Síndrome de abstinencia alcohólica

Síndrome de abstinencia alcohólica
Índice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿De qué hablamos?
¿Cómo se diagnostica?
¿Cómo se trata?
Bibliografía
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Autores
¿De qué hablamos?
El consumo de bebidas alcohólicas es habitual en muchas regiones del mundo,
formando parte de las costumbres sociales y gastronómicas. Su consumo en cantidades
excesivas (lo que se conoce como consumo de riesgo) es un problema importante de
salud pública por su elevada prevalencia y porque puede provocar múltiples problemas
físicos, psíquicos y sociales. Según el informe de la Organización Mundial de la Salud
del año 2002 (World Health Organization, 2002), es el tercer factor de riesgo individual
para enfermar, después del tabaco y la hipertensión. Este consumo de riesgo está
presente en un 25% de los sujetos que acuden a las consultas de Atención Primaria, lo
que explica la necesidad de intervenir en este nivel sanitario (PAPPS, 2005).
La dependencia alcohólica es un trastorno adictivo en sujetos con consumos
generalmente elevados que se caracteriza por la presencia de una serie de síntomas
psicoconductuales: tolerancia, abstinencia, consumo mayor o durante más tiempo del
previsto, deseo intenso persistente de consumo o esfuerzos infructuosos por cesar en él,
empleo de mucho tiempo en consumirlo o recuperarse del consumo, reducción de otras
actividades por el consumo, y persistencia en el consumo a pesar de los problemas que
ocasiona o exacerba. Los criterios diagnósticos operativos más utilizados, tanto en la
clínica como en los estudios de investigación, son las clasificaciones ICD-10 y DSMIV.
Uno de los criterios más característicos de las adicciones a sustancias en general, y de la
adicción al alcohol en particular, es la abstinencia. El Síndrome de Abstinencia
Alcohólica (SAA) es un conjunto de síntomas, que aparecen al dejar de consumir o al
reducir significativamente el consumo de alcohol. Es la primera forma de definir el
proceso con fines diagnósticos. Estos síntomas pueden resultar muy desagradables para
el sujeto afecto, además de potencialmente peligrosos. Y, por lo tanto, es un fenómeno
que induce a seguir consumiendo la sustancia, estableciéndose un círculo vicioso con el
fin de evitarlo. Esta situación de beber alcohol para evitar el síndrome de abstinencia
constituye la segunda forma de definir el síndrome.
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¿Cómo se diagnostica?
La sintomatología que puede presentar un síndrome de abstinencia alcohólica es muy
variada y con diferentes grados de severidad. Aunque puede comenzar por cualquiera de
ellos, lo habitual es que se presenten en un cierto orden, pudiendo definirse 3 estadios o
fases de desigual gravedad:



