1. ACVA.

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
Accidente Cerebrovacular
En España se estima una incidencia de más de 200 casos por cada 100.000
habitantes al año, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000
habitantes entre 65- 74 años y por encima de los 100 casos por 1000 en mayores de 75
años. Según datos del Instituto Nacional de Estadística la enfermedad cerebrovascular
aguda o ictus es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la
población española. El ictus es la principal causa de incapacidad en las personas adultas;
además, es el responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo.
Se define accidente cerebrovascular (ACV), como la aparición repentina de un
déficit neurológico encefálico, de manera focalizada, desarrollado por una enfermedad
vascular. El símil Ictus Cerebral (de ictus, golpe) deriva del homónimo utilizado en
lengua inglesa Stroke.
La enfermedad cerebrovascular o ictus está causada por un trastorno circulatorio
cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes
del encéfalo. Existen varios tipos de ictus, que, según la naturaleza de la lesión
producida, puede causar isquemia cerebral o hemorragia cerebral.
La enfermedad cerebrovascular aguda se clasifica en dos grandes grupos: isquémica y
hemorrágica. La enfermedad cerebrovascular isquémica puede ser global o focal; dentro
de esta última, a su vez, destacan dos grandes grupos: el accidente isquémico transitorio
(AIT) y el infarto cerebral. Las estrategias de tratamiento y prevención (primaria y
secundaria) y el pronóstico dependerán de la causa y de la localización de éstos (los
factores de riesgo y la prevención se escapan al objetivo de estos fascículos de
urgencias).
Clasificación de los Ictus según su localización son:
• Ictus isquémico establecido o infarto cerebral: Se produce cuando la isquemia cerebral
es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de necrosis
tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el déficit neurológico tiene una
duración superior a 24 horas.
• AIT: Es un episodio breve de isquemia cerebral focal que se produce como
consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona irrigada por un sistema
arterial. Es reversible y no existe déficit neurológico tras su finalización.
Dentro de los isquémicos podemos diferenciar:
Ictus isquémico cardioembólico: generalmente es de tamaño medio o grande, de
topografía habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia de
otra etiología alternativa) de alguna cardiopatía embolígena (presencia de un
trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o
mitral, etc.).
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Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto
pequeño (diámetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria perforante
cerebral, que habitualmente ocasiona un síndrome clínico lacunar (hemiparesia
motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, hemiparesiaataxia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de hipertensión
arterial (HTA) u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología
que lo explique.
Ictus isquémico de etiología inhabitual: es un infarto de tamaño pequeño,
mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o
vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen
aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Puede ser causado por enfermedades
sistémicas o por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraña,
aneurisma del septo, etc.
Ictus isquémico de etiología indeterminada: es un infarto de tamaño medio o
grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o
vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han
descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa
inhabitual.
• Ictus hemorrágico: es la extravasación de sangre dentro del encéfalo como
consecuencia de la rotura de un vaso. Según su localización puede ser cerebral
(intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea.
Síntomas según el territorio vascular afectado
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En cuanto a la Hemorragia subaracnoidea, supone entre el 4-7% de todos los ictus y
tiene alta mortalidad: 45% de pacientes en el primer mes y a la mitad de los
supervivientes le queda alguna secuela. La presentación clínica suele ser dramática con:
- Cefalea intensa, insoportable a menudo de localización occipital que puede irradiarse a
espalda y extremidades inferiores.
- Síntomas vegetativos: vómitos, sudoración profusa, a veces taquiarritmias.
- Alteraciones de la conciencia: en momentos iniciales que puede recuperase para
empeorar de nuevo.
- Meningismo.
- Síntomas focales: derivados de la isquemia por vasoespasmo, hemorragias intraparenquimatosas o comprensión de estructuras vecinas.
- Crisis convulsivas, en ocasiones, generalizadas o focales.
En referencia a la Hemorragia intracerebral, se define como la extravasación de sangre
en el interior del tejido encefálico que puede comunicar con los ventrículos o con el
espacio subaracnoideo y que se presenta como un déficit neurológico focal, según la
localización del sangrado de inicio rápido y progresivo (por crecimiento del hematoma)
acompañado de cefalea, náuseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia que
puede llegar a coma sobre todo si el sangrado se extiende a los ventrículos. La
hipertensión arterial (HTA) es su principal factor de riesgo.
