Prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con DM

Prevención de eventos
cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus.
DR. RUBEN DARIO DUQUE GOMEZ.
JEFE DE CARDIOLOGIA.
JEFE UMIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CORONARIOS.
HOSPITAL MILITAR CENTRAL.
Hipertensión Arterial
Relación Diagnostico/Tratamiento/Control
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial
Relación Diagnostico/Tratamiento/Control
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial
Relación Diagnostico/Tratamiento/Control
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial
Relación Conciencia/Tratamiento
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial
Relación Diagnostico/Tratamiento/Control
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial
Relación Diagnostico/Tratamiento/Control
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial
Relación Diagnostico/Tratamiento/Control
The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que las
mejoras en el control glucémico reducen el riesgo de
complicaciones microvasculares.
PREDIABETES.


Estudios epidemiológicos han demostrado que los individuos con
A1c en el rango de 5.7% y 6.4% tienen un alto riesgo de diabetes
mellitus, lo cual apoya el uso de este rango para definir
prediabetes.
Hay una fuerte diferencia en el riesgo entre 5,7% y 6,4% con un
umbral poco obvio.
Selvin E. Glycated hemoglobin, diabetes, and
cardiovascular
risk in nondiabetic adults. N Engl J Med.
2010;362:800–811.

El alto riesgo de ambos, la diabetes mellitus y las enfermedades
cardiovasculares entre las personas con un nivel de A1C del 5,7%
a 6,4% pone de relieve la necesidad de esfuerzos de prevención de
las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus en esta
población.
Manejo del estilo de vida en la Diabetes
Mellitus tipo 2.




Actividad física
Nutrición
Suplementos dietéticos
Recomendaciones nutricionales
Actividad física

Look AHEAD (Action for Health in Diabetes)

Los resultados primarios del Look AHEAD se publicaron en
2013. A 1 año, se observó una mayor pérdida de peso en el brazo
de intervención (8,6%) en comparación con el brazo de la
atención habitual (0,7%).
Cardiovascular effects of intensive lifestyle
intervention
in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369:145–154.

Además de las cantidades de ejercicio, el tipo de ejercicio en
pacientes con diabetes mellitus podría marcar una diferencia.

Church mostró que sólo el ejercicio combinado se asoció con
mayor descenso de la A1c (promedia 0,34%; P = 0.03). Estos
resultados ponen de relieve cómo el tipo de ejercicio puede ser
tan importante como la cantidad de ejercicio en la diabetes
mellitus tipo 2.
Church TS, Effects of aerobic and resistance training on
hemoglobin
A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled
trial . JAMA.
2010;304:2253–2262.
Nutrición

Las recomendaciones actuales de nutrición para las personas con
diabetes tipo 2 mellitus se centran en torno a un patrón de dieta
que hace énfasis en la ingesta de frutas, verduras, la reducción de
grasa saturada, y productos lácteos bajos en grasa.

La dieta mediterránea mostro una reducción del riesgo del 30%
para eventos cardiovasculares.
PREDIMED Study Investigators. Primary prevention
of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N
Engl J Med.
2013;368:1279–1290.
Suplementos dietéticos.

En individuos sin diabetes mellitus, algunos estudios han
demostrado una disminución del riesgo de enfermedad
cardiovascular cuando una dieta saludable se complementa con
vitaminas antioxidantes, vitaminas del complejo B, o ácidos grasos
específicos (por ejemplo, ácidos grasos omega-3).
Montori VM. Fish oil supplementation
in type 2 diabetes: a quantitative systematic review. Diabetes Care.
2000;23:1407–1415.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de
CVD en pacientes con DM tipo2.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de
CVD en pacientes con DM tipo 2.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de
CVD en pacientes con DM tipo2.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de
CVD en pacientes con DM tipo2.
Control de peso.



Estilo de vida
Terapia farmacológica
Cirugia para la enfermedad metabólica y la obesidad severa.

