Nº 10-2014 - Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública

10 / 2014 - Volumen I
Revista
Estudios Clínicos
y Observacionales de
Productos Farmacéuticos
de la Comunitat Valenciana
nº
Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de
Menores.
Jornadas formativas programa PECME.
Noticias de interes.
Preguntas frecuentes.
10
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2010
ISSN: 1989-5518
Título abreviado: Estud. clín. obs. prod. farm. Comunitat Valencia.
Diseño y Maquetación: Editorial MIC.
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Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.html
Comentarios y sugerencias: [email protected]
Suscripciones: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/estudiofarm
Elabora:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Con la supervisión del Comité de Redacción de la Revista de Estudios Clínicos y Observacionales de Productos
Farmacéuticos, constituido por:
Ballester Álvaro, Jaime
Clérigues Belloch, José Eduardo
Comes Ramón, Carmen
Cortijo Gimeno, Julio
Díez Domingo, Javier
Erbiti León, Lena
Falcó Couchoud, Cristina
Gonzalez Castellanos, Patricia
Horga de la Parte, José Francisco
Iglesias, María Dolores
Jiménez Arenas, Victor
Jurczynska, Anna
Magraner Gil, José
Martinez, Adela
Montalar Salcedo, Joaquín
Pedrós Marí, Beatriz
Rodríguez Capellán, Serafín
Sanchez Clemente, María del Puerto
Torner Giner, María José
Trillo Mata, José Luis
Publicación de información científica sin finalidad lucrativa.
Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
Ensayos clínicos
en poblaciones
especiales: Fiscalía
de Menores
investigaciones antiéticas fueron la inoculación de la
vacuna de Jenner a 48 niños de una casa para pobres,
o del virus de la hepatitis B a niños con discapacidad
mental en la escuela de Willowbrook en los años 19501970.(1, 2, 3)
Codoñer Franch (1), Pilar; Díez Domingo, Javier (2); García Hernandez,
Gemma (3); Ferrer Albero, Cristina (4)
1 Jefa del Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario Dr. Peset
de Valencia, Presidenta de la Sociedad Valenciana de Pediatría, Secretaria
del CEIC del Hospital General Universitario Dr. Peset y Profesora Titular de
Pediatría en la Universitat de Valencia.
2 Facultativo Especialista en Pediatría del Área de Vacunas del Centro Superior de Investigación en Salud Pública y Secretario del CEIC Corporativo de
Atención Primaria de la Comunitat Valenciana.
3 Fiscal Delegada de Menores de la provincia de Valencia.
4 Profesora Universidad Católica de Valencia San Vicente Martir.
Conflicto de intereses; los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
El 4 de diciembre de 2013, tuvo lugar en el Salón de
Actos de la Conselleria de Sanitat, la realización de la
IX Jornada Formativa del Programa de Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios en la
Comunitat Valenciana (PECME) con el título “Ensayos
Clínicos en Poblaciones Especiales: Fiscalía de
Menores”.
En esta jornada se presentaron tres ponencias desde
el punto de vista práctico de tres profesionales con
amplia experiencia en este ámbito y en este tipo de
estudios, en concreto, Dª. Pilar Codoñer Franch y D.
Javier Díez Domingo, ambos facultativos especialistas
en pediatría y en el ámbito de vacunas por este último,
y Dª Gemma García Hernandez, Fiscal Delegada de
Menores de la provincia de Valencia.
Definición del contexto y necesidad de la
investigación clínica en pediatría
La investigación clínica en pediatría tiene múltiples
peculiaridades que la diferencian de la investigación
clínica en otros grupos de edad. El lograr el punto de
equilibrio entre la necesidad de la misma y la protección especial de los participantes se ha conseguido
tras movimientos pendulares, en sentidos opuestos,
de la percepción social de la investigación con niños,
y están perfectamente identificados en nuestra historia
reciente.
De esta forma, se han documentado casos de abusos
de pacientes pediátricos en investigaciones clínicas
que, aunque han representado una gran aportación al
conocimiento de la medicina, han expuesto a los menores a riesgos más allá del mínimo que pueden superar los beneficios esperados, ser innecesarios o no
respetar la autonomía de los niños. Ejemplos de estas
3
Estud. clín. obs. prod. farm. Comunitat Valencia.2014; I(10): 3-9
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En contraposición a ello, la alternativa de “no investigación” en la edad pediátrica no está exenta de riesgos. El uso de tratamientos no validados en la práctica
clínica puede dar lugar a efectos imprevisibles, ya sea
por falta de respuesta o por toxicidad. Hay que tener
en cuenta que aproximadamente el 70% de los medicamentos comúnmente utilizados en la práctica no
incluyen datos pediátricos en su ficha técnica. De esta
forma, los niños son tratados con medicamentos que
no han sido validados en ellos y cuyos resultados se
extrapolan a partir de investigaciones con adultos. Ello
puede ocasionar tanto problemas éticos como repercusiones legales por mala práctica (si se considera la
ficha técnica del producto como estándar de buena
práctica clínica).
Si por el contrario, a consecuencia de lo anterior, no se
utilizan en pediatría tratamientos aprobados solamente
para adultos, se está negando a los niños una intervención potencialmente beneficiosa. Desde esta perspectiva utilitarista, la investigación clínica en niños parece
que no sólo debería ser éticamente posible sino imprescindible para realizar una práctica clínica correcta.
Parece obvio que aquellos fármacos que pueden ser
útiles para los niños necesitan su validación en población pediátrica, aún cuando la enfermedad y los efectos del fármaco sean similares en adultos y en niños, la
seguridad y la dosificación del medicamento requieren
realizar ensayos clínicos específicos para la población
infantil.
Las recomendaciones éticas para la realización de investigación clínica en niños deben considerar, en primer lugar, la protección individual de cada niño sujeto
de investigación, pero también deben permitir realizar
la investigación necesaria para mejorar la medicina pediátrica.
Peculiaridades de la Investigación clínica
en pediatría
En primer lugar hay que recordar que los niños no son
“adultos pequeños”, sino que son unos sujetos cuyo organismo tiene unas características fisiológicas y fisiopatológicas muy diferentes a las de los adultos, condicionadas principalmente por la existencia del crecimiento y
la maduración constante en esta época de la vida.
La infancia no constituye un grupo homogéneo, ya que
estas mismas características son muy diferentes en
los distintos tramos de edad pediátrica.
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
Desde el punto de vista de la farmacocinética es más
relevante separar los grupos pediátricos en: 1) recién
nacido prematuro (menos de 36 semanas de gestación);
2) recién nacido a término (de 0 a 27 días), caracterizado
por una importante inmadurez en los órganos y sistemas; 3) lactantes y párvulos (de 28 días a 23 meses) en
la que se producen cambios en el aclaramiento de los
fármacos según el grado de madurez individual; 4) niños
(de 2 a 11 años) en cuyos primeros tramos (pre-escolar:
hasta los 5 años) la farmacocinética de una determinada sustancia es poco predecible ya que puede haber
un mayor aclaramiento renal y hepático que en la edad
adulta; y 5) adolescentes (de 12 a 17 años) en cuyo inicio puede haber interferencia por los cambios hormonales, y además ser diferente en función del sexo.
Otra peculiaridad es que el desarrollo intelectual y la
capacidad de entendimiento (comprensión), y también
de decisión, están limitadas en diferente grado, dependiendo fundamentalmente de la edad del menor.
Las políticas que orientan la investigación en niños
buscan que se cumpla con los requerimientos generales de la investigación en seres humanos, el Principio
de beneficiencia y no-maleficiencia, lo que incluye
la revisión de los protocolos por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC), así como el consentimiento
informado, la minimización de riesgos y la relación de
coste-beneficio razonable.
Por esta razón es necesario que los CEIC estén preparados para el análisis de los aspectos éticos específicos en la edad pediátrica. Se debe determinar previo
al inicio de la investigación los riesgos potenciales, la
gravedad y prevalencia de la enfermedad en la edad
pediátrica y sus posibles repercusiones.
Se acepta la posibilidad de que una investigación no
beneficie directamente al niño, siempre que el riesgo
sea mínimo. La dificultad está en determinar que entendemos por “riesgo mínimo”.
En España, el Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero,
por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos(4), utiliza el término “riesgo mínimo” aunque no
lo define. En cambio, desde la Agencia de Alimentos
y Medicamentos de Estados Unidos (Food and drug
Administration “FDA”) se define como aquél en que la
probabilidad y la magnitud del daño físico o psíquico
es el que se encuentra normalmente en la vida diaria
o en los exámenes médicos o psicológicos habituales.
espera un beneficio directo para el niño, en la denominada investigación terapéutica.
En cambio, la investigación no terapéutica (aquella en
la que no se espera beneficio directo para el niño) sólo
sería admisible si el riesgo es mínimo. La observación y
administración de cuestionarios, la toma de una muestra de sangre (al mismo tiempo que otra necesaria) o la
administración de un anestésico local, se consideran
procedimientos de riesgo mínimo.
En 2009, ha sido revisada la legislación Federal Americana (http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/45cfr46.html#subpartd) en la que se clasifica la
investigación en niños en 4 tipos, en función del riesgo
para los participantes:
1.
Este tipo de investigación se podría realizar en niños
siempre que un CEIC considere que se cumplen las
recomendaciones siguientes:
El proyecto ha de ser científicamente válido y relevante.
Se dispone de resultados previos de estudios en animales y en adultos siempre que sea posible.
Se ha minimizado el riesgo por medio de procedimientos seguros consistentes con el diseño del estudio, y
dirigidos al diagnóstico y tratamiento, siempre que sea
posible.
