jueves clínicos del instituto rubio

A VISO.—Será para nosotros distinción agradecida que la prens*
científica nacional o extranjera tome (? r^opie lo que tenga a bien
de esta humilde REVISTA.
En los trabajos de Redacción concedemos libertad para hacer
caso omiso de los nombres. De los trabajos de los demás Profesores no podemos disponer; conviene indicar nombre y procedencia. Del nuestro, s í ; ya porque entendemos que los productos
intelectuales son esencialmente comunistas; ya porque, al poner
venal cualquier escrito, el que lo compra adquiere la propiedad
del usufructo de las ideas que contenga. Esta doctrina solamente
defrauda la vanidad personal, y es cosa que no viene mal tener
raya
FEDERICO
RUBIO.
I
Febrero de 1932
Año Vil
Número 74
SUMARIO
JUEVES C L Í N I C O S DEL INSTITUTO RUBIO, por el Dr. Barrio de Medina: Sesiones correspondientes a los días 26 de noviembre de 1931 y 14 de enero de 1Q32, págs. 39 y 49.
ARTÍCULOS ORIGINALES: Estudio anatomo-dinlco de nn caso de linfogranuloma, por
los Dres. José M.' Rubio Lucas y A. de la Vara Ayuso, pág. 54.—Valor del llamado Índice
de profundidad del ventrículo izquierdo en radiografia del corazón, por Antonio
Mut y Oil, pág. 58.—Trabajo de los vasos y trabajo total del corazón (continuación),
por el Prof. Bamm, pág. 63.
ESPECIALIDADES, Aparato digestivo, pág. 67.—Otorrinolaringología, por el Dr. Planas,
pág. 70.
BIBLIOGRAFÍA, por los Dres. A. y J. Mut, pág. 74.
JUEVES CLÍNICOS DEL INSTITUTO RUBIO
Sesión correspondiente al día 26 de noviembre de 1931 (1).
por
el D R . BARRIO DE MEDINA
Profesor de los Servicios de Dermatología y Sifiliografía del mismo.
PRESIDENCIA
: DR. BOTÍN
Leucemias. Conferencia dada en el Instituto Rubio por el dt>ctor
don Valentín Rodríguez Zúñiga. (Continuación.)
1929.—M. S. ; de Navas de San Antonio; cuarenta años; casada ; sin hijos. Sin antecedentes familiares. Antecedentes personales : siempre excelente salud. Tuvo fiebre tifoidea, a juzgar
por la enfermedad que dsecribe de cuarenta días de fiebre en
cama. Queda muy extenuada, con gran apetito, pero sin lograr su
peso normal y su estado de salud anterior. Laxitud. Ligera febrícula por las tardes. Nunca tos. Peso en el vientre y estreñimiento. No puede soportar las ligaduras de sus ropas, y guarda
cama, no mejorando. Viene a Madrid y es vista por nosotros. Buena constitución, contrastando con su palidez. Ligera fatiga. Nada
(1) Véaée número anterior.
40
JUEVES CLÍNICOS
de aparato respiratorio, ni circulatorio. Presencia de tumor esplénico hasta ombligo, subiendo por línea media su borde interno,duro, liso, doloroso. Ligera hepatomegalia que traspasa dos traveses de dedo por debajo de costillas. Algún infarto ganglionar en
axilas e ingles. Encías sangrantes, y en alas de nariz restos de
una epistaxis reciente.
Análisis de sangre.—Hematíes, 4.000.000. Leucocitos, 215.000.
Nenitrófilos, 50 por 100. Eosinófilos, 1 por ICX). Linfocitos, 6
por 100. Mielocitos neutrófilos, 25 por 100. Mielocitos eosinófilos, 4 por 100. Monocitos, 2 por 100. Diagnóstico : leucemia
mieloide. Tratamiento; rayos Roentgen j ^ arsenicales. Mejoría
al mes de su estancia en este Instituto, con estado general floreciente. Disminución de tumoración esplénica. Desaparición de
hepatomegalia y ganglios.
Examen de sangre.—Leucocitos, 17.000. Mielocitos, 10 por
100.
Vuelve a su pueblo.
Al año fuimos avisados para ver la enferma, pues había tenido intensa epistaxis que requirió una cauterización del vaso,
y su estado anémico era muy intenso. Fiebre alta, escalofríos.
Aftas gingivales. Angina pultácea y cuadro de leucemia aguda
que describiremos después. La enferma murió a los ocho días de
nuestra visita, con marcha septicémica. Este caso nada común,
nos advierte la posibilidad de una leucemia mieloide de tipo
crónico se transforme en una mielosis aguda, pero esto no es lo
general, y sí lo es que estas mielosis agudas se instituyan como
procesos sépticos, y en sus modalidades clínicas tienen poca diferencia las formas linfoides de las mieloides agudas, y es en
su examen hematológico en donde se encuentra su diferenciación.
Estas afecciones no sólo se separan de las formas crónicas poi su
curso evolutivo, rápido y su terminación por la muerte, .iino por
particularidades que faltan en las formas crónicas y dominan por
completo el cuadro de la aguda. Así la aparición de éstas, al contrario que en el tipo crónico, que se inician de una manera insidiosa y lenta, es una aparición brusca y con síntomas aparatosos
de infección grave.
Tres síntomas principales aclaran el cuadro : la fiebre, las ulceraciones de amígdalas y cavidad bucal y la diátesis hemorrágica con la anemia consiguiente. La fiebre va precedida de esca-
JUEVES CLÍNICOS
41
iofríos, y es elevada, determinando gran postración del entermo,
con síntomas de impregnación tóxica. Es, por tanto, lógico suponer estamos en presencia de una afección séptica. En poco tiempo se constituye una angina ulcerosa, y ambas amígdalas están
recubiertas de un barniz blanquecino, sangrantes, cuyas membranas al desprenderse dejan al descubierto úlceras necróticas.
Esta infiltración de mucosa se extiende hasta las encías, determinándose verdaderas estomatitis ulcerosas con desprendimiento de
piezas dentarias.
El estado general se agrava por momentos y se producen infartos ganglionares, siendo muy discutible si éstos se producen
por las anginas o como manifestación de la leucemia linfoide, advirtiendo que esta hipertrofia ganglionar tan frecuente en la mielosis linfática crónica no es tan general ni ostensible en la forma
aguda, lo mismo que k esplenomegalia, que puede faltar o reducirse su hipertrofia a un tumor blando, pequeño, tan desemejante el aspecto con el gran bazo descrito en la mielemia crónica.
En su aparición se inician o se constituyen las hemorragias,
bien por encías o en forma de epistaxis, o hematemesis, que debilitan al enfermo y le proporcionan una muerte fulminante, siendo las menos veces ocasionales de síntomas focales, con localizaciones craneales o retinianas.
Hasta ahora, nada especial hemos descrito que no recuerde el
cuadro de una septicemia, y es en el examen de la sangre, en donde existe la diferenciación.
Sin embargo, en período inicial cabe una evolución aleucémica o sub-leucémica, pero insistiendo en examen hematológico, encontramos que, aún existiendo un número de leucocitos ]jróximamente normal, hay grandes alteraciones en las células mononucleadas que siendo antes consideradas como linfocitos patológicos, y, por lo tanto, como características de la forma linfoide.
Este aumento de linfocitos no darían nada de carácter a las leucemias agudas, toda vez que también se encuentra tal proliferación en las crónicas, si no se peculiarizasen por sus formas atíPicas o anormales en forma de grandes linfocitos, algunas globulinas, y las células de núcleo irregular y lobulado, o células de
Rieder. Otras veces, estos grandes linfocitos son tomados como
tales, siendo, en realidad, células sin granulaciones de la médula
ósea, y caracterizando a la forma de leucemia mieloblástica.
42
JUEVES CLÍNICOS
Las eosinófilas desaparecen. Los glóbulos rojos están disminuidos en número y deformados.
Hemos visto someramente el cuadro agudo de estas ]eucosis
en sus síntomas más importantes, pero a ellos se reúnen otros
que recuerdan los de las grandes infecciones, como son las oscilaciones térmicas, los sudores profusos, las diarreas; la orina
es escasa, contiene albúmina y ácido úrico y, por fin, el abatimiento y el estupor, concluyen el cuadro.
Leucemia Imjáiica crónica (linfadenosis leucémica crónica).—
Se instala de una manera insidiosa, ahora que siendo más ostensibles sus manifestaciones, son descubiertas más en sus comienzos, pues el enfermo las advierte y acude a su exposición.
Efectivamente, el enfermo se ve molesto por la aparición de tumoraciones múltiples en el cuello, axilas e ingles, y esto con
el decaimiento general, la anorexia y la palidez, son los primeros bosquejos de la dolencia. Estas tumoraciones son de tamaño distinto, desde una avellana a un huevo de paloma. lístán
formadas por ganglios aglomerados, no dolorosos, ni adherentes
a la pared y no supuran, ni se ulceran nunca, y, por tanto, no
dan lugar a trayectos fistulosos, carácter distintivo con los infartos tuberculosos. Pueden iparecer en todo el trayecto del tejido
linfático. Preferentemente residen en el cuello, pero pueden generalizarse a la nuca, axilas e ingles. Esta hiperplasia ganglionar
no se limita a estos ganglios externos, sino que se encuentran
también afectados los de anillo faríngeo, ios mesentéricos, los
linguales. En crecimiento dan lugar a síntomas de compresión
de órganos vecinos y ocasionan mediastinitis y ascitis.
El bazo no está tan aumentado como en la forma mieloide y
el hígado más reducido que en ésta, aunque su resistencia s'.iele
estar aumentada.
Infiltraciones leucémicas discretas pueden dar lugar a vértigos, retinitis o priapismo leucémico.