El enfoque principal para el control de peso es el estilo de vida,
que incluye 3 componentes: el cambio de dieta que se centra en la
restricción calórica, aumento del gasto de energía a través del
aumento de la actividad física diaria y la actividad aeróbica regular
de 3 de 5 días/semana, y los cambios de comportamiento
relacionados con el estilo de vida.
El estudio Look AHEAD.


La dieta incluyó una meta de energía de 1200 a 1500 kcal/día para
los de peso <114 kg y 1500-1800 para los de peso ≥114 kg.
Metas adicionales fueron la restricción de la grasa a <30% de las
calorías totales y <10% de la grasa saturada.

Los individuos fueron pesados antes de cada sesión y se les
proporcionó retroalimentación; también se les anima a pesarse
más a menudo porque hay evidencia de que pesarse más
frecuentemente está asociada con mayor y mas duradera pérdida
de peso.
Wing RR. STOP
regain: are there negative effects of daily weighing? J Consult Clin Psychol.
2007;75:652–656.
La asociación de dejar de fumar, con el
aumento de peso.

Una pregunta sin respuesta es si el aumento de peso de 3 a 6 kg
que se produce después de dejar de fumar estaría asociada con un
mayor riesgo cardiovascular en las personas con diabetes mellitus.
Un reciente estudio observacional encontro que, a pesar de un
aumento de peso media de 3,6 kg, dejar de fumar se asocia aun
asi, con una disminución del riesgo de CHD.
Association of smoking cessation and weight change with
cardiovascular disease among adults with and without diabetes.
JAMA.
Terapia farmacológica.

De acuerdo con las guias de la AHA/ACC/Sociedad de la
obesidad para la pérdida de peso, la terapia farmacológica está
indicada para las personas con un IMC de 25 a 30 kg/m2 con
comorbilidades o un IMC> 30 kg/m2, con o sin comorbilidades.

El primer paso en la evaluación de medicamentos para el paciente
obeso es asegurarse de que no este tomando medicamentos que
producen aumento de peso.

Varios medicamentos están aprobados por la FDA para el
tratamiento del paciente con obesidad, varios para uso a corto
plazo (por lo general considerados <12 semanas) y 3, orlistat,
lorcaserin, y topiramato/fentermina de liberación prolongada
para uso a más largo plazo.
Medicamentos aprobados por la FDA para la
pérdida de peso.

Si no han perdido un 5% de su peso corporal después de 3 meses
de tratamiento, un nuevo plan deben aplicarse.


Muchos pacientes con sobrepeso y obesidad también tienen
diabetes mellitus tipo 2, y existen varias terapias hipoglucemiantes,
algunas que aumentan peso y otras que lo reducen.
Por ejemplo, tiazolidinedionas, insulina, sulfonilureas y glinidas,
producen aumento de peso; inhibidores de la dipeptidil peptidasa
son neutros; y metformina, pramlintide, exenatide, liraglutide, y
los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa
producen perdida de peso.
Procedimientos quirúrgicos para la obesidad
severa y la enfermedad metabólica

Debido a que comorbilidades relacionadas con el metabolismo y
el peso a menudo mejoran o se resuelven a través de pérdida de
peso o mecanismos neuroendocrinos, el término cirugía
metabólica está reemplazando rápidamente al de cirugía bariátrica.

En general las cirugias metabólicas alteran el tracto
gastrointestinal mediante la reducción la capacidad del estómago
(cirugias restrictivas); redireccionamiento del flujo de nutrientes,
que conduce a un cierto grado de malabsorción (bypass); o la
combinación de ambas.





Frecuencia de uso:
Bypass gástrico en Y de Roux (49%)
Manga gástrica (30%)
Banda gástrica ajustable (19%)
Derivación biliopancreática (2%).