Se han tomado las medidas necesarias para garantizar
la confidencialidad de los datos, y la identidad de los
niños y de sus padres.
Se han seleccionado los sujetos de forma equitativa y
se ha obtenido el consentimiento de padres o tutores y
el asentimiento del niño.
2.
Se han hecho diversos intentos de cuantificar el riesgo. Someter al niño a procedimientos de alto riesgo
(incluye procedimientos invasivos como por ejemplo la
realización de una biopsia hepática o pulmonar o una
cateterización cardiaca) o a aquellos considerados de
bajo riesgo pero que pueden causar dolor importante
o posibles secuelas, que sólo sería justificable si se
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
Investigación que no suponga un riesgo mayor que el mínimo. El riesgo mínimo se define
como el encontrado en la vida diaria, o durante
la realización de un examen físico rutinario, o la
realización de un test psicológico en niños sanos.
3.
I nvestigación que supone un riesgo mayor que
el mínimo, pero con perspectiva de obtener un
beneficio directo para cada sujeto que participe
en la investigación. En este caso, además de los
requisitos anteriores, debe cumplirse que:
2.1. El riesgo está justificado por el potencial beneficio para el sujeto.
2.2. El potencial beneficio es, al menos, equivalente al de las alternativas disponibles.
Investigación que supone un riesgo mayor
que el mínimo, y sin perspectiva de obtener un
beneficio directo para cada sujeto que participe
4
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
4.
en la investigación, pero proporcionará un conocimiento generalizable acerca de la patología
en estudio. Las condiciones para poder justificar
este tipo de investigación en menores deben incluir, además, todas las siguientes condiciones:
3.1. El riesgo supone sólo un ligero incremento
sobre el riesgo mínimo, y
3.2. Es similar al experimentado en una situación
médica equivalente, y
3.3. El conocimiento generalizable que se espera
obtener es vital para comprender y mejorar
la patología en estudio.
I nvestigación que no sería “aprobable” (ya que
no ofrece un beneficio directo para el sujeto
y supone un incremento importante sobre el
riesgo mínimo) pero que ofrece la oportunidad
de entender, prevenir o aliviar un grave problema
que afecta a la salud o bienestar de los niños, y
que precisaría de una aprobación especial.
Se debe tener en cuenta que a menor edad mayor riesgo, lo que obliga a instaurar todas las medidas necesarias para minimizar los riesgos y disminuir las molestias de los procedimientos requeridos. Idealmente los
estudios deben ser realizados en instituciones especializadas en el cuidado pediátrico.
El asentimiento en la investigación clínica.
Tras la experiencia con la investigación en la segunda
guerra mundial, se dictó como pilar básico el principio de
respeto a las personas o Principio de autonomía. Así se
obliga a tratar a las personas como seres autónomos y a
proteger a las personas con autonomía disminuida.
De esta forma el sujeto en investigación, debe ser conocedor de que va a participar en un estudio clínico,
comprender el estudio, incluyendo los objetivos, sus
beneficios y riesgos y en qué consistirá su participación, entre otros. En aplicación a este principio es preciso obtener el consentimiento de los posibles participantes en el estudio, antes de incluirlos.
Hay que ser extremadamente exquisitos cuando la autonomía está disminuida en caso de ignorancia, inmadurez o incapacidad psíquica.
El proceso de obtención del consentimiento informado
en los niños, depende de variables relacionadas con el
desarrollo psicológico, social y neurológico del menor
de edad y que pueden interferir con el principio de autonomía.
Para que realmente podamos hablar de consentimiento libre e informado, se requieren tres elementos: información completa, comprensión adecuada y ausencia
de coacción (voluntariedad).
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• Información completa. Los sujetos deben recibir del
médico la información completa, adecuada y veraz.
Esto implica en los niños la necesidad de utilizar un
lenguaje adecuado y una terminología comprensible para ofrecerle información suficiente en cantidad y profundidad, y que le permita comprender el
alcance y las consecuencias que pueden tener sus
decisiones.
• Comprensión. Es necesario que el menor comprenda la información proporcionada en función de su
inteligencia, habilidad de razonamiento, madurez y
lenguaje.
• Voluntariedad. Los menores deben tener la posibilidad de decidir libremente si desean o no participar
en la investigación. No debe existir coacción, es
decir, no debe presionarse para que tome rápidamente decisiones sin haber asimilado adecuadamente la información
Hay que considerar que la adquisición de la competencia necesaria para poder ejercer esta autonomía
está asociada con la capacidad de integración cognitiva y la incorporación de experiencias.
Jean Piaget describe el desarrollo cognoscitivo del niño
en un orden determinado que incluye cuatro etapas(5):
• E
tapa sensorio-motora: de los 0 a los 2 años, en
la que empieza a hacer uso de la imitación, la memoria y el pensamiento, reconoce objetos, pasa de
acciones reflejas a actividad dirigida por metas.
• Etapa preoperacional: de los 2 a los 7 años, en la
que comienza gradualmente a hacer uso del lenguaje y de la capacidad de pensar de forma simbólica. Piensa lógicamente en operaciones unidireccionales, sin embargo, le resulta difícil pensar
desde el punto de vista de otra persona.
• Etapa de las operaciones concretas: de los 7 a los
12 años, en la que es capaz de resolver problemas
concretos de manera lógica. Entiende las leyes de la
conservación, realiza clasificaciones. Entiende la reversibilidad. Hacia los 7 u 8 años de edad, dejará de
actuar impulsivamente ante nuevos acontecimientos o de creer cualquier relato iniciando el proceso
de reflexión con la posibilidad de detenerse a pensar
antes de actuar.
• Etapa de las operaciones formales: de los 12 a la
adultez, en la que es capaz de resolver problemas
abstractos de manera lógica. El pensamiento se
hace más científico, y desarrolla interés por temas
sociales.
Los niños logran identificarse con el principio de equidad alrededor de los 10 años y logran plena identificación de los derechos individuales y los principios
éticos universales alrededor de los 14 años.
En líneas generales, se reconoce que la edad no es la
medida óptima de la capacidad mental y se estimula
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
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Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
a los pediatras a considerar la capacidad de decisión
en niños mayores y adolescentes, relacionada con la
madurez que cognitiva y psicológicamente se alcanza
alrededor de los 14 años, aunque es también muy variable según el contexto sociocultural del menor.
En la declaración de Helsinki(6), en su edición de octubre de 2013 establece en el punto 19 “Todos los grupos
y personas vulnerables deben recibir protección específica”. En el punto 29 insiste “Si un individuo potencial
que participa en la investigación considerado incapaz
de dar su consentimiento informado es capaz de dar
su asentimiento a participar o no en la investigación, el
médico debe pedirlo, además del consentimiento del
representante legal”.
Las normas de buena práctica clínica(7) establecen en
el punto 4.8 que “el lenguaje utilizado en la información
de los sujetos del ensayo, tanto en la información oral
como escrita deberá ser práctico y entendido por el
sujeto o su representante legal, y además cuando el
sujeto incluya menores, se tendrá en cuenta su nivel
de comprensión. Además si es capaz deberá firmar y
fechar personalmente el consentimiento informado”.
La legislación Europea y el proyecto de Real Decreto(8) por el que se regulan los Ensayos clínicos con
medicamentos, los comités de ética de la investigación con medicamentos y el registro de estudios
clínicos, fijan la edad para pedir el asentimiento en
los 12 años y que la información que reciba debe ser
adaptada a su capacidad de entendimiento y proporcionada por un profesional con experiencia en el trato
con menores.
Existen varios problemas con el asentimiento, la legislación habla de información sucinta, clara y pertinente
pero no indica qué información debe incluir. Un exceso
de información hace perder el interés del menor, por lo
que cumplir todos los apartados del consentimiento
hará que el menor no lea o entienda la información del
ensayo clínico. Además no se profundiza en qué es la
comprensión del menor.
La trazabilidad del proceso de obtención del asentimiento es muy baja. Se basa en una firma plasmada
sobre una hoja de asentimiento que sigue a una información escrita y que ha sido revisada y autorizada por
un CEIC. No es trazable la información oral recibida
por el niño.
El niño y el adolescente se caracterizan por los continuos cambios y maduración. Las necesidades personales y sociales, las preocupaciones y el nivel de
entendimiento varían muchísimo en la franja de edad
donde es obligatorio el asentimiento, de 12 a 17 años.
Por tanto, un asentimiento único para esta edad es
una prenda de talla única, donde será difícil de comprender para las edades más bajas y obvio o básico
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
para las edades superiores, incluso infantil, en la forma
de expresarse.
Desde los CEIC se debe velar por la autonomía del
sujeto. La única herramienta con la que cuenta el CEIC
para ello, es la firma de la hoja de información, pero
¿son estas hojas verdaderamente informativas para el
menor?
El proceso de comprensión es complejo y en él, es
básica la comunicación oral o escrita. Respecto a la
comunicación oral investigador-menor la legislación
deja en manos del investigador lo que debe decir, requiriendo únicamente experiencia en el manejo de los
menores.
En cuanto a la comunicación escrita, existen diversos
métodos para analizar la legibilidad de un texto, consolidado y adaptado a la lengua castellana. La legibilidad, es el conjunto de características tipográficas
y lingüísticas del texto escrito que permiten leerlo y
comprenderlo con facilidad. Las características tipográficas (tipo y tamaño de letra, color, etc.) son fundamentales en la legibilidad. Para las características lingüísticas, se han desarrollado fórmulas de legibilidad
que parten de la hipótesis de que un texto es tanto
más fácil de leer cuanto más cortas son las palabras y
frases que utiliza.