En la piel se presentan en muchas ocasiones alteraciones diversas, y desdé el prurito denunciable hasta formaciones tumorales Se observan variedades bien caracterizadas. Al prurito sigue la formación de urticarias, los eczemas, las dermitis exfoliativas. Pero las más importantes son las deformaciones de la cara
por asiento de tumores leucémicos, que son formaciones nodulares que pueden invadir los ojos, las mejillas, la nariz, que recuerdan la expresión que dan al rostro los tubérculos de la lepra.
JUIÍVES CLÍNICOS
43
Lo más característico es el examen de la sangre. L,os leucocitos están aumentados y la linfocitosis exagerada y son distintos a
los de la sangre normal. No suele en ellos encontrarse las granulaciones osinófilas, y su tamaño es mayor o muy grande en carácter de linfocitos gigantes. El núcleo puede aparecer en forma de
rueda o abigarrado, como en las llamadas células de Rieder. Otras
veces los linfáticos sufren una regresión, como ocurre en las células irritativas de Turck. En períodos avanzados de la enferme^
dad pueden aparecer formas inmaduras o linfoblastos. I/OS leucocitos polinucleares no representan más que un 10 por 10() de la
proporción leucocitaria. Los eosinófilos desaparecen. Los mielocitos faltan. Los hematíes disminuyen de número.
Investigaciones anatómicas permiten reconocer una hiperplasia más o meaos generalizada del tejido linfoide que llega a destruir la estructura del ganglio convirtiéndolo en una masa de céliulas linfáticas. Igual mecanismo se presenta en el bazo y médula
ósea.
La marcha del proceso es variable, pero siempre hacia un final
irreínediable que suele oscilar entre tres y seis años, con atenuaciones del proceso durante los cuales liuede el enfermo dedicarse
a sus habituales ocupaciones, pero no tarda en agudizarse el proceso, y bien por trastornos de compresión, por anemia o por caquexia, el enfermo sucumbe.
Nuestro caso tuvo dos remisiones, que el enfermo se :;reyó'
curado, y en una marchó a su pueblo continuando las duras ta
reas del campo, y en otra pudo hacer el servicio militar, al cabo
del cual vino en muchas peores condiciones, lo que nos hizo desistir del tratamiento a que venía sometido y que tan halagador
había sido para el pobre enfermo, del que nada hemos sabido a
pesar de nuestras continuas averiguaciones.
He aquí la historia.—A. T. G., natural de La Aliseda, veintiocho años. Su madre murió de tifoidea. Padre vive. Hermanos
con' antecedentes sin importancia. Buena salud. Hace tres meses notó un abailtamiento del cuello que le obligó a consultar
con un cirujano, que le operó, apareciendo a los pocos días con
mayor virulencia e invadiendo región supraclavicular derecha y
extendiéndose a región mentoniana, axilas e ingles. Epistaxis repetidas. Hemorragias gingivales. Eczemas. Pruritos. Sujeto bien
constituido. Adenopatías en región estemocleidomastoideas dere-
44
JUEVES CLÍNICOS
cha e izquierda, del tamaño de avellanas y algunas de más. Ganglios rodadizos en ingles, pequeños, más voluminosos en axilas.
Bazo dos traveses de dedo bajo reborde costal. Cutirreacción tuberculínea negativa.
Análisis de Mn^re.—Hematíes, 4.200.000. Leucocitos, 280.000.
Liníocitos, 90 por 100. Neutrófilos, 0,5 por 100. Diagnóstico:
leucemia linfoide.
Tratados con rayos X, descienden los leucocitos a 130.<XX). Los
linfocitos aumentan. Los ganglios disminuyen de volumen. Tra
tamiento general tónico y el enfermo mejora hasta el extremo de
ayudar a su padre en las faenas agrícolas sin el menor cansancio.
Nuevo tratamiento de rayos Roengent. Gran mejoría. Ganglios
pequeños indoloros. Leucocitos, 20.000. Linfocitos, 70 por 100.
El enfermo va al servicio militar. Al año es dado por inútil. Aparición de ganglios en nuca; considerable aumento de los ya existentes ; fatiga y comprobación de adenopatías traqueobronquiales. Hematuria, vértigos, sordera.
E. S. de B. Buena salud. Ligera escoliosis. En agosto inapetencia, cansancio, adelgazamiento. Aparición de bazo que traspasa borde costal y grandes masas ganglionares en cuello, axilas e
ingles. Prurito. Epistaxis. Tos. Alguna febrícula irregular. Sudores. Koch negativo. Rayos X. Adenitis traqueobrbnquial. Aclaramiento campos pulmonares con tos.
Examen hematológico.—Leucocitcs,
180.000. Linfocitos, 86.
Eosinófilos, 2. Hematíes, 3.500.000. Diagnóstico: leucemia linfoide.
Tratafniento de las leucemias.—Verdaderamente es poco alentador el resultado obtenido con los distintos métodos preconizados
eomo útiles a ensayar, y es que el final no es nada halagüeño en
sus positivismos, pero no por eso hemos de abandonar a estos enfermos que exigen de nosotros una mejor atención, precisamente
por la incurabilidad de sus manifestaciones.
No es poco, en verdad, mejorar sus síntomas y prolongar sus
días, y en nuestros desvelos llevar a su convencimiento la idea de
luifi rápida mejoría, que en su optimismo se ha de transformar en
una posible idea de curación.
Hay observaciones de índole general no despreciable, y a este
respecto me refiero a aquellos consejos , útiles en todo proceso
anémico en el que interviene certeramente' 'a dietética, proporcio-
JUEVES CtÍNICOS
45
nando un mayor número de reservas que las precisas en estado
normal, pues hay que fijarse en la caquexia que se .avecina, cuidados higiénicos de reposo y aireación suficientes.
Aquellas advertencias de prudencia que aconseja una diátesis
hemorrágica que previenen graves contratiempos que pueden aparecer.
Entra en segundo lu.gar los medios farmacológicos que tienden a destruir los granulocitos, empleando agentes químicos y físicos.
Se ha abandonado el empleo de la quinina y del hierro y fósforo, y el que goza de más reputación es el uso de la arsenicoterapia a altas dosis, vigilando 'trastornos intestinales, pero que bien
soportada, puede mejorar grandemente el estado general, y hasta
modificar favorablemente el estado hematológico del enfermo.
Nosotros lo utilizamos no solamente en aquellos casos de no
utilización de otros agentes, sino también en los períodos intercalares de las mismas, como' después veremos.
Se aconsejó el uso del mentol mezclado a partes iguales con
el aceite de oliva, de medio gramo por cada cápsula gelatinosa, y
para tomar en las comidas, cuatro al día durante varios. Tiene el
inconveniente de no ser bien soportado por los enfermos, a los
que produce dispepsias acidas, y, además, no está exento de peligro, pues llevando su acción más .allá de los límites de su aplicación, puede determinar una mielotipsis.
La organoterapia no produce resultado alguno. Nada hemos
de hablar respecto a la extirpación del bazo, procedimiento de
más peligros que ventajas y hoy desechado a pesar del entusiasmo de Ziegler.
En este estado de cosas, no nos queda más que el tratamiento
por los rayos Roengent, empleados primero en América por Pusey y más tarde por Senn.
Es indudable que es el único medio terapéutico recomendable.
No produce curaciones del proceso, pero sí mejorías muy estimables, en un 90 por 100 de casos con atenuación de síntomas. El
bazo disminuye paulatinamente de volumen, y la sangre tiende
a aproximarse a límites normales. La cifra de leucocitos desciende
y las formas inmaduras desaparecen, y con ello el estado general
del enfermo florece, mejorando la anemia, la astenia, el apetito.
48
JUEVES CLÍNICOS
La cifra de leucocitos desciende de 100.000 a 10.000; el número de mileoblastos se reduce bastante y los ganglios disminuyen
de volumen.
Una agravación fué observada en cuatro casos, pero se trataba de enfermos en el último período de la leucemia.
H e terminado, señores, mi cometido. Bien comprendo lo árido
del camino a trillar y el abuso q u e hice de vuestra benevolencia.
Perdonadme para agradeceros una atención más.
B I B L I O Q R A F fA
STRÜMPELT. (A). --«Tratado de Patología y Terapéutica de las enfermedades
internas».
ÁCANA. Modifications hematologiques orservées dans les leucemies splenomedullaires sous l'influence de la radiotherapie». {Archives d'életr. medicóle et clinique 1905).
ARENS. —«Uber einen Fall von Heilung einer schweren Henales Leukámien».
(Munchener Mediz. Wochenschrift, 1904).
ARNETH.— íZum Verstandnis des Verhaltens der roten und weissen Blutkorperchen bei Behandlung der Leukamie mit Roengensirahlen». (Munchener
Mediz. Wochenschrift, 1905).
AUBERTIN ET BEAJARD.—«Action des rayons X sur le sang et la moelle osseuse» Archives de Med. experimental, 1908).
BARJOU.—«Traitement de la leucémie (Congres de Lyon, 1906)».
BÉCLÉRE.—«La radiotherapie, medication specifíque des lymphadénies et des
leucemies-. (Archives d'electricite medicóle, 1905).
BELOT.—VLeucemies pseudolecemies. (Congrés de Lyon, 1906)«.
BozzOLO.—«rSullazione des raggi X sugli organi leucopoetici;». (Glornale
del Academie di Torino, 1904).
BRUEL. - «Two cases of leukaemia trated by the X ray. (Lancet 27 jan de
1906)».
CoLOMBO.—«Drei Falle von leukamie durch X-Strahle geheleilt. XIV Kongress fur innere Medizin. (Roma. 1904).
CARENE. • «Leucémie myelogene, traitee par la radiotherapie». (La Policlinique, 15 Février 1908).
