PLANTAS MEDICINALES PARA ALTERACIONES

PLANTAS MEDICINALES PARA ALTERACIONES DEL SUEÑO, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
(V): VALERIANA
María Emilia Carretero Accame
Continuando con las plantas medicinales que pueden emplearse para tratar alteraciones
del SNC, se dedica este artículo a una de las mas conocidas y utilizadas, la valeriana,
conocida como “hierba de los gatos” y ya empleada por sus propiedades medicinales en la
época de los griegos y romanos para incrementar la diuresis, tratar algunos procesos
dolorosos y para combatir la tos. Parece ser que hasta el siglo XVIII no se empezó a
utilizar para tratar el nerviosismo y las alteraciones del sueño, aunque algunos
historiadores opinan que en el siglo I d.C., Dioscórides ya describió sus efectos sedantes y
en el siglo II de nuestra era, Galeno la prescribió para tratar el insomnio.
Según Flora Europea se trata de una
especie muy polimorfa que incluye
varias subespecies que se diferencian
entre sí por su grado de poliploidia. Se
localiza en bosques húmedos, cunetas y
cursos de agua de zonas templadas
Euroasiáticas. Se cultiva con fines
medicinales en Bélgica, Inglaterra, este
de Europa, Francia, Alemania, Holanda,
Rusia y Estados Unidos.
Se trata de una planta herbácea y vivaz,
en ocasiones de gran tamaño pues
puede alcanzar los 2 metros de altura.
Posee tallos erectos huecos, a veces
ramificados en la parte superior. Las
hojas son pinnatisectas, con 11 a 19
foliolos lanceolados de la misma
longitud. Las basales se disponen en
roseta y las del tallo son opuestas. Las
flores, de color blanco rosado, se
agrupan en inflorescencias cimosas
terminales. El fruto es un aquenio que
incluye una única semilla.
En fitoterapia se emplean los órganos
subterráneos: rizoma cilíndrico de color
amarillento,
raíces
estrechas
y
estolones que
presentan nudos
prominentes y entrenudos con estrías
longitudinales.
En Farmacopea Europea, la droga
(Valerianae radix) está descrita como “órganos subterráneos desecados, enteros o
fragmentados de Valeriana officinalis L. s.l., incluyendo el rizoma acompañado por las
raíces y los estolones”. Debe contener al menos 4 mL/kg de aceite esencial respecto a la
droga seca; y como mínimo 0,17 % m/m de ácidos sesquiterpénicos expresados en ácido
valerénico, en relación a droga seca.
Figura además:
- Raíz de valeriana cortada (Valerianae radix minutata), órganos subterráneos de
Valeriana officinalis L. s.l., para su utilización en infusión. Se indica un contenido
mínimo de aceite esencial de 3 mL/kg de droga desecada y 0,10% m/m de ácidos
sesquiterpénicos expresados como ácido valerénico.
El extracto seco acuoso (Valerianae extractum aquosum siccum): extracto obtenido a
partir de raíces de valeriana por tratamiento con agua a temperatura no menor de
60ºC. Debe contener al menos un 0,02% m/m de ácidos sesquiterpénicos expresados
como ácido valerénico.
- El extracto seco hidroalcóholico (Valerianae extractum hydroalcoholicum siccum)
obtenido con etanol (45 a 80% V/V) o metanol (40 a 55% V/V) con un contenido
mínimo de 0,25% m/m de ácidos sesquiterpénicos expresados en ácido valerénico.
- Tintura de valeriana (Valerianae tinctura), obtenida a partir de la raíz de valeriana (1
parte de droga y 5 partes de etanol -60 a 80% V/V- por un procedimiento adecuado).
Debe contener al menos un 0,015% m/m de ácidos sesquiterpénicos expresados como
ácido valerénico.
Es importante el establecimiento de estos límites pues la composición química puede
variar dependiendo de la subespecie, edad de la planta, condiciones de crecimiento, época
de recolección, etc.
Toda la planta despide un olor
CH3
fuerte, desagradable, debido a
R
su contenido en compuestos
H
volátiles constitutivos del
aceite esencial. Se han
identificado
monoterpenos
(pinenos, canfeno y ésteres de
bornilo) y sesquiterpenos
(valerenal y valerenona).
Además se han identificado
H3C
otros
sesquiterpenos
no
CH3
volátiles como el ácido
valerénico, ácido carboxílico
ciclopentánico
considerado
Ácido Valerénico
R=H
hoy día principal responsable
COOH
A.
