Infecciones del pie - Facultad de Medicina de la UANL
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Curso: Pie y Tobillo Infecciones del pie Dr. Gregorio Alejandro Villarreal Villarreal R3 Dr. Angel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Rodriguez Causa común de morbilidad, incapacidad y pérdida de la extremidad! Generan un alto costo, en el sistema de salud! Antibióticoterapia; Duración larga vs corta! Incógnitas! Desbridación quirúrgica; extensión y repetición ! Neoadyuvancia: Labs, imagen, VAC, oxigenoterapia,! HBOT! Clasificación Hospedero! Factor mas importante! Organismo! Región ! anatómica! Normal/Sano! Comprometido Enfermedades sistémicas (DM,LES)! Estado nutricional (albúmina)! Estado vascular y neuropático periférico! Trauma! Bacteria Mycobacteria Fúngico = Combinación! Tratamiento específico! Tejidos blandos Articulación Hueso! Defensas/Límites que tiene el cuerpo en cada región! Infección de tejidos blandos Secundario trauma (ampulas, úlceras, heridas)! Cirugía! Mecanismo ! Maceración (ambiente, calzado)! Oclusivo, por ende eleva la ! temperatura y la humedad ! hasta en 100% en el ! espacio interdigital! Canalización IV! Infecciónes sistémicas! ESTAFILOCO! AEREUS! Infecciónes de tejidos blandos Infección de tejidos blandos: ERITRASMA Infección superficial de la piel causado por! Corynebacterium minutissimum! Clínica! Asintomático! Prurito leve! Localización! Espacio interdigitales! Escamosa! Tipo lesión! Color rojo-café! Bien definida! Distribución! Bordes irregulares! Lámpara de luz UV! Diagnóstico! Colonias CORAL-ROJO! Eritromicina 250mg Tratamiento! cada 6 hrs por 14 dias! Infección de tejidos blandos: FELÓN Infección del pulpejo de cualquier ortejo, causado por ! inoculación directa que puede llegar a ser localmente ! destructiva! Clínica! Dolor! Eritema! Agente! Estafilococo aereus! Pulpejo! Localización! Cerca de la uña! Desbridación! ! Tratamiento! Antibióticoterapia (cefalexina 500mg c/ 6horas! Infección de tejidos blandos: CELULITIS Infección de capas superficiales epidermis y dermis, respuesta! inflamatoria aguda a un patógeno (bacteriano)! Estafilococo aereus y Streptoco! Clínica! Inflamación superficial! Dolor! Aumento de temperatura local! Rubor! Fiebre! Linfadenopatía - Streptococo! Hallazgo ! Pus- Estafilococo! Tipo lesión! Eritema! Bordes irregulares! Distribución! Migratorio! Clínico! Diagnóstico! *Marcar*! ! Tratamiento! Antibiótico (según patógeno)! Elevación del miembro afectado! Calor húmedo (Koch-Mason)! ! Tratamiento! Celulitis ! “leve”! Celulitis “moderada”! Antibiótico! Cefalexina 50mg/kg/día cada 6 horas VO! Cefazolina 80mg/kg/día IV! +! Diabético/ Drogas IV! Gentamicina 5mg/kg/día! Tener en cuenta:! ! Antibiograma! Comunidad! Factores de riesgo ! Staphilococo ! Clindamicina! Moxifloxacino! MRSA “leve”! Trimetroprin! Linezolid! Staphilococo ! Daptomicina! MRSA “severo”! Tigeciclina! Vancomicina! EL paciente debe ser revaluado a las! 48 horas del inicio del tratamiento! Infección de tejidos blandos: FASCEITIS NECROTIZANTE Producida por Streptococo B-hemolítico. Rápidamente destructiva de tejidos blandos (piel, tejido celular ! subcutáneo, fascia) asociada a trombosis ! cutánea; con alto índice de mortalidad! Clínica! Bulas hemorrágicas! Necrosis piel! Fluctuación/ crepitación! Déficit neurológico! ! Aire! Radiografía ! Enfisema subcutáneo! Hallázgos sugestvios! Falta de sangrado! Mínima resistencia en la disección! Estadios avanzados! Coagulopatía! Falla renal aguda! Colapso cardiopulmonar! Diagnóstico! Clínica! Laboratorio! Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC)! Exámen! Valor! ! ! Score! Proteína C reactiva! <150! >150! 0! 4! WBC! <15,000! 15,000-25,000! >25,000! 0! 1! 