DAVIT ET DESPLATS.-«De l'action des rayons X dans la léucemie». fi4rc/i/ves d'electr. Medícale, 1912).
HoFFMANN.—«Die Behandiun der Leikamie mit X-Strahlen». (Fortschtitte
Bd. VIH).
LEJEUNE.—«Un cas de leucémie myelogene traite pendant trois ans et demi
par 1er rayons X». (Gaze/íe é/ecír. 1911).
LuRASCHL—«Intorno ad un caso importante di leucemia mielogena, seguito
per circa tre anni». (Annali di Electtricitá Médica. 1906).
jüEVIÍS CI.ÍNIC(JS
49
PETRONE. —«La
roentgenthérapie dans les splénomegalies infantiles». (Archives d'Eled. Medícale, 1912).
SCHULTZE.—«Zur Differentialdiagnose der Leukamien». (Munch. Med. Wochenschrift, 1909).
SENN.—«Case of splenomedullary leucaemia succesfully treated by the use of
the Roentgen-ray». New York Med, Record, 1903).
ZiEMANN (H).—«Enfermedades de la Sangre».
RosENOW (Q).—«Enfermedades de la sangre».
OsLER (Q).-Tratado de Patología Interna.
EBSTEIN C^).—Tratado de Medicina Clínica y Terapéutica. T. 11.
BERQÉ (A). - Tratado de Medicina.
MARIO CHIRON. - «Le Malattie del Sangue».
PiNEY, (A). (M). (D).—«Recent Advances in haematology».
DoMARus (A), {v).—Manual práctico de Medicina Interna.
BRISSAUD; FINAD, RECLVS.—Enciclopedia de Ciencias Médicas.
MoHR y STAEHELLIN.— Víed/c/wa Interna. T. VIII.
BAUER (J). «Fisiología, Patología y Clínica de las secreciones internas».
NovoA SANTOS (R).—Manual de Patología General. 1930.
CARRO (S).—«Sobre tratamiento de las leucemias esplenomieloides». (Clínica y laboratorio. 1924).
FERNANDO E. DE SALAMANCA.—Compe/ii/ío de liematologia.
SÁNCHEZ HERRERO.—Cwrso de Medicina Interna. T. 11.
Sesión celebrada el día 14 de enero de 1932.
Dr. lyópez Dóriga : Presenta una enferma de veintitrés años,
casada, natural de Madrid. Menarquia a los quince años, siempre
bien reglada.
A los diez y seis años padece un derrame pleural de naturaleza serosa, según dice.
Hace tres años, un aborto de tres meses. Desde entonces", dolores en las fosas ilíacas y región lumbo-sacra que fué hiaciéndose
cada vez más intenso. La hicieron unas curas, pero los dolores se
agudizaron y se presentó fiebre, que fué en aumento, por lo que
en octubre de 1929 ingresó en el servicio del Dr. Botín. Se comprueba una colección purulenta retrouterina y anexitís bilateral.
Por colpotomia posterior se da salida a una gran colección drenando la cavidad.
Desaparece la fiebre y la enferma, muy mejorada, es dada de
alta, sometiéndola a tratamiento médico.
No volvimos a saber de ella hasta el mes de noviembre pasado,
en que se presentó en la consulta acusando grandes dolores. Coma
2
50
jUKVKs CLÍNICOS
la exploración resulta muy difícil por el intenso dolor que provoca, se la dio entrada, y se hizo un reconocimiento bajo anestesia, encontrando útero pequeño, en anteñexión forzada y una
gran cantidad de masas tiumorales que engloban los anexos y
ocupan toda la pelvis, siendo mayores en el lado derecho. I,a herida de la colpotomia continúa abierta y a través de ella se prolapsan en la vagina excrecencias tumorales del tamaño de huevos
de gallina, blandas, desiguales, que se desmoronan con el dedo,
pero sin sangrar, a pesar de repetidos reconocimientos.
Expulsa por dicha herida una pequeña cantidad de excremento líquido, haciendo deposiciones normales. Esta fístula estercorácea no existía hace dos años, cuando'fué dada de alta.
Se ha desnutrido mucho en esta última temporada y tiene una
elevación de temperatura por las tardes de algunas décimas.
Con el mismo dedo se quitaron unos trozos de los tumores que
salían por la vagina, que fueron enviados al laboratorio para su
análisis -histológico. El Dr. Rodríguez Hillera nos informa que
se trata de una lesión intersticial. Proceso inflamatorio con algunos granulomas miliares que pudieran ser tuberculosos, si bien no
ha logrado encontrar bacilos de Koch en ellos..
Ya por la historia expuesta y la larga duración de este proceso, desechamos el que pudiera tratarse de proceso sarconvatoso
o epitelial maligno y creímos se trataba de una tuberculosis gcnito-peritoneal de forma tumoral.
Aunque creemos que en el caso presente no está indicada la
intervención, sino un tratamiento médico, a base de reposo, aireación, helioterapia, sales de cal, etc., etc., esperamos conocer
la autorizada opinión de los compañeros que nos escuchan.
Intervienen los Dres. Yagüe y Pallares, haciendo algunas consideraciones acerca del caso, estando- conformes con el diagnóstico y mostrándose decididos partidarios del tratamiento médico.
Dr. Botín : Operé a esta enferma que ha presentado el doctor lyópez Dóriga, hace dos años, por colpotomia posterior para
vaciar una colección retrouterina. La enferma, que estaba muy intoxicada y con un estado general deplorable, se repuso y la perdimos de vista, hasta el momento actual.
Se le hizo un reconocimiento incompleto por tener el vientre
muy dolorido, no pudiéndonos dar cuenta de las cosas; tanto es
así, que la primera impresión fué que las masas que hacían relie-
JUEVES CLÍNICOS
51
ve en la vagina salían por el cuello del útero, y que se trataba
de un sarcoma, chocándonos extraordinariamente que al reconocimiento no sangraran aquellas fungosidades. Reconocida bajo
anestesia, vimos que la matriz, de 'tamaño más bien pequeño, estaba rechazada detrás del pubis, cabalgando sobre una masa
tumoral que llenaba la pequeña pelvis, llegando hasta el Douglas.
La consistencia de los tumores era desigual, más bien dura, con
abulta mientos y depresiones, inmovilidad absoluta, sin poder delimitarlos por la infiltración de tejidos ambientes. Los nodulo» excrecentes que hacían hernia en la vagina saliendo por la abertura colpotómica, era de la misma naturaleza del tumor pelviano.
Después de la historia relatada y del informe del laboratorio.,
el juicio formado de la génesis y naturaleza de este proceso es el
siguiente:
De las tres formas de peritonitis tuberculosa de origen genital que conocemos, nos hallamos en este caso frente a la forma de
tuberculosis peritoneal caracterizada por formarse dentro de la cavidad tumoraciones múltiples, de gran volumen, que a veces se
han tomado por sarcormas, hasta qUe el laboratorio ha aclarado
su origen inflamatorio, de marcha crónica y casi siempre de naturaleza fímica.
El bacilo tuberculoso invade por propagación de los órganos
genitales la serosa y el tejido conjuntivo .pelviano. Este reacciona a su estímulo, determinando su hiperplasia, y ya por. su poca
virulencia o por haberse ésta atenuado, toda vez que el tejido pélvico celular no es terreno abonado para el'desarrollo del bacilo
de Koch, no se produce como en otras regiones un proceso rápido de caseificación, de ulceración, sino que su acción es irritante
y da lugar a estas tumoraciones hipertróficas conjuntivas.
Desde luego que este proceso debió tener su principio en una
lesión anexial y probablemente, recordando el absceso que operamos por. la vagina, en un absceso frío de trompas, bilateral, como
son c ^ siempre estos abscesos tuberculosos. Al venir la generalización del proceso invaáió el tejido conjuntivo de la pelvis, provocando reacciones conjuntivas hiperplásicas, formándose verdaderos tuberculomas. Alguna de estas tuiaofaciones se insinuó en la
herida colpotómica, aún no cerrada, ensanchó la abertura y por
ella se prolai>saron otros nodulos en la vagina, que por no estar
ulcerados no sangraban al tacto.
El tratamiento no puede ser quirúrgico.
52
JUEVES CLÍNICOS
Prótesis nasal, Dres. Fernando y César Bertrán.
Presentan una enferma de nariz cóncava, en la que se ha intervenido por vía endonasal para modificar su deformidad sin dejar cicatriz visible. Para ello se ha seguido la técnica del profesor
Joseph con las modificaciones de Vilar Sancho, que hacen la operación completamente aséptica, rodeándola del mayor número de
seguridades para evitar la infección postoperatoria.
Muchas han sido las substancias utilizadas en la prótesis nasal, pero las podemos reducir a dos grupos : a) huesos y cartílagos ; b) marfil y caucho vulcanizado. El primero, de elección para
los especialistas franceses, tiene como única i-entaja la tolerancia
con que lo resisten los tejidos, pero entre otros muchos inconvenientes tiene la facilidad de reabsorberse, lo que hace nulos los
efectos de la operación, al cabo de cierto tiempo. Joseph utiliza
el marfil como material protésico que reúne las ventajas de ser
susceptible de una desinfección perfecta, fácilmente modelable y
no reabsorberse.
Por último, se procede a incindir la mucosa nasal en el punto
de elección y labramos un túnel hacia el dorso de la nariz, utili-.
zando un despegador romo. Hecho esto se procede a introducir la
pieza de caucho y a adaptarla al dorso nasal; se dan dos puntos de
sutura con catgut fino en la mucosa de la nariz y se hace un taponamiento de gasa yodofórmica, colocando además un vendaje compresivo sobre la nariz, operación ésta que nos llevaba algo de
tiempo por no ser fácil sostener el aposito, hasta que ideamos
luna pinza que sujeta perfectamente, sin producir molestias a la
enferma.
