencia, o acuerdo en las normas y actuaciones de los padres (2)
Existencia de estilos de afrontamiento de enfermedad, p.ej, negación, que impiden el cuidado
del niño o adolescente enfermo.(3) Intervención en “crisis familiares”, habitualmente
desencadenadas por la presencia del trastorno mental en el hijo/a.
Durante la última etapa la Enfermería añade varias tareas a las que viene realizando durante
todo el ingreso. En cada Salida Terapéutica explica las condiciones y objetivos de la misma y en
las salidas de Fin de Semana explica el Plan de Vida y proporciona los menús a los padres.
Recoge la información de las salidas terapéuticas proporcionada por los padres y modula la
interacción durante las visitas diarias.
Valoración médica y psiquiátrica de pre - alta
Previa al alta es preciso realizar una valoración médica y psicopatológica que evalúe
los objetivos de tratamiento alcanzados y que comprende:
(1) Evaluación nutricional: IMC, Pliegues cutáneos,
(2) Evaluación psicopatologica: síntomas especificos de TCA e inespecificos o asociados
(3) Evaluación conductual: alimentación, conductas compensatorias (purgativas, ejercicio físico
excesivo), sueño, incorporación escolar.
(4) Evaluación psicometrica
(5) Exploraciones complementarias: hemograma, bioquímica con ionograma, calorimetría
indirecta.
(6) Evaluación familiar: capacidad de cuidados del niño o adolescente
Criterios de Alta y Derivación
El alta del hospital precisa unos criterios mínimos que aseguren haber cumplido los objetivos
propuestos para la hospitalización y evitar el reingreso de forma inmediata o a corto plazo.
La posibilidad de disponer de recursos asistenciales de continuidad de cuidados ayudan a
definir diferentes criterios de alta de hospitalización. De tal manera, un Programa de
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tratamiento con Hospital de Día permitirá criterios nutricionales de alta menos estrictos, porque
puede completarse la renutrición
(y probablemente los demás objetivos del ingreso) en el Hospital de Día. Sin embargo, si tras el
alta se sigue tratamiento ambulatorio se deben ajustar mejor los criterios de alta y en ocasiones
implica prolongar el ingreso respecto a la primera opción.
Tabla IX:
Criterios de Alta a Domicilio
-
IMC > 18.5 Kg /m² y mantenido 1 semana en etapa de
Transición
-
Compromiso para el cumplimiento del Plan de Vida
-
Generalización de conducta alimentaria en casa
-
Mejoría psicopatológica alimentaria y comórbida
-
No riesgo de autolesión
-
Incorporación a casa y escolar
Tabla X:
Criterios de Alta y Derivación a Hospital de Día.
-
IMC < 18.5 Kg /m² o no mantenimiento en etapa
Transición
-
Escaso compromiso para el cumplimiento del Plan de
Vida
-
No generalización de conducta alimentaria en casa
-
Escasa contención familiar
-
Fracaso previo de tratamiento Post-alta
-
Historia de ingresos múltiples
-
Psicopatología comórbida severa: TOC, Tr. Personalidad
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Graell Berna M, Morandé G. Programa de hospitalización para niños de edad escolar y
adolescentes con trastornos alimentarios. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 07 Oct
2011];15:47. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4568
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