Sáenz-Campos D.

Sáenz-Campos D: Drogas y embarazo
DROGAS EN EMBARAZO
Desirée Sáenz Campos,
MD, PhD.
Programa
de
Educación
Médica
Permanente.
Farmacoterapia, CCSS; Opto. Farmacología y Toxicología
Clínica, Escuela de Medicina, UCR.
Recibido para revisión el 31 de marzo del 2000, corregido y
aprobado para publicar el día 7 de agosto del 2000.
fármacos 1999, vol 12.n2 2.
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Sáenz-Campos D: Drogas y embarazo
RESUMEN
En este documento se revisan algunos fundamentos sobre los
medicamentos y el embarazo; con énfasis en los factores que intervienen para
que lleguen
feto, y en las variaciones farmacocinéticas y dinámicas de la
gestante que implican modificaciones en la prescripción. Asimismo, se hace
referencia expresa a aquellos productos que deben evitarse durante el
embarazo.
al
Se comentan una serie de factores inherentes al fármaco que son
importantes para permitir su paso a través de la placenta hacia el feto, tales
como el peso molecular, el grado de ionización a pH fisiológico y la Iiposolubilidad, entre otros. Además, se describe la variación progresiva de las membranas placentarias hacia la facilitación del paso de estos compuestos en el
curso de la gestación, asi como la aparición de enzimas de origen placentario
y fetal que pueden disminuir el impacto de los medicamentos sobre el producto. Por su parte, en la madre ocurren una serie de cambios transitorios y
reversibles, estos son inherentes al embarazo y modifican el comportamiento
de los fármacos; en el ámbito cinético cabe destacar la aceleración del
aclaramiento renal y el aumento generalizado de los volúmenes hidricos, lo
cual incrementa el volumen de distribución de las drogas.
Se considera que toda administración de fármacos debe responder a
un análisis riesgo/beneficio con indicaciones y dosificación precisas, debido al
riesgo de producir lesión estructural o funcional, con manifestaciones inmediata o tardía sobre el producto. Al efecto, se presenta una relación de medicamentos contraindicados durante el embarazo; unos, debido a su probado efecto deletéreo sobre el producto y otros, evitables pero que podrían emplearse
bajo condiciones muy calificadas de riesgo materno.
Palabras clave: medicamentos, fármacos, embarazo, farmacoterapia.
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INTRODUCCION
En general, el uso racional de medicamentos nos orienta a evitar la
prescripción de medicamentos durante el embarazo debido al riesgo de provocar daño fetal. No obstante, es permisible su utilización cuando el beneficio
que se espera de la intervención farmacológica para la gestante sobrepasa los
riesgos potenciaies para el producto.
Cuando el requerimiento de usar medicamentos durante el embarazo
es imperativo, es procedente evitar el empleo de productos novedosos y de
medicamentos con documentada toxicidad fetal. Asimismo, cabe considerar
que un antecedente de uso aparentemente seguro en una u otra paciente no
garantiza que la droga será igualmente segura en todas las embarazadas. En
forma paralela a los principios de seguridad para el feto, la actividad de la
droga en el organismo puede cambiar durante el embarazo, por lo cuai podría
infiuir en su contribución terapéutica.
En consideración con lo anterior, con el presente documento se pretende revisar algunos fundamentos sobre los medicamentos y el embarazo;
con énfasis en los factores que intervienen para el paso de los medicamentos
hacia el feto, y en las variaciones farmacocinéticas y dinámicas que implican
modificaciones en la prescripción. Asimismo, se hace referencia expresa a
aquellos productos contraindicados durante la gestación.
1.
MEDICAMENTOS Y GESTACION
Muchos medicamentos pueden atravesar la placenta y entonces, se
expone al producto a sus efectos farmacológicos. En vez de servir de barrera,
la placenta funciona como una interfase en el recambio materno-fetal de materiales.
El mecanismo fundamental para trasladar los compuestos a través de
las membranas biológicas es la di f u s ión p a s i va, proceso por el cuai la
fuerza responsable para el paso de un sector a otro de la placenta es el gradiente de concentración del soluto; es decir, las moléculas se mueven desde el
sitio más concentrado al de menor concentración a una velocidad proporcional
al gradiente ya otros factores relacionados con el medicamento (1).