Acetoxivalerénico
R = OAc
de los efectos farmacológicos
atribuidos a esta planta
medicinal.
Posee además triésteres iridoídicos no heterosídicos denominados genéricamente
valepotriatos, bastante inestables por la presencia en su estructura de un grupo epoxi y
por ello no presentes en los preparados fitoterápicos finales. Los mas abundantes son el
valtrato y el isovaltrato (aprox. 90% del total de valepotriatos). Por efecto del calor y la
humedad se degradan a aldehídos insaturados de color amarillo denominados baldrinales.
Los iridoides de la valeriana tienen estructuras muy próximas entre ellos y forman una
mezcla difícil de separar.
Algunos autores han detectado además la presencia de ácido ?–aminobutírico (GABA),
aminoácidos como glutamina y arginina, alcaloides piridínicos, lignanos, ácidos fenólicos,
flavonoides, terpenos y almidón.
Aunque aún no se sabe con certeza cual o cuales son los principios activos responsables de
su actividad sedante, inductora del sueño y ansiolítica, algunos trabajos experimentales
apuntan hacia los sesquiterpenos no volátiles, al ácido valerénico y sus derivados. Sin
embargo no es descartable la posibilidad de que sea consecuencia de una acción sinérgica
entre éstos y otros componentes de la raíz de valeriana como el GABA, algunos
flavonoides (metil-apigenina, hesperidina y linarina) y lignanos (hidroxipino-resinol y
derivados de olivilo). Por el contrario, los valepotriatos no parecen intervenir en la
actividad al no estar presentes en los preparados comercializados debido a su elevada
inestabilidad.
En cuanto al posible mecanismo de acción, estudios in vitro indican que los extractos
acuosos e hidroalcohólicos son capaces de inhibir la recaptación y favorecer la liberación
del GABA en sinaptosomas de rata y el ácido valerénico actuar como agonista de
-
receptores GABAA, preferentemente sobre las subunidades ß3. La intervención de estas
subunidades ß3 del receptor GABAA se ha confirmado en estudios in vivo pues animales
que presentan una mutación en esa subunidad no manifiestan la actividad ansiolítica del
ácido valerénico, mientras que si responden al diazepam. Estas actividades se verían
favorecidas por el propio GABA incluido en los extractos.
Por otra parte, el ácido valerénico y el lignano hidroxipinoresinol parecen ser capaces de
actuar como agonistas parciales de los receptores de serotonina (5-HT5A) implicados en la
regulación de los ritmos circadianos en el hombre. Los flavonoides, hesperidina y 6-metilapigenina pueden contribuir al efecto ansiolítico mediante la inhibición de la
metabolización del GABA y su capacidad para actuar como sustratos del receptor GABAA.
También algunos estudios relacionan la actividad sedante e inductora del sueño de la
valeriana con una actividad agonista parcial de receptores de adenosina. El extracto
hidrometanólico y uno de los lignanos presentes en él (derivado de olivilo) han mostrado
afinidad por el receptor A1, receptor que está implicado en la acción sedante de la
adenosina.
Los estudios realizados en animales, principalmente ratas y ratones, confirman la acción
sedante y ansiolítica tanto para los extractos como para algunos de sus componentes como
el ácido valerénico y sus derivados. El extracto acuoso reduce la motilidad espontánea en
ratón y prolonga el sueño inducido por barbitúricos y, el extracto etanólico, disminuye el
periodo de latencia para la conciliación del sueño en ratas, además de incrementar
significativamente la actividad delta del sueño No REM por lo que mejora la calidad del
sueño.
En un estudio reciente se ha comprobado que la actividad ansiolítica, evaluada mediante el
test del laberinto elevado en cruz con ratones, es mayor en los extractos que poseen
mayor concentración de ácido valerénico respecto a los que poseen su derivado ácido
acetoxivalerénico, proponiendo además a este último como posible inhibidor de la
actividad ansiolítica del primero. Esta contraposición de actividades podría ser una de las
causas de los diferentes resultados encontrados en los ensayos clínicos realizados con
preparados de valeriana no normalizados en cuanto al contenido de ambos ácidos. Parece
necesario por tanto limitar, en la medida de lo posible, la presencia del ácido
acetoxivalerénico en los preparados de valeriana.
