Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINAL BREVE Atelectasia redonda del pulmón. Una lesión benigna producida por el amianto 79.028 Pilar Gisperta, Jordi Andreub, Marta Ferrerb y Jaume Ferrera a Servicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. Servicio de Radiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España. b FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La atelectasia redonda (AR) es una lesión pulmonar muy poco conocida que ocasiona problemas de distinción con la neoplasia pulmonar. El objetivo de estudio fue analizar las características diagnósticas y evolutivas de una serie de pacientes diagnosticados de AR. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluye a 20 pacientes diagnosticados de AR en un hospital terciario de Cataluña. El diagnóstico de AR se basó en estrictos criterios de imagen en la tomografía computarizada (TC) torácica. Se tuvieron en cuenta datos clínicos y funcionales respiratorios. Se hizo un seguimiento evolutivo en 14 pacientes. RESULTADOS: La AR fue debida al amianto en 13 casos (65%); 7 pacientes habían tenido un derrame pleural homolateral previo, 5 una tuberculosis pulmonar y en 1 paciente la AR surgió en la zona de biopsia pulmonar. La localización más frecuente fue en los lóbulos inferiores y en el lado izquierdo (70%). Diez pacientes presentaron una alteración ventilatoria restrictiva, 6 mixta y 2 obstructiva. La evolución no mostró malignización de la AR en ningún caso. CONCLUSIONES: La AR es una lesión benigna, causada en la mayoría de los casos por el amianto, y que presenta características morfológicas distintivas. Palabras clave: Atelectasia redonda. Amianto. Asbestosis. Lung rounded atelectasis. A benign lesion due to asbestos BACKGROUND AND OBJECTIVE: Rounded atelectasis (RA) is an unusual form of pulmonary lesion often confounded with pulmonary neoplasia. We studied the main diagnostic and evolutive characteristics of a series of patients diagnosed with RA. PATIENTS AND METHOD: Twenty patients diagnosed of RA in a tertiary hospital in Catalonia were included in the study. The diagnostic criterion of RA was strictly based on thoracic CT. Clinical data and pulmonary function tests were also evaluated. Fourteen patients underwent a long term followup. RESULTS: Asbestos was the cause of RA in 13 cases (65%); 7 had previously had homolateral pleural effusion; 5 pulmonary tuberculosis and in 1 case RA appeared at the lung biopsy site. The most frequent localization was inferior lobes and left side (70%). Eighteen patients had a ventilatory disorder: 10 restrictive, 6 mixed and 2 obstructive. In no case, RA evolved to malignancy. CONCLUSIONS: RA is a benign lesion mainly due to asbestos showing well-defined morphological characteristics. Key words: Rounded atelectasis. Asbestos. Asbestosis. 256 Med Clin (Barc). 2005;124(7):256-8 La atelectasia redonda (AR) es una rara forma de colapso pulmonar adyacente a la superficie pleural. En general, se admite que cualquier inflamación pleural puede dar lugar a una AR, aunque la causa más común suele ser la exposición al amianto. Hay escasas referencias a series de pacientes con AR en la bibliografía1-3. En nuestro país sólo se ha publicado una serie clínica y una descripción radiológica4. La AR está infradiagnosticada, y este hecho conduce en muchas ocasiones a confusiones diagnósticas que repercuten en el paciente. Dado que la AR se manifiesta radiológicamente como una masa pulmonar, el diagnóstico diferencial con la neoplasia, cuya relación con la exposición a amianto está demostrada5, es difícil si no se conocen sus características definitorias. Como consecuencia de todo ello, los pacientes afectados pueden estar expuestos a técnicas invasivas innecesarias. Dado que la mayoría de las AR se deben al amianto, el conocimiento de esta exposición resulta imprescindible para aumentar la sospecha clínica de la entidad. Sin embargo, en nuestro medio es también patente el infradiagnóstico de las enfermedades respiratorias secundarias al amianto6. La exposición al amianto suele pasar inadvertida en muchas ocasiones, debido a la falta de una adecuada anamnesis laboral. Este desconocimiento hace que muchas veces, al valorar una imagen inespecífica en la radiografía simple de