apertura del tercer ojo

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Próximos números
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Vol. XX, número 4
Junio de 2012
Ultrasonografía en medicina del dolor:
apertura del tercer ojo
“En el país de los ciegos, el tuerto es el rey”. Erasmo
En la ultrasonografía se emplean ondas de sonido de alta frecuencia (ultrasonidos)
para producir imágenes visuales dinámicas. Durante décadas, los radiólogos, u
otros técnicos especialmente formados, han utilizado la ultrasonografía como una
herramienta estándar de generación de imágenes. De forma rutinaria se han realizado
exámenes de las cavidades del cuerpo, glándulas, vasos sanguíneos y otros tejidos,
a menudo junto con bloqueos de los nervios, biopsias de aguja fina, inyecciones
en las articulaciones o cateterización vascular. En comparación con otro equipo de
generación de imágenes, las máquinas de ultrasonidos son transportables, libres de
radiación o magnetización, y relativamente baratas. Sin embargo, hasta hace bien
poco las imágenes producidas no habían sido lo suficientemente detalladas como para
competir con los métodos radiológicos tradicionales.
En comparación con otro equipo de generación de imágenes,
las máquinas de ultrasonidos son transportables, libres de
radiación o magnetización, y relativamente asequibles
En la especialidad de la medicina del dolor, así como en la ortopédia y en la cirugía
espinal y neurológica, la ultrasonografía no ha despertado mucho interés, mientras que
otras técnicas de generación de imágenes han logrado gran popularidad, particularmente
en los países desarrollados. Las imágenes de resonancia magnética (IRM) y la
tomografía por emisión de positrones son usadas ampliamente en la actualidad para
proporcionar diagnósticos anatómicos precisos, produciendo imágenes impresionantes,
si bien costosas, del sistema musculoesquelético.1 A pesar de la disponibilidad de estas
avanzadas imágenes, se administran millones de inyecciones para tratar el dolor sin la
ayuda de estas imágenes. Las prácticas avanzadas normalmente utilizan la fluoroscopia,
que es precisa cuando el objetivo son las estructuras óseas, pero no pueden utilizarse
para identificar los tejidos blandos, incluyendo los nervios y los vasos sanguíneos.
Los puntos óseos se utilizan entonces como un objetivo alternativo, suponiendo que
los nervios o los espacios de las articulaciones estén localizados en las proximidades.
La tomografía computarizada (TC) proporciona una mejor guía, pero todavía carece
de la capacidad de identificar los detalles anatómicos. También su disponibilidad es
menor, requiere mucho tiempo y puede resultar problemática en cuanto a la seguridad
de las radiaciones. Las inyecciones que se realizan sin imágenes no se diagnostican
generalmente de forma precisa y, a menudo, no son terapéuticamente efectivas.
Los investigadores del dolor han utilizado sofisticadas técnicas de generación de
imágenes como la resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de
positrones del sistema nervioso central (SNC).2 Por ejemplo, gracias a las sofisticadas
imágenes del SNC, la fibromialgia, literalmente “dolor en los músculos y el tejido
fibroso”, se considera ahora una enfermedad central (un estado hiperalgésico).
Sin embargo, el nombre de la enfermedad fue propuesto hace muchos años con la
presunción de patología en la periferia. Si se hubiera dispuesto de imágenes, se podría
haber comprendido antes que, a pesar de la sensibilidad clínica en
los tejidos, no hay una patología obvia en los músculos. El dolor
miofascial es otro diagnóstico clínico tradicionalmente basado
en la identificación de patología en la periferia llamada “puntos
gatillo”. Se elaboraron extensas teorías sobre estos puntos, pero
no se tomaron imágenes de los músculos afectados hasta fechas
recientes.3 Curiosamente, fue el ultrasonido lo que ayudó a
identificar y caracterizar estos focos patológicos, que aparecen
como lesiones de 1-2 mm que pueden reconocerse mediante la
sonoelastografía por vibración y el modo de variación del color.
Otro ejemplo es un neuroma doloroso que tradicionalmente ha
sido diagnosticado sin la ayuda de imágenes, donde los médicos
confiaban en la señal de Tinel como el indicativo estándar.
