La unidad de pacientes externos (UPE). Nuestros pacientes clientes M.A. Boronat, O.Delgado, F.Puigventós, P.Puértolas, I. Martínez, I. Mateu, M. Crespí Dirección de correo electrónico: [email protected] Publicado en la revista El Farmacéutico Hospitales. Número 131. Monográfico. Abril 2002. Introducción Hace tan sólo unos años la dispensación de medicación a los pacientes externos de nuestro Hospital era una actividad incipiente del Servicio de Farmacia que consistía en dispensar medicamentos a través de una ventanilla de cristal, a determinados grupos minoritarios de pacientes con enfermedades injustamente calificadas como “incurables” como fibrosis quística o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde entonces hasta la actualidad la importancia de esta actividad ha aumentado de forma exponencial en cantidad y calidad. En cantidad, porque es cada vez mayor el número de pacientes sometidos a tratamientos con medicación de uso hospitalario que debe ser dispensada en el Hospital, y en calidad porque dicho aumento de pacientes ha conducido a una especialización del farmacéutico y a la creación de una Unidad de Pacientes Externos (UPE) con entidad propia y dotada con personal farmacéutico y de apoyo dedicado de forma exclusiva a dicha actividad, lo cual, innegablemente, ha conllevado una gran mejoría del servicio asistencial que se presta a estos pacientes. Todo ello ha llevado a que, hoy en día, la UPE haya pasado a constituir una de las áreas más importantes del Servicio de Farmacia (Figura 1). Importancia de la actividad de la UPE La importancia de la actividad que se realiza en la Unidad de Pacientes Externos encuentra su justificación cuando se entiende el concepto de dispensación como el acto de responsabilidad farmacéutica por el que se suministran los medicamentos necesarios en las dosis y formas farmacéuticas correctas a un paciente concreto. Esto implica que entre los objetivos de la Unidad de Pacientes Externos no sólo figura la dispensación de medicamentos y material sanitario, sino también el desarrollo de actividades de Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica, de técnicas de educación sanitaria e información a los pacientes sobre los tratamientos y los productos dispensados y la promoción del uso racional de los medicamentos. Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha publicado la redacción de un documento técnico consensuado entre expertos pertenecientes a los principales ámbitos del ejercicio profesional farmacéutico en el que se sientan las bases de un modelo de Atención Farmacéutica y en el que se define ésta como la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios, a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente (1). Esto significa que es preciso que la labor de diagnóstico y e indicación de tratamiento realizada por los médicos se vea complementada por el apoyo de los equipos multidisciplinares (profesionales de enfermería, farmacéuticos, fisioterapeutas, psicólogos, etc.) de forma que se garantice el cumplimiento del plan terapéutico establecido por el médico, la seguridad y el uso correcto de la farmacoterapia por compleja que ésta sea y que se detecte lo antes posible cualquier problema o desviación de lo esperado. La atención del farmacéutico al consumidor de medicamentos, realizada de forma directa, personal, continua y rigurosa, es una oportunidad de importancia técnica y estratégica indiscutible para el objetivo planteado. En el entorno hospitalario, es precisamente en la UPE donde una actividad asistencial como la Atención Farmacéutica puede experimentar su máximo desarrollo puesto que permite el acercamiento y contacto directo con el paciente en el momento de la dispensación de los medicamentos. Actividad de la UPE Entre las actividades de Atención Farmacéutica y Farmacia Clínica desarrolladas por el farmacéutico de la Unidad de Pacientes Externos se incluyen (2): Garantizar la adecuación de los tratamientos prescritos en cuanto a medicamento, dosis y pauta de administración. - Articular la comunicación e intercambio de información entre el farmacéutico y el equipo asistencial estableciendo un correcto y eficaz circuito de comunicación. - Informar sobre el tratamiento farmacológico al paciente y asegurar su comprensión por parte del paciente. - Establecer el seguimiento farmacoterapéutico del paciente. - Prevenir, detectar y corregir posibles incidencias, efectos secundarios y problemas relacionados con el medicamento. - Evitar los errores asociados al uso de los medicamentos. - Realizar protocolos de la información a proporcionar de cada medicamento y de los regímenes posológicos. - Fomentar la adherencia y establecer un sistema de evaluación y vigilancia de la adhesión al tratamiento. - Y, finalmente, optimizar los recursos