tórax, el médico responsable no indique una tomografía computarizada (TC), con lo que se dificulta la detección de la AR. En otras ocasiones, aunque se solicite la TC, se pueden confundir sus características morfológicas. En este estudio presentamos un análisis clínico retrospectivo de una primera serie de 20 enfermos con AR. Los pacientes se describen de forma rigurosa y en su mayoría se dispone de seguimiento clínico, radiológico y funcional respiratorio. Nuestro objetivo es contribuir al conocimiento de la AR, con el fin de que se facilite la actitud frente a esta enfermedad. Pacientes y método Los pacientes estudiados procedían de los Servicios de Neumología y Medicina Interna de nuestro centro y fueron diagnosticados de AR entre los años 1988 y 2003. Los datos clínicos de los pacientes se obtuvieron mediante revisión de su historia clínica. Su estudio incluyó los siguientes métodos: antecedente laboral, en especial la exposición a amianto; antecedentes patológicos, haciendo hincapié en procesos potencialmente causantes de AR; análisis completo de sangre y orina; radiografía simple de tórax en proyección de frente y perfil; TC torácica (Twin Plus II CT Scanner; Elscint, Hifa, Israel, o Tomoscan AV de Philips; Eindhoven, Holanda); pruebas de función respiratoria, que incluían la espirometría simple, los volúmenes pulmonares por pletismografía y la difusión de CO (Masterlab Jaeger; Würzburg, Alemania). En algunos casos se llevaron a cabo pruebas diagnósticas adicionales, como la fibrobroncoscopia y la punción de la AR por aguja fina. Se llevó a cabo una valoración radiológica de las imágenes de la TC torácica por 2 radiólogos, autores del estudio, de forma independiente. La AR se diagnosticó por TC según los criterios radiológicos de Doyle y Lawler7. El engrosamiento pleural fue definido como focal mínimo si ocupaba menos de 1 mm de grosor y menos de 1 cm de extensión, focal moderado entre 1 y 3 mm de grosor y 1-3 cm de extensión, focal grave si las placas eran más gruesas de 3 mm y ocupaban más de 3 cm de extensión, y difuso si ocupaba más de 8 cm de extensión y obliteraba el seno costofrénico8. Después de su diagnóstico, los pacientes fueron remitidos a las consultas externas para su control evolutivo. Las visitas se efectuaban con una periodicidad de 6 meses e incluían un control clínico, radiológico y funcional respiratorio. Se interrogó por teléfono a los pacientes que no acudieron a control. Los datos de este estudio incluyen un seguimiento hasta diciembre de 2003. Resultados Se ha diagnosticado de AR a 20 pacientes en el período de estudio. Se trata de 19 varones y 1 mujer con una media de edad de 62 años (rango, 37-83). Siete (35%) pacientes eran fumadores, 9 (45%) ex fumadores y 4 (20%) no fumadores. Hubo una exposición previa al amianto en 13 (65%) casos, en todos ellos de tipo laboral (tabla 1). En los otros casos, la ocupación del paciente hacía probable la exposición, aunque éste no la refería. Este trabajo está financiado en parte por la Red Respira-ISCIII-RTIC-03/11. Correspondencia: Dr. J. Ferrer. Servicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Passeig de la Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 25-5-2004; aceptado para su publicación el 27-9-2004. 24 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GISPERT P, ET AL. ATELECTASIA REDONDA DEL PULMÓN. UNA LESIÓN BENIGNA PRODUCIDA POR EL AMIANTO Cinco pacientes habían tenido una tuberculosis pulmonar, 3 de ellos con afección pleural, demostrada por biopsia en 2 casos. De estos 3 pacientes, 2 reconocían además haber estado expuestos al amianto. Siete pacientes habían sufrido un derrame pleural previo al diagnóstico de la AR y en el mismo hemitórax. En 5 de ellos se había llevado a cabo una biopsia pleural indicativa de pleuritis crónica inespecífica y el diagnóstico final fue de derrame pleural benigno por amianto en 6, y derrame poscirugía coronaria en 1. La TC torácica se indicó en el estudio del derrame pleural en 7 pacientes, y a partir de una imagen que sugería patología pleural en la radiografía simple de tórax en el resto. La valoración radiológica demostró la presencia de 22 imágenes compatibles con AR en los 20 pacientes (tabla 1). Se detectó un broncograma aéreo en 12 casos, un signo del cometa