Mientras el dolor crónico puede a menudo ser gestionado de
forma sintomática, no debemos olvidar que también puede ser
un síntoma de patología periférica subyacente (p. ej. en nervios,
músculos o tendones). Es importante identificar una causa
subyacente para que pueda ser abordada directamente.
un examen médico podría ser confuso e impreciso. Al mismo
tiempo, los médicos no deberían enviar de manera rutinaria a
sus pacientes a que realicen pruebas costosas y largas como
IRM. Es más, las IRM están contraindicadas para pacientes con
marcapasos y otros implantes metálicos. Hasta un 9 % de los
pacientes no pueden tolerar las IRM debido a la claustrofobia
y requieren de sedación adicional e incluso anestesia general.6
La sonografía permite que los pacientes sean examinados en
una posición más cómoda, evitando una prolongada y a menudo
dolorosa inmovilización en el aparato de IRM.7 La interacción
entre médico y paciente durante el examen mediante ultrasonidos
es una valiosa ventaja añadida. La presión del transductor puede
provocar sensibilidad, proporcionando información que puede
ser útil para compararla con el escáner mostrando la composición
del tejido subyacente. Las imágenes dinámicas revelan las
condiciones transitorias que no pueden visualizarse por medio
del escáner estático. Muchas anomalías no pueden detectarse
cuando un paciente está en reposo. El paciente puede tener
una hinchazón, dolor o chasquidos que ocurren con un cierto
movimiento. Los ejemplos incluyen pinzamientos del hombro,
síndrome de cadera en resorte, subluxaciones, deslizamiento de
tendón, dislocación del nervio cubital y hernia muscular (Fig. 1).
¿Ofrece esperanzas la ultrasonografía a la
hora de ampliar el uso de las imágenes para el
diagnóstico y el tratamiento del dolor, o para
mejorar el conocimiento de las enfermedades
que cursan con dolor?
La interacción entre médico y paciente durante
el examen mediante ultrasonidos es una valiosa
ventaja añadida
¿Ofrece esperanzas la ultrasonografía a la hora de ampliar el uso
de las imágenes para el diagnóstico y el tratamiento del dolor, o
para mejorar el conocimiento de las enfermedades que cursan con
dolor? La pregunta surge porque a medida que la tecnología de
generación de imágenes sonográficas evoluciona, las imágenes
producidas son más fáciles de interpretar, el aparato es cada vez
más portátil y, en cuanto a costes y seguridad, la ultrasonografía
mantiene su posición favorable en comparación con técnicas como
la fluoroscopia, TC e IRM. Estas consideraciones pueden ser
particularmente importantes en áreas rurales y en países en vías
de desarrollo. “A pesar del crecimiento exponencial del desarrollo
científico y tecnológico, los países con ingresos bajos y medios
están todavía ampliamente excluidos del acceso a tecnologías
apropiadas y asequibles de la salud”, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS).4 La OMS, desde hace mucho tiempo,
viene reconociendo la necesidad de una tecnología de generación
de imágenes rentable y de fácil transporte, y la ultrasonografía
portátil es particularmente adecuada para esta misión. La OMS
publicó su primer manual sobre ultrasonografía en 1995. Se ha
publicado una nueva edición que trata de la sonografía vascular
y de parénquima, y se está preparando un segundo volumen que
subraya las aplicaciones musculoesqueléticas.5
El ultrasonido es una excelente modalidad de generación de
imágenes para diagnosticar tendinosis, desgarros de tendones
y bursitis. La precisión en el diagnóstico del desgarro del
manguito rotatorio puede llegar al 100 % (desgarro completo)
y al 91 % (desgarro parcial), dependiendo de la experiencia del
técnico que realice el examen.8 Con la formación y la experiencia
suficientes, se puede establecer un diagnóstico en la primera
cita con el paciente. Incluso un principiante puede diagnosticar
A
neutral
La OMS, desde hace mucho tiempo, viene
reconociendo la necesidad de una tecnología
de generación de imágenes rentable y de fácil
transporte, y la ultrasonografía portátil es
particularmente adecuada para esta misión
El papel de la ultrasonografía en el
manejo del dolor crónico
B con presión
Las enfermedades musculoesqueléticas constituyen la mayoría
de los problemas que tratan los médicos de todo el mundo.
