Eficacia de un anticonceptivo oral combinado a base de

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Eficacia de un anticonceptivo oral combinado a base
de 0,030 mg de etinilestradiol y 2 mg de dienogest
para el tratamiento del acné pápulo-pustular comparado con placebo y
0,035 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de ciproterona
El acné es una enfermedad multifactorial caracterizada por el estímulo
androgénico de las glándulas sebáceas. De modo que los anticonceptivos orales combinados que contienen
progestágenos antiandrogénicos podrían ser buenos candidatos para el
tratamiento de estas condiciones.
Título original:
El acné pápulo-pustular es común y
espontáneo en la adultez temprana,
aun cuando puede presentarse hasta
la cuarta década de la vida. Su patogenia incluye la queratinización anormal de los conductos pilosebáceos
con colonización por parte del Propionibacterium acnes e hipersensibilidad inmunológica. Se sabe que los
andrógenos son centrales en la patogenia del acné juvenil, pues actúan
en las glándulas sebáceas en la forma
química de dihidrotestosterona, testosterona, androstenediona y sulfato
de dehidroepiandrosterona.
Recibido: 30 de abril de 2008
Los anovulatorios orales combinados
afectan directamente la fisiología de
los andrógenos, mejorando el acné.
Además, los estrógenos disminuyen
la producción de dehidroepiandosterona, testosterona y androstenediona
a través de la inhibición de la 5-alfareductasa y de estimular la globulina
ligadora de las hormonas sexuales,
reduciendo los niveles de testosterona libre. Mientras que, por otro lado,
los progestágenos tienen un efecto
androgénico variable, exacerbando el
acné.
El dienogest es un derivado de la
nortestosterona con efecto antiandrogénico notable a nivel de los receptores de andrógenos, a la vez que
tiene actividad androgénica o antiestrogénica parcial. En cambio, la dehidroepiandrosterona no es afín a la
6 Gynecology Update
Efficacy of a combined oral contraceptive containing 0.030 mg
ethinylestradiol/2 mg dienogest for the treatment of papulopustular acne in comparison with placebo and 0.035 mg ethinylestradiol/2 mg cyproterone acetate
Revista: Contraception 2009;79(4):282-9.
Autores: Palombo-Kinnea E, Schellschmidt I, Schumacher U, Gräser T
Revisión recibida: 20 de octubre de 2008
Aceptado: 20 de octubre de 2008
Tipo de estudio: multinacional, multicéntrico, de tres brazos, doble ciego,
aleatorizado
Correspondencia: Ernesta Palombo-Kinnea, [email protected]
globulina ligadora de hormonas sexuales, entonces no compite con la
testosterona libre. En última instancia, es un progestágeno con actividad
antiandrogénica intermedia entre el
acetato de ciproterona y el acetato de
clormadinona. Pero, a diferencia de
ellos, el dienogest carece de actividad
antiestrogénica parcial, una propiedad que podría contrarrestar el efecto
antiandrogénico.
Este trabajo de investigación busca probar si los anovulatorios orales
combinados que contienen el antiandrógeno dienogest son superiores al
efecto placebo, y al menos no inferiores a los anticonceptivos orales combinados con acetato de ciproterona, un
antiandrógeno potente y eficaz en el
tratamiento del acné leve a moderado.
Para ello, una muestra de mujeres
sanas entre 16 y 45 años aquejadas
con acné facial leve a moderado se
agruparon al azar para recibir durante seis ciclos la combinación con etinilestradiol y dienogest (n = 525), otras
(n = 537) acetato de ciproterona y
unas más (n = 264) placebo. Este es
un protocolo de tres brazos, doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, multinacional, que se llevó a cabo entre
marzo de 2004 y mayo de 2005 en la
República Checa, Polonia, la Federación Rusa, Eslovaquia y Ucrania.
Las pacientes tenían acné pápulo-pustular leve a moderado sin contraindicaciones para planificar con anovulatorios orales. Se definió como leve a
moderado cuando había 10 a 50 comedones no inflamatorios, 10 a 50
lesiones inflamatorias, sea pápulas o
pústulas, y no más de 3 nódulos pequeños inflamatorios. El dermatólogo
fue quien contó las lesiones en la cara.
Las del tronco se registraron en la historia clínica. Los criterios de inclusión
fueron: una citología cervicovaginal
normal en los seis meses anteriores al
estudio, el empleo de anticonceptivos
no hormonales y no utilizar tratamientos sistémicos ni tópicos para el acné.
Los criterios de exclusión fueron: la
presencia de contraindicaciones para
anovulatorios orales, estar embarazada o lactando, la obesidad, un índice
de masa corporal mayor o igual a 30.
Y los criterios dermatológicos de exclusión fueron otras formas de acné y
atrofia cutánea, y la utilización de fármacos que promueven el acné, como
la vitamina B, anabolizantes y corticoides. No se aceptó que las participantes fumaran ni bebieran durante la investigación. Para medir la cantidad de
sebo, se utilizó una cinta en la frente,
cuyo contenido luego se tituló mediante fotometría.
