Las consecuencias en la memoria, luego de los 65 años, de las

Maestría de Psicogerontología de la Universidad Maimónides
Las consecuencias en la memoria, luego
de los 65 años, de las situaciones
traumáticas a lo largo de la vida
Autora: Dra. Myriam Monczor
Directora de la Maestría de Psicogerontología: Dra. Graciela Zarebski
Directora de Tesis: Dra. Alicia Kabanchik
2
Indice
1. Introducción
1.1. Tema
pàg 5
1.2. Palabras claves
pág 5
1.3. Planteamiento del problema científico
pág 5
1.4. Relevancia y justificación
pág 6
1.5. Hipótesis
pág 7
1.6. Objetivos
1.6.1. Objetivos generales
1.6.2. Objetivos específicos
pág 7
1.7. Marco teórico
1.7.1. Concepto de situación traumática
1.7.2. Memoria y situaciones traumáticas
pág 8
2. Metodología
2.1. Tipo de diseño
pág 22
2.2. Universo y muestra
2.2.1. Características de la población general
2.2.2. Unidad de análisis
2.2.3. Muestra
2.2.3.1. Criterios de inclusión
2.2.3.2. Criterios de exclusión
pág 23
2.3. Definiciones operacionales
2.3.1. Variables
2.3.1.1. Características personales
2.3.1.2. Memoria
2.3.1.3. Situaciones traumáticas
pág 24
2.4. Fuentes de datos
pág 28
2.5. Instrumentos
2.5.1. Testeo Neuropsicológico
2.5.2. Entrevista clínica
pág 28
3
2.6. Plan de análisis de los datos
pág 30
2.7. Discusión
pág 35
2.8. Conclusiones
pág 36
2.9. Bibliografía
pág 36
3.0. Anexos
pág 41
4
Agradecimientos
A la Dra. Alicia Kabanchik por haber aceptado ser la directora de este proyecto y
haberme acompañado durante este tiempo desde su experiencia.
A la Dra. Graciela Zarebski que siembra permanentemente en mí las concepciones
y las inquietudes acerca del trabajo en el campo psicogerontológico.
Al Lic. Ángel Goldfarb por su colaboración indispensable e incondicional.
A la Lic. Aracelli Marconi por sus aportes fundamentales desde la metodología.
A Mariángeles por su colaboración y por el camino recorrido.
A mis padres por haber fomentado afectivamente mis ganas de aprender sobre
diferentes temas médicos y no médicos.
A Natalia y Luciana por sus presencias y sus colaboraciones amorosas.
A Jose, mi compañero de siempre.
A los viejos, que estimulan mis ganas de seguir buscando….
5
1. Introducción
1.1. Tema: La memoria en pacientes que realizan consulta psiquiátrica o personas de
la comunidad luego de los 65 años. Comparación de los déficits mnésicos entre
sujetos que hayan sufrido y los que no una o más situaciones traumáticas a lo largo
de la vida.
1.2. Palabras claves: vejez - trauma - trastornos de la memoria - estrés
postraumático
1.3. Planteamiento del problema científico:
Una situación traumática, según el DSM IV, es aquella que pone en riesgo la
integridad propia o de alguien querido, o el ser testigo de una situación que pone en
riesgo la integridad de otra persona. Ésta definición se encuentra en el Capítulo de
Trastornos por ansiedad, ya que a éste pertenecen los criterios diagnósticos para
trauma y Estrés Postraumático. (1)
El 55 % de la población general, de acuerdo al estudio realizado por Kessler
(1995) con casi 6.000 personas de la comunidad en Estados Unidos, pasa por una
situación traumática en algún momento de su vida, y el 26% ha sufrido múltiples
traumas. (25)
Atravesar situaciones traumáticas en la vida implica cambios psicológicos y
biológicos, y puede generar síntomas en la memoria así como trastornos del estado de
ánimo o trastornos por ansiedad, síntomas que son crónicos y pueden durar toda la
vida.
6
Según autores que han investigado arduamente el tema como Yehuda y Golier, los
déficits en la memoria producidos por el impacto de una situación traumática se
superponen clínica y biológicamente con los normales para la edad en la vejez.
Desde la lectura de trabajos publicados y desde la clínica psiquiátrica cotidiana en
mi práctica profesional, me surge el interés y las preguntas acerca de éste tema.
Desde los conocimientos, ya que los desarrollos de los últimos años han aportado
un sustrato fenomenológico y neurobiológico que ha modificado paradigmas
preestablecidos durante las décadas de 1980 y 1990, en las que el trauma y el estrés
postraumático fueron definidos por el DSM III, y surgió la publicación de estudios
sobre éstos temas.
Los viejos paradigmas sostenidos por la psiquiatría y otras disciplinas
relacionadas: psicología, neurología, así como la investigación básica, afirmaban que
la disfunción química cerebral, la disregulación de los neurotransmisores, era la
causa de los síntomas.
Hoy se sabe que la estructura cerebral, los sistemas genéticos de cambios rápidos,
los neurotransmisores, las hormonas, y el tratamiento farmacológico y no
farmacológico de los trastornos psiquiátricos, entre ellos los asociados a situaciones
traumáticas, se encuentran en un estado dinámico de interrelación permanente: la
función modifica la estructura y la estructura modifica la función.
Desde la clínica, el interés surge a partir de la alta prevalencia de situaciones
traumáticas que los pacientes traen a la consulta espontáneamente o no, y que
interfieren significativamente con su calidad de vida ya que producen trastornos del
ánimo, por ansiedad y trastornos cognitivos.
Por lo tanto:
- ¿Con qué frecuencia se presentan déficits de la memoria en sujetos mayores de 65
años que han atravesado una o más situaciones traumáticas a lo largo de su vida?
1.4. Relevancia y justificación
7
El estudio de los síntomas mnésicos producto del efecto de las situaciones
traumáticas pone el acento en un tema frecuente de la clínica psiquiátrica que
compromete fuertemente la calidad de vida. Los déficits de la memoria generan
limitaciones en la realización de actividades cotidianas y producen aislamiento,
factores que interfieren con la estimulación afectiva, social y cognitiva del sujeto que
los padece.