Existen en castellano diversas fórmulas para analizar la
dificultad de legibilidad, entre ellas, Índice de Legibilidad de Flesch-Szigriszt (IFSZ) y fórmula de lecturabilidad de Fernández-Huerta(9).
En un análisis de legibilidad de las últimas 8 hojas de
asentimiento evaluadas por un CEIC (datos no publicados), únicamente 8 de los 48 apartados evaluados
serían legibles por sujetos de 12-13 años. A destacar
que ninguno sería capaz de comprender el apartado
de riesgos.
Aunque legibilidad no es lo mismo que comprensión,
está claro que si un texto no tiene un nivel de legibilidad adaptado para una edad, no será comprensible
por el sujeto. Lo contrario no se cumple. Además de la
legibilidad existen otros factores, difíciles de evaluar,
que llevan a la comprensión de un texto, de forma que
un texto legible puede no comprenderse.
Es por tanto imprescindible que los CEIC evalúen la
legibilidad de los asentimientos, o soliciten un análisis
por parte del promotor. Hoy en día, el análisis informático de la legibilidad es sencillo y facilita esta tarea.
Puede haber discusión sobre qué escala utilizar para
la evaluación de la legibilidad. Nuestra propuesta es
utilizar la fórmula de Fernández Huerta, y aceptar puntuaciones iguales o superiores a 60 (para cada uno de
los apartados de la hoja de información) esto asegura
6
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
la capacidad lectora del niño de 12 a 13 años. Existen
muchas páginas en internet donde se puede evaluar la
legibilidad con esta fórmula, por ejemplo: http://www.
standards-schmandards.com/exhibits/rix/index.php
Otros temas a considerar son: tipo de letra, aconsejable arial, tamaño de letra no inferior a 12 y aconsejable
máximo una hoja. Más largo no lo leen los niños.
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medicamentos, los comités de ética de la investigación
con medicamentos y el registro de estudios clínicos.
El Reglamento proyectado, en su artículo 5.2 dispone
que “El promotor pondrá en conocimiento del Ministerio Fiscal las autorizaciones de los ensayos clínicos
cuya población incluya a menores”.
De esta forma, conseguiremos una hoja de información
que incluya los contenidos necesarios, con una alta legibilidad para facilitar la comprensión y, por tanto, ayudar al menor en el proceso de toma de decisiones.
El promotor deberá remitir a la sección de menores de
la Fiscalía de su domicilio la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS), el dictamen del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) y copia del protocolo autorizado.
La participación del Ministerio Fiscal; Evolución Histórica
Los Promotores que no tengan sede en España deberán remitir la documentación a la Unidad Coordinadora
de Menores de la Fiscalía General del Estado.
El Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se
establecen los requisitos para la realización de ensayos
clínicos con medicamentos,(10) asigna por primera vez
la intervención del Fiscal en este ámbito, al establecer
en el artículo 12.5 que “El consentimiento del representante legal y del menor, en su caso, será puesto en
conocimiento del Ministerio Fiscal, previamente a la
realización del ensayo”.
Era una obligación del médico-investigador notificar la
inclusión de cada menor al Ministerio Fiscal, concretamente al Fiscal Jefe de la Audiencia Provincial correspondiente.
Posteriormente, el Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con
medicamentos, (4) en su artículo 7.3 dispone que “El
promotor pondrá en conocimiento del Ministerio Fiscal
las autorizaciones de los ensayos clínicos cuya población incluya a menores”.
Ya la previsión del Real Decreto de 1993(10) causó perplejidad dentro de la Fiscalía, pues resultaba difícil encontrar una justificación al papel que se le reconocía
en estos expedientes.
Con el Real Decreto de 2004(4) se mantiene al Fiscal
en estos expedientes pero se modifica radicalmente el
material que debe ponérsele en su conocimiento, ahora no son el consentimiento del representante legal y
del menor, sino las autorizaciones de los ensayos clínicos cuya población incluya a menores. La perplejidad
no hizo sino incrementarse, pues tal modificación suponía que ya no se pretendía que el Fiscal controlara la
concurrencia de los consentimientos necesarios, sino
en principio las autorizaciones.
El 17 de julio de 2013, el Fiscal General del Estado, dio
traslado al Ministerio de Justicia del informe elaborado por el Consejo Fiscal al texto del Proyecto de Real
Decreto por el que se regulan los ensayos clínicos con
7
El informe del Consejo Fiscal señala “Parece no tenerse en cuenta que la autorización de un ensayo clínico
es una decisión altamente compleja para cuya fiscalización el Fiscal ni cuenta con conocimientos propios,
ni cuenta con peritos que puedan auxiliarle.
Tampoco se tiene en cuenta que la propia normativa introduce, como no podía ser de otra manera, mecanismos de control para garantizar que este tipo de ensayos con menores respete las exigencias que el mismo
Reglamento se encarga de especificar. La alta cualificación técnica y garantías que rodean al CEIm, el rigor
que se exige a la autorización de la AEMPS y el sistema
de inspecciones de la AEMPS deberían ser mecanismos suficientes para garantizar el cumplimiento de la
normativa. Otra garantía adicional se contiene en el art.
15.3 del Reglamento proyectado, en cuanto prevé el
asesoramiento obligatorio del CElm el comité evalúe
ensayos clínicos que se refieran a menores o a sujetos
incapacitados. En todo caso, si tales mecanismos no
son suficientes, la interposición de una figura como la
del Fiscal sin conocimientos técnicos para valorar el
ensayo y sin peritos que puedan aportárselo tampoco
no va a añadir garantía adicional alguna.
Es más, da la impresión que se mantiene al Fiscal en
este ámbito ajeno a su espacio natural como mera
coartada justificativa formal (…) la intervención del Ministerio Fiscal, con su actual dotación de recursos, es
una garantía puramente nominal que no se traduce en
un control realmente añadido a los de carácter técnico
y bioético que se han establecido en el orden administrativo.”.
Intervención actual de las secciones de
Menores
La Circular 8/11 de la Fiscalía General del Estado,
sobre criterios para la unidad de actuación especia-
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
lizada del Ministerio Fiscal en materia de protección
de menores(11) aborda en el apartado XIV la Actuación en expedientes sobre ensayos clínicos e investigación biomédica. En ella de describe la actividad
del Ministerio Fiscal de acuerdo con los siguientes
apartados:
• Cauce Procesal:
La puesta en conocimiento del promotor, dará lugar a
la apertura por el Fiscal de un expediente de protección utilizando el cauce de las diligencias preprocesales.
• Competencia:
Teniendo en cuenta que con el actual marco jurídico
solo se prevé que se comunique la autorización del
ensayo clínico, será en principio competente para tramitar las Diligencias Preprocesales la Fiscalía del domicilio del promotor y ello con independencia de que
el o los centros y los menores tengan su domicilio en
otros territorios.
Por tanto, cada ensayo debe dar lugar a un solo expediente que ha de ser tramitado por la Sección de
Menores de la Fiscalía del domicilio del promotor. Si
otras Secciones reciben comunicaciones relativas al
ensayo, deberán remitirlas a la Sección competente,
conforme a los criterios expuestos.
• Contenido del expediente:
Se comprobará la documentación remitida por el
promotor y que ésta comprende la resolución de la
AEMPS, el dictamen del Comité Ético de Investigación
Clínica (CEIC) y una copia del protocolo.
Es necesario comprobar que el protocolo está aprobado por el CEIC y que además, este organismo, conforme al artículo 4 del RD 223/2004(4), ha contado con
expertos en pediatría o ha recabado asesoramiento
sobre las cuestiones clínicas, éticas y psicosociales en
el ámbito de la pediatría.
En las ocasiones en que la información remitida se estime insuficiente, el Fiscal puede requerir al promotor
a fin de recabar los datos necesarios para asegurar la
protección del interés superior de los menores que van
a participar en el ensayo.
• Control interno:
Se elaborará una ficha de control por cada ensayo clínico. El contenido mínimo de la ficha deberá integrar
los siguientes datos: 1) Breve descripción del objeto
del ensayo; 2) Nombre y domicilio del promotor; 3)
Intervenciones previstas en el protocolo del ensayo
(toma de muestras de sangre u orina, administración
graduada de fármaco etc.); 4) Fecha de la autorización de la AEMPS; 5) Fecha del dictamen favorable
del CEIC; 6) Período de la investigación previsto y 7)
Observaciones.
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• Dictamen del Ministerio Fiscal:
El Ministerio Fiscal habrá de asegurarse de que se han
observado todos los requisitos que la legislación establece, oponiéndose al ensayo en caso contrario. El
Fiscal, si la documentación examinada es adecuada,
acusará recibo a fin de que el promotor tenga constancia de la recepción.
• Periodo de duración del expediente:
El mismo permanecerá abierto hasta un año con posterioridad a la fecha de finalización del ensayo.
Conclusiones
• L
a investigación clínica en pediatría tiene múltiples
peculiaridades que la diferencian de la investigación clínica en otros grupos de edad. El 70% de
los medicamentos comúnmente utilizados en la
práctica clínica no incluyen datos pediátricos en
su ficha técnica. La investigación clínica en niños
es imprescindible para realizar una práctica clínica
correcta.
• Los niños no son “adultos pequeños”, sino que son
unos sujetos cuyo organismo tiene unas características fisiológicas y fisiopatológicas muy diferentes
a las de los adultos, condicionadas principalmente
por la existencia del crecimiento y la maduración
constantes en esta época de la vida.