El curso postoperatorio ha sido normal. El primer día hubo
gran reacción inflamatoria de los tejidos, reacción que ha comenzado a ceder y que terminará por desaparecer en unos días. La
enferma, no obstante existir todavía algo de reacción, queda cou
una nariz casi perfecta, sin señal alguna de haber sido sometida
a operación.
El Dr. Valls Marín : Presenta un enfermo de quince años, que
hace tres meses, estando durmiendo, sintió un dolor en el codo
derecho que le despertó, encontrándose con que no podía hacer
movimiento con el brazo. Este le quedó en semipronación y con
un ángulo de flexión que no llegaba al recto.
JUEVES CLÍNICOS
53
Por una radiografía que llevaba el enfermo se veía la cabeza
del radio luxada hacia delante y adentro, formando un tope que
limitaba la" flexión del antebrazo sobre el húmero.
Bajo anestesia se intentó la reducción, con pocas esperanzas
de éxito, porque en la radiografía se veía la cabeza radial deformada y suponía que, caso que se pudiese llegar a la reducción, la
contención sería difícil. Tras varios intentos se llegó casi a la reducción, pero la mejora que se obtenía se perdía al menor movimiento. De todos modos, aunque se ganó mucho en flexión, ésta
no llegó a ser completa.
En vista de esto se le intervino para extirpar la cabeza del
radio y quitar el obstáculo que representaba para la movilidad
del bra^o, sobre todo a los movimientos de flexión.
Por ser la luxación anterior, hubo que abordar la cabeza radial por esta vía, aprovechando el espacio entre el supinador largo y el bíceps braquial, reclinando hacia afuera el nervio radial,
y hacia adentro la humeral, en su bifurcación. I<a resección de la
cabeza se hizo con escoplo.
Una vez extirpada, el brazo se pudo llevar fácilmente a flexión
completa.
54
ARTÍCULOS ORIGINALUS
ARTÍCULOS
ORIGINALES
FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID.—CÁTEDRA DE PATOLOGÍA
GENERAL
PROF: DR. NOVOA SANTOS
ESTUDIO
ANATOMO-CLiNICO
DE
DE UN CASO
LINFOGRANULOMA
por J. M."^ RUBIO LUCAS y A. DE LA VARA AYUSO
Recientemente hemos tenido ocasión de estudiar un caso de
linfogranulomatosis que presenta los detalles siguientes :
Enferma G. R., de treinta y cinco años, casada ; una hija y
un aborto de tres meses. Antecedentes hereditarios : padre
muerto de alcoholismo y un hermano pequeño con lesión pulmonar (¿ Tuberculosa ?
La enfermedad actual comenzó hace seis meses (en el mes
de mayo) apareciendo unas pequeñas tumoraciones en región
cervical izquierda, indoloras, sin observar fiebre. Más tarde,
dolores en espalda y bordes costales y punzadas en región esternoclavicular. Últimamente estos dolores sólo son ostensibles
en la espalda, base derecha.
Desde hace un mes observa la enferma que tiene sudores
nocturnos. Dificultad respiratoria que atribuye a los bultos, según propia expresión ; disnea de esfuerzo y de decúbito, esta
última sobre todo a la madrugada. Anorexia. No mucha tos,
con escasa expectoración y molestias consecutivas en laringe.
Palpitaciones, que la enferma percibe en planos anterior y
posterior del tórax. Orina bien.
Exploración.—P'or
inspección apreciamos región infraclavicular izquierda abultada. Tiraje en base izquierda. B-dema en
región deltoides.
Por palpación encontramasi en región infraclavicular izquierda tres o cuatro tumoraciones movibles, de consistencia
UN CASO DE MNKOCRANULOÍIA
55
semiblanda, del tamaño de una judía grande. En horquilla esternal otra tumoración de la misma consistencia y tamaño, no
desplazable, pero sin adherir a la piel.
Se percibe el latido de punta en 8." espacio intertostal, por
fuera de línea media clavicular, con pequeño trill.
Figura 1."
Los Signos de percusión nos dan aumento de pedículo vascular, sobre todo al lado derecho. Área de Kronig izquierda disminuida. Hiper.?oncr:dad en el resto de dicho hemitórax. .
Auscultatoriamente encontramos : en corazón, pequeño arrastre presistólico con refuerzo del segundo tono pulmonar. E n pulmón, plano anterior, disminución de función en hemitórax derecho con espiración metálica en el 2.° espacio intercostal del
56
ARTÍCULOS ORIGINALES
misano lado. Plano posterior, respiración vicariante en lado izquierdo.
No se recuerda haber encontrado aumento de hígado y de
bazo a la palpación.
Wassermann, negativo.
Fórmula leucocitaria : Granuiccitos neutrófilos, 83 por 100 ;
linfocitos propiamente dichos, 14 por 100 ; monocitos, 2 por 100 ;
Figura 1." bis.
leucocitos por milímetro cúbico, 5.100 ; hematíes por milímetro
cúbico, 6.220.000 ; hemoglobina, 60 por 100; algunos hematíes
desplasmatizados.
Radiológicamente (figuras 1 y 1 bis) encontramos a través
de pedículo vascular una sombra redondeada uniforme, del tamaño de una naranja, que nos explica los, fenómenos de compresión. Se observan también muy acusados los ganglios del hilio' derecho, y en el izquierdo es indudable la existencia de otro
ganglio en vías' de calcificación. E n ambas bases pulmonares se
aprecia desaparición de los senos costodiafragmáticos, más ostensibles en lado izquierdo, que hace sospechar la existencia, de
un_ pequeño derrame pleural.
La .fiebre (figura 2) se presenta con ondulaciones, no llegan-
UN CASO DE LINFOGRANULOMA
57
do nunca (en los pocos días que entre nosotros ha permanecido
la enferma) a 38", con descensos matutinos.
Teniendo en cuenta todos estos antecedentes, y con objeto
de hacer la diferenciación con cualquier otro proceso tumoral o
quístico, hemos realizado la extirpación de un ganglio cervical
y remitido al anatomopatólogo, que nos envía el siguiente informe :
El ganglio examinado muestra una intensa infiltración en
que se encuentran mezclados linfoides, células plasmáticas, eosinófilas y algunas epitelioides.
S n f r r n t A . ^lattaMl^MU, ftvA>.Uirf«
rf" ^
^
s s<
»f :s
a í
i > S» 11
4
5
S
7
O'
IIM
•a «0^
E E E E E E E E E E: E E E E:
s:
jr
SA
:r EE^
Figura 2."
E n algunos sitios, sobre todo en los huecos linfáticos, se encuentran aglomeraciones de células grandes, al parecer de procedencia endotelial, que recuerdan en algunos puntos las células de Stemberg. Algunas, escasas, están sueltas entre las infiltraciones. Estas aglomeraciones pueden ser hiperplasias por linfangitis crónica, pero nos parece que estamos en presencia de
una linfogranulomatosis, si bien inicial, en el ganglio objeto del
examen.
Por esta razón faltan también las necrosis y fibrosis, elementos característicos del linfogranuloma, en unión de los elementos de la infiltración y las células de Sternberg.
En vista de este informe, que debemos a la amabilidad del
Dr. Tello, no podemos dudar de la verdadera naturaleza Hnfogranulomatosa del proceso que estudiamos.
E n esta enferma se instituyó el tratamiento radioterápico,
comeiizandó por una sesión de quince minutos de duración. Posterioi-mente, por necesidades familiares, se ausentó de la clínica esta enferma, y más tarde hemos tenido noticia de su fallecimiento en los últimos días del pasado año.
58
AETÍCUtOS ORIGINALES
VALOR DEL LLAMADO ÍNDICE DE PROFUNDIDAD
DEL V E N T R Í C U L O IZQUIERDO EN RADIOGRAFÍA DEL
CORAZÓN
por ANTONIO MUT Y GIL
Interesa al clínico y al-radiólogo en lo que al examen radiológico del corazón se refiere, la determinMrión lo más exactamente posible de las medidas de las diferentes cavidades cardíacas.
Dos son los procedimientos corrientemente empleados : la ortorradioscopia y la telerradiografía, procedimientos, de sobra
conocidos por todos ustedes, por cuya razón no merece la pena
de describirlos. Me permitiré, sin embargo, recordarles ciertas
particularidades de técnica, con cuya práctica se obtienen los
mejores resultados.
E n primer lugar, hace falta asegurarse como en todo examen
radiológico una buena inmovilización del paciente y colocar el
chassia lo más cerca posible del objeto a radiografiar.
. E s t a s dos condiciones se encuentran realizadas por una sola
maniobra : «La colocación del sujeto». Dado que la posición
más correcta para esta clase de exámenes es la posición vertical, procuraremos que ésta tenga la máxima base de sustentación. Para ello ordenaremos al enfermo separe sus piernas en
un ángulo más o menos agudo. No cabe duda que reforzamos
la inmovilidad con este apoyo. E n algunas personas demasiado
obesas podemos también aumentar la fijación con ayuda de
unas fajasi o vendas que sujeten la pantalla o el c^hasis a la
pared torácica.
Otro punto que hay que tener en cuenta es el centraje del
tubo. Centraremos previa orto de modo que el rayo normal pase
por el centro de la masa cardíaca.
Detalle importante es también el tomar la radiografía en
inspiración profunda, pues en este movimiento respiratorio la
punta y el contorno inferior dei corazón se destacan de la sora-
PROFUNDIDAD DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
59
bra diafragmática. A veces esta disposición de la imagen es independiente de todo descen:o del diafragma. Acontece esto
cuando existe una cámara de aire del estómago miiy desarrollada (como sucede en los niños) y a través de la cual se dibuja
bien contrastado el contorno inferior de la sombra cardíaca.