sanitarios disponibles. Atención al paciente VIH Un claro ejemplo de la relevancia que adquiere la actividad asistencial desarrollada por la UPE lo encontramos en la atención al paciente VIH, la cual se ha convertido en estos últimos años en una de las áreas más importantes de los Servicios de Farmacia Hospitalaria y, concretamente, de las Unidades de Pacientes Externos, por su gran repercusión asistencial, tanto desde el punto de vista clínico como económico. Esto se debe en primer lugar, al aumento progresivo de pacientes infectados por VIH, en este sentido cabe destacar que la dispensación a dichos pacientes supone más del 60% del volumen total de dispensaciones de la UPE (Figura 1). En segundo lugar al gran coste de la terapia antirretroviral. Y en tercer lugar al hecho de que aunque la aplicación de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) haya conseguido detener la progresión de la inmunodeficiencia, disminuir la incidencia de infecciones oportunistas, la hospitalización y la mortalidad de los pacientes infectados por VIH, paralelamente, ha ido aumentando la complejidad de los tratamientos, la aparición de nuevos e importantes efectos secundarios y el desarrollo de interacciones con otros grupos farmacológicos, muchos de ellos de amplio y necesario uso en pacientes infectados por el VIH. Así pues, ante tales circunstancias se hace necesario un estricto control y seguimiento de dichos pacientes para lograr la efectividad y eficiencia de los tratamientos instaurados y evitar problemas relacionados con los medicamentos. En consecuencia, uno de los principales retos que se presentan en nuestra UPE es el desarrollo de un modelo concreto de Atención Farmacéutica al paciente VIH en el cual, con el objeto de lograr un adecuado control clínico del paciente, nuestra actividad se centra básicamente en tres puntos (3): - la información al paciente - el estímulo de la adherencia terapéutica - la integración del farmacéutico en el equipo asistencial En cuanto a la información al paciente, consideramos que es imprescindible proporcionar al paciente información oral y escrita sobre la medicación que debe tomar y el régimen posológico pautado, para lo cual hemos elaborado de forma consensuada con el resto del equipo asistencial unos documentos informativos ilustrados y de fácil comprensión por parte del paciente en los que se especifican las pautas posológicas prescritas por el médico y la información básica acerca de los medicamentos pautados. En cuanto a la adherencia al tratamiento antirretroviral en los pacientes infectados por VIH, hemos desarrollado una metodología para valorar dicha adherencia de forma continua a lo largo del tratamiento, mediante el uso de forma simultánea y complementaria de dos métodos indirectos como son: el registro de dispensaciones y la autocomunicación del cumplimiento a través de la entrevista con el paciente, incidiendo en la detección de posibles problemas o motivos para el no cumplimiento y tomando medidas para su corrección, con el objetivo final de fomentar de forma activa la adherencia a dicho tratamiento, explicando al paciente la importancia de la misma y logrando su compromiso para cumplir el tratamiento. La necesidad de una atención multidisciplinar por parte de los pacientes VIH hace imprescindible la integración del farmacéutico en el equipo asistencial para conseguir el establecimiento y seguimiento correcto por parte del paciente de una terapia adecuada. En este sentido, en nuestra UPE se ha establecido un estrecho sistema de comunicación con los clínicos y personal de enfermería que atienden a los pacientes VIH para distintos aspectos relacionados con el tratamiento, especialmente el informar de pacientes de los que se sospeche una mala adherencia, pero también para el análisis de problemas asociados al uso de los medicamentos y actualización de protocolos. Dejando de lado las actividades asistenciales, en la UPE también se realizan actividades de gestión puesto que el coste de la medicación dispensada en la UPE supone cerca de la mitad del gasto del presupuesto de medicamentos. Esto obliga a llevar un correcto y estricto control y seguimiento del gasto generado por la dispensación de medicamentos a los pacientes externos lo cual se traduce en la emisión mensual de una serie de informes estadísticos acerca de la actividad de nuestra unidad. Nuestros pacientes externos En la UPE atendemos colectivos de pacientes muy diferentes, desde pacientes afectados de enfermedades crónicas que deben estar sometidos a tratamiento farmacológico continuado (pacientes con infección por VIH, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, fibrosis quística, etc.) hasta pacientes con determinadas afecciones que de forma puntual se someten a tratamientos durante un