Tendinopatías, artritis, dolor de espalda y cuello, lesiones
y pinzamientos de los nervios son algunos ejemplos. Un
“diagnóstico clínico” basado exclusivamente en el historial y en
Fig. 1. Un joven atleta se queja de un espantoso dolor en la espinilla
durante un entrenamiento. Un examen por ultrasonido dinámico muestra
una hernia en el músculo tibialis anterior (flecha).
2
A
B
Fig. 2. Un quiste de Baker en la parte posterior de la rodilla (flechas). Otra estructura coloreada en negro (flecha) es la arteria poplítea que
palpita en la imagen dinámica del ultrasonido.
técnicas no corresponde al objetivo de este artículo, pero se indican
cuatro revisiones completas para más información.9-12 La guía por
ultrasonidos es intuitivamente superior a las “inyecciones ciegas”
y ha sido experimentalmente confirmada en las inyecciones en las
articulaciones.13,14 A la hora de desarrollar estándares de cuidado,
tiene sentido realizar comparaciones con otras modalidades
de generación de imágenes. Si la precisión del ultrasonido es
comparable con la fluoroscopia o la TC, debería ser recomendable
como un estándar, dado su coste/efectividad y la disminución de la
irradiación. Sin embargo, los estándares contemporáneos no fueron
desarrollados con base en datos científicos. Se han publicado
solamente pocos estudios de validación en los que se hayan
realizado correlaciones de disecciones de cadáver e imágenes
anatómicas para confirmar la precisión de inyecciones múltiples.
A pesar de ello, se puede formar una jerarquía de evidencia acerca
de los procedimientos guiados por ultrasonidos, como se muestra
en la tabla 1. La siguiente sección describe una selección de los
procedimientos más útiles y frecuentes.
la acumulación masiva de líquido en una articulación o bursa
(Fig. 2). Se necesita más entrenamiento para localizar los
desgarros parciales del manguito rotador o el atrapamiento de
nervios periféricos (Fig. 3). Sin embargo, todos los médicos
son expertos en la auscultación desde el primer momento
de su formación médica y lo consideran básico en su rutina
de examen. De manera similar y gracias a las sociedades
profesionales y sus esfuerzos de aprendizaje, es posible una
educación continua en el diagnóstico por ultrasonido del
sistema musculoesquelético. Por ejemplo, la Sociedad Europea
de Radiología Esquelética proporciona excelentes tutoriales
sobre generación de imágenes en su sitio web (www.essr.org)
y la Asociación Estadounidense de Manejo del Dolor por
Ultrasonidos (www.aapmu.org) ofrece cursos prácticos
personalizados para médicos especializados en el dolor.
El ultrasonido es una excelente modalidad de
generación de imágenes para diagnosticar
tendinosis, desgarros de tendones y bursitis
Procedimientos útiles y frecuentes para el
dolor guiados por ultrasonido
La guía por ultrasonidos en los procedimientos es otra aplicación
útil y práctica. El control en tiempo real es perfecto para la
administración de anestesia local, corticosteroides, toxina
botulínica y otros agentes. La descripción detallada de estas
Bloqueo del ganglio estrellado (nivel II)
El bloqueo del ganglio estrellado (bloqueo simpático de
cabeza, cuello, extremidad superior y tórax) fue aplicado por R.
Leriche para el manejo de la angina de pecho, y el método ha
sido practicado desde 1930 sin modificaciones significativas.