El diagnóstico diferencial entre cuadros que cursan con síntomas en la memoria se
hace hoy imperativo, cuando sabemos que los pacientes con trastornos psiquiátricos
que cursan con trastornos de la memoria evolucionan más frecuentemente a
síndromes demenciales, lo que está estudiado especialmente en los trastornos del
estado del ánimo: depresión y trastorno bipolar. (13)
Conocer los trastornos de la memoria plantea la posibilidad de prevención a largo
plazo de cuadros que implican la posibilidad de presentación de algún trastorno
mnésico, trastornos que pueden ser evolutivos e irreversibles como las demencias.
La prevención de los trastornos de la memoria es uno de los temas que desafían
fuertemente a la ciencia actualmente, ya que el envejecimiento poblacional se
incrementa en el mundo, y junto con el envejecimiento poblacional la incidencia de
síndromes demenciales y otras patologías. Ésta realidad genera efectos en lo
individual, familiar y social, y por ello es de interés dentro del campo
psicogerontológico.
1.5. Hipótesis
Las personas que han sufrido situaciones traumáticas en la vida presentan más
frecuentemente trastornos de la memoria que los normales para la edad.
1.6. Objetivos
Objetivos generales
8
- Conocer la frecuencia de los trastornos de la memoria en sujetos mayores de 65
años que sufrieron una o más situaciones traumáticas en algún momento de su vida.
Objetivos específicos
- Comparar la incidencia de trastornos de la memoria en sujetos mayores de 65 años
que sufrieron situaciones traumáticas en algún momento de su vida con los que no
sufrieron situaciones traumáticas como las definidas en el punto 1.5.1., tomando
como parámetro el aprendizaje, la memoria verbal y el recuerdo diferido en el Test
Auditivo-Verbal de Rey.
- Identificar trastornos de la memoria por efecto del trauma independientes del estado
del ánimo.
1.7. Marco teórico
1.
Situaciones traumáticas, resiliencia y vulnerabilidad
Si bien durante muchos años los estudios acerca de las situaciones traumáticas se
restringían a estudiar el trauma en situaciones de guerra o de catástrofes, hoy
sabemos que situaciones traumáticas de diferente naturaleza desencadenan
consecuencias similares, como por ejemplo situaciones de asalto, situaciones de
violencia, el abuso sexual o una enfermedad repentina que genere daño importante.
Las situaciones traumáticas, según el DSM IV, son aquellas situaciones que ponen
en riesgo la propia integridad o la integridad de alguien querido, o ser testigo de una
situación que pone en riesgo la integridad de otra persona. (1)
En la clasificación de situaciones traumáticas de Breslau (1993), ver gráfico 1, se
observan los cuatro grandes grupos causales de trauma: la violencia por asalto, las
experiencias violentas, el enterarse de un trauma infligido a una persona cercana y la
muerte inesperada de una persona cercana. (4)
9
La respuesta frente a las situaciones traumáticas depende de la resiliencia y de la
vulnerabilidad individual. La resiliencia es la posibilidad de adaptarse y de
recuperarse luego de una situación adversa. La vulnerabilidad, por el contrario,
predispone a los síntomas, a enfermar.
La resiliencia está relacionada con la personalidad, la capacidad de afrontamiento
de las situaciones, la historia personal, los duelos, el grado de control frente al
peligro, la posibilidad de predecir la situación, la percepción de la amenaza, la
intensidad del miedo vivido, pautas culturales y religiosas y de la contención y los
cuidados de la familia y de la sociedad. (8, 11, 16, 19)
Gráfico 1: Tipos de trauma
- Violencia por asalto
Violación
Otro tipo de abuso sexual
Combate
Ataque arma de fuego o arma blanca
Amenaza con arma de fuego o arma blanca
Asalto
Golpiza
- Experiencias violentas
Accidente vehicular
Incendio
Inundación
Desastres naturales: terremoto, maremoto, tornado
Diagnóstico de enfermedades amenazantes para la vida
Ser testigo de asesinato o daño importante a otro
Descubrir un cadáver inesperadamente
- Enterarse de un trauma infligido a una persona cercana
- Muerte inesperada de una persona cercana
10
¿Se modifica la resiliencia con el paso de los años? Se realizó un estudio de
resiliencia con escalas de autoevaluación con 205 personas mayores de 60 años. Se
tomaron los siguientes datos: variables demográficas, historia médica, nivel de
actividad, resiliencia, funcionamiento diario, y calidad de vida. La conclusión fue que
el envejecimiento puede ser satisfactorio más allá de la enfermedad médica y de las
limitaciones físicas; la resiliencia persiste a lo largo del tiempo. (8)
Otro dato confirmatorio es que hay igual incidencia de Trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT) en ancianos que en jóvenes; 7.8% en población general. (25)
La evidencia sugiere que los factores del entorno actúan sobre lo genético para
producir salud o enfermedad con los años: cambios epigenéticos. La resiliencia o la
vulnerabilidad dependen de múltiples factores que pueden irrumpir en la vida en
cualquier momento: desde la vida intraútero y a lo largo de la vida hasta la vejez.
“Programación fetal” es un concepto que describe los cambios adaptativos
fisiológicos fetales al medio materno uterino en el cual se está desarrollando. Estos
cambios adaptativos pueden llevar a alteraciones del desarrollo. El desarrollo
prenatal está caracterizado por períodos sensibles, ventanas del desarrollo, en los
cuales el organismo está particularmente vulnerable a los efectos del entorno. Hay
una combinación de factores del niño y de la madre, que confluyen en el aumento de
la vulnerabilidad. (56)
El exceso de hormonas maternas relacionadas con el estrés: glucocorticoides,
vasopresina y noradrenalina, altera la programación de neuronas fetales: puede
interactuar con los receptores del cerebro fetal, e influenciar la diferenciación
neuronal y su función. La plasticidad del desarrollo requiere una modulación genética
estable, y ésto parece estar mediado al menos en parte por procesos epigenéticos. El
genoma y el epigenoma influencian interactivamente el fenotipo maduro y
determinan la sensibilidad a factores posteriores del entorno y el consecuente riesgo
de enfermar. (44, 49, 50)
El impacto de los traumas puede tener duración a lo largo de la vida. Los nuevos
eventos traumáticos resignifican anteriores aún décadas después aumentando los
11
síntomas Los traumas tempranos o en cualquier momento de la vida pueden estar
asociados a pobre salud física y mental en la vejez. (22, 26, 27, 29, 45, 48, 51)
Según los estudios de Golier y Yehuda (2002, 2008), la prevalencia de Trastorno
por Estrés Postraumático (TEPT) en sobrevivientes del Holocausto después de 45
años de las situaciones traumáticas es 50% en personas que tienen 50 a 79 años, por
lo tanto el TEPT puede durar décadas aunque los síntomas se suelen ir haciendo más
moderados. Los cambios que se producen con la edad: psicológicos, cognitivos o
somáticos pueden interactuar con la expresión sintomática del TEPT. El
envejecimiento y el TEPT comparten variables neurobiológicas. (15, 57) Gráfico 2.