Los factores fundamentales que afectan la transferencia placentaria y, por
tanto, los efectos de los fármacos en el feto incluyen (2);
1. propiedades físicoquímícas del fármaco (Iiposolubilidad, ionización,
peso molecular, fijación a proteínas, etc.),
2. velocidad con la cual la droga atraviesa la placenta y la cantidad de
éste que llega al feto,
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3.
4.
5.
6.
3.
duración de la exposición al fármaco,
características de la distribución del compuesto en los diferentes tejidos fetales,
etapa de la placenta y desarrollo fetal en el momento de la exposición
al fármaco,
presencia de varias drogas y sus interacciones.
ASPECTOS RELATIVOS AL FARMACO
La transferencia de fármacos a través de la placenta y la dinámica de
intercambio materno fetal se modifica en el curso del embarazo; la membrana
de transferencia disminuye progresivamente su grosor y entonces, un mismo
fármaco ocupa más tiempo para llegar al feto al inicio de la gestación que al
final de la misma (1,2).
3.1.
Liposolubilidad:
Como ocurre para cualquier membrana biológica, el paso del fármaco
a través de la placenta depende de la solubilidad en Iípidos (capa lipoidea) y
del grado de ionización. Como el mecanismo fundamental de transporte es la
difusión pasiva (a favor del gradiente de concentración), los fármacos lipofíticos
(más liposolubles) tienden a difundir con mayor facilidad a través de la placenta y entran con rapidez a la circulación fetal; por ejemplo, el tiopental es un
anestésico barbitúrico muy liposoluble, cuya administración induce depresión
del SNC fetal con apnea neo natal. Por el contrario, los compuestos más
polares o hidrosolubles enfrentan una impermeabilidad relativa; atraviesan las
membranas placentarias mientras el gradiente de concentración materno-fetal
sea suficientemente alto, aspecto al cual contribuye directamente el factor
dosis.
3.2.
Ionización:
La mayor parte de los fármacos se comportan como electrolitos débiles
que se ionizan parcialmente al pH sanguíneo, esta fracción ionizada es rica en
grupos hidrófilos o polares, lo cual le confiere una naturaleza poco liposoluble y
prácticamente no atraviesa ias membranas. Alternativamente, la difusión pasiva a través de las membranas será más rápida cuanto mayor sea la fracción
no ionizada; es decir, entre menos se ionice podrá difundir más.
Como el pH de la sangre fefal es 0.10 - 0.15 unidades más bajo que el
pH materno, ese gradiente hace que los fármacos ácidos débiles en equilibrio
tiendan a concentrarse más en el lado materno (un medio más alcalino), mien10
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tras que las bases débiles lo harán en el lado fetal (un medio má~ ácido); este
fenómeno ha sido descrito como secuestro iónico y es importante en caso
de condiciones que cursan con disminución del pH fetal.
Los fármacos altamente ionizados, como la succinilcolina y la tubocurarina, atraviesan la placenta con gran lentitud y alcanzan muy bajas concentraciones en el feto; lo contrario sucede con compuestos no ionizables y bastante liposolubles, como alcohol, acetaminofén y los anestésicos inhalados.
Por otra parte, los salicilatos, los barbitúricos y los narcóticos se ionizan a pH
fisiológico, pero atraviesan la placenta rápidamente porque la pequeña fracción
no ionizada en muy liposoluble.
3.3.
Tamaño o peso molecular:
Favorecidos por las otras caracteristicas de liposolubilidad e ionización, el tamaño molecular provee una limitación creciente para la difusión
del fármaco a través de las membranas placentarias. La gran mayoría de los
medicamentos usados en la terapéutica tienen un peso molecular (PM) menor
a los 500 daltons (d), caracteristica que permite su paso a través de las membranas; así, por ejemplo, se logra la absorción del compuesto a partir del sistema digestivo.
Entonces, los fármacos con PM de 250 a 500 d, como aciclovir con sus
225 d, dimenhidrinato con su 469 d., Iidocaína con 234 d, enalapril con 492 d Y
warfarina sódica 330 d, pueden atravesar la placenta con suma facilidad. Los
medicamentos cuyos principios activos tienen un peso entre 500 a 1000 d,
como la amikacina con sus 781 d, itraconazol con 705 d, digoxina 780 d,
eritromicina 733 d, enfrentan una mayor dificultad que los de PM menor, pero
sí pasan. Los fármacos con pesos mayores a 1000 d cruzan de manera muy
deficiente (evidentemente, entre más grande es, menos atraviesa); como la
heparina con más de 15 000 d y su naturaleza polar (hidrofílica, hidrosoluble),
la insulina biosintética 5808 d Y el hialuronidato con más de 600 000 d. No
obstante, como excepciones al tamaño, cabe citar que los anticuerpos maternos (globulinas) y ciertos polipéptidos cruzan la placenta a pesar de su gran
tamaño.