Actualmente esta es una intervención común en el diagnóstico
y manejo del dolor mediado por el simpático y la insuficiencia
vascular de las extremidades superiores. Tanto el abordaje basado
en la anatomía superficial como el guiado por fluoroscopia no son
lo suficientemente precisos y podrían dar lugar a complicaciones,
como hematoma retrolaríngeo, daño recurrente del nervio
laríngeo e infecciones.15 Se desarrolló un sonado método guiado
por sonografía para dirigirse de forma selectiva al tronco
simpático cervical y para evitar el posible daño directo de los
órganos vasculares, neurales y órganos parenquimatosos. La
aguja se dirige desde la parte lateral hacia la fascia prevertebral
anterior al músculo longus colli, donde se localiza la parte
inferior del tronco simpático. Un típico engrosamiento de la
fascia es frecuentemente identificado sonográficamente, sirviendo
Fig. 3. Síndrome del canal cubital. La imagen por ultrasonidos del canal
cubital muestra el nervio cubital (++). (A) Señal mixta hiperecoica e
hipoecoica del segmento normal, que aparece progresivamente hinchado
e hipoecoico con un patrón fascicular ausente (B). El punto de compresión
no se aprecia.
3
Tabla I
Jerarquía de procedimientos guiados por ultrasonidos
Nivel I
Conclusivo: Validación preclínica con generación de imágenes estándar y/o disección e investigación
clínica mostrando precisión en una configuración experimental comparativa
Nivel II
Fuerte: Evidencias basadas en la investigación de al menos un ensayo de validación preclínica
adecuadamente diseñado por generación de imágenes y/o disección
Nivel III
Limitado: Estudio de factibilidad (estudio clínico preclínico o retrospectivo)
Nivel IV
Indeterminado: Informe de casos, opinión de expertos, experiencia personal
Origen de los datos: Modificados de Gofeld.10
de objetivo. Este engrosamiento no es más que una división de la
fascia prevertebral que contiene el tronco simpático atravesándole
y, en el 30 % de los individuos, el ganglio cervical medio. La
inyección de 3-5 ml de anestesia local se difundirá en forma
consistente sobre el plano fascial desde las vértebras C3 hasta T2,
y resultará en un fiable bloqueo del ganglio cervicotorácico.16
A menudo la anatomía regional se distorsiona
por una cirugía o traumatismo anterior, y solo
el ultrasonido en tiempo real puede ayudar a
encontrar el nervio desplazado
Inyecciones en las articulaciones y bursas
(nivel I)
Bloqueo del nervio intercostal (nivel III)
Las inyecciones de esteroides en las articulaciones y las bursas
se utilizan frecuentemente en cualquier clínica del dolor o
de medicina física y rehabilitación. Estos procedimientos
normalmente se realizan sin guía de imágenes y se consideran
como menores e inofensivos. Sin embargo, esto no es siempre así.
En primer lugar, las inyecciones llamadas “ciegas” no son precisas.
Las inyecciones en las articulaciones del hombro realizadas por
cirujanos ortopédicos pueden tener una tasa de fracaso del 73 %,18
y las inyecciones de cadera son precisas solo en el 60-80 % de los
casos.19 Cuando los pacientes no mejoran tras el procedimiento,
normalmente se ofrece un segundo procedimiento para paliar el
fracaso técnico inicial. Este proceso podría repetirse incontables
veces y causar efectos secundarios de los esteroides, tanto locales
(p. ej. liponecrosis) como sistémicos (p. ej. hiperglucemia,
hipertensión, síndrome de Cushing). Además, puede provocarse
daño mecánico al cartílago articular, a los tendones y la cápsula
articular. Las ventajas de la ultrasonografía han sido plasmadas en
varios estudios clínicos que incluyen ensayos clínicos controlados
aleatorizados que comparan la guía mediante ultrasonidos con
el método tradicional guiado por palpación. Un estudio mostró
reducciones del 43,0 % en el dolor en el procedimiento (P < 0,001),
del 58,5 % en la puntuación de dolor absoluto en un seguimiento
Este procedimiento tiene un papel importante en el manejo del
dolor agudo tras fracturas de costillas o toracotomía. También es
valioso como un bloqueo diagnóstico o en el manejo de la neuralgia
intercostal en las clínicas del dolor. Esta técnica rutinaria conlleva un
riesgo de neumotórax tan alto como el 8 %.17 Convencionalmente,
las inyecciones se realizan de manera distal al ángulo de la
costilla y la rama cutánea lateral no resulta anestesiada. La guía
mediante ultrasonido provee una opción que es segura y eficiente.