Representa el 15% de la ECV y su mortalidad al mes es del 32 al 52%. Según la causa
se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las más frecuentes (78%88%) y se relacionan con la HTA o con la angiopatía amiloide cerebral. Las secundarias
se asocian a tumores, malformaciones vasculares, coagulopatías, fármacos y tóxicos,
vasculitis, etc.
Diagnóstico Diferencial del AIT y del Ictus
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Tomado de Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atención conjunta al paciente neurológico.
Disponible en: http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf
¿Cuándo derivar a los pacientes?
Será remitidos todos los pacientes con AIT y todos los pacientes con ictus, exceptuando
aquellos que por su situación clínica previa no van a beneficiarse de las medidas
diagnosticas y/o terapéuticas en el nivel especializado. Estos serán los que presentan
neoplasias muy evolucionadas, deterioro cognitivo o motor grave, o marcada
incapacitación por infartos cerebrales múltiples previos.
Código ICTUS.
Se ha definido un código de actuación prehospitalario de reconocimiento precoz
de síntomas y signos de naturaleza isquémica, priorizando los cuidados y el traslado
inmediato del paciente a un centro hospitalario preparado para la recepción y
tratamiento, beneficiándose de un terapia de reperfusión, denominándose a ello
CÓDIGO ICTUS. En dicho código queda establecidos unos objetivos bien definidos:
1. Disminuir el tiempo desde el inicio de los síntomas, hasta el acceso a un
diagnóstico y tratamiento rápidos.
2. Incrementar el número de pacientes con ictus isquémico a los que se les
realiza trombolisis.
3. Reducir la dependencia de los pacientes para realizar vida diaria, cuidadores
e incluso mortalidad tras ictus.
La asistencia organizada, con el tratamiento especifico, va enlazada con un
diagnóstico rápido y preciso, una corrección de las complicaciones neurológicas
mediante fibrinolisis cuando exista indicación y finalmente una rehabilitación precoz,
terminan por mejorar el resultado funcional.
Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un
Ictus sea a través del contacto con el sistema de emergencias extrahospitalatarias
(Centro Coordinador). Por ello, desde el primer escalón asistencial que representa la
Atención primaria, se contactará con el Centro Coordinador, que priorizará la asistencia
del paciente y asignará los recursos sanitarios más adecuados para su traslado a un
centro hospitalario.
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El personal de Atención Primaria o el Servicio de urgencias prehospitalario es el
primer evaluador del paciente y el que comprueba los criterios de inclusión con
ausencia de algún factor excluyente. Son criterios de activación del código Ictus :
Edad
> 18 años / < 80 años
Situación previa al episodio
Autosuficiente en actividades de la vida
diaria. Ausencia de demencia. Ausencia
de ictus isquémico o hemorrágicos
previos, invalidantes. Ausencia de
enfermedad con riesgo de hemorragia
(hepatopatia
severa,
malfomaciones
arteriovenosas, hemopatias,a neurismas,
etc). Ausencia de otras enfermedades
terminales de cualquier origen
Tratamiento y medicación previa
Clarificar la toma de anticoagulantes
orales, AAS u otros antiagregantes
plaquetarios, aunque este apartado o
invalida la activación del Código Ictus.
Tiempo de evolución
Menos de 4 horas, documentado por
testigos. Cuando se autorice tratamiento
intervencionista se ampliará a menos de 6
horas, para hospitales que dispongan del
mismo.
Déficit motor
Paciente con algún grado de paresia, que
se
mantiene
durante
la
fase
extrahospitalaria, incluyendo parálisis
facial, así como trastornos del lenguaje y
trastornos visuales (hemianopsia)
Nivel de conciencia
La situación de coma no invalida el
código ictus, y éstos pacientes a través de
la prioridad 2 deben trasladarse al hospital
con los medios de soporte vital necesario.
La situación de coma en el ictus agudo
isquémico desaconseja la indicación de
fibrinolisis (mayor riesgo de sangrado y
menor beneficio sobre el déficit motor)
Otros criterios
El embarazo contraindica la fibrinolisis,
aunque
no
otros
tratamiento
intervencionistas.
