01-capitulo 1 - Portada | Sociedad Española de Oftalmología

CAPÍTULO
1
HISTORIA
DE LA REFRACCIÓN
Josep Nadal Abella, Marta Nadal Vall,
Rafael Menacho García Menacho, África Menacho Viladot,
Juan Murube del Castillo, Eduardo Murube
ORÍGENES, EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO
LA ÓPTICA EN LOS SIGLOS XVII Y XVIII
ÉPOCAS MODERNA Y CONTEMPORÁNEA
Establecer una historia escalonada y real
de la evolución de la refractología resulta difícil
por la gran cantidad de aportaciones que
podrían reseñarse, lo cual hace muy complejo
seleccionar el nivel de importancia y trascendencia. A ello debe sumarse, en ocasiones, el
necio patriotismo científico que provoca que
ínfimas aportaciones de connacionales sean
deformadas y presentadas como hitos fundacionales o básicos.
1.
tas por los pensadores de la época. Así, Pitágoras (aprox. 500 a.C.), por ejemplo, observa
que la visión es producida por la proyección
sobre el ojo de minúsculas partículas emanadas desde el objeto observado (fig. 1).
Unos años más tarde, Platón (427-347 a.C.)
y sus seguidores admiten que un haz de partículas emitido por el objeto observado se com-
ORÍGENES, EDAD MEDIA
Y RENACIMIENTO
La óptica fisiológica apenas tiene un siglo y
medio de existencia, al igual que la refracción
en el sentido actual de «optometría» para la
prescripción de cristales correctores. Sin
embargo, la óptica teórica como soporte de la
astronomía, los problemas filosóficos originados por la percepción del mundo exterior, la
curiosidad acerca de la composición y propagación de la luz han sido los interrogantes
dominantes en una larga serie de pensadores
del antiguo mundo helenístico y grecorromano.
A pesar de estas inquietudes, en realidad,
se desconocían las leyes ópticas de la refracción y reflexión, la propagación de la luz e,
igualmente, era ignorado el mecanismo de la
visión. Como puede notarse en las afirmaciones recogidas a continuación, se constata que
los principios ópticos están en contraposición
con las teorías filosóficas de la visión expues-
Fig. 1.
4
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 2.
Fig. 3.
bina con otro enviado por el fuego divino contenido en el ojo (1).
Aristóteles (384-322 a.C.), por su parte,
sostiene que la luz es movimiento a través de
los medios. Defiende que la visión es la emanación y que es percibida mediante la vibración que produce; pero, en contraposición con
Platón, afirma que el ojo contiene, no un fuego
del que emanan las radiaciones, sino un líquido transparente a través del cual la vibración
emitida por el objeto produce una impresión de
la que resulta la visión (fig. 2) (2).
Aristóteles menciona las anomalías de la
visión, documentándose en su obra, por primera vez, la palabra «myops» para designar a
las personas que tienen la vista corta, las que
entornan los párpados para ver mejor y disminuir la hendidura palpebral. El defecto opuesto
lo padecen los ancianos —a los que denomina
«presbitas»— que ven bien de lejos pero no
distinguen claramente los objetos pequeños
situados cerca de los ojos (3).
En la época helenística y comienzo de la
alejandrina, se formularon varias teorías, más
filosóficas que científicas, acerca de la luz y de
la visión. Los principales tratados relativos a
esta cuestión que han llegado hasta nosotros
son el Tratado de Óptica de Euclides (315-225
a. C.) y otro de «catóptrica» atribuido al mismo
autor, la Catóptrica de Herón (siglo II a.C.) y la
Óptica de Tolomeo (siglo II a.C.). De estas
obras, las más notables son la primera y la última (fig. 3) (4).
Todos los autores mencionados sostienen
que el ojo emite rayos visuales que se propagan en línea recta a gran velocidad, que solo
son visibles los cuerpos luminosos o iluminados por rayos de luz, y que estos se propagan
en línea recta, como los visuales.
A pesar de esa uniformidad en los planteamientos, las hipótesis básicas de Tolomeo son
algo distintas de las de Euclides y afirma que
el ojo emite rayos visuales rectilíneos de gran
velocidad; gracias a esta emisión, el ojo obtiene la sensación de distancia.
Tanto Tolomeo como Teón y Herón exponen
las leyes de la reflexión. El primero estudia sistemáticamente la refracción y enuncia leyes
Capítulo 1.
que son análogas a las de la reflexión: el rayo
visual incidente y el refractado están en un
mismo plano, y los ángulos de incidencia y de
refracción son desiguales.
Séneca (4-65), en su obra Cuestiones
naturales, afirma: «Las letras aun confusas y
pequeñas se ven claras y más grandes vistas
a través de una esfera llena de agua». Esta
se considera la referencia más antigua al
poder magnificante de una esfera transparente (5).
Plinio el viejo (23-79) comenta en su Historia natural que Nerón observaba los espectáculos a través de una esmeralda de talla cóncava y que entornaba los ojos cuando no la
utilizaba (6).
Galeno (129-199) denomina al cristalino
«divinum oculi» y considera que desempeña
un papel muy importante en la función visual
(fig. 4) (7). Este autor hace intervenir en la
presbicie un espesamiento de los humores y
túnicas del ojo junto a modificaciones patológicas del «spiritus visivus». Suetonio, Cicerón o
Cornelio Nepote comentan que, al hacerse
viejos, no tienen otro recurso que hacerse leer
por un esclavo.
La concepción galénica de la visión permanecerá hasta la Edad Media con pequeñas
variaciones según los autores.
Pablo de Egina (siglo VII) ve en la miopía
una debilidad del «spiritus visivus» y engloba
en el término «myops» la ambliopía por vicio
de refracción o por enfermedades. Este autor
ve en la miopía un «vicium perpetuum» incurable.
Los científicos árabes, traductores y herederos del conocimiento grecorromano, adoptan asimismo la concepción galénica pero
introducen, como veremos a continuación, una
nueva noción de la refracción.
La óptica y la fisiología de la visión progresan sensiblemente en manos de Alhazen (9651039). Este autor afirma que la visión se produce por los rayos luminosos emanados por el
objeto observado, penetrando en el ojo a través de la córnea y de la pupila, mientras que
los oblicuos son reflejados. Todos estos rayos
convergen en el centro del ojo, donde está el
Historia de la refracción
5
Fig. 4.
cristalino, al que considera la última expansión
de las fibras del nervio óptico (fig. 5). En Tesoro de óptica afirma que un fragmento de esfera de vidrio muestra los objetos más grandes
(8).
Al Gafiqui, en la Guía de oculística, aborda
tanto la flojedad de la vista como su tratamiento y realiza comentarios sobre quien ve de
cerca y no de lejos.
Estas teorías se mantendrán hasta el siglo
XV e incluso, en ciertos autores, hasta el XVI.
Rogelio Bacon (1214-94) comenta en su
Opus mayor las observaciones de Alhazen, llegando a la conclusión de que «esto sería de
gran ayuda para los ancianos y personas de
vista débil». Esta cita parece ser el origen del
uso del cristal convexo como corrección de la
presbicie utilizándolo como lupa (fig. 6) (9).