Un abordaje en la parte medial del ángulo de la costilla permite
un bloqueo completo del nervio intercostal correspondiente,
mientras que se mantiene la pleura bajo visión directa, evitando
el neumotórax. Además, el doloroso contacto de la aguja con el
periostio de la costilla, utilizado en métodos donde no se utilizan
imágenes, ya no es necesario. Sorprendentemente, a pesar del
extendido uso de la guía mediante ultrasonidos para las inyecciones
intercostales, solo se han publicado series de casos y estudios
retrospectivos. Por lo tanto, el nivel de evidencias es “limitado”.
Bloqueo anestésico de los nervios periféricos
(nivel I)
La instilación de anestesia local adyacente a los nervios del
tronco y las extremidades se contempla dentro del campo de
la anestesia regional. A pesar de su efectividad para proveer
anestesia quirúrgica y control del dolor posoperatorio, estas
técnicas tienen un papel en el manejo del dolor crónico
normalmente limitado al diagnóstico de una posible fuente
de dolor continuo. Cuando los bloques analgésicos se usan
para el diagnóstico, la guía mediante ultrasonidos se vuelve
especialmente importante porque, normalmente, los nervios
pequeños (p. ej. radial superficial, ilioinguinal, cutáneo
femoral lateral, safeno y nervios plantares) son el objetivo, y
solo se inyecta una mínima cantidad de la anestesia con el fin
de proporcionar precisión de diagnóstico (Fig. 4). Es más, a
menudo la anatomía regional se distorsiona por una cirugía o un
traumatismo anterior, y solo el ultrasonido en tiempo real puede
ayudar a encontrar el nervio desplazado.
Sa
TFL
RA
Fig. 4. Bloqueo analgésico diagnóstico del nervio femorocutáneo lateral.
La aguja (línea blanca) se inserta y posiciona en la superficie del nervio
(flechas). Se inyecta el anestésico local, produciéndose el halo anecoico
(negro) alrededor del nervio. Sa, músculo sartorio; TFL, músculo tensor
fasciae latae; RA, músculo recto femoral anterior.
Se han publicado varios estudios clínicos y de cadáveres en la
literatura de la anestesia regional, con evidencias concluyentes
respecto a la precisión del procedimiento de los bloqueos de
nervios periféricos.
4
consultorio en la mayoría de clínicas de dolor en todo el mundo
sin imágenes, el ultrasonido puede efectivamente facilitar la
localización del nivel espinal específico y ayudar a disminuir la
duración del procedimiento y el número de intentos mediante la
identificación de las referencias óseas para asistir a la colocación
de la aguja. Esto puede ser especialmente útil en pacientes con
anatomía de superficie difícil debido a obesidad, cirugía lumbar
previa, o escoliosis.20 Las inyecciones subaracnoideas de opioides
y Baclofen guiadas por ultrasonido pueden ser realizadas al lado
de la cama del paciente en el contexto de una prueba intratecal,
eliminando así la interacción con el departamento de fluoroscopia
y garantizando la precisión técnica.21
a las 2 semanas (P < 0,001), del 75 % en el dolor significativo
(P < 0,001), un aumento del 25,6 % en la tasa de pacientes que
responden al tratamiento (P < 0,01) y una reducción del 62,0 % en
la tasa de pacientes que no responden al tratamiento (P < 0,01). La
sonografía también aumentó la detección de derrame en un 200 %
y el volumen de líquido aspirado en un 337 %.13 Otro estudio
informó de una reducción relativa del 81 % en el dolor de la
inyección (P < 0,001), del 35 % en las puntuaciones de dolor
en el resultado (P < 0,02), un aumento del 38 % en la tasa de
pacientes que responden al tratamiento (P < 0,003), una reducción
del 34 % en la tasa de pacientes que no responden al tratamiento
(P < 0,003), un aumento del 32 % en la duración terapéutica
(P = 0,01), una reducción del 8 % (7 USD) en el coste por paciente
por año y del 33 % (64 USD) en el coste por paciente que responde
al tratamiento por año para paciente ambulatorio (P < 0,001).14
Quizás la mayor ventaja de las intervenciones
en la columna vertebral guiadas por
ultrasonidos es la omisión de la exposición a
radiaciones
Una de las principales ventajas de realizar inyecciones
intraarticulares con ultrasonido es que se accede a las
articulaciones a través de los recesos sinoviales, lo que previene el
doloroso contacto de la aguja con el hueso o el cartílago (Fig. 5).
