Generalidades

ASGE Guideline:
Guideline for endoscopy in
pregnant and lactating women.
Gastrointest Endosc 2005; 61(3):
357 - 363
Presentado por el Dr. Rafael Angel G
• El feto e muy sensible a la hipoxia e
hipotensión maternas:
– Sedación excesiva.
– Posición materna que disminuye el flujo por la
vena cava por compresión. (Decúbito Supino)
• Otros riesgos para el feto son el parto
prematuro y la teratogénesis:
– Radiación.
– Medicamentos
Generalidades
• Las seguridad y eficacia de la endoscopia
digestiva en pacientes embarazadas no ha sido
bien estudiada:
– Los estudios en humanos son pequeños y
retrospectivos.
– Los datos sobre la seguridad de las drogas en su
mayoría se deriva de estudios en animales.
• Los procedimientos invasivos se justifican
cuando el no hacerlos expone a un mayor
riesgo a la madre y al feto.
• El consentimiento informado debe incluir tanto
los riesgos para la madre como para el feto.
Indicaciones para la endoscopia en
el embarazo:
• Sangrado digestivo significativo o continuo.
• Nausea y vómitos severos o persistentes y
dolor abdominal.
• Disfagia u odinofagia.
• Alta sospecha de masa colónica
• Diarrea severa con evaluación negativa.
• Pancreatitis biliar, coledocolitiasis o
colangitis.
• Lesión de vía biliar o del Wirsung.
Principios generales para la
endoscopia en embarazadas:
• Que esté bien indicada en especial en embarazos de alto
riesgo.
• Diferir la endoscopia hasta el segundo trimestre de ser
posible.
• Usar las dosis mínimas efectivas de los sedantes.
• Minimizar el tiempo del procedimiento.
• Colocar la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar
compresión de grandes vasos.
• Confirmar presencia de latidos cardíacos fetales antes y
después del procedimiento.
• Buscar soporte obstétrico en el evento de que se presentes
complicaciones de la gestación.
• La endoscopia está contraindicada en complicaciones
obstétricas como la eclampsia, ruptura de membranas,
parto inminente o desprendimiento de la placenta.
Categorías de Medicamentos de la
FDA
• A – Estudios controlados en embarazadas no
han mostrado efectos adversos en el feto.
• B – Estudios en animales no han mostrado
efectos adversos. Sin embargo no hay estudios
controlados en embarazadas.
o Estudios en animales han mostrado efectos
adversos pero hay estudios controlados en
embarazadas que no muestran tales efectos.
Seguridad de los Medicamentos
Utilizados en Endoscopia
• Hay 5 categorías de la FDA.
• No hay drogas categoría A utilizadas en
endoscopia.
• Utilizar drogas categoría B y de ser necesario
categoría C.
• Utilizar drogas categoría D sólo si los beneficios
son mayores que los riesgos.
• Para la mayoría de los procedimientos se debe
utilizar sedación moderada o ansiolíticos.
• Si se necesita sedación profunda es mejor
contar con un anestesiólogo.
• C – Estudios animales han mostrado efectos
adversos y no hay estudios controlados en el
embarazo.
o No se han llevado a cabo estudios en
animales y no hay estudios bien controlados en
embarazadas.
• D – Estudios controlados o por observación en
mujeres embarazadas han mostrado riesgo al
feto pero los beneficios de la terapia pueden ser
mayores que el riesgo potencial.
• X – Estudios controlados o por observación en
animales o mujeres embarazadas han mostrado
evidencia de anomalías fetales. El uso de estos
productos está contraindicado en mujeres
embarazadas.
Medicamentos en el Embarazo
• Meperidina (Categoría B) No parece ser teratogénica y se
prefiere sobre la Morfina (Categoría C) que cruza la barrera
placentaria y sobre el Fentanyl.
• Fentanyl (Categoría C) Tiene un inicio y tiempo de
recuperación rápidos, no es teratogénico pero se encontró
que era embrionicida en ratas. Parece ser seguro en
humanos cuando se utiliza en dosis bajas típicas en
endoscopia.
