Consideraciones restauradoras en el paciente periodontal

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CAPÍTULO 26
Consideraciones restauradoras
en el paciente periodontal
J AV I E R G I M É N E Z F Á B R E G A
Introducción
La ejecución
El escenario
Conclusiones
El plan
INTRODUCCIÓN
Los pacientes periodontales constituyen un
contingente elevado dentro del total que asisten a
una consulta del dentista general, demandando
un tratamiento restaurador. El grado de evolución de la enfermedad y sus secuelas que el
paciente presenta en su primera visita es variable
y debe ser identificado desde un principio. Al
contrario de lo que se pudiera pensar, estos
pacientes frecuentemente requieren, para mejorar sensiblemente el pronóstico de su dentición,
tratamientos extensos y complejos que muchas
veces son interdisciplinarios (periodoncia, ortodoncia, cirugía, restauración...).
En el presente capítulo se presentarán las características particulares de estos pacientes y la secuencia etiopatogénica que les ha llevado a su situación
presente, para posteriormente revisar las alternativas de tratamiento y las técnicas clínicas que se pueden implementar en la solución de los complejos
problemas que estos pacientes suelen mostrar.
EL ESCENARIO
Como en todas las disciplinas dentro de la
odontología, el diagnóstico correcto del proble-
ma es lo más importante. En principio, solo hay
un diagnóstico, a partir del cual se pueden plantear distintas alternativas de tratamiento.
Las consecuencias restauradoras de la enfermedad periodontal afectan esencialmente a dos
áreas: la biomecánica (función) y la estética.
Es frecuente que determinadas pérdidas de
tejidos, duros y blandos, sean ya irreversibles en
el momento del diagnóstico (Figura 26-1). El reconocimiento de este hecho nos facilitará la comprensión “a priori” de las limitaciones en cuanto a
los objetivos que se pueden obtener de manera
realista y predecible (Figura 26-2).
Fig. 26-1. Aspecto inicial del típico paciente periodontal avanzado con gran deterioro estructural (falta de
soporte posterior, migraciones, diatemas, pérdida de
papilas).
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352 • CAPÍTULO 26
Trauma oclusal secundario
Fig. 26-2. Resultado final satisfactorio, tras tratamiento de periodoncia, ortodoncia, implantes y prótesis fija. Obsérvese las discrepancias en niveles gingivales y la permanencia de triángulos negros.
Es el resultado de la aplicación de una fuerza
normal sobre un periodonto reducido. Tiene como
consecuencia directa un aumento de movilidad,
que se debe interpretar como un mecanismo de
defensa del diente. Este es un fenómeno típico en
los pacientes periodontales y, en presencia de
integridad de arcada, no requiere tratamiento
restaurador específico.
Otros signos de trauma oclusal incluyen ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
en la radiografía periapical y, en ocasiones, sensibilidad a la percusión. El aumento de movilidad
suele autolimitarse y estabilizarse, siempre que la
pérdida de inserción no progrese. No debe confundirse movilidad aumentada (debida a trauma
oclusal y estabilizada) con movilidad progresiva
(cargas fuera de control actúan sobre el diente).
Esta segunda situación indica la necesidad de
intervenir para cortar el círculo vicioso que se crea,
como se explicará más adelante en este capítulo.
Recesión Gingival
Fig. 26-3. Pacientes con signos evidentes de colapso
posterior de la oclusión.
En casos avanzados de deterioro de la dentición del paciente, puede ser confuso identificar
los factores que han llevado a esa situación y
saber por dónde debemos empezar a tratar
(Figura 26-3). Por ello, es importante reconocer la
secuencia de acontecimientos que se suceden, y la
interrelación de los diferentes factores entre sí,
para determinar la mejor manera de revertir el
proceso negativo que está en marcha. (Tabla 26-1).
Es sabido que la pérdida de inserción y de
soporte óseo alrededor de la raíz dentaria puede
conducir a la migración apical de la encía marginal. Esto es especialmente cierto en biotipos gingivales finos.
La recesión gingival tiene dos efectos negativos diferenciados:
Biológicos:
• Sensibilidad por exposición radicular.
• Caries radicular (Figura 26-4).
Pérdida de inserción
Es el origen del problema y la consecuencia
directa de la enfermedad periodontal. La pérdida
progresiva de soporte radicular (reducción del
periodonto) inicia la sucesión de acontecimientos
en la dentición del paciente y tiene dos consecuencias directas a saber, el trauma oclusal secundario y la recesión gingival.
Fig. 26-4. Caries radiculares por la combinación de
recesión y falta de higiene.
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CONSIDERACIONES RESTAURADORAS EN EL PACIENTE PERIODONTAL •
Fig. 26-5. Triángulos negros, resultado del tratamiento quirúrgico periodontal en paciente con periodonto
fino y tipo de diente triangular.
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grado más extremo conduce a la pérdida del
diente. Esto tiene varias consecuencias directas e
indirectas:
Biomecánicas:
• Pérdida de superficie masticatoria.
• Pérdida de soporte posterior (cuando no
quedan suficientes dientes posteriores para
mantener la dimensión vertical de oclusión).
Estéticas:
• Espacios edéntulos en sectores visibles.
La pérdida de dientes, que con frecuencia
comienzan por el primer molar, puede tener consecuencias indirectas de gran repercusión.
Migraciones dentarias
Estéticos:
• Diente largo por la exposición radicular.
• Triángulos negros, debido a la desaparición
de las papilas interdentales (Figura 26-5).
Pérdidas dentarias
La progresión de la pérdida de inserción en su
Debido a la pérdida de la integridad de arcada, el efecto de las cargas puede producir desplazamientos de los dientes, que, una vez más, tienen repercusiones biomecánicas y estéticas:
Biomecánicas: Colapso posterior de la oclusión (cuando la pérdida de soporte posterior produce una pérdida de dimensión vertical de la
oclusión, con vestibulización de los dientes ante-
PERDIDA DE INSERCION
RECESION GINGIVAL
TRAUMA OCLUSAL SECUNDARIO
Aumento movilidad
Sensibilidad
Caries radicular
Diente largo
Triángulos negros
ALTERACIONES ESTETICAS
TRAUMA OCLUSAL COMBINADO
Alteraciones del plano oclusal
Diastemas
Malformaciones
Trauma oclusal primario
Alteraciones línea sonrisa
PERDIDA DE SOPORTE POSTERIOR
MIGRACIONES DENTARIAS
PERDIDA DE DIENTES
Tabla. 26-1. Secuencias evolutivas e interrelación de factores implicados en la enfermedad periodontal.
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354 • CAPÍTULO 26
riores debida al trauma oclusal)
Alteraciones en el plano oclusal: molares y
premolares rotan, se mesializan o distalizan, lo
que cambia la posición de las cúspides que quedan expuestas a contactos oclusales no simultáneos ni armónicos y lo que conduce con frecuencia a:
Trauma oclusal primario (cuando una fuerza
exagerada se ejerce sobre un periodonto normal).
En realidad es imposible que en un paciente
periodontal haya trauma oclusal primario puro,
puesto que el periodonto no es normal, dándose
lo que se denomina trauma oclusal combinado (primario más secundario)
Estéticas:
• Diastemas.
• Malposiciones dentarias antiestéticas.
• Alteraciones en el plano incisal y la línea de
sonrisa.
Este es, en definitiva, el proceso por el que los
pacientes periodontales llegan, en ocasiones, a
alteraciones estructurales extremas. Es importante resaltar que estos cambios se producen de
manera insidiosa y paulatina a lo largo de muchos
años y que la detección precoz de la inestabilidad
oclusal y el establecimiento del tratamiento adecuado son esenciales para la resolución del problema. Así, la reposición temprana de un molar
inferior puede ser el único tratamiento restaurador necesario en un paciente periodontal, al
devolverle la integridad de arcada antes de que el
resto de los cambios se produzcan. Sin embargo,
en situaciones avanzadas, complejos tratamientos
interdisciplinarios (ortodoncia, implantes, cirugía, prótesis) son necesarios para revertir el proceso, con resultados muchas veces limitados,
debido a lo avanzado de las alteraciones estructurales en el momento del diagnóstico.
A continuación se presenta un cuadro sinóptico representando esquemáticamente algunas de
las interrelaciones entre los distintos factores.
EL PLAN
Como se mencionó en la introducción, distintas
alternativas de tratamiento pueden ofrecerse para
la resolución de un mismo problema. El curso terapéutico adoptado dependerá esencialmente de los
condicionantes funcionales, biológicos y estéticos
de la situación diagnosticada y de las limitaciones
y preferencias del paciente y del profesional.
En todo caso, es importante estar familiarizados
con las posibilidades que el conocimiento y la tecnología actual ofrecen y, sobre todo, de las ventajas
y limitaciones de cada alternativa terapéutica.
Hemos convenido que nuestro paciente va a
presentar, fundamentalmente, problemas biomecánicos y problemas estéticos
Si hemos realizado un análisis y diagnóstico
correctos de la situación del paciente, comprobaremos que el problema biomecánico consiste en
un soporte reducido (pérdida de inserción, pérdidas dentarias) combinado con un problema de
control de las cargas (trauma oclusal combinado). Por consiguiente, las grandes categorías de
tratamiento deben ser el aumento del soporte y
el control de cargas.
Aumento del soporte
La posibilidad de regenerar “ad integrum” los
tejidos periodontales, recuperando así el soporte
perdido, sería una solución muy cerca de lo ideal.
Numerosos equipos de investigación están trabajando en este campo, que se sale de los objetivos
de este capítulo. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que esta solución no controla el problema de las migraciones dentarias y de sobrecarga
que se produce una vez que han empezado a
deteriorarse las relaciones intra e interarcada.
La otra alternativa para aumentar sensiblemente el soporte son los implantes dentales. En
otros capítulos de este texto se describen en detalle los procedimientos relacionados con esta disciplina. Cabe resaltar, sin embargo, las enormes
posibilidades que los implantes osteointegrados
ofrecen en la actualidad a los pacientes periodontales. Sin duda este es un campo apasionante que
plantea a menudo situaciones complejas de toma
de decisiones, fundamentalmente en aquellos
pacientes que podrían conservar dientes naturales. Los elevados porcentajes de éxito de los
implantes nos obligan en ocasiones a plantearnos
la posibilidad de eliminar dientes de pronóstico
cuestionable, que hace no muchos años habríamos conservado sin dudar. Los implantes parecen garantizar el soporte posterior a largo plazo,
nos ofrecen la posibilidad de realizar restauraciones estéticas, funcionales y biológicamente com-
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CONSIDERACIONES RESTAURADORAS EN EL PACIENTE PERIODONTAL •
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patibles, sirven como anclaje para la reposición
ortodóncica de los dientes y, en definitiva, han
hecho realidad el sueño de poder ofrecer a nuestros pacientes una “tercera dentición”.
Control de cargas
Como se expuso en el capítulo anterior, la
sucesión de acontecimientos conduce al trauma
oclusal combinado y a la inestabilidad oclusal. Es
necesario interrumpir este proceso, puesto que
actúa con un mecanismo de círculo vicioso, que
se autoperpetúa en el tiempo y agrava permanentemente las alteraciones estructurales.
La primera medida para el control de las cargas sería su reducción. Esto, sin embargo, no es
un objetivo realista, puesto que hoy por hoy no
podemos controlar las contracciones musculares
de nuestros pacientes, que son las que, en definitiva, determinan la magnitud de la carga. Así,
nuestra mejor opción es actuar sobre los efectos
de la carga sobre cada diente, reduciendo los brazos de palanca, actuando sobre la dirección de
aplicación de la fuerza, y redistribuyendo ésta al
mayor número de dientes posible.
Brazo de palanca
Es la distancia desde el punto de aplicación de
la fuerza hasta el punto de resistencia a la misma,
en este caso, la inserción del ligamento periodontal. A mayor brazo de palanca mayor magnitud
de la fuerza (momento de fuerza). En los pacientes periodontales es típico que la proporción
corona-raíz sea desfavorable lo que, por el efecto
biomecánico que produce, se utiliza como indicación del pronóstico. En realidad no tenemos
muchas opciones de mejorar esta proporción desfavorable excepto en aquellos casos en que realicemos una rehabilitación oral total o de una arcada completa. En estas situaciones se puede reducir el tamaño de las coronas, estableciendo una
nueva dimensión vertical de oclusión (DVO)
reducida. Se debe tener en cuenta, sin embargo,
que existen limitaciones a esta proposición, ya
que el tamaño y forma de los dientes están muy
condicionados por consideraciones estéticas y
fonéticas, especialmente en el maxilar superior.
Además, la reducción de la DVO conlleva alteraciones en la relación interarcadas (al cerrar en
Fig. 26-6A. La creación de un nuevo plano oclusal en
una DVO reducida proorciona un menor brazo de
palanca y, por lo tanto, una carga más reducida.
Fig. 26-6B. La reducción de la dimensión vertical
puede estar indicada en pacientes de clase 2 división 1
de Angle.
rotación la mandíbula también avanza), lo que
pueden conducir a la pérdida de la guía anterior
al generarse una maloclusión de clase 3. Esto
hace que esté especialmente indicado en pacientes de clase 2 división 1 y que habitualmente no
se pueda hacer en pacientes de clase 1, clase3 o
clase 2 división 2. (Figuras 26-6A y 26-6B).
Redirección y redistribución de la carga
Hace más de dos décadas que se demostró
que la ferulización (la unión de dos o más dientes
en una unidad rígida por medio de restauraciones fijas o movibles o de aparatos) conseguía la
redistribución de las cargas entre los dientes unidos. Este hecho, siendo un beneficio importante,
no es, sin embargo, la mayor ventaja de la ferulización. La axialización de las cargas lo es. La
comprensión de este concepto es esencial para el
correcto diseño de prótesis para pacientes periodontales avanzados. Como se puede apreciar en
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356 • CAPÍTULO 26
Fig. 26-7A. La aplicación de una fuerza sobre un diente individual resulta en un vector casi horizontal
(carga lateral)
Fig. 26-7B. La aplicación de la misma fuerza en una
férula resulta en un vector más vertical (carga axial)
el esquema adjunto (Figuras 26-7A y 26-7B), el
vector de fuerza resultante tras la aplicación de
una carga en una férula es mucho más vertical
(axial) que el que resulta de aplicar la misma
carga en el mismo punto a un diente individual,
debido al cambio en el centro de rotación. Es sabido que los dientes y el ligamento periodontal
están diseñados para resistir mejor las cargas
axiales que las laterales. De ahí la mejoría tan sustancial que experimenta el pronóstico a largo
plazo de las denticiones con afectación periodontal avanzada, cuando se procede a una ferulización alrededor de la arcada.
La indicación de la ferulización es la movilidad progresiva por trauma oclusal secundario o
combinado. El trauma oclusal primario afecta
normalmente a uno o dos dientes y se resuelve
mejor con ajuste oclusal. La presencia de pilares
cortos de dudosa retención, tampoco es una indicación de ferulización porque, si bien es cierto
que se puede mejorar la resistencia, la retención
es producto de cada preparación individual y
una ferulización sólo conseguiría el enmascaramiento de los problemas de retención, con alta
probabilidad de una descementación no detectada de alguno de los pilares, con la consiguiente
disolución del muñón por filtración caries.
Si existe sospecha de que el control de las cargas no va a ser posible es conveniente ferulizar
para evitar la progresión del proceso. Por ejemplo, un paciente sin soporte posterior tendrá traumatizados sus sectores anteriores. Si el aspecto
estético es todavía adecuado y se va a proporcionar soporte posterior de manera estable y predecible, no es necesario ferulizar los dientes anteriores. Si, por el contrario, se ha planificado la realización de una prótesis parcial movible (PPM) (las
PPM de clase I de Kennedy no garantizan el mantenimiento del soporte posterior debido a la reabsorción ósea y el desgaste de los dientes de resina
acrílica), la ferulización reducirá los efectos del
trauma oclusal y evitará la formación de diastemas, aunque permanecerá el riesgo de la migración vestibular en bloque de los seis dientes anteriores con la férula. Esto nos lleva a la siguiente
consideración sobre la ferulización, a saber, la
conveniencia de incluir una unidad posterior en
la misma (“ferulizar alrededor de la esquina”),
para que ésta sea realmente eficaz. La distribución
tridimensional de fuerzas es tanto más eficaz
cuanto más extensa sea la férula (mayor distancia
entre los extremos de la prótesis.
Hay varios sistemas para ferulizar dientes. El
más eficaz, pero menos conservador, es la preparación de coronas de recubrimiento total. No
parece razonable pensar que se pueda ferulizar
con un esquelético, ya que los problemas de ajuste de los retenedores hacen muy impredecible la
dirección que las cargas van a tomar. Por último,
la ferulización extracoronaria, por medio de
alambres o fibras de vidrio adheridas con composite, constituyen una buena solución, habitualmente a corto o medio plazo, aunque suelen presentar problemas de mantenimiento.
La ferulización con coronas completas presenta ventajas e inconvenientes, algunas de las cuales se relacionan a continuación:
Ventajas: •Máxima eficacia
• Estable a largo plazo
• Sustituye dientes perdidos
• Mejora estética y función
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CONSIDERACIONES RESTAURADORAS EN EL PACIENTE PERIODONTAL •
• Tallado poco agresivo si se usan
ataches o cofias
Desventajas: • Poco conservador
• Requiere paralelización de
pilares (tallado severo, endodoncias)
• Complejidad técnica (clínica
y laboratorio)
• Dificulta la higiene
• Complica la obtención de
resultados estéticos
• Posibilidad de fallos del
cemento y caries
En resumen, es necesario asumir que la situación de deterioro avanzado de muchos de estos
pacientes, requiere diseños restauradores extensos para controlar a largo plazo el origen del problema, el trauma oclusal. Estos deberían ir orientados a mejorar el soporte (implantes) y controlar
las cargas(ferulización).
LA EJECUCIÓN
Aunque los principios básicos de la prótesis
aplican necesariamente a los pacientes periodontales, hay algunas consideraciones particulares a
tener en cuenta a la hora de diseñar las restauraciones. Por motivos de espacio, no se describirán
en detalle las técnicas clínicas y de laboratorio
utilizadas en la rehabilitación de pacientes periodontales avanzados. Sin embargo, y desde un
punto de vista general, es importante seguir una
secuencia lógica de tratamiento, comenzando por
una fase sistémica cuando sea necesaria, seguida
del control de caries y tratamientos de conductos
y el tratamiento de la enfermedad periodontal. Si
las malposiciones dentarias son severas, seguiría
una fase de ortodoncia, que culminaría con la
fase restauradora. Esta puede incluir la colocación de restauraciones provisionales, cirugía preprotésica con o sin colocación de implantes y la
fase restauradora definitiva. El orden de estos
procedimientos es variable en función de las particularidades de cada paciente. En todo caso, el
criterio que se debe seguir es la consecución del
objetivo de tratamiento por medio del mínimo
trauma y la máxima eficacia, procurando reducir
en lo posible las intervenciones, el tiempo de tra-
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tamiento y los costes de todo tipo. Por último
llega la fase de mantenimiento, sin duda de la
que depende en gran medida el éxito a largo
plazo de nuestro trabajo.
En el presente apartado, se revisarán de
manera esquemática algunos aspectos técnicos
que se relacionan con la ejecución de tratamientos restauradores en el paciente periodontal.
Preparaciones dentarias
El paciente periodontal es especialmente susceptible a la pérdida de inserción y, por lo tanto,
las relaciones entre la prótesis y el periodonto
deben ser tratadas con suma delicadeza.
Forma de la preparación
Los dientes no suelen estar exactamente en la
posición que deberían, por lo que las preparaciones no siempre pueden ser estándar. En estas
situaciones es recomendable la fabricación de
una guía de tallado, a partir del encerado diagnóstico (Figura 26-8). Además, debido a la recesión gingival, es frecuente que la línea de terminación se sitúe en zona radicular, lo que no sólo
obliga a una reducción más severa del diente,
sino que requiere que nuestra preparación siga el
contorno de las furcaciones e irregularidades
anatómicas radiculares. En esta situación, especialmente en pacientes jóvenes con dientes malposicionados, existe un mayor riesgo de afectación pulpar en el tallado.
La retención no suele ser un problema, puesto
que nos enfrentamos a un diente largo. Por este
Fig. 26-8. Guía de tallado de acetato, a partir de un
duplicado del encerado diagnóstico.
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358 • CAPÍTULO 26
Fig. 26-9. Sondaje hasta contactar con el hueso para
calcular el ancho biológico (bajo anestesia).
Fig. 26-10. Márgenes supragingivales en rehabilitación total inferior con prótesis fija.
mismo motivo, la complicación surge al intentar
paralelizar los distintos pilares. En estas situaciones, es aceptable aumentar ligeramente la conicidad (convergencia) de las preparaciones individuales, para facilitar la vía de inserción de la prótesis.
y, bajo anestesia, sondar hasta contactar con la
cresta de hueso marginal (Figura 26-9).
Es importante resaltar el principio que debe
regir es el ya expuesto de localización supragingival de los márgenes y que la colocación intracrevicular de un margen debe responder a un
motivo concreto en esa localización concreta. El
hecho de que tallemos por debajo de la encía en
una cara vestibular de un central superior, no
implica que el resto del tallado de ese diente
tenga que ser también subgingival y, mucho
menos, que el resto de los dientes del mismo
paciente se deban tratar de la misma manera. Es
necesario tener una estrategia racional de localización de márgenes antes de empezar a tratar e
individualizarla para cada situación concreta
(Figura 26-10).
Configuración del margen
Debemos distinguir entre línea de terminación (la preparación que nosotros hacemos) y
margen (la relación entre la restauración y la
línea de terminación). Al hablar de líneas de terminación, debemos revisar dos conceptos fundamentales, la ubicación y la geometría:
Localización de la línea de terminación: las
opciones que tenemos son: intracrevicular, yuxtagingival y supragingival. En principio la situación
recomendada por la literatura es supragingival.
Esto es aún más crítico en pacientes periodontales, puesto que se sabe que la colocación de márgenes junto o bajo la encía marginal favorece el
acúmulo de placa y empeora el pronóstico en un
paciente susceptible. Por lo tanto, siempre que se
pueda elegir la situación del margen en un
paciente periodontal ésta deberá ser supragingival. Es conocido que diversas circunstancias nos
pueden obligar a situar los márgenes intracreviculares. Estas son la presencia de caries, fracturas
o preparaciones previas subgingivales, falta de
suficiente retención, necesidad de presionar las
papilas interdentales para reducir los triángulos
negros o consideraciones estéticas. En estos casos
se debe proceder con suma cautela, asegurándose
de que la preparación no invade el epitelio de
unión ni el ancho biológico. Para calibrar la profundidad se debe sondar para identificar el surco
Geometría de la línea de terminación: se
refiere a la forma que conferimos con nuestros
instrumentos de tallado a la preparación. En
cualquier libro de texto de preparaciones dentarias se puede encontrar el paso a paso de cómo
tallar un diente. Lo que es realmente importante
es entender las ventajas y limitaciones de cada
tipo de preparación y sus posibles indicaciones y
contraindicaciones. Por razones de espacio, sólo
nos referiremos a algunas de ellas.
Chamfer
Es aquella línea de terminación en la que la
parte gingival y la parte axial se encuentran en
un ángulo abierto u obtuso. Es, seguramente, la
preparación más utilizada. Está muy indicada en
pacientes periodontales, puesto que permite
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CONSIDERACIONES RESTAURADORAS EN EL PACIENTE PERIODONTAL •
Fig. 26-11. Mágenes metálicos en primer y segundo
molar, hombro cerámico en segundo premolar.
regular la cantidad de reducción. Esta puede ser
mínima (filo de cuchillo) siempre que el margen
se mantenga supragingival y que se diseñe con
un ribete metálico en la zona de ajuste (Figura
26-11). Esto garantiza la integridad del margen a
pesar de una reducción moderada del diente,
pero tiene el inconveniente de no ser estético. Si
se pretende realizar una restauración de margen
estético a partir de una preparación en chamfer,
especialmente si hay una reducción insuficiente,
se obligará al técnico de laboratorio a producir un
sobrecontorneado de la restauración, de indeseables efectos estéticos y biológicos y estructuralmente débil (Figuras 26-12a, 26-12b, 26-12c). La
única excepción sería la utilización de algunas
técnicas sofisticadas con cofias de oro formadas
por electrodeposición, que requieren el soporte
de un laboratorio experimentado y con medios
técnicos de uso todavía no generalizado.
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Fig. 26-12a. Diseño correcto de metal-cerámica en un
chamfer (el ribete metálico da integridad estructural y
previene el sobrecontorneado)
Fig. 26-12b. Tallado en chamfer suave (filo de cuchillo). El intento de producir una restauración estética
lleva a un diseño débil, con alta probabilidad de fractura de la cerámica en el margen).
Hombro
En esta configuración, la parte gingival
encuentra a la pared axial en un ángulo de aproximadamente 90º (Figura 26-13). Es un diseño
muy utilizado debido a su gran versatilidad y a
la posibilidad de realizar un apoyo del margen
totalmente cerámico (hombro cerámico) que es la
única restauración realmente estética, debido
fundamentalmente a sus propiedades ópticas, en
cuanto a transmisión y reflexión de la luz. Tiene
la limitación de que necesita una reducción
importante, especialmente si se quieren conseguir resultados estéticos (0.8-1 mm), lo que es
delicado en pacientes periodontales cuando se
talla en raíces y furcaciones. Sin embargo, con-
Fig. 26-12c. El laboratorio intenta compensar la reducción insuficiente sobrecontorneando la restauración
viene resaltar que el hombro es una configuración geométrica pero no implica una cantidad de
reducción fija. Así, se puede tallar un hombro de
0.5 mm de profundidad, en el que se diseñe luego
un ribete metálico. Esto contribuye a dar una
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360 • CAPÍTULO 26
Fig. 26-13. Diseño metal-cerámica en hombro cerámico.
Fig. 26-14a. Diseño de póntico ovoide.
mayor integridad estructural al margen, al tener
un mayor grosor de metal, a la vez que se contribuye a un asiento más pasivo de la restauración,
comparado con un margen inclinado o biselado.
Pónticos
Diversos diseños de pónticos se han propuesto históricamente. Algunas escuelas han recomendado el uso de pónticos higiénicos (gran distancia entre el póntico y la mucosa). Este modelo
tiene el inconveniente de la excesiva circulación
de alimentos y saliva, lo que motiva su falta de
aceptación por parte de muchos pacientes, especialmente en nuestra cultura. Parece que el pensamiento actual defiende el uso de diseños que
faciliten la autoclisis, de los que el póntico ovoide
es el principal exponente. Consiste en la extensión dentro de la mucosa de una forma semiesférica, que por un lado impide la impactación de
alimentos y por otro confiere un aspecto natural
a la restauración. El momento ideal para instalar
este tipo de póntico es el de la extracción. Esto
contribuye a reducir la pérdida inicial de volumen de la encía, ya que el epitelio tiende a adherirse al acrílico y a cicatrizar alrededor del
mismo. Si no se hubiera podido colocar ese día,
se puede labrar un lecho en la mucosa el día de la
colocación, con una fresa de diamante. La limitación de este diseño es que necesita suficiente tejido blando donde incluirse. En ocasiones, está justificada la realización de un aumento de la cresta
por medio de injerto de hueso y/o de tejido
conectivo para conseguir la apariencia natural de
los pónticos ovoides (Figuras 26-14a, 26-14b, 2614c). Una vez cicatrizado y colocada la restaura-
Fig. 26-14b. Preparación de pilares 16 y 15 para prótesis fija y de lecho 14 para póntico ovoide.
Fig. 26-14c. La restauración colocada. Obsérvese el
aspecto natural del póntico).
ción definitiva, el paciente puede deslizar seda
por debajo del póntico, pero esto no suele ser
necesario, debido a que los contornos naturales
impiden la impactación de alimentos.
Oclusión
Aunque este tema sería posiblemente merece-
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CONSIDERACIONES RESTAURADORAS EN EL PACIENTE PERIODONTAL •
dor de un libro entero, no quisiera cerrar este
capítulo sin hacer algunas consideraciones generales sobre el diseño de la oclusión en las rehabilitaciones de pacientes periodontales que, por
otro lado no difieren mucho de los principios
básicos que se aplican a cualquier rehabilitación
oral.
A la hora de diseñar la oclusión debemos
tener claras tres cosas: 1) La posición de tratamiento, 2) los contactos estáticos en la posición
céntrica y 3) los contactos dinámicos en las excursiones mandibulares.
Posición de tratamiento
En una rehabilitación total, en la que desaparecen por definición las referencias oclusales y se
deben crear unas nuevas, la posición de elección
es la relación céntrica (RC). Esta se puede definir
como la relación entre el cóndilo mandibular y la
porción avascular más fina del disco articular, al
ubicarse en una posición anterior y superior contra la eminencia temporal. Esta relación se puede
dar en distintas posiciones dentro de un área
pequeña y es independiente del contacto dentario. En todo caso cabe destacar que el concepto
actual de RC es más fisiológico que mecánico y
que lo importante es que la posición finalmente
elegida sea confortable para el paciente y compatible con su función habitual. Por otra parte es
iluso creer que, con los medios de que se dispone
en una consulta dental normal, se pueda registrar, transferir al articulador y duplicar en la restauración final, una relación exactamente puntual entre las arcadas. Nunca se ha hecho ni se
podrá hacer, y es la generosa capacidad de adaptación de nuestros pacientes la que ha compensado y seguirá compensando nuestros errores.
361
sión de la cara oclusal. Esto aplica fundamentalmente a dientes naturales o restaurados individualmente, ya que los vectores de fuerza en férulas son mucho más favorables, como se ha explicado previamente en este capítulo. Como se mencionó anteriormente, es necesario garantizar contactos posteriores estables a largo plazo (soporte
posterior) para el mantenimiento de la DVO y la
prevención del trauma oclusal anterior. No es
imprescindible restaurar los segundos molares
para este propósito, siendo suficiente proveer al
paciente con los cuatro primeros molares. En ocasiones, sería posible también la restauración de
arcadas reducidas (hasta el segundo premolar),
aunque algunos pacientes se pueden quejar de
un cierto déficit funcional e incluso estético, por
la falta del soporte para las mejillas.
Contactos excéntricos
El esquema oclusal dinámico de elección es la
guía anterior. Si en los movimientos excursivos
mandibulares hay disoclusión posterior (ausencia de contactos posteriores) se considera que hay
guía anterior. Los dientes que intervienen normalmente son los incisivos y caninos. Este esquema tiene la ventaja de producir una relajación
muscular cuando se producen los contactos disoclusivos anteriores, además de un efecto protector de las estructuras dentarias posteriores. Las
teorías que abogan por una oclusión de grupo
bilateral posterior no tienen soporte científico y
están en abandono. Estas se basaban en la distribución permanente de toda la carga en todo
momento a todos los dientes. Aunque parece
lógico que así sea, parece más razonable pensar
que si conseguimos reducir la carga (que es lo
que ocurre cuando hay guía anterior), no necesitaremos redistribuirla tanto.
Contactos céntricos
El principio básico es un contacto por diente,
comprobado con papel de articular fino (8
micras). Es irrelevante que el contacto sea cúspide fosa o cúspide reborde marginal. Sí es importante, sin embargo, que el punto de aplicación de
la fuerza no sea en un plano inclinado, lo que
siempre va a desarrollar un vector más horizontal. Es por ello que se debe procurar que la anatomía de las cúspides no sea muy pronunciada,
siendo este factor más crítico que el de la exten-
CONCLUSIONES
El paciente periodontal tiene una serie de
características que hacen que su tratamiento restaurador sea especialmente complicado. A partir
de la comprensión de los hechos que conducen a
su deterioro podremos llegar a un diagnóstico
correcto del problema. Los avances científicos y
CAP-26 Consideraciones:CAP-26 Consideraciones 23/10/08 16:05 Página 362
362 • CAPÍTULO 26
técnicos nos ofrecen numerosas alternativas de
tratamiento y es nuestra obligación estar al
corriente de lo que es posible hacer y ofrecérselo
al paciente. La ejecución delicada de las técnicas
seleccionadas y el conocimiento y control de los
factores que influyen en el pronóstico nos conducirá al éxito en el tratamiento muchas veces complejo de este tipo de paciente.
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