ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DE LA EPOC

ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DE LA
EPOC
CURSO Residentes SOCAP Salou-2012
Dra. Salud Santos
Responsable Unidad Funcional de EPOC
Direcció Clínica de Malalties Respiratòries
Hospital Universitari de Bellvitge
Guión: No voy a hablar de
• Solapamientos asma-EPOC
• Diferencias entre guías GOLD y
GesEPOC
• Fenotipo asmatiforme
• Corticoides inhalados e inflamación
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
Combined Assessment of COPD
Patient is now in one of
four categories:
4
(C)
(D)
>2
3
2
(A)
(B)
1
0
1
mMRC 0-1
mMRC > 2
CAT > 10
CAT < 10
Symptoms
(mMRC or CAT score))
Risk
(Exacerbation)
Risk
(GOLD Classification of Airflow Limitation)
Use combined assessment
A: Les symptoms, low risk
B: More symtoms, low risk
C: Less symptoms, high risk
D: More Symtoms, high risk
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy
(Medications in each box are mentioned in alphabetical order)
Paciente
1ª elección
2ª elección
Elecciones alternativas
A
SAMA prn
or
SABA prn
LAMA
or
LABA
or
SABA and SAMA
Theophylline
B
LAMA
or
LABA
LAMA and LABA
SABA and/or SAMA
Theophylline
LAMA and LABA
PDE4-inh.
SABA and/or SAMA
Theophylline
ICS and LAMA or
ICS + LABA and LAMA or
ICS+LABA and PDE4-inh. or
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
Carbocysteine
SABA and/or SAMA
Theophylline
C
D
ICS + LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
Tto no farmacológico:
Dejar de fumar
Rehabilitación
Oxigenoterapia domiciliaria:
Pacientes con IResp crónica
Reducción de volumen pulmonar:
Pacientes con enfisema predominio en LLSS, FEV1 entre 20-50%,
TLC>120%, RV> 200% y baja tolerancia al esfuerzo. Disnea CF III.
Transplante de pulmón:
Pacientes <60 años, FEV1 y DLCO <20%, BODE>7-8, distancia
6MWT <140 m.
Actualizaciones en el manejo del
tratamiento de la EPOC
• Tratamiento de los síntomas: disnea
• Tratamiento y prevención de exacerbaciones
• Tratamiento de las comorbilidades
DISNEA: SÍNTOMA FUNDAMENTAL
• Síntoma más invalidante
• Es el que mejor se relaciona con la calidad
de vida
• Es el motivo principal por el que los
pacientes limitan su actividad física
Papel de la disnea:
Condiciona una actividad física disminuida en EPOC
Tiempo (minutos)
P=0.04
P<0.0001
374
295
P<0.0001
44
81
306
P=0.004
191
P<0.52
4
5
87
29
Pitta F, et al. Eur Respir J. 2006;27:1040-1055
Mecanismos de la disnea
OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO
HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR
Normal
=
MPOC
Pérdida de retracción elástica y
presión impulsora (parénquima)
Resistencia
(vías aéreas pequeñas)
DIFICULTA
EL
VACIAMIENTO
ATRAPAMIENTO AÉREO
ALVEOLAR
Y
AUMENTA
EL
HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA
Cambios dinámicos en los Volúmenes Pulmonares durante el
ejercicio en sujetos sanos y pacientes con EPOC.
Adaptado de O’Donnell et al. AJCCM 2001,164:770.
Impacto de la hiperinsuflacción en la mortalidad:
predictor independiente
N=689 pacientes; seguimiento: 34 meses
Casanova C et al. AJRCCM 2005;171:591
La hiperinsuflación tiene repercusión en la
función cardíaca
Watz et al. Chest 2010;138:32-38
Tratamiento para la hiperinsuflacción:
broncodilatadores de acción larga
Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with
tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes*
Celli B, et al. Chest 124- 5 (Nov 2003): 1743-8.
Eficacia de indacaterol: comparación con tiotropio
Donuhe et al 2010. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 155–162, 2010.
Tratamiento farmacológico: Nuevas
moléculas
Broncodilatadores
-β-2 adrenérgicos ultra long acting: indacaterol,
vinalterol, olocaterol….
-Antimuscarínicos: aclidinium (Almirall), glicopirronio
(Novartis), umeclidinium (GSK)….