• El desarrollo intelectual y la capacidad de entendimiento (comprensión), y también de decisión, están
limitadas en diferente grado, dependiendo fundamentalmente de la edad del menor.
• Es necesario que los CEIC estén preparados para
el análisis de los aspectos éticos específicos en la
edad pediátrica. Se debe determinar previo al inicio
de la investigación, los riesgos potenciales, la gravedad y prevalencia de la enfermedad en la edad
pediátrica y sus posibles repercusiones.
• Se acepta la posibilidad de que una investigación
no beneficie directamente al niño, siempre que el
riesgo sea mínimo.
• El proceso de obtención del consentimiento informado en los niños, depende de variables relacionadas con el desarrollo psicológico, social y neurológico del menor de edad y que pueden interferir con
el principio de autonomía.
• Se estimula a los pediatras a considerar la capacidad de decisión en niños mayores y adolescentes,
relacionada con la madurez que cognitiva y psicológicamente se alcanza alrededor de los 14 años,
aunque es también muy variable según el contexto
sociocultural del menor.
• Existe varios problemas con el asentimiento, la legislación habla de información sucinta, clara y pertinente pero no indica qué información debe incluir
el consentimiento informado. Un exceso de información hace perder el interés del menor, por lo que
cumplir todos los apartados del consentimiento
8
Ensayos clínicos en poblaciones especiales: Fiscalía de Menores
• • • • 9
hará que el menor no lea o entienda la información
del ensayo clínico. Además no se profundiza en
qué es la comprensión del menor.
En cuanto a la comunicación escrita, existen diversos métodos para analizar la legibilidad de un
texto, consolidado y adaptado a la lengua castellana. La legibilidad es el conjunto de características
tipográficas y lingüísticas del texto escrito que permiten leerlo y comprenderlo con facilidad. Es por
tanto imprescindible, que los CEIC evalúen la legibilidad de los asentimientos, o soliciten un análisis
por parte del promotor.
El Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que
se establecen los requisitos para la realización de
ensayos clínicos con medicamentos(10) asigna por
primera vez la intervención del Fiscal en este ámbito. Con el Real Decreto de 2004(4) se mantiene al
Fiscal en estos expedientes pero se modifica radicalmente el material que debe ponérsele en su
conocimiento, ahora no son el consentimiento del
representante legal y del menor, sino las autorizaciones de los ensayos clínicos cuya población incluya a menores. Los Promotores que no tengan
sede en España deberán remitir la documentación
a la Unidad Coordinadora de Menores de la Fiscalía
General del Estado.
La Circular 8/11 de la Fiscalía General del Estado,
sobre criterios para la unidad de actuación especializada del Ministerio Fiscal en materia de protección de menores(11) aborda en el apartado XIV la
Actuación en expedientes sobre ensayos clínicos e
investigación biomédica.
El Ministerio Fiscal, comprobará la documentación
remitida por el promotor y que ésta comprende la
resolución de la AEMPS, el dictamen del CEIC y
una copia del protocolo. Es necesario comprobar
que el protocolo está aprobado por el CEIC y que
además, este organismo, conforme al artículo 4 del
RD 223/2004(4), ha contado con expertos en pedia-
10 / 2014 - Volumen I
tría o ha recabado asesoramiento sobre las cuestiones clínicas, éticas y psicosociales en el ámbito
de la pediatría. El mismo permanecerá abierto hasta un año con posterioridad a la fecha de finalización del ensayo.
Bibliografía
1.
oshchung U. Jenner descubre la vacuna contra la viruela. En:
B
Crónica de la Medicina, Vilella A, Borra V, ed. Barcelona: Plaza
& Janes Editores,S.A., 1993:244-245.
2. Goldby S. Experiments at the Willowbrook State School. Lancet 1971; ii: 749.
3. Krugman S. The Willowbrook Hepatitis Studies Revisited: ethical aspects. Rev Infect Dis 1986; 8:157-162.
4. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan
los ensayos clínicos con medicamentos. BOE nº 33. Pág: 5429.
5. Pérez-Delgado E, García-Ros R. La psicología del desarrollo
moral. Primera edición ed. España: Siglo veintiuno; 1996 y J.
De Ajuriaguerra. Estadios del desarrollo según Jean Piaget en:
Manual de Psiquiatría Infantil. Barcelona-Méxic: MASSON,
1993: 24-29.
6. Declaración de Helsinki. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Adoptada por la 18ª AMM,
Helsinki, Finlandia, Junio 1964. Enmiendas de la 59ª Asamblea
General, Seúl, Corea, octubre 2008.
7. Normas de Buena Práctica Clínica (CPMP/ICH/135/95). Fecha
de entrada en funcionamiento enero de 1997 y publicadas por
la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
del Ministerio de Sanidad y Consumo.
8. Proyecto de Real Decreto por el que se regulan los ensayos
clínicos con medicamentos, los comités de ética de la investigación con medicamentos y el registro de estudios clínicos,
publicado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad el 17/05/2013.
9. Pérez-Delgado E, García-Ros R. La psicología del desarrollo
moral. Primera edición ed. España: Siglo veintiuno; 1996
10. Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con
medicamentos. BOE nº 114 de 13 de mayo de 1993, páginas
14346 a 14364.
11. Circular 8/2011 de 16 de noviembre de la Fiscalía General del
Estado, sobre criterios para la unidad de actuación especializada del Ministerio Fiscal en materia de protección de menores. Publicada en la url; www.fiscal.es, en el apartado de
circulares, consultas e instrucciones.
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Jornadas formativas programa PECME
Jornadas formativas
programa PECME
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía.
Programa de Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios en la Comunitat Valenciana (PECME).
El 4 de diciembre de 2013 se realizó en el Salón de
Actos de la Conselleria de Sanidad, la IX Jornada Formativa del Programa de Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunitat Valenciana (PECME), bajo el título “Ensayos Clínicos en
Poblaciones Especiales; Fiscalía de Menores”, en
cumplimiento del artículo 15 del Decreto 73/2009, de 5
de junio, del Consell, por el que se regula la gestión de
ensayos clínicos y estudios post-autorización observacionales con medicamentos y productos sanitarios,
al establecer expresamente que, el PECME impulsará actividades periódicas de formación y jornadas de
normalización de criterios.
La presente jornada, al igual que las que la preceden,
están destinadas a los profesionales que integran los
Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) acreditados en la Comunitat Valenciana, al objeto de minimizar las variaciones en la toma de decisiones, intentando fomentar, en el ámbito de nuestra Comunitat, unos
criterios de evaluación homogéneos y adecuados.
De la presente jornada, se ha concluido con un Documento de Consenso, que es de acceso público, mediante su publicación en la página web de la Conselleria de
Sanitat, en el apartado específico del Programa PECME.
El punto más debatido o controvertido del contenido
del presente documento de consenso, fue el relativo
a la obtención por parte del Investigador Principal del
consentimiento informado de ambos progenitores del
menor y más concretamente, la opción de contar con
el consentimiento expreso de uno de los progenitores
si no hay constancia de la oposición del otro (consentimiento tácito).
Para materializar en la práctica, la obtención por el
Investigador Principal del consentimiento expreso de
ambos progenitores del menor o del consentimiento
expreso de uno de los progenitores si no hay constancia de la oposición del otro (consentimiento tácito), se
consensuó la siguiente Propuesta: Que el progenitor
del menor lleve la hoja de información y consentimiento informado para que el otro progenitor del menor, sea
conocedor y lo firme, procediendo a la devolución de
la mencionada documentación correctamente firmada
por ambos progenitores al Investigador Principal. Para
llevar a cabo la solicitud de consentimiento tácito de
uno de los progenitores del menor, se propone, notificar por correo postal certificado al progenitor ausente,
confiriendo plazo de 10 días hábiles para efectuar en
su caso la correspondiente abstención.
El documento de consenso aprobado para la materia de Ensayos Clínicos en Poblaciones Especiales;
Fiscalía de Menores, es el siguiente:
IX Jornada formativa del programa PECME. Valencia, 4 de diciembre de 2013
DOCUMENTO DE CONSENSO
FUNDAMENTOS JURIDICOS:
RD 223/2004 por el que se regulan los ensayos clínicos
con medicamentos
Artículo 3. Postulados éticos
El ensayo clínico debe estar diseñado para reducir al mínimo posible el dolor, la incomodidad, el miedo y cualquier
otro riesgo previsible en relación con la enfermedad y edad
o grado de desarrollo del sujeto; tanto el umbral de riesgo
como el grado de incomodidad deben ser definidos de forma
específica y monitorizados durante el ensayo, especialmente
cuando los sujetos del ensayo sean menores, adultos incapaces o constituyan una población especialmente vulnerable
en razón de su situación económica, médica o social.
En los casos extraordinarios de investigaciones sin beneficio
potencial directo para el sujeto en investigación en menores
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
e incapaces, para evitar la posible explotación de estos sujetos, no se producirá ninguna compensación económica por
parte del promotor, a excepción del reintegro de los gastos
extraordinarios y pérdidas de productividad que se deriven
de la participación del sujeto en el ensayo.