2! Hb! >13.5! 11-13.5! <11! 0! 1! 2! ! Sodio! >135! <135! 0! 2! Creatinina! <1.58! >1.58! 0! 2! SUMA:! ! 0-5 Riesgo bajo <50%! ! 6-7 Riesgo moderado 50-75%! ! 8-13 Riesgo alto >75%! Desbridación - Inicial agresiva! Repetirlo cada 48hrs! ! Tratamiento! Antibióticoterapia! Sitstema VAC! Cámara hiperbáricas! ! Infección de tejidos blandos: GANGRENA GASEOSA Es producida por Clostridium especie y se caracteriza por! producir gas en los tejidos blandos, necrosis muscular! Clínica! Fascie enferma! Dolor! Bulas! Aire/ enfisema subcutáneo! Radiografia ! Desbridación agresiva! Antibióticoterapia IV! Tratamiento! Amputación! Cámara hiperbárica! Penicilina G! Paciente respira oxígeno al 100% intermitentemente dentro! de una cámara hiperbárica; a una presión atmosférica arriba del nivel del ! mar (>1atm).! Tratamiento primario o neoadyuvante! Terapia de oxígeno NO Cámara hiperbárica! Indicaciones para el uso de oxígeno cámara hiperbárica:! 1. Embolismo gaseoso! 2. Intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro! 3. Mionecrosis por gangresa gaseosa (clostridium)! 4. Lesiones traumáticas ( aplastamiento, sd compartimental)! 5. Enfermedad descompresiva ! 6. Insuficiencia arterial periférica! 7. Anemia severa! 8. Absceso cerebral! 9. Necrosis de tejidos blandos! 10. Osteomelitis! 11. Herida de tejidos blandos por radiación! 12. Falla/ sufrimiento de injertos o colgajos! 13. Lesión térmica aguda! Enfermedad! Tratamiento! HBOT: 3 atm x 90min Gangrena geseosa! cada 8 horas por 24 horas por 5 dias! HBOT: 2 atm cada 8 horas lesión aplastamiento! Lesiones por ! aplastamiento! ! HBOT: 2-2.4 atm Sd compartimental! 90-120min por 7-10 dias! ! ! HBOT: 2-2.4 atm por Úlceras diabéticas! 90min ! por 30 dias! Fasceítis necrotizante! HBOT: 2-2.5 atm cada 12 horas hasta que la lesión se limite! HBOT: 2.4-2.5 atm 1 cada Eliminar la alfa toxina! Disminuir edema! Disminuye la lesión por represión! Suplemento oxigenación en áreas ! dañadas ! Infección de tejidos blandos: ABSCESO Es la colección de material purulento en un espacio cerrado. Normalmente por una herida penetrante o por extensión de tejido celular subcutáneo! Dolor! ! Clínica! Eritema! Inflamación! Pérdida del arco longitudinalnal! Loeffler y Ballard describieron 5 compartimentos plantares! Nombre! Descripción! Superficial posterior! Posterior, plantar al calcáneo y aponeurosis! Plantar! Central, entre aponeurosis plantar y flexor corto de los dedos! Central! Entre flexor corto de los dedos y cuadrado plantar! Entre cuadrado Posterior dorsal! plantar y huesos del tarso! Dorsal! Dorsal al adductor del primer ortejo! Técnica quirúrgica desbridación absceso plantar! 1- Incisión inicia posterior al maleolo medial ! y termina entre la cabeza del 2º -5º ! metatarsiano! 2- La aponeurosis plantar es dividida! (conexión entre espacios plantares superficial! y profundo).! 3- Se diseca el intervalo entre el abductor largo y ! flexor corto de los dedos. Expone el espacio entre ! flexor corto de los dedos y cuadrado plantar! Herida se irriga y deja abierta. Cierre secundario a las 48-72 horas! Técnica quirúrgica desbridación absceso medial! 1- Incision corre el todo el borde inferior! del primer metatarsiano! 2- Disección roma, crea un plano entre el! abductor del primer ortejo y primer! metatarsiano! 3- Disección roma, contínua dorsalmente ! sobre el cuadrado plantar hacia proximal! 4- Disección roma, separa el cuadrado plantar! y flexor corto de los ! dedos! Herida se irriga y deja abierta. Cierre secundario a las 48-72 horas! Compartimentos de la pierna! Nombre! Descripción! Anterior! Músculos extensores:! ! 1- Tibial anterior! 2- Extensor largo de los dedos! 3- Extensor largo del 1er otrtejo! 4- Arteria y vena tibial! 