En otras especies del género Valeriana también se han confirmado estas actividades. Por
ejemplo, se ha evaluado la actividad de V. wallichii en ratas. Esta especie, conocida como
valeriana de la India, es utilizada tradicionalmente para tratar la ansiedad, el insomnio, la
epilepsia y el nerviosismo. Se ha comprobado en ratas que la administración oral de un
extracto acuoso de las raíces de esta especie, mejora la calidad del sueño, incrementando
las fases de sueño profundo. Esta actividad parece estar relacionada con la modulación de
los neurotransmisores en distintas áreas cerebrales, en concreto con una disminución de
los niveles de serotonina y dopamina.
Además de la acción sedante del SNC, también se le atribuye actividad antidepresiva,
espasmolítica y anticonvulsivante. Por el contrario, parece descartada la actividad
miorrelajante.
En el año 2007 se publicó en esta revista un artículo en el que se referenciaban las últimas
evidencias científicas relacionadas con esta especie medicinal. Entre otras cosas, se
incluyó una revisión de los ensayos clínicos mas relevantes publicados hasta ese
momento. Posteriormente se han publicado al menos tres nuevas revisiones.
Salter y Brownie (2010) realizaron una revisión en la que incluyeron exclusivamente los
ensayos de mayor calidad metodológica (aleatorizados y preferentemente doble ciego y
controlados frente a placebo), descartando aquellos en los que no se evaluaban
parámetros como tiempo de sueño total, tiempo de latencia hasta la conciliación del sueño,
despertares nocturnos, calidad de sueño y medida de ondas del sueño. También
descartaron los estudios en los que se incluían alteraciones del sueño originadas por
modificación de los ritmos circadianos o secundarias a afecciones psiquiátricas,
medicación u otras enfermedades. En todos los ensayos los preparados de valeriana, tanto
en forma de droga pulverizada como sus extractos hidroalcohólicos, se administraron por
vía oral. El periodo de tratamiento varió entre 1 y 42 días. Los resultados de los doce
trabajos incluidos (nueve doble ciego y controlados frente a placebo; dos también doble
ciego pero no controlados frente a placebo; y uno simple ciego y controlado frente a
placebo) indican en su mayoría (excepto tres) la eficacia de la valeriana para mejorar
alguno de los parámetros evaluados, en algún caso en potencia similar al oxazepam, si bien
los autores indican algunos fallos metodológicos que es necesario tener en cuenta.
En el año 2011, Nunes y Sousa llevaron a cabo una revisión con el fin de evaluar la eficacia
y seguridad de valeriana en el tratamiento de trastornos de ansiedad y sueño. Fijaron
como criterios de inclusión: ensayos con adultos de 16 o mas años diagnosticados o con
síntomas de ansiedad y/o insomnio, que estuvieran controlados frente a placebo o frente a
otros fármacos ansiolíticos o hipnóticos y que valoraran la eficacia, tolerabilidad y efectos
adversos. Los criterios de exclusión fueron: estudios en mujeres embarazadas y en
pacientes con otras comorbilidades psicológicas/psiquiátricas o físicas. Después de
consultar numerosas bases de datos recopilaron 173 estudios, de los cuales solo
seleccionaron cuatro que cumplían los criterios fijados. Estos ensayos están incluidos en la
revisión comentada anteriormente. Según Nunes y Sousa, las evidencias son insuficientes
para recomendar el empleo de valeriana en los trastornos de ansiedad y muestran un
efecto ligero a moderado en el tratamiento del insomnio. Los autores recomiendan la
realización de mas ensayos de calidad.
Por último, también en el año 2011, Fernández-San Martín et al., revisaron de nuevo los
ensayos clínicos realizados con preparados de valeriana, seleccionando 18 por su calidad
metodológica (Jadad 2 a 5): todos aleatorizados, controlados frente a placebo y con
procedimientos normalizados para la valoración de los efectos sobre la calidad del sueño
(SQS, SL, EEG, VAS, etc.). La mayor parte de estos ensayos, también fueron incluidos en las
revisiones anteriores.
El número total de pacientes fue de 1317, con rangos de edad muy variable, la mayoría con
alteraciones del sueño o insomnio en diferente grado de severidad. En uno de los ensayos,
se valoró la eficacia en niños de 7 a 14 años de edad, insomnes y con problemas de déficit
intelectual, si bien el número fue muy pequeño (5). Las dosis administradas y el tipo de
preparados utilizados también es variable. Igualmente se observan diferencias en cuanto a
la duración de los tratamientos, de 4 a 56 días. Los primeros estudios se realizaron con
extractos acuosos y los últimos con extractos alcohólicos.