El descubrimiento de los anteojos puede
situarse entre 1280 y 1315, en el norte de Ita-
6
Refracción ocular y Baja Visión
lia. Se utilizaban solamente los cristales convexos y se desconocían las propiedades terapéuticas de los cóncavos.
En 1364, Petrarca señala que, habiendo
conservado la vista hasta la edad de sesenta
años, decidió usar anteojos a partir de aquel
momento.
Debemos esperar hasta la obra De berilis,
de Nicolás Cusano (1401-1464), para hallar la
primera referencia a los cristales cóncavos
para mejorar la visión lejana.
Leonardo da Vinci (1452-1519), con el descubrimiento de la cámara oscura, demostró lo
absurdo de las teorías sobre el mecanismo de
la visión, asignando al cristalino y a la retina
sus funciones exactas.
Francisco Maurólico (1494-1575) emprendió un estudio sistemático de los prismas, los
espejos esféricos y el mecanismo de la visión.
Publica en 1563 la obra Photismi de lumine et
umbra en la que aborda el tratamiento de los
defectos de refracción (10).
En el siglo XVI, las gafas se consideraban
todavía como la obra de empíricos y de
«charlatanes». Destaca entre ellos Pierre
Franco (1504-1578), apodado «el Provenzal», quien tuvo que abandonar Francia para
establecerse en Lausanne. Cultivó la cirugía
general, pero se especializó en la cirugía de
la catarata, a la que se dedicó como la más
gratificante de todas. En sus textos ya cita, en
la operación de catarata, la entrada por pars
plana y aconseja la protección de los ojos
para ayudar a una mejor visión con las gafas
(fig. 7) (23).
Del napolitano Juan Bautista Della Porta
(1536-1615) es el primer libro, titulado Magiae
naturalis, sobre refracción y corrección de los
defectos de esta, así como sobre la fabricación de lentes. En una descripción lamentablemente poco clara ya se ocupa de combinaciones entre lentes positivas y negativas, y
Fig. 5.
Fig. 6.
Capítulo 1.
Fig. 8.
Fig. 7.
parece insinuar el anteojo terrestre de Galileo.
No se ha podido establecer definitivamente
quién descubrió el anteojo terrestre; se atribuyó a un holandés llamado Lipperbey, que, al
parecer, lo copió de un vecino suyo, llamado
Jansen, quien, a su vez, lo había copiado de
un italiano y estaba fechado en 1590 (fig. 8)
(15,16).
Jaques Guillemeau (1544-1612), nacido
en Orleans pero establecido ya de joven en
París (Hotel Dieu), escribió la obra Las enfermedades de los ojos que son en nombre y
número de ciento trece y fue, así mismo, un
entendido en cuestiones ginecológicas
(figs. 9 y 10) (23).
A Georg Bartisch (1545-1607) se le considera el precursor del siempre difícil «prisma».
Su obra en alemán, Augendienst, editada en
1583, es, desde el siglo XVII, una cita clásica
(figs. 11 y 12) (15).
Fig. 9.
Historia de la refracción
7
8
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 12.
2. LA ÓPTICA EN LOS SIGLOS XVII Y XVIII
Fig. 10.
Fig. 11.
No hay duda de que los últimos años del
siglo XVI, así como los siglos XVII y XVIII, fueron épocas de esplendor científico, faros que
iluminaron la progresión del conocimiento.
Galileo Galilei (1564-1642), astrónomo, físico y matemático, se reconoce como el inventor
del anteojo de larga distancia (fig. 13) (15).
Fig. 13.
Capítulo 1.
Historia de la refracción
9
Fig. 15.
Fig. 14.
Como es bien sabido, tuvo conflictos con la
Santa Inquisición: fue condenado y, posteriormente, salvado por Urbano VIII. Se le considera el padre de la ciencia moderna pues destacó en multitud de facetas, como la invención
de la balanza hidrostática o la medición de la
presión atmosférica. Sobresalió, así mismo, en
estudios matemáticos que influyeron en las
leyes de la refracción. En esta área de análisis,
fue su ayudante Willebrord Snell (1591-1626),
gran matemático y profesor en Leyden (Holanda) (fig. 14).
Las teorías sobre los prismas y los mecanismos de la visión prosiguieron con una de
las grandes figuras de la óptica fisiológica,
Johannes Kepler (1571-1630), astrónomo alemán considerado el fundador de la óptica
moderna. Enunciando su fenómeno de refle-
xión total, ya afirmó que la imagen se forma
sobre la retina y que la imagen observada es
invertida. Demostraba, de ese modo, cómo el
problema óptico se hallaba en la corrección de
las ametropías mediante cristales correctores
(fig. 15) (17).
Su obra sobre «dióptrica» es un clásico en
esta materia. Fue, además, uno de los fundadores de la astronomía moderna, con la publicación de su tratado Astronomia nova.
Por su parte, el jesuita bávaro Cristóbal
Scheiner (1577-1650) estudió la proyección de
la imagen en la retina observando ojos desprovistos de la pared posterior (fig. 16). Scheiner,
inició el estudio moderno de la optometría y
retomó las afirmaciones de Kepler, redescubriendo que se recibe la imagen invertida y se
forma en la retina. Este gran astrónomo descubrió las primeras manchas solares, descritas
en su obra Rosa Ursina, compendio de sus
observaciones. Son célebres sus estudios
sobre el doble agujero estenopeico que tanto
hicieron progresar la óptica física (figs. 17 y 18)
(11,17).
10
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 16.
Fig. 18.
Fig. 17.
René Descartes (1596-1650) continuó, asimismo, con estos estudios, demostrando que
las sensaciones de luz y de color son subjetivas. Igualmente, constató que la dimensión, la
forma y la distancia del objeto se aprecian conforme a la dirección del eje de ambos ojos.
Formuló las leyes de la refracción, al igual que
Snell. Descartes aplicó todos los conocimientos de la óptica geométrica y fue el primero en
reconocer que los cambios de forma del cristalino son causa de la acomodación, siendo la
imagen inversa.
Este hombre genial fue un gran filósofo,
autor del Discurso del Método (12), Principios
filosóficos y fundador de la metafísica moderna,
y también un notable matemático. Desde esta
disciplina creó la geometría analítica y el cálculo integral y diferencial. Aplicó la duda metódica
a toda clase de conocimientos; de él es la céle-
Capítulo 1.
bre frase «cogito, ergo sum» (pienso, luego
existo) (fig. 19) (23). Sus obras más importantes
fueron Dióptrica, que consta de diez capítulos, y
De Homine, publicada en 1622.
Aunque se cree que Pierre Borel, médico
nacido en Castres (1600?), fue el primero en
reconocer que la catarata es una opacidad del
cristalino, otra gran figura de la época es Pierre de Fermat (1601-1665), consejero del parlamento de Tolouse, matemático excepcional y
autor de considerables trabajos sobre la teórica de la refracción, como el teorema del seno
(fig. 20) (25).
Una fecha que hay que tener en cuenta en
el siglo XVII es 1623, año en el que Benito
Daza de Valdés publicó su obra Uso de los
Antojos, el primer tratado de óptica fisiológica,
en el que se definen correctamente los conceptos de miopía y presbicie (19). Esta obra
fue estudiada de una manera exhaustiva, en
primer lugar, por el Dr. A. de la Peña, de Murcia (ex-jefe de la clínica del Dr. Wecker, en
París, en 1888) (18).