3.4.
Fijación de proteínas:
El grado de fijación a proteínas del fármaco afecta la velocidad y cantidad transferida porque sólo su fracción libre -no lígada- puede atravesar las
membranas. Una vez que el fármaco con su fracción libre alcanza la sangre
fetal, progresivamente se liga a las proteínas plasmáticas fetales y se
establece un equilibrio de concentraciones con las maternas.
La naturaleza ácida de los compuestos hace que la mayoría de los fármacos muestren afinidad por la albúmina y establecen unión con esta proteina.
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Ourante el embarazo, tal y como se describirá más adelante, ocurre una disminución relativa de la albúmina, aunque la relación albúmina/plasma parece
mantenerse estable. Además de la albúmina, la hemoglobina, las Iipoproteínas
y las globulinas, especialmente la alfa-glicoproteína ácida, también funcionan
como transportadores plasmáticos, pero éstas no varían su concentración significativamente durante el embarazo (1,2).
La fijación diferencial a proteínas del fármaco es un concepto que se
refiere a una afinidad de fijación más baja para las proteinas fetales que para
las maternas, esto ha sido demostrado para sulfonamidas, barbitúricos, fenitoina y anestésicos locales (2).
4. INFLUENCIA DE LA GESTACION SOBRE ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
Ourante el embarazo se producen cambios fisiológicos que pueden
modificar la respuesta a los medicamentos; estas variaciones se producen en
forma gradual, se acentúan durante el tercer trimestre y retornan al nivel basal
en semanas después del parto. No obstante, una descripción exhaustiva de las
variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas no es permisible, dado que
se excluye a las embarazadas de los ensayos clínicos con el fin de evitar riesgos al feto (3,4).
4.1.
Absorción:
Durante el embarazo disminuye un 40% de la secreción ácida y
aumenta la secreción de moco, lo cual eleva el pH gástrico (menor acidez).
Esto cursa con un retardo del vaciamiento gástrico que es atribuido al aumento
de progesterona, el cual se alarga en un 30-50%; y con un aumento del flujo
sanguíneo intestinal por aumento del gasto cardiaco (aunque puede disminuir
por éstasis venosa).
Salvo porque la absorción de digoxina parece aumentar y la de clorpromacina disminuir, no se describen modificaciones clínicamente relevantes
en la absorción de fármacos administrados por vía oral. No obstante, es obvio
que los vómitos pueden comprometer la absorción de fármacos cuanto más
cerca ocurran de la ingesta medicamentosa.
La acción de los fármacos administrados por vía inhalatoria o pulmonar, como los anestésicos y los agonistas beta-adrenérgicos, se aumenta
como consecuencia del incremento del volumen corriente, el volumen minuto y
el flujo sanguíneo pulmonar en un 30% (4).
Por otra parte, la vasodilatación y el aumento del gasto cardiaco
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aumentan la velocidad de absorción de fármacos administrados por vía intramuscular, así como los aplicados en mucosas nasal y vaginal; pero en el tercer
trimestre, la absorción a partir de aplicaciones glúteas podría disminuir por
estasis (3,4).
4.2.
Distribución:
En el curso de la gestación ocurren cambios fisiológicos que modifican
el proceso de distribución de los fármacos, éstos resultan más relevantes en el
último trimestre. El volumen sanguíneo aumenta en un 3S-40% y el volumen
plasmático en un SO%, lo que genera un incremento neto del agua corporal
total; en total se aumenta unos 8 litros de los cuales el 60% corresponde al
feto, la placenta y el útero, y el 40% a los tejídos maternos (3-S).
Una cantidad adicional de liquido se agrega cuando las pacientes
desarrollan edema y entonces, el volumen puede llegar a alcanzar unos 10
litros; esta gran expansión del volumen plasmático y del agua intersticial e
intracelular aumentan el espacio en el cual las drogas se distribuyen (3).
El aumento del volumen disponible para distribución hace que disminuya la concentración del fármaco y, de paso, que descienda gradualmente la
de las proteínas presentes en sangre (6). Esto es importante cua~do '" o ~.~~'
nistran fármacos más hidrosolubles en las dosis convencionales, por cuanto
comprometen potencialmente el efecto terapéutico, tal como se describe para
ampicilina, amoxicilina (S), y cefalosporinas como cefadrina y cefuroxima (6).