La fase 1, denominada por algunos autores como "abstinencia minor", suele
aparecer entre 4 y 12 horas después de dejar de consumir. Esto explica que los
sujetos con consumos generalmente más importantes cuantitativamente y/o más
prolongados, presenten síntomas al levantarse por la mañana. De forma
característica, estos síntomas desaparecen al volver a consumir. Incluye
síntomas de tipo subjetivo (ansiedad, insomnio), neurovegetativo (temblor
moderado, taquicardia) y digestivo (náuseas). Si no aparecen más síntomas este
proceso se completa en 4-5 días.
La fase 2, "abstinencia major" puede aparecer entre las 24 y 72 horas tras el cese
del consumo. Incluye síntomas más graves como agitación, vómitos, diarrea,
sudoración profusa, y la tríada clásica del delirium: alucinaciones sensoriales
(sobre todo visuales), temblor intenso y deterioro del nivel de alerta con
confusión y desorientación (pero, frecuentemente, es posible la reorientación).
También pueden aparecer crisis comiciales del tipo gran mal.
La fase 3, conocida como "delirium tremens" puede aparecer tras las 72 horas
posteriores a dejar de consumir. Es un cuadro grave que incluye fiebre,
hipertensión, delirium, desconexión con el medio, marcado temblor y
agitación... Esta sintomatología grave aparece en menos del 5% de los pacientes.
Su alta mortalidad en el pasado (20%) ha disminuido hasta el 1% con los
tratamientos actuales.
Para realizar el diagnóstico, suele ser suficiente con la evaluación clínica, descartar una
enfermedad médica y asegurarse de que los síntomas no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental. Asimismo debemos evaluar episodios anteriores de
desintoxicación programada o de cese en el consumo por una situación concomitante
como una enfermedad médica que obliga a encamamiento, así como sintomatología
matutina que pueda presentar el sujeto. Esto nos permite una visión pronóstica de lo que
podemos esperar en una desintoxicación programada y, como veremos posteriormente,
poner tratamiento para prevenir.
Los criterios diagnósticos operativos más utilizados en la clínica son las del DSM-IV.
Otra opción es utilizar un cuestionario que explicite y puntúe la sintomatología que
aparece. Aunque existen varios cuestionarios, el más utilizado es el CIWA-AR
(Sullivan JT, 1989) (Clinical institute for withdrawal assessment for alcohol-revised).
Como vemos en la Tabla 1, recoge 10 ítems relativos a la sintomatología que puede
aparecer durante una desintoxicación (nauseas, temblor, sudoración, alteraciones del
tacto, auditivas y visuales, ansiedad, orientación, agitación y cefaleas). Cada ítem puede
puntuar entre 0 y 7, a excepción del parámetro orientación que puntúa de 0-4. Se
considera que si el paciente presenta una puntuación por debajo de 8-10, no se requiere
utilizar tratamiento farmacológico, siendo el síndrome de abstinencia muy severo
cuando la puntuación es de 20 o más. Hay autores que recomiendan su utilización
incluso en desintoxicaciones ambulatorias, encargándose de realizarlo periódicamente el
familiar o amigo a cargo del sujeto, dada la facilidad y sencillez del cuestionario. En
este caso el personal sanitario responsable del sujeto monitorizará diariamente la
evolución y adiestrará al familiar en las puntuaciones que requerirán inmediata atención.
En cuanto al diagnóstico diferencial, no suele haber problemas pues la historia clínica
de dependencia alcohólica y los síntomas característicos de abstinencia que hemos visto,
dejan pocas dudas. Pueden coexistir patologías que pueden simular los síntomas de
abstinencia (Bostwick JM, 2004):