Como en el caso de las inyecciones interlaminares epidurales
de esteroides, el ultrasonido es útil para identificar los puntos
óseos durante la inyección caudal epidural de esteroides, tanto
que se ha notificado hasta un 10 % de variación en la anatomía
del sacro. Hasta un 25,9 % de las localizaciones epidurales
caudales realizadas sin guía por imágenes fueron defectuosas.22
En un estudio realizado por Chen y cols.,23 la colocación epidural
caudal realizada con guía por ultrasonido fue confirmada por
fluoroscopia con una tasa de éxito del 100 %. Sin embargo, una
vez que la aguja se coloca dentro del hiato sacro, no puede ser
vista al oscurecerse por las referencias óseas.
Inyecciones en la columna vertebral (nivel I)
Quizás la mayor ventaja de las intervenciones en la columna
vertebral guiadas por ultrasonido es la ausencia de la exposición
a radiaciones. Los procedimientos en la columna constituyen la
amplia mayoría de los métodos invasivos de la medicina del dolor,
y la dosis anual de radiación ionizante puede ser significativa tanto
para el paciente como para el personal médico. Por otro lado, dada
la importante atenuación de una señal acústica por las estructuras
óseas y la considerable profundidad de la intervención, estos
procedimientos presentan desafíos para los ecografistas.
Las inyecciones en las articulaciones zigoapofisarias lumbares
(facetas) fueron, muy probablemente, las primeras inyecciones
en la columna vertebral guiadas por ultrasonidos validadas en
comparación con las inyecciones asistidas por TC.24,25 La fisura de
la articulación zigoapofisaria se visualiza normalmente utilizando
el plano transversal de las vértebras lumbares. Un reciente estudio
con cadáveres confirmó la viabilidad de las inyecciones guiadas
por ultrasonidos en comparación con las de imágenes estándar
(Fig. 6). El contraste fue observado en las articulaciones en un
88 % de los casos. Si se excluyen las articulaciones “invisibles”,
la tasa de éxito sería tan alta como 96 %.26
La inyección epidural interlaminar de esteroides es la
intervención para el manejo del dolor más comúnmente
realizada. La mayor limitación al realizar la orientación por
ultrasonografía es el aislamiento acústico y, de esta forma, la
incapacidad de confirmar la difusión del inyectado, lo que puede
ser particularmente importante si se desea acceder a un nivel
espinal específico o a una raíz. A pesar de ello, a partir de que
el procedimiento todavía se realiza como un procedimiento de
ME
IP
CL
Cab. fem.
Cue. fem.
Fig. 5. Inyección intraarticular en la articulación de la cadera. La punta
de la aguja (flecha) se coloca en el receso sinovial anterior distendido
por el derrame (negro). La aguja no puede ser vista completamente, una
apariencia típica cuando se utiliza un transductor curvilíneo. IP, músculo
iliopsoas; Cab. fem., cabeza femoral; Cue. fem., cuello femoral.
Fig. 6. Inyección en la articulación zigoapofisaria lumbar. La aguja (flechas) se inserta en la articulación. ME, músculo erector de la columna;
CL, músculo cuadrado lumbar.
5
Las inyecciones de las articulaciones sacroilíacas pueden
ser realizadas técnicamente con una guía por ultrasonidos.
Recientemente se describieron dos enfoques, uno superior y
otro inferior. Un estudio sobre cadáveres realizado por Klauser
y cols.27 investigó la viabilidad de las inyecciones en dos
ubicaciones diferentes, la primera al nivel del primer foramen
sacro posterior y la segunda al nivel del segundo foramen sacro
posterior. Cuando estas técnicas se aplicaron a 10 pacientes,
la verificación por TC mostró una tasa de éxito del 80 % en la
expansión del contraste intraarticular.28 Otro estudio realizado por
Pekkafahli y cols.29 mostró un tasa de éxito del 76,7 %, con una
pronunciada curva de aprendizaje.