Gráfico 2: Envejecimiento y Estrés: variables compartidas
Edad y Vulnerabilidad Biológica
glucocorticoides
glutamato
amplitud de
la curva de secreción
de cortisol
12
No es claro si éstos cambios son transgeneracionales, aunque el TEPT en los
padres parece ser un factor de riesgo importante para padecer TEPT, lo que se
observó en hijos de sobrevivientes del holocausto y más recientemente en hijos de
mujeres sobrevivientes al atentado a las Torres Gemelas. Se vió que los hijos de
sobrevivientes tienen excreción de cortisol en orina significativamente menor y
menor cortisol en saliva, lo cual no tuvo correlación con la severidad del TEPT de los
padres lo que nos habla de cambios neuroendócrinos epigenéticos. (61)
Recientemente, Savic (2011), realizó un estudio sobre la relación de TEPT,
trauma y personalidad. Se dividió a los participantes en 4 grupos: personas con TEPT
al momento del estudio, aquellos con TEPT en algún momento de la vida, personas
que habían sufrido trauma, y controles. Se comparó los grupos incluyendo los rasgos
de personalidad con el cortisol basal. Se midió cortisol y ACTH en 3 diferentes
momentos del día y no se encontró diferencias significativas entre los 3 grupos y
controles; sí se encontró correlación del cortisol con rasgos de personalidad
introvertidos y escrupulosos. El trauma repetido se correlacionó con la
sensibilización de receptores a glucocorticoides. (42)
Otro factor de vulnerabilidad biológica es el polimorfismo del transportador de
serotonina (5-HTTLPR) que modifica la asociación de los eventos traumáticos en la
vida y la posibilidad de desarrollar depresión. La presencia de alelo corto del 5HTTLPR aumenta la vulnerabilidad. (5) Éstos resultados se replicaron en diferentes
estudios, aunque otro realizado en adultos mayores no lo replicó. (52)
Ritchie (2009) examinó la sintomatología depresiva y los eventos protectores en
la niñez en 942 personas de la comunidad de 65 a 92 años, teniendo en cuenta
variables demográficas y eventos recientes posibles de ser causa de depresión
(viudez, eventos negativos, enfermedad vascular o neurológica y discapacidad). Se
observó que la exposición a trauma temprano duplica el riesgo de depresión en
gerontes y aumenta el número de recurrencias de la depresión. Los eventos que se
asociaron con riesgo
son la excesiva implicancia en los problemas parentales,
pobreza, trastornos mentales de los padres, castigos excesivos, abuso verbal,
13
humillación y maltrato de un adulto ajeno a la familia. Se observaron interacciones
entre el alelo del transportador de serotonina (5-HTTLPR ‘L’) y los factores de
riesgo. (39)
En un estudio de Petkus (2009) acerca de la salud física, depresión y ansiedad de
136 adultos mayores que recibían atención domiciliaria, o sea población vulnerable
por diferentes causas, se evaluó estado mental y funcionalidad. El 49% de los
participantes refirió haber tenido exposición a trauma. En el gráfico 3 se ven los
eventos reportados. Cuando se comparó a éstos sujetos con los que no reportaron
historia de trauma, se observó que tenían promedio 3 años menos, tenían al menos
una enfermedad crónica, tomaban 2 o más medicamentos no psiquiátricos y
reportaban no estar bien de salud. Tenían, además, más síntomas somáticos y de
ansiedad y cumplían más frecuentemente criterios para trastorno por ansiedad y otros
trastornos psiquiátricos. Las mujeres tenían más quejas somáticas, cáncer y trastornos
digestivos, mientras que los hombres aumento de riesgo de diabetes y artritis. Todos
tenían más discapacidad y enfermedades crónicas y menos capacidad de
afrontamiento. La conclusión fue que la exposición a trauma tiene un impacto
negativo en la salud y la calidad de vida. (35)
Gráfico 3. Frecuencia de los eventos traumáticos reportados en personas
con atención domiciliaria
30%
26.5%
20%
9.6%
8.1%
3.7%
Guerra
Crimen violento
Exposición al ridículo
Accidente
Pérdida inesperada de un ser
querido
Violencia hacia un ser querido
2.2%
0%
2.2%
2.2%
Desastre natural
3.7%
Otro
3.7%
Abuso sexual infantil
4.4%
Robo
10%
14
Una conceptualización que demostró ser útil como predictora de resiliencia y
estrés con deterioro funcional en gerontes es la de carga alostática. En el cerebro un
circuito regula los sistemas conductuales y fisiológicos de respuesta al estrés,
procesos que pueden ser adaptativos en el corto plazo (alostasis) y desadaptativos en
el largo plazo (carga alostática), e involucran el cerebro y el cuerpo, por lo que la
alostasis y la carga alostática pueden afectar en forma conjunta la vulnerabilidad a
enfermedades mentales y físicas dependientes del cerebro y relacionadas con el
estrés.
La carga alostática es la disregulación biológica del cuerpo resultado de los
intentos para adaptarse a las demandas de la vida. El estrés psicosocial afecta
significativamente la carga alostática.
Los marcadores de carga alostática son:
1.
Excreción urinaria de cortisol de 12 horas nocturnas,
2.
Excreción urinaria de norepinefrina de 12 horas nocturnas,
3.
Excreción urinaria de epinefrina de 12 horas nocturnas,
4.
Nivel plasmático de DHEA,
5.
Presión arterial sistólica,
6.
Presión arterial diastólica,
7.
Obesidad,
8.
HDL plasmática,
9.
Relación colesterol total/HDL,
10.