Encefalopatía tóxica: producida por la propia toma de ansiolíticos para un
síndrome de abstinencia, puede prolongar la desorientación, y su tratamiento
consiste en reducir la dosis hasta retirarla.
Síndrome confusional por el ingreso en sí, que tratado inicialmente como
abstinencia, solo mejora al cambiar la benzodiacepina por haloperidol.
Agitación en paciente con trastorno de personalidad con gran impulsividad y
baja tolerancia a la frustración. Por su antecedente de dependencia alcohólica en
activo se trata la agitación como síndrome de abstinencia, pero hay
psicopatología de base.
Dependencia tabáquica que, ingresado por otro motivo, frecuentemente no se
atiende adecuadamente la abstinencia de la nicotina por ejemplo, con
tratamiento sustitutivo.
Tabla 1. Cuestionario CIWA-AR
(Sullivan JT, 1989).
Nauseas/Vómitos
Trastornos visuales
0: No
0: No presentes.
1: Nauseas leves sin 1: Ligerísimas
vómitos.
alteraciones de la
4: Nauseas
sensibilidad visual.
esporádicas con
2: Ligeras
arcadas.
alteraciones de la
7: Náuseas constantes sensibilidad visual.
con arcadas y
3: Moderadas
vómitos.
alteraciones de la
sensibilidad visual.
4: Alucinaciones de
intensidad moderada.
Temblor
0: Sin temblor.
5: Alucinaciones
1: No visible, pero el intensas.
paciente lo siente en 6: Alucinaciones
los dedos.
extremadamente
4: Moderado, con las intensas.
palmas extendidas. 7: Alucinaciones
7: Intenso, incluso
constantes.
con las palmas no
extendidas.
Ansiedad
0: Sin ansiedad
manifiesta.
Sudoración
0: No visible.
1: Levemente
1: Palmas húmedas ansioso.
4: Sudor en la frente. 4: Moderadamente
7: Empapado.
ansioso o en estado
de alerta.
7: Equivalente a
Trastornos táctiles estados de angustia
0: Ninguna.
vistos en el delirium
1: Ligerísima
o reacciones
sensación de alguna psicóticas.
de ellas.
2: Ligera sensación
de alguna de ellas. Orientación
3: Moderada
0: Orientado y pude
sensación de alguna realizar cálculos
de ellas.
consecutivo.
4: Moderadas
1: No puede realizar
alucinaciones táctiles. cálculos y duda sobre
5: Intensas
la fecha.
alucinaciones.
2: Desorientación en
6: Extremadamente la fecha en 2 días.
intensas
3: Desorientación en
alucinaciones.
la fecha más de dos
7: Continuas
días.
alucinaciones.
4: Desorientación
temporo-espacial y en
reconocer.
Trastornos
auditivos
0: No presentes.
Agitación
1: Apenas asustado o 0: Actividad habitual.
temeroso.
1: Actividad superior
2: Ligeramente
a la habitual.
asustado o temeroso. 4: Moderadamente
3: Moderadamente nervioso e inquieto.
asustado o temeroso. 7: Cambios de
4: Alucinaciones
postura constantes y
moderadamente
dar vueltas
intensas.
5: Alucinaciones
intensas.
Cefalea
6: Alucinaciones
0: No presente.
extremadamente
1: Muy leve.
intensas.
2: Leve.
7: Alucinaciones
3: Moderada.
constantes.
4: Moderadamente
severa.
5: Severa.
6: Muy severa.
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¿Cómo se trata?
¿Donde realizar el tratamiento de desintoxicación? Indicaciones de ingreso
hospitalario
Al atender un paciente con dependencia alcohólica podemos encontrarnos con 2
situaciones:


Sujeto que acude a consulta de su médico de familia o al Servicio de Urgencias
por presentar un SAA. La gravedad del mismo marca la indicación de ingreso o
de seguimiento ambulatorio.
Sujeto que acude a la consulta de su médico de familia planteando que quiere
poner su problema con el alcohol en tratamiento. Comprobado su grado de
motivación para el cambio, su historia alcohológica y procesos concomitantes
que puedan existir se plantearía una primera fase del tratamiento de la
dependencia alcohólica que es la fase de desintoxicación.
Esta fase de desintoxicación tiene como objetivos fundamentales:


Que el sujeto cese en el consumo de alcohol de la forma más confortable y
segura posible.
Que el sujeto pueda iniciar a continuación la deshabituación. La deshabituación
es la fase principal del proceso de tratamiento de la dependencia alcohólica: es la
fase en que el sujeto trabaja con su terapeuta para propiciar el mantenimiento de
la abstinencia. Según esto, podríamos decir que el sujeto se desintoxica para
poder deshabituarse. No tendría sentido, por lo tanto, propiciar una
desintoxicación para luego no remitir al paciente a un programa de
deshabituación en la Unidad de Alcohol, de Drogodependencias o de Salud
Mental correspondiente.
Aclarada la finalidad del tratamiento, el segundo aspecto que debemos considerar es el
ámbito donde se va a realizar. En el perfil de paciente que estamos evaluando, se debe
intentar que la desintoxicación se realice de forma ambulatoria, fundamentalmente por
motivo de costes, salvo que exista alguna contraindicación para ello (Mosquera J,
2005). Podemos considerar contraindicaciones para la desintoxicación ambulatoria:

No existe un familiar o allegado que pueda encargarse de monitorizar la
evolución del paciente, ayudarlo a seguir las instrucciones y acompañarlo en el
proceso.