La unión a proteinas plasmáticas disminuye debido al progresivo descenso de
la albúmina; esta se reduce durante la primera mitad del embarazo hasta 10
gIL, por lo que muchos fármacos se ligan con avidez a la albúmina debido a su
naturaleza ácida. No obstante, la fracción libre, que es la farmacológicamente
activa y difusible por placenta, se mantiene estable y al margen de los cambios
absolutos de la concentración total (3-S). Alternativamente, se describe que la
alfa-glicoproteína ácida, reservorio de fármacos con naturaleza más básica,
sufre variaciones menos relevantes (3).
Experimentalmente, se ha demostrado que la fracción ligada a la proteína disminuye para drogas tan diversas como diacepam, ácido valproico, fenitoína, fenobarbital, ácido salicílico, meperidlna, lidocaína, dexametasona, sulfafurazona y propranolol (6).
4.3.
Biotransformación (metabolismo):
El hígado, como órgano fundamental para la biotransformación de
medicamentos, no parece modificarse significativamente desde el punto de
vista fisiológico. La actividad enzímática del hígado materno parece aumentar
con el embarazo, específicamente en torno a las monooxigenasas dependientes del citocromo P-4S0 (3).
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A la progesterona se le atribuye un efecto inductor del catabolismo,
que resulta maxima al final del tercer trimestre y afecta medicamentos como
carbamacepina, primidona, ácido valproico, teofilina y fenobarbital (3,4); la
inducción afecta tanto el proceso de metabolismo hepático como el efecto de
primer paso tras la administración oral (6). Alternativamente, a los estrógenos
se les atribuye una cierta capacidad inhibitoria, por lo que se en/entece la
velocidad de inactivación de diacepam y cafeina (3,4).
En torno a la eliminación por vía biliar de los fármacos, se describe que
cierta colestasis podría retardar la de rifampicina (3).
4.4.
Excreción:
El flujo sanguineo renal y la filtración glomerular aumentan en un 50%
al final del primer trimestre, luego tienden a estabilizarse y disminuir ligeramente de ese alto nivel al final del embarazo, aunque la filtración glomerular
parece mantenerse elevada todo el tiempo (3,4); este incremento podría ser
aún mayor, dado que se ha descrito un incremento de hasta un 70% en la
tasa de liItración glomerular (5).
Interesa que el aumento de la filtración glomerular se acompaña de un
incremento en el aclaramiento de creatinina, lo que implica un aumento en la
excreción renal de la fracción libre de los fármacos y de los metabolitos (4,5).
En efecto, el aclaramiento de digoxina aumenta paralelamente con el incremento en la filtración glomerular, lo que sugiere unas concentraciones séricas
inadecuadas en pacientes embarazadas tratadas con dosis convencionales;
sin embargo, unas pacientes pueden cursar con concentraciones séricas más
elevadas debido a una disminución "sustancial" en el aclaramiento extrarenal y
a un aumento de la biodisponibilidad de digoxina por via oral (6).
La mayor excreción de fármacos es manifiesta con medicamentos
como las penicilinas, cefalosporinas, aminoglicósidos, litio o digoxina; y con
metabolitos surgidos del metabolismo de los fármacos (4,5). Hay otros cambios importantes, se excreta una mayor cantidad de vitaminas hidrosolubles y
de aminoácidos; además, a partir de la 15 semana aumenta la secreción de
aldosterona, al mismo tiempo que aumenta la renina y angiotensina (la restricción de la ingesta de sodio sólo aumentaría aún más la aldosterona) (3).
0
4.5.
Monitorización de niveles sanguineos;
En concordancia con los diversos cambios descrítos, se ha documentado una disminución en los niveles séricos de los fármacos, especialmente
durante el tercer trimestre. Esto se atribuye a:
a) el aclaramiento renal y hepático suelen estar aumentados, lo que acelera la
excreción y disminuye los niveles séricos del fármaco, como sucede con
ampicilina, cefuroxina, metoprolol, sotalol, digoxina, furosemida, fenitoina,
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fenobarbita/, primidona, ácido va/proico y litio;
b) aumento del volumen de distribución del fármaco, que surge de la acumulación hídrica durante la gestación, tal como ocurre con cefalotina, gentamicina, metoprolol, furosemida, diacepam, clordiacepóxido, ácido valproico,
betametasona y teofilina.
