desnutricion hospitalaria nuestra realidad

DESNUTRI
CIÓN
HOSPITALA
RIA
NUESTRA
REALIDAD
Evaluación del estado nutricional en
pacientes internados en sala común de una
clínica privada de la ciudad de Córdoba
Estudio de corte transversal realizado en el mes de Septiembre del año 2009,
en una institución privada de la ciudad de Córdoba.
DESNUTRICION HOSPITALARIA
NUESTRA REALIDAD
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES
INTERNADOS EN SALA COMÚN DE UNA CLINICA PRIVADA DE LA
CIUDAD DE CORDOBA
Branciforti Mariana, Brescia Sebastián, Echavarría Marcela*
* Médicos del Servicio de Clínica Médica de la Clínica Privada Vélez Sarsfield.
INTRODUCCIÓN:
La definición de desnutrición ha evolucionado desde un concepto bioquímico hasta uno
metabólico. Al principio Caldwell 1 (en el “Nutritional assessment” en el año 1984) la
define como un estado patológico que resulta del consumo inadecuado de uno o más
nutrientes esenciales y se detecta clínicamente con pruebas del laboratorio y
antropométricas.
Antonio Sitges Serra2, jefe del departamento de Cirugía de la ciudad de Barcelona, en un
contexto metabólico habla de un trastorno de la composición corporal. El mismo se
caracteriza por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit de masa
muscular, asociado frecuentemente a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia,
que interfieren en la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento.
En el caso de los países desarrollados el problema de la desnutrición afecta de forma muy
especial a un grupo concreto como es el de los sujetos hospitalizados, que ha tomado
entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria (DH).
En pacientes hospitalizados, la misma complica la estadía hospitalaria porque disminuye
la resistencia a la infección, retrasa la cicatrización de heridas y los índices de
morbimortalidad aumentan.
La desnutrición es un problema de gran importancia en el ámbito hospitalario, pese a que
todavía pasa inadvertida a muchos especialistas y responsables de la sanidad.
El estudio realizado en la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral
(AANEP del año 1999)3 reveló una prevalencia de desnutrición hospitalaria en Argentina
del 47,3 %. Un trabajo realizado en la ciudad de La Rioja 4 informó un 84,1% de
desnutrición en el mismo ámbito, del cual el 55% de los casos corresponde a un grado
leve, el 28,3% y 0,8% a los grados moderado y grave respectivamente. Otro estudio
realizado en el Hospital Guillermo Rawson5 de la provincia de Buenos Aires obtuvo un
total del 68% de desnutrición, con un 48,3% en las formas moderadas y un 20% de
desnutrición severa.
Los porcentajes dispares de desnutrición encontrados en la bibliografía nacional, la falta de
valoración nutricional al ingreso del paciente y la importancia de un seguimiento diario
por parte del equipo de salud (médicos, enfermeros, dietistas) en la anamnesis y
cumplimiento de la dieta, como así también la valoración de ingesta y probables
complicaciones asociadas al estado nutricional del paciente, motivaron la realización de
este estudio en una Clínica Privada de la ciudad de Córdoba con el fin de mostrar los
valores obtenidos de desnutrición hospitalaria en nuestra institución.
OBJETIVOS:
 Observar la prevalencia de desnutrición al ingreso.
 Registrar los factores/enfermedades/antecedentes patológicos como probables
agentes que puedan influir en el estado nutricional.
 Determinar la evolución del estado nutricional reevaluando el peso (Kg) de los que
permanecieron internados al cuarto día.
 Correlacionar el estado nutricional con la estadía hospitalaria.
MATERIALES Y METODOS:
Se realizó un estudio, de corte transversal, prospectivo y observacional donde se evaluaron
66 pacientes internados utilizando como test de valoración nutricional: La Evaluación
Global Subjetiva (EGS) (Anexo 1), herramienta utilizada por la AANEP6.
Registrar previa encuesta, información en las historias clínicas del estado nutricional del
paciente.
En el estudio se realizó una valoración nutricional inicial de todos los pacientes que se
encontraban internados en sala común que cumpliesen con los criterios de inclusión (total
de encuestados n= 66) y a los 4 días, se les repitió la valoración a los que continuaban
internados (n=22).