La aplicación de ultrasonidos en el contexto quirúrgico (ultrasonido
intraoperatorio) podría ser, por tanto,
beneficiosa para guiar al cirujano al nervio objetivo a través de pequeñas incisiones, con una ruta más directa y de forma más rápida
Otro desarrollo interesante es un sistema de posicionamiento
magnético que podría usarse como una mejora en la precisión
del procedimiento. Este sistema de navegación también
posibilita el acceso a un objetivo deseado sin utilizar las
técnicas tradicionales dentro y fuera de plano. Los tempranos
resultados tanto en entornos de laboratorio como clínicos son
esperanzadores. El sistema de navegación podría usarse como
una máquina de ultrasonido portátil o podría formar parte de una
metodología de “fusión” más sofisticada, donde una segunda
máquina (como una TC o IRM) se usaría para “supervisar” el
estudio previo al procedimiento ultrasonográfico en tiempo real
y guiaría la aguja u otro dispositivo usando una animación de
realidad virtual.
Las inyecciones en la columna vertebral con ultrasonidos
han desencadenado los más intensos debates en cuanto a la
precisión del procedimiento en comparación con las técnicas
basadas en rayos X. Sin embargo, las técnicas de ultrasonido
han sido extensamente evaluadas tanto en entornos preclínicos,
mediante imágenes con correlación anatómica, como en trabajos
experimentales clínicos comparativos. Por lo tanto, las evidencias
se consideran concluyentes.
Relleno de la bomba de suministro intratecal
de fármacos guiada por ultrasonido (nivel II)
Las imágenes en tres dimensiones son otro
nuevo avance en la ultrasonografía
El relleno de la bomba de suministro intratecal de fármacos puede
fallar y depositarse externamente formando un bolsillo (“pocket
fill”), lo cual puede ocasionar complicaciones importantes. Un
informe reciente de 351 complicaciones, incluidos 8 episodios
letales, alarmó a la Administración de Alimentos y Medicamentos
de EE. UU (la FDA), que subsecuentemente pidió, desde el sitio
web de la agencia, la Retirada de Clase I de este procedimiento.
Las imágenes en tres dimensiones son otro nuevo avance en la
ultrasonografía. Esta tecnología proporciona increíbles imágenes
cardiacas y obstétricas, pero es menos útil para el diagnóstico
en la columna vertebral o las extremidades. La razón son las
propiedades puramente físicas de la velocidad de las ondas de
sonido en el cuerpo humano. Aunque la onda de sonido cambia
mucho de forma en los órganos líquidos y sólidos (p. ej. la cara
del feto y el líquido amniótico), apenas se producen variaciones
en la velocidad cuando atraviesa otros tejidos. Se necesita más
investigación y desarrollo, por ejemplo, para ver el complejo
del manguito rotatorio como una clase de modelo anatómico
tridimensional.
Se ha publicado y validado una técnica de acceso a la bomba
guiada por ultrasonido para el acceso y control del procedimiento
de relleno. La visualización directa de la entrada de la aguja
en el reservorio y la supervisión de la instilación del fármaco
mediante Doppler en color podría prevenir de forma efectiva la
inyección en bolsillo.30 Además, el ultrasonido puede usarse en el
diagnóstico del raro pero serio problema de una bomba invertida
o volcada, o podría ayudar en el diagnóstico diferencial entre una
colección o efusión reactiva y la presencia una infección.