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Tras la llamada al centro coordinador, el médico de dicho centro se pondrá en
contacto con el servicio de urgencias del hospital correspondiente, con el médico de
urgencias responsable, llamando a un teléfono específico para trombolisis / código
Ictus, el cual está disponible las 24 horas del día, comunicando la asistencia y posterior
traslado de un paciente con ictus y candidato a trombolisis.
Derivación hospitalaria en Ictus (se debe intentar que el paciente llegue al
hospital en < 45 minutos). El criterio y modo de traslado del paciente será decisión del
médico que ha atendido al paciente in situ. En ausencia de este facultativo en el lugar,
el criterio para el traslado será asumido por el médico coordinador. El traslado se
ejecutará en función de las siguientes prioridades:
•
PRIORIDAD 1 Ictus (sala de coordinación): se asistirá y trasladará con el
recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos,
recomendándose el medicalizado.
•
PRIORIDAD 1 Ictus con activación de código ictus in situ por personal
sanitario: lo trasladará el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El
equipo aéreo prestará cobertura en los casos en que la corona aérea hasta el
hospital de referencia, con respecto a la terrestre, así lo indiquen.
•
PRIORIDADES 1 y 2 Ictus con signos de gravedad (coma o bajo nivel de
conciencia, instabilidad hemodinámica y/o respiratoria, crisis convulsivas
presenciales y vómitos con trastorno deglutorios): serán trasladador por
equipos de urgencias y emergencias, o por los médicos de atención primaria
si los primeros no están disponibles. Si se tratan de zonas de no cobertura, lo
realizarán estos últimos con el apoyo de los equipos aéreos si está indicado.
•
Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados,
ya que por su situación clínica previa, no van a beneficiarse de medidas
diagnósticas y/o terapéuticas a nivel hospitalario. Las situaciones, son
fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o
cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales múltiples
previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera:
o Información básica y clara para el paciente y sus familiares y/o
cuidadores
o Información escrita y completa para el médico de familia del
paciente con identificación clara del facultativo que realiza el
informe, con aportación del registro de enfermería siempre que
sea posible.
o Tratamiento sintomático, paliativo y de complicaciones hasta
reevaluación de su médico de familia.
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Procedimiento Operativo Hospitalario
La acogida inicial del paciente se realiza por el personal de enfermería
encargado de clasificación, se usará la Escala de Cincinnati para diagnóstico de
sospecha de ictus y la priorización en la consulta de enfermería será la misma que
hemos visto en el escalón prehospitalario:
•
PRIORIDAD 1:
1. Pacientes de edades comprendidas entre 18-80 años
2. Autosuficiente (Rankin <2)
3. No ictus previo
4. Presencia de déficit motor y/o afasia
5. Tiempo menor de 4 horas y 30 minutos desde el comienzo de los síntomas
•
PRIORIDAD 2:
1. Edad menor de 80 años
2. Autosuficiente (Rankin <2)
3. Ictus previo
4. Coma o gravedad vital
5. Tiempo menor de 4 horas y 30 minutos desde el comienzo de los síntomas
Tratamiento ACV
El ACV va a requerir ingreso hospitalario, pero va a depender la evolución y
supervivencia de las medidas que iniciemos desde la atención extrahospitalaria.
1) Medidas generales (fundamentales, de no realizarlas o adoptar medidas
inadecuadas puede agravar el déficit neurológico o sus secuelas) y cuidados
generales:
- Reposo en cama con la cabecera incorporada a 30ª, con el fin de evitar
broncoaspiración. Aspiración de secreciones, si precisara.
- Oxigenoterapia mediante mascarilla tipo venturi (Ventimask®) o gafas
nasales, siempre que la saturación arterial de oxigeno mediante
pulsioximetría sea < 94%. En pacientes con déficit neurológico persistente se
recomienda monitorizar la saturación durante 72 horas.
- Control de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura.
- Monitorización electrocardiográfica.
- Canalización de vía venosa periférica (en el miembro no parético),
administrando Suero Fisiológico 1500-2000 ml/24h.
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- Tratamiento de la hipertermia, para mantener temperatura corporal inferior
a 37,5º C: Paracetamol intravenoso 1g/6h, perfundido en 15 minutos o
Metamizol Magnésico ampollas 2 gr/6h intravenosa, diluyendo 1 ampolla en
100 ml de suero fisiológico o glucosado al 5% y perfundir en 20 minutos.