5-Nervio peroneo profundo! Lateral ! Músculos:! ! 1- Peroneo corto! 2- Peroneo largo! 3- Nervio peroneo superficial! Nombre! Descripción! Posterior Superficial! Músculos! ! Flexores superficiales! 1- Sóleo! 2- Gastrocnemios! 3- Plantar delgado! Posterior! Profundo! Músuclos! ! Flexores profundos! 1- Flexor largo de lo dedos! 2- Tibial posterior! 3- Flexor largo primer ortejo! 4-Poplíteo! 5- Arteria y vena tibial posterior! 6- Nervio tibial! ! Infección de tejido articular: ARTRITIS SÉPTICA Es una infección dentro de una articulación sinovial;! inoculación: directa, o indirecta.! Pie y tobillo 3-7%! Clínica! Hallazgos! Factores de riesgo! Dolor agudo! Aumento de volumen! Aumento de temperatura local! Fiebre! Cambio de color en piel! Rangos de movilidad limitados! Monoarticular! ! Poliarticular 20%! Diabetes mellitus! Artritis reumatoide! Alcoholismo! Cirugias previa (implantes)! Medicamentos TNF-alfa! Radiografia Aumento del espacio articular! !!Disociación de planos en tejidos bandos! Clínico! ! Artrocentésis (evitar area celulitis)! Gram, cultivos, glucosa! cristales, proteinas! Diagnóstico! Biometría hemática! Proteína C reactiva! Ultrasonido! Diagnóstico! Conteo celular! Glucosa! Gram! Cultivo! Normal! WBC >200, PMN < 25%! ≠ SUERO! NEGATIVO! NEGATIVO! No inflamatorio! WBC >2,000! WBC >50,000! PMN >25%! ≠<50% SUERO! POSITIVO NEGATIVO! PMN >75%! SUERO! 50%! WBC >5,000! PMN 50-75%! <75% SUERO! NEGATIVO! Séptico! Inflamatorio! NEGATIVO! POSITIVO! NEGATIVO! La artrocentesis y el posterior análisis del liquido obtenido, es el ! común denominador en el diagnóstico de las artritis sépticas! Valorar la efectividad del uso de las tirillas (IVU) como método! de diagnóstico en artritis sépticas; esterasa leucocitaria! La esterasa leucocitaria; es una enzima que se secretan los neutrófilos! que se encuentran en un proceso inflamatorio! La prueba se realiza; artrocentesis de la articulación afectada y se! inocula directamente a la tirilla.! Se toman 1.5cc liquido sinovial; en 2 tirillas! Comparado con los criterios, mostró ser mas específica! y con valor predictivo positivo mas alto! Combinando la tirilla de esterasa leucocitaria + glucosa, es mas ! específico que la tirilla de esterasa sola! Ambos métodos son herramienta fáciles y útiles para el diagnóstico! de artritis sépticas sobre todo en caso de emergencias! Descompresión! Artrocentésis! Tratamiento! Artrotomía (lavado articular)! Ferulizar! Antibióticoterapia! ! Masculino 11 meses! Infección de tejido óseo: OSTEOMELITIS Infección del hueso, puede ser aguda/subaguda/crónica.! Se caracteriza por inflamación, congestión vascular, edema, ! infiltración celular y formación de absceso.! Clínica! Etiología! Aguda:! Fiebre! Dolor local! Inflamación! Aumento en la sensibilidad! Bacteria (estafiloco aereus)! Hongos! Micobacterias! Inoculación directa! Mecanismo de Trauma previo! infección! Cirugía! Hematógena! Factores de riesgo! Diabetes mellitus! Anemia de células falciformes! Enfermedad granulomatosa! Leucocitosis! Proteína C reactiva ! Laboratorio! Velocidad de sedimentación 10-14 días cambios! Pérdida 30% minerales óseos! ! Osteólisis, reacción perióstica, ! Radiografía! Erosión cortical! Formación de secuestro y involucrum! ! Especificidad de 75-83%! Resonancia magnética! Detecta cambios < 2 dias! ! Alteración en la señal de la médula ósea ! T2 edema! ! Ventaja: Celulitis, colecciónes, interrupción cortical! ! Especificiad de 80-100%! PET! Ventaja: diferencia osteomelitis y Charcot. Útil cuando se tiene implantes! ! Especificidad de 88-91%! Clínica + Estudios + Diagnóstico! Biopsia/Aspirado! Desbridación agresiva! ! Cuidar: cierre primario, drenajes, rellenar espacio “cemento con Tratamiento! antibiótico”! ! Adecuada