período de tiempo más o menos corto (pacientes en tratamiento de la anemia o neutropenia post-quimioterapia, pacientes con hepatitis C en tratamiento con interferón y ribavirina, etc.). Como hemos comentado anteriormente, el número de pacientes externos atendidos en nuestra Unidad ha experimentado un incremento espectacular a lo largo de los últimos años y previsiblemente esta progresión se mantenga durante los próximos años. Esto se debe tanto al incremento del número de pacientes como a la catalogación de medicamentos de uso hospitalario a fármacos de alto coste que se van incorporando a la terapéutica, o que requieren un estricto control hospitalario en su uso. En la tabla siguiente se ilustra el número de pacientes dispensados a lo largo del año 2001 en nuestra UPE clasificados en función del diagnóstico y su comparación con respecto al año 2000. Hoy en día, en nuestra UPE se realizan una media de 1.300 dispensaciones al mes (Tabla 1). Los estudios de investigación El Servicio de Farmacia ha participado en diferentes estudios de investigación, orientados básicamente a determinar el grado de adherencia terapéutica al tratamiento antirretroviral de los pacientes y como mejorarla. Se ha participado en un estudio observacional prospectivo en colaboración con el Servicio de Medicina Interna y de Análisis Clínicos. El objetivo era determinar el grado de cumplimiento del tratamiento antirretroviral y su relación con las características sociales, demográficas, psicológicas y sanitarias de los pacientes. Sobre una muestra inicial de 202 pacientes VIH, se realizó un seguimiento de 9 meses durante el año 1998. La adherencia terapéutica se determinó mediante recuento de comprimidos, niveles de fármaco en sangre, autodeclaración del paciente y opinión del médico. Los principales resultados ponen de manifiesto que un 41,2 % de los pacientes no cumple el tratamiento (medido de forma combinada mediante recuento de comprimidos y niveles de fármacos). La mala adherencia se relaciona con el ser más joven, tener menor nivel de estudios, ser mujer, haber estado en centros penitenciarios, estar en programa de mantenimiento con metadona, ser consumidor de sustancias de abuso, tener depresión y haber presentado efectos secundarios (4,5). Por otro lado, se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía sobre adherencia al tratamiento antirretroviral. Se seleccionaron, con criterios descriptivos y de calidad, los estudios realizados en lengua inglesa o española, en el periodo 1990 y primer semestre 2001, que aportaran información sobre prevalencia de pacientes no adherentes y variables relacionadas. Treinta estudios cumplieron los requisitos establecidos. La adhesion terapéutica fue muy variable, entre el 15 % y el 82 %. En los análisis uni o multivariantes, los factores que con más frecuencia se asociaron a una peor adherencia fueron: el ser de sexo femenino, las personas de menor edad, el bajo nivel educativo, los menores ingresos, la marginación social, el consumo activo de sustancias de abuso, la falta de percepción de autoeficacia de los fármacos antirretrovirales, el estrés y falta de motivación en los test de depresión, el elevado número de comprimidos y la complejidad de pautas de administración. La mayoría de estudios observacionales obtienen una buena correlación entre adherencia y control de la infección por el VIH medida por la carga viral (6). Durante el año 2000 nuestra UPE participó en un estudio multicéntrico en colaboración con los Servicios de Farmacia de 19 hospitales y coordinado por el Hospital Clínic de Barcelona (7). Su objetivo fue aplicar un programa de Atención Farmacéutica basado en la información y educación al paciente VIH y determinar el grado de mejora de la adherencia terapéutica, la duración del estudio fue de 14 meses. Actualmente, los resultados de dicho estudio están en proceso de redacción y publicación. Comentario final: Las necesidades de nuestros pacientes externos En una sociedad como la de hoy en día, sumamente influenciada por los medios de comunicación, en la que el acceso a la información es fácil y variado, los pacientes exigen de los profesionales sanitarios mejores servicios y buscan en el profesional de la sanidad a alguien a quien poder acudir para contrastar y filtrar la ingente cantidad de información, a veces contradictoria, a la que están expuestos. Son muchas las cuestiones que plantean nuestros pacientes y desean y esperan de nosotros y que, quizás por falta de tiempo o por creer que son triviales, no se han atrevido a exponer en la consulta con el médico. En determinadas ocasiones, no sólo buscan en la UPE un lugar de obtención de información fidedigna y asesoramiento en la realización correcta del tratamiento, sino que algunos colectivos de pacientes como son los