Hemoglobina glicosilada en sangre. (31, 43)
El gráfico 4 nos muestra la relación entre los diferentes factores que hacen a la
carga alostática, y que están relacionados con los genes y los cambios
epigenéticos relacionados con el entorno. (30)
Gráfico 4. Vías neurobiológicas relacionadas con el entorno y la carga alostática.
(Modificado por Delia Ostera, de Mc Ewen, Gianaros PJ; Ann N Y Acad Sci. 2010)
15
NSE: Nivel Socio-Económico
2.
Situaciones traumáticas y memoria
La memoria no es una función simple, sino que se compone de diferentes
sistemas que funcionan independientemente y que se interrelacionan y se superponen
entre sí.
La memoria implica los procesos de adquisición, almacenamiento y recuperación.
Hay dos sistemas de memoria: la explicita o declarativa y la implícita o
procedural.
1) La memoria declarativa o explícita que puede llevarse a la conciencia e
implica el conocimiento y los eventos de la vida de cada uno. Puede ser adquirida
rápidamente y expresada.
Está asociada con las estructuras del lóbulo temporal medial incluyendo el
hipocampo y la corteza.
16
La memoria explícita incluye a la memoria de trabajo, que es la capacidad para
almacenar información verbal o visual, y su procesamiento.
Hay 2 formas de memoria explícita: la semántica y la episódica.
2) La memoria no declarativa o implícita o procedural es adquirida lentamente, en
un proceso de aprendizaje. Implica varias habilidades adquiridas no concientes como:
hábitos mediados por el estriado, respuestas motoras condicionadas mediadas por el
cerebelo, reflejos simples mediados por la médula espinal, y la habilidad para
recordar información recientemente adquirida que necesita del neocórtex. (32)
También podemos clasificar la memoria como memoria de corto plazo o
anterógrada, y de largo plazo o retrógrada.
La memoria se modifica con el paso de los años. En la vejez, la memoria normal
presenta como características la acentuación de la memoria de largo plazo,
disminución de la capacidad de aprendizaje, almacenamiento y recuperación de
información recientemente adquirida, disminución de la habilidad para atender
múltiples canales de información simultáneamente y para ocuparse de problemas de
difícil solución, y dificultad para el recuerdo de datos que a veces se pueden recordar
posteriormente.
Los diferentes tipos de la memoria se conservan o se alteran en diferentes
patologías generando un amplio espectro que puede ser de difícil diagnóstico
diferencial: los trastornos de la memoria en el envejecimiento, en el Deterioro
Cognitivo Leve y en las demencias.
Los trastornos de la memoria pueden estar asociados a patologías diversas
sistémicas o neurológicas, y a trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, la
depresión, el trastorno bipolar, el trastorno por ansiedad generalizada y el trastorno
por estrés postraumático. (6, 7, 9, 13)
La incidencia de los trastorno de la memoria aumenta con la edad. El Deterioro
Cognitivo Leve tiene una incidencia en población mayor de 65 años de 3 a 19% (38).
17
Con respecto a la Enfermedad de Alzheimer, el 7 % de la población entre los 65 y
74 años, 20 % entre los 75 a 84 años y cerca del 50 % de la población de más de 85
años la padece. (10)
Durante las situaciones de estrés se libera noradrenalina y cortisol. El locus
coeruleus libera noradrenalina, que media respuestas como la respuesta al miedo y al
dolor, la vigilancia, la respuesta cardiovascular y la actividad motora. Las
proyecciones del locus coeruleus van hacia la corteza cerebral, el hipocampo, el
tálamo, el cerebro medio, el tallo cerebeloso y la médula espinal. O sea, media
reacciones centrales y periféricas.
La liberación de cortisol se incrementa. Hay aumento de liberación de Factor
Liberador de Corticotrofina, que estimula la liberación de ACTH por hipófisis y
liberación de cortisol por las glándulas adrenales. (55)
El estrés agudo mejora el rendimiento de la memoria específicamente la
percepción y la codificación de la misma, en lo cual están implicados amígdala,
hipocampo y corteza prefrontal. El alto nivel de estrés y la hipercortisolemia durante
la fase de recuperación de la memoria está ligado a deterioro de la memoria. Por ello,
el testeo del recuerdo diferido es un indicador sensible.
Los corticosteroides son moduladores potentes de las funciones cognitivas por
inducir cambios rápidos no genómicos y cambios lentos genómicos que se expresan
varias horas después del trauma, afectando la neuroplasticidad cerebral. Los cambios
rápidos serían producto del efecto conjunto de los corticoesteroides y las
catecolaminas. Por su efecto en las estructuras temporales mediales y en corteza
prefrontal afectan la excitabilidad neuronal y los procesos de recuperación y
consolidación de la memoria. (18, 23, 33, 40)
El hipocampo es una de las estructuras más afectadas. El hipocampo está
asociado a los procesos emocionales en su relación con la amígdala, con el
aprendizaje y con la memoria.
Los esteroides participan de la regulación de la neurogénesis en las neuronas
granuladas del gyrus dentado del hipocampo. (14, 59, 60) El estrés, por
18
hipercortisolemia, aumento de glutamato y otros aminoácidos excitatorios, puede
suprimir la neurogénesis por neurotoxicidad y disminución de factores neurotróficos
produciendo atrofia hipocampal. Se deteriora la memoria, el aprendizaje y la
adaptación emocional. la memoria episódica, declarativa, contextual y espacial, y se
altera la regulación del hipocampo del eje HHA con alteración de la respuesta al
estrés.
Producen daño hipocampal el estrés y la depresión, y producen estimulación de la
neurogénesis a nivel de la capa A3 del hipocampo, el ejercicio físico y mental, los
estrógenos y fármacos como los antidepresivos, algunos estabilizantes del ánimo: el
litio, el divalproato, la lamotrigina y la quetiapina. Ver gráfico 5. (20)
Los estresores repetidos en la infancia y en la adultez, al igual que la enfermedad
afectiva recurrente, generan una disminución de BDNF que explica síntomas como la
disfunción cognitiva y general, la mayor refractariedad al tratamiento y una mayor
posibilidad de demencia en la vejez en pacientes con alta recurrencia afectiva.
