Formulario de solicitud de asistencia técnica de SOCIEUX (versión 20/01/2015) El presente formulario debe cumplimentarse en inglés, francés, español o portugués, y a él deberá adjuntarse toda la documentación que se considere pertinente. Puede enviarse (si es posible, poniendo en copia a la Delegación de la UE correspondiente) por correo electrónico, correo postal o fax a: SOCIEUX – Iniciativa de la Unión Europea para la protección social en Cooperación al Desarrollo Avenue Paul Deschanel 62, 1030 Bruselas, Bélgica Teléfono: +32 2 5884884 / Fax: +32 2 5884880 Correo electrónico: [email protected] ec.europa.eu/europeaid/socieux Nombre de la solicitud Indique la cuestión o el asunto principal de la solicitud Institución solicitante País Fecha de presentación 1. Persona de contacto y persona responsable de la autorización que representa a la institución solicitante 1.1. Persona de contacto (en calidad de coordinador principal) Tratamiento (don, doña) Nombre Apellidos Nombre de la institución Departamento Puesto o cargo Dirección de la oficina (calle, n.º, n.º de oficina) Ciudad Provincia País Número de teléfono Número de fax Correo electrónico 1.1.Persona responsable de la autorización (por ejemplo: director, jefe de departamento) Tratamiento (don, doña) Nombre Apellidos Nombre de la institución Departamento Puesto o cargo Dirección de la oficina (calle, n.º, n.º de oficina) Ciudad Provincia País Número de teléfono Número de fax Correo electrónico 1.2. Cometido y papel de la institución solicitante (máximo 1 página) Describa el cometido de su institución/organización y su papel en el diseño y/o implementación de la protección social en su país. 2. Descripción de la solicitud de asistencia 2.1. En que área de cobertura protección social requiere asistencia? Por favor identifique (y defina, si lo considera necesario) el área de protección social para el que requiere la Asistencia SOCIEUX. Posibles áreas de intervención de SOCIEUX (lista no exhaustiva): Seguridad social: pensiones contributivas, sanidad, accidentes, protección al desempleo; Asistencia social: programas de transferencia de fondos, esquemas de garantía de ingresos, pensiones sociales y otras prestaciones por vejez, ayudas a la infancia y a los discapacitados, obras públicas, esquemas de garantía de empleo, asuntos relacionados con la selección y la condicionalidad; Acceso a servicios sociales básicos: educación, sanidad y empleo; Financiación de los sistemas de protección social (estimación de costes y financiación de sistemas de protección social, reformas fiscales); Sistemas de monitoreo y evaluación, sistemas de estadística y de registro. 2.2. Descripción, objetivo y resultados esperados de la solicitud de asistencia (máximo 1 página) Describa su solicitud, los retos o problemas específicos que se pretenden abordar con la misma, sus objetivos y resultados esperados. Retos o problemas específicos que se pretenden abordar Objetivos Resultados esperados 2.3. ¿Qué políticas y programas de protección social de su país son relevantes en el contexto de su solicitud? (máximo 1 página) Defina brevemente los principales programas y políticas de protección social relevantes para la solicitud y adjunte cualquier documentación acreditativa que contenga información adicional. 2.4. ¿Qué medidas de reforma está planeando/iniciando actualmente en las áreas mencionadas anteriormente? (máximo 1 página) 2.5. Tipo de asistencia necesaria (máximo 1 página) Indique el perfil de los expertos que necesita. Nota: Las categorías de expertos que brindarán la asistencia técnica necesaria aparecen detalladas en la Guía para instituciones de países socios, bajo la sección "Los expertos comparten sus conocimientos". 2.6. Duración de la asistencia solicitada Realice una estimación de la duración de toda la asistencia necesaria e indique cuándo espera que se lleve a cabo. Nota: Las acciones de SOCIEUX pueden constar, de media, de hasta 6 actividades de corta duración (de 1 a 2 semanas): 1 acción = varias actividades. Duración de cada actividad = 1-2 semanas. Duración de la acción (número estimado de días de asistencia técnica) Periodo estimado (mes/año) 4. Firma de la persona responsable de la autorización Nombre: Puesto: Firma Fecha…………………………….