E s indispensable referir con exactitud el punto G de donde
parte la línea G, G' que limita el contorno del ventrículo izquierdo en toda su longitud,'ya que este punto corresponde al
origen de este mismo ventrículo y sus dimensiones no pueden
ser bien correctas, si no se ha fijado de antemano la posición
del punto G.
La radioscopia preliminar a totia radiografía es, en este
punto, necesaria. J,a observación del ritmo de los movimientos
ilel corazón nos demuestra que el borde izquierdo de la sombra
mediastinal es animado de pulsaciones diferentes ; unas se propagan hacia fuera en el momento del sístole, las otras hacia
dentro. Las primeras corresponden al pedículo vascular ; las
segundas (hacia dentro), a la sombra cardíaca. Entre las dos
existe una pequeña zona que permanece invariable, la llamada
por Vaquez zona neutra. Este es el punto o sitio que se debe
señalar el punto G.
La determinación del punto G', o sea el que ccrveEponde a
la punta del corazón, lo marcaremos teniendo en cuenta lo anteriormente dicho respecto a la mejor visibilidad de e.sta parte-,
del ventrículo izquierdo en relación con los movimientos respiratorios.
Ahora bien ¿cóirio señalar estos puntos en la pantalla para
que a su vez pueda tomarse una radio o telerradiografía y hacer
las mediciones lo más exactas posibles?
J. Sourmont, en un trabajo publicado en La Presse Medical (enero de 1931), propone la adopción de unas regletas d e
madera que •deslizándose y articulándose una sobre otra están
sujetas por un extremo al marco de la pantalla. Mediante ortoradioscopia se hace coincidir el rayo central que pasa por el
punto G con una de las señales opacas que lleva la regleta, d e
igual manera procederemos con la referencia del punto G'. Se
coloca luego el ohassis portapelícula desplazando el tubo hacia
atrás a la distancia usual en telerradiografía, impresionando'
entonces la película. E s imprescindible la absoluta inmovili-
60
ARTÍCULOS
ORIGINALES
dad del sujeto y que la mesa de maniobra posea el doble re^letaje de radioscopia y radiografía. Por el mismo procedimiento se pueden señalar los puntos D y D'- La medición de los
diferentes diámetros del corazón habida cuenta de las correcciones de distancia foco-película y las que separan los bordes del
corazón del plano del chassis parece debiera ser el más fiel
intérprete del tamaño y volumen de la capacidad cardíaca.
Mas, por la situación que el músculo cardíaco adopta en la
caja torácica y por lo que es más demostrativo, por los desplazamientos que sufre el ventrículo izquierdo en los casos que se
hipertrofia y sobre todo el que esta cavidad participa muy poco
de la cara anterior del corazón por su situación que es ante todo
profunda y mediastínica, el método anteriormente expuesto
con la técnica, más escrupulosa es insuficiente. Precisamos,
pues, medir en profundidad dicho ventrículo izquierdo; esto
es lo que se denomina por Vaquez y Bordet, índice de profundidad del ventrículo izquierdo. La idea de este fundamento está
basada en las modificaciones que sufre la proyección de la sombra cardíaca al pasar de la posición antero-posterior a la de
oblicua-posterior derecha.
E n efecto, si seguimos con la pantalla radioscópica, las modificaciones de la sombra central en un sujeto aleccionado, al
cambiar lenta y progresivamente de la posición frontal o anterior a la oblicua posterior derecha de modo que su espalda
derecha se aplique contra la pantalla, observaremos que mientras la sombra de la columna vertebral se desplaza hacia la
izquierda, la del ventrículo izquierdo se dirige hacia la derecha,
es decir, estas dos sombras caminan en direcciones opuestas
pero terminan por cruzarse cuando el ángulo de oblicuidad del
cuerpo toma una inclinación alrededor de 30 grados. E s este
momento cuando la punta del corazón se pierde por detrás de
la sombra de la columna vertebral.
E l ángulo que forma en este instante el eje biscapular del
sujeto con el plano de la pantalla, constituye lo denominado
I>or Vaquez «ángulo de desaparición de la punta», d cual es
función de desarrollo en profundidad. Conociendo el grado de
este ángulo se posee un elemento muy útil para determinar el
valor de profundidad del ventrículo izquierdo. Cuando el gradó del ángulo pasa de la cifra de 30° debe pensarse en la hipertrofia de esta cavidad cardíaca.
PROFUNDIDAD DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
61
Varios son los procedimientos seguidos .para determinar con
precisión d grado de oblicuidad del cuerpo en relación con el
plano de la pantalla basados en indicadores de ángulos como el
goniómetro de Boulitte o la plataforma giratoria ideada por
Josué ; mas todos ellos necesitan el empleo de aparatos y de
maniobras complicadas.
Para obviar estos inconvenientes el profesor Vaquez ha re-
Esquema demostrativo de las imágenes radioscópicas del corazón en
proyección anterior. Imagen obtenida liaciendo coincidir el punto Q' con el rayo normal (línea llena). Imagen obtenida cuando se
desplaza lateralmente el tubo diez centímetros hacia la izquierda del
observador (linea punteada). La diferencia, medida en milímetros,
con la obtenida anteriormente nos da, según Váquez, la cifra del
índice de profundidad del ventrícub izquierdo.
suelto un método muy sencillo y práctico fundado sobre las
relaciones geométricas en triángulos semejantes ; problema m u y
parecido a cuando se trata de determinar la profundidad de un
cuerpo extraño por radiografía.
Dicha técnica consisite en dirigir tangencialmente a la punta del corazón el rayo normal mediante orto-radioscopia ; después se desplaza el tubo 10 centímetros hacia la izquierda, de
manera que la proyección de la región ventricular sobre la
pantalla se hace en otro punto más hacia fuera (derecha del
observador). E l espació que separa estos dos puntos es fun-
62
AUTfClLOR
OUIGINAÍ.ES
ción en profundidad del contorno posterior de la punta. De
otra manera, la ccnfiguración externa del corazón en lo que
respecta al ventrículo izquierdo solamente una pequeña parte
es anterior, y por lo tanto la sombra radioscópica en la posición antero-posterior no nos dá más que la imagen de esta porción, en cambio si nosotros desplazamos el tubo de manera que
el rayo oblicuo encuentre en su camino a la porción posterior
de este ventrículo, su proyección sobre la pantalla ha de ser
distinta que la anterior y en relación con la porción posterior
de la masa ventricular. Compréndese fácilmente que cuanto
mayor sea esta masa más será la distancia que separe ambas
sombras.
La técnica seguida por Bordet para obtener dicha medida es
muy sencilla, puesto el paciente en posición vertical y en contacto la pared torácica anterior con la pantalla radioscópica se
centra el tubo previa-orto sobre la región de la punta, trazando
con lápiz el contorno de ésta. Mediante una regla provista de dos
índices opacos separados a una disitancia de diez centímetros se
hace coincidir uno de ellos (el de la derecha) con la señal primeramente marcada. Se desplaza la ampolla hacia la izquierda
del observador hasta que el rayo normal pase por el segundo ín•dice ; se abre entonces el diafragma, se quita la regla y se marca con lápiz el nuevo perfil de la sombra del apex. Se cuenta
el número de milímetros que separan las dos señales. La cifra
así obtenida es el desarrollo del ventrículo izquierdo en profundidad. Para una distancia de sesenta centímetros focopelícula la cifra varía de siete a catorce milímetros. Por termino medio alrededor de diez milímetros. E n los estados patológicos
puede aumentar hasta treinta milímetros.
Por nuestra parte esta técnica ha sido modificada con arreglo a la siguiente norma.
Obtenemos previa-orto el punto G' y lo señalamos con el índice opaco de una regla, tal como lo hace Sourmont, en la pantalla radioscópica. Desplazamos el tubo diez centímetros hacia
la izquierda y obtenemos una radiografía. Medimos luego la
película negativa a la diferencia entre el punto señalado por el
índice opaco y el obtenido por el desplazamiento de la ampolla
y obtendremos el índice de profundidad del ventrículo izquierdo.
Hasta aquí el genio -del gran cardiólogo francés y el no me-
TRABAJO DE LOS VASOS Y DKt, CORAZÓN"
63
nos ponderable del radiólogo Bordet. Mas nosotros, muchísimo más modestos, pero que hemos seguido en la pantalla
fluoroscópica las indicaciones y métodos de ambos maestros, e
incluso creemos el haber modificado raás prácticamente el que
se refiere al índice de profundidad de la punta de corazón, una
duda, mejor dicho un error de la física de rayos X nos sale al
paso, como es la deformación de los contornos del objeto en
proyección oblicua. Y, efectivamente, la imagen radiográfica
del corazón, obtenida como acabo de indicar, es decir desviando el rayo normal diez centímetros ihacia la izquierda (derecha
del sujeto), nos resulta ligeramente deformada, con relación a
la obtenida normalmente.
Someto, pues, a la discusión 3' ayuda de mis compañeros
radiólogos esta sencilla comunicación y espero de su resultado
la aceptación o no de este procedimiento.
TRABAJO DE LOS VASOS Y TRABAJO TOTAL DEL CORAZÓN
por el P r o f .
BAMM
(CONTINUACIÓN)
La resistencia está representada por la tensión media de la
sangre en la arteria que da la fórmula
r
-
Esta fórmula, sin embargo, tiene el defecto de no conocer
más que la separación entre las tensiones M.T y M.n, es decir,
P D , pero no la cifra real de estas tensiones, lo cual no deja de
tener suma importancia. Así ; sean dos enfermos con un número de pulsaciones igual, 80 por ejemplo.