-Combinaciones (con CIS)
Lung Volume Reduction Surgery
Probability of Death
1.0
0.9
N=1033
0.8
P<0.001
0.7
0.6
Surgery
0.5
0.4
Medical therapy
0.3
0.2
0.1
0.0
0
6
12
18
24
30
36
Months since Randomisation
No. At Risk
Surgery
Medical therapy
70
70
45
55
37
44
22
31
12
14
6
2
National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001
Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
2
0
42
LVRS Improves Survival in Some Patients
A survival benefit with LVRS is seen only in patients with predominantly
upper lobe emphysaema and low exercise capacity
Probability of Death
•
0.7
P=0.005
N=290
0.6
Medical therapy
0.5
0.4
0.3
Surgery
0.2
0.1
0
0
No. at risk
Surgery
Medical therapy
12
139
151
24
36
Months after Randomisation
121
120
93
85
48
61
43
Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
60
17
13
Desarrollo de nuevos tratamientos
para la hiperinsuflacción (RVP)
• Válvulas endobronquiales unidireccionales IBP ®
• Espuma selladora
endobronquial
(AeriSeal® system)
• Dispositivos de nitinol (coils)
Estudio piloto.
Caso práctico
Paciente de 60 años, ex-fumador
Enfisema de predominio en LLSS
FEV1 35%
Disnea CF III, sin exacerbaciones
Hiperinsuflación (TLC >120%, RV>200%)
DLCO 35%
BODE 6, GOLD C, Fenotipo enfisematoso
no exacerbador (GesEPOC)
Tto: LAMA, LABA, CIS y Rehabilitación
TAC tórax a los 3 m
TAC tórax a los 12 m
Evolución clínica y funcional a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal
Basal
A los 12 m
Disnea
III
II
Distancia 6MWT, m
329
429 (∆100)
FVC
2730 mL
3170 mL
FEV1
960 mL
950 mL
TLC
9.45 L
10.07 L
RV
6.25
6.67
DLCO
34%
35%
IC
1.66
2.15
IC/TLC
17%
21%
PCO2
39
39
PO2
68
80
Evolución en la ecografía y prueba de esfuerzo a los 12 m de tratamiento
bilateral con AeriSeal
Diámetro TDVI / TSVI, mm
Diámetro AI, mm
Volumen llenado TD/TS VI, ml
No hay evidencia a largo plazo
Volumen
de eyección VI, ml
Ni estudios aleatorizados
Ratio E/A basal
Basal
A los 12m
47 / 31
49 / 32
28
36
87 / 26
76 / 28
61
48
0.328
0.885
Se iniciará en diciembre‐12 Ensayo clínico internacional RCT‐ ASPIRE
Ratio
E/e’ septal
5.9
(n=300) Heterogéneo LS
Seguimiento a 12 meses‐ Aleatorizado. Controlado
TD
mitral (mseg)
325
Prueba de 4‐SESIONES Tx BILATERAL
VO2 pico, mL/min
6.42
255
841 (34%ref)
977 (40%ref)
FC máxima
114
127
Carga trabajo
60w
60w
Ventilación minuto
34.7 L/min
36.9 L/min
VO2/FCmáx
7.38 ml/lat
7.69 ml/lat
Actualizaciones en el manejo del
tratamiento de la EPOC
• Tratamiento de los síntomas: disnea
• Tratamiento y prevención de exacerbaciones
• Tratamiento de las comorbilidades
Exacerbaciones de EPOC
• Son episodios de empeoramiento de los
síntomas respiratorios, que se asocian
habitualmente con un trigger infeccioso y
que conllevan inflamación de la vía aérea
e inflamación sistémica
• Afectan a la progresión de la enfermedad
• Efecto sobre el declive acelerado del
FEV1, independientemente del tabaco
Las EAEPOC llevan a una considerable morbilidad,
ingresos y reingresos hospitalarios y mortalidad
Probabilidad de supervivencia
1,0
0,8
Ninguna exacerbación
P < 0,001
0,6
1 - 2 exacerbaciones
0,4
P = 0,07
Las EAEPOC son importantes
targets
3 - 4 exacerbaciones
terapéuticos, tanto del evento como de la
prevención
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Tiempo (meses)
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.
Distribución de las exacerbaciones frecuentes y
graves en función de situación basal de la EPOC
Hospitalizaciones por exacerbación
Exacerbaciones frecuentes (>2/año)
% de pacientes
50
40
“Fenotipo Exacerbador”
30
ESTUDIOS
TRASVERSALES Y
PERIODO DE
SEGUIMIENTO CORTO
20
10
0
GOLD II
GOLD III
GOLD IV
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128‐1138.
Historia natural a largo plazo de la EPOC: exacerbaciones
iPDE-4, Antibióticos
severas y mortalidad
Estudio de cohortes de
pacientes con una primera
exacerbación de EPOC que
requirió hospitalización
LABA, LAMA, CIS
Registro computerizado
Quebec (Canadá)
73106 pacientes
Suissa S, Dell´Aniello S, Ernst P. Thorax 2012;67:957.