Cuenta De la Peña que halló la obra, en formato de folleto, en la Biblioteca Colombina,
gracias a la recomendación del Dr. Bermúdez
de Cañas, deán de la catedral, en cuya casa
fue leída grosso modo. Destaca De la Peña
que en la primera página de la obra de Daza
de Valdés puede leerse: «Uso de los antoios
para todo genero de vista (…) en que enseña
a conocer los grados que a cada uno le faltan
de su vista y los que tienen cualquier antoio, y
así mismo a qué tiempo se han de usar y cómo
se pedirán en su ausencia otros cristales más
importantes para la utilidad y conservación de
la vista». La descripción que realiza De la
Peña de la parte preliminar de la obra de Daza
es la siguiente:
«Por el Licenciado Benito Daza de
Valdés, clérigo-notario del Santo Oficio
de la ciudad de Sevilla. Hay un grabado
que representa unas lentes de las que
usaba Quevedo. En la lente de la derecha está pintado el sol y en la izquierda
la luna en cuarto creciente. Por último, se
dice en la portada que fue impreso en
Historia de la refracción
11
Fig. 20.
Sevilla por Diego Pérez en 1623 y se
añade, en letra manuscrita, “Librería de
la Compañía de Jesús de Carmona”».
Sigue De la Peña especificando que existen
solamente tres o cuatro ejemplares de la obra.
La censura fue hecha por Fray Domingo de
Molina y la aprobación por el Dr. Juan Cedillo
Díaz, matemático y cosmógrafo mayor del
Consejo de Indias. La obra se vendía a cuatro
maravedís el pliego y la fe de erratas la tenía
que hacer «persona inteligente», haciéndola
suya el licenciado Murcia de la Llana. Fue
dedicada a Nuestra Señora de Fuensanta de
la ciudad de Córdoba, que le «curó de una
gran dolencia».
Según nuestra opinión, el libro publicado
por De la Peña (figs. 21 y 22).quedó en el olvido hasta que, en la segunda década del siglo
XX, el Dr. Zbikowsky —poseedor de un ejemplar de la obra— y un grupo de oculistas muy
distinguidos —asistentes al Congreso de la
Sociedad Hispano-Americana en Bilbao, celebrado en 1922—, percibieron la posible trascendencia que tenía el libro. El líder del men-
12
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 21.
Fig. 23.
Fig. 24.
Fig. 22.
cionado grupo, el Dr. Manuel Márquez (figs. 23
y 24), un gran entendido en refracción, se decidió a reeditar la obra, comentándola extensamente. Creemos que la mayoría de oculistas lo
tenemos en nuestras bibliotecas actualmente
(20).
Capítulo 1.
Historia de la refracción
13
Fig. 26.
Fig. 25.
La obra trata del uso de los anteojos, entendidos como «todo lo que se pone delante de
los ojos», de los vidrios o cristales correctores
con nombre y de las armaduras o monturas
que los sostienen; la más usada es la de
gafas, también llamadas «antiparras» o «lunettes» por los franceses.
Daza de Valdés, que había nacido en Córdoba y tenía 32 años cuando publicó el libro,
no era médico, ni poseedor de estudios, sino
notario de la Inquisición, y en su manto llevaba
una cruz que parece de la orden de Calatrava
(figs. 25 y 26).
Su obra contiene tres libros (19), el primero
de los cuales está dividido en once capítulos,
cuyos títulos se reproducen a continuación:
1
1.° De la fábrica y admirables grandezas de la visión o de los ojos.
2.° De las propiedades y condiciones
particulares de los cristales (convexos,
cóncavos y conservatorios).
3.° De las vistas imperfectas más
generales.
4.° De la diferencia que hay de vistas
que pueden mejorar con cristales y ver
bien.
5.° De la vista, vieja, cansada o
«flaca».
6.° De la vista corta que es de los
mozos.
7.°, 8.°, 9.° De la vista inhabituada,
de la desigual y de la encontrada1.
10 y 11. Por qué los cortos de vista
(miopes) ven mal de lejos y bien de cerca.
En estos capítulos ya describió la ambliopía ex-anopsia o por falta de uso.
14
Refracción ocular y Baja Visión
8.° Para saber los grados que tienen
cualquier anteojo convexo (Potencia).
9.° Para saber pedir anteojos tanto
miopes, hipermétropes o de vista cansada.
Fig. 27.
El segundo libro consta de un prólogo y
diez capítulos y el libro tercero aborda, en los
nueve epígrafes que se listan a continuación,
los casos más frecuentes que se pueden presentar para determinar el número de cristales
en la práctica diaria:
1.° De la materia que se hacen los
anteojos.
2.° Diferencia de anteojos (cóncavos,
convexos, conservativos o planos).
3.° Por qué agrandan los anteojos
convexos y achican los negativos.
4.° Cómo los convexos congregan los
rayos visuales y los cóncavos los apartan.
5.° De los grados que dan los anteojos y cómo son. (La unidad de la vara en
vez del metro).
6.° Del tamaño y grandeza que han
de tener los anteojos.
7.° Para saber los grados que tienen
cualquier anteojo cóncavo (Potencia).
Nos ha parecido muy útil e interesante al
respecto el artículo titulado «La graduación de
los lentes en el siglo XVII», escrito por el
Dr. Julio Palacios en 1944 (fig. 27). Los grados
usados en España a principios del XVII para
valorar las lentes fueron establecidos con el
criterio de que la yuxtaposición de dos lentes
fuera equivalente a una lente única de tantos
grados como vale la suma de aquellas. Ello
conduce a tomar como valor de la lente un
número inversamente proporcional a su distancia focal, que es justamente lo que se hace
modernamente (22). El grado antiguo no discrepa en demasía de la actual dioptría, aunque no pueda averiguarse con seguridad el
sentido de la discrepancia que se produce.
La obra de Daza de Valdés (fig. 28) se
escribió en aquellos tiempos memorables en
los que «no se ponía el sol» en los dominios
españoles, si bien ya había comenzado la
decadencia política bajo el reinado de Felipe III
y de Felipe IV. Las bellas artes y la literatura
estaban en pleno auge y esplendor y era la
época de Cervantes, Quevedo, Velázquez, El
Greco, Murillo, Ribera o Zurbarán, y tiempos
más o menos próximos al Gran Capitán y
Miguel Servet. Ello hizo que Daza que, como
ya hemos notado, no era médico, se contagiara de tanta sabiduría y demostrara su espíritu
de observador cuidadoso, profundo y con criterio.
Como hemos adelantado, en el libro tercero
de su obra se presentan, en cada capítulo,
ejemplos, que plantean y resuelven los problemas de la óptica médica de aquella época.
Tales ejemplos toman la forma de diálogos, en
los que intervienen un doctor, un fabricante de
gafas (o «antoios») y diferentes clientes. Esa
manera de exponer los contenidos acerca su
planteamiento al de un seminario o sesión clínica actuales. El autor describe el agujero
estenopeico, no es partidario del monóculo y
se refiere al color de los cristales.
Capítulo 1.
Historia de la refracción
15
Fig. 28.