Las indicaciones para la cirugía metabolica han evolucionado
desde 1991, recomendaba la intervención en los pacientes con un
IMC ≥40 kg/m2 o un IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbidities.
Las indicaciones más recientes para la cirugía metabolica en
relación a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 viene de la
Federación Internacional de Diabetes en 2011:
IMC> 30 kg/m2) con diabetes mellitus tipo 2 que no han logrado
los objetivos.
Consensus Development Conference Panel. NIH conference:
gastrointestinal
surgery for severe obesity. Ann Intern Med. 1991;115:956–961.

Las nuevas guias AHA/ACC/Sociedad de obesidad recomiendan
que los adultos con el IMC ≥35 kg/m2 y una comorbilidad
relacionada con la obesidad, tales como diabetes mellitus que
esten motivados para bajar de peso deben ser considerados para
cirugía metabolica.
Efecto de la cirugía sobre el control glicémico, FR,
y desenlaces de CVD.

Un meta-análisis de 19 estudios reporto una resolución del 78%
en la diabetes mellitus tipo 2 después de la cirugía metabolica.
Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery:
systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009;122:248–
256.e5.

A1c mejoro desde la línea de base de 1% a 3% después de la
cirugía, un efecto rara vez igualado por el tratamiento médico
solo.
Lo que menos mejoro HTA y lo que mas la
DM

En un seguimiento medio de 57,8 meses, la pérdida de peso
promedio para todos los procedimientos fue del 54%, y la
remisión/mejora fue del 63% para la hipertensión, 73% de
diabetes mellitus tipo 2, y el 65% para la hiperlipidemia.
Las complicaciones de la cirugía.

Un meta-análisis de cirugía metabolica reportó una mortalidad
postoperatoria global a 30 días del 0,28% (n = 84 931) y la
mortalidad total de 30 días a 2 año de 0,35% (n = 19 928).
Trends in mortality
in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery.
2007;142:621–632.
Terapia con aspirina.

En la prevención primaria en la población general, la aspirina es
eficaz en la prevención de infarto no mortal; para las mujeres, la
evidencia es menos clara, pero la aspirina parece reducir el riesgo
de stroke.
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:
collaborative meta-analysis of individual participant data
from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849–1860.

Los estudios sugieren que la aspirina es beneficioso cuando el
riesgo a 10 años de ECV > 10% y el riesgo basal de sangrado
gastrointestinal no aumenta.
Aspirin, statins, or both
drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men:
a cost-utility analysis. Ann Intern Med. 2006;144:326–336.
GDMT


1. Las dosis bajas de aspirina (75-162 mg/d) es razonable entre los
pacientes que tienen un riesgo de ECV a 10 años de al menos
10% y sin un riesgo mayor de sangrado. Clase IIa
2. Dosis bajas de aspirina es razonable en adultos con diabetes
mellitus en riesgo intermedio (riesgo de ECV a 10 años, 5% 10%). Clase IIb
Los objetivos de A1c en diabetes mellitus tipo 2


Diabetes mellitus tipo 2 se asocia con 2 a 4 veces mas riesgo de
ECV, con tasas de eventos que se correlacionan con el grado de
hiperglicemia.
En una gran cohorte multiétnica, cada 18 mg/dL (1%) de
aumento en la glicemia en ayunas aumento un 17% el riesgo de
eventos cardiovasculares.
EpiDREAM Investigators. Glucose levels are
associated with cardiovascular disease and death in an international
cohort of normal glycaemic and dysglycaemic men and women: the
EpiDREAM cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:755–764.

Tres grandes ensayos en diabetes mellitus tipo 2 fueron diseñados
para aclarar los efectos de ún control más intensivo de la glicemia
en los desenlaces de ECV (2008): La acción para controlar el
riesgo cardiovascular en el estudio de la Diabetes (ACCORD), la
acción de la Diabetes y las Enfermedad vascular: Preterax y
Diamicron de liberación modificada Evaluación controlada
(ADVANCE), y los Veteranos Asuntos Diabetes Trial (VADT).