Artículo 4. De los ensayos clínicos con menores
Sin perjuicio de la aplicación de las disposiciones generales
establecidas en el artículo anterior solo se podrán realizar
ensayos clínicos en menores de edad cuando se cumplan,
además, las siguientes condiciones especiales:
a. Que los ensayos sean de interés específico para la población que se investiga, y solo cuando dicha investigación sea esencial para validar datos procedentes de
ensayos clínicos efectuados en personas capaces de
otorgar su consentimiento informado u obtenidos por
Estud. clín. obs. prod. farm. Comunitat Valencia.2014; I(10): 10-18
10
Jornadas formativas programa PECME
otros medios de investigación. Además, la investigación
deberá guardar relación directa con alguna enfermedad
que padezca el menor o bien ser de naturaleza tal que
solo pueda ser realizada en menores.
b. Que el bienestar del sujeto prevalezca siempre sobre los
intereses de la ciencia y de la sociedad, y existan datos
que permitan prever que los beneficios esperados superan los riesgos o que el riesgo que conlleva el ensayo
es mínimo.
c. Que la obtención del consentimiento informado se ajuste
a lo especificado en el artículo 7.3.:
a. b. c. Artículo 7. Del consentimiento informado
d. 3. Cuando el sujeto del ensayo no sea una persona capaz
para dar su consentimiento o no esté en condiciones de hacerlo, la decisión deberá adoptarse, teniendo en cuenta lo
indicado en este artículo:
a. Si el sujeto del ensayo es menor de edad:
1.
Se obtendrá el consentimiento informado previo de los
padres o del representante legal del menor; el consentimiento deberá reflejar la presunta voluntad del menor
y podrá retirarse en cualquier momento sin perjuicio
alguno para él. Cuando el menor tenga 12 o más años,
deberá prestar además su consentimiento para participar en el ensayo.
2.
El menor recibirá, de personal que cuente con experiencia en el trato con menores, una información sobre
el ensayo, los riesgos y los beneficios adecuada a su
capacidad de entendimiento.
3.
El investigador aceptará el deseo explícito del menor
de negarse a participar en el ensayo o de retirarse en
cualquier momento, cuando éste sea capaz de formarse una opinión en función de la información recibida.
4.
El promotor pondrá en conocimiento del Ministerio
Fiscal las autorizaciones de los ensayos clínicos cuya
población incluya a menores.)
e. 10 / 2014 - Volumen I
dispuesto en los artículos 4 y 5, el Comité Ético de
Investigación Clínica considera que se cumplen los siguientes requisitos:
Que se adoptan las medidas necesarias para garantizar
que el riesgo sea mínimo.
Que las intervenciones a que van a ser sometidos los
sujetos del ensayo son equiparables a las que corresponden a la práctica médica habitual en función de su
situación médica, psicológica o social.
Que del ensayo se pueden obtener conocimientos relevantes sobre la enfermedad o situación objeto de investigación, de vital importancia para entenderla, paliarla o curarla.
Que estos conocimientos no pueden ser obtenidos de
otro modo.
Que existen garantías sobre la correcta obtención del
consentimiento informado, de acuerdo con lo contemplado en el artículo 7.
Artículo 14. Normas generales de funcionamiento de los
Comités Éticos de Investigación Clínica:
4.
uando el Comité Ético de Investigación Clínica no
C
reúna los conocimientos y experiencia necesarios para
evaluar un determinado ensayo clínico recabará el asesoramiento de alguna persona experta no perteneciente al comité, que respetará el principio de confidencialidad. De esta manera:
b. Cuando el comité evalúe ensayos clínicos que se refieran a menores o a sujetos incapacitados, contará con el
asesoramiento de al menos una persona con experiencia en el tratamiento de la población que se incluya en
el ensayo.” [EL CEIC DEBE CONTAR CON UN PEDIATRA QUE INFORME DE CADA ENSAYO CLÍNICOS EN
MENORES]
Proyecto de RD de ensayos clínicos
Artículo 5. Ensayos clínicos con menores.
Artículo 4. De los ensayos clínicos con menores (continuación)
d. Q
ue el protocolo sea aprobado por un Comité Ético de Investigación Clínica que cuente con expertos en pediatría
o que haya recabado asesoramiento sobre las cuestiones
clínicas, éticas y psicosociales en el ámbito de la pediatría.
e. Que se sigan las directrices científicas correspondientes
de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos.
1.
a. b. Artículo 6. De los ensayos clínicos sin beneficio directo
para la salud de los sujetos.
1.
2.
11
n los ensayos clínicos sin beneficio potencial directo
E
para la salud de los sujetos participantes, el riesgo que
estos sujetos asuman estará justificado en razón del
beneficio esperado para la colectividad.
En menores y en sujetos incapacitados podrán realizarse ensayos sin beneficio potencial directo para el
sujeto únicamente si, además de tenerse en cuenta lo
c. d. e. in perjuicio de la aplicación de las disposiciones geS
nerales establecidas en los artículos 3 y 4, y de lo indicado en los artículos 7 y 8, sólo se podrán realizar
ensayos clínicos en menores de edad cuando se cumplan, además, las siguientes condiciones especiales:
El ensayo clínico tiene un interés específico para la población que se investiga y guarda relación directa con
alguna enfermedad que padezca el menor o bien es de
naturaleza tal que solo puede ser realizado en menores;
La investigación es esencial para validar datos procedentes de ensayos clínicos efectuados en personas capaces de otorgar su consentimiento informado u obtenidos por otros medios de investigación;
Del ensayo clínico se obtiene algún beneficio directo
para este colectivo de pacientes.
Que el protocolo sea aprobado por un CEIm que cuente
con expertos en pediatría o que haya recabado asesoramiento sobre las cuestiones clínicas, éticas y psicosociales en el ámbito de la pediatría.
Se obtendrá el consentimiento informado previo de los
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Jornadas formativas programa PECME
padres o del representante legal del menor, que deberá reflejar la voluntad presunta del menor. El documento
de consentimiento informado de los padres será válido
siempre que vaya firmado por uno de ellos con el consentimiento expreso o tácito del otro, según lo dispuesto en el Código Civil. Cuando el menor tenga 12 o más
años, deberá haber prestado además su asentimiento
para participar en el ensayo;
f. El menor recibirá toda la información pertinente sobre el
ensayo, los riesgos y sus beneficios de modo adaptado
a su capacidad de entendimiento, proporcionada por un
profesional con experiencia en el trato con menores.
g. El investigador aceptará el deseo explícito del menor de
negarse a participar en el ensayo o de retirarse en cualquier momento, cuando éste sea capaz de formarse una
opinión en función de la información recibida.
h. No se ofrece ningún incentivo o estímulo económico,
salvo el reintegro de los gastos extraordinarios y pérdidas de productividad que se deriven de la participación
del sujeto en el ensayo;
2.
El promotor pondrá en conocimiento del Ministerio
Fiscal las autorizaciones de los ensayos clínicos cuya
población incluya a menores.
El promotor deberá remitir a la sección de menores de
la Fiscalía de su domicilio la autorización de la AEMPS,
el dictamen del CEIm y copia del protocolo autorizado.
Los Promotores que no tengan sede en España deberán remitir la documentación a la Unidad Coordinadora
de Menores de la Fiscalía General del Estado.
Declaración de Helsinki. Principios éticos para la investigación médica en humanos (64ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, Fortaleza, Brasil, Octubre de 2013)
Grupos e individuos vulnerables.
19. A
lgunos subgrupos e individuos son especialmente
vulnerables y podrían tener un aumento de la probabilidad de ser agraviados o de sufrir un daño adicional.
Todos los grupos e individuos vulnerables deben recibir la protección específicamente considerada.
20. La investigación médica con un grupo vulnerable sólo
está justificada si la investigación responde a las necesidades de salud o prioridades de este grupo y la
investigación no puede llevarse a cabo en un grupo no
vulnerable. En adición, este grupo debe mantener el
beneficio proveniente del conocimiento, las prácticas
o las intervenciones que resulten de esta investigación.
Normas de Buena Práctica Clínica (BPC).
1. Glosario
de superiores jerárquicos en el caso de negarse a participar.
Ejemplo de ello son los miembros de un grupo con una estructura jerárquica, tales como los estudiantes de medicina,
farmacia, odontología o enfermería, personal subordinado
de un laboratorio u hospital, empleados de una compañía
farmacéutica, miembros de las fuerzas armadas y prisioneros. Otros sujetos vulnerables incluyen los pacientes con
enfermedades incurables, personas en residencias de ancianos, parados o mendigos pacientes en situaciones de
emergencia, grupos pertenecientes a minorías étnicas, vagabundos, nómadas, refugiados, menores y aquellos que son
incapaces de dar su consentimiento.
3. Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC)
3.1 Responsabilidades
3.1.1 Un CEIC deberá salvaguardar los derechos, la seguridad y el bienestar de todos los sujetos del ensayo. Deberá
prestarse especial atención a los ensayos que puedan incluir
sujetos vulnerables.
4.8 Consentimiento Informado de los Sujetos del Ensayo
4.8.12 Cuando un ensayo clínico (terapéutico o no terapéutico) incluya sujetos que sólo puedan ser reclutados en el
ensayo con el consentimiento de su representante legal (p.e.
los menores, o los pacientes con una demencia grave), el
sujeto deberá ser informado del ensayo, teniendo en cuenta
su nivel de comprensión y, si es capaz, deberá firmar y fechar
personalmente el consentimiento informado.
4.8.14 (ver comentarios más abajo)
La regulación europea (REGULATION (EC) No 1901/2006
OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL
of 12 December 2006 on medicinal products for paediatric
use and amending Regulation (EEC) No 1768/92, Directive
2001/20/EC, Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No
726/2004) trata de facilitar el desarrollo y el acceso a los medicamentos de uso en los niños. Pero según la misma estos
objetivos deberían lograrse sin someter a esta población a
ensayos clínicos (u otros estudios) innecesarios y sin retrasar
la autorización de los medicamentos en las poblaciones de
otras edades. En esta directiva se define la población pediátrica como aquella parte de la población con edades comprendidas desde el nacimiento hasta los 18 años.
