FICHA DE CATEGORIZACIÓN Dirección de Bienestar Universitario

FICHA DE CATEGORIZACIÓN
Dirección de Bienestar Universitario
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres: ____________________________________________________________________________
Sexo: __________________
Carrera Profesional: _______________________________________
DNI: ________________________ Teléfono fijo:_____________________ Celular: _________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: _______________________/______ - _______ - _______
Colegio de procedencia: __________________________________________________________________________
Departamento/Provincia/Distrito del Colegio: ___________________/___________________/___________________
Colegio particular:
Colegio parroquial:
Colegio estatal:
Costo de última pensión: S/.____________ Año de egreso:_____________
DATOS DEL NUCLEO FAMILIAR
Padre (En caso de fallecimiento, divorcio, separación igual debe de llenar la información)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil:_________________ Profesión:________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral:_____________________ Ingreso neto: S/._______________
Ocupación 2: _____________________Centro laboral:_____________________ Ingreso neto: S/._______________
Ocupación 3: _____________________Centro laboral:_____________________ Ingreso neto: S/._______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar:__________________________ Pensión: S/._________
Madre (En caso de fallecimiento, divorcio, separación igual debe de llenar la información)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil:_________________ Profesión:________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral:_____________________ Ingreso neto:S/._______________
Ocupación 2: _____________________Centro laboral:_____________________ Ingreso neto:S/._______________
Ocupación 3: _____________________Centro laboral:_____________________ Ingreso neto:S/._______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar:__________________________ Pensión: S/._________
Hermano(a) 1
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
Hermano(a) 2
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
Hermano(a) 3
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
Hermano(a) 4
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
Abuelo Paterno (En caso de fallecimiento, llenar los datos generales)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: _________________ Profesión: _______________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: ____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/._______________
Abuela Paterna (En caso de fallecimiento, llenar los datos generales)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: _________________ Profesión: _______________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: ____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/._______________
Abuelo Materno (En caso de fallecimiento, llenar los datos generales)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: _________________ Profesión: _______________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: ____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/._______________
Abuela Materna (En caso de fallecimiento, llenar los datos generales)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: _________________ Profesión: _______________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: ____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/._______________
Cónyuge (En caso el ingresante sea casado)
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
DNI__________________________ Teléfono fijo:______________________ Celular__________________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción:________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
Hijo(a) 1
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción: ________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
Hijo(a) 2
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________ Edad: ___________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Profesión: ________________________ Grado de Instrucción: ________________
Ocupación 1: _____________________Centro laboral: _____________________ Ingreso neto: S/.______________
Estudios actuales: ___________________________ Lugar: __________________________ Pensión: S/._________
¿El ingresante ha estudiado antes en otra universidad o Instituto?
Universidad /
Instituto
Carrera
Año de
Ingreso
PATRIMONIO INMUEBLES
Nº
Tipo de inmueble
Terminó
Si
No
Hasta que
semestre
estudió
Monto de
Motivo salida
última
pensión
Bajo
Insatisfacción
economía
S/.
rendimiento de carrera
Ubicación
Uso
Otro
Valor aprox. (S/.)
1
2
3
4
VEHICULOS
Nº
Tipo
Marca
Año
Uso
1
2
3
4
TIPOS DE INGRESOS DEL ALUMNO (de ser el caso)
Sueldo salario
Recibo por
honorarios
Trabajo
independiente
Pensión
jubilación
Rentas de
negocios
Rentas
inmuebles
Ingreso complementario
Tipo
EGRESOS FAMILIARES
Alumnos cuya familia no resida en Arequipa
Alquiler de vivienda
Servicios
Alimentación
Movilidad
Otros
TOTAL DE EGRESOS
S/.
Observaciones
Monto
SITUACION FINANCIERA
Nº
Tipo de crédito
Institución
Financiera
Cuota mensual
en soles
Periodo faltante para
cancelación/meses
Monto por cancelar
1
2
3
Observaciones:
En honor a la verdad, declaramos que los datos consignado se ajustan a lo real, en caso contrario nos sometemos a
las disposiciones que la universidad considere necesario.
Firma del padre, madre o Apoderado
DNI:
Firma del alumno
DNI:
Arequipa, ______________ de 2015