La EGS descripta por Baker y Detsky7 es un método clínico de evaluación nutricional, con
capacidad para predecir el riesgo nutricional, el cual se basa en la evaluación de cambios
ocurridos en el peso corporal, en la ingesta/absorción de alimentos, en los requerimientos
nutricionales de la enfermedad actual y en la capacidad funcional del paciente y
finalmente, en la detección de signos de desnutrición en el examen físico.
Los sujetos con enfermedades crónicas y desnutrición leve al ingreso, fueron incluidos en
el estudio para evaluar la influencia en el estado nutricional y evolución como situaciones
de riesgo.
El material necesario para la obtención de las medidas antropométricas fue:
 Balanza de precisión graduada cada 0,1 Kg.
 Cuestionario (EGS) individual para cada paciente.
 Sistema SPSS 15.0 for Windows Evaluation Version para análisis de datos.
Para la selección de los pacientes a analizar se utilizaron los siguientes criterios:
CRITERIOS DE INCLUSIÒN:





Pacientes mayores de 18 años y menores de 75 años de ambos sexos.
Pacientes que ingresen a sala común.
Posibilidad de bipedestación sin soporte.
Alimentación por vía oral.
Pacientes con desnutrición leve, moderada o severa al momento de la valoración
inicial.
CRITERIOS DE EXCLUSIÒN:





Menores de 18 años o mayores de 75 años.
Pacientes postrados.
Internados en UTI o Unidad de Cuidados Especiales (UCE).
Pacientes que al ingreso presenten desnutrición severa.
Negativa del paciente.
CRITERIOS DE ELIMINACIÒN
 Pacientes con alimentación artificial (enteral o parenteral).
 Falta de colaboración.
 Factores que impidan su colaboración y comunicación (ej. Sordomudo, déficit
mental).
REPAROS ÉTICOS:
El estudio se realizó con el consentimiento informado del paciente para la encuesta al
ingreso y al momento de la reevaluación.
RESULTADOS
Fueron encuestados inicialmente 66 pacientes y reevaluados 22 (solo los que
permanecieron internados).
Se excluyeron 2 pacientes del total de encuestados, uno por edad mayor de 75 años (n=1),
otro por postración (n=1) y se eliminó uno por imposibilidad de comunicación (n=1).
De los pacientes analizados (n=63), el 67% eran hombres (n=42) y el 33% eran mujeres
(n=21).
El promedio de edad de los encuestados fue de 58,7 años; correspondiendo 57,6 años a
hombres y 62,1 años a mujeres.
Con respecto a los antecedentes personales patológicos:
37% tenían antecedentes cardiovasculares (CV) (n=27), el 32% otros antecedentes
patológicos diferentes de los descriptos (ej: hiperplasia benigna de próstata, hipotiroidismo
etc.) (n=24), 12% de ellos eran diabéticos (DBT) (n=9), un 11% presentaban cáncer (n=8),
el 7% tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (n=5), y un 2% declararon
insuficiencia renal crónica (IRC) al momento de la anamnesis (n=1).
El motivo de ingreso al recolectar los datos de las historias clínicas fueron:
PATOLOGIA
INFECCION
CIRUGIA
PROGRAMA
DA/URGENCIA
ACCIDENTE
CREBROVASCULAR (ACV)
PTES ONCO
HEMATOLÓGICOS
OTROS
DIAGNÓS
TICOS
PORCENTAJE
(%)
37.1%
42.8%
3.17%
4.7%
15.8%
N° TOTAL DE
CASOS
21
27
2
3
10
De acuerdo a la EGS el porcentaje de pacientes con buen estado nutricional (A) fue del
60,3% (n=37) malnutrición moderada (B) del 36,5% (n=24) y malnutrición grave (C) del
3,17 % (n=2) como se expone en el siguiente gráfico:
De acuerdo con la clasificación del estado nutricional en el momento de la evaluación
inicial, los pacientes clasificados como Categoría A tenían un promedio de 5,6 días de
internación, aquellos de Categoría B tenían un promedio de estadía de 12,7 días y aquellos
clasificados como C malnutrición grave 5 días. Estos últimos ingresaron para cirugía
programada de neoplasia digestiva.