International Conference on Harmonisation (ICH) guideline E11 on the development of medicinal products for
the paediatric population (NOTE FOR GUIDANCE ON CLINICAL INVESTIGATION OF MEDICINAL PRODUCTS IN THE
PAEDIATRIC POPULATION) (CPMP/ICH/2711/99):
1.59 Sujetos vulnerables.
Sujetos cuya disposición para ser voluntarios en un ensayo
clínico puede ser indebidamente influenciada por la expectativa, justificada o no, de los beneficios asociados con su
participación o de la respuesta como represalia por parte
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
2.5 Cualquier clasificación de la población pediátrica en
categorías de edades es arbitraría pero sienta unas bases
a la hora de diseñar los estudios. Por ello, un ejemplo de
clasificación es:
12
Jornadas formativas programa PECME
• • • • • Recién nacidos pretérmino
Recién nacidos a término (de 0 a 27 días)
Bebés y niños pequeños (de 28 días a 23 meses)
Niños (de 2 a 11 años)
Adolescentes de 12 a 16-18 años, dependiendo de la
región)
2.6 Aspectos éticos de los estudios en niños (“Ethical
issues in pediatric Studies”)
La población pediátrica es una población vulnerable. De
ahí, que sean necesarias medidas especiales para proteger los derechos de los participantes pediátricos en
estudios y también para protegerlos de riesgos innecesarios. Debe existir un beneficio para los niños que participan en un estudio clínico y también para el resto de
niños. El estudio debe ser diseñado apropiadamente para
asegurar la calidad y la interpretación de los resultados
obtenidos. Además, se espera que los participantes en
estudios clínicos se beneficien del mismo, excepto en la
circunstancias especiales discutidas en la sección 4.8.14.
de la ICH E6 (4.8.14 Los ensayos sin beneficio terapéutico
pueden realizarse en sujetos con el consentimiento de un
representante legal siempre que se cumplan las siguientes
condiciones:
a. Que no se puedan obtener los objetivos del ensayo
mediante un ensayo con sujetos que pueden dar su
consentimiento informado personalmente.
b. Que el riesgo previsible para el sujeto sea mínimo.
c. Que el impacto negativo sobre el bienestar del sujeto
sea bajo y además que sea el menor posible.
d. Que el ensayo no esté prohibido por la ley.
e. Que se solicite expresamente el dictamen favorable
del CEIC para la inclusión de tales sujetos y que por
tanto el dictamen favorable cubra este aspecto.
Estos ensayos, salvo excepción justificada, deberán
ser realizados siempre en pacientes que tengan una
enfermedad en la que esté indicado el medicamento
en investigación. Los sujetos en estos ensayos deberán ser monitorizados estrechamente y serán retirados
si presentan ansiedad inaceptable).
2.6.1 CEIC/CEIm (“Institutional Review Board/Independent Ethics Committee -IRB/IEC-”):
Los papeles y las responsabilidades de los CEIC/CEIm
como se detallan en la BPC (ICH E6) son críticos en la
protección de los participantes en estudios. Cuando se
revisan protocolos que afectan a la población pediátrica,
debe haber miembros o expertos consultados por el Comité que sean expertos (entendidos, eruditos) en temas
éticos, clínicos y psicosociales pediátricos.
2.6.2 Reclutamiento (“Recruitment”)
El reclutamiento de los participantes en un estudio debe
realizarse de una manera libre de incentivos inapropiados
ya sea para el(los) padre(s)/tutor legal o el participante en
el estudio.
13
10 / 2014 - Volumen I
Podrían contemplarse el reembolso y el pago de los costes
por dietas en el contexto de un estudio clínico pediátrico.
Cualquier compensación debe ser revisada por el Comité.
Cuando se llevan a cabo estudios en población pediátrica,
se debe hacer un intento para incluir a individuos representativos de la demografía de la región y de la enfermedad estudiada, a menos que exista una razón válida para un reclutamiento restrictivo.
2.6.3 Consentimiento y asentimiento (“Consent and assent”)
Por regla general, un sujeto pediátrico es legalmente incapaz de dar su consentimiento informado. Por lo tanto, los
participantes pediátricos dependen de su padre(s)/tutor legal a la hora de asumir la responsabilidad de su participación en estudios clínicos. El consentimiento informado se
debe obtener del tutor legal de acuerdo con las leyes y las
regulaciones regionales. Todos los participantes deben ser
informados de la forma más completa posible sobre el estudio en un lenguaje y términos que ellos sean capaces entender. Cuando sea el caso, los participantes deben asentir
a ser incluidos en un estudio (la edad de consentimiento
debe ser determinada por el Comité o estar de acuerdo a
los requerimientos legales locales). Los participantes con
madurez intelectual apropiada deberían firmar y fechar el
consentimiento informado y el asentimiento informado
escritos personalmente y por separado (en documentos
aparte). En todos los casos, los participantes deben ser
conscientes de sus derechos a declinar la participación o a
abandonar el estudio en cualquier momento. Debe prestarse atención a los signos de angustia (ansiedad) en aquellos
pacientes incapaces de articular claramente su ansiedad.
Aunque un participante desee abandonar un estudio y ello
debe ser respetado, podría haber circunstancias en estudios terapéuticos para enfermedades graves o potencialmente mortales en las que, en opinión del investigador y
los padre(s)/tutor legal, el bienestar del paciente pediátrico
podría verse en peligro al no continuar participando en el
estudio. En esta situación, el consentimiento del(los) progenitor(es)/(tutor legal) debe ser suficiente para continuar
participando en el estudio.
Los menores emancipados o maduros (definidos por las leyes locales) podría ser capaces de otorgar su consentimiento de forma autónoma.
La información que se pueda obtener de una población menos vulnerable que consienta, no debe obtenerse de una
población más vulnerable o de una en la que los pacientes
sean incapaces de otorgar su consentimiento informado individual. Los estudios en discapacitados o poblaciones pediátricas institucionalizadas deben limitarse a enfermedades
o condiciones encontradas principalmente o exclusivamente
en estos pacientes, o a situaciones en que la enfermedad
o la condición de estos pacientes se espera que alteren la
disposición p los efectos farmacodinámicos de un producto
medicinal.
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Jornadas formativas programa PECME
2.6.4 Minimización de riesgos (“Minimizing risk”)
Por muy importante que un estudio sea para probar o refutar el valor de un tratamiento, los participantes pueden sufrir
daños como consecuencia de la inclusión en el estudio, aunque se beneficie toda la comunidad.
Se debe hacer todo lo posible para anticipar y reducir los
riesgos conocidos. Los investigadores deben ser plenamente
conscientes antes del inicio de un estudio clínico de toda toxicidad preclínica y clínicamente relevante del medicamento.
Para minimizar el riesgo en los estudios clínicos pediátricos,
quienes llevan a cabo el estudio deben estar adecuadamente
entrenados y tener experiencia en el estudio de la población
pediátrica, incluyendo la evaluación y el manejo de posibles
eventos adversos pediátricos.
En el diseño de los estudios, se debe hacer todo lo posible para reducir al mínimo el número de participantes y de
procedimientos, en consonancia con un buen diseño del estudio. Deben ponerse los medios para asegurar que el estudio puede terminarse rápidamente si se advierte un peligro
inesperado.
2.6.5 Minimización de ansiedad (“Minimizing Distress”)
Los procedimientos invasivos repetidos pueden ser dolorosos o atemorizantes. El malestar puede ser minimizado si los
estudios se diseñan y llevan a cabo por investigadores con
experiencia en el tratamiento de pacientes pediátricos.
El CEIC/CEIm debe considerar cuántas venopunciones
son aceptables a la hora de obtener muestras de sangre
para un protocolo y garantizar una comprensión clara de
los procedimientos si el catéter insertado deja de funcionar con el tiempo. Debe respetarse el derecho del participante a que se le efectúen más procedimientos, excepto
por lo referido en la sección 2.6.3.
International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (Geneva 2002) and
International Ethical Guidelines for Epidemiological
Studies de la CIOMS
En su apartado “investigaciones que implican a niños”
recoge que antes de comenzar un ensayo con esta población el investigador debe asegurarse que:
-- La investigación no puede llevarse a cabo de la
misma forma en adultos
-- El propósito de la investigación es obtener conocimientos relevantes para las necesidades de salud de los niños
-- Un padre o representante legal de cada niño ha
otorgado su consentimiento
-- La conformidad (asentimiento) de cada niño se ha
obtenido conforme sus capacidades
-- Y se respetará el rechazo del niño a participar o a
continuar en la investigación.
Bibliografía:
•
Los protocolos y las investigaciones deben diseñarse específicamente para la población pediátrica (y no simplemente
volver a trabajar a partir de los protocolos de los adultos) y
aprobados por un CEIC/CEIm como se describe en la sección 2.6.1.
•
•
Las consideraciones prácticas para asegurar que las experiencias de los participantes son positivas y para minimizar el
malestar y la ansiedad incluyen:
• Personal experto y cualificado en el trato con la población
pediátrica y las necesidades adaptadas a su edad, incluyéndola habilidad en la realización de procedimientos
pediátricos
• Un entorno físico con muebles, equipamiento de juegos,
actividades y alimentos apropiados para su edad
• La realización de los estudios en un ambiente familiar,
como el hospital o la clínica donde los participantes normalmente reciben su atención
• Técnicas alternativas para reducir al mínimo el malestar de los procedimientos, como: anestesia tópica en la
colocación de los catéteres intravenosos, inserción de
catéteres (mejor que venopunciones repetidas) para la
extracción de muestras de sangre, recogida de algunas
muestras de sangre especificadas en el protocolo aprovechando que se obtienen muestras clínicas de rutina.