A lo anterior se suma la ocurrencia de posibles dificultades en torno al
cumplimiento terapéutico, es probable que la embarazada no tome correctamente la medicación por temor a producir efectos en el feto (4).
Entonces, como las modificaciones son diversas y su impacto en el
comportamiento de cada fármaco es variable o hasta individualmente impredecible, es recomendable la monitorización de los niveles sanguíneos, con
determinación de la fracción de fármaco libre, en las embarazadas, especialmente cuando se trata de medicamentos con estrecho índice terapéutico o
pacientes con patología asociada (cardiópatas, epilépticas, diabéticas, etc) (7).
4.6.
Metabolismo placentario y fetal:
La placenta conforma una unidad funcional que con reievancia dual,
como membrana semipermeable y como sitio de biotransformación de medicamentos, por cuanto sintetiza algunas enzimas.
Se ha descrito la presencia de enzimas relacionadas con las reacciones de oxidación, reducción, hidrólisis y conjugación, pero en poca cantidad
y sin especificidad de sustrato. Estas reacciones contribuyen a inactivar fármacos, por ejemplo metabolizan el pentobarbital e inactivan las catecolaminas,
con lo que disminuye su biodisponibilidad fetal; pero, también, generan
metabolitos tóxicos que causan alteraciones fetales, como se ha descrito para
etanol y benzopirenos.
También, se ha descrito que el trofoblasto es capaz de oxidar la anfetamina, etanol, pentobarbital, soxazolamida, estricnina, hexobarbital y benzopirazona; puede hidroxilar la aspirina, meperidina y procaína; y puede. conjugar
compuestos como oxacepam (con ácido glucurónico) y ácido para-aminobenzolco (con glicina).
Además, tras cruzar placenta se alcanza la circulación fetal por vía
vena umbilical; cerca del 40-60% de ese flujo entra al hígado, con lo que progresivamente ocurre un "metabolismo de primer paso" de algunos fármacos
(reacciones de oxidación, hidrólisis y conjugación) antes de distribuirse en la
circulación fetal; por su parte, una gran proporción de fármaco presente en la
arteria umbilical (que retorna) puede desviarse a través de la placenta hacia la
vena umbilical y al hígado de nuevo (1,2).
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5.
ACTIVIDAD SOBRE TEJIDOS MATERNOS
Los efectos de los fármacos sobre el tejido reproductor (mama, útero,
ovario) durante el embarazo pueden modificarse, dada la condición endocrina
inherente al embarazol Los ejemplos de la actividad de la oxitocina y del salbutamol sobre un útero gestante (pero no ingrávido), favorecidos por el mayor
aporte sanguíneo, es ampliamente conocido.
Con el embarazo, los efectos farmacológicos sobre otros tejidos maternos no cambian significativamente; pero algunas funciones fisiológicas pueden
alterarse, como por ejemplo el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo renal, con lo
que pueden afectar la duración e intensidad de los efectos; y ciertamente, en
ocasiones ocurre que hasta se llegue a requerir del uso temporal de fármacos,
como sucede con la insulina en caso de diabetes gestacional (2).
Se ha documentado que los medicamentos utilizados con mayor frecuencia durante el periodo de gestación son los antieméticos, antiácidos, antihistamínicos, analgésicos y antimicrobianos; y son empleados para tratar problemas exclusivamente maternos. Además, es relevante el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas (8).
6.
ASPECTOS RELATIVOS AL FETO
La información tiende a coincidir en el sentido de proponer que las
malformaciones congénitas fetales son multifactoriales; la mayoría responde a
causas genéticas, ambientales o desconocidas, y se estima que la teratología
por fármacos explica sólo el 2-3% de esos problemas (2). No obstante, existe
un problema real de información porque para la mayoría de los fármacos habitualmente utilizados no hay estudios fiables sobre su potencial teratogénico en
la especie humana (4).
Los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al
feto por varios mecanismos (4,8), a saber:
a. efecto directo sobre el embi6n, ya sea letal, tóxico o teratogénico;
b. efecto sobre la placenta (por ejemplo: constricción vascular) que afecta el
aporte materno de nutrientes, el intercambio gaseoso y el suplimiento de
precursores o sustratos;
c. efecto sobre miometrio, que conlleva a la inducción de hipertonía uterina
provoca lesión fetal (por anoxia);
d. efecto sobre la bioquímica materna que afecta al feto (hipoglicemia, por
ejemplo).