La evolución del estado nutricional según la valoración al cuarto día en un total de 22
pacientes que permanecieron internados, fueron los siguientes:
Se objetivó un descenso promedio de peso de 0,7 Kg. con una mediana de 0,65 kg.
Independientemente de los días de internación, los cuales no fueron valorados en este
estudio.
Con respecto al registro previo de las historias clínicas sobre el estado nutricional de los
internados, no se obtuvo ninguna observación o valor objetivo del mismo
DISCUSIÓN:
La Evaluación del estado de nutrición y del plan alimentario es una tarea muy importante
tanto del personal médico, como del servicio de enfermería y dietistas para el cuidado y
asistencia de nuestros pacientes. Uno de los inconvenientes que se presentó al comenzar
este trabajo, fue al revisar las historias clínicas y encontrarnos con escasa o nula
recolección de datos del estado nutricional de los pacientes ingresados, aún aquellos que
ingresaban para cirugías programadas o patologías que determinarían una estadía
prolongada, dato que alerta de la poca importancia prestada por el equipo de salud al valor
de la nutrición en nuestros pacientes.
Los datos encontrados en este estudio no difieren de la bibliografía consultada a nivel
nacional. Es así como el estudio AANEP 8 revela un estado de desnutrición moderado de
36,1% (categoría B) y un 11,2% de desnutrición severa (categoría C). En nuestra
institución los valores para cada categoría fueron del 36,5 % y 3,1% respectivamente.
La correlación existente entre estos valores y los obtenidos por la AANEP nos sugieren
que el método de EGS permite discriminar adecuadamente los pacientes en riesgo
nutricional, evaluarlos y aplicar una estrategia de alimentación adecuada a sus
requerimientos.
La desnutrición hospitalaria se comporta como predictor de riesgo nutricional,
independientemente de factores como la edad y el sexo.
Los pacientes que ya ingresaron desnutridos, por procesos crónicos, cuya patología de
base les genera un estado de anorexia o dificultad para alimentarse asociado a un aumento
de los requerimientos energéticos, podría llevar a la desnutrición progresiva
convirtiéndolos en pacientes de alto riesgo nutricional al momento del ingreso al hospital,
con el consiguiente aumento de la incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones
y pérdida en la eficacia de procedimientos terapéuticos incluso prolongando su estadía
hospitalaria. En nuestro estudio las patologías más prevalente fueron, las cardiovasculares
con un 37%, diabetes con un 12% y cáncer con un 11%, marcándonos esto la importancia
de estas patologías como agentes influyentes en el estado nutricional al ingreso.
Con respecto a la permanencia hospitalaria, aquellos pacientes clasificados como categoría
A, se encontraban internados en un promedio de 5,6 días en contraposición con los
pacientes clasificados en categoría B quienes permanecieron un promedio de 12,7 días,
independientemente del motivo de ingreso.
Al ser reevaluados los pacientes, se objetivó una pérdida de peso, destacando que se
valoró al cuarto día de internación con un mínimo de 0,10 Kg y un máximo de 3,20 Kg. El
descenso promedio de peso en la estadía hospitalaria valorada fue de 0,7 Kg con una
mediana de 0,65 Kg.
CONCLUSIÓN:
1 - Tenemos valores de desnutrición equiparables a los escritos en la literatura nacional.
2- El 39,6 % de los pacientes ya ingresaron desnutridos, lo que estimula al médico a actuar
en consecuencia.
3- La evaluación del estado nutricional al ingreso y durante la internación, son esenciales
para el manejo y evolución del paciente, debiendo establecerla como parte de la historia
clínica.
4- Los antecedentes personales patológicos prevalentes son enfermedad cardiovascular
diabetes y cáncer, lo que alerta al equipo de salud en su seguimiento y prevención.
5- Las cirugías programadas de neoplasias forman partes de las patologías que provocan el
ingreso al internado de un paciente desnutrido grave, procurando un plan alimentario que
programe cubrir las necesidades metabólicas.
6- A mayor estadía mayor riesgo de Desnutrición Hospitalaria.