«Gafas» también es sinónimo de «anteojo»
por la forma de la montura, que, en ocasiones,
es como una pinza. En este caso se conocen
como «quevedos», por haber sido usados por
el poeta satírico don Francisco de Quevedo
(fig. 29) (13).
Precisamente, por lo que se refiere al uso de
gafas, existen multitud de anécdotas referidas
a personajes famosos, como es el caso del pintor Giordano, o de Dante, en el Canto n.º 33 del
Infierno, de su Divina Comedia. También puede
citarse al cardenal inquisidor Niño de Guevara,
pintado por el Greco, con sus gafas; o a San
Antonio de Padua, arzobispo de Florencia,
quien dejaba o prestaba vestidos y gafas. Se
documenta, asimismo, la dificultad o pereza de
la gente para llevar cristales, para fortuna de
curanderos que les venden medicamentos que
les evitarán las gafas. Se refiere que, en 1612,
asiste Cervantes a la lectura que hizo Lope de
Vega de una canción y este le pide prestados
sus anteojos —probablemente de présbitas—
Fig. 29.
al primero, de setenta y cinco años entonces.
Al dárselos, Lope le dice que parecen «huevos
estrellados» y mal hechos.
Al mismo tiempo que la obra de Daza de
Valdés, aparece en París Advis aux curieux de
la conservation de leur vue, sur les lunettes
dyoptiques, Nouvellement mises en usage
pour l’utilite publique de Jacques Bourgeois,
maistre miroittier, lunetier du Roy. Aunque
parece que no hubo conocimiento entre
ambos, el autor francés expone conocimientos
calcados a los que se incluyen en el libro de
Daza de Valdés.
Dos personajes más, prácticamente coetáneos, son representativos de la época que nos
ocupa. El primero de ellos es Edme Mariotte
(1626-1684), quien describió la mancha que
lleva su nombre.
Cristian Huygens es el segundo. Nacido en
la Haya (1629-1695), este autor estableció la
16
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 30.
teoría ondulatoria de la luz y trabajó con las
lentes bastante perfectas. Fue invitado por
Luis XIV y describió y talló, según su consejo,
lentillas corneales.
Siguiendo la línea cronológica que venimos
trazando, debemos detenernos ahora en
Robert Hoockes (1635-1702), quien midió por
primera vez la agudeza visual, y en Antonio
Van Leeuwenhoeck (1632-1723), holandés,
quien fue conserje del Ayuntamiento de Delft,
su ciudad natal, y se dedicó al pulido de cristales de manera amateur.
En esa misma época, hemos de detenernos
en las aportaciones del inglés Isaac Newton
(1642-1727), matemático, filósofo y astrónomo
(fig. 30), quien escribió en latín y en inglés y,
como es bien sabido, descubrió la Ley de la
Gravedad. Estudió, asimismo, el cálculo infinitesimal e hizo grandes aportaciones a la geometría y al campo del álgebra. Su obra fundamental sobre óptica, Opticks, data de 1704 y versa
especialmente sobre la teoría de los colores.
Fig. 31.
Escribió un tratado de óptica sobre la reflexión,
refracción, inflexiones y colores de la luz (17).
Si avanzamos en el tiempo hallamos, por
un lado, la figura de Pourfour du Petit (16901750), quien estudió la medida de las dimensiones del ojo valiéndose de ojos enucleados
y, por otro, a Janin (1772), quien describió,
por primera vez, la hipermetropía con una
historia clínica perfecta: la del pequeño Cristian, de 12 años de edad, que no podía ver de
lejos más que con cristales de présbitas. No
se cita aquí que la primera descripción de la
hipermetropía fue hecha por Daza de Valdés;
pero ya se habla de cirugía de la miopía con
extracción de cristalinos transparentes por
Dehais-Gendron, en 1770, y por el abate
Desmonceaux, en 1775, procedimiento
defendido posteriormente por Fukala (1889)
en el siglo XIX (fig. 31).
Euler, matemático suizo-ruso, en pleno
siglo XVIII, «ciego de un ojo», publicó un tratado completo de mecánica así como de matemáticas —sobre el cálculo diferencial—, y
abordó la relación existente entre color y longitud de onda de una radiación (18). Euler fue un
sabio en el sentido renacentista del término y
publicó más de sesenta libros de física, matemáticas, astronomía y óptica.
El inglés Thomas Young (1773-1829), médico, orientalista, egiptólogo, matemático, botánico, fisiólogo, químico, físico y políglota, fue
también un sabio enciclopédico. A la temprana
edad de 21 años recibió su primer premio que
le valió el Flow en la Royal Society (17). Young
examinó su propio ojo con ayuda de medidas
de longitud, curvatura, etc. (fig. 32). Se ocupó
de la teoría ondulatoria de la luz y expuso la
teoría de la luz y de los colores. Se afirma que
se adelantó a su época y no fue valorado por
sus coetáneos, puesto que todos sus escritos
fueron enterrados en las carpetas de la Sociedad Real Inglesa, siendo su obra apreciada
mucho más tarde.
Nacido en el mismo siglo que Young,
Wollanston (1766-1828) descubrió los cristales meniscos y demostró que la visión a través
de ellos era mejor que a través de cristales
planos.
Capítulo 1.
Fig. 33.
Fig. 32
También en el siglo XVIII, en América del
Norte, Benjamin Franklin (1708-1790) inventó
las lentes bifocales (fig. 33). Este gran físico
alcanzó una notable celebridad como periodista y fue un gran estudioso de la electricidad y su conservación, inventando, como es
sabido, el pararrayos (17). Este personaje
tuvo, asimismo, un papel político harto relevante, ya que fue gobernador de Pennsylvania y jefe de la independencia americana,
interviniendo en el Tratado de Paz con Gran
Bretaña (1783).
Finalizaremos esta etapa de nuestro recorrido con la figura del checo Purkinje. Este
autor descubrió en 1789 las imágenes que se
conocen con el nombre de Purkinje-Sanson y
que fueron utilizadas con fines diagnósticos
para localizar la cara anterior de la córnea y
las caras anterior y posterior del cristalino
(fig. 34) (17).
Fig. 34
Historia de la refracción
17
18
Refracción ocular y Baja Visión
3. ÉPOCAS MODERNA
Y CONTEMPORÁNEA
3.1. Anatomía de la refracción
Las primeras grandes aportaciones son las de
Scheiner (1619, 1629) y Kohlrausch (1839), quienes determinaron la curvatura de la superficie
corneal anterior por el tamaño de sus imágenes
especulares. El último de ellos le determinó un
radio de curvatura de 7,87 mm. Unos años más
tarde, Senff (1846) constató que la periferia de la
córnea es más plana que el centro y, posteriormente, Aubert (1885) determinó que el casquete
corneal central de diámetro de 4 mm (área óptica
principal) suele estar desplazado unos 0,5 mm
hacia el lado nasal. Ya en el siglo XX, Gullstrand
(1902) midió la curvatura central por fotografía.
Casi dos décadas antes, Blix (1880) determinó el espesor de la córnea por biomicroscopía simple y, posteriormente, Koby (1933), por
fentobiomicroscopía; le encontraron un valor
central medio de 0,58 mm.
Lindstedt (1916), Tron (1929) y Rosengren
(1930) establecieron la profundidad de la
cámara anterior y ya observaron que solía ser
mayor en miopes y menor en hipermétropes.