Las variables primarias de eficacia
fueron: el porcentaje de cambio de
las lesiones inflamatorias, el total de
lesiones cutáneas y el cambio global
en la mejoría del acné medido mediante una escala análoga. Las variables secundarias de eficacia fueron:
la escala análoga del investigador, la
producción de sebo del pacientes, las
variables sobre seguridad, tales como
los efectos adversos, el uso de drogas concomitantes, el examen físico,
el índice de masa corporal y los signos vitales, el examen ginecológico y
una bitácora en donde se registraba la
adhesión al tratamiento y los patrones
del sangrado genital.
Los resultados obtenidos indicaron
en los análisis primarios que el desempeño de la combinación oral con
dienogest estuvo por encima del
efecto placebo y no fue inferior a
la combinación con acetato de ciproterona (pb.05). Para las lesiones
inflamatorias, la proporción de reducción fue del −65,6±29,9% desviación estándar con dienogest,
mientras que con acetato de ciproterona llegó al −64,6±31,2% desviación
estándar y con placebo apenas fue del
−49,4±41,0% desviación estándar.
Para las lesiones totales, la proporción
de reducción fue del −54,7±26,3%
desviación estándar con dienogest,
del −53,6±27,5% desviación estándar con acetato de ciproterona y del
−39,4±33,6% desviación estándar
para el grupo placebo. El porcentaje
de pacientes con mejoría del acné facial fue del 91,9% para el grupo que
recibió la combinación con dienogest,
del 90,2% para quienes recibieron la
de acetato de ciproterona y del 76,2%
para el grupo placebo.
En cuanto a los eventos adversos,
no hubo muertes en el estudio. Por
lo demás, los más frecuentes fueron
náuseas y cefalea, sangrado genital
anormal y dolor mamario, síntomas
que se presentaron con intensidad
leve a moderada, y con diferencias
mínimas entre los tres grupos del estudio. Hubo efectos adversos serios
en solo 6 pacientes: 3 en el grupo de
dienogest (1 episodio de isquemia
cerebral transitoria en una paciente
con historia familiar, 1 con cálculos
biliares relacionados y 1 con salpingitis no relacionada). En el grupo de
acetato de ciproterona, hubo 1 caso
de displasia cervical, y es improbable
que haya relación con él. Por último,
en el grupo placebo, hubo 2 eventos
adversos serios: 1 con parapsoriasis
y 1 un aborto espontáneo, que se
presentó dos meses después de haber terminado el estudio; también un
evento asociado con un accidente de
tránsito. Además, se diagnosticaron
5 embarazos, todos en el grupo placebo; de ellos, 3 llevaron a las pacientes a suspender la participación en el
estudio y 2 se presentaron luego de
terminarlo.
En conclusión, la mezcla con dienogest fue más eficaz que el efecto placebo, aun cuando en este grupo el
efecto también fue notorio. La diferencia fue estadísticamente significativa. Y al menos fue tan efectivo como
la combinación con acetato de ciproterona para el tratamiento del acné leve a moderado en mujeres entre 16 y
45 años. De manera que la combinación con dienogest es una alternativa
válida para el tratamiento del acné en
mujeres que requieren anticonceptivos orales.
La mejoría se documentó en las tres
variables primarias: la cuenta de lesiones inflamatorias, la cuenta total
de lesiones y la cantidad de pacientes que mejoraron el acné. La disminución en la producción de sebo fue
una indicación directa del efecto antiandrogénico del dienogest y del acetato de ciproterona. Los beneficios del
dienogest sobre la piel y el pelo se
han documentado en Alemania desde
1995, de manera que es una buena alternativa para el tratamiento del acné
con terapia antiandrogénica.
Este trabajo fue financiado por Schering (Berlín, Alemania), antes Bayer
Schering Pharma.
Tabla 1. Variables primarias, porcentajes de cambio en la cuenta de lesiones y porcentaje de pacientes con mejoría del acné facial
Variable
Combinaciones estudiadas
con grupos ajustados
Combinaciones estudiadas
Dienogest
Acetato de
ciproterona
Placebo
Dienogest
Acetato de
ciproterona
Placebo
Porcentaje de cambio
en lesiones inflamatorias
−65,6±29,9
(n = 511)
−64,6±31,2
(n = 526)
−49,5±41,0
(n = 257)
−66,6±28,4
(n = 446)
−65,2±29,2
(n = 454)
−50,8±39,9
(n = 215)
Porcentaje de cambio
de lesiones totales
−54,7±26,3
(n = 515)
−53,6±27,5
(n = 528)
−39,4±33,6
(n = 259)
−55,4±25,6
(n = 446)
−54,3±26,
(n = 454)
−40,2±33,1
(n = 215)
91,9
(n = 477/519)
90,2
(n = 480/532)
76,2
(n = 199/261)
93,7
(n = 418/446)
92,1
(n = 418/454)
79,1
(n = 170/215)
Porcentaje de cambio de
pacientes que mejoraron
Fuente: tomada de la tabla 2 del artículo original.
Agosto 2015
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