Ninguno de los ensayos pudo demostrar ninguna reducción
significativa en los puntos finales combinados primarios
cardiovasculares. ACCORD fue detenido temprananamente como
resultado de aumento de la mortalidad en el grupo de tratamiento
intensivo.
Recomendaciones para los objetivos de A1c
para la Reducción de ECV.

Los riesgos potenciales de control glucémico intensivo pueden ser
mayores que sus beneficios en ciertos individuos como aquellos
con una larga duración de la diabetes mellitus, una historia
conocida de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada, y un
tiempo de vida limitado debido a la edad avanzada, la fragilidad o
comorbilidades.
Selección del agente hipoglicemiante
para la reducción de riesgo de ECV.

La metformina es ampliamente aceptado como el fármaco de
primera elección para bajar la glicemia, ya que no causa aumento
de peso o hipoglucemia y mejora desenlaces.
Management of hyperglycemia
in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement
of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35:1364–
1379.
Metformina.

Hasta la fecha, no hay datos convincentes que sugieren que
ningún tipo único de terapia hipoglicemiante en diabetes mellitus
tipo 2 tiene una ventaja sobre otra, diferente a la metformina.
Impact of cardiovascular outcomes on
the development and approval of medications for the treatment of diabetes
mellitus. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:21–30.

Pequeños estudios han demostrado que la hipoglucemia induce
cambios isquémicos en el ECG y arritmias en casos severos.
Cardiac arrhythmia and nocturnal
hypoglycaemia in type 1 diabetes: the “dead in bed” syndrome revisited.
Diabetologia. 2009;52:42–45.
Antihipertensivos en la DM tipo 2.

La hipertensión es componente importante riesgo de eventos
cardiovasculares en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

La gran mayoría (70% -80%) de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 tienen hipertensión. La presencia de la
hipertensión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aumenta el
riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la
mortalidad por todas las causas. Además, la coexistencia de las
dos condiciones aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca, nefropatía, y otros eventos microvasculares.
Diabetes and hypertension, the deadly duet: importance,
therapeutic strategy, and selection of drug therapy. Cardiol Clin.
2005;23:139–152.

Estudios históricos como el MRFIT, UKPDS, y otros han
demostrado que existe un aumento progresivo en el riesgo de
eventos macrovasculares y microvasculares con aumento de los
niveles de presión arterial sistólica, que comienzan tan bajo como
115 mm Hg.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:
UKPDS.
BMJ. 1998;317:703–713.

Solo algunos de los ECA (UKPDS y HOT) demostraron
beneficio del manejo agresivo de la PA.
Antihipertensivos en la DM tipo 2.

Varios ECA recientes han examinado específicamente el papel de
una estrategia intensiva de disminución de la presión arterial
sistólica para lograr la presión arterial <130 mmHg (en pacientes
con diabetes mellitus y la hipertensión) en diversos resultados,
incluyendo mortalidad cardiovascular, IM no fatal, accidente
cerebrovascular fatal y no fatal, todas las causasm ortalidad, y
varios eventos microvasculares, incluyendo nefropatía.
ACCORD Study Group,
ADVANCE.

Estos estudios no encontraron ninguna beneficio importante del
control intensivo de la presión arterial (presión sistólica <130 mm
Hg) para reducir el riesgo de eventos coronarios definido como
IM mortal o no mortal.

En concreto, el ACCORD encontró que se produjeron eventos
adversos graves en el 3,3% del brazo de control intensivo para
bajar la presión arterial comparada con el 1,3% en el brazo de
manejo habitual.

En pacientes con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular
quienes no tengan enfermedad coronaria preexistente, puede ser
beneficioso reducir la presión sistólica a objetivos más bajos de lo
recomendado para pacientes con diabetes mellitus, si esto se
puede lograr seguramente.
Conclusion.