7- El sistema de hospitalización no procura la cobertura de las necesidades nutricionales
personalizadas, pudiendo minimizar, evitar o abordarlos terapéuticamente en forma precoz
a fin de disminuir el grado de Desnutrición Hospitalaria.
8- Existe un desconocimiento generalizado sobre este problema, por lo tanto, no se puede
pensar en él y mucho menos actuar sobre él.
REFERENCIAS:
1 - Buzby GP y Mullen JL: Nutritional assessment En: Rombeau JL and Cadwell.
2 , 4 – Estado actual del grado de desnutrición en los pacientes internados de la Comunidad
de La Rioja Nutrición Hospitalaria (2001) XVI (1) 7- 13 ISSN 0212-1611 ∙CODEN
NUHOEQ S.V.R. 318
3- AANEP RTC vol X N°4 Pag 5 ISSN 0327-8611
5- HOSPITAL GUILLERMO RAWSON: RNC VOL XIV N°3 Pag 78 ISSN 0327-8611
6- www.aanep.com/index.php?s=educacion01#anexo1
7- BAKER Y DETSKY: RNC VOL X N°4 Pag 3.
8- AANEP: RNC VOL X N°4 Pag 5
BIBLIOGRAFIA
1 - C. Cereceda Fernández, I. González González, F. M. Antolín Juárez, P. García
Figueiras, R. Tarrazo Espiñeira, B. Suárez Cuesta, A. Álvarez Huete y R. Manso
Deibe. “Detección de malnutrición al ingreso en el hospital” Nutrición Hospitalaria
(2003) XVIII (2) 95-100ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQS.V.R. 318
2 - L. González Castela, R. Coloma Peral, P. Ascorbe Salcedo, O. Indo Berges, B.
Rodríguez Carballo y M.ª J. Martínez Tutor. “Estado actual del grado de
desnutrición en los pacientes hospitalizados de la Comunidad de La Rioja”
Nutrición Hospitalaria (2001) XVI (1) 7-13 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318
3 -J. G. Gutiérrez Reyes, A. Serralde Zúñiga y M. Guevara Cruz “Prevalencia de
desnutrición del adulto mayor al ingreso hospitalario” Nutrición Hospitalaria.
2007;22(6):702-9 ISSN 0212-1611 • CODEN UHOEQ S.V.R. 318
4- M. Perman, A. Crivelli, M. Khoury, F. Alomar “Pronostico Nutricional” Estudio
AANEP 99’ RNC. Revista de Nutrición Clínica, Vol. IX (4):128-149.2000 y Vol.
X (4).1-15.2001.
5-J. I. de Ulíbarri Pérez, A. González-Madroño Giménez, P. González Pérez, G.
Fernández, F. Rodríguez Salvanés, A. Mancha Álvarez-Estrada y A. Díaz. “Nuevo
procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición” Hospitalaria
.Nutrición Hospitalaria. (2001) XVI (1) 7-13 ISSN 0212-1611 • CODEN
NUHOEQ S.V.R. 318
6 - Sandoval, Luis; Varela, Luis Médico. “Evaluación del estado nutricional de pacientes
adultos mayores ambulatorios” Revista Medica Herediana ISSN 1018-130X
Revista Médica Herediana v.9 n.3 Lima jul/set. 1998.
7- J. I. de Ulibarri Pérez, M. J. Picón César, E. García Benavent, A. Mancha ÁlvarezEstrada.
“Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria” Nutrición Hospitalaria.
(2002) XVII (3) 139-146 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318
8- Alvarez M. G., Camenforte A.N., Martin N.T. “estudio de malnutrición intrahospitalaria
en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Guillermo Rawson” RNC (2005)
XIV (3) 78 ISSN 0327-8611
Anexo 1
Evaluación Global
Subjetiva
Anexo 1
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE
Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden
o señalando la opción correcta, cuando se le ofrecen varias.
Nombre y Apellidos
___________________________________________________
Edad ____ años
Fecha de ingreso:
Fecha:
/
/
/
Días de internación: _________
/
Diagnóstico principal (especificar) –––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––
Antecedentes personales patológicos:
DBT
EPOC
Cáncer (sólido)
Cáncer (oncohematologico)
Otros____________________________________________________________
_____________
1. Peso:
Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolución de mi peso en las
últimas semanas:
En la actualidad peso alrededor de ——————— kilos.