• Naloxona (Categóría B) Antagonista de los opiáceos de
acción rápida, cruza la barrera placentaria en 2 minutos. No
utilizar en madres adictas a los opiáceos pues puede
desencadenar síndrome de abstinencia. Utilizar sólo en
ambientes controlados si se presenta depresión respiratoria,
hipotensión o paciente que no responde.
• Propofol (Categoría B) Su seguridad en el primer trimestre no
ha sido bien estudiada. Se recomienda administración por
anestesiólogo debido a su rango terapéutico estrecho y la
importancia de un monitoreo cuidadoso.
• Simeticona (Categoría C) Faltan estudios. Se da
comúnmente a pacientes embarazadas y probablemente es
seguro.
• Glucagón (Categoría B) Utilizado como antiespasmódico en
CPRE, no está contraindicado en el embarazo.
• Anestesia Tópica: Lidocaina (Categoría B) Un estudio no
mostró malformaciones fetales con utilización en el primer
trimestre. Es prudente pedir a la paciente que haga gárgaras
y que no trague la sustancia.
• Benzodiazepinas (Categoría D)
– La utilización prolongada de Diazepám durante el primer
trimestre se ha asociado a paladar hendido y en estados
posteriores del embarazo a desordenes neuroconductales.
El Diazepám no debe utilizarse para la sedación en
embarazadas.
– El Midazolám aunque es categoría D, no se ha asociado a
anomalías congénitas y es la benzodiazepina de elección
cuando la sedación con meperidina no es suficiente. Evitar
su uso en el primer trimestre de ser posible
• Flumazenil (Categoría C) Antagonista de las
benzodiazepinas. Aunque no es teratogénico en
ratas, si produce cambios neuroconductales en hijos
de ratas expuestos al medicamento en útero.
Antibióticos en el Embarazo
Seguros
Evitar
Penicilinas
Quinolonas
Cefalosporinas
Estreptomicina
Eritromicina
(exepto Estolato)
Tetraciclinas
Clindamicina
Evitar 1er
Trimestre
Evitar 3er
Trimestre
Metronidazol Sulfonamidas
Nitrofurantoina
Preparación de Colon
• La seguridad del Polyethylene Glycol
(PEG), Categoría C, no ha sido estudiada
en el embarazo.
• Fosfato de Sodio (Categoría C), puede
causar trastorno hidroelectrolítico y debe
ser usado con cuidado.
• Enemas con agua pueden ser suficientes
para una rectosigmoidoscopia flexible.
CPRE
• Utilizarla sólo con fines terapéuticos.
• Indicaciones: Pancreatitis biliar, colangitis y
pancreatitis biliar.
• Proteger el feto de la radiación con delantales
plomados colocados apropiadamente encima o
debajo de la paciente de acuerdo al equipo de
Rx y el sitio de origen de la radiación.
• Considerar medir la exposición al útero.
• Utilizar colimación y evitar tomar radiografías.
• Utilizar la fluoroscopia por corto tiempo para
visualizar posición de instrumentos y confirmar
coledocolitiasis.
Procedimientos:
• Existen estudios de ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA en embarazadas donde
no se encontraron efectos adversos.
• Los estudios sobre la seguridad de la
COLONOSCOPIA en el embarazo son
pequeños. En el segundo y tercer
trimestre no colocar la paciente en
decúbito supino o prono. Si se requiere
presión abdominal externa ejercer con
cuidado.
Hemostasia y Utilización de
Electrocauterio
• El líquido amniótico puede conducir la corriente
al feto. La placa de contacto con el paciente
debe colocarse para que la corriente no pase
por el útero.
• Considerar utilizar electrocauterio bipolar.
• El electrocauterio es relativamente seguro para
esfinterotomía y hemostasia pero una
polipectomía debe diferirse hasta que termine el
embarazo.
Lactancia
• Epinefrina (Categoría C), causa una
disminución en el flujo sanguíneo uterino.
– No se ha estudiado como inyección en
endoscopia.