- Prevenir la hemorragia digestiva de estrés con: pantoprazol 40 mg/24h
intravenoso.
- En los ACV isquémicos en los que no esté indicada la anticoagulación en
dosis terapéuticas, se realizará prevención de la tromboembolia pulmonar
con la administración de heparinas de bajo peso molecular: Bemiparina en
dosis de 3500 UI/24 horas vía subcutánea o Enoxaparina en dosis de 1 mg
(100 UI)/kg/24 horas vía subcutánea.
2) Manejo de la presión arterial en el ACV
Un hallazgo común en la fase aguda del ictus es la HTA, como
reacción al ataque y se normaliza de forma espontánea en los días siguientes, por ello un
descenso brusco puede ser desastroso para el paciente. Se debe de mantener la presión
arterial moderadamente alta para asegurar la adecuada perfusión del área isquémica y la
zona encefálica que rodea los hematomas, ya que en estas zonas se pierde la
autorregulación , y el flujo sanguíneo depende de la presión de perfusión. En el contexto
de un ACV, la presión arterial ideal en pacientes normotensos es de 160-170/95-100
mmHg, y en hipertensos de 180-190/105-110 mmHg.
Inicialmente no disminuir más del 25% de las cifras iniciales
1. PAS ≥ 220 mmHg y/o PAD ≥120 mmHg en 2 mediciones separadas por 15
minutos
2. PAS ≥ 185 mmHg y/o PAD ≥ 105 mmHg en pacientes con: Ictus
hemorrágico, necesidad de tratamiento anticoagulante o fibrinolítico
Se administra:
- Captopril 50 mg sublingual
- Labetalol 20 mg (4ml de la presentación) en bolo de 1 minuto cada 15-20
minutos (máximo 100 mg) y si precisa infusión continua 200 mg (2 ampollas) en
200 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo de 30-120 ml/h.
- Uradipil administrar bolos de 10 mg (2 ml de la presentación) cada 5 minutos
hasta control de la tensión, si precisa infusión continua se administran 250 mg (5
ampollas) en 500 de suero glucosado al 5% a 21 ml/h.
Se debe de evitar la hipotensión, si es el caso se utilizan expansores de volumen
(cristaloides o coloides) y si es necesario drogas vasoactivas (dopamina). También es
fundamental el control de la glucemia, siendo el objetivo mantenerla entre 80 y 120
mg/dl. Se recomienda iniciar tratamiento con insulina rápida cuando los niveles de
glucemia superen los 140 mgr/dl.
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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
Una vez hospitalizado el paciente
recibirá la pauta de insulina correspondiente
en cada caso.
• 150-200: 0,1 UI (Kg) subcutánea
Por otro lado es importante el mantener
• 200-250 añadir 2 UI
un correcto balance hidroelectrolítico, iniciar
• 250-300: añadir 4 UI
• 300-400: añadir 6 UI
tratamiento con protección gástrica para evitar
• >400: perfusión 50 UI IR a 30 ml/h la úlcera de estrés.
Finalmente se debe de indicar
tratamiento antiemético con Metoclopramida 1 ampolla intravenosa, si presentara
nauseas y/o vómitos.
Tratamiento análogos de insulina
ultrarápida
3) Tratamiento neuroprotector
La neuroprotección, como estrategia basada en la atenuación de los mecanismos
fisiopatológicos que conducen a la muerte celular tras la isquemia cerebral, se basa en
dos pilares: la adopción de cuidados generales (ya tratados) y otro en el tratamiento
farmacológico, siendo el fármaco más eficaz hasta el momento la Citicolina. Se debe de
administrar en el momento del diagnóstico del Ictus una dosis de 1000 mgr de forma
directa lenta (3-5 minutos) o diluido en un suero fisiológico de 100 y pasarlo en 5
minutos, continuando posteriormente por vía oral, a dosis de 1000 mg/12h durante 6
semanas.
La citicolina es un fármaco seguro, y no contraindica la trombolisis intravenosa.
Es tiempo dependiente y cuanto antes se administre más beneficioso será.
Las reacciones adversas suelen aparecer sobre todo por vía intravenosa y suelen
referirse a hipertensión e hipotensión.