Concomitancia de patología médica o psiquiátrica que precise ingreso por sí
misma: encefalopatía hepática, riesgo de suicidio, brote psicótico,...
Que el sujeto presente en el momento de la entrevista sintomatología de
abstinencia grave. Este supuesto se presenta generalmente en el ámbito de la
urgencia.
Existe riesgo social o familiar. Por ejemplo, un sujeto con patología psiquiátrica
grave pero estable en cuyos antecedentes figura haber tenido agitación y
conducta violenta en situaciones similares anteriores.
Existen además algunas situaciones que podemos considerar contraindicaciones
relativas, que precisan de individualización a la hora de evaluarlas:






Epilepsia: se entiende que la posibilidad de crisis comiciales en el contexto de
un SAA grave es mayor en los pacientes con trastorno epiléptico concomitante.
Antecedentes de SAA grave en situaciones similares previas. Es importante
evaluar las circunstancias en las que se produjo esta situación previa: no es lo
mismo que se haya producido por falta del adecuado seguimiento médico (por
ejemplo, el sujeto dejó de beber en una situación de encamamiento temporal por
un cuadro catarral) que se haya producido a pesar del tratamiento correcto. En el
primer caso, podría intentarse una desintoxicación ambulatoria estrechamente
supervisada, mientras que en el segundo caso, habrá que plantearse un ingreso
hospitalario.
Varios intentos previos de desintoxicación ambulatoria con evolución tórpida y
recaída en el consumo antes de completarla. Si se plantea el ingreso para
desintoxicación, es fundamental preparar muy bien el proceso posterior de
deshabituación de forma paralela.
Hepatopatía crónica estable: se debe valorar el ingreso por el riesgo de que los
tratamientos sedantes utilizados desencadenen una encefalopatía hepática.
Dependencia o abuso de benzodiacepinas concomitante: se entiende que se van a
necesitar dosis elevadas de las mismas para evitar el SAA, con el riesgo que ello
conlleva.
Trombopenia, que se asocia con frecuencia a delirium tremens y convulsiones
(Berggren U, 2009).
¿Cómo desintoxicar y con qué?
Podemos dividir este tema en 3 apartados: tratamiento de soporte, fármacos sedantes y
otros fármacos para el SAA grave:

Medidas de soporte básico:
Las intervenciones no farmacológicas son muy importantes y mezclan lo que es
evaluación y reevaluación de la situación del sujeto con medidas de soporte. En
el paciente ingresado la parte evaluativa la lleva a cabo personal entrenado
durante las 24 horas, mientras que en el paciente ambulatorio el seguimiento del
proceso se puede realizar por parte del personal sanitario durante su horario
laboral de forma telefónica o mediante visita domiciliaria, si fuera preciso. Es
preciso instruir al paciente, y al familiar que esté a cargo del seguimiento, de los
signos de alarma que deben conducir al paciente a una evaluación urgente.
En cuanto a las medidas de soporte incluyen una adecuada hidratación y situar al
paciente en reposo relativo en un ambiente tranquilo con escasos estímulos.
Dentro de este apartado, debemos incluir un fármaco como la tiamina. La
suplementación de vitamina B1 es práctica habitual en todo proceso de
desintoxicación, a pesar de que exista controversia sobre su utilidad (Day E,
2008). A su favor está que es el tratamiento preventivo de una patología de
cierta gravedad como es el síndrome de Wernicke y de una patología asociada al
consumo crónico de alcohol que es el síndrome de Korsakoff (Kopelman MD,
2009). Además no tiene contraindicación salvo la posibilidad de alergia. Esta
anafilaxia pudiera ser grave en caso de uso parenteral, lo que obliga a ser
utilizada por esta vía de administración en el ámbito sanitario, donde se pueda
atender adecuadamente.

