Consentimiento Informado para tratamiento con
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Paciente Historia Habitación ........................................................................................................................ Nombre Paciente: .......................................................................................... Dr: .................................................................................................................. C.I.A.: ............................................................................................................ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS Planta: ............................................................................................................ F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ...................................... 1. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Las ondas de choque (ESWT) se utilizan como tratamiento de múltiples patologías. Tradicionalmente se han utilizado para el tratamiento de Epicondilitis (codo de tenista), epitrocleitis (codo de golfista), tendinopatías de Aquiles, de tendón rotuliano, fascitis plantar o espolón calcáneo, síndrome suabromial por tendiditis o calcificaciones a nivel de hombro. Esta técnica constituye actualmente el método ideal para el tratamiento de estas patologías debido a su facilidad de aplicación, menor invasividad y número de aplicaciones, con respeto a otros tratamientos como puede ser la cirugía. Este procedimiento se realiza de forma ambulatoria, sin necesidad de anestesia general, tan sólo alguna aplicación de anestesia local en la patología de hombro en forma de infiltraciones. En el resto se aplicará un anestésico en aerosol, tipo cloruro de etilo. Se aconsejan entre 1 a 4 sesiones mientras la mejoría sea progresiva o desaparezca el dolor, pero si después de la tercera sesión no existe ninguna mejoría se considera que las ondas de choque no serán efectivas. Los pacientes pueden experimentar dolor durante o como resultado del tratamiento; por lo general, el dolor disminuye o desaparece al terminar la sesión y puede aparecer uno o dos días después, precisando en algunos casos, la toma de algún analgésico. Ocasionalmente puede producirse un eritema (enrojecimiento de la piel) en el área donde se aplican las ondas de choque. Sólo en casos excepcionales se observan hematomas subcutáneos que se controlan con la aplicación de hielo local los primeros días. No se han documentado otros efectos secundarios en estas aplicaciones. 2. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR Mejorar el dolor, la movilidad y la función de la zona que se va a tratar. En el caso que exista calcificación el objetivo será su eliminación /disminución. 3. ALTERNATIVAS RAZONABLES A DICHO PROCEDIMIENTO Terapia médica, rehabilitación y cirugía. 4. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN Las ya descritas en los apartados 2 y 3 de este documento. 5. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓN En su situación actual, el facultativo considera la presente indicación como la mejor opción entre las posibles. No obstante y dado que ha recibido cumplida información, usted es en último término libre de aceptarla o no. En caso de no aceptar la presente indicación debe saber que existe una elevada probabilidad de persistencia y/o progresión de la sintomatología por la que consultó o de sus enfermedades de base. Las posibles complicaciones que en un futuro puedan acaecer y su alcance, son en buena parte imprevisibles. 6. RIESGO De dicho procedimiento es posible, pero no frecuente, esperar los siguientes efectos secundarios: ⎯ Reacciones alérgicas a la medicación anestésica, que pueden llegar a producir shock anafiláctico. ⎯ Dolor marcado y enrojecimiento o hematoma en la zona por donde penetran las ondas de choque. ⎯ No se han documentado otros efectos secundarios en estas aplicaciones. 7. RIESGOS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Es imprescindible la ausencia de embarazo en mujeres en edad fértil. La aplicación de este tratamiento está contraindicado en aquellos pacientes portadores de marcapasos, en la inmadurez esquelética, aplicación en zona pulmonar, infecciones o tumores situados en la zona de aplicación. Así mismo los pacientes que tomen antiagregantes (Asasantin, Persantin, Disgren, Tiklid, Tromalyt, Aspirina, etc) u otros fármacos que actúen sobre la coagulación de la sangre, deben avisarlo previamente porque es necesario, si es posible, suspender el tratamiento unos días antes. Es necesario que nos informe de las posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardio-pulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier circunstancia que pudiera complicar el procedimiento. Si algo no le ha quedado suficientemente claro, después de leer este impreso, puede realizar las preguntas que considere oportunas. A750240004 8. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................ ........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP ..................................................... Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en................................................. ............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ........................... ................................................................................................................................................ con DNI .............................................................................. DECLARO: Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de tratamiento con ondas de choque por presentar el siguiente diagnóstico ............................................................................................................................ ..................................................................................................... y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI .......................................... Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI .......................................... Colegiado nº: .................................. 9. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo. el médico Colegiado nº: .................................. Fdo. el/la paciente