Primer caso: M x = 20 M n — 16.
Segundo caso: M x = 12, M n = 8.
E n estos dos enfermos si aplicamos la fómula VD p, resultará que el trabajo del corazón es idéntico en ambos casos (ya
que en los dos P D es igual a A y Xa p (número de pulsaciones,
es 80) lo cual evidentemente no es cierto. Debemos, pues, hacer
64
ARTÍCULOS ORKÍINAI.ES
intervenir una nueva noción propuesta por Josué, esto es, multiplicar P D ^ por la media numérica de Mx y Mn. Es decir :
Trabajo relativo = PDp X
2
Entonces, siguiendo el ejemplo anterior, tendremos :
Primer caso: 4 X 80 X 18 = 5.760.
Segundo caso: 4 X 80 X 10 = 3.200.
Mas esta fórmula, no obstante ser superior a la de Stras:bürger, no está exenta de todo defecto, puesto que nó es, en
realidad, la mekiia numérica, sino la media dinámica la que
•más nos interesa conocer.
Lagranje prefiere emplear una fórmula diferente adicionando al producto P D p, el valor de la tensión mínima ; es decir,
V ly p + M«. Esta fórmula es fisiológicamente inadmisible, y
no aporta una corrección suficiente en varios casos de la práctica, por lo que Amblard propone dividir el producto P D /?
por la relación que existe entre las tensiones máxima y mínima ; es decir :
PDp
Trabajo relativo =
Mx
Mn
Sean, por ejemplo, dos casos :
Primer caso: M x = 20, M n = 16 PD = 4
Segundo caso: M x = 12, M n = 8 PD = 4
Número de pulsaciones = 80
Aplicando la fórmula de Amblard, se tendrá :
* Primer
D•
TUcaso. Trabajo
=
P D p^ ~ —^
4X80 =; 2'í6
^,^
Mx
1'25
M/2
Segundo caso. Trabajo = - í ^ ^ ^ + l ü ^ = 213
M^x_^
1'50
Mn
Se ve bien claro que siendo igual en ambos casos P D y /?
TRABAJO DE I.OS VASOS Y DEL CORAZÓN
la diferencia resultante obedece únicamente a
tensión arterial.
Según las investigaciones de este autor, el
del corazón, haciendo -aplicación de su fórmula,
de 160 a 200, en estado normal.
Así : Mx = 12, M« = 8, con un pulso de
PDp
Mx
M«
65
la altura de la
trabajo relativo
oscila alrededor
70, tendremos :
4 X 7 0 _ 280 _ j g ^
12
I'90
O en otro caso : Mx = 11. Mn = 8, pulso = 75. Resulta
3^5=164.
1,37
Por encima de estas cifras, el trabajo del corazón es excesivo ; por debajo de ellas, es insuficiente.
El trabajo del corazón está integrado por el esfuerzo necesario para expulsar la sangre, venciendo la presión arterial,
que es el trabajo que crea la energía potencial en las arterias
(Hubo.rheil, trabajo de elevación de los alemanes) y por el trabajo necesario para lanzar a la sangre con la velocidad que tiene
en las arterias {Stromungs^rbeil,
trabajo de circulación).
Como quiera que el trabajo del ventrículo derecho no puede
ser bien medido, hay que referirse exclusivamente al izquierdo,
y entonces se puede decir que por trabajo del corazón se entiende : el efecto mecánico del ventrículo izquierdo en cuanto
produce energía potencial en las arterias ; y es prácticamente
igual al producto del volumen por minuto, por la presión aórtica media : A = V R (El volumen de sangre lanzado por el ventrículo R, presión media en gramos-peso por centímetro cuadrado).
Factores de que depende el volumen sistóUco.—^El volumen
de sangre que el corazón arroja durante el sístole equivale a la
altura de la curva de contracción de un músculo del esqueleto.
Ivos factores de que depende son los mismos que en los demás
músculos esqueléticos, ya que la dinámica cardíaca no es más
que un caso particular de la dinámica de los músculos estriados.
Contracción isotónica.—Coloquemos
un peso relativamente
pequeño en un extremo de un músculo, fijo por el otro ; el
músculo se alargará hasta adquirir una tensión equivalente al
3
66
ARTÍCULOS ORIGINALES
peso que soporta. Esta tensión y longitud se llaman iniciales.
Si excitamos este músculo para que se contraiga, éste elevará
el peso y disminuirá su longitud, pero conservará la -mtswa
tensión ; contracción isotónica.
Contracción isométrica.—Si sujetamos un músculo por los
dos extremos y le excitamos a la contracción, la longitud quedará igual, pero la tensión aumentará : contracción isométric».
Contracción con apoyo o con sobrecarga.—Colguemos
un
peso al extremo libre de un músculo, apoyando este peso en una
superficie para que el músculo no se alargue todo lo que el peso
determinaría y hagámosle contraer. E l músculo no variará al
principio de longitud, pero su tensión irá aumentando hasta
igualar el peso ; el músculo se contrae isométricamente. Alcanzada dicha tensión, el músculo se acortará, pero la tensión ya
no varía : contracción isotónica. Esta contracción se llama con
sobrecarga o con apoyo y es la contracción normal del corazón.
E n el corazón, como no hay medio de averiguar ni la longitud rti la tensión de sus fibras musculares, se sustituA'e la
primera por el volumen del órgano, y la segunda por la presión intracardíaca. Cuando el corazón se contrae, el volumen
diastólico no varía al principio y la presión va aumentándose
hasta llegar a ser un poco superior a la aórtica (contracción
isométrica, período de tensión) ; comienza a salir la sangre,
el volumen cardíaco disminuye y la presión permanece invariable (contracción isotónica, período de expulsión). La carga
que soporta el miocardio en diástole (presión de repleción, carga
propiamente dicha), es menor que la que soporta en sístole,
de la misma manera que la carga que soporta un músculo esquelético en reposo es menor que la que levanta.
{Continuará )
ESPECIALIDADES
67
ESPECIALIDADES
APARATO DIGESTIVO
Cómo iniciar la alimentación después de una gaslrorragia, por ios
Dres. R. Luis Yagüe y J. Luis Yagüe y Espinosa. {Clínica y
Laboratorio, noviembre 1931. Zaragoza.)
L,a aparatosidad de una hematemesis abundante o la angustiosa situación de un estado sincopal por pérdida sanguínea, no asequible en el momento, pero sí de presumible origen en el canal
digestivo y más particularmente su porción media, determinó la
suspensión de toda alimentación por vía gástrica en el enfermo por
parte de su médico de cabecera, la mayoría de las veces, y, en stts
menos, por especialistas en la dolencia, y la institución de tratamiento de urgencia estimado como más conveniente, sobre el que
no hablaremos.
Mas la susi)eusión alimenticia tiene límite, regulado por el estado orgánico general del paciente, su tensión arterial y la cantidad de orina emitida en las veinticuatro horas, nunca inferior a
500 c. c. La alimentación por vía rectal, en sus antiguas modalidades y fórmulas, no tiene cabida en los momentos presentes, por las
molestias que determina su aplicación en paciente que debe guardar el mayor reposo posible, y los actuales conocimientos sobre
secreción gástrica refleja y la moderna del gota a gota glucosa do
rectal, o los enemas cortos azucarados retenidos, tan sólo de urgencia, insuficiente para las necesidades fisiológicas. Otro tanto
pudiera decirse de las inyecciones hipodérmicas glucosadas y de
las óleocolesterinadas En cuanto a la alimentación duodenal o
yeyunal con sonda permanente, se ha evidenciado su escaso valor
terapéutico e incluso sus probables perjuicios.
La necesidad de alimentación por vía natural o gástrica se impone en determinado momento, ya qua las anteriores no pueden
continuar sin quebranto grave para el enfermo, obligando a su
iniciación; y ésta es igual para la gastrorragia que en la duodenorragia, toda vez que clínicamente cabe considerarlas conio una
sola modalidad de ulceración gastroduodenal.
Es imposible establecer reglas fijas y precisas para la alimentación inmediatamente después de una hemorragia digestiva, ya que
depende de muy diversos valores circunstanciales que obligan á
68
ESPECIALIDADES
su modificación. L,a sustentación de criterio personal sobre ello,
que marque pauta aproximada a seguir, nos mueve a la redacción
de esta nota, estimando conveniente su divulgación.
Sometido el enfermo a reposo gástrico absoluto, incluso de medicación, dato éste demasiado olvidado, conviene considerar dos
casos antes de iniciar la alimenitación: que hayan existido varias
pérdidas de sangre o que haya sido única.
Si las pérdidas han sido repetidas, y más bien escasas, que hagan pensar en gastritis erosiva difusa o cáncer ulcerado, la primera ingestión debe ser de una solución de coaguleno al 2 por 100,
preparada en el momento de usarse, disolviendo la cantidad indicada en 100 c. c. de agua (aproximadamente algo menos de un
vaso de cortadillo), y procediendo luego como en el otro caso.
De haber sido la pérdida única, se administrará previamente
un polvo inerte, que recubra la probable lesión, y ninguno mejor
que las sales de bismuto, el subnitrato en primer término y el
carbonato después, a dosis de 10 gramos por paquete, que son suficienites, en suspensión preferible albuminosa, constituida por
una clara de huevo bien batida en un cortadillo de agua a la que
se añade el medicamento, haciendo adoptar al enfermo primero el
decúbito apropiado a la probable o evidente localización de la lesión y de precisar fuese el lateral derecho, ordenando primero el
dorsal o supino y a continuación, como único, el derecho.
Media hora después del último decúbito se comienza la alimentación por agua albuminosa en igual forma, en tres o cuatro
tomas, espaciadas cada una de treinta minutos. Tras ellas conviene administrar nueva dosis de polvo inerte, con idénticas indicaciones.