Fármacos para la desintoxicación:
La utilización de fármacos sedantes no siempre es necesaria, pues no siempre la
sintomatología de abstinencia es de tal entidad que los precisa. En este sentido
se suele plantear como estándar una utilización de fármacos guiada por la
evaluación clínica de los síntomas con la ayuda del cuestionario CIWA-AR. A
nivel ambulatorio esta reevaluación de síntomas solo se puede realizar una vez al
día como mucho, lo que nos lleva a insistir en la importancia de instruir al
familiar en la aparición de síntomas de alarma y en una utilización de fármacos
guiada por los antecedentes del sujeto (que pasó en procesos anteriores de
desintoxicación o en situaciones en que cesó en el consumo, por ejemplo, en un
ingreso hospitalario por otro motivo).
Existen 2 estrategias iniciales para introducir psicofármacos: una guiada por la
aparición de síntomas y otra que llamaremos "preventiva". La primera estrategia
permite tomar menos fármacos, solo los estrictamente necesarios para reducir la
irritabilidad del sistema nervioso central y la hiperactividad autonómica y parece
igualmente segura y aceptable (Daeppen JB, 2002). Lo más habitual es una
estrategia "preventiva" inicial, seguida de una reevaluación periódica de
síntomas que individualice las dosis utilizadas.
Son de elección las benzodiacepinas de acción larga, aunque no hay acuerdo
sobre cuál utilizar ni a qué dosis s (Amato L, 2010). Pero como resumen
integrado podemos plantear lo siguiente:
o Se prefiere el clordiazepóxido y el diazepam, por contar con mayor
número y calidad de evidencia. De hecho en UK son las únicas
autorizadas para el abordaje del SAA agudo.
o Las dosis de clordiazepóxido más habituales son de 50-100 mg como
dosis de inicio y luego pautar hasta un máximo de 300 mg diarios, en un
abordaje guiado por síntomas. En un planteamiento de dosis fijas
pautadas, se ponen 50 mg cada 6 horas las primeras 24 horas y 25 mg
cada 6 horas como continuación.
o El diazepam se pauta generalmente en dosis de 10 mg cada 6-8 horas.
o
o
o
Las benzodizepinas de acción corta como el oxazepan y el lorazepam se
reservan para pacientes con hepatopatía crónica grave y para ancianos.
Se metabolizan mediante glucuronización, actividad enzimática
preservada aún en casos de hepatopatía cirrótica.
El lorazepam se pauta en dosis de 0,5-1 mg cada 6-8 horas.
Deben suspenderse tras completarse la desintoxicación, para minimizar
el riesgo de dependencia. En caso de existir un trastorno por ansiedad
concomitante, priorizar los abordajes no farmacológicos. Si los fármacos
fueran precisos, aconsejamos utilizar otro ansiolítico distinto.
Otros fármacos utilizados en la desintoxicación son:
o
o
Clometiazol: se han realizado menos estudios que con las
benzodiazepinas. Su utilización debe restringirse al ámbito hospitalario,
debido a que su utilización combinada con alcohol aumenta los riesgos
de depresión respiratoria severa fatal, incluso con las primeras dosis. Su
uso ambulatorio se acepta de forma excepcional si existe la supervisión
de una unidad especializada que pueda monitorizar el proceso de forma
exhaustiva (National Clinical Guideline Centre, 2010). Esto puede
sorprender a los profesionales europeos, pues el uso ambulatorio en la
práctica clínica es frecuente.
Carbamazepina (Minozzi S, 2010): aunque ampliamente utilizada en la
práctica clínica en Europa, no hay pruebas de que sea mejor que las BZP
en esta indicación. Otras alternativas similares dentro de los fármacos
anticonvulsivantes son la oxcarbazepina y el ácido valproico.
Otros fármacos que han demostrado utilidad en algún estudio, pero no
están incorporados a las guías en la actualidad, son el levetiracetam y la
pregabalina (Martinotti G, 2010). También se está utilizando el ácido
gamma-hidroxibutírico (GHB) (Leone MA, 2010), no comercializado en
España.

Fármacos en SAA grave:
Cuando se han producido una o varias crisis comiciales, lo habitual es la
utilización de benzodiazepinas como el lorazepam, usado habitualmente en la
práctica clínica. Si a pesar de su utilización, se producen crisis, valorar si la
dosis es correcta. El uso de fenitoína es desaconsejado. También el de
fenobarbital, salvo en casos de refractariedad a las benzodiazepinas.
Otro síntoma que puede aparecer en los SAA graves son los delirium que
también debe ser tratado con lorazepam oral. Si los síntomas persisten o el
paciente lo prefiere, se puede administrar de forma parenteral el lorazepam,
añadiendo, si es preciso, haloperidol u olanzapina.