en 17 y la pérdida de volumen del pulmón homolateral en 16. Otras pruebas diagnósticas efectuadas fueron la broncoscopia en 5 pacientes y la punción de la AR en 4, con resultado negativo para malignidad en todos los casos. Respecto a las pruebas de función pulmonar (tabla 1), de los 8 pacientes con un trastorno ventilatorio obstructivo o mixto, 7 eran o habían sido fumadores. Pudo efectuarse estudio de difusión de CO, al tener una capacidad vital forzada (FVC) superior a 1.500 ml, en 13 pacientes, de los cuales 2 tuvieron valores inferiores a la normalidad, ambos sin asbestosis pulmonar. Se pudo efectuar un seguimiento radiológico en 14 pacientes, con un tiempo medio de control de 27,6 meses (1-82) meses. En la TC de control, la AR se estabilizó en 9 casos, disminuyó en 3, 2 de los cuales tuvieron mejora funcional respiratoria, y aumentó en 1. Otro pa- Fig. 1. Imagen de atelectasia redonda (AR) del pulmón con sus características distintivas según Doyle et al7. A) Masa periférica adyacente a engrosamiento pleural (B) e incurvación de los vasos y bronquios hacia la AR (C). C A B ciente, con AR bilateral, experimentó la resolución de una AR y la otra se estabilizó. Ningún paciente experimentó malignización de la AR. Un paciente presentó un linfoma pleural contralateral a la AR. Discusión Los resultados de esta serie confirman que la AR es una lesión causada fundamentalmente por el amianto, benigna, y con características radiológicas distintivas. Sin embargo, hemos observado diferencias remarcables con lo publicado previamente en nuestro país. El porcentaje de exposición al amianto (65%) es claramente superior al 38% de la serie publicada antes en España3. Creemos que esto puede explicarse porque en el presente estudio en la mayoría de nuestros enfermos la anamnesis laboral se llevó a cabo de forma activa por parte de uno de los autores del estudio, lo que justifica el aumento de la sensibilidad. Cabe destacar que la información referida por el paciente en ocasiones es insuficiente para valorar la exposición, ya sea por una dificultad para recordar hechos que, en el caso del amianto, se remontan a más de 20 años antes, o porque el individuo desconozca la existencia del amianto en su lugar de trabajo. En nuestros pacientes, la mayoría de los que no referían haber estado expuestos al TABLA 1 Antecedentes laborales de los pacientes con atelectasia redonda (AR) del pulmón. Características radiológicas y funcionales Paciente (n) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Profesión Localización de la AR Engrosamiento pleural Asbestosis pulmonar Cerrajero, soldador* Soldador naval* Encofrador, operario fundidor* Tapicero* Mecánico* Obrero, operario fundidor* Estibador del puerto* LII LII LM Língula LII LII LII Focal moderado Difuso Difuso Difuso Focal moderado Focal grave Difuso No Sí Sí Sí No No No Perforador de túneles, soldador* Almacén empresa metalúrgica* Industria química* Construcción Yesero, metalúrgico Mecánico, empresa de fibrocemento* Vestía ropa amianto, tornero* Construcción túneles Carpintero Obrero de fábrica de aislantes* Soldador tubos escape Soldador Obrero de taller carpintería de aluminio LID Língula+LII LII LII LII LII + LM LM LII LII LID LII LII Cicatriz quirúrgica Difuso Difuso Focal moderado Difuso Difuso Difuso Difuso Difuso Focal grave Difuso Focal moderado Difuso Difuso No No No No No Sí No Sí No No No No No PFR Restrictivo moderado. DLCO normal Restrictivo moderado-grave. DLCO normal Restrictivo moderado-grave. DLCO normal Restrictivo leve. DLCO normal Restrictivo leve. DLCO normal Normal Restrictivo moderado-grave. Disminución DLCO Mixto grave. DLCO normal Obstructivo moderado. DLCO normal Mixto muy grave Restrictivo leve. DLCO normal Obstructivo muy grave Mixto moderado-grave Restrictivo muy grave Mixto grave Restrictivo moderado-grave. DLCO normal Mixto moderado. Disminución de DLCO Mixto Restrictivo grave Normal *Exposición a amianto reconocida por el paciente. PER: pruebas funcionales respiratorias; LM: Lóbulo medio; LID: lóbulo inferior derecho; LII: lóbulo inferior izquierdo; DLCO: factor de transferencia del monóxido de carbono; PFR: pruebas funcionales resiratorias. 25 Med Clin (Barc). 