Acciones terapéuticas en el feto:
Implica la administración de fármacos a la mujer embarazada con el
feto como blanco de la intervención, por ejemplo cuando se dan esteroides
para maduración pulmonar fetal, fenobarbital para inducción hepática a efecto
de disminuir la ictericia o el riesgo de hemorragia intracraneal en el recién naci-
6.1.
16
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Sáenz~Campos
D: Drogas y embarazo
do de pretérmino (2). Otros ejemplos ampliamente conocidos son el uso de
ácido fólico, mejor desde una etapa preconcepcional; y la administración de
zidovudina (AZT) cuando la madre es portadora del virus de inmunodeficiencia
adquirida positivo (HIV+) o tiene SIDA (sindrome de inmunodeficiencia adquirida (9).
6.2
Actividad tóxica predecible:
La exposición a compuestos conlleva una manifestación inmediata o
diferida en el tiempo, y sus consecuencias pueden ser de tipo morfológico o
funcional. Así, el uso materno crónico de opioides puede ocasionar farmacodependencia en el feto que luego se manifiesta con un Síndrome de supresión
neonatal; el uso de antihipertensivos del grupo de los inhibidores de la convertasa (enzima convertidora de angiotensina I en 11, ECA) induce daño renal significativo e irreversible en el feto; y la exposición fetal al dietilestilbestrol
aumenta el riesgo de adenocarcinoma de vagina después de la pubertad (10).
otros ejemplos se citan en la Tabla 1.
Tabla 1. Fármacos con probada
teratogenicidad en humanos (2,10,11).
Andrógenos
Ácido retinoico y derivados {etretinato,
isotretinoína)
Anticoagulantes cumarínicos
Ácido valproico
Busulfán
tabaco)
Derivados difenil-policlorinados (humo de
Carbamacepina
Fenciclidina
Ciclofosfamida
Fenitoína
Cocaína - abuso
Litio
Danazol
Mercurio (orgánico)
Estradiol, dietilestilbestrol y otros estrógenos
Parametadiona (trimetadiona)
Etanol - altas dosis
Rivabirina
Inhibidores de la ECA (convertasa)
Talidomida
Metrotexate (aminopterina)
Tetraciclinas
Mifepristone
Vitamina A
Yodo 125, yodo 131 y preparados yodados
Vacunas (rubeola, varicela)
6.3.
Acciones teratogénicas:
La teratogenicidad por fármacos supone la afectación de estructuras
fetales sometidas a rápido desarrollo al momento de la exposición intrauterina.
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17
Sáenz-Campos D: Drogas y embarazo
Esa exposición única o múltiple debe ocurrir en un momento crítico de desarrollo del órgano que manifiesta afectación. La lesión surge por la acción directa sobre los tejidos fetales o por efectos secundarios o indirectos; por ejemplo,
por interferir el paso transplacentario de oxigeno o nutrientes. En ocasiones,
tanto el déficit como el exceso causan problemas, por ejemplo los derivados de
la vitamina A intervienen en la diferenciación de los tejidos normales, pero sus
análogos, como la isotretinoína y etretinato, y la misma vitamina A en exceso
son teratógenos potentes, lo que sugiere que más bien alteran los procesos
normales de diferenciación. Por otra parte, el suplemento de ácido fólico disminuye significativamente la incidencia de defectos del tubo neural (especialmente espina bífida) (2). Hay un grupo de medicamentos con evidencia positiva de riesgo fetal humano para inducir defectos (Tabla 2), es decir, que no se
recomiendan (1 D, 11).
Tabla 2. Fármacos con evidencia de riesgo fetal humano (2,10,11).