4) Tratamiento trombolítico
La administración precoz de un tratamiento trombolítico en el ictus isquémico,
está basada en el concepto de que la restitución precoz de la circulación en el territorio
afectado, mediante la recanalización de una arteria intracraneal ocluida, preserva la
perfusión del tejido neuronal dañado reversiblemente en la zona de penumbra. Así la
recuperación funcional de la función neuronal reduce la discapacidad neurológica.
Se recomienda tratamiento trombolítico con rt-PA por vía intravenosa a dosis de
0,9 mg/kg (dosis máxima de 90 mgr) para el tratamiento del infarto cerebral agudo de
menos de 4 horas de evolución. La administración se realizará lo antes. La selección
debe de ser cuidadosa, siguiendo estrictamente los criterios establecidos.
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
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•
•
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Ictus establecido > 30 minutos
Déficit neurológico (escala de NIHSS >5 y < 25)
Inicio de los síntomas dentro de las 4 horas previas (si ha pasado ese tiempo y nos
encontramos antes de las 6 horas se valorará disponiilidad de trombolisis intrarterial)
Edades comprendidas entre 18-80 años
Aceptación de consentimiento informado
CRITERIOS ABSOLUTOS DE EXLUSIÓN
Criterios de exclusión por antecedentes personales
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Ictus en los 3 meses previos
Historia de hemorragia intracraneal
Antecedentes de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática
Historia de lesión del SNC (aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o espinal)
Antecedentes de masaje cardiaco, parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10
días previos
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 días previos
Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragias
Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos
Enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis
activa)
Cirugía mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos previos
Diátesis hemorrágica conocida
Embarazo, lactancia, o parto durante los últimos 30 días
Criterios de exclusión por aspectos clínicos
•
•
•
•
•
•
•
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Hemorragia intracraneal en TAC
Evolución de los síntomas superior a 4 horas o desconocimiento de la hora de inicio
Síntomas menores (NIHSS < 5) o mejoría franca antes del inicio de la infusión
Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS >25) o neuroimagen (borramiento de > 1/3 del
territorio de la arteria cerebral media en el TAC
Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque el TAC sea normal
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas TTPa elevado
PAS>185 mmHg, PAD>110 mmHg o necesidad de medidas drásticas para bajar la PA a
esos límites
Hemorragia grave reciente o manifiesta durante la exploración o traumatismo agudo con
fractura
Pericarditis, Pancreatitis aguda
Criterios de exclusión por datos de laboratorio
•
•
•
•
Plaquetas <100000
Glucosa sérica < 50 mg/dl
Internacional normalized ratio (INR) >1.7 si toma anticoagulantes orales
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) elevado si se ha administrado
previamente heparina.
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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE EXCLUSIÓN
•
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•
•
Crisis al comienzo del Ictus (si estamos seguros de que se trata un ictus, y que el déficit es
debido al mismo y no al cuadro ictal (S. Todd), se puede realizar trombolisis)
Glucemia >400. Diabetes Mellitus
Hemorragia ocular y otros procesos que puedan causar cierta discapacidad si la
hemorragia ocurre
Embolismo séptico o endocarditis infecciosa conocida
Ictus previo en cualquier momento y diabetes mellitus para tratamiento fibrinolítico en
rango temporal entre 3 y 4,5 horas
Tratamiento con anticoagulantes orales independientemente del INR para tratamiento
fibrinolítico en rango temporal entre 3 y 4,5 horas
Se administra rtPA (activador tisular recombinante del plasminógeno) a dosis de
0,9 mg/kg peso en dos fases: el 10% del total se inyecta e bolo intravenoso en 1 minuto
y tras un tiempo de espera de 5 minutos, se procede a conectar bomba de perfusión con
el 90% restante de la dosis a pasar en 60 minutos, no superando en ningún caso la dosis
máxima de 90 mgr.
Tomado de protocolo conjunto de actuación ante el Ictus en la provincia de Córdoba. Código ICTUS.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Todos los pacientes que reciben tratamiento trombolítico, deben de recibir los
siguientes cuidados:
- Reposo en cama con cabecero elevado a 30º
- Oxigenoterapia cuando presente hipoxemia o saturación de oxigeno menor
del 92%
- Se mantendrá la dieta absoluta las primeras 36 horas en todos los casos.