2005;124(7):256-8 257 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GISPERT P, ET AL. ATELECTASIA REDONDA DEL PULMÓN. UNA LESIÓN BENIGNA PRODUCIDA POR EL AMIANTO amianto habían tenido actividades laborales que permiten estimar dicha exposición. Uno de los pacientes había estado expuesto al amianto, y la AR apareció tras un derrame pleural poscirugía coronaria, una causa descrita de AR1. En este caso, es difícil atribuir la AR a una de las dos posibilidades. Según una teoría ampliamente aceptada, la AR se produce como consecuencia de una inflamación pleural9, por lo que ambos factores, la lesión quirúrgica y la afección directa por fibras de amianto, pueden haber provocado la inflamación de la pleura de forma aditiva. Una explicación similar cabe suponer en el caso de AR desarrollado sobre la cicatriz quirúrgica de biopsia pulmonar en un paciente con sarcoidosis. Según nuestros conocimientos, ésta es la primera descripción de esta causa y, por tanto, debe añadirse a la lista de etiologías de la AR. Entre los signos distintivos de AR en nuestros pacientes, además de la masa que define a la AR, destaca el signo de la «cola de cometa» en 17 de los 20 casos. Este signo, que corresponde a la retracción del tracto broncovascular por la atelectasia, es un elemento clave para identificar la AR. La AR se ha localizado preferentemente en los lóbulos inferiores, y en el lado izquierdo en el 70% de los casos, en 258 Med Clin (Barc). 2005;124(7):256-8 consonancia con la mayor serie europea1 y a diferencia de la otra serie española3. Esta diferencia se explica por la mayor exposición al amianto en nuestros pacientes, en consonancia con el predominio izquierdo de las lesiones pleurales benignas causadas por este mineral10. El elevado porcentaje de casos debidos a la exposición al amianto explica también que el 70% de los pacientes hayan presentado un engrosamiento pleural difuso asociado, y 11 de ellos un trastorno ventilatorio restrictivo o mixto. Respecto al componente obstructivo observado, éste cabe atribuirlo al tabaquismo, que estaba presente en casi todos los casos, aunque no se puede descartar que el amianto haya podido contribuir a ello, ya que se ha descrito que los pacientes expuestos pueden presentar obstrucción al flujo aéreo por inflamación y fibrosis de la pequeña vía respiratoria11. La ausencia de malignización de la AR en nuestros pacientes concuerda con la idea de que la AR es una lesión de carácter benigno. Por tanto, la actitud ante estos pacientes debe ser conservadora, aunque debe llevarse a cabo un control evolutivo. El objetivo del seguimiento es controlar la evolución de la AR y la aparición de problemas causados por el amianto en los pacientes expuestos. Agradecimientos Queremos agradecer la colaboración técnica de Maite Valdeolivas y Rosa Llòria. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hillerdal G. Rounded atelectasis. Clinical experience with 74 patients. Chest. 1989;95:836-41. 2. Voisin C, Fisekci F, Voisin-Saltiel S, Ameille J, Brochard P, Pairon JC. Asbestos-related rounded atelectasis. Radiologic and mineralogic data in 23 cases. Chest. 1995;107:477-81. 3. Jara B, De Miguel J, Abad N, López R, Juretschke MA, Gómez D. Atelectasias redondas. Rev Clin Esp. 2001;201:303-7. 4. Galant J, Martí-Bonmatí L, Domingo M, Vilar J, Piquer A, Ferrer D, et al. Atelectasias redondas nodulares: apariencia en tomografía computarizada y resonancia magnética. Arch Bronconeumol. 1994;30:449-53. 5. Badorrey MI, Monso E, Teixido A, Pifarre R, Rosell A, Llatjos M. Frecuencia y riesgo de neoplasia broncopulmonar relacionada con asbesto. Med Clin (Barc). 2001;117:1-6. 6. Ferrer J, Balcells E, Orriols R, Villarino MA, Drobnic Z, Morell F. Derrame pleural benigno por asbesto. Descripción de la primera serie en España. Med Clin (Barc). 1996;107:535-8. 7. Doyle TC, Lawler GA. CT features of rounded atelectasis of the lung. Am J Roentgenol. 1984; 143:225-8. 8. Gamsu G, Salmon CJ, Warnock ML, Blanc. CT Quantification of interstitial fibrosis in patients with asbestosis: a comparison of two methods. Am J Roentgenol. 1995;164:63-8. 9. Schneider HJ, Nelson B, González LL. Rounded atelectasis. Am J Roentgenol. 1980;134:225-37. 10. Hu H, Beckett L, Kelsey K, Christiani D. The leftsided predominance of asbestos-related pleural diseases. Am Rev Respir Dis. 1993;148:981-4. 26