Hace un mes pesaba alrededor de ——————— kilos.
Hace seis meses pesaba alrededor de ——————— kilos.
Durante las dos últimas semanas mi peso:
ha disminuido.
no ha cambiado.
ha aumentado.
Categoría.
2. Ingesta: en comparación con mi estado habitual, calificaría a mi alimentación
durante el último mes de:
sin cambios.
mayor de lo habitual.
menor de lo habitual.
Ahora como:
alimentos normales pero en menor cantidad de lo habitual.
pocos alimentos sólidos.
solamente líquidos.
solamente suplementos nutricionales.
muy poco.
solamente alimentación por sonda o intravenosa.
Categoría.
3. Síntomas: he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo
suficiente durante las últimas dos semanas (marcar según corresponda):
no tengo problemas con la alimentación
falta de apetito; no tenía ganas de comer
náusea.
vómitos.
estreñimiento.
diarrea.
llagas en la boca.
sequedad de boca.
los alimentos me saben raros o no me saben a nada.
problemas al tragar.
los olores me desagradan .
me siento lleno/a enseguida
dolor ¿dónde? __________________________
otros factores** _________________________
** como: depresión, problemas dentales, económicos
Categoría
4. Capacidad Funcional: en el curso del último mes calificaría mi actividad, en
general, como:
normal y sin limitaciones.
no totalmente normal, pero capaz de mantenerme activo y llevar a cabo
actividades bastante normales.
sin ganas de hacer la mayoría de las cosas, pero paso menos de la mitad del
día en la cama o sentado/a.
capaz de realizar pequeñas actividades y paso la mayor parte del día en la
cama ó sentado/a.
raramente estoy fuera de la cama.
Categoría
5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales:
Demanda metabólica:
sin estrés metabólico
(ver Tabla 1)
estrés metabólico leve
estrés metabólico moderado
estrés metabólico elevado
uso de esteroides. (dosis)_____
Evaluación física:
Perdida de tejido adiposo.
Si: ___
No: ___
Pérdida de masa muscular:
Si: ___
No: ___
Edema y/o ascitis:
Si: ___ No: ___
Ulceras por presión:
Si: ___ No: ____
Fiebre:
Si: ____ temperatura_____ Cº
No: ____
Tabla 1
Categoría
Tabla de clasificación. Evaluación Global (EGS categoría A, B o C)
La puntuación final corresponde a la categoría más alta de los puntos valorados.
CATEGORIA
Cambios en el
peso
A
Pérdida de peso <
5% o > 10% en los
últimos 6 meses
pero con ganancia
de peso en el
último mes.
B
Pedida de peso en
el 5 -10% en los
últimos 6 meses o
> 10% pero con
recuperación
aparente.
C
Pérdida de peso
>10% en los
últimos 6 meses
en forma continua
sin signos de
recuperación.
Ingesta
alimentaria
Reducción de la
ingesta si mejoría
aparente,
consumo de dieta
líquida incompleta.
Síntomas
Sin síntomas a
Con síntomas de
gastrointestinales corto plazo.
presencia leve o
moderada.
Capacidad
Sin limitaciones o
Actividades
Funcional
mejoría notable de restringidas por
sus actividades.
fatiga.
Relación entre
Sin estrés, sin
Estrés leve con
enfermedad y
pérdida de grasa o signos de perdida
requerimientos
masa muscular.
solo en algunas
regiones.
ESTADO
NUTRICIONAL
Alimentación por
boca e ingesta
suficiente o franca
mejoría.
BIEN NUTRIDO
CON RIESGO O
MALNUTRICION
MODERADA
Reducción severa
e la ingesta.
Ayuno prolongado
Síntomas
persistentes y
graves.
Deterioro
importante o en
cama.
Estrés moderado
o severo. Perdida
moderada o
severa de grasa y
masa muscular.
DESNUTRIDO O
MALNUTRICION
GRAVE
Fuente: adaptado de Detsky et al 1994 por Martins y Pierosan 2000