Recientemente se ha publicado un estudio noruego que se realizó con sujetos con
trastorno bipolar o esquizofrenia, que muestra que la aceleración del metabolismo del
cortisol que se produce en dichos trastornos podría ser la causa específica de la
vulnerabilidad al estrés que evidencian los individuos con esas patologías. (46)
Además de disminución del tamaño de hipocampo, puede haber disminución del
tamaño de la amígdala, y alteración de ondas eléctricas en las zonas frontal y
temporal del cerebro. (17, 34, 36, 49)
19
Gráfico 5. Daño neuronal del hipocampo por aumento del
cortisol y neurogénesis por antidepresivos
Van Steren realizó un estudio sobre las neuroimágenes y el rol del estrés en la
memoria. (2009). (53) Gráfico 6.
20
Gráfico 6. Cambios en la activación o volumen de áreas cerebrales relacionadas con pruebas de
estrés, hormonas de estrés y memoria
Área cerebral activada
A. Estrés leve y memoria
Materiales
Películas
Cuadros
Sistema
hormonal
Noradrenalina
Noradrenalina
Palabras
Cuadros
Cuadros
Amígdala
+
Hipocampo
Noradrenalina
Noradrenalina
+
+
Noradrenalina
+ D en hombres
CPF
Otras áreas
Correlación con
memoria
+ Recuerdo libre
+ Prueba de
reconocimiento
+ Recuerdo libre
+ Prueba de
reconocimiento
+ Prueba de
reconocimiento
Tipo de
imagen,
estudio
PET
PET
RMNf
RMNf
RMNf
+ I en mujeres
B. Estrés y falta de memoria
Pruebas
MIST
Sistema
hormonal
Cortisol
endógeno
Prueba
aritmética
Cortisol
endógeno
Amígdala
Hipocampo
CPF
CPF D
Otras áreas
Áreas motoras y
de asociación
Gyrus angular
Ínsula I
CxCing
Putamen
Tipo de
imagen,
estudio
PET y
RMNf
ASL Y
MRI
C. Estrés agudo
Materiales
y pruebas
Cuadros
TSST
MIST
Sistema
hormonal
Noradrenalina
Cortisol
endógeno
Respuesta del
cortisol
Respuesta del
cortisol
Respuesta del
cortisol a la
mañana
+
Amígdala
+
Hipocampo
+
Joven
+ Volumen
Geronte
- Volumen
Joven
+ Volumen
-
CPF
Correlación
con rasgos de
personalidad
+ r con AE
+ r LOC
- Medial
CPF
CxCing
Correlación con
memoria
+ Prueba de
reconocimiento
Tipo de
imagen,
estudio
RMNf
- Recuerdo por
estímulos
MRI
- Recuerdo por
estímulos antes
del estrés
MRI
-r con
hipotálamo
PET y
RMNf
D. Estrés agudo
Materiales
Palabras
Palabras
Cortisol exógeno
Hidrocortisol
Hidrocortisol
Amígdala
-
Hipocampo
-
CPF
Giro
frontal
superior
Otras áreas
Correlación con
memoria
Recuperación
Recuperación
Tipo de
imagen,
estudio
PET
RMNf
ASL = técnica de marcado arterial de spin; D = derecho; I = izquierdo; r = correlación; AE = autoestima; + = aumento en la activación; - = descenso en la activación; CxCing
= Corteza cingulada anterior; MIST = Montreal Imaging Stress Task; TSST = Trier Social Stress Test; LOC = locus de control
21
Se estudiaron las modificaciones en el cortisol, los cambios en la memoria y los
cambios en el tamaño del hipocampo en sobrevivientes del Holocausto y en
veteranos de Vietnam. Se observaron déficits en la memoria explícita. Pacientes que
desarrollaron Trastorno por Estrés Postraumático mostraron trastornos en el
aprendizaje, en el aprendizaje verbal y en el recuerdo diferido. La atrofia hipocampal
es controvertida. (14, 58, 59)
En otro estudio de Golier (2002) se evaluó la memoria en sobrevivientes del
Holocausto y su asociación con el TEPT y con la edad. Testearon memoria explícita
y memoria implícita en 31 personas sobrevivientes con TEPT y 16 sin TEPT y 35
personas judías no expuestas al Holocausto. Los sujetos debían memorizar 6 pares
de palabras no relacionadas entre sí. Las personas con TEPT pudieron recordar
menos palabras y el 36% presentó deterioro cognitivo significativo. Cuanto mayor
era la persona, más deterioro. Los sobrevivientes sin TEPT recordaron menos
palabras en el testeo que las personas no expuestas. Las conclusiones fueron que en
sobrevivientes del holocausto con TEPT se observó marcado deterioro de la memoria
explícita pero no de la implícita, lo que puede ser un factor de riesgo o una
consecuencia del TEPT crónico, y que la edad produce en éste grupo deterioro aún
mayor. (15) Gráfico 7.
Gráfico 7.
Recuerdo diferido en sobrevivientes del Holocausto con y
sin Trastorno por Estrés Postraumático controles.
22
Varios autores han sugerido una asociación posible entre eventos traumáticos
en la vida y demencia. Para estudiar ésta relación, Charles y col (2006)
realizaron un estudio retrospectivo y comparativo basado en la información
que se obtuvo a través de los cuidadores informales de 565 pacientes con
demencia según el DSM IV. La primera parte constó de cuestionarios que
llenaron los cuidadores acerca de eventos en la vida que pudieran tener
relación con el desarrollo de la demencia. En una segunda parte los eventos
reportados se clasificaron en 4 categorías diferentes: pérdidas, stress
prolongado repetido, traumas psicológicos y depresión inducida por los
eventos.
El 79% de los cuidadores relacionó la demencia del paciente con uno o más
eventos: muerte del cónyuge (15.39%), muerte de los padres (15%), dificultades
familiares (10.08%), anestesia (8.49%), muerte de hijos (4.42%), enfermedades
médicas (4%), depresión (3.89%), jubilación (3.89%), problemas financieros
(2.65%), soledad (2.65%), mudanza (1.76%), caídas (1%), consumo de alcohol
(0.8%), traumatismo (0.53%), cuidado del cónyuge (0.35%), institucionalización y
cambio de cuidador (0.17%).
Reagrupando los datos: 82.71% de las respuestas estuvieron asociadas a estrés
prolongado, 62.85% a pérdida real o simbólica, 39% a evento traumático.