A la media hora del último decúbito de esta segunda dosis
medicamentosa conviene la administración de un vaso mediano
(200 c. c ) , de horchata de almendras dulces, moderadamente azucarada, de técnica de obtención tantas veces expuesta, y alternarla a capricho del enfermo con agua albuminosa. La cantidad
de horchata se aumentará hasta 300 c e , vaso de agua corriente,
si se tolera bien. Después de la horchata se dejará transcurrir una
hora para las cantidades primeras y una y media para las mayores, y tras las tomas de agua albuminosa media hora, respetando
siempre el sueño, dejando cuando menos seis horas seguidas durante la noche sin tomar alimento.
Si el estado de desasosiego del paciente hiciese presumir la i->o-
ESPECIALIDADES
69
sibilidad de insomnio, el último alimento que se le dé conviene sea
una horchata de almendras a la que se haya añadido dos amargas.
Puede, asimismo, sustituir alguna de las tomas de agua albuminosa por la de ampollas de sueros hematopiéticos equinos.
Asunto muy debatido es el relativo a la temperatura a q.ue deben darse los alimentos; desde luego no conviene calientes, ni
aun templados, siendo preferibles frescos, pero no fríos, casi helados, salvo si existen náuseas.
En ayunas precederá al primer alimento la cura tópica cicatrizante. Si se estima conveniente su repetición durante el día se
suspenderá la alimentación tres horas antes de la cura.
L,a dieta de horchata de almendras y agua albuminosa puede
proseguirse, de interesar, durante algunos días, en relación con la
intensidad de los síntomas dolorosos gástricos o la tolerancia de
la leche por intestino lábil (colitis concomitante). Se tenderá a
disminuir las tomas de agua albuminosa, sustituyéndolas por horchatas. Y al propio tiempo cabe administrar enemas glucosados o
enemas cortos azucarados, inyecciones de suero glucosado u óleocolesterinadas, etc.
Obtenida la sedación de los dolores y la sensación de euforia
del paciente, se debe intentar la alimentación láctea, sustituyendo
por ella igual cantidad de agua albuminosa, y dejando transcurrir
después de su ingestión uña y media horas, cuando menos. Como
las más de las manifestaciones hemorrágicas gástricas suceden con
•quimismo hiperclorhídrico, interesa administrar después de los
alimentos una fórmula alcalina saturante.
De existir mala tolerancia digestiva para la leche y no ser posible retrasar su instauración, se procederá : para las manifestaciones gástricas dolorosas, a su mezcla con clara de huevo batida; si
sé trata de síntomas eméticos, a la adición de 10 a 20 c. c. (cucharada mediana o de sopa), de solución acuosa de citrato sódico
al 10 por 100; de observarse fenómenos de hiperacidez con diarrea se le agregará una cucharada de agua de cal medicinal, y si
predomina el estreñimiento, media cucharadita de las de café de
crema de magnesia (hidrato magnésico) por toma.
Conseguida !a tolerancia dé la leché, se aumentará la cantidad,
conservando siempre un par de tomas de horchata de almendras
en las "veinticuatro horas y el descanso gástrico nocturno de
'siete.
' ' Mas eV régimen lácteo -absoluto no puede considerarse como
70
ESPECIALIDADES
duradero más que en ciertas circunstancias (persistencia de las
pérdidas hemáticas, repetición de. aquéllas, etc) ; y a las dos o tres
semanas de establecido interesa otro más ami>lio; su iniciación la
proporcionan las papillas o sopas de leche hechas con harinas de
fácil digestión (maizena, tapioca, sémola, arroz, etc.), siempre
bien cocidas, comenzando por una diaria hasta alcanzar tres, de
un plato de sopa moderadamente lleno (15 cucharadas), dejando
transcurrir tres horas después de su ingestión hasta el siguiente
alimento. El comienzo del régimen de papillas será más temprano
cuando exista marcada intolerancia intestinal para la leche bebida (diarrea, fermentaciones intestinales).
Obtenido y tolerado el límite de tres papillas diarias, cou las
tomas de leche u horchatas intermedias, cabe proceder a la inclusión de alguna natilla, hecha sólo con huevo y leche, sin harina,
bizcochos ni aromas, bien como alimentación intermedia o como
sustitutiva, pues los huevos crudos batidos con la leche suelen tolerarse peor. Y llegado esto, añadir pescados blancos cocidos (con
agua y un casco de cebolla), y luego, purés claros de patatas y
guisantes secos, hechos con leche y mantequilla.
Aun cuando gran número de autores extranjeros y algunos nacionales admiten y aconsejan la mantequilla o manteca de vaca reciente y fría en los comienzos de la alimentación después de la
gastrorragia, no somos partidarios de ello, en primer término por
la dificiultad de procurársela en adecuadas condiciones en gran
niimero de regiones españolas por su clima, y sobre todo porque
nuestros estómagos, excepción hecha de los habitantes de grandes poblaciones, no están habituados a tal alimento y suelen tolerarlo muy mal.
Ya finalizado el período de iniciación de alimentos y entrando
en el más amplio de la dietética aconsejable, conocida de todos los
prácticos, estimamos logrados los motivos que nos guiaron a la
publicación de esta nota, divulgadora de conducta aconsejable.
OTORRINOLARINGOLOGÍA
por el Dr. Planas.
Bes rhinoUthes (Los rinolitos), por Joukoski. [Aúnales
ryngologie, febrero de 11)31, núm. 2, pág. 147.)
d'olo-La-
Aunque no todos los cuerpos extraños enclavados en fosas nasales forman cálculos, los rinolitos se originan casi siempre por
este mecanismo: los cuerpos extraños se impregnan de las sales
F.SPECIAUDAUES
71
de cal procedentes de las secreciones de la mucosa nasal y de las
glándulas lagrimales. Al principio, sólo ocasionan, por presión,
sensaciones desagradables, que pueden Uegar hasta a producir obstrucciones nasales del lado corespondiente y provocar epistaxis,
rinorreas purulentas y trastornos reflejos (en los niños st han.
señalado ataques eclápticos y epileptiformes), esparciendo un olor
nauseabundo; aunque más raramente, pueden dar lugar a ruidos
de oídos y asma, traspiración del lado de la cabe&a en que asienta el cálculo, tumefacción de la cara, y hasta parálisis del nervio
facial. Por propagación del catarro de nariz a la faringe, trompa
o canal naso lacrimal, puede dar lugar a los trastornos correspondientes.
Ordinariamente, los rinolitos son únicos, de superficie lisa o
rugosa, variando su peso de algunos decigramos a varios gramos
(Botey describió uno de 110 gramos). Su presencia puede pasar
inadvertida para el enfermo, mientras que hay casos en que produjo la perforación del tabique nasal, destruyendo, además, gran
parte del cornete medio e inferior.
Los núcleos pueden ser cuerpos extraños de todas clases ; huesos de cerezas, nueces de cedro, etc., etc. En Rusia, la simiente del girasol es la más frecuente. Cuando, como en este caso, el
núcleo es de naturaleza vegetal, con el tiempo puede descomponerse y dejar un vacío en el interior del cálculo. El rinolito se
forma, lo más a menudo, en el meato inferior, y más raramente, en el meato medio y entre el cornete medio y el septum. El
examen químico de los rinolitos, da casi siempre del 20 al 2S por
100 de materias orgánicas, y de 70 a 80 por 100 de combinaciones
químicas (fosfatos y carbonatos de magnesia, sulfato calcico, algunas veces óxido de hierro, y más raramente, óxido de aluminio).
Después de exponer cuatro casos personales, resume el cuadro
clínico del rinolito. La afección puede durar años y manifestarse por molestias sugestivas : casi siempre la fetidez, mayor o menor obstrucción de un lado de ]a nariz y una destilación purulenta del mismo lado; puede haber hemorragias si los bordes del
rinolito tienen partes salientes, además se observan toda clase
de trastornos reflejos : dolores de cabeza, traspiración, sensación
dolorosa en la faringe, disnea, lagrimeo, zumbido de oídos, sordera, dolores neurálgicos de la cara, etc., etc.
72
SSF£CIALIDADES
El diagnóstico diferencial del rinolito puede ser confundido
con el ocena, la srfilis nasal, las afecciones de las cavidades accesorias y los tumores malignos de las fosas nasales. El ocena
tiene un olor característico, las costras se desprenden fácilmente,
y, al contrario de los cuerpos duros, ofrecen poca resistencia a
la sonda. En la sífilis, el secuestro movilizado pudiera ser confundido con un rinolito si no tuviera el olor tan específico de la
sífilis, y, por lo demás, el secuestro no necesita para su formación más que un tiempo muy corto, lo que no ocurre en el rinolito, aparte de que fuera del campo nasal, se encuentran huellas de aquella afección que en último extremo se ven confirmadas con el análisis de sangre (reacción de Bordet-Wassermann i.
ha. radiografía, por otro lado, permite la posibilidad de excluir
las afecciones de las cavidades accesorias, apoyando la afirmación
del diagnóstico del rinolito y de su niicleo, aunque siempre sea
esencial el examen con ayuda de la sonda.
El isdo en la profilaxia y terapéutica del coriza, por Franco Corona. (// Policlinico, Palermo, 24 agosto 1931.)
Por tratarse de una enfermedad benigna en la que rarísimamente se consulta al medico, su tratamiento dista mucho de ser
rápido en los resultados, por lo que ocasiona molestias que dificultan las operaciones del individuo, y más de una vez presenta complicaciones e inconvenientes como una enfermedad más
grave.