Después se seguirá el protocolo de cuidados generales
- Se cogerán dos vías periféricas de 18G. en las primeras 24-36 horas los
pacientes estarán con sueroterapia intravenosa, utilizando suero salino 15002000 ml cada 24 horas + 1 ampolla de cloruro potásico en cada uno de ellos.
- Control de constantes, se monitoriza de forma continua y no invasiva la
tensión arterial, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturación de oxigeno. La tensión arterial será anotada cada 15 minutos
durante el procedimiento y las dos horas siguientes, posteriormente cada 30
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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas desde
el inicio de la infusión.
- Glucemia capilar cada 8 horas el primer día. Si la persona es diabética y está
mal controlada será preciso un control más estricto.
- Control de temperatura cada 4 horas durante las primeras 24 horas. Si
temperatura > 37.5ºC extraer hemocultivos, urocultivo y administrar
antipirético junto a medidas físicas.
- Controles clínicos de la función neurológica: la escala NIH se aplicará por el
médico de guardia al inicio de la infusión, y cada 4 horas durante las
primeras 24 horas y siempre que exista deterioro clínico objetivado por
enfermería en sus controles.
- Las primeras 24 horas no recibirán profilaxis contra la enfermedad
tromboembólica venosa ni tratamiento antitrombótico.
- Se empleará de forma profiláctica tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones desde el ingreso en la unidad de ictus.
- No colocar sonda nasogástrica ni urinaria en las 12 primeras horas, sobre
todo durante la infusión y en los 30 minutos siguientes, salvo que sea
absolutamente necesario.
Respecto al control de la presión arterial, en el paciente con terapia trombolítica
debe de ser la anteriormente vista en este capítulo. Si se debe de hacer hincapié, en que
ante toda determinación que superen los rangos establecidos, se repetirán en 5-10
minutos. Además se debe de monitorizar la tensión arterial durante las primeras 24
horas: cada 15 minutos las 2 primeras horas, cada 30 minutos las 6 horas siguientes,
cada hora las 16 horas posteriores y monitorizar según protocolo de unidad de ictus
después de las primeras 24 horas.
Como reacción adversa se puede sospechar Hemorragia Intracraneal , siempre
que exista deterioro neurológico, con aparición de cefalea, nauseas, vómitos o
hipertensión arterial aguda. Ante esto la actitud es detener la infusión de rt-PA, a menos
que exista otra causa evidente del deterioro neurológico, solicitar TAC craneal,
hemograma, coagulación (TTPA, TP, INR y fibrinógeno) y pruebas cruzadas
sanguíneas. Cuando se confirma la hemorragia intracraneal:
- Administrar inmediatamente plasma fresco congelado a 15 mg/kg y
fibrinógeno: 1-2 gramos
- Consultar a un hematólogo y/o un neurocirujano considerar cualquier otra
medida terapéutica médica o quirúrgica necesaria. Considerar la realización
de un nuevo TAC craneal para valorar si hay progresión de la hemorragia
intracraneal.
Otra complicación frecuente y temida es la posible aparición de angioedema
orofaringeo, suele aparecer al final de la infusión con rtPA. Por ello es necesario valorar
de forma periódica ya que puede comenzar de forma sutil con inflamación de labios o
lengua de forma asimétrica. Se suele asociar a pacientes que estaban en tratamiento
previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se administra
icatibant jeringas precargas de 3 ml con 30 mg en dosis de 30 mg (una jeringa
precargada) por vía subcutánea, preferiblemente en región abdominal. La dosis puede
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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
repetirse cada 6 horas, en caso de recurrencia o persistencia de los síntomas, sin
sobrepasar los 90 mg (3 inyecciones).
Bibiografia.
1. Jiménez Murillo L; Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias.
Guía Tepeútica 45: 244-57. 3ª Ed. Elservier. 2010.
2. Martinez Ramirez S; Martí-Fábregas J. Tratamiento del Ictus en la fase Aguda.
www.sietediasmedicos.com
3. Procedimiento de actuación conjunta ante el ictus en la fase aguda en la
provincia de Córdoba: CÓDIGO ICTUS. 2011.
4. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. 2008.
5. Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atención conjunta al paciente
neurológico.
Disponible
en:
http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf
6. Protocolo conjunto de actuación ante el Ictus en la provincia de Córdoba.
Código ICTUS. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
7. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo