Formato de solicitud de convenio (F-DV-09)

INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR
DE ZACAPOAXTLA
DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN
SOLICITUD DE CONVENIO
No. de solicitud:
Datos generales del solicitante
Tipo de Convenio
Nacional
Internacional
Indicar nombre del Organismo, Unidad y/o Departamento adscrito al mismo que solicita el proyecto.
Organismo
Unidad
Departamento
Sector
Público
Sector productivo
Primario
Privado
Secundario
Social
Terciario
Primario
Materias primas
Secundario
Transformación de materias primas
Terciario
Servicios
Cuaternario
Investigación, Desarrollo, Innovación e Información
Tamaño
Pequeña
Pequeña
De 11 a 50 empleados
Mediana
De 51 a 100 empleados
Grande
De 101 empleados en adelante
Mediana
Cuaternario
Grande
Dirección
Estado
País
Web
Teléfono
Fecha de
solicitud
Fecha de inicio de
actividades derivadas
del convenio
Fecha propuesta
de firma
Tipo de firma (pública / cruzada)
¿Quién prepara la documentación? (ITSZ / contraparte)
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Datos del proyecto.
Nombre del proyecto de convenio
Duración estimada de actividades
Tipo de beneficiados
(Mencione los principales
beneficiados del convenio)
Datos del contacto solicitante.
Nombre
Apellidos
Teléfono
Cargo
Celular
E-mail
Fax
Datos del contacto solicitante complementario.
Nombre
Apellidos
Teléfono
Cargo
Celular
E-mail
Fax
Datos generales de la contraparte.
Organismo / Departamento / Unidad
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JEFATURA DE INGENIERÍA MECATRÓNICA
DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN
Dirección
CARRETERA ACUACO – ZACAPOAXTLA Km 8
COL. TOTOLTEPEC
ZACAPOAXTLA, PUEBLA
C.P. 73680
Estado
PUEBLA
País
MÉXICO
Web
www.itsz.edu.mx
Teléfono
(233) 3175000
Datos del contacto de la contraparte.
Nombre
EFRAÍN
Apellidos BARRANCO BONIFACIO
Cargo
JEFE DE DEPARTAMENTO DE
VINCULACIÓN
Teléfono
(233) 3175000 EXT 204
e-mail
[email protected]
Fax
(233) 3175000
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Datos del contacto de la contraparte complementario.
Nombre
Apellidos
Cargo
Teléfono
e-mail
Fax
Datos adicionales.
Escriba datos adicionales que considere necesarios
Antecedentes.
Describa las actividades previas o antecedentes sobre el convenio.
Objetivo general del convenio.
Describa el objetivo del interés sobre el convenio.
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Objetivos específicos del convenio.
Movilidad estudiantil, docente y/o de
investigadores
Residencias profesionales y servicio social
Investigaciones científico – tecnológicas
Capacitación, diplomados, talleres,
seminarios, congresos y conferencias
Difusión del conocimiento
Coedición
Servicios de talleres y laboratorios
Servicios de idiomas
Consultorías técnicas especializadas
Transferencia, comercialización y/o
licenciamiento de tecnología
Diseño y desarrollo tecnológico
Certificaciones
Incubación de proyectos productivos o
microempresas
Transferencia de recursos
Otra (mencionar):
Propiedad Intelectual
Acceso y uso de documentos e información
Acceso y uso de Infraestructura
Organización de eventos de tipo empresarial
Programa educativo o Área con el que se relaciona el convenio.
Ingeniería Mecatrónica
Ingeniería en Administración
Ingeniería Industrial
Ingeniería Informática
Ingeniería Forestal
Licenciatura en Gastronomía
Licenciatura en Biología
Otra (mencionar):
Justificación del convenio / Actividades previstas.
Describa la justificación y actividades propuestas para el convenio.
La justificación apunta a entregar información acerca del contexto y proyecciones del convenio. La
redacción debe ser clara y precisa, describiendo la importancia y viabilidad.
Descripción de compromisos para el desarrollo del convenio.
Compromisos del
Organismo / Departamento / Unidad

F-DV-09
Compromisos del
ITSZ

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Beneficios esperados.
Describir cómo el convenio contribuirá a solucionar o mejorar una problemática dada, ya sea, a nivel
nacional, sectorial, regional y/o local, identificando a los beneficiarios de su ejecución
Población beneficiada esperada para el convenio.
Beneficiado
Total
Total
Hombres Mujeres
Rango de edad
< 18
19 - 30
31 - 40
41 - 50
> 50
Sin especificar
Alumnos
Docentes
Personal del Instituto
Población
Municipios beneficiados esperados para el convenio. (En caso de que aplique)
Municipio
Total
Total
Hombres Mujeres
Rango de edad
< 18
19 - 30
31 - 40
41 - 50
> 50
Sin especificar
Observaciones.
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SOLICITANTE
Nombre, cargo y firma
Zacapoaxtla, Puebla a ____ de ____ de 2014.
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