Las consecuencias de los eventos de la vida asociados a estrés crónico o
repetido y la presencia de un trauma temprano, tal como se mencionó
anteriormente, se caracterizan por su permanencia lo cual tiene un efecto negativo
sobre el hipocampo. O sea que puede ser decisivo en el desencadenamiento de un
proceso
degenerativo,
y
descompensatorio
en
personas
mayores
con
vulnerabilidad genética, biológica o psicosocial a la demencia. El impacto va a
variar de acuerdo a la personalidad premórbida, la modalidad de afrontamiento y
el apoyo del medio. O sea, los eventos negativos son un factor relacionado pero no
causales directos de demencia. (6)
23
Alicia Kabanchik (1996) realizó un estudio en el marco del Servicio de
Neurología, Área de Investigación de Trastornos cognitivos del Hospital Donación
Francisco Santojanni, con el objeto de establecer la relación entre el
desencadenamiento de las demencias degenerativas primarias y situaciones vitales
críticas que no fueron adecuadamente elaboradas y cursaron en su mayor parte con
depresión. La población se constituyó con 153 personas que concurrieron al
Servicio de Psicopatología de dicho hospital, 60 personas con demencia (34
mujeres y 26 hombres) y 93 sin demencia (60 mujeres y 33 hombres). Observó
que el problema residiría no en el estresante sino en la capacidad de elaboración
psíquica del sujeto, y que en las mujeres con demencia el tiempo entre el estrés y
el síntoma en la memoria sería menor que en los hombres con demencia. Dice
“Esto podría relacionarse con factores emocionales, biológicos y mayor
predisposición a la demencia; los hombres tienen mayor capacidad de disociar”.
En éste estudio el grado de estrés fue moderado, y en las mujeres con y sin
demencia el estresante más frecuente fue la viudez, y en los hombres con y sin
demencia la jubilación.
Una de las conclusiones fue que “si el paciente pudiera acceder a la consulta
durante las primeras etapas de desorganización psíquica, a través de un trabajo
psicoterapéutico, tal vez podría retardar la aparición de la enfermedad, ya que este
tipo de tratamientos pueden ayudar a los sujetos a salir de la fragmentación
funcional y aislamiento acompañado de tratamiento médico adecuado.” (24)
2. Metodología
2.1. Tipo de diseño
Se realizó un trabajo de campo, descriptivo, acerca de los trastornos de la
memoria en personas mayores de 65 años, y se diferenció la incidencia de los
trastornos de la memoria en sujetos que han atravesado situaciones traumáticas en su
vida.
24
2.2. Diseño del universo y muestra
El universo estuvo conformado por 60 personas mayores de 65 años que
concurrieron a la consulta psiquiátrica o personas de la comunidad.
Se realizó testeo de la memoria a población mayor de 65 años de la comunidad o
que acudió a consulta psiquiátrica, y se comparó la incidencia de trastornos de la
memoria en sujetos que habían atravesado al menos una situación traumática en su
vida con la población general de la misma franja etaria.
En función de constatar experiencias traumáticas en la vida de las personas se
realizó una entrevista clínica que incluyó preguntas que estimulaban que el paciente
relatara espontáneamente situaciones traumáticas en su vida si es que las había
sufrido, y preguntas dirigidas de acuerdo a la clasificación de situaciones traumáticas
de Breslau. (4)
2.3. Matrices de datos
Universo y muestra
Características de la población general
Unidad de análisis
Sujetos mayores de 65 años de la comunidad o que concurrieron a la consulta
psiquiátrica.
Muestra
1ª Evaluación de ánimo y memoria en función de excluir de la muestra a pacientes
con depresión y con demencia al momento del estudio con:
- el Inventario de Depresión de Beck considerando como criterio de exclusión la
puntuación en Inventario de Beck mayor de 10.
25
- el Mini Mental State de Folstein para evaluación cognitiva, considerando como
criterio de exclusión la puntuación menor a 26.
2ª Evaluación de la memoria con:
-
El test Auditivo-Verbal de Rey para evaluar aprendizaje, memoria explícita
(declarativa) verbal y recuerdo diferido.
3ª Entrevista clínica en función de definir la subpoblación de pacientes con
antecedente de situaciones traumáticas a lo largo de la vida como las definidas y
clasificadas en el punto 1.5.
4ª Comparación de aprendizaje, memoria explícita (declarativa) verbal y recuerdo
diferido según el Test Auditivo-Verbal de Rey entre sujetos que han sufrido una o
mas situaciones traumáticas en su vida y los que no.
5ª Criterios de inclusión:
- población mayor de 65 años
- pacientes de ambos sexos
- puntaje en Mini Mental State igual o mayor a 26
- puntaje en Inventario de Beck menor de 10.
6ª Criterios de exclusión:
- presencia de depresión: puntaje en Inventario de Beck mayor de 10
- presencia de demencia: puntaje en Mini Mental State de Folstein menor de 26
- presencia de psicosis
- presencia de enfermedades neurológicas: enfermedad de Parkinson, enfermedad
de
Huntington,
hidrocefalia
normotensiva,
tumor
cerebral,
parálisis
supranuclear progresiva, enfermedad convulsiva, hematoma subdural, esclerosis
múltiple, historia de trauma encefálico seguido de déficits neurológicos
- presencia de enfermedades sistémicas no compensadas: enfermedades
cardiovasculares,
enfermedades respiratorias, cáncer en etapa de tratamiento
activo, anemia, diabetes, hipotiroidismo
- tratamiento con: inhibidores de la colinesterasa o memantina, benzodiazepinas:
permitido clonazepam o alprazolam hasta 1 mg/d, iniciación de tratamiento con
26
antidepresivos dentro de las 4 semanas, colinérgicos o anticolinérgicos (incluir
antidepresivos tricíclicos).
Definiciones operacionales
Variables
Características personales
La población mayor de 65 años de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires es de
474.071 personas según el censo realizado en el 2010 por el Instituto de Estadísticas
y Censos. (21)
- Sexo: se consideró sexo biológico de nacimiento: varones y mujeres.
- Edad: sujetos de 65 años o mayores de 65 años.
- Nivel de educación: educación primaria, educación secundaria, educación
universitaria, no poseía educación formal
- Actividad laboral: se diferenció pacientes con y sin actividad laboral al
momento del testeo, y se diferenció en aquellos sin actividad laboral:
con o sin actividad programada .