cobertura! ! Antibióticos por 4-6 semanas IV! Masculino 25 años! ! Fractura plafon tibial expuesta;! tx fijador externo hace 2@! Cx- 04/03/14! Infecciónes fúngicas Infecciónes fúngicas: TIÑA PEDIS Tiña o “Pie de atleta” es una infección fúngica que ataca! uñas y piel; muy común 17.7%.! Clínica! Etiología! Localización! Tipo lesión! Prurito ! Trichophyton rubrum! Trichophyton mentagrophytes! Espacio interdigitales! Agrietamiento! Ampollas! Distribución! Bordes irregulares! Diagnóstico! Prueba con potasio peróxido al 10%! Microscopio hifas! Tratamiento! Clotrimazol c/12 horas (tópico)! Ketoconazol 200mg/dia ! ! Cambio de calcetines cada 12 horas! Evitar calzado oclusivo! ! Infecciónes fúngicas: ONICOMICOSIS Infección fúngica, del lecho ungueal, responsable de >50% ! de las deformidades en la uña; incidencia de 13%.! Clínica! Etiología! Uñas hiperqueratósicas, decoloradas y quebradizas! Trichophyton rubrum! Factores de riesgo! Traumatismo! Inmunosupresión! Trisomía cromosoma 21! Insuficiencia vascular! >60@! ! Diagnóstico! Prueba con potasio peróxido al 10%! Microscopio! Cultivo! Tratamiento! Terbinafina 250mg/dia por 3 meses! (BH y PFH´s cada mes)! Infecciónes fúngicas: MICETOMA Enfermedada granulomatosa crónica, caracterizada por un crecimiento! lento y progresivo de nódulos subcutáneos, fistulizar y causar OM! Clínica! Etiología! Inicio nódulos asintomáticos! Fístulas activas/no activas! Tumoración no dolorosa! Actinomycetes (bacteria)! Eumicetoma (hongo)! Región tropical! Factores de Caminar descalzo! riesgo! Microheridas! ! Biopsia de la lesión! Diagnóstico! Cultivo 4-6 semanas! Sulfonamidas + Antifúngicos! Desbridación! Tratamiento! Cuidados de herida! Amputación! ! Infección mycobacterias Infecciónes mycobacterias: TUBERCULOSIS Infección granulomatosa crónica, causada por el BAAR, M. tuberculosis . Sitio! primario de infección es el pulmón y se puede presentar en forma extrapulmonar.! El pie y tobillo 0.13%! Clínica! Dolor sutíl en sitio de lesión! Etiología! Mycobacterium tuberculosis! Localización! Calcáneo (+)! Metatarsianos! Falanges! Diagnóstico! Biopsia de hueso (tejido caseoso)! Tratamiento! Antifímicos (RIPE)! Descompresión con un lavado! Femenino 7 años! Infecciónes parasitarias Infecciónes parasitarias: Cutánea larva migrans Resulta de la migración del helminto en la epidermis.Regiones tropicales (USA, Méxi Clínica! Etiología! Prurito lineal o serpentíneo! Ancylostoma caninum! Ancylostoma braziliensis! Localización! Pie! Tiabendazole tópico por 10 dias! Ivermectina 12mg VO DU! Tratamiento! ! Albendazol 400-800mg VO por 3 dias! Infección de herida quirúrgica 30-60min previo incisión! Profilaxis CEFAZOLINA o CEFUROXIMA 1gr! Hasta 24 hrs postquirúrgico! Dosis adicional intraoperatoria; cirugía excede 1-2 veces la vida! media del antibiótico o sangrado considerable.! Vancomicina; presume infección por S. aereus MRSA! 2 hrs, previa incisión! Infecciones postquirúrigcas son responsable del 14-16% de infecciónes nosocomiales! Tasa de infección de pie y tobillo; 1.35-5.3%! Celulitis Infección tejidos blandos Osteomelitis! ¿Exponer la herida quirúrgica; al agua tempranamente incrementa! la tasa de infección?! Serie de 110 px; operados por cirugías electivas; no expuestas; destapaba! el vendaje quirúrgico al 4 día.! Evaluados, consulta; calor, rubor, edema, fiebre, secreción por la herida! Resultados:! ! 1- Tasa de infección de 4.5%! ! 2- Infecciónes moderadas, ningún paciente requirió una desbridación! en quirófano, tratamiento con ABX orales! Conclusiones:! ! 1- Misma tasa de infección; que dejar la herida seca! ! 2- Preferencia del cirujano! Uso de sistemas de vacío: VAC Masculino 23 años! Masculino 4 años! Femenino 44!