Tomados en conjunto, los datos de los ultimos ensayos clínicos,
no sugieren que la reducción intensiva de la presión arterial en la
diabetes mellitus tipo 2 debe ser implementado como una
recomendación universal.

Actualmente, se recomiendan la mayoría de los individuos con
diabetes mellitus para lograr un objetivo de presión arterial
<140/90 mm Hg.
Colesterol y lipoproteínas en el riesgo
cardiovascular del pacientes con DM tipo 2.


Anomalías de lipoproteínas en la diabetes tipo 2 mellitus:
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los triglicéridos a
menudo son elevados, HDL-C se disminuido, y el LDL-C puede
ser elevado, en el límite, o normal.

La reducción de LDL-C en la diabetes mellitus tipo 2 se identifica
como el principal objetivo de la disminución de los lípidos. El
enfoque en el C-LDL es apoyado por los resultados de ensayos
clínicos controlados, que han demostrado que la reducción de
LDL-C con estatinas reduce el riesgo de eventos cardiovasculares
mayores en pacientes con o sin diabetes mellitus.

Aunque la ADA reconoce a los triglicéridos en suero como un
sustituto para lipoproteínas ricas triglicéridos como aterogénicas y
sugiere un objetivo de <150 mg / dl, las guias de 2013 del
ACC/AHA sobre el tratamiento del colesterol para reducir el
riesgo cardiovascular en adultos no dan recomendaciones basadas
en la evidencia para la evaluación o tratamiento de la
hipertrigliceridemia para reducir de riesgo cardiovascular.
2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular
risk in adults

En pacientes con diabetes mellitus mayores de 40 años de edad
sin ECV manifiesta, se debe iniciar tratamiento con estatinas de
intensidad moderada (40 a 75 años) o de alta intensidad si el
riesgo calculado es alto.

En resumes, entre 40 y 75 años de edad, todos los pacientes con
diabetes mellitus y niveles LDL-C entre 70 y 189 mg / dL deben
ser tratados con una estatina.

Los ensayos clínicos han mostrado beneficio de que pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 y una excreción elevada de albúmina en la
orina (≥300 mg/g de creatinina) o alteración de la TFG (<60
ml/min) deben ser tratados con un inhibidor del sistema reninaangiotensina.
Valoracion de la CAD subclínicas.

Identificación de CAD asintomática puede permitir la
oportunidad para ser mas agresivo con el estilo de vida o
intervenciones farmacológicas, para prevenir los episodios clínicos
o, cuando la enfermedad está avanzada, la búsqueda de la
revascularización.
Screening para enfermedad coronaria
asintomatica.
Screening para enfermedad coronaria
asintomatica.
Table 8. Screening Tests for Asymptomatic
CAD in Patients With Diabetes Mellitus
1. La terapia hipoglicemiante:

El papel específico de la terapia hipoglicemiante (en términos de
intensidad y estrategia de medicamento específico) en la reducción
de eventos cardiovasculares en la diabetes tipo 2 mellitus sigue
siendo poco conocida.
2. La cirugía bariátrica:

La cirugía bariátrica es actualmente un eficaz tratamiento para la
pérdida de peso. Es fundamental comprender la durabilidad de la
remisión de la diabetes mellitus y otros factores de riesgo de ECV
a más largo plazo de seguimiento en el fijación de ECA
rigurosamente diseñados.
3. La hipoglucemia:


La hipoglucemia es una complicación frecuente del control de la
glicemia en la diabetes mellitus tipo 2.
Sin embargo, debido a que la hipoglucemia es difícil identificar
exhaustivamente, su verdadera prevalencia es marcadamente
subestimado.
4. Antihipertensivos.


Los objetivos habituales de la presión arterial han fracasado para
identificar un beneficio cardiovascular.
Análisis secundario han identificado una posible protección
poblaciones de alto riesgo de accidente cerebrovascular, con cifras
de PA mas bajas.
MUCHAS GRACIAS.