Estudio POET-COPD®:
Tiotropio retrasó de forma significativa
el tiempo hasta la primera exacerbación
50
Tiotropio
Salmeterol
Probabilidad de exacerbación
de la EPOC (%)
45
40
17%
Reducción
de riesgo
35
30
25
20
Hazard ratio = 0,83*
(IC 95%: 0,77- 0,90)
P < 0,001 (Log-rank test)
15
10
5
0
0
30
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Tiempo hasta el acontecimiento (días)
Tiotropio
3707
3369
3136 2955
2787
2647
2561
2455
2343
2242
2169
2107
1869
Salmeterol
3669
3328
3028 2802
2605
2457
2351
2251
2137
2050
1982
1915
1657
* Regresión de Cox ajustada por centro y tratamiento (agrupados).
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
INHIBIDORES DE LA PDE4
LA PDE4 DESEMPEÑA UNA FUNCIÓN IMPORTANTE EN LA INFLAMACIÓN
Inhibición de la PDE4
PDE4
p
p
p
p
ROFLUMILAST REDUJO DE FORMA
SIGNIFICATIVA LA TASA
DE EXACERBACIONES MODERADAS/ GRAVES
Rabe KF. Expert Rev. Resp. Med. 2010; 4(5) En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones
moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en
el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1
1Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet
2009;374:685–694.
ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO
EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS
– Los efectos secundarios asociados al tratamiento con roflumilast fueron
generalmente de leves a moderados
– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la mayoría
desaparecieron con la continuación de éste
Reacciones adversas comunicadas con mayor
frecuencia*
Diarrea
5,9%
Pérdida de peso
3,4%
Náuseas
2,9%
Dolor abdominal
1,9%
Cefalea
1,7%
– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos
neuropsiquiátricos
Experiencia clínica con el Roflumilast (EPOC grupo D) (febrero-11)
Efectos adversos (n=24)
Ninguno
Ninguno
25%
Uno o más
efectos
Efectos
Adversos
adversos
Intolerancia gástrica
Diarreas
5%
67%
67%
33%
33%
25%
10%
Cefalea o mareos
Pérdida de peso
Insomnio
15%
20%
Náuseas
Nº Exacerbaciones por paciente por año
Nº de exacerbaciones en año
previo y posterior al inicio del tratamiento (n=14).
8
7
p=0,039
6
5
4
3
2
1
0
Pre
Post
Prevención antibiótica de EAEPOC
Macrólidos: azitromicina
Las guías clínicas actuales no los recomiendan (no nivel de evidencia)
Albert RK, et al. NEJM 2011;365:689
Criterios propuestos:
EPOC GRAVE con ≥ 2 exacerbaciones/año
FC <100
QT <450 msec, no uso de farmacos que
alargen QT
Cultivos de esputo negativos para
micobacterias
No enfermedad cardiovascular
Vigilar problemas auditivos
Wenzel RP, et al. NEJM 2012;367:340
Actualizaciones en el manejo del
tratamiento de la EPOC
• Tratamiento de los síntomas: disnea
• Tratamiento y prevención de exacerbaciones
• Tratamiento de las comorbilidades
Comorbilidades
EPOC
Síntomas
(disnea)
Obstrucción de las vías aereas
Edad, sexo, apoyo social, nivel socioeconómico, nivel educacional
Barreras
(síntomas)
Ansiedad
Capacidad de
ejercicio
Anomalias
hematológica
s
Inflamación
Exacerbacione
s
Inactividad
Física
Autocreencias
Deben buscarse de manera activa en los
pacientes
con EPOC
tratarse Depresión
(no de
Morbilidad
Osteoporosi
Disfunción ySd. Metabólico
cardiovascular
s
muscular
forma diferente
por el Diabetes
hecho de ser
EPOC)
Esteroides
Esteroides
Hipertensión
Pulmonar
Inflamación
Estrés oxidativo
Exacerbaciones Hipoxia
Exacerbacione
Alteraciones del sueño
s
Mortalidad
Causas comunes
Mortalidad en pacientes con EPOC leve
(5887 pacientes, edad media 48 años, seguimiento 14 años)
Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005;142:233
Beta-bloqueantes en EPOC
• EPOC: no hay problema
• EPOC y “asma”: cuidado!
- β1- bloqueante: sin problema
- no-selectivo: preferiblemente no
Sirak et al. JACC 2004;44:497
Gracias por su atención