•
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
•
•
•
•
•
eal Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se reR
gulan los ensayos clínicos con medicamentos.
Proyecto de RD de ensayos clínicos.
D eclaración de Helsinki. Principios éticos para la investigación médica en humanos (64ª Asamblea General de la
Asociación Médica Mundial, Fortaleza, Brasil, Octubre de
2013).
G uideline for Good Clinical Practice (E 6), CPMP/
ICH/135/95. (Normas de Buena Práctica Clínica BPC)
R EGULATION (EC) No 1901/2006 OF THE EUROPEAN
PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 12 December
2006 on medicinal products for paediatric use and amending Regulation (EEC) No 1768/92, Directive 2001/20/EC,
Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004).
International Conference on Harmonisation (ICH) guideline E11 on the development of medicinal products for the
paediatric population (NOTE FOR GUIDANCE ON CLINICAL INVESTIGATION OF MEDICINAL PRODUCTS IN THE
PAEDIATRIC POPULATION) (CPMP/ICH/2711/99).
I nternational Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects (Geneva 2002). Prepared by the
Council for International Organizations of Medical Sciences
(CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO).
I nternational Ethical Guidelines for Epidemiological Studies
(Geneva 2009). Prepared by the Council for International
Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO).
C IRCULAR 8 /2011 DE LA FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO SOBRE CRITERIOS PARA LA UNIDAD DE ACTUACIÓN
ESPECIALIZADA DEL MINISTERIO FISCAL EN MATERIA
DE PROTECCIÓN DE MENORES: XIV. Actuación en expedientes sobre ensayos clínicos e investigación biomédica.
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Jornadas formativas programa PECME
10 / 2014 - Volumen I
Plantilla de consenso: ensayos clínicos en menores
SI
NO
Observac./ comentarios
Datos identificativos del estudio
Versión y fecha
Título del ensayo
Código del promotor y Nº EudraCT
Promotor
Investigador principal/Servicio
Documentación a presentar por el promotor para evaluación/revisión por el CEIC
La requerida para cualquier ensayo clínico con medicamentos conforme a la legislación nacional y autonómica vigentes y de
acuerdo a lo estipulado en las páginas web y en los puntos de contacto (1) [Incluyendo la relación del equipo investigador y de
los centros participantes.]
Documentación que el promotor presentará a la Fiscalía de menores (*)
Escrito notificando al Ministerio Fiscal la autorización del ensayo clínico que incluye a menores (adjuntando el correspondiente
acuse de recibo)
Dictamen del CEIC / CEIm
Autorización de la AEMPS
Copia del protocolo autorizado y sus enmiendas relevantes (incluido en el protocolo el CI/asentimiento)
Puntos críticos a revisar (por el CEIC) en la documentación del ensayo
¿El ensayo es de interés específico para la población que se investiga, y guarda relación directa con alguna enfermedad que
padece el menor o solo puede ser realizada en menores? (RD
223/2004 y proyecto de RD)
¿El ensayo es esencial para validar datos procedentes de ensayos clínicos efectuados en personas capaces de otorgar su
consentimiento informado u obtenidos por otros medios de investigación? (RD 223/2004 y proyecto de RD)
¿Del ensayo clínico se obtiene ALGÚN BENEFICIO DIRECTO
para este colectivo de pacientes (menores)? (proyecto de RD)
En el ensayo, ¿se reduce al mínimo posible el dolor, la incomodidad, el miedo/la ansiedad y cualquier otro riesgo previsible?
Aplicación del concepto de Riesgo Mínimo.
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Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
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Jornadas formativas programa PECME
SI
NO
Observac./ comentarios
En caso de tratarse de un estudio SIN potencial beneficio directo
para la salud del menor (por ejemplo: estudios de farmacocinética) ¿cumple los requisitos del artículo 6.2? (RD 223/2004)
a) Que se adoptan las medidas necesarias para garantizar que el riesgo
sea mínimo.
b) Que las intervenciones a que van a ser sometidos los sujetos del ensayo son equiparables a las que corresponden a la práctica médica habitual
en función de su situación médica, psicológica o social.
c) Que del ensayo se pueden obtener conocimientos relevantes sobre la
enfermedad o situación objeto de investigación, de vital importancia para
entenderla, paliarla o curarla.
d) Que estos conocimientos no pueden ser obtenidos de otro modo.
e) Que existen garantías sobre la correcta obtención del consentimiento
informado, de acuerdo con lo contemplado en el artículo 7.
Compensación económica: ¿se dice algo al respecto? ¿Qué se
dice? (RD 223/2004 y proyecto de RD)
En investigaciones sin beneficio potencial directo para el sujeto y en investigación en menores no se producirá ninguna compensación económica, a excepción del reintegro de los gastos extraordinarios y pérdidas
de productividad que se deriven de la participación del sujeto en el ensayo.
¿Hay hoja de firma de consentimiento informado y además (si
es el niño tiene 12 o más años) hay hoja de asentimiento? Ver
contenido del asentimiento en apartado inferior.
¿Ha revisado la documentación del estudio (fundamentalmente
protocolo y hoja de información-consentimiento informado) un
experto en Pediatría o se ha recabado asesoramiento sobre las
cuestiones clínicas, éticas y psicosociales en el ámbito de la Pediatría? (Art .4 d) RD 223/2004 y proyecto de RD) (2)
Si se modifica la póliza del seguro, ¿consta en la hoja de información lo que queda fuera de la cobertura (si es el caso) y se
le dice al participante (progenitores o representante legal) que
revise si en el caso de existir un seguro nuevo este puede alterar
las condiciones del seguro anterior?
Información de los investigadores
¿Los investigadores del ensayo están adecuadamente entrenados y tienen experiencia en el trato y estudios de población pediátrica, incluyendo la evaluación y el manejo de posibles eventos adversos pediátricos? [Documentos para comprobar esto y
que lo atestiguan: curriculum, experiencia en ensayos clínicos en
niños, relación de ensayos clínicos en los que ha participado y
participa]
Información para los progenitores
Mención expresa a que el consentimiento de/los progenitor/es
(o del representante legal) deberá reflejar la voluntad del menor.
Es suficiente con el consentimiento de uno de los progenitores si
no hay constancia de la oposición del otro o con el consentimiento expreso o tácito del otro (3) (esto último se dice en el proyecto
de nuevo RD).
En el caso de menores de 12 o más años además: Información
sobre la entrega a su hijo de una hoja de información y consentimiento informado (denominado asentimiento en el proyecto de
nuevo RD) adaptados a su capacidad de entendimiento y entendimiento de que éste (el niño de 12 o más años), si decide
participar en el estudio, deberá firmar.
Información para el menor
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
16
Jornadas formativas programa PECME
SI
NO
10 / 2014 - Volumen I
Observac./ comentarios
El menor debe recibir, de personal que cuente con experiencia
en el trato con niños una información (hoja de información al participante y hojas de consentimiento informado y asentimiento)
adaptada a su capacidad de entendimiento. ¿y están las mismas
adaptadas al nivel de entendimiento y edad del niño? [ver modelos adjuntos propuestos por el ponente D. Javier Díez: 1-pautas
de legilibilidad y punto de corte para la misma y 2-contenido del
asentimiento]
NOTA: Esta plantilla es para ensayos clínicos con
medicamentos en menores; en el caso de otro tipo
de estudios clínicos en menores se adaptará a los
requisitos normativos específicos.
Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero, por el que
se regulan los ensayos clínicos con medicamentos.
En AEMPS: http://www.aemps.gob.es/investigacionClinica/medicamentos/ensayosClinicos.htm
En CEIC y Comité Autonómico de la C. Valenciana
(CAEC): http://www.san.gva.es/web/dgfps/caec
(2) Debe recordarse que de acuerdo a la legislación
autonómica de la C. Valenciana debe existir un
pediatra en el CEIC y este debe evaluar (revisar)
los ensayos clínicos en menores o si concurren en
la misma persona el pediatra del CEIC con el investigador principal del ensayo se debe recabar
el asesoramiento (y que ello conste) de un experto
(pediatra o no) sobre las cuestiones clínicas, éticas
y psicosociales en el ámbito de la Pediatría.---ES
OBLIGATORIO
(3)
PROPUESTA: Que el progenitor/pareja lleve la
hoja de información y consentimiento informado
para que el otro progenitor/pareja sea conocedor
y firme (lo devuelvan firmado al investigador). Para
llevar a cabo la solicitud de consentimiento tácito,
se propone, notificar por correo postal certificado
confiriendo plazo de 10 días hábiles para efectuar
en su caso la correspondiente abstención.
(*)
PROPUESTA: Que la notificación del promotor a
la Fiscalía de menores sea a la Fiscalía de donde
reside el menor. Aumentar las funciones/papel de
la fiscalía de menores (como: que el promotor les
notifique los acontecimientos adversos).
(1) Modelos adjuntos propuestos por el ponente D. Javier Díez
1 pautas de legibilidad (de la información escrita) y
punto de corte para la misma
Letra legible (NO Times New Roman, de tamaño ≥ 12),
palabras fáciles (vocabulario comprensible para el menor), palabras y frases cortas.
17
Legibilidad: Usar la escala de Fernandez-Huerta, ya
que está validada para Español y ampliamente consensuada.