Grupos (ejemplo de fármacos)
Fármacos
Aminoglicósidos (kanamicina,
gentamicina, estreptomicina y otros)
Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital,
primidona, ácido valproico, carbamacepina
y otros)
Antidepresivos cíciicos (amitriptilina,
clomipramina, imipramina, nortriptiiina y otros)
Antineoplásicos (bleomicina, busulfán,
clorambucilo, citarabina, vincristina y otros)
Barbitúricos (amobarbital, fenobarbital,
pentobarbital y otros)
Benzodiacepinas (alprazolam, c1ordiacepóxido,
cloracepato, diacepam, flunitracepam,
midazolam y otros)
Inhibidores de la ECA (captoprilo, enalaprilo,
lisinoprilo y otros)
Inmunomoduladores (metrotexate,
ciclofosfamida y otros)
Preparados antitiroideos (propiltiouracilo y otros)
Preparados con progesterona y derivados
Preparados yodados y fluorinados
Sulfonilureas (c1orpropramida, gliburida.
tolbutamida)
Tetraciciinas
Tiacidas (c1orotiacida, clortalidona,
hidroclorotiacida, indopamina, metolazona
y otras)
Vacuna fiebre amarilla
.Warfarina y derivados
Acido etacrinico
18
Aminoglutetimida
Colchicina
Ergotamina
Etotionina
Litio
Mecloretamina
Metamizol
Penicilamina
Quinina
Reserpina
Tenipósido
Tioguanina
Tiotepa
Trimetadiona
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Sáenz-Campos D: Drogas y embarazo
La exposición continuada a un teratógeno puede causar efectos acumulativos, o es posible que afecte varios órganos que pasan por etapas variables de desarrollo. Asi, por ejemplo, el consumo crónico de grandes cantidades de etanol, particularmente durante el primero y segundo trimestre,
puede originar el Sindrome de Alcohoiismo Fetal con afectación del SNC y
crecimiento y desarrollo del rostro (2).
Además, otros fármacos documentan que su uso está contraindicado
durante el embarazo por los riesgos para el feto, como sucede con el chenodial, el clomifeno, el flunitracepam, elleuprolide, el misoprostol (10).
Clasificación según categoria de riesgo:
Todos los medicamentos están categorizados según la información
disponible sobre sus riesgos para utilizardurante el embarazo, esta clasificación obedece a criterios establecidos por organismos a cargo del registro
para autorizar la comercialización de productos farmacéuticos, tales como la
Agencia de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos -FDA por sus iniciales
en inglés-, y la Dirección de Drogas y Registros del Ministerio de Salud en
Costa Rica.
6.4.
Al parecer, es de aplicación universal y contempla lo siguiente para
cada categoría (10):
Categoria A: Los estudios controlados en humanos no demuestran un riesgo
para el feto en el primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los
trimestres siguientes), y la posibilidad de lesión fetal parece remota.
Categoría B.: Algunos estudios de reproducción animal no han demostrado
riesgo fetal, pero no existen ensayos controlados en embarazadas o Jos estudios de reproducción animal han demostrado un efecto adverso (más que una
disminución de la fertilidad) que no han sido confirmados en estudios controlados en mujeres durante el primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los
trimestres siguientes).
Categoria C: Algunos estudios en animales han revelado efectos adversos
sobre el feto (teratogénicos, embriogénicos u otros) y no hay estudios controJados en humanos, o estudios en mujeres y en animales no están disponibles.
La droga será administrada solo si el beneficio potencial justifica el riesgo
potencial del feto.
Q
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Sáenz-Campos D: Drogas y embarazo
Categoría D: Existe evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero los usos
durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (por ejemplo: si
la droga se requiere en una situación que amenaza la vida o ante una enfermedad grave en la cual las drogas más seguras no pueden ser empleadas o
son ineficaces).
Categoría X. Los estudios en humanos o en animales han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia, o
ambos; y el riesgo de la droga en la embarazada claramente sobrepasa
cualquier posible riesgo. La droga está contraindicada en mujeres que están
embarazadas o que podrían estarlo.
7.
CONCLUSIONES
El objetivo fundamental de este documento era revisar algunos fundamentos sobre los medicamentos y el embarazo, con el fin de brindar elementos
que contribuyan a su uso racional. Ciertamente, el consumo de medicamentos
durante la gestación es una realidad, aunque no parecen existir datos locales
sobre el particular.
Como en el ámbito de la atención de las embarazadas se presentan
situaciones que pueden constituir una amenaza real o potencial para la vida de
la madre, es permisible el uso de algunos medicamentos bajo supervisión
médica. Cuando se trata de una situación crítica y tan especial que no se
dispone de alternativas farmacológicas eficaces que resulten muy seguras;
entonces la valoración exhaustiva de la situación y el análisis del
beneficio/riesgo del medicamento de interés se inclinan hacia el beneficio
potencial derivado de su administración, y por tanto, su uso justificaría el riesgo
inherente al feto. En estos casos, es procedente la supervisión especializada y
la documentación del consentimiento materno.
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