67-DGD-P03-F01/Rev.00

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA TERAPIA
ASISTIDA POR DELFINES
Comisión de Ecología y Desarrollo Sustentable del Estado de Sonora
Dirección del Delfinario Sonora
El presente instrumento, tiene por objeto formalizar y hacer constar el Consentimiento Informado para la
Terapia Asistida con Delfines entre el paciente, familiar, tutor ò representante legal y el Delfinario
Sonora en cumplimiento a los puntos 4.2 y 10.1.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998
del expediente clínico.
El
suscrito
familiar,
tutor
ò
representante
legal___________________(01)____________________________________
con
número
de
identificación oficial______________(02)__________ en pleno uso de mis facultades y en ejercicio de
mi capacidad legal, declaro lo siguiente:
1.Expreso
mi
libre
voluntad
para
que
mi
hijo
(a)
_____________________________(03)______________________________________________ingrese
al Delfinario Sonora para efecto de recibir Terapia Asistida con Delfines, sometiéndome con este objeto
al cumplimiento de la normatividad establecida.
2.- He comprobado por medio del certificado médico que mi hijo (a) se encuentra en
condiciones apropiadas para ingresar al agua.
3.- He recibido una plática de inducción donde he comprendido satisfactoriamente la naturaleza
de ésta terapia, así como la mecánica de trabajo, políticas y recomendaciones, también han aclarado
todas mis dudas sobre los posibles riesgos.
4.- Entiendo que cada sesión tendrá una duración de 25 minutos, en la cual se introducirá a mi
hijo (a) a un estanque que contiene agua de mar con una profundidad de 5 metros en donde se
encuentran 6 delfines debidamente entrenados para dar Terapia Asistida con Delfines, los cuales tendrán
acercamiento directo con el niño (a) por motivo de su terapia.
5.- Mi hijo (a) portará un chaleco salvavidas de acuerdo a su talla y peso, estará siempre
sostenido por un terapeuta debidamente capacitado, se cuenta con un médico y enfermera que están
presentes en todo momento.
6.- Soy consciente que la Terapia Asistida con Delfines es un tratamiento coadyuvante que aun
se encuentra en proceso de investigación científica y no suple a las demás terapias establecidas, por tal
motivo no existe garantía absoluta de los resultados de este tratamiento.
7.- Entiendo que conservo el derecho de retirar de forma voluntaria del programa de terapias a
mi hijo (a) en el momento que lo considere conveniente sin que ello afecte la atención que mi hijo recibe
por parte de DIF, liberando al tomar esta determinación de cualquier tipo de responsabilidad a las
autoridades y personal respectivo del Delfinario Sonora.
8.- Me han asegurado que la información que se obtenga de mi hijo (a) es confidencial y que no
será reconocida en ninguna presentación ni publicidad que de esta terapia se derive.
9.- Sólo se suspenderá la Terapia por cuestiones de salud de pacientes, cuestiones de salud de
los delfines, situaciones adversas del clima o alguna otra situación que ponga en riesgo la integridad de
los pacientes y al personal del Delfinario Sonora.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA TERAPIA
ASISTIDA POR DELFINES
Comisión de Ecología y Desarrollo Sustentable del Estado de Sonora
Dirección del Delfinario Sonora
10.- En caso de que el paciente esté imposibilitado para suscribir este documento, el familiar,
tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los puntos anteriores,
los cuales hace suyos a nombre del paciente, aceptándolos en todos los términos para los efectos legales
correspondientes al firmar éste documento.
(05) Guaymas, Son., a ______de ______________________del____________.
(6) Firmas
Nombre y firma del familiar o tutor
Nombre y firma del personal adscrito al
Delfinario Sonora
Nombre y firma del testigo
Carretera San Carlos – Las Tinajas Km. 5.57 Guaymas, Son.
Tel. 622 2252600 – 222
Nota: Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.
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