– Su utilización para hemostasia debe tener en
consideración los beneficios vs los riesgos
potenciales
• Indicaciones y contraindicaciones:
– No hay variación con los procedimientos
normales en cuanto a indicaciones,
preparación, monitoreo, exposición a
radiación y equipo endoscópico.
– Tener cuidado con la administración de
medicamentos que pueden pasar al niño en
la leche materna. En estos casos la madre
puede descartar la leche de acuerdo al
tiempo de duración del medicamento.
Lactancia: Sedación y Analgesia.
Lactancia: Antibióticos
• Midazolam: Pasa a la leche materna. Es
indetectable luego de 4 horas.
• Fentanyl: Pasa a la leche pero las
concentraciones son muy bajas para ser activas
farmacologicamente, disminuyendo a niveles
indetectables luego de 10 horas.
• Meperidina: Se concentra en la leche y puede
ser hallada hasta 24 horas después de
administrarla. Utilizar drogas alternativas.
• Propofol: Pasa a la leche materna con
concentraciones máximas 4 a 5 horas luego de
adiministrarse.
• Naloxona y Flumazenil: No se conocen su
seguridad en estos casos.
• Penicilinas y Cefalosporinas: Pasan a la leche
materna en escasas cantidades y se consideran
compatibles con la lactancia.
• Ofloxacina y Ciprofloxacina: Pasan a la leche
materna y su toxicidad no ha sido bien
estudiada.
• Quinolonas: Hay potencial de artropatía en el
niño, por lo que deben evitarse.
• Sulfonamidas: Contraindicadas en la lactancia
de menores de 2 meses por la posibilidad de
Kernicterus. Se recomienda evitarlas si el niño
esta enfermo, prematuro o tiene deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Antibióticos en la Lactancia
Seguros
Evitar
Penicilinas
Sulfonamidas
Eritromicina
Quinolonas
Tetraciclina
Metronidazol:
No se conoce su efecto
en el bebé.
Resumen Embarazo:
A – Estudios prospectivos randomizados
B – Estudios de observación
C – Opinión de los expertos
• La endoscopia durante el embarazo debe hacerse sólo
si hay una indicación adecuada y debe posponerse
hasta el segundo trimestre de ser posible. (C)
• Se recomienda una colaboración cercana con los
obstetras. (C)
Nitrofurantoina: excepto en
niños con deficiencia de
glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa
• Individualizar el nivel de monitoreo materno y fetal. (C)
• Si se necesita sedación profunda, esta la debe
administrar un anestesiólogo. (C)
• En el segundo y tercer trimestre la
posición materna debe ser en decúbito
lateral izquierdo antes y después del
procedimiento. (C)
• La Endoscopia Digestiva Alta y la Colonoscopia
en general son seguras durante el embarazo.
(C)
• La CPRE es segura si se tiene cuidado de
minimizar la exposición a la radiación del feto,
(B), y los riesgos a la madre. (C)
• El electrocauterio bipolar se prefiere al
monopolar. Cuando se utiliza el monopolar se
debe evitar el flujo de corriente a través del
líquido amniótico modificando la colocación de
la placa conductora. (C)
• Para sedación se prefiere meperidina sóla, seguida de
pequeñas dosis de midazolam a necesidad. (C)
• Aunque muchos antibióticos pueden
administrarse con seguridad en el
embarazo, algunos están contraindicados
como las quinolonas, la estreptomicina y
las tetraciclinas. Algunos antibióticos son
seguros sólo en ciertas etapas del
embarazo. (B)
Lactancia
• Continuar alimentación luego de la administración de
Fentanyl,(B), que en estos casos se prefiere a la
Meperidina. (C)
• No alimentar al bebé al menos 4 horas después de la
adiminsitración de Midazolam. (C)
• No continuar alimentando luego de adiministración de
Propofol, aunque el periodo de esta prohibición aún se
desconoce.(C)
• Las penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas y la
eritromicina son compatibles con la lactancia. Las
quinolonas y las sulfonamidas deben evitarse. (C)