2.4. Fuente de datos
La fuente primaria fue la población mayor de 65 años de la comunidad o que
realizó consulta a psiquiatría a la que se le realizó entrevista clínica y tests
neuropsicológicos.
La fuente secundaria estuvo definida por los datos obtenidos de la realización de
tests neuropsicológicos: Inventario de Depresión de Beck y Mini Mental State de
Folstein para individualizar criterios de exclusión, y Test Auditivo-Verbal de Rey
para evaluar memoria.
27
2.5. Instrumentos
La realización del testeo neuropsicológico se concluyó en una única entrevista en
la que se tomó el Inventario de Depresión de Beck y el Mini Mental State de Folstein
a todos los pacientes, y el Test Auditivo-Verbal de Rey a aquellos pacientes que no
obtuvieron puntajes mayores de 10 en el Inventario de Beck y menores de 26 en el
Mini Mental State de Folstein.
Las escalas que se utilizaron se han utilizado anteriormente en múltiples estudios
publicados y están validadas como instrumentos sensibles para la evaluación de
depresión y memoria.
1. El Mini Mental State de Folstein (MMSE) (12) es un test de los más utilizados
para el screening de trastornos cognitivos.
Es un test que consta de varios ítems relacionados con la atención. Evalúa la
orientación, el registro de información, la atención y el cálculo, el recuerdo, el
lenguaje y la construcción. Es de fácil utilización y se puede efectuar en 5-15
minutos. Cada ítem tiene una puntuación, llegando a un total de 30 puntos.
En la práctica diaria un puntaje menor de 24 sugiere demencia, entre 23-21 una
demencia leve, entre 20-11 una demencia moderada y menor de 10 de una demencia
severa.
En la demencia por enfermedad de Alzheimer la tasa promedio anual de cambio
en la puntuación del MMSE es de 2-5 puntos por año, en cambio tiene baja
sensibilidad para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve y la demencia frontalsubcortical.
2. El Inventario de depresión de Beck consta de 21 ítems en el que se incluyen los
componentes cognitivos, conductuales y somáticos de la depresión. (2)
28
En cada uno de los ítems se establecen cuatro manifestaciones graduadas, de
menor a mayor presencia del síntoma en concreto, siendo evaluadas en una escala de
0 a 3 puntos, oscilando la puntuación total de la prueba entre 0 y 63 puntos.
Al paciente se le pide que señale la opción, en cada ítem, que describa mejor sus
sentimientos durante la última semana.
Su consistencia interna es alta tanto en pacientes deprimidos como en muestras de
población general (0.81). Se ha demostrado la sensibilidad al cambio de este
instrumento, encontrándose que las mejorías clínicas de la depresión se correlacionan
en 0.80 con los cambios en el inventario. (53)
Para calificarlo, se consideran puntajes de 0 a 9 como ausencia de depresión; 10
a 18 como depresión ligera; 29 a 29 como depresión moderada, y 30 a 63 como
depresión grave.
3. El Test Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) evalúa la memoria explícita
(declarativa) verbal, la capacidad de aprendizaje de una unidad de información (lista
de 15 palabras inconexas), el recuerdo inmediato y recuerdo diferido libre de
la misma. El aprendizaje será el número resultante de la suma de las palabras
correctamente reproducidas durante 5 (cinco) ensayos consecutivos de aprendizaje de
la lista (lectura y repetición de la misma).
El recuerdo inmediato es el número de las palabras correctamente recordadas
inmediatamente después del aprendizaje y la reproducción de una lista de distracción
de 15 palabras distintas a las de aprendizaje.
El recuerdo diferido es el número de palabras correctamente recordadas de la lista
aprendida 20 minutos después de medir el recuerdo inmediato. Es un parámetro
complejo ya que implica la puesta en marcha de tres procesos mnésicos: adquisición,
almacenamiento y recuperación. (37)
Se adjuntan en anexos: Inventarios de Depresión de Beck, Mini Mental State de
Folstein y Tests Auditivo-Verbal de Rey realizados.
29
Posteriormente se realizó una entrevista destinada a evaluar la presencia o no de
una o más situaciones traumáticas en la vida de las personas clasificadas en el punto
1.5.
La entrevista clínica constó de dos partes:
1ª Se alentó a las personas a que cuenten acerca de su vida en función de la
posibilidad de que los mismos refirieran espontáneamente situaciones traumáticas:
- ¿Ha pasado usted por alguna situación especialmente difícil en su vida?
- ¿Hay alguna experiencia de su vida que le haya afectado especialmente?
2ª Se le mostró a la persona la clasificación de situaciones traumáticas de Breslau,
y se le hizo una pregunta dirigida:
- ¿Ha sufrido una situación violenta o que pusiera en riesgo su vida? ¿Y la de
alguien querido?
- ¿Ha pasado en su vida por alguna de éstas experiencias? ¿Y alguien querido?
2.6. Análisis de los datos
Análisis de los datos sobre memoria
Los baremos son los valores normales para una población. Se utilizaron los
baremos del Programa de Enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos de
la ciudad de Buenos Aires, Hospital Torcuato de Alvear.
Se calculó para cada persona el desempeño de recuerdo diferido en la prueba de
memoria: Test Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT)
Se convirtió cada desempeño en recuerdo diferido a puntaje “z”. El puntaje “z” es
una medida estadística que nos permite comparar desempeños entre grupos que
tienen distintas medias y desvíos estándar.
En éste caso tenemos distintas medias y desvíos estándar por edad y sexo. Al
convertir todos los desempeños en puntaje “z” se pueden comparar los desempeños
30
expresados como distancia en desvío estándar de la media. Por ejemplo: 0,83 z es
0,83 desvío sobre la media. O - 0,83 z es - 0,83 desvío debajo de la media.
Criterio de afectación de la memoria: todo desempeño superior a cero “z” es
normal alto; supera la media. Un desempeño entre 0 y menos 1”z” es normal (dentro
de un desvío estándar debajo de la media). Un desempeño entre -1 y - 2 “z” es
disminución de la capacidad (“dis”). Un desempeño debajo de -2 es déficit de la
función (“det”).
Análisis de los datos sobre situaciones traumáticas
Tal como se presenta en la Tabla 1 y el Gráfico A, la muestra definitiva quedó
conformada por 60 sujetos divididos en dos subgrupos a partir de la información
provista por la entrevista. El 53 % de los sujetos evaluados refiere que ha tenido
experiencias traumáticas en su vida y el 47 % restante dice no haber vivenciado este
tipo de experiencias.