Ya Pinck, en 1920, recomendaba el empleo de iodo en el
coriza y la angina común, aconsejando tomar ocho gotas de solución iodoiodurada, con lo que afirmaba haber obtenido resultados excelentes; hay que hacer resaltar lo paradójico que resulta el iodo, que precisamente es capaz de dar lugar a manifestaciones inflamatorias de las vías aéreas superiores, produzca, por
otra parte, una regresión rápida de estos procesos inflamatorios
en vías de desarrollo.
El eminente Profesor Bier dijo haber obtenido buenos resultados en la cura abortiva del coriza administrando el iodo en
forma simil-homeopática, valiéndose de una gota de tintura de
iodo en un vaso de agua, tomando un sorbo de la misma después
de haber agitado la mezcla; posteriormente ha reconocido más
eficaz la solución de P^inck a la dosis de una simple gota, en-
ESPECIALIDADES
73
trando de lleno en el campo de la homeopatía, Ivl autor lo lia
empleado con verdadero éxito, no sólo en su propia persona, sino
en individuos de su familia y numerosos compañeros y personas
extrañas, observando todos, que así los trastornos generales como
locales, desaparecen gradualmente, pero con rapidez, empleando
de cinco a seis gotas, hasta un máximo de diez al día, de solución
de I<ugol, bastando en los comienzos una o dos tomas. Se extiende en consideraciones sobre la acción antiséptica del medicamento y su eliminación cutánea y mucosa, pudiendo "esta última
actuar de un modo antiséptico contra el posible virus filtrable o
por inflamación substitiutiva o por esterilización del terreno, señalando, además, acciones excitantes sobre el tejido linfoideo, que
pueden contribuir al resultado terapéutico. Su acción es tanto
más eficaz, cuanto más precoz, pero aún una vez declarado el coriza, hace más benigna su evolución.
Complicaciones laríngeas de la amigdalitis flemonosa, por MartusceUi Alemi. (Archivio Italiano di Otología, enero 1931.)
Cita tres casos de periamigdalitis flegmonosa laríngeas, publicados por Ferreti, Simeoni y Salvadori, y un caso de observación
personal, que expone así:
I/uigi G., de treinta y un años, después de un resfriado, notó
una ligera molestia en la amígdala izquierda, que fué aumentando acompañada de trismus. Al examen se notaba toda la región
amigdalar izquierda, infiltrada, tumefacta y de color violáceo, con
edema de la úvoila; diagnosticada la presencia de colección supurada, fué intervenido puncionando el absceso con un bisturí
recto, protegido con a'godón estéril, agrandando la herida con
un bisturí botonado y vaciando la cavidad abscesal con presiones
sobre las regiones próximas. El laboratorio confirmó la presercia
de una flora bacteriana mixta estrepitoestafilocócica. El enfermo,
que había comenzado a mejorar notablemente desde la intervención, al día siguiente comenzó a notar molestias en la respiración y en la deglución; con un examen laringoscópico se pudo
diagnosticar un edema del vestíbulo de laringe, que fué tratado
con escarificaciones, hielo y vacunas antiestreptocócicas, mejorando con ello visiblemente el enfermo, que se curó en pocos días.
A continuación expone la etiología, anatomía patológica y tratamiento de los abscesos peritonsilares.
74
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
por los Dres. A. y J. Mut.
El tratamiento por la diatermia, por el Dr. G. Bucky. Traducido directamente del alemán por Fred. Beber, con la colaboración de Antonio Núñez Grimaldos. Edición tercera, con 138
ilustraciones. Editorial Plus Ultra. Madrid, 1931.
Este libro, de 342 páginas, de 19 x 12 % es, ante todo y por
encima de* todo, un libro esencialmente práctico, en el que las
cuestiones teóricas quedan reducidas a lo indispensable para utilizar correctamente los métodos diaitérmicos. Está escrito para todos 'os médicos, a cuyo fin, la redacción es clara, sobria y precisa.
El contenido está dividido, de un modo natural, en una Parte
teórica, que estudia sucintamente unas generalidades sobre corrientes eléctricas y especiales diatérmicas, y otra Parte práctica,
mucho más extensa, que analiza '.a técnica general de las aplicaciones diatérmicas y la especia', según órganos y aparatos. Completa la obra una bibliografía que comprende, si no hemos contado mal, 632 autores, entre los cuales hemos leído, con viva satisfacción, la de varios- españoles que han contribuido al progreso
y perfeccionamiento de los procedimientos ditatérmico?. Entre
estos figuran Berto'.oty, Aragón, Campana, Cirera Salse, Corredor, Costa, Fontana, García, López-Prieto, Martín, Navarro Cánovas, Pérez Grande, Pob ación, Pulido Martín, Samengo, Santos, Serra lach, vSicilia, y algún otro que se nos puede habor pasado.
Como no es frecuente que la literatura española sea tan apreciada como lo ha sido por el Dr. Í?uclsy, debemos manifestar a
éste nuestro agradecimiento, contribuyendo a la difusión de su
manual de diatermia, para que tras el éxito científico que impo110 la ectura de su contenido, se suceda el de venta, que no dudamos conseguirá, dado su carácter eminentemente didáctico.
F,l milagro en Medicina, por el Dr. Liek, Danzig. Traducción de
la octava edición alemana, por Eduardo Kischner. Un tomo
encuadernado, de 288 páginas de 19 ^U^-IS. Luis Miracle,
editor y librero. Aribau, 179, Barcelona.
Süddentsche Apottheker Zeitung, de Stuttgart, dice: ..Con
esta obra ha prest: do el Dr. Liek, no solamente a la profesión
fiíStlOGRAPtA
75
sino también a todas las personas interesadas en asuntos relacionados con las Ciencias Naturales, un gran servicio, cuyo valor
efectivo tal vez no sea debida y universahnente reconocido h^sta
dentro de algunos años.»
Así es la verdad, en una gran parte; pero es también cierto
que el autor se ocupa de hechos presentes y pasados, juzgándolos
con un criterio justo, imparcial, ecuánime.
Véanse unas muestras: «Sobre mi mesa de trabajo una obra
inglesa escrita por dos autores, titulada «Diagnóstico sintomático
general y especial». En la introducción se dice, y ello es altamente significativo, que dicho libro no está destinado al estudio,
sino a una sencilla y rápida consulta durante el tiempo que el
Placiente necesita para desnudarse o vestirse, llecánica como el
diagnósitico a gran velocidad, es también la terapéutica a gran velocidad. Hay que tomar esta o aquella tabHta ; este o aquel suero, etc. No, esto es un arte de curar sin alma. Ni aún ésto; no
llega a ser arte siquiera.»
No es así seguramente el libro del Dr. lyiek. Por el contrario,
la profundidad de sus conceptos requiere, por decirlo así, una
hora de meditación para cada párrafo.
Más adelante, pone en boca del Di-. Munk, las siguientes palabras : «Es un hecho altamente doloroso el de que, en la actualidad, muchos médicos adquieren un conocimiento de la Terapéutica medica, única, exclusivamente, por las miuestras que a diario reciben de remedios patentados y por los escritos de reclamo
que a estos acompañan ; con cuyo proceder, los mismos médicos
cargan sobre sí la culpa de haberse creado este estado de cosas,
perjudicial para ellos y piara el pueblo en general.»
Refiriéndose en otro lugar a la cultura médica de los i'iartípos
actuales, escribe: «Los sacerdotes médicos de' antiguo Egipto y
de la antigua Grecia, se reservaban un secreto. Por mi parte,
siempre me he negado a dar ninguna ilustración más allá de lo
que pudiera interesar a la higiene general o individual, poias opino que el médico, al divulgar un secreto, divulga también una
buena parte de su efectividad...»
I/Uego, en otro párrafo, este gran pensador, se expresa así:
«He visto cosas muy extraordinarias, pero hasta hoy no *ie podida convencerme de que toda indisposición gástrica requiere conocer el me^^abolismo fundamenta', la velocidad de descenso, e!
75
BIBLIOGRAFÍA
cuadro de la sangre, él electrocardiograma y el psico-anál'sis.);
De buen grado seguiríamos copiando toda la obra de LJek.
Mucho hay en ella que aprender, incitando a la observación y
meditac ion proiUnda, así al práctico ya encanecido en la áspera
labor profesional, como ai joven médico que al abandonar ce:: su
flamante título la Facultad, nada sabe de la ciencia de curar
(Schweninger).
A. M.
Manual de Analomia, por los Dres. Gregoire y Oberlín. Tomo I I í .
(Texto y Atlas). Esp'acnología. Tórax, abdomen y pelvis. (Bib'ioteca del Doctorado en Medicina, de ^os Dres. Gilbert y
Fournier). Salvat, Editores! S. A., Barcelona. Mallorca, 41 A
49, 1931.
Ya dijimos en números anteriores el pían de exposición de
esta materia básica de k Medicina adoptado por los Dres. Gregoire y Oberlín, con objeto de hacer más asequible a los almimc»
los conocimientos de 'a Anatom'a. La separación de las figuras
en un tomo independiente, pero relacionado con el tex'to, permite al lector seguir en la. figura la expHcación que describe el
texto sin el cansado volver y revolver hojas de^ los demás ma«luales. Por otra parte, las láminas son esquemáticas y, por !o
tanto, claras y sucintas, núes no hay en ellas más que lo que
debe haber, sin la confusión de los grabados tomados del natural, ya que hay que tener en cuenta que los mayores le<rtores
han de ser los alumnos, para los cuales toda claridad es poca en
tan obscura rama.
Este tomo tercero describe las regiones torácica, abdominal
y pelviana, con los órganos en ellas contenidos, y el atlas comprende un conjunto de 360 grabados, muchos de ellos a varias
tintas.
Con este tomó parece quedar terminado todo el Manual de
Anatomía de la -brillantísima Colección del Doctorado en !Medicina.
J. MUT.