Los resultados parecen indicar que la valeriana mejora la calidad del sueño considerada
desde un punto de vista subjetivo mientras que no se observan diferencias respecto al
grupo placebo cuando se aplican escalas de valoración cuantitativas. Por tanto, parecen
ser necesarios mas estudios en los que se utilicen preparados normalizados en cuanto a la
relación ácido valerénico/acido acetoxivalerénico para confirmar su eficacia.
La incidencia de efectos adversos, no incluida en algunos ensayos antiguos, no fue
diferente respecto al grupo placebo a excepción de algunos casos de diarrea observados en
los pacientes tratados con valeriana.
Indicaciones
Tal como figura en la monografía de la EMA (2006) los extractos hidroalcohólicos (etanol
40-70% V/V) están indicados, como uso bien establecido, en el tratamiento de la tensión
nerviosa moderada y en alteraciones del sueño. También aprueba el uso tradicional del
resto de los preparados (droga pulverizada, extractos acuosos secos, tintura, zumo
obtenido por presión y aceite) para el tratamiento de síntomas moderados de estrés
mental y para mejorar las alteraciones del sueño.
La OMS recomienda la raíz de valeriana como sedante suave en casos de irritabilidad y
excitabilidad nerviosa y alteraciones del sueño. Por su parte, la monografía de ESCOP
incluye indicaciones semejantes.
Posología (EMA para mayores de 12 años):
Uso bien establecido:
?
Extracto hidroetanólico equivalente a 2 a 3 g de droga. Tres veces al día para reducir la
tensión nerviosa y una sola dosis de media a una hora antes de irse a dormir para
mejorar los trastornos del sueño. En caso necesario se puede administrar una segunda
dosis durante la tarde. No sobrepasar cuatro dosis/día.
Uso tradicional:
? 1 a 3 g de raíces pulverizadas en infusión.
? Extracto seco equivalente a 1 a 3 g de droga.
? Tintura, cantidad equivalente a 0,3 a 1 g de droga.
? 15 ml de zumo
? 15 mg de aceite
Para mejorar los síntomas de estrés mental, hasta 3 dosis/día. Para ayudar a dormir, una
sola dosis de media a una hora antes de irse a la cama y, en caso necesario, una dosis
adicional durante la tarde. No sobrepasar las 4 dosis/día.
Por sus efectos sedantes, no se recomienda conducir ni manejar maquinaria peligrosa.
Tampoco se aconseja su empleo en embarazo y lactancia.
Teóricamente, y de acuerdo a las actividades observadas in vitro, podría potenciar los
efectos de los barbitúricos y otros depresores del SNC por lo que no se recomienda su
empleo de forma concomitante si no es bajo el consejo de un profesional.
Tal como se comentó en el artículo anterior, con mucha frecuencia se utilizan
combinaciones de valeriana con otras plantas sedantes o favorecedoras del sueño. Las mas
usadas son las de valeriana/lúpulo y las de valeriana/melisa pero también se encuentran
combinaciones de valeriana/pasiflora y a veces de tres o mas especies como por ejemplo,
valeriana/espino blanco/pasiflora o valeriana/hipérico/pasiflora. Es preciso mencionar
que la EMA hizo pública el 6 de junio de 2011 la monografía de la combinación Valeriana
officinalis L., radix y Humulus lupulus L., flos. En ella se aceptan como indicaciones
terapéuticas bien establecidas el uso de la combinación para aliviar los trastornos del
sueño y, como indicaciones tradicionales, en síntomas leves de estrés mental y para
ayudar a dormir.
De algunas de estas asociaciones se han publicado ensayos clínicos que parecen indicar un
mayor beneficio para el uso de las mismas que para la valeriana sola. A continuación se
comentarán algunos de estos ensayos.