Debería valorarse en cada uno de los apartados del
asentimiento, y dar un valor de legibilidad igual o superior a 60. Escritos con esta puntuación pueden leerlos
los niños desde 2ª de la ESO. Se considera nivel de
lectura normal. A mayor puntuación mejor legibilidad.
Hay varios sitios donde se puede analizar la legibilidad, por ejemplo:
http://www.standards-schmandards.com/exhibits/rix/
index.php
Aconsejable máximo una hoja. Más largo no lo leen
los niños.
Información oral: entrevista con los progenitores y el
niño.
2 Contenido del asentimiento
Debe incluir:
• TÍTULO: El título NO debe ajustarse al título real,
que es ilegible para la mayoría de los niños. Debería contener información básica y quedar claro que
se trata de un estudio• APARTADOS:
• ¿De qué va el estudio?
• ¿Por qué se me pide que participe?
• ¿Qué me harán si participo?
• ¿Me hará algún daño? ¿Y beneficio?
• ¿Tengo obligación de entrar en el estudio? ¿Me
puedo salir del estudio?
• Aclaración de que se trata de investigación y no de
manejo clínico
EJEMPLO: Este es un ejemplo teórico, en cuanto a que
un niño de 12 años puede entender perfectamente, en
la realidad a partir de los 10 años lo entendería. La información que se le da es suficiente para que pueda
decidirse, y al no ser exhaustiva nos aseguramos que
la lee seguro.
¡Longitud de medio folio!
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Jornadas formativas programa PECME
Se puede añadir más conceptos, pero habrá que ser
precavido. Un exceso de información lleva a que no
se lea.
TÍTULO: ESTUDIO PARA COMPARAR SI UNA NUEVA MEDICIANA PARA EL ASMA ES MEJOR QUE LA QUE
TOMAS HABITUALMENTE.
Codigo protocolo XXXXXXXXXX
Hola, tu medico te pide que entres en un estudio. Se quiere ver si un nuevo medicamento es igual de bueno que el
que tomas habitualmente (los pufs). Con este medicamento se quiere ver cómo se controla tu asma. (ÍNDICE 93)
¿Qué tengo que hacer si participo?
Si quieres entrar en el estudio tendrás que ponerte los pufs dos veces al día.
Los pufs serán del nuevo medicamento o del que tomas todos los días. No sabremos cuál es hasta el final del
estudio. Durará 6 meses. Tendrás que escribir en una libreta los días que toses, los días que te fatigas y los días
que tomas ventolín.
Vendrás al médico todos los meses.
Se te harán dos análisis de sangre, hoy y en 6 meses. Intentaremos no hacerte daño, pero sabes que a veces es
molesto.
(ÍNDICE 110)
¿Me hará algún daño?
Como es un medicamento nuevo, no sabemos bien si es mejor que el que tomas. Es posible que no sea tan bueno. Esto no lo sabremos hasta que no acabemos el estudio. A veces el nuevo medicamento da tos, y otras veces
puedes vomitar. Hay una lista larga de cosas que pueden ocurrir. Tu médico te las dirá. Además están escritas en
la hoja que le damos a tus padres/tutores.
(ÍNDICE 90)
¿Es obligatorio que entre en el estudio?
NO, no es obligatorio. Tu médico te lo está ofreciendo porque piensa que lo harás bien. Si no quieres entrar no
pasa nada. Tu médico lo entenderá y te tratará muy bien.
ADEMÁS si entras y te quieres salir lo puedes hacer cuando quieras. Sólo tienes que decírselo a tu médico
(ÍNDICE 95)
Y recuerda. Esto es un estudio y no es obligatorio que entres.
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
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Noticias de interes
Noticias de interes
El mencionado organigrama es fruto del trabajo y consenso alcanzado en el Comité Ético Autonómico de
Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios en la Comunitat Valenciana (CAEC).
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía
Programa de Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunitat Valenciana (PECME)
Pautas Administrativas a seguir en la Investigación Clínica con Medicamentos y Productos Sanitarios en la Comunitat Valenciana
El Programa de Estudios Clínicos de Medicamentos
y Productos Sanitarios de la Comunitat Valenciana
(PECME) ha elaborado el organigrama de pautas
administrativas a seguir en la Investigación Clínica con Medicamentos y Productos Sanitarios en la
Comunitat.
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Estud. clín. obs. prod. farm. Comunitat Valencia.2014; I(10): 19-21
10 / 2014 - Volumen I
Actualmente se encuentra disponible en la página web
de la Conselleria de Sanitat, en el apartado de PECME,
y más concretamente en la sección de “información de
interés” (https://san.gva.es), así como, se hizo difusión
del mismo mediante la impresión en folletos (trípticos)
que se remitieron a los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) de la Comunitat Valenciana.
El organigrama de pautas administrativas se estructura
en tres partes:
1.
uta de preguntas y respuestas que nos clasiR
fican la tipología de una investigación clínica de
manera particularizada a cada caso en concreto,
en función de las respuestas a cada una de las
preguntas formuladas.
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Noticias de interes
2.
ablas que establecen para cada tipo de investiT
gación clínica, a quien corresponde la evaluación
y autorización, así como, la legislación aplicable.
3.
breviaturas, aclaraciones y significado del conA
tenido de las tablas.
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
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Noticias de interes
10 / 2014 - Volumen I
El objetivo del mismo no es otro que el de orientar al
promotor de una investigación clínica con medicamentos y productos sanitarios respecto de los pasos a seguir, al establecer criterios homogéneos de actuación
en toda nuestra Comunidad Autónoma, en cuanto a la
evaluación y autorización de cada investigación clínica, de conformidad con la legislación vigente y aplicable a cada caso en concreto.
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Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
10 / 2014 - Volumen I
Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía
Programa de Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunitat Valenciana (PECME)
Recomendación del Programa PECME en materia de
Investigaciones Clínicas con Productos Sanitarios en la
Comunitat Valenciana
Respecto a las investigaciones clínicas con productos
sanitarios que ya ostentan el marcado CE y se utilizan
según el propósito clínico contemplado en el procedimiento pertinente de evaluación de la conformidad,
no requieren autorización de la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios.
En este sentido y teniendo en cuenta que, las mencionadas investigaciones clínicas son equiparables a
ensayos clínicos con productos sanitarios, es decir,
ensayos clínicos en Fase IV, desde la Comunitat Valenciana y más concretamente, desde el Programa de
Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos
Sanitarios de la Comunitat Valenciana se formuló la
siguiente recomendación:
• E
stablecer en la Comunitat Valenciana el requisito de que no puedan llevarse a cabo EECC-IV
con productos sanitarios en su ámbito sin la autorización expresa de la Dirección General de
Farmacia y Productos Sanitarios, previa al comienzo del estudio. Para la emisión de la correspondiente resolución de autorización, la Dirección
General de Farmacia y Productos Sanitarios podrá
solicitar el informe previo del Comité Autonómico
de la Comunitat Valenciana de Estudios Postcomercialización Observacionales, de seguimiento
prospectivo, de productos sanitarios, que tenga
marcado CE (CAEPRO).
• Para evitar la multiplicidad de evaluaciones discordantes, establecer un procedimiento de dictamen único, por un CEIC que actúe como CEIC de
referencia en la Comunitat Valenciana, es decir, el
Est. Clín. y Observac. de Prod. Farmac. de la Comunitat Valenciana
Comité Ético Autonómico de Estudios Clínicos de
Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunitat Valenciana (CAEC), actuando el resto como
CEIC locales.
El Fundamento Jurídico de esta recomendación reside en el Decreto 17/2012, de 20 de enero, del Consell, por el que se modifica el Decreto 73/2009, de 5 de
junio, del Consell, regulador de la gestión de ensayos
clínicos y estudios postautorización observacionales con medicamentos y productos sanitarios (DOCV
núm. 6700/26.01.2012), en los siguientes preceptos;
• Q
uinto, por el que se modifica el artículo 12 del
Decreto 73/2009 destinado a regular el Comité
Autonómico de Estudios Postautorización Observacionales Prospectivos de Medicamentos de la
Comunitat Valenciana (CAEPO) y el Comité Autonómico de la Comunitat Valenciana de Estudios
Postcomercialización Observacionales, de seguimiento prospectivo, de productos sanitarios que
tengan marcado CE (CAEPRO), al establecer en el
art.12.7d) “Evaluar aquellas investigaciones clínicas con productos sanitarios que sean asignadas
por resolución de la persona titular de la Dirección
General competente en materia de farmacia y productos sanitarios”.
• Sexto, por el que se modifica el artículo 13.1 del
Decreto 73/2009 al establecer que “Todos los estudios en humanos con medicamentos y productos
sanitarios, incluyendo los supuestos donde sólo se
recoge información de la historia clínica, deben ser
representados en forma de protocolo y evaluados
por un CEIC acreditado. Se incluyen tanto los ensayos clínicos como los estudios observacionales
tanto prospectivos como otros diseños.”.
• Cuarto, por el que se modifica los apartados 2 y 4
del artículo 11 del Decreto 73/2009 al establecer
en el artículo 11.2.a) como atribución del Comité
Ético Autonómico de Estudios Clínicos de Medicamentos y Productos Sanitarios (CAEC) “La evaluación de las solicitudes de ensayos clínicos con
medicamentos/productos sanitarios o estudios
postautorización observacionales que de forma ordinaria o extraordinaria requieran su consideración,
remitidos directamente por los promotores de los
mismos, y aquellas investigaciones clínicas con
productos sanitarios que no sean evaluadas por el
CAEPRO”.
Estud. clín. obs. prod. farm. Comunitat Valencia.2014; I(10): 22
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