Von Helmholtz (1867) halló que el cristalino
tiene un espesor antero-posterior central
medio de 3,6 mm. Jaeger (1861), von Hippel
(1898) y von Pflugk (1909) le calcularon una
media de 3,91 mm en los niños, 4,14 mm en
los adultos y 4,77 en los ancianos.
La curvatura de las superficies cristalinianas, según Helmholtz (1867), estudiadas por
las imágenes de Purkinje-Sanson, las calculó
de un radio de curvatura de 6 mm la posterior,
y de 8,8 a 11,9 mm, según el grado de acomodación, la anterior.
Brücke (1846), Müller (1855) y Rouget (1856)
describieron los componentes del músculo ciliar,
dando valores parecidos a los actuales. Este
músculo ya había sido citado por Eustachius
(1560), quien le dio este nombre, y Zinn (1755).
La longitud del eje antero-posterior del ojo
fue determinada por Pourfour du Petit (1728) y
Krause (1836) mediante secciones simples y
congeladas.
3.2. Óptica y fisiología de la refracción
La vieja teoría corpuscular de la naturaleza
de la luz de Lucrecio (siglo I a.C.) fue completándose a los largo de los siglos. Fue cambiada radicalmente por la genial teoría ondulatoria de Huygens (1670). Varios decenios
después Newton (1704) dio un paso atrás,
cuando volvió a una variante de la teoría de
Lucrecio, y su prestigio mantuvo estancado el
desarrollo de la teoría de Huygens.
A finales del siglo XVIII y principios del XIX,
Coulomb (1790), Laplace (1792), Volta (1815),
Ampère (1819) y Faraday (1825) introdujeron
los conocimientos de los campos eléctricos y
magnéticos, y en 1873 Maxwell y en 1988
Herz aportaron la teoría electromagnética de
la luz.
A principios del siglo XX, Planck y Einstein
(1905) introdujeron los conceptos de quanta y
fotones, y el fenómeno fotoeléctrico completó
las teorías existentes. De Broglie (1924),
Raman (1928) y Millikan (1946) perfeccionaron
una nueva teoría modificada, la de la mecánica ondulatoria.
La reflexión especular de la luz llevaron a
Purkinje (1823) y Sanson (1837) a conocer
las potencias refractivas de córnea y cristalino y más tarde, la acomodación (Langenbeck, 1849), término que fue introducido por
Burrow (1841).
El índice de refracción del cristalino oscila
para Woinow (1875) entre 1,431 en el lactante
y 1,441 en la edad media de la vida. Este autor
ya estableció que el núcleo tiene mayor índice
que la periferia, lo que confirmaron Freytag
(1908), Speciale-Cirincione (1913) y Tagawa
(1928). El valor medio fue calculado en 1,420
(Tscherning, 1898), 1,408 (Gullstrand, 1909) y
1,432 (Legrand, 1950).
El índice de refracción del primer dioptrio
visual, la película lacrimal, es de 1,336, mientras que el de la córnea, acuoso y vítreo, es
respectivamente de 1,370, 1,333 y 1,338
según Magitot (1946), y 1,377, 1,337 y 1,336
según Legrand (1952).
Listing (1851) había elaborado un ojo simplificado, al que calculó una potencia total de
Capítulo 1.
60 dioptrías, con un índice de refracción medio
de 1,336. Este ojo reducido fue muy usado en
los estudios del siglo XIX, pero paulatinamente se fue perfeccionando y complicando.
Legrand (1952) expuso que el llamado «ángulo alfa», formado por los ejes óptico y visual
sobre el punto nodal, suele ser de –5°, lo que
en la superficie anterior de la córnea equivale,
aproximadamente, a 0,63 mm de desplazamiento nasal del eje visual.
La acomodación, que se había achacado a
un desplazamiento (Kepler, 1611) o a una
deformación (Descartes, 1636) del cristalino,
se conoce aceptablemente en el siglo XIX, en
el que Helmholtz (1855) formula la teoría de
que se debe al relajamiento zonular. A esta formulación inicial se van añadiendo sucesivas
modificaciones y precisiones, como la acción
capsular (Hess, 1903); el mecanismo intracapsular (Gullstrand, 1911); la distensión zonular
(Tscherning, 1898, 1909), modificada casi un
siglo después por Schachar; o el concepto del
progresivo crecimiento ecuatorial de la lente
(van Alphen, 1961, 1992-1996) .
Al acomodar, el diámetro frontal del cristalino disminuye (Coccius, 1868; Cattaneo, 1929)
y sus indentaciones ecuatoriales se atenúan
(Hess, 1903). Al mismo tiempo, la coroides
avanza (Völckers, 1873), al igual que la cara
anterior del cristalino (Hensen y Völckers,
1878) y el polo posterior del cristalino se desplaza hacia atrás hasta 0,3 mm (Nordenson,
1917). El cristalino acomodado tremula (Hess,
1903). Hasta Donders (1864) no se supo que la
presbicia se debía a la esclerosis del cristalino.
Henk (1860) consideró los músculos de
Brücke y de Müller-Rouget como antagónicos
en la acomodación. La inervación parasimpática de la musculatura ciliar había sido demostrada por Hensen y Völckers (1878) y la simpática por Morat y Doyan (1891).
A las tres sinquinesias de la visión cercana
definidas en el siglo XIX (convergencia, acomodación y miosis) se añaden a principio del
XXI otras tres: oculodepresión, blefarodepresión y cervicoflexión, que explican las molestias de la visión cercana horizontal ante las
pantallas de ordenador.
Historia de la refracción
19
3.3. Defectos de refracción
Al principio de la edad contemporánea solo
se conocían la vista corta (miopía) y la vista
cansada (presbicia).
Como ya hemos comentado anteriormente,
en el siglo XVII la miopía ya había sido esbozada por Kepler (1611), quien supuso que se
debía a que la imagen visual se formaba por
delante de la retina. En el mismo siglo, Plemplius (1632), en una enucleación, confirmó que
el ojo corto de vista era más largo que el normal. Bastantes años más tarde, Arlt (1858) volvió a evidenciar que el ojo alto miope era ahuevado o piriforme. Este autor (Arlt, 1858) y otros
muchos posteriores (Mawas, 1934; etc.) mostraron que las miopías medias y altas tenían
una coriorretinosis y hialosis independiente de
la elongación.
A finales del siglo XIX y principios del XX,
numerosos avances se produjeron. Así, Schnabel (1874) describió el aumento campimétrico de la mancha ciega; Fuchs (1901), la «mancha negra» oftalmoscópica que hoy lleva su
nombre; Lohman (1907), la dificultad de adaptación a luz y obscuridad; y Landolt (1909), la
baja sensibilidad al contraste. Además, Schnabel (1895) y Steiger (1913) mostraron que la
cuantía de la miopía dependía no solo del eje
ocular, sino también de otros cambios de
potencia y posición de los dioptrios oculares.
En aquellos años, la causa de la miopía se
achacaba a factores como la compresión de
los músculos rectos laterales al converger (von
Graefe, 1854; Donders, 1864), la tracción
coroidea al acomodar (Ivanoff, 1871), la falta
de alimentación, el exceso de fijar la vista en la
escuela o el trabajo, la herencia (Fleischer,
1907) o autolisis escleral (Lindner, 1948).