pacientes VIH esperan encontrar en el personal sanitario de la UPE a alguien a quien poder expresar sin temor al rechazo, sus impresiones y vivencias acerca de su enfermedad. Es por ello por lo cual entendemos como una de las primeras y principales misiones de la UPE el facilitar y promover el establecimiento de una adecuada comunicación con el paciente, presentarle la UPE como un lugar en el que encuentre la privacidad, confort y confidencialidad necesarios con el fin de conseguir una óptima relación farmacéutico-paciente. Y en el intento de acercarnos más a la realidad de nuestros pacientes e implicarnos más profundamente en sus problemas, consideramos positivo el establecer lazos de comunicación y participación conjunta en proyectos realizados por las asociaciones de los colectivos de pacientes de nuestra comunidad con la finalidad última de mejorar el cumplimiento de los tratamientos médicos instaurados y la calidad de vida de estos pacientes. En este sentido, nuestra UPE mantiene una estrecha relación con la Asociación Balear de Fibrosis Quística, la Asociación Balear de Esclerosis Múltiple, y la Asociación de lucha Antisida. No hay que olvidar que para responder a las necesidades de nuestros pacientes, el farmacéutico debe presentarse e identificarse como un profesional disponible y accesible para todos los aspectos relacionados con el tratamiento farmacológico ya que sólo con el contacto directo y la entrevista continuada con el paciente podremos averiguar el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad y su tratamiento, sus necesidades y demandas, así como aspectos de su estilo de vida que pueden repercutir significativamente en la eficacia y efectividad de los tratamientos farmacológicos instaurados, y ese es el único camino por el cual conseguiremos la optimización del cumplimiento de los tratamientos médicos instaurados y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes. Referencias 1. Documento consenso sobre Atención Farmacéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2002. 2. Echarri E, Napal V, García D, Codina C, Noe J, Gómez MR. Recomendaciones de la SEP para el desarrollo de Atención Farmacéutica a pacientes Externos. Boletín de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 2000; XXIV, 93:4-5. 3. Codina C, Delgado O. Modelo de atención farmacéutica al paciente HIV. En: Adherencia al tratamiento antirretroviral. Octubre 2001. Glaxo Smith Kline. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 4. Riera M, De la Fuente L, Villalonga C, Puigventós F, Pareja A, Salas A, Ribas MA, Leyes M, Castañer B, De la Peña A. Accuracy of differents indirect methods to detect antiretroviral adherence needed to obtain a good viral control at 9 months of follow-up. European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV-Infection. October 1999. Lisboa 5. Riera M, De la Fuente L, Castañer B, Puigventós F, Salas A, Ribas MA, Leyes M, Villalonga C. Adherence to antiretroviral therapy by pill count and plasma PI and lamivudine concentration. European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV-Infection. October 2001. Atenas. 6. Puigventós F, Riera M ,Delibes C, Peñaranda M, De la Fuente L, Boronat A. ¿Son necesarios más estudios de adherencia a los antirretrovirales?. Una revisión sistemática de la literatura. 2002. (en prensa) 7. Proyecto de investigación: Evaluación de un programa de atención farmacéutica dirigido a mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Investigador principal: Codina C. Entidad financiadora FIPSE (Fundación para la investigación y la prevención del Sida en España). Noviembre 1999. Figura 1. Evolución del número de pacientes VIH en tratamiento con antirretrovirales atendidos en la UPE del Hospital Universitario Son Dureta desde el año 1997 hasta el año 2001. Número de pacientes VIH en tratamiento con antirretrovirales atendidos en la UPE Diciembre 1997 Diciembre 1998 802 846 Diciembre 1999 Diciembre 2000 896 Diciembre 2001 950 1012 1200 nº pacientes 1000 800 600 400 200 0 1997 1998 1999 2000 2001 años Tabla 1. Diagnóstico y número de pacientes atendidos en la UPE del Hospital Universitario Son Dureta y su evolución 2000-2001. Diagnóstico y número de pacientes atendidos en la UPE Diagnóstico Infección por VIH Anemia por insuficiencia renal crónica Neutropenia post-quimioterapia Anemia post-quimioterapia Esclerosis multiple Hepatitis C Fibrosis Quística Esclerosis Lateral Amiotrófica Hemofilia Hepatitis B Angioedema Hipertensión Pulmonar Primaria Ataxia Friederich Otros TOTAL Pacientes 2000 1.117 Pacientes Incremento % incremento 2001 2001- 2000 2001-2000 1.185 68 6 124 37 22 148 137 95 24 100 73 19 270 331 74 66 92 86 18 20 24 30 25 25 7 4 6 3 2 41 1.553 27 19 14 7 6 4 3 132 1.955 2 -6 7 3 0 1 1 91 402 8 -24 100 75 0 33 50 222 25