Una de las limitaciones fundamentales de las inyecciones guiadas
por ultrasonido es la incapacidad de diagnosticar inyecciones
intravasculares de forma fiable, lo que las hace potencialmente
inseguras, especialmente cuando se inyecta un gran volumen
de anestesia local, corticoesteroides insolubles o agentes
neurolíticos. El desarrollo de “agujas inteligentes” mediante la
emisión fotónica o la tomografía de coherencia computada podría
resolver esta importante dificultad. Un estudio reciente mostró
resultados prometedores en la identificación de la posición
intravascular de la punta de la aguja mediante espectroscopia
reflectante óptica.33
Técnicas emergentes
La tecnología de neuroimágenes preoperatorias podría usarse
para optimizar la planificación quirúrgica y facilitar el acceso
a estructuras nerviosas con dificultades anatómicas. El acceso
operatorio a un nervio elegido puede ser difícil a veces, haciendo
que la operación sea más extensa. Las variaciones individuales de
la anatomía humana son comunes e impredecibles, especialmente
en relación con las pequeñas ramas de los nervios distales. La
aplicación de ultrasonidos en el entorno quirúrgico (ultrasonido
intraoperatorio) podría ser, por tanto, beneficiosa para guiar al
cirujano al nervio objetivo a través de pequeñas incisiones, con
una ruta más directa y de forma más rápida. Cokluk y cols.31
mostraron el valor del ultrasonido en la realización de diagnósticos
patológicos de manera preoperatoria. Koenig y cols.32 demostraron
la precisión del ultrasonido intraoperatorio de alta resolución en
la clasificación de las lesiones de los nervios periféricos, como se
confirmó por registros electrofisiológicos intraoperatorios. Esta
técnica fue particularmente útil para la identificación de lesiones
nerviosas reversibles frente a las irreversibles. La correlación
entre la apariencia sonográfica y el potencial de acción nerviosa
compuesto fue abrumadoramente precisa.
Conclusión
La ultrasonografía abre una nueva puerta al fascinante mundo
de la anatomía humana, aunque sea en dos dimensiones y a
escala de grises. La producción de imágenes sonográficas al
lado del paciente es una herramienta clínica inestimable en el
diagnóstico de patologías musculoesqueléticas y neurológicas.
El uso de ultrasonidos en los procedimientos quirúrgicos ofrece
una guía efectiva en el suministro preciso de fármacos y evita
las complicaciones asociadas a las inyecciones basadas en la
anatomía de la superficie.
6
La ultrasonografía abre una nueva puerta al
fascinante mundo de la anatomía humana,
aunque sea en dos dimensiones y a escala de
grises
14.Sibbitt WL Jr, Band PA, Chavez-Chiang NR, Delea SL, Norton HE, Bankhurst
AD. A randomized controlled trial of the cost-effectiveness of ultrasound-guided
intraarticular injection of inflammatory arthritis. J Rheumatol 2011;38:252–63.
La investigación sigue su curso, como en nuevos sistemas
de navegación de agujas, el reconocimiento óptico de tejidos
diferentes, las agujas fotónicas y el ultrasonido de definición
ultraelevada. Se necesitan estudios de validación que comparen
el ultrasonido con otros métodos radiológicos tradicionales para
probar la comparabilidad y, en muchos casos, la superioridad de
este campo médico de rápido progreso. A medida que los equipos
de ultrasonografía se hacen más accesibles y fáciles de usar, se
abren nuevas oportunidades de tratamiento e investigación. Es
importante saber que si asumimos que los costes y su utilidad
continúan siendo favorables, la sonografía diagnóstica y las
intervenciones guiadas por ultrasonidos se convertirán en una
rutina, especialmente a medida que la tecnología mejora y las
imágenes se hacen cada vez más fáciles de interpretar.
16.Gofeld M, Bhatia A, Abbas S, Ganapathy S, Johnson M. Development and
validation of a new technique for ultrasound-guided stellate ganglion block. Reg
Anesth Pain Med 2009;34:475–9.
15.Siegenthaler A, Mlekusch S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U.
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conventional stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med 2012;37:224–7.
17.Shanti CM, Carlin AM, Tyburski JG. Incidence of pneumothorax from intercostal
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Agradecimientos
23.Chen CP, Tang SF, Hsu TC, Tsai WC, Liu HP, Chen MJ, Date E, Lew HL.
Ultrasound guidance in caudal epidural needle placement. Anesthesiology
2004;101:181–4.
El autor agradece cordialmente la ayuda de la Dra. Jane
Ballantyne en la preparación del manuscrito y del Dr. Thomas
Grant por la aportación de imágenes.
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Dr. Michael Gofeld
Departamento de Anestesiología y Medicina del dolor
Departamento de Cirugía Neurológica
Universidad de Washington
Seattle, Washington, EE. UU.
Correo electrónico: [email protected]
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