La hipermetropía fue corregida, sin entenderla, por Daza de Valdés (1623), ya citado,
quien notó que algunas personas de edad
para ver de lejos necesitan lentes convexas.
Como ya se ha dicho, Janin (1772) documentó
este fenómeno, aventurando la hipótesis de
que tal vez tuviese cristalinos excesivamente
planos o de que careciese de ellos, malinterpretando la hipermetropía, como lo haría pos-
20
Refracción ocular y Baja Visión
teriormente Young (1807). Montain (1808),
también sin entender su mecanismo refractivo,
la denominó «presbitismo prematuro». Paulatinamente, se impusieron las correctas explicaciones de Kästner (1775) y Listing (1845).
Ruete (1845,1858) lo confirmó como una ametropía a buscar y, en la segunda mitad del siglo
XIX, era de diagnóstico infrecuente pero no
excepcional. Así, Müller (1826), Donders
(1864) y Stellwag von Carion (1870) la relacionaron con el estrabismo, mientras que Scherenberg (1900), Fleischer (1907) y Steiger
(1913) observaron la fuerte predisposición
hereditaria de las hipermetropías con el eje
ocular corto.
Himly (1800), siguiendo la información de
un escrito de Plinio el Viejo (siglo I), probó por
primera vez el midriatizar la pupila con belladona y beleño. El mismo Himly (1801) y Mein
(1831) introdujeron la midriasis atropínica en
catarata e iritis. Parece ser que Donders
(1864) y von Helmholtz (1867) fueron los primeros que hicieron cicloplejia con fines refractivos. Schröder y Daniel (1883) distinguieron y
tabularon las relaciones entre hipermetropía
manifiesta y total, según las edades del
paciente. El prolongado efecto midriático y
ciclopléjico de la atropina hizo que a lo largo
del siglo XX se alternase y, finalmente, se
substituyese por otros ciclopléjicos.
El astigmatismo de las lentes correctoras ya
fue descrito en el cancionero andaluz del siglo
XVIII. Se atribuye erróneamente el descubrimiento del astigmatismo a Young (1801), quien
solo hizo una cita a su visión imperfecta con el
optómetro de Scheiner. Fue claramente expresado, como astigmatismo corneal, por Fischer
(1810) y, quince años más tarde, Chamblant
(1825) fabricó una lente astigmática. El nombre astigmatismo (a, negación; stigma, punto,
herida puntual) fue introducido por Whewell
(1817) e incorporado por Donders (1864).
Goulier (1865) y Márquez (1911, 1942) señalaron la existencia del biastigmatismo y del
poliastigmatismo. Marín Amat (1956), en un
seguimiento, durante 40 años, de varios miles
de casos, determinó que, a los 10 años de
edad, el 92,47% de los niños tienen ya un
astigmatismo corneal directo (meridiano vertical más curvo) que, con los años, va transformándose en inverso, característica esta que
en la vejez poseen ya el 90% de los ojos.
La anisometropía fue un término introducido por Kaiser (1867) para expresar las diferencias grandes de refracción entre ambos ojos.
La diferencia de tamaño y forma de las imágenes anisometrópicas fue citada por primera
vez por Donders (1864) y el término «aniseiconía» fue introducido por Lancaster (1923).
3.4. Instrumentos exploratorios
Los optotipos no existieron en su concepto
actual hasta hace siglo y medio. Anteriormente a la revolución francesa, la agudeza visual
se medía por nuestros antepasados árabes
por la capacidad de discernir la separación
entre las estrellas Mizar y Alcor, de la lanza del
carro de la constelación Osa Mayor. Posteriormente, Daza de Valdés (1623) la midió por la
capacidad de contar granos de mostaza alineados sobre la mesa.
La primera escala optométrica fue diseñada
en 1835 por Kuchler (1836), usando figuras de
animales y objetos usuales. Más tarde, se
emplearon caracteres tipográficos o, dada la
frecuencia del analfabetismo, por figuras geométricas. Jaeger (1854) elaboró 20 textos de
tamaño decreciente para medir la agudeza
visual de cerca y Snellen (1862) ideó para la
visión de lejos los optotipos aún en uso, admitiendo como unidad de medida el ángulo de
separación de 1 minuto y usando letras de 5
minutos de anchura y altura, patrón que aún
perdura para medir el minimum separabile.
También en el siglo XIX, Snellen (1868) introdujo la notación fraccionada en un quebrado y
más tarde, ya en el siglo XX, Monoyer (1872)
introdujo la decimal.
Entre la segunda mitad del siglo XIX y la primera del XX, se idearon optotipos como los de
Snellen (1862), Landolt (1890), Wecker (1888),
Márquez, Palomar Collado (1943), Casanovas
(1958), entre otros muchos.
La primera caja de lentes de prueba cono-
Capítulo 1.
cida data de 1843 y se sistematizó por Donders (1846). Los cristales eran tallados y más
tarde fundidos por vidrieros y relojeros. La
potencia de estas lentes comenzó a expresarse por la potencia de la distancia focal en
varas, denominando a las unidades «grados».
Desde el Congreso de Bruselas (1857), se
decidió acogerse al sistema métrico decimal y
expresar esta distancia en metros y, por consejo de Monoyer (1872), denominarlas «dioptrías», medida que se aceptó ya universalmente a partir del Congreso de Heidelberg (1875).
La emetropización de la visión con estas lentes colocadas, aproximadamente, a media pulgada del ojo sirvió para definir las dioptrías del
ojo amétrope. Más tarde, se trató de establecer una distancia patrón para la colocación de
las lentes correctoras, aprobándose en la llamada «distancia de Jena», de 12 mm, pero la
aparición de nuevos modelos de lentes y nuevos conceptos estéticos sobre las anteojos —
especialmente las gafas— hizo que ya en la
segunda mitad del siglo XX no se mantuviese
este patrón.
Para señalar el eje del astigmatismo del
paciente, Noyes (1874) estableció una notación simétrica en grados sexagesimales de circunferencia, en la que el 0° queda en el lado
nasal de ambos ojos, los 90°, en el meridiano
vertical de los ojos y los 180°, en los lados
temporales. Esta notación fue aceptada en el
Congreso de Nápoles (1911), pero se cambió
en el de Amsterdam, de 1929, por la llamada
«notación OCA» (Ophtalmologorum Concilium
Amstelodamensis), actualmente en uso, según
la cual los 0° quedan en ambos ojos en el lado
izquierdo del paciente, los 90°, en el meridiano
vertical y los 180°, en el lado derecho del
paciente.
Pourfour du Petit (1723) inició el uso del queratómetro y el topógrafo corneal. Su «queratómetro» hacía diversas medidas oculares. Posteriormente, von Helmholtz (1854) construyó un
queratómetro para medir los radios de curvatura de la superficie anterior de la córnea y Javal
y Schiötz (1881) crearon otro modelo que se
extendió enormemente entre los oftalmólogos.