En la revisión de 2010 ya mencionada de Salter y Brownie, los autores revisaron los
ensayos clínicos publicados entre 1950 y 2009 sobre valeriana y lúpulo en el tratamiento
del insomnio primario. Para ello marcaron como palabras clave: herbal medicine, medicinal
plants, herbal, Valeriana officinalis, valerian, Humulus lupulus, hops, sleep e insomnia. Las
bases de datos revisadas fueron MedLine y AMED (Allied and Complementary Medicine
Database). Los autores fijaron unos criterios de inclusión y de exclusión precisos y
valoraron una serie de parámetros del sueño. Únicamente 16 de los 397 artículos
encontrados cumplieron los criterios para poder incluirse en la revisión. De los 16, doce se
refieren al tratamiento con valeriana sola (los comentados anteriormente) y cuatro a la
combinación de valeriana y lúpulo: tres son ensayos aleatorizados, doble ciego y
controlados frente a placebo y uno es aleatorizado, simple ciego y no controlado.
El primero de los estudios controlados, en orden cronológico, es un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego, con 184 pacientes y el único con resultados negativos ya que no
se observó mejoría en ninguno de los parámetros del sueño estudiados (tiempo total, de
latencia, calidad del sueño).
En otro de los controlados, se comprobó la eficacia de la administración de una dosis única
de extracto de valeriana/lúpulo en 42 sujetos (20 verum y 22 placebo) con sueño de baja
calidad. Se observó mediante medidas tanto objetivas como subjetivas, que se produce una
mejoría en el tiempo total de sueño, la calidad del mismo y el tiempo de sueño profundo.
Sin embargo en otro de estos ensayos, 30 pacientes con problemas de insomnio no
orgánico recibieron la combinación (Ze 91019) durante cuatro semanas, observándose
que el extracto valeriana/lúpulo fue significativamente superior al placebo en la reducción
del tiempo de latencia. Además, la combinación es un producto seguro ya que no se
registraron efectos adversos en ningún paciente, induce un sueño fisiológico y funciona
como un hipnótico de inicio de acción gradual. Los autores indican por tanto, que
valeriana/lúpulo podría ser útil en insomnio a largo plazo y en pacientes ancianos.
El cuarto trabajo, no controlado frente a placebo, se llevó a cabo con 30 pacientes con
insomnio no orgánico de leve a moderado. La administración de Ze 91019 (tabletas con
250 mg de extracto de valeriana y 60 mg de extracto de lúpulo) durante dos semanas,
produjo una mejoría en el tiempo de latencia, despertares nocturnos y calidad del sueño.
Respecto a la combinación valeriana/melisa, algunos ensayos clínicos han demostrado su
eficacia en el tratamiento de trastornos del sueño y del comportamiento, incluso se ha
comprobado el efecto positivo en el tratamiento de problemas relacionados con el SNC y
disomnias en 918 niños menores de 12 años; el tratamiento duró cuatro semanas
alcanzándose una mejoría significativa en la mayoría de los casos con ausencia de efectos
adversos. Así mismo se ha comprobado su eficacia ansiolítica en un estudio aleatorizado,
doble ciego, controlado frente a placebo, con 24 voluntarios sanos.
En cuanto a mezclas de tres especies, se puede comentar un ensayo recientemente
publicado. Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, con 115 niños
de entre 6 y 12 años con historial de nerviosismo y agitación por problemas afectivos, a los
que se administró una combinación de extractos de hipérico, valeriana y pasiflora (60 mg
de extracto etanólico al 38% de hipérico, 28 mg de extracto etanólico al 40% de valeriana
y 32 mg de extracto etanólico al 60% de pasiflora, por tableta). La duración del
tratamiento y las dosis administradas quedaron a discreción de los médicos que
intervinieron en el ensayo. En la apreciación de los padres, la mejora fue muy evidente en
niños con problemas de atención, aislamiento social y ansiosos o depresivos. Según los
médicos, un elevado porcentaje de los niños (81,6-93,9%) no presentaron o solo lo
hicieron de forma leve, la mayor parte de los síntomas evaluados. Además la combinación
de las tres plantas fue muy bien tolerada en un 97,4% de los niños.
Como se puede comprobar, son numerosos los ensayos tanto in vitro, como in vivo y
clínicos en humanos, publicados sobre una de las drogas mas utilizadas en la terapéutica
actual, la raíz de valeriana. Se conoce bastante bien su mecanismo de acción, se conocen
también sus principios activos, si bien, sus propiedades parecen ser debidas a un efecto
sinérgico entre ellos y, en la mayor parte de los ensayos clínicos, los resultados son
positivos comprobándose su eficacia y la seguridad de su empleo. Sin embargo, se
encuentran algunos resultados contradictorios que indican la conveniencia de llevar a
cabo nuevos estudios de mejor calidad metodológica y con preparados estandarizados que
permitan resolver dichas contradicciones.
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