De las 32 personas que han padecido situaciones traumáticas: 21 (65,63%) han
tenido 1 situación traumática, 9 personas (28,12%) han tenido 2, y 2 personas
(6,25%) han tenido 3.
Tabla 1.Conformación de la muestra definitiva
Con Experiencia Traumática
Sin Experiencia Traumática
Total
Gráfico A
N
32
28
60
%
53
47
100
31
60
50
40
EXPERIENCIA TRAUMATICA
30
SINEXPERIENCIA TRAUMATICA
20
10
0
60 SUJETOS
Se puede distinguir en la Tabla 2 el tipo de situaciones traumáticas vividas por
los sujetos de la muestra y su cuantificación.
Tabla 2. Las situaciones traumáticas padecidas han sido:
Situación traumática
Número de personas
que la padecieron
Muerte inesperada
17
Abuso sexual
1
Asalto
14
Aborto
2
Detención violenta
1
Accidente
3
automovilístico
Amenaza con arma
blanca o de fuego
2
32
Análisis de los datos de la relación entre situaciones traumáticas y trastornos de la
memoria
Personas con experiencias traumáticas: 32
-
memoria normal: 16 = 50%
-
memoria disminuída: 6 = 18,75%
-
memoria deteriorada: 10 = 31,25%.
Personas sin experiencias traumáticas: 28
-
memoria normal: 18 = 64,29%
-
memoria disminuída: 4 = 14,29%
-
memoria deteriorada: 6 = 21,43%.
El procesamiento de la información y su sistematización se realizó básicamente a
través de dos cuadros: una base de datos y un cruce de variables. Ver Tablas 3, y 4.1.
y 4.2.
Tabla 3. Análisis de los datos
33
Tabla 4.1. Análisis de los datos
Situaciones traumáticas
Con Trastornos de la Memoria
SI
16 (61, 54%)
NO
10 (39,46%)
TOTAL
26
Tabla 4.2. Análisis de los datos
Situaciones
traumáticas
Sin Trastornos de la Memoria
SI
16 (47,06 %)
NO
18 (52,94 %)
34
TOTAL
34
2.7. Discusión
Los resultados que se obtuvieron y que figuran en la tabla 3 y en las tablas 4.1. y
4.2. muestran que las personas de la comunidad o que concurren a la consulta
psiquiátrica que han tenido una o más situaciones traumáticas a lo largo de la vida
presentan más trastornos de la memoria después de los 65 años que las personas que
no han padecido situaciones traumáticas.
De las personas con experiencias traumáticas 50% tuvo memoria normal y 50%
trastorno de la memoria: disminuída (menos 1 desvío estándar de z=) el 18,75% y
deteriorada (más 1 desvío estándar de Z) el 31,25%.
De las personas sin experiencias traumáticas 64,29% tuvieron memoria normal y
35,72% tuvieron trastorno de la memoria: disminuída (menos 1 desvío estándar de
z=) el 14,29% y deteriorada (más 1 desvío estándar de Z) el 21,43%.
El 61,53% de las personas que presentaron trastornos de la memoria habían
padecido situaciones traumáticas, mientras que de las personas sin trastornos de la
memoria habían padecido situaciones traumáticas el 47,05 %.
Cuando se observa las diferencias según edad y género, se ve que en la población
más joven, de 65 a 69 años, no se corroboró que las personas que sufrieron
situaciones traumáticas tuvieran disminución de la memoria. En cambio, en la
población mayor de 85 años el 80% (4/5) de las personas con situaciones traumáticas
presentó memoria deteriorada. Es posible que la superposición de las consecuencias
cerebrales del trauma y del proceso de envejecimiento, como consta en el marco
teórico, sea responsable de éste resultado.
35
Con respecto a las diferencias de género, en los hombres que sufrieron situaciones
traumáticas (14/21) no se observó trastorno de la memoria en 8 y sí en 6 (42,85%):
uno tuvo disminución y 5 deterioro de la memoria. Tres de ellos pertenecían al grupo
de 70 a 85 años y los otros tres al de mayores de 85.
Entre las mujeres (18/39) que tuvieron situaciones traumáticas, 8 no presentaron
trastorno de la memoria y 10 sí (55,56%): 5 disminución y 5 deterioro. Nueve tenían
entre 70 y 85 años y 1 más de 85.
Las mujeres tienen más trastornos cognitivos que los hombres en todas las
poblaciones etarias lo que se ha observado en diversos estudios sobre el tema. Lo
mismo se constata en éste estudio.
El nivel de educación no modificó los trastornos de la memoria en ésta muestra.
Las personas con situación traumática y disminución de la memoria tenían al
menos 12 años de educación. No tenían actividad laboral, y el 50% tenía actividad
programada y el 50% no.
La mayoría de las personas (6/10) con situación traumática y deterioro de la
memoria tenían estudios universitarios, 2 tenían actividad laboral, 3 actividad
programada y 5 no tenían actividad.
Podría ser que la ausencia de actividad influya en el trastorno de la memoria.
2.8. Conclusiones
La conclusión más importante de éste estudio es que las personas de la comunidad
o que concurren a la consulta psiquiátrica que han tenido una o más situaciones
traumáticas a lo largo de la vida presentan más disminución o deterioro de la
memoria después de los 65 años que las personas que no han padecido situaciones
traumáticas.
En las personas con edad más avanzada el deterioro de la memoria asociada a las
situaciones traumáticas es mayor, lo que confirmaría que los efectos sobre la
plasticidad cerebral de las situaciones traumáticas y del proceso de envejecimiento se
36
suman y se potencian. El aumento de cortisol y de aminoácidos excitatorios como el
glutamato afectan negativamente la neurogénesis hipocampal.
Las mujeres muestran más trastornos de la memoria asociados a situaciones
traumáticas. Hay que tener en cuenta que las mujeres presentan más trastornos
cognitivos que los hombres en población general.
Sería interesante que en el futuro se pueda replicar éste estudio con una muestra
mayor para poder sacar conclusiones más precisas, ya que trauma y trastornos
cognitivos son temas que se presentan frecuentemente en nuestra práctica clínica .
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