Una variante de queratometría fue la quera-
Historia de la refracción
21
toscopia que, inventada por Scheiner (1652)
para calcular los radios de curvatura de la superficie corneal por el reflejo de una reja de ventana, fue realmente introducida por el portugués
Plácido (1880), quien la perfeccionó (1882),
combinándola con una cámara fotográfica, lo
que sirvió, un siglo después, de base para los
queratoscopios computarizados (Klyce, 1984).
Cuignet (1873) introdujo la esquiascopia,
usando un espejo plano estático. La denominó
«queratoscopia», pues creía que el fenómeno
era corneal. Resulta curioso el descubrimiento
de una prueba tan trascendente sin entender
su explicación. El término «esquiascopia»
(skiá, sombra; skopeo, observo) prevaleció
sobre los de «retinoscopia» (Parent, 1881),
«corescopia» (Landolt, 1883) y «cinefotoscopia» (Blanco, 1917).
El agujero estenopeico, cuyo efecto beneficioso sobre la agudeza visual en algunas personas era ya conocido por Alhazen (ca. 1000)
y Leonardo da Vinci (ca. 1500), empezó a
usarse en práctica clínica a finales del siglo
XIX y se empleó como diferenciador de visiones disminuidas por lesiones oculares y por
ametropías.
Para la medida subjetiva del astigmatismo,
Stokes (1849) inventó una lente de prueba que
más tarde dio origen al «astikorrect». También
se aplicó la hendidura estenopeica, que localizaba el eje astigmático con apreciable comodidad y precisión. Los cilindros cruzados de
Jackson (1895) precisaron grandemente la
graduación del astigmatismo y Bernabeu
(1960) hizo una práctica modificación de ellos.
La paquimetría corneal por métodos ópticos la inició Blix (1880) y por métodos ultrasónicos (Bores, 1981).
La biometría del eje antero-posterior del ojo
se intentó in vivo, en primer lugar, por la fototransformación de un estímulo de rayos X desplazado lentamente hacia atrás sobre el ojo
del paciente (Brandes, 1896), pero no acabó
de difundirse por depender de la subjetividad
del paciente. La biometría ultrasónica objetiva,
actualmente muy usada, la iniciaron Yamamoto (1961) y Otsuka (1961).
Los refractómetros objetivos iniciaron sus
22
Refracción ocular y Baja Visión
bases teóricas con Schmidt-Rimpler (1877),
Loiseau (1879) y Cluzet (1899), y se comercializaron ampliamente en la segunda mitad del
siglo XX en forma de refractómetros automáticos que utilizaban rayos infrarrojos y láseres.
3.5. Tratamiento de las ametropías
3.5.1. Métodos médico-higiénicos
Durante el siglo XIX, se dio gran importancia al tratamiento higiénico-profiláctico y se
aconsejaba evitar el trabajo prolongado de
visión cercana y la iluminación escasa y dormir
con almohada para descongestionar la cabeza. En el siglo XX, se dio más importancia al
tratamiento alimenticio y se recomendaba
especialmente la ingesta de vitaminas y antioxidantes.
Schiess-Gemuseus (1872) y Luedde (1932)
trataron la miopía con atropina tópica. Filatow
(1933) y J. I. Barraquer inyectaban subtenonianamente extractos placentarios o colocaban
injertos yuxtaesclerales placentarios. Otras
medicinas usadas fueron heparina y factores
lipotrópicos u hormona melanófora, entre otras.
3.5.2. Métodos ópticos
Las lentes iniciales diseñadas en el siglo
XIV eran planoconvexas y biconvexas para
corregir la presbicia, cuya teoría se desconocía. Más tarde, en los siglos XVI-XVII, se hicieron planocóncavas y bicóncavas para la vista
corta. En el siglo XIX, Wollanston (1803) introdujo las lentes «menisco» como mejores que
las planas. Las primeras lentes plano-cilíndricas para astigmatismo fueron fabricadas por el
óptico parisino Chamblant, en 1825. El astrónomo Airy (1827) también diseñó una lente
astigmática y Suspici (1840), óptico romano,
fabricó las primeras lentes tóricas con superficie anterior convexa y posterior cóncava. Los
cristales «punctuales» se iniciaron con Ostwald (1899) y Tscherning (1905).
Aunque los anteojos bifocales se achacan a
Franklin (1784), existía ya una patente de un
tal Adderson Smith (1783). Hawkins (1826)
diseñó los trifocales, que tardaron más de un
siglo en comercializarse. Beiras y Gil del Río
(1964) idearon lentes elásticas con contenido
líquido capaces de cambiar de forma, que fueron copiadas en EE.UU. por McMahon (1967).
El uso de anteojos siempre se consideró
reducido a una élite elegante. Los anteojos de
cerca se extendieron más rápidamente en el
pueblo llano, pero los de lejos se mantuvieron
hasta la primera mitad del siglo XX como una
manifestación de alto status social; las clases
sociales bajas las rechazaban, y se avergozaban de usarlas.
Las lentes de contacto tuvieron un antecedente en Herschel (1827), quien hipotetizó que
en pacientes con córneas deformadas podría
colocarse sobre la superficie ocular una gelatina transparente y cubrirla con un cristal de curvatura anterior apropiada. Saemisch (1887) lo
llevó en una ocasión a la práctica no con fines
ópticos, sino terapéuticos. La primeras lentes
de contacto de cristal correctoras de ametropías regulares fueron ideadas, simultánea pero
independientemente, en 1888, por Fick
(Zurich), que las hizo de apoyo escleral; por
Kalt (París), que las hizo de apoyo corneal; y
por Müller (Kiel), que publicó el primer edema
corneal por lente de contacto. Nunca se extendieron ni comercializaron. Fick fue quien introdujo el término «lente de contacto» (Kontaktbrille). Las primeras lentes de contacto
comercializadas las desarrolló la casa Zeiss,
que patentó unas lentes de cristal, de apoyo
escleral (1932) y fabricó una caja de pruebas
con 39 lentes (1941). Obrig y Salvatori (1938)
fabricaron las primeras lentes de plástico (perpex) con apoyo escleral; posteriormente,
Tuohy (1947) las hizo de PMMA, de apoyo corneal; y ya en los años 50, Dreifus y Wichterle
(1959) hicieron lentes hidrofílicas de poliglicolmetacrilato. Mario Esteban (1961) mostró que,
a los 4.000 m despresurizados, los aeronautas
desarrollan burbujas bajo la lente. En la década de los 70, aparecieron diferentes materiales: en 1971, aparecieron las primeras lentes
corneales de hidrogel; en 1974, se patentaron
Capítulo 1.
las lentes de acrilato-silicona; y, en 1978, se
aprobaron las lentes gas-permeables de acetato-butirato de celulosa. A lo largo de los años
90, aparecieron numerosos materiales híbridos. Harris (1988) hizo lentes anfimetrópicas
(para lejos y cerca) para uso de présbitas.
3.5.3. Cirugía refractiva
El primer anestésico fue el cloroformo.
Köller y Freud (1884) utilizaron cocaína tópica
para anestesiar la superficie ocular.
3.5.3.1. La cirugía de la miopía se inició
con el intento de disminuir la longitud axil del
ojo por resecciones esclerales (Müller, 1903) o
cauterización (Hildersheimer, 1937). También
se practicó frenar el alargamiento del ojo, cinchando su polo posterior con fascia lata bovina
(Malbrán, 1954), técnica que actualmente solo
se usa en pacientes jóvenes con altas miopías
(niños menores de 10 años con más de 10
dioptrías), lográndose la estabilización y, a
veces, retrocesos de una o más dioptrías.
La reclinación o extracción del cristalino
cataratoso se sabía de antiguo que mejoraba
la visión de los altos miopes, pero no hubo una
publicación al respecto hasta Weber (1858).
Hay citas indirectas acerca de la extracción del
cristalino sano para tratar la miopía magna que
hicieron Beer y Otto (1799), pero la primera
constancia fidedigna de lensectomía clara es
de Fukala (1889). La extracción del cristalino
claro fue considerada como peligrosa, en una
época en que las técnicas de facoextracción
eran muy inseguras y el desprendimiento de
retina tenía solución incierta. Conforme se fueron mejorando las técnicas fue haciéndose
más frecuente (Poyales, 1953; Valerio, 1954).
La lente intraocular pseudofáquica, vieja
idea de Tadini (1765), se inició en la práctica
con Ridley (1949). Con este tipo de lentes se
pueden corregir, según la potencia de la lente
insertada, tanto miopes como hipermétropes.
Ridley usó lentes endocapsulares sin hápticos
de sostenimiento. Tres años después, se publicaron en España los primeros resultados por
Arruga y J. I. Barraquer. Tras extracciones
Historia de la refracción
23
intracapsulares del cristalino se usaron lentes
intraoculares de cámara anterior, que se perfeccionaron con las de fijación angular (Arruga, 1952; Strampelli, 1953; Dolcet, 1953; J.
Barraquer, 1954), y las de fijación iridiana
(Epstein, 1953; Binkhorst, 1957; Worst, 1989).
La introducción de la facoemulsificación
(Kelman, 1967) hizo volver a los cirujanos a la
extracción extracapsular y, paulatinamente, a
la introducción de lentes intraoculares endocapsulares (Pearce, 1977; Menezo, 1983), lo
que mejoró grandemente los resultados.
Posteriormente, se usaron las lentes intraoculares fáquicas, colocadas en cámara anterior con sujeción en ángulo iridocorneal (Baïkoff, 1991) o en iris (Worst, 1989), o colocadas
en cámara posterior por delante del cristalino
(J. y R. Barraquer, 1985).
Las resecciones cuneiformes corneales para
el astigmatismo las hicieron Poyales (1953), J. I.
Barraquer (1965) y Troutman (1970).
La queratotomía tranversa sobre el meridiano corneal más curvo para corregir astigmatismos fue sugerida por Snellen (1869), con incisiones similares a las límbicas de extracción
de catarata y Bates (1894) y Páez Allende
(1953) la llevaron a la práctica. Más tarde, se
hicieron incisiones transversas, arcuatas y trapezoidales (Ruiz, 1981).
La queratotomía radial se inició en 1939 y
1953 con Sato, quien, por vía endotelial, trató
de aplanar las córneas de queratoconos y, más
tarde, de miopías. Posteriormente, Fyodorov
(1977) y Bores (1980) la hicieron por vía externa para corregir miopías. Poco después, Navarro Murlans (1981) la introdujo en España.
La queratotomía hexagonal se usó para
corregir bajas hipermetropías (Méndez, 1983;
Jensen, 1988) y los implantes intracorneales
se emplearon para corregir ametropías esféricas.
La queratomileusis (kéras, córnea; y smileyo, cincelo), o cirugía de adición de lentículos
corneales tallados o de tallado simple de la
córnea, fue introducida por J. I. Barraquer
(1949-1963), quien introdujo lentículos corneales intraestromales o superficiales y, más
tarde, ablaciones corneales simples. Los lentí-
24
Refracción ocular y Baja Visión
culos intraestromales fueron modificados por
Dohlman (1967) y otros muchos.
La epiqueratofaquia, o colocación de un
lentículo sobre la córnea desepitelizada, fue
una modificación de la queratomileusis de J. I.
Barraquer (1969) que hicieron Kaufman (1980)
y C. Barraquer (1982), y que pronto pasó a
España (Zato y García Sánchez, 1988).
Los anillos intracorneales para corrección
de la miopía o queratocricoencleisis se iniciaron con Simón (1987) en estudios experimentales sobre el conejo y, más tarde, en humanos, con su técnica GIAK (gel injection
adjustable keratoplasty) o inyección intracorneal de un gel de polietileno (Simón, 1990).
Otras modalidades de anillos las desarrollaron
Belfort y Schanzlin (1991).
La termoqueratoplastia corneal para corregir astigmatismos se experimentó también en
conejos (Lans, 1888) y, posteriormente, se
hizo en humanos (Terrien, 1900). Seiler (1990)
la practicó con láser de holmio, pero pronto se
volvió a métodos eléctricos con electrodos
intraestromales quasiperforantes.
El láser ablativo se utiliza en su variedad de
láser excimer de fluoruro de argón de 193 nm
desde Trockel (1983). Sus modalidades toman
los acrónimos de la terminología angloamericana. Así, la PRK (photorefractive keratectomy), o
destrucción de un lentículo corneal superficial
mediante láser excimer para dar una curvatura
deseada a la superficie corneal y corregir las
ametropías, fue una espectacular innovación
(Trokel, 1983), que después desarrollaron MacDonald y Kaufman (1991). El LASIK (Laser in
situ keratomileusis), o ablación corneal intraestromal con láser excimer, tras levantar un colgajo libre (Buratto, 1989) o con bisagra (Pallikaris,
1990), fue un importantísimo paso. El PALM
(Photo-ablated lenticular modulator) es la regularización de la superficie corneal con un gel y
posterior lasikado (Pallikaris, 1995). El LASEK
(Laser epithelial keratomileusis), o retirado del
epitelio, lasikado de la superficie estromal y
reposición del epitelio, es una técnica introducida por Camellin (2000) de probable futuro.
3.5.3.2. La cirugía de la presbicia para
recuperar la anfimetropía o visión de lejos y
cerca se pretende con vaciamiento y relleno
de la cápsula cristaliniana (Parel y J. Barraquer, 1981), expansión escleral con bandas
(Schachar, 1992), expansión escleral con
esclerotomía ciliar anterior (Thornton y Fukasaku, 1999), lentes intraoculares pseudofáquicas que al acomodar se desplazan hacia
delante (Cumming, 1996), deformación corneal multifocal con queratotomía asimétrica
(Grady, 1988; Arciniegas, 1999), termoqueratoplastia (Margrave, 1997), injertos intracorneales (Reates, 1995) o lasik (Ruiz, 1999), lentes
intraoculares multifocales multizona (Pearce,
1987) o difractivas (Isaacson, 1989; Novak,
1990; Fernández Vega, 1991).
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Además:
Hitos bibliográficos en la literatura mundial fueron el
libro de Donders Anomalías de la refracción y
acomodación, de 1864, escrito en holandés.
Antes de diez años estaba ya traducido al alemán, francés, inglés, español, italiano, ruso y
polaco. Donders transformó la refractología en
una subespecialidad oftalmológica e inventó
los términos «hipermetropía», «emetropía»,
«ametropía» y «afaquia». También tuvo gran
trascendencia el libro de Helmholtz